II

carre disparaît quelquefois sans exfoliation apparente. Un adulte amputé de la jambe à l’hôpital Saint-Antoine, par Beauchêne, avait une nécrose de l’angle du tibia, que nous constatâmes par le stylet, etc. ; la plaie se ferma par dessus; un petit abcès survint un mois plus tard ; je l’ouvris; du pus fluide et roussâtre s’en écoula, mais il n’existait plus de nécrose, et ce foyer ne tarda pas à se cicatriser sans retour. Chez un autre , dont tout le moignon était entré en suppuration , j’eus long-temps sous les yeux les extrémités du péroné et du tibia, d’un blanc de chaux légèrement jaunâtre, raboteuses, sonores, complètement nécrosées enfin ; peu h peu elles se sont perdues dans l’épaisseur des chairs ; la cicatrisation s’est effectuée, et quatre mois après, la guérison ne s’était pas démentie. Les os dénudés par le pus ne sont donc pas voués à une exfoliation inévitable. J’ai vu maintenant plus de cinquante malades dont les os du crâne , du nez, des mâchoires, des doigts ou des orteils, de l’avant-bras ou de la jambe, du bras ou de la cuisse, étaient baignés par le pus, dépouillés de leur périoste, et qui n’en sont pas moins guéris sans exfoîiation appréciable.

III. La résection des os et du moignon , qui fît l’objet d’un si vif débat au sein de l’ancienne Académie de chirurgie , est donnée par Sabatier comme une opération simple, facile, à peine douloureuse; par d’autres, comme une seconde amputation souvent plus dangereuse que la première. Tant qu’à y recourir, il faut la pratiquer assez haut pour ne pas être obligé de recommencer, pour ne pas craindre une seconde conicité. On conçoit au surplus que si les téguments et les muscles superficiels sont très éloignés du sommet de l’os , elle ne peut manquer d’être assez douloureuse, tandis que s’il ne s’agit que de scier, à quelques lignes au-dessus des parties mortes , la pièce qu’on veut enlever, ce sera une opération de la plus mince importance.

A la suite de la réunion primitive surtout , l’inflammation purulente , si elle survient , s’empare quelquefois du périoste qui suppure et se décolle ; l’os alors se dénude et ne tarde pas à se mortifier, soit dans toutes, soit seulement dans une partie plus ou moins considérable de son épaisseur. D’autres

ACCIDENTS

fois , la maladie trouve son point de départ dans le tissu meme de l’organe , et l’ accident n’en est que plus grave. M. Moulinié m’a fait voir un séquestre de cette espèce qui avait plus de six pouces de long, et qui comprenait toute la circonférence du fémur. Un de ceux que j’ai retirés de l’humérus avait trois pouces.

La première indication à remplir en pareil cas consiste à débrider, à diviser, au moyen du bistouri, tout ce qui paraît gêner la sortie , l’écoulement facile du pus et autres matières morbides, à tenter de borner l’extension du mal , en appliquant une compression cxpulsive depuis la racine du moignon jusqu’auprès de la plaie. Ensuite on peut attendre l’exfoliation. Autrement, quand le mal a cessé de s’étendre, on a recours à la résection, ou bien on recommence l’amputation un peu plus haut, comme pour remédier à la conicité. Si tous les tissus étaient sains, peut-être y aurait-il avantage à imiter M. Wiegand, qui, en pareil cas, pratique deux incisions en demi-lune, latérales, à convexité inférieure , à une certaine distance des bords de la plaie, plus ou moins longues selon l’épaisseur et le plus ou moins de conicité du membre amputé. Ces incisions, qui comprennent la peau seule, ou la peau et les muscles superficiels , sont faites de manière à ménager les vaisseaux dont la ligature pourrait devenir nécessaire. La peau ainsi dégagée est ensuite ramenée, réunie au devant de l’os a l’aide d’agglulinatifs ou de la suture.

G. La pourriture d'hôpital , suite assez fréquente des amputations, est une des complications les plus fâcheuses qui puissent survenir. Dès qu’elle s’est emparée du moignon, qu’elle envahit les téguments , les muscles à une certaine distance , que l’os se dénude , et que les topiques ou les caustiques ont été vainement essayés, l’amputation au-dessus de l’articulation voisine, ou, si la chose n’est pas possible, simplement au-dessus des limites du mal, est une dernière ressource à lui opposer. M. Gouraud en a obtenu plusieurs succès inespérés, soit aux armées, soit à l’hôpital de Tours, où j’en ai moi-même été témoin. Percy , MM.Willaume, Desruelles, ont également suivi celte pratique , et je ne pense pas qu’il faille hésiter à l’adopter dans les conditions que j’ai indi-

quées, cest-à-dire lorsque, malgré la cautérisation avec le nitrate acide de mercure , ou meme avec le fer rouge , la pourriture continue de faire des progrès.

D. Le gonflement inflammatoire du moignon se présente tantôt sous la forme d’un simple érysipèle, tantôt avec les caractères d'un phlegmon érysipélateux. Dans le premier cas, si la peau seule est affectée, les bandelettes emplastiques en sont souvent la cause , soit parce qu’on les a trop serrées, soit parce qu’ elles renferment une trop forte proportion de matière irritante; alors on se borne à les enlever pour envelopper pendant quelques jours les surfaces enflammées de cataplasmes émollients. Dans le second, l’accident est beaucoup plus grave, et mérite la plus sérieuse attention. La phlegmasie se porte rapidement au loin ; les muscles, la peau, sont bientôt disséqués par le pus ; le tissu sous-cutané, les traînées celluleuses vont quelquefois jusqu’à se mortifier, et ne tardent pas à se détacher par lambeaux; une fièvre ataxique ou adynamique survient et met la vie du malade en péril. La réunion par seconde intention est assez rarement suivie d’accidents pareils; aussi est-ce un des reproches les mieux fondés qu’on ait adressés aux partisans de la coaptation exactement primitive.

Dès qu’ils s’annoncent, ces symptômes doivent être combattus avec énergie; on les calme quelquefois en mettant à nu toute la plaie pour la panser à plat, ou bien en couvrant le moignon de sangsues , puis de cataplasmes ; mais quand de pareils moyens restent sans succès, ou quand il est trop tard, je ne connais rien de plus efficace que des incisions profondes et multipliées. En 1828, j’eus occasion de tenter la méthode à lambeaux pour une amputation de jambe. Toute l’épaisseur du moignon devint bientôt le siège d’une vaste phlegmasie. L’érysipèle, les foyers purulents occupaient déjà le tiers inférieur de la cuisse. La stupeur et autres symptômes adynamiques marchaient avec une rapidité effrayante. Je croyais le malade perdu sans ressources. Beauchêne, qui en jugea autrement, fit huit ou dix taillades sur les divers points enflammés de la peau. Dès lors les accidents commencèrent à rétrograder, et l’opéré a fini par guérir. C’est aussi contre

ACCIDENTS

Cet érysipèle à teinte grisâtre , qui se termine si souvent par gangrène chez les amputés , que M. Larrey emploie avec avantage le cautère actuel. Le fer chaud , appliqué avec une certaine force , de manière à simuler des branches de fougère ou les nervures d’une feuille de laurier par exemple, ou quelques autres figures , sur les points enflammés , produisait vraiment parfois des merveilles à l’hôpital de la garde où j'en ai vu des résultats extraordinaires.

En supposant que le mal redevienne local après avoir fait naître de nombreux phénomènes généraux, il en résulte souvent cette dénudation de l’os, ces trajets fistuleux, cette conicité qu’on ne peut guérir que par une seconde amputation. « L’expérience m’a appris, dit M. Gouraud, que les blessés soutiennent mieux l’amputation du moignon que celle du membre, et que la première est d’un succès plus probable que la seconde. Sur dix individus auxquels je l’ai pratiquée dans les années 1814 et 1815, neuf sont guéris. » Au lieu d’envahir tout le moignon, la phlegmasie se borne, dans quelques cas , au tissu cellulaire du pourtour des vaisseaux, des veines sous-cutanées en particulier ; alors il se forme bientôt, sur le trajet de ces canaux , de petits foyers purulents, de petits abcès, qu’on doit ouvrir de bonne heure, si les antiphlogistiques ou la compression n’ont pu les prévenir.

E. Infection purulente. Phlébite. Souvent les veines ellesmêmes s’enflamment soit seules , soit concurremment avec les parties environnantes. Ici, comme ailleurs, la phlébite est excessivement dangereuse. Les symptômes d’adynamie , de putridité, d’ataxie, qu’elle ne tarde pas à faire naître, sont presque toujours suivis de la mort ; en sorte que c’est un des accidents les plus redoutables qui puissent se manifester après les amputations. Les dangers quelle entraîne, attribués jusqu’à ces derniers temps à la propagation de la phlegmasie vers le cœur, dépendent, ainsique je l’ai dit (1-91), d’une toute autre cause. L’infection purulente, qui se confond si souvent avec la phlébite, est un autre accident dont les dangers sont exactement semblables. Les recherches de M. Monod, deM. Reynaud tendent à prouver, il est vrai, que l’inflammation du tissu

médullaire des os participe aussi à la production des symptômes généralement attribués à la phlébite et à l’infection par le pus; mais c’est une question qui réclame de nouvelles investigations , et je crois que sur ce point on s’en est laissé imposer par des préventions théoriques.

F. Cystite. On est souvent obligé de sonder les opérés, dit M. Gouraud , et beaucoup d’observateurs ont fait la même remarque. Quelle qu’en soit la cause première, toujours estil que la cystite n’est pas très rare à la suite des amputations, aux membres abdominaux surtout; on doit redouter cette inflammation au moindre signe d’affection du côté des voies urinaires. Il est inutile de dire que les vésicatoires doivent être proscrits quand elle est menaçante ; mais en voulant la rattacher à cet agent thérapeutique, M. Blandin se trompe évidemment, car on l’observe, sans qu’aucune préparation de cantharides ait été mise en usage, ainsique je l’ai vu chez une femme dont M. Roux avait amputé la cuisse en 1826. Pour de plus amples détails sur les accidents qui viennent d’être passés en revue , sur le tétanos et toute autre maladie qui peuvent compliquer les suites de l’amputation, je ne puis que renvoyer aux traités de pathologie proprement dite, et à l’article Opérations en général.

ART. VIL — ■ Changements organiques déterminés par l’amputation.

Après l’ablation d’un membre, il survient dans la personne de l’amputé des changements quelquefois très remarquables, notés par tous les chirurgiens, changements qui se rapportent les uns au moignon, les autres à la constitution en général.

§ I. Dans le moignon. Les muscles , les vaisseaux, le tissus cellulaire, les aponévroses, les tendons, les os eux-mêmes, éprouvent à l’endroit de leur section une transformation telle, que toutes les parties se confondent en se fixant sur la cicatrice, et ne constituent plus en y arrivant que des lames ou des cordons fibreux, plus OU moins denses , plus ou moins distincts; ensuite le moignon, qui avait d’abord maigri, devient le siège d’une nutrition plus active , augmente de volume, et finit, au bout d’un temps variable, par se remettre, sous ce rapport, sur la même ligne à peu près que la racine de l’autre membre.

ACCIDENTS

§ II. Dans le reste de l'économie . Les amputés prennent un embonpoint remarquable , acquièrent un surcroît d’énergie dans les organes de la digestion , de la circulation , de le reproduction ; les fluides vivifiants , obligés de circuler dans un cercle plus étroit, augmentent l’activité de toutes les fonctions, de meme que l’intensité d’une lumière devient de plus en plus vive à mesure qu’on en resserre le foyer. Ils tendent à revêtir les caractères du tempérament sanguin. Les efforts salutaires de la nature pour remédier au trop plein de l’économie se manifestent, selon l’âge et le sexe , par des épistaxis , des hémorroïdes , des menstrues plus abondantes, la fréquence des selles , une transpiration, des sécrétions copieuses. Aussi Garengeot conseille-t-il , pour prévenir la pléthore et le refoulement du sang, de saigner de temps en temps les sujets qui ont subi l’amputation d’un membre, de retrancher au moins le quart de leur nourriture pendant la première année , et de s’abstenir des exercices violents. Un soldat à l’armée des Pyrénées-Orientales eut les deux cuisses amputées et guérit très bien. L’activité de tous les viscères , de l'estomac notamment , augmenta singulièrement. En peu de temps cet homme prit un embonpoint considérable dont on ne sut pas calculer les conséquences. A la vérité les selles étaient plus rapprochées sans aucune perturbation du ventre. Mais l’immobilité à laquelle cette double mutilation l’assujettissait le rendit malade de plénitude. On lui procura une espèce de voiture. Ce mouvement passif fit plus de mal que de bien, parce qu’il favorisa plus encore la digestion que la transpiration et les autres excrétions. Ce malheureux finit par succomber sous le faix de la pléthore sanguine. « J’ai fait de ces observations par centaines, dit M. Gouraud, et elles me paraissent dignes de toute l’attention des médecins. » J’ai vu moi-même un jeune soldat auquel il fallut amputer successivement une jambe et les deux bras , puis un employé de bureau auquel on avait retranché la cuisse , confirmer entièrement les assertions de ce praticien par l’état de pléthore où ils étaient tombés.

ARTICLE VI. — Pronostic des amputations.

Le danger des amputations a toujours paru très grand et l’est en effet. Du reste rien n’est plus variable que les résultats quelles procurent. Welschius (1) dit que de cinq amputés qu’il venait de voir à l’Hôtel-Dieu , quatre étaient morts. Sur vingt-neuf opérés parM. Baudens(2) ou ses aides pendant l’expédition de Gonstantine , vingt-quatre ont succombé , tandis que sur vingt autres, amputés à Bougie en quatre ans, par M. Pointis (3), il n’en est pas mort un seullM. Warren en a perdu huit sur quarante à l’hôpital de Boston , tandis que M. Chélius (4) en a sauvé vingt-sept sur vingt-neuf à Heidelberg. Les chirurgiens anglais, admettant que les amputés meurent en plus forte proportion en France que chez eux , l’attribuent à notre mode de pansement ; mais, examinant le fait en lui-même, M. B. Philipps vient de lire (1838) à la Société médico-chirurgicale de Londres une statistique d’où il résulte que la mortalité des opérés est pour le moins aussi grande en Angleterre qu’en France! Une année je n’en perdis que deux sur vingt-six à la Charité. L’année précédente j’en avais perdu six sur vingt-un, et l’année suivante j’en ai encore perdu quatre sur dixneuf. Un jeune chirurgien de Philadelphie soutenait que les amputés ne mouraient pas dans son pays comme chez nous. Rentré en Amérique, il constata qu’on en perd six sur vingt-quatre. Un élève des hôpitaux de Lyon regardait comme un bonheur d’en avoir guéri douze sur dix*sept, et M. Laborie (5) vaute un appareil, un genre de pansement, qui n’en a laissé mourir que quatre sur onze !

C’est qu’en effet une opinion qui a fini par s’accréditer dans l’esprit des médecins , est qu’il meurt un amputé sur deux ou trois dans les hôpitaux de Paris; or cela n’est pas vrai d’une manière générale. En ce qui me concerne, je n’ai eu qu’un mort sur cinq ou six. D’ailleurs il est impossible

(1) Ronet, Corps deméd., t. IV, p. 312.

(2) Gaz. méd. de Paris , 1838, p. 346, 347.

(3) Ibid. y p. 448.

(4) Arch. gén. de méd., 2«sér., t. IX, p. 229.

(5) Bulletin de thérapeutique, t. XV, p. 165.

DOIGTS

d’établir ainsi d’une manière vague la gravité des amputations. Le succès ou l’insuccès dépend avant tout ici du genre de lésion qui réclame l’opération , de l’exactitude du diagnostic quant à l’état des viscères, de l’importance de l’organe amputé, des lieux, des précautions au milieu desquels vit l’opéré, des soins hygiéniques, du traitement consécutif qu’on lui applique; puis quand les amputés meurent, est ce par Y amputation ou malgré V amputation ? Toutes choses égales d’ailleurs, les amputations sont plus dangereuses dans les hôpitaux que chez les particuliers, sous une température extrême que par une chaleur modérée, dans les temps d’épidémie que sous uue constitution hygiénique ordinaire, chez l’homme que chez la femme, chez le vieillard que chez l’adulte, et chez l’adulte que chez l’enfant, aux membres inférieurs qu’aux membres supérieurs, près du tronc que vers les extrémités. J’ajouterai néanmoins que l’amputation des doigts m’a paru plus grave que celle des orteils , et que l’amputation des doigts ne menace guère moins la vie par elle-même que l’amputa' tion du bras.