CHAPITRE Ier. — Membres thoraciques

Exposés par leurs usages et leurs rapports avec les agents externes à contracter toute sorte de lésions, les membres thoraciques exigent fréquemment qu’on en fasse l’ablation. On doit avoir pour principe à leur égard de n’enlever que le moins de parties possible. Le peu qu’on en conserve manque rarement d’être encore utile. Aussi ampute-t-on isolément les doigts, les différents os du métacarpe, la main seule, le poignet, l’avant-bras dans sa continuité, dans son articulation, le bras dans les différents points de sa longueur, dans son union avec l’épaule, et l’épaule elle-même.

ARTICLE Ier. Amputation partiel le'des doigts.

L’amputation dos doigts, à peine indiquée par les anciens, qui devaient cependant y avoir recours dans une foule de cas, se pratique aujourd’hui très fréquemment et d’un assez

grand nombre de manières , soit qu’on se borne à Faire l’ablation d’une de leurs phalanges, soit qu’on les enlève en totalité, soit qu’on ampute dans la continuité des os qui les composent, soit enfin qu’on aime mieux les désarticuler.

§ I. Anatomie . Ayant pourbase trois pièces osseuses qui s’articulent en ginglvme pour les deux phalanges antérieures, et par énarthrose pour la phalange métacarpienne, les doigts sont de plus constitués par des tendons , des coulisses fibreuses, des gaines synoviales, des artères, des nerfs volumineux , et une couche cutanée remarquable par les caractères de sa région antérieure. C’est sur leur face palmaire que se trouvent les deux tendons fléchisseurs et la coulisse fibro-synoviale dans laquelle ils glissent. L’un de ces tendons se fixe sur le renflement articulaire de la phalange unguéale, d’une part, et de l’autre sur la phalange métacarpienne par une simple bride fibreuse. Lesdeuxlames du second s’attachent au contraire sur les côtés de la phalange moyenne. Comme tous les tendons fléchissenrs se rassemblent dans le creux de la main pour gagner le poignet et l’avant-bras, rien n’est plus dangereux que l’inflammation de leurs coulisses après l’amputation des doigts; terminée en cul-de-sac sur le devant des articulations métacarpo-phalangiennes des deux ou trois doigts du milieu seuls, leur gaine synoviale rend ainsi les opérations qu’on pratique sur le pouce et le petit doigt beaucoup plus dangereuses encore. Le tissu cellulaire rassemblé au devant en forme de coussin, fait que c’est généralement en ce sens qu’on doit chercher des parties molles pour en recouvrir le moignonaprès l’opération. Leurface dorsale étant plus arrondie, il serait plus difficile de tailler sur elle un lambeau de largeur ou d'épaisseur convenable. Les deux artères qui les côtoient sont appuyées trop près d es os pour que la compression ne puisse pas en remplacer la ligature. Les deux articulations phalangienne3 ont ceci de remarquable que, maintenues sur les côtés par deux ligaments très forts, en avant et en arrière par des tendons assez solides, elles ne peuvent être traversées qu’à l’aide de certaines précautions. La poulie qui en termine la tête et les petites cavités séparées par une crête, qu’on trouve sur l’extrémité

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postérieure Je ces deux phalanges , est encore importante à noter quand on veut diriger sûrement l’action du bistouri.

Lapeau présente là des données d’autant plus précieuses, que son état pathologique ne les fait point ordinairement disparaître. Parmi un assez grand nombre de replis ou de rides dont elle est garnie en arrière, il en est trois qu’il faut surtout rappeler. L’un, complètement transversal, correspond presque toujours à l’interligne articulaire; le second, convexe en arrière, tombe sur l’union de la tôte de la phalange postérieure avec son corps; le troisième, convexe en avant, en fait autant pour la phalange antérieure. Le côté palmaire de l’articulation phalangétienne est immédiatement au dessous, ou tout au plus à une ligne en avant, de la seule rainure transversale que présente la peau dans cet endroit. Il en est de môme pour l’articulation moyenne, relativement à la ligne la plus profonde et la plus tranchée des téguments qui l’environnent.

L’articulation métacarpo-phalangienne , entourée, comme les précédentes , par deux ligaments latéraux, les tendons fléchisseurs et extenseurs, a de plus, au devant d’elle ou sur ses côtés , la terminaison des muscles lombricaux et interosseux, et le tronc des artères collatérales, qui ne se bifurque qu’un peu plus en avant. ‘Gomme c’est sur la tetedel’os du métacarpe que la phalange roule, il en résulte que pendant la flexion, celle-ci se cache presque en entier sous celui-là, qui forme à lui seul la saillie qu’on remarque alors sur le poing. Ces articulations ne sont point sur le môme trajet. La rainure transversale de la paume de la main, qui correspond à l’articulation de l’indicateur et du petit doigt , se trouve à plusieurs lignes en arrière de celle des doigts du milieu. Le meilleur moyen de les rencontrer est de les chercher à dix ou douze lignes au-delà de chaque commissure inter-digitale; disposition qui fait, au reste, que le coussinet de leur face antérieure peut très bien servir à former un lambeau capable de recouvrir complètement la tôle de tous les os du métacarpe après l’ablation totale des doigts.

§ IL Amputation. Autrefois on amputait toujours les doigts dans la continuité de leurs phalanges. Lu temps de

F. de Hilden encore , on les coupait avec des tenailles incisives, avec une gouge, un ciseau, ou autre outil du môme genre, conduits à coups de maillet. Plus tard, on mit une petite scie à la place de ces instruments , qui avaient , dit de Hilden (1) , outre leur grossièreté, l’inconvénient de faire éclater les os , et de donner lieu à des suites ordinairement fort graves. Verduc, Petit, Garengeot, Sharp et la plupart des modernes, se sont élevés contre cette manière de faire; en sorte que depuis long-temps on ne pratique plus l’amputation des doigts dans ia continuité. L’opération est plus difficile, dit-on, et la portion de phalange que l’on conserve ne peut être d’aucun avantage. A ce sujet, il me semble qu’on est allé trop loin, et que, comme Le Bran (2), MM.Guthrie et S. Cooper le pensent, il vaudrait mieux, quand on le peut, scier la phalange que de l’extirper en entier : aux doigts il n’est aucune partie qui n’ait ses usages et son importance. M. Græfe (3) ne craint pas d’employer encore quelquefois le ciseau et le marteau. Un jeune chirurgien militaire, M. Moreau (4) s’est attaché de son côté à faire ressortir les avantages de l’amputation dans la continuité des phalanges, et j’ai eu souvent l’occasion de confirmer par la pratique l'opinion que j’avais émise d’abord à ce sujet.

A. Amputation dans la continuité. Je suppose que le mal soit borné à l’une des deux dernières articulations. Il est évident qu’on ne peut l’enlever en entier qu’en coupant la phalange postérieure à une certaine distance de l’articulation affectée , et que le reste de l’os ne laissera pas d’avoir son prix pour le malade. On peut, au surplus , pratiquer cette opération par la méthode circulaire oupar-la méthode à lambeaux.

I. Méthode circulaire . Dans le premier cas , on incise les téguments aussi près que possible do la partie malade ; on les repousse ensuite en arrière pour diviser les tendons et faire la section de l’os avec une petite scie, ou mieux , avec

(1) Bonet, Corps do méd., p. 51G.

(2) Opérât. y t. I, p. 308.

(3) Rust’s Handb. der chir., t. I, p. 020.

(4) Gaz. méd. de Paris, 183G, p. 93.

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une bonne tenaille incisive, à trois ou quatre lignes plus haut que le point où on a commencé.

II. Méthode à lambeaux. Dans le second cas, il est permis de se contenter d’un seul lambeau , qu’il faut tailler de préférence en avant, comme on peut, ainsi que le faisait déjà Héliodore (1) , en pratiquer deux en leur donnant à chacun un peu moins de longueur, quand l’état des parties molles ne s’y oppose pas. Du reste, la réunion immédiate doit généralement être tentée dans les deux cas.

B. Amputation dans la contiguïté. — I. Méthode circulaire. On coupe circulairement la peau à trois lignes au devantde l’article. L’aide la retire pour permettre de diviser plus haut le tendon extenseur, et d’entrer entre les phalanges par leur face dorsale, après avoir fait la section des ligaments latéraux. Ce n’est qu'en sortant parla face palmaire que le bistouri divise les tendons fléchisseurs.

Très anciennement suivi, indiqué par Garengeot, recommandé par Sharp, Bertrandi (2), Leblanc (3), Lassus (4), ce procédé, généralement adopté en Angleterre, vaut tout autant qu’aucun autre , et permet très facilement de réunir la plaie par première intention.

IL Méthode à lambeaux . — a. Procédé de Garengeot. — Lambeaux de même longueur , un dorsal , Vautre palmaire. Garengeot (5) veut qu’on applique la méthode de Bavaton , ou mieux d’IIéliodore, à l’amputation des doigts, c’est-à-dire qu’on ait recours à deux incisions latérales réunies en avant par une incision circulaire ; qu’on dissèque , et qu’on relève les deux lambeaux qui en résultent jusqu’au niveau de l’articulation, avant de la traverser, et qu’on réunisse ensuite immédiatement.

b. Procédé de Le Bran (6). — Deux lambeaux, un à droite , Vautre à gauche. Au lieu de faire deux lambeaux, l’un en avant, l’autre en arrière, Le Dran les place de côté, et leur

(1) Nicet. de his qitœ digit. accidunt , p. 159.

(2) Opérât, de chir., p. 504.

(3) Opérât., t. I, p. 30S.

(4) Méd. opér., p. 545.

(5) Opér. de chir., t. III, p. 43G.

(0) Opérât., p. 57G.

donne une forme semi-lunaire. C’est ce procédé qu’a décrit de nouveau M. Maingault , et que M. Blandin blâme avec raison.

c. Procédé de Laroche (1) ou dcLoder[2) attribué à M. Lisfranc. — Lambeau palmaire seul. On incise la peau à une ligne environ au devant du pli transversal du dos du doigt, pour entrer du premier coup dans l’article. On divise aussitôt les ligaments latéraux, en inclinant un peu lebistouri d’un côté puis de l’autre. L’articulation traversée, il n’y a plus qu’à tailler un lambeau palmaire assez long pour fermer complètement la plaie. De cette manière, l’opération est terminée en un clin d’œil. La cicatrice, portée vers la face dorsale du doigt, se trouve , dit-on , plus avantageusement située qu’en avant ; avantage contestable assurément, et qui est plus que compensé par le risque de voir la phalange se dénuder en arrière. D’ailleurs la maladie est loin de permettre toujours de donner au lambeau la longueur suffisante.

d. Procédé de M. Lisfranc . Le doigt malade est tenu en supination; on enfonce le bistouri en travers et à plat, au devant de la ligne palmaire, entre les parties molles et la phalange, dont on rase la face antérieure pour former un lambeau semblable au précédent, et qu’on relève ; ensuite, on traverse l’article d’avant en arrière sans laisser de lambeau postérieur. Ce procédé ne vaut pas le précédent.

e. Procédé indiqué par Laroche (3) adopté par M. Walther (4). — Lambeau dorsal seul. On peut aussi , quand la maladie empêche de former le lambeau en avant, couper la peau à une ligne au devant de la rainure palmaire, arriver à la coulisse fibreuse , aux tendons , à l’articulation , aux ligaments latéraux, et terminer en formant un lambeau aux dépens de la face dorsale du doigt qu’on enlève. La cicatrice, moins exposée à l’action des agents extérieurs et à la vue, offre quelque avantage, on le sent, aux personnes du monde, dit Laroche (5); mais chez les sujets qui travaillent à la terre,

(T) J ïncyclop. môlh. part. chir ., t. I, p. 108.

(2) lUisl’s Haudbuck der chirurg., t. I, p. 635.

(3) Encyclop. mèlh. part, chir., t. I, p. 108.

(4) Ltust’s Ilundb. der chir., t. I, p. 625.

(5) Encyclop., p. 108.

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elle court risque de frotter douloureusement contre les corps durs, qu’une infinité d’ouvriers sont obligés! d’embrasser avec la main. En conséquence, c’est par nécessité et non par préférence qu’il faut opérer ainsi.

f. Procédé ordinaire. — Deux lambeaux. MM. Richerand, Gouraud (1), etc., conseillent de faire deux lambeaux en demi-lune, un dorsal et l’autre palmaire, longs de trois ou quatre lignes chacun. Modifié de la manière suivante, ce procédé me paraît d’une application plus générale , tout aussi sûre et d’une exécution aussi prompte qu’aucun autre : je vais le décrire avec quelques détails.

g. Procédé de M. Rust (2). — Lambeau palmaire plus long que Vautre. L’opérateur saisit le doigt malade et le fléchit légèrement en le tirant à lui pendant qu’un aide en soutient la racine, fléchit les autres doigts ou les écarte du premier, et fixe toute la main en pronalion. Avec un bistouri étroit, tenu en première position, il taille ensuite un petit lambeau semi-lunaire, convexe du côté de l’ongle, en parcourant d’un côté à l’autre tout le trajet du repli antérieur de la peau; les téguments divisés sont retirés par l’aide; le bistouri , qui remonte avec eux , ouvre l’articulation en coupant le tendon extenseur en travers, incise à droite et à gauche les ligaments latéraux, passe entre les surfaces articulaires et arrive auligament antérieur. Le chirurgien en dirige alors le tranchant en avant pour le faire glisser sur la face palmaire de la phalange qu’il vient de désarticuler, et pour former un lambeau long de quatre à six ou huit lignes.

h. Le lambeau antérieur est celui sur lequel il faut surtout compter, quoique l’autre ne soit point inutile. Afin de ne pas le faire trop court , et de ne lui donner néanmoins que la longueur convenable, je pense qu’avant d’en terminer la section, il est prudent d’imiter Delpech, d’en prendre pour ainsi dire la mesure en le relevant contre la facette articulaire qu’il est destiné à recouvrir. Tous ces procédés , au surplus , permettent d’atteindre le but. Les essais que j’en ai fait m’ont prouvé qu’on peut en quelque sorte les employer

(1) Uandb . cley chir., t. I, p. 625.

(2) Princip. opôr.y etc., p. 84.

indifféremment; que le choix à faire en pareil cas est bien plus sous la dépendance de l’état pathologique des parties ou de la fantaisie du chirurgien, que de la valeur absolue du procédé opératoire. 1 )e toute manière , l’amputation des phalanges est une opération facile. Il est vrai de dire, cependant, que le procédé qui vient d’être indiqué, et celui qui rentre dans la méthode circulaire, sontpréférables quand on est maître de choisir. Les autres ne seront de rigueur que dans les cas où l’état des parties molles forcera de tailler le lambeau en entier sur l’une des deux faces de la phalange.

0. Pansement et suites. L’opération faite, par un procédé ou par l’autre, il n’est presque jamais indispensable de lier ni de tordre les artères. Après l’amputation des phalanges, le sang s’arrête de lui-même, ou par le moyen d’une compression légère/. Si pourtant on aimait mieux recourir à la ligature, chaque fil devrait être rangé ensuite dans l’angle correspondant de la plaie. Les deux lambeaux, soigneusement rapprochés , sont maintenus en contact à l’aide d’une ou de deux bandelettes de diachylon , qui embrassent le moignon en forme d’anse , et se prolongent en arrière jusqu’au poignet, sur ses faces dorsale et palmaire. Un linge troué, enduit decérat, un peu de charpie sèche, une compresse fine, et une bande étroite pour fixer le tout, complètent le pansement. Une diète légère pendant deux ou trois jours, ensuite une alimentation un peu moins copieuse , moins succulente que de coutume, est tout ce qu’on doit exiger du malade par rapport à son régime.

J). Accidents. Pourvu que l’opéré tienne sa main en écharpe, le lit n’est pas de rigueur, à moins que des accidents surviennent. Le meilleur moyen de prévenir en pareil cas les complications, au surplus, ou de les arrêter quand elles se manifestent, est d’établir une compression exacte et régulière depuis l’avant-bras jusqu’à la plaie, en y comprenant la main convenablement garnie sur ses deux faces.

Si, par malheur, l’inflammation purulente s’emparait du moignon , on se hâterait d’enlever les bandelettes, de leur substituer d’épais cataplasmes émollients , de l’éteindre à l’aide de sangsues, d’onctions mercurielles ou même d’incisions

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profondes. Par sa propagation le longdes toiles synoviales, cette inflammation est d’un danger extrême, et fait, avec la phlébite, de l’amputation des phalanges une opération presque aussi grave que celle du bras , au pouce, à l’indicateur, et au petit doigt surtout. La phalange unguéale, permettant de ne pas ouvrir aussi complètement la coulisse tendineuse , entraîne ainsi beaucoup moins de danger que les autres, .l’ajouterai que j’ai obtenu trois fois une réunion immédiate complète, sans suppuration aucune après l’amputation des phalanges.

§ II. Amputation de chaque doigt en totalité.

Quelques chirurgiens , Lassus (1) entre autres, ont donné le précepte, quand la phalange moyenne est malade, d'enlever en même temps la première; attendu , disent-ils que celle-ci , conservée seule, reste immobile , et devient beaucoup plus embarrassante qu’utile. Pour remédier à cet inconvénient, qu’il explique en disant qu’après l’ablation de la seconde phalange, les tendons fléchisseurs perdent tout point d’appui et cessent de pouvoir agir sur la première , M. Lisfranc (2) aeu la singulière idée de pratiquer d’abord une ou deux incisions au devant de la phalange métacarpienne , de traverser ainsi toute l’épaisseur des parties molles , afin de déterminer l’inflammation des tendons et leur adhérence préalable avec les tissus environnants; mais cela ferait deux opérations au lieu d’une, et, comme je l’ai déjà fait remarquer ailleurs (3) , comme l’a très bien noté depuis M. Scoutetten (4; , le but que se propose M. Lisfranc se trouve naturellement rempli par la bride fibreuse qui attache l’un des tendons fléchisseurs à la première phalange des doigts. Quand même cette dispositionmnatomique n’existerait pas, l’immobilité signalée par Lassas ne serait point à craindre. Après la cure , les tendons se fixent constamment aux environs de la cicatrice, si ce n’est sur l’os lui-même , de

(1) Mèd. opér., p. 543.

(2) Coster , Manuel de méd. opér., 1823.

(3) Ahalom. des régions, t. I, 1825, 1 rc édition.

(4) Archiv. gén. de méd., t. XIII, p. 54.

manière à ce que rien ne les empêche d’étendre ou de fléchir la racine du doigt amputé. D’un autre côté , l’observation prouve que ces craintes sont purement théoriques. Tous les malades que j’ai vus , et auxquels on avait enlevé les deux dernières phalanges , se servaient parfaitement bien de la première , et eussent été fâchés de l’avoir sacrifiée. Il ne convient donc d’amputer la première phalange en totalité, que si le mal s’étend assez loin pour l’exiger absolument.

Considérant qu’après l’opération les deux doigts collatéraux se trouvent fortement écartés par la tête de l’os métacarpien intermédiaire, et qu’il doit en résulter une grande difformité , Dupuytren préférait l’amputation de ce dernier os dans la continuité, à la simple désarticulation du doigt. Si le malade ne cous ait pas plus de risques d’une manière que de l’autre, si la tête du métacarpien ne finissait pas par s’aplatir et permettre aux deux doigts voisins de se rapprocher, on pourrait adopter cette idée, que M. Champion et beaucoup d’autres praticiens modernes ont adoptée, que les praticiens anglais emploient, dit M. Larrey i l), pour empêcher l’inflammation des appareils fibreux de la main ; mais il en est tout autrement , et le chirurgien ne doit point dépasser l’articulation métacarpo-phalangienne sans y être conduit par la nécessité.

À. Méthode circulaire . La désarticulation des doigts ne se pratique que par la méthode à lambeaux et par la méthode ovalaire. La méthode circulaire, vaguement indiquée et suivie par quelques auteurs, par Leblanc (2) entre autres, encore conseillée par M. Cornuau (3), n’offre que des inconvénients et doit être rejetée.

B. Méthode à lambeaux. — I. Procédé de Sharp. Après avoirfait une incision circulaire sur laracine du doigt, au-devant de la commissure, Sharp (4) veut qu’on en pratique une autre de chaque côté pour former un lambeau dorsal, puis un lambeau palmaire, avant de gagner l’articulation. C’est

(1) Clin, chir., t. lit, p. 609.

(2) Précis des opérât etc., t. I, p. 328.

(3) Thèse n° 71. Paris, 1830.

(4) Opérât, de chir., p. 390.

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une méthode essentiellement vicieuse que personne ne suit, malgré la modification que M. Hust (1) lui a fait subir.

II. Procédé de Garengeot (2). La racine du doigt malade, d’abord isolée jusqu’à l’articulation par deux incisions latérales ou parallèles , est ensuite découverte du côté de la face dorsale , par une incision en demi-lune ou transversale. Dès lors, il n’y a plus qu'à couper le tendon extenseur et les côtés de la capsule, puis à traverser l’article, pour enlever le doigten finissant par la section des tendons fléchisseurs et delà peau qui les recouvre. C’est le procédé que décrivent Bertrandi (3), Leblanc, etc. Celui que beaucoup de modernes ont mis à la place , n’en diffère qu’en ce qu’au lieu d’être réunies par une incision transversale, les deux divisions latérales se confondent par leurs extrémités sur les faces dorsale et palmaire de l’articulation.

III. Procédé de J.-L. Petit (4). La base du doigt, circonscrite par deux incisions en demi cercle qui embrassent ses commissures, se prolongent obliquement en convergeantpour se réunir en arrière sur le dos et le devant de la main, est d’abord découverte latéralement jusqu’à l’articulation, qu’on ouvre et qu’on traverse ensuite, soit d’un côté à l’autre, soit d’avant en arrière.

IV. Par ponction. Au lieu de couper de la peau vers les os , comme précédemment , on peut, comme le veut Rossi (5), enfoncer le bistouri de la face dorsale à la face palmaire, afin de tailler successivement les deux lambeaux de dedans en dehors, et d’arrière en avant, c’est-à-dire de leur base vers leur sommet ; mais c’est un procédé qui n’a aucun avantage sur les autres, et qui donne une plaie moins régulière que celui de Petit, dont il n’est que la répétition renversée. Après avoir construit ainsi son premier lambeau , M. Plantade(6) veut qu’on traverse l’article et qu’on termine comme dans le procédé suivant, ce qui est un peu moins mauvais.

(1) Handb. der chir ., t. I, p. 021.

(2) Cpérat., t. III, p. 431.

(3) Traité des opèr., p. 504.

(4) Malad. chir., t. III, p. 208.

(5) Med. opérât., t. II, p. 235.

(G) Thèse de Montpellier, 1805.

V. Procédé de Le Bran (1) ou de M. Gouraud (2), perfectionné par M. Walther (3) , et attribué à M. Lisfranc (4). Les aides s’emparent de la main, tournée en pronation, et des doigts sains , qu’ils écartent de la ligne médiane , en les maintenant étendus. L’opérateur saisit le doigt malade avec la main gauche, lui fait exécuter quelques mouvements pour reconnaître plus sûrement l’articulation. De la main droite, il porte le talon du bistouri, tenu en première position, sur le dos de l’article, commence même à quatre ou cinq lignes au-delà , et vient , en divisant la peau , gagner le milieu de la commissure d’un côté; abaissant le poignet, il prolonge son incision dans le même sens , jusqu’auprès de la rainure qui croise transversalement la paume de la main au-devant de la jointure. On reporte aussitôt le tranchant du bistouri sur la convexité de cette plaie en demi-cercle, pour couper d’avant en arrière le reste des parties molles jusqu’à l’articulation , qu’on ouvre par le côté , en tournant le fil de l’instrument en travers dès qu’il arrive derrière la tête de la phalange ; pendant qu’on la traverse, et que l’aide retire modérément la peau vers le poignet, à droite ou à gauche , on renverse le doigt comme pour le luxer. Divisant les tendons extenseurs et fléchisseurs, au moment où l’aide entraîne les téguments en sens inverse pour les soustraire à l’action du bistouri, le chirurgien finit par un second lambeau, semblable au premier , mais en coupant de dehors en dedans et du métacarpe vers la commissure interdigitale du côté opposé.

VI. Pour donner aux lambeaux plus de longueur, Garengeot et quelques autres sont d’avis de commencer le premier, et de finir le second à quelques lignes au-devant des commissures. D’autres veulent que leur sommet soit taillé carrément et non en pointe , comme on le fait généralement. Il m’a semblé qu’en rapprochant la base des doigts avec quelque soin, on peut très facilement mettre en contact les deux côtés

(1) Opérât, de chir ., p. 577.

(2) Princip. opér., p. 83.

(3) Rust’s Hcindbuch , t. I, p. 622.

(4) Malgaigne, Man., etc., p. 304.

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de la plaie, sans avoir recours à ces précautions, qui, du reste, n’ont d’autre inconvénient que d’exposer à voir la peau se renverser sur elle-même , et de rendre l’opération un tant soit peu moins facile.

Lorsque la première incision est pratiquée , pour ne pas courir le risque d’aller au-delà de la tête de l’os, pour éviter toute espèce de tâtonnement, il est utile de chercher avec l'indicateur le tubercule interne de la phalange qu’on doit enlever* chose facile, au reste, puisque c’est la première saillie qu’on trouve en arrière.

Je conseille de prolonger la première incision des téguments à peu près d’un demi-pouce au-delà de l’articulation, parce qu’il en résulte beaucoup plus d’aisance pour couper toutes les parties fibreuses qui l’environnent , sans atteindre l’autre lèvre de la plaie, et que le dernier lambeau est ainsi plus facile à tailler régulièrement.

Quand on a pris la précaution de raser les côtés de la phalange , et de ne point dépasser la tête de l’os du métacarpe, le tronc des artères collatérales se trouve ordinairement conservé ; on n’a que deux vaisseaux qui donnent , et qu’on peut lier ou tordre , si le sang ne s’arrête pas de luimême.

Le procédé de Le Dran est le plus prompt de tous , et ne présente d’autre inconvénient que celui de ne pas donner toujours au lambeau par lequel on termine , la même régularité ri exactement la même forme qu’à celui par lequel on commence; en ce sens, le procédé de Petit lui est préférable, et ne mérite pas le blâme déversé sur lui par quelques personnes.

C. Méthode ovalaire. La main du malade , les aides et l’opérateur sont disposés comme dans le cas précédent ; on débute aussi de la même manière.

I. Procédé de M. Scoutetten. Le chirurgien embrasse le doigt malade de la main gauche , le fléchit légèrement en l’écartant un peu des autres, puis commence l’incision sur la face dorsale et en arrière de l’articulation, avec le talon du bistouri qu’il ramène doucement en avantjusqu’au bord de la commissure , et avec lequel il contourne la face palmaire

de ce doigt, en incisant exactement sur la ligne demi-circulaire qui la sépare de la main proprement dite; arrivé au bord opposé , il reporte le bistouri à l’extrémité antérieure ou phalangienne de la plaie, et le ramène obliquement vers le métacarpe pour réunir les deux extrémités de l’incision. Sans abandonner la partie qu’il veut enlever, il fait écarter autant que possible les lèvres de la division, coupe le tendon extenseur, puis les ligaments latéraux, augmente la flexion du doigt en le tirant comme pour le luxer , fait passer le bistouri sur sa face palmaire en traversant l’articulation , et termine en divisant les tendons fléchisseurs ainsi que les parties molles qui unissent la phalange au coussinet celluleux de la main.

H. Au lieu de contourner la rainure palmaire du doigt quand on est arrivé jusqu’à sa commissure , il est plus commode de pratiquer immédiatement la seconde incision comme la première. On désarticule ensuite, et l’on se comporte pour le reste comme il vient d’être dit. Alors c'est une incision en V qu’on pratique , et la plaie ne présente la forme d’un ovale qu’après l’opération terminée.

III. Par la méthode ovalaire , on ne divise que rarement le tronc commun des artères collatérales. Pourvu qu’on n’ait pas donné trop de largeur à la pointe du lambeau qui doit être enlevé avec le doigt , les deux lèvres de la plaie se rapprochent sans effort, et la réunion immédiate est plus facile et plus sûre que par toute autre méthode. C’est en conséquence le procédé qui mérite d’être adopté généralement ; d’autant mieux qu’il n’exige pas que la peau soit saine dans une aussi grande étendue que les autres. La division qui en résulte laissant le coussinet palmaire intact, offre en réalité une surface moitié moins considérable que par la méthode à lambeaux , et sa régularité en rond toujours la coaptation facile; mais pour le bien exécuter , il faut posséder des connaissances anatomiques positives, avoir beaucoup d’habitude, et s’y être exercé sur lecadavic.

§ III. Amputation des quatre derniers doigts ensemble.

Quelques auteurs anciens , divers recueils de chirurgie

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militaire, et plusieurs thèses soutenues vers le commencement du siècle actuel, prouvent qu’on avait déjà pratiqué l’amputation de tous les doigts pris ensemble. Dans un cas où les doigts des deux mains avaient été mutilés par le volant d’un batteurde coton, j'eus l’occasion de mettre en pratique à la fois. toutes les méthodes connues et de prendre des lambeaux de tous les côtés des doigts , soit pour conserver de la longueur aux moignons, soit pour profiter de la disposition des chairs destinées à recouvrir les os. En 1804, je fus assez heureux pour empêcher l’amputation du poignet d’une demoiselle qui ai. oit eu tous les doigts de la main droite brûlés , excepté le pouce qui était sain. La cure fut longue à obtenir ; mais les résultats en ont été immenses pour la malade (1). Les cas qui réclament ce genre d’opération se conçoivent d’ailleurs sans qu’il soit besoin de les indiquer en détail. Un écrasement , un projectile lancé par la poudre à canon, la congélation, tout ce qui peut enfin désorganiser à la fois les quatre appendices de la main sont dans ce cas. Néanmoins , comme il est rare que les doigts soient désorganisés tous les quatre jusqu’à leur articulation métacarpienne , et seulement jusque là, on ne doit trouver qu’un petit nombre d’occasions de la mettre en usage.

A. La main et l’avant-bras étant tenus comme pour l’amputation de chaque doigt en particulier , l’opérateur s’empare de ceux qu’il veut emporter , en plaçant le pouce en tra\ers sur leur face dorsale et les doigts de la main gauche sur leur face palmaire , les fléchit modérément , commande à l’aide de tendre la peau en la retirant en arrière ; puis, avec un bistouri droit il fait une incision transversale légèrement convexe en avant, à six ou huit lignes audessous de l’extrémité des os du métacarpe, en ayant soin de commencer par l’indicateur s’il opère sur la main gauche , et par l’auriculaire si c’est au contraire sur la main droite. Cette première incision met à nu les tendons extenseurs au-devant des articulations. Drs que les téguments sont convenablement retirés , le chirurgien ouvre les divers articles, les traverse , divise même leur ligament anterieur.

(1) Champion, Communicat. privée.

il ne lui reste plus qu’à passer au-devant de la tête de toutes les phalanges désarticulées un couteau étroit avec lequel il taille d’arrière en avant un large lambeau semi-elliptique , naturellement circonscrit par la rainure qui réunit la face palmaire des doigts avec celle de la main. Ce même couteau pourrait aussi servir pour l’incision dorsale; mais, comme il faut passer tour à tour sur des saillies et des échancrures, le bistouri est beaucoup plus commode.

B. Si on veut éviter la saillie des tendons fléchisseurs , il importe de les couper au niveau de l’articulation avant de finir le lambeau. Peut-être serait- il mieux sous ce rapport, l’incision dorsale étant faite, de tailler le lambeau palmaire, comme le veut M. Gaillard (1) , avant de procéder à la désarticulation. Voulant simuler la méthode circulaire , M. Cornuau (2) incise d’abord toute la rainure palmaire, passe ensuite à l’incision dorsale, et termine enfin par la désarticulation. Ce procédé en vaut un autre sans doute; mais , dans un amputation pareille, le chirurgien doit s’attendre à trouver les règles de son choix dans la disposition du mal , bien plus que dans les livres.

C. Les artères ouvertes dans cette opération sont au nombre de huit. Comme on les coude en relevant les tissus pour fermer la plaie, il estgénéralement inutile d’en fairelaligature. Le lambeaupalmaire, ordinairementseul ,ettoujoursle plus long, n’a pas besoin d’être réuniaulambeau dorsal parla suture. Desbandelettes agglutinatives suffisent pour le maintenir solidement appliqué contre la tête des os métacarpiens. Un linge troué, enduit de cérat, est appliqué par dessus. On couvre le tout d'une couche mince de charpie, puis d’une compresse fine, et de quelques longuettes qui embrassent le moignon, d’avant en arrière ou obliquement, dans le même sens que les bandelettes emplastiqucs. Après avoir matelassé convenablement la paume de la main, il n’y a plus qu’à fixer toutes ces pièces à l’aide d’une bande qui doit se prolonger par des doloires plus ou moins rapprochés, légèrement serrés jusqu’au-dessus du poignet , et passés une fois ou deux entre la racine du

(1) Thèse n° 307. Paris, 1S33.

(2) Thèse n° 71. Paris, 1830.

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pouce , le reste de la main , et l’extrémité libre du moignon.

D. Après l’extirpation d’un seul doigt, c’est encore le même bandage ou à peu près qui convient. Toutefois , on se comporte un peu différemment selon qu’on a conservé des lambeaux, ou qu’on s’est contenté de simples incisions obliques. Dans le premier cas , en effet , il faut qu’une bandelette étroite de diachylon fixe les deux portions de peau conservée sur la tête de l’os métacarpien ; tandis que dans le second il suffit d’en placer une en travers, et de rapprocher autant que possible la racine des deux doigts collatéraux , en pressant modérément sur les bords de la main avec le bandage. Il en est de même quand on a suivi la méthode ovalaire.

E. Je n’ai pas besoin de rappeler que si on voulait amputer deux ou trois doigts voisins seulement au lieu dequatre, l’opération devrait se faire d’après les mêmes principes, c’està-dire de manière à n’avoir qu’un seul lambeau pour toute la plaie, au lieu de les désarticuler par autant d’opérations particulières.

§iv. Accidents.

Quelque facile , quelque minime qu’elle paraisse, la désarticulation des doigts n’en est pas moins assez souvent suivie d’accidents fort graves. Un homme et une femme en sont morts, en 1825 et 1826, à l’Hôpital de Perfectionnement; un des malades auxquels je l’ai pratiquée, en 1831, à la Pitié, a éprouvé le même sort. Parmi ceux que j’ai amputés à l’hôpital de la Charité, il en est également mort deux, et il ne me serait que trop facile de trouver ailleurs des exemples pareils. C’est assez dire qu’on ne doit s’y décider qu’avec réserve, et pour les maladies qui l’exigent absolument. Ses dangers viennent de l’inflammation qui, par l’intermède des coulisses tendineuses , des gaînes , des toiles synoviales et du tissu lamellcux très lâche des faces dorsale et palmaire, soit des phalanges, soit de la main , se propage avec une facilité et une promptitude effrayante du côté du poignet, en envahissant tout à la fois les parties molles, les articulations et la surface des os, qui deviennent bientôt ainsi le siège d’une suppuration que rien ne peut entraver.

Débrider la gaine fibreuse de chaque doigt qu’on ampute , comme le prescrivent Garengeot (1) , J.-L. Petit (2) , Bertrandi , et comme l’a conseillé de nouveau M. Barthélemy (3), ne préviendrait en aucune manière le développement de ces redoutables phlegmasies, d’ailleurs étrangères à toute espèce d’étranglement. M. Champion a conjuré deux fois les accidents inflammatoires qui surviennent après l’amputation des doigts par l’application de la potasse caustique dans la paume de la main; mais quand des cataplasmes ou une forte application de sangsues n’en arrêtent pas les progrès dès le début, il n’y a que de nombreuses et profondes incisions qui en triomphent réellement. Le remède est pénible, sans doute, mais il s’agit de la vie ou de la mort ; et tout homme qui s’est trouvé à même d’en apprécier les effets parfois miraculeux, n’hésitera pas un instant.

ARTICLE II. — Amputations du métacarpe.

Comme les doigts, les os du métacarpe peuvent être amputés dans leur continuité ou dans leurs articulations, séparément ou tous ensemble; ils peuvent de plus être réséqués et même extirpés.

§ Ier. Dans la continuité.

S’il est rare qu’on fasse l’amputation du premier et du dernier os du métacarpe dans la continuité , il n’en est pas de même pour ceux qui supportent l’indicateur , le médius et l’annulaire.

A. Anatomie . Renflés à leurs deux extrémités, recourbés en avant, convexes et plus larges sur leur face dorsale, qui n’est couverte que par les tendons aplatis des muscles extenseurs des doigts, du tissu cellulaire, des veines, et parla peau, séparés par des espaces moins larges vers le poignet que partout ailleurs , les os du métacarpe forment dans leur ensemble une sorte de grillage bombé en arrière , et dont la

(1) Opérât, de chir., t. III, p. 432.

(2) Malad. chir., t. III, p. 208.

(3) Journ. hebd. univ., t'. XII, p. 429.

Concavité se trouve remplie par les muscles inter-osseux, les tendons des fléchisseurs, les lombricaux, les deux arcades artérielles de la main et les branches qui en partent, l’épanouissement du nerf médian, les muscles des éminences thénar et hypothénar, l’aponévrose palmaire et les téguments communs. A peine mobiles dans leurs articulations postérieures , ils peuvent cependant être rapprochés, au point de s’incliner au devant l’un de l’autre vers leur extrémité digitale; d’où il suit qu’après en avoir scié un obliquement dans sa partie moyenne, on parvient à faire disparaître en grande partie le vide qui en résulte, et que la difformité, suite d’une pareille amputation, est moins marquée qu’après l’ablation simple d’un doigt. Comme leur renflement phalangien se maintient à l’état épiphysairc jusqu’à l’âge de six à dix ans, on peut l’emporter avec le bistouri chez les enfants, si la maladie l’exige , quand on fait l’amputation soit d’un seul , soit de tous les doigts. Plus tard , la scie serait indispensable.

B Manuel opératoire. Le ciseau, la gouge et le maillet ont été mis en usage pour enlever les os du métacarpe , comme pour l’amputation des doigts, quoique plus rarement.

I, Amputation partielle. A la main on ne doit rien sacrifier sans nécessité. Briot (1) a vu pratiquer ou pratiqué maintes fois l’amputation d'une portion de la main avec succès. Il nous est arrivé souvent , dit M. Larrey f2) or de ne pouvoir conserver que le pouce seul, ou le pouce et le petit doigt, ou les deux ou trois derniers doigts d’une main, mais ce sont des crochets extrêmement utiles aux blessés. » M. Champion a retranché obliquement les quatre premiers os du métacarpe, après avoir désarticulé le pouce et conservé le petit doigt , dans un cas d’écrasement de la main. « Ce petit doigt rend des services importants comme crochet, » dit l’auteur.

a. Procédé ancien. Les parties étant disposées et maintenues comme pour l’amputation d’un doigt, l’opérateur traverse toute l’épaisseur de la main , du dos vers la paume, à quelques lignes au-delà du mal; fait tomber la pointe du bistouri, tenu en troisième position, sur l’os lui-

(1) Progrès de la chir. milit ., p. 127.

(2) Clin. chir. y t. III, p. 609.

même et perpendiculairement ; puis l’incline un peu de côté en entraînant la peau; le redresse ensuite pour raser la face osseuse; le rapproche de la ligne médiane lorsque sa pointe arrive au dehors, et termine en coupant contre soi, à plein tranchant , jusqu’au milieu de la commissure interdigitale correspondante. Après cette première incision, on en fait une autre exactement semblable du côté opposé, mais de manière que les deux n’en forment qu’une en arrière; c’est-à-dire que le pouce et l’indicateur écartent les tissus à gauche, pendant que le bistouri, reporté à l’origine de la plaie, glisse de l’autre côté pour tomber aussi dans la même division en avant. On tranche ce qui peut rester des parties molles autour de l’os, en parcourant toute sa circonférence avec la pointe de l’instrument. Une plaque mince de bois blanc, de plomb, de carton, ou une compresse épaisse est alors placée profondément dans la plaie, pour que la scie qui doit diviser l’os en biseau très allongé, d’avant en arrière, n’aille point blesser les chairs. C’est du côté cubital, pour les deux derniers doigts , et du côté radial, au contraire, pour les deux premiers, qu’il convient déplacer ce biseau , à cause du genre de mouvement que permet l’articulation carpo-métacarpienne.

Quand le bistouri ne s’est point trop écarté en dehors, les artères collatérales ne sont ordinairement ouvertes qu’à la base du doigt; dans le cas contraire, on s’expose à blesser leur tronc commun à droite et à gauche , ce qui n’empêche pas de pouvoir, le plus souvent, se dispenser d’en faire la ligature ou la torsion.

Lors du pansement, il suffit de tenir les lèvres de la plaie modérément rapprochées avec quelques cercles de diachylon placés en travers, et trois ou quatre tours de bande. En voulant obtenir une coaptation parfaite, on tiraille les articulations postérieures , et c’est un moyen de faire naître les accidents formidables signalés plus haut. Cette opération, qui n’est pas sensiblement plus difficile que la désarticulation d’un doigt, fournit une surface saignante, une plaie trois ou quatre fois plus large , exige la division de parties molles plus délicates et surtout plus nombreuses ; en sorte que ,

dans ce sens ûu moins, elle est véritablement beaucoup plus grave , et qu’il n’est permis d’y recourir qu’après avoir reconnu l’insuffisance de l’autre.

b. Procédé nouveau. J’ai depuis long-temps substitué le procédé suivant au procédé ancien. Un aide écarte les doigts et tient la main. Embrassant le doigt malade de la main gauche , je pratique une incision tirée obliquement de l’articulation postérieure à l’articulation antérieure du métacarpe pour contourner toute la racine du doigt. Partant du point où celle-ci se termine , une seconde incision va la rejoindre de l’autre côté à angle très aigu sur le dos de la main , comme dans la méthode ovalaire. J’isole ensuite l’os par les côtés et parla face palmaire jusqu’au-delà du point malade. La scie à molette m’avait d’abord servi pour le couper du dos vers la paume de la main, mais les ciseaux de M. Liston permettent d’en pratiquer la section avec bien plus de facilité encore. De cette manière toutes les parties molles de la paume de la main restent intactes et l’opération est à la fois facile et prompte. Aucun des cinq malades que j’y ai soumis n’a éprouvé d’accidents, et tout indique que l’os ainsi brisé se cicatrise aussi bien qu’après l’emploi de la scie.

Une fois généralisé, ce procédé rendra fort rare la nécessité de désarticuler les os de la main. A son aide l’opération effectuée par M. Simonin (1) pour enlever le second os du métacarpe eut été très facile et très simple. Ce n’est d’ailleurs qu’un perfectionnement de la méthode ovalaire, et notamment du procédé employé en semblable circonstance il y a déjà long-temps parM. Langenbeck (2).

II. Amputation en masse, a. Louis { 3) a scié la plupart des os du métacarpe de manière à ne laisser que leur moitié postérieure, chez une jeune fille qui fut bien aise de conserver ce reste demain. Il serait encore mieux de les couper ainsi tous en travers que de les désarticuler, si leur tête seule était affectée. L’opération ne pourrait pas offrir de grandes difficultés. Une incision semi-lunaire à convexitéantérieure en découvrirait la

(1) Décade cliirurg., 1838, p. 52.

(2) Rust’s Handbuck der chir., t. î, p. G4l.

(3) Mém. de V Acad, royale de chir., t. il, p. 272. «

face dorsale; un couteau étroit, glissé d’un bord de la main à l'autre, entre les os et les parties molles, formerait un lambeau palmaire long de douze à dix-huit lignes; un bistouri dégarnirait ensuite chaque os des tissus qui l’entourent, afin d’en rendre la section avec la scie plus nette et plus facile.

b. Un seul lambeau palmaire. En pareil cas M. Van Onsenort fait à la paume de la main, placée en supination, une incision voisine des doigts à convexité antérieure, comprenant toute l’épaisseur des parties molles. Des deux extrémités de cette incision, il en fait partir une oblique, se dirigeant vers les bords radial et cubital du poignet. Les extrémités supérieures de celles-ci sont réunies par une incision transversale qui comprend toute l’épaisseur des tissus du dos du métacarpe. Avec un bistouri étroit on dégage ensuite les os de leurs muscles et du périoste; on soutient les parties divisées avec un releveur à cinq chefs et on scie le squelette.

c. Un procédé beaucoup plus simple et qui m’a paru préférable sous tous les rapports, consiste, le lambeau dorsal étant formé, à dégarnir chaque os sur les côtés, puis à les couper successivement avec les cisailles de M. Liston, avant de tailler le lambeau palmaire.

§ IL Dans la contiguïté.

A. Amputation partielle. Tous les os du métacarpe peuvent être désarticulés séparément , et amputés avec le doigt qui leur correspond. Us peuvent l’être aussi tous ensemble ou seulement les quatre derniers, d’un seul coup. Mais c’est presque exclusivement sur le premier et sur le cinquième qu’on pratique la désarticulation, attendu qu’il est plus facile d’amputer les autres dans la continuité.

I. Métacarpien du pouce. La mobilité de cet os, son peu de longueur, font qu’on songe rarement à le scier, et qu’on aime mieux le désarticuler quand il est malade. Toutefois, si son extrémité antérieure était seule affectée , je ne vois pas pourquoi on refuserait de le couper immédiatement en arrière. Aucun danger particulier ne doit être liéàcette opération , qui ne serait pas difficile , qu’on pratiquerait par la méthode à lambeaux ou par la méthode circulaire, et qui ne

différerait de l’amputation des doigts dans l’article, qu’en ce qu’il faudrait un trait de scie ou un coup de tenaille incisive pour la terminer.

a. Anatomie. Presque à nu sous la peau, en arrière et en dehors, caché par toute l’épaisseur de l’éminence thénar en avant, l’os métacarpien du pouce offre près du carpe des rapports importants à noter. Oblique dans le sens d’une ligne qui se porterait vers la racine du petit doigt, tenant en quelque sorte le milieu entre le ginglyme et l’énarthrose , son articulation avec le trapèze , entourée d'une capsule fort lâche , peut être ouverte par tous les points de sa circonférence , mais principalement par ses deux tiers postérieurs ou dorsaux. Les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, garnissent et soutiennent sa région cutanée; l’artère radiale e^ contourne le côté cubital, en se portant à la paume de la nain, pour former l’arcade palmaire profonde. Quant aux tendons du long extenseur et du long fléchisseur, leur position en avant et en arrière est trop bien connue pour mériter ici une grande attention. On détermine le siège de l’article, en glissant l’indicateur d’avant en arrière sur sa face dorsale, ou sur ses bords. Il est immédiatement en arrière du premier tubercule osseux qu’on rencontre.

b. Manuel opératoire. On désarticule le premier métacarpien d'une infinité de manières et avec facilité, par quelque méthode que l’on suive, quand on est doué de quelque adresse ou de quelque habileté.

1° Procédé ancien. Si le chirurgien n’est pas ambidextre, la main du malade doit être tenue en pronation pour le côté gauche , et en supination pour le côté droit; dans le cas contraire, on la place en pronation pour les deux côtés. Pendant que l’aide embrasse le poignet d’une main et tient de l’autre la racine des quatre derniers doigts , l’opérateur s’empare du pouce, qu’il porte dans l’abduction ; applique le tranchant du bistouri tenu la pointe en haut et en première position sur le milieu de la commissure ; coupe en plein toute l'épaisseur des parties molles, en rasant d’avant en arrière le bord cubital de l’os , jusqu’au carpe ; prolonge de quatre à six lignes l’incision des téguments sur ses faces dor-

sale et palmaire vers le poignet; ouvre l’article en inclinant le bistouri en dehors; divise toutes les parties fibreuses avec la pointe plutôt qu’avec le corps de l’instrument afin d’éviter la peau; renverse en même temps le pouce sur son bord radial, le luxe, et , après avoir traversé l’articulation, taille le lambeau d’arrière en avant, en rasant la face externe de l’os, jusqu’à quelques lignes au devant de la jointure métacarpo-phalangienne. Pour conserver au lambeau , surtout à sa base, la largeur et l’épaisseur suffisantes, *il est utile, pendant qu’on parcourt l’espace inter-osseux , d’incliner un peu le manche du bistouri vers l’hypothénar, et d’en diriger le tranchant vers l’os pisiforme ou le bord cubital de l’extrémité carpienne du radius. En prolongeant la plaie de la peau à quelques lignes au delà de l’articulation carpométacarpienne , on se ménage le moyen de disjoindre facilement les os , sans échancrer , sans découper les bords du lambeau qui doit recouvrir la plaie.

Si l’artère radiale elle-même a été blessée, on en fait la ligature. La coaptation exacte des surfaces rend cette ressource inutile , quand il n’y a eu d’ouvertes que les branches de l’éminence thénar. Après avoir appliqué les bandelettes agglutinatives , il est encore bon de placer une masse de charpie ou une compresse graduée sur la face externe du lambeau, dont la base surtout a besoin d’être assez fortement pressée contre le second os métacarpien.

2° Autre procédé. Un aide se charge du pouce ; le chirurgien saisit avec les trois premiers doigts de la main gauche et attire autant de parties molles que possible en dehors; enfonce le bistouri par ponction , de la face dorsale à la face palmaire de l’éminence thénar , en rasant le côté radial de l’articulation; taille un lambeau comme précédemment > le renverse en arrière, et le fait tenir relevé par l’aide ; prend ensuite lui-même le pouce ; fait écarter les lèvres de la plaie; traverse l'article de dehors en dedans, luxe l’os et ramène le bistouri pour terminer l’opération par où elle doit être commencée dans l’autre procédé. Comme le résultat définitif est exactement le même dans les deux cas , et que de cette dernière manière, encore suivie à ce qu’il paraît par M. Wal-

tîier (1) , il est toujours moins commode d’opérer la désarticulation , on doit lui préférer la première.

c. Procédé de l’auteur. Au lieu de faire le lambeau par ponction de dedans en dehors, on peut le tailler en sens inverse, c’est-à-dire commencer par la section des téguments, et le renverser ensuite en le disséquant du sommet vers la base ; ce serait le moyen de lui donner avec plus de certitude toute la régularité possible et les dimensions convenables , seulement on y mettrait un peu plus de temps. Au lit du malade on obtient ainsi un résultat infiniment meilleur que par les procédés indiqués ci-dessus.

4° Procédé nouveau. J’ai souvent amputé le pouce, en m’y prenant de la manière suivante. Une incision dorsale étendue de l’apophyse styloïde du radius à la commissure des deux premiers doigts, incision qui comprend les téguments, le tendon du long extenseur, avec une partie du premier muscle inter-osseux, met d’abord l’articulation à découvert. Pendant qu’un aide écarte les lèvres de la plaie, le chirurgien divise le côté cubital de la capsule, luxe l’os, passe le bistouri au dessous, et le sépare ensuite de l’éminence thénar en coupant les parties molles d’arrière en avant et de dedans en dehors. La paume de la main ainsi respectée permet de donner au lambeau la forme et l’étendue qu’on désire , sans avoir d’obstacles spéciaux à vaincre.

5° Méthode ovalaire. Lassus, Béclard, M.Richerand, ont depuis long-temps décrit la méthode ovalaire pour l’amputation dont il s’agit. L’opération est commencée comme je viens de le dire. On contourne la face antérieure de la racine du pouce pour remonter en dehors sur sa face dorsale et réunir cette seconde incision à l’extrémité de la première. Dans le second temps, on porte la pointe du bistouri sur l’article qu’on traverse de sa face dorsale à sa face palmaire ; après quoi il ne reste plus qu’à détacher l’os des chairs qui lui adhèrent, en faisant glisser au devant de lui l’instrument d’arrière en avant. On obtient par là une plaie ovalaire très allongée , dont les lèvres se réunissent avec la plus grande facilité en ne laissant entre elles qu’une simple trace linéaire.

(1) Rust’s Handbuck der chir., 1. 1, p. 642.

C’est le plus simple et le meilleur de tous les procédés connus, mais il est un peu moins facile que le précédent, qui donne d’ailleurs à peu près les memes résultats.

II. Cinquième métacarpien , L’os qui supporte le petit doigt s’enlève , se désarticule par les mêmes procédés que celui qui fait partie du pouce. Son articulation avec l’os crochu offre ceci de remarquable , qu’elle se porte obliquement dans la direction d’une ligne qui viendrait tomber au-devant de l’articulation du trapèze avec le premier métacarpien , et qu’ elle est unie à celui qui supporte le doigt annulaire par une facette presque plane et deux ou trois bandelettes ligamenteuses. On la distingue à l’extérieur en longeant la face dorsale du dernier métacarpien , avec la pulpe de l’indicateur, attendu qu’avant d’arriver au niveau de l’os pisiforme on rencontre un léger renflement , puis une petite dépression qui tombe exactement sur l’interligne articulaire.

a. Quand on suit le procédé ancien , on n’a point, comme au pouce , à craindre de voir le bistouri s’engager entre les os du carpe ; il faut donc le porter sans ménagement jusqu’à l’unciforme , en rasant la face radiale du cinquième métacarpien , et en dirigeant son tranchant vers la ligne médiane du poignet de manière à conserver presque en entier l’éminence hypothénar. Lorsque le ligament inter-métacarpien est divisé, la pointe du bistouri, qu’on incline dès lors vers le cubitus , entre facilement dans l’articulation. A mesure qu’on incise les autres tissus fibreux, il faut renverser le doigt sur son bord cubital , afin que l’instrument puisse franchir l’articulation, pour isoler la base du lambeau et le tailler d’arrière en avant, en le prolongeant au-delà de la jointure métacarpo-phalangienne pendant que le petit doigt est ramené dans sa direction presque naturelle.

b. Le second procédé, celui dans lequel on commence par former le lambeau, en traversant les chairs, d’une des faces à l’autre de l’éminence hypothénar, avant d’avoir séparé le cinquième métacarpien du quatrième, est ici d'une application plus facile et plus avantageuse qu’à l’autre bord de la main. Les parties molles, qui déjà font naturellement une

saillie assez grande en dehors de l’os qu’on veut enlever, permettent de pratiquer ainsi un lambeau épais et suffisamment large ; mais la désarticulation est également plus difficile que par la méthode précédente.

c. Le procédé que j’ emploie quelquefois pour Los métacarpien du pouce ne s’applique plus avec le même avantage à celui du petit doigt, où la méthode ovalaire convient évidemment mieux. L’incision , commencée au-devant de l’apophyse styloïde du cubitus, est conduite obliquement en avant jusqu’à la racine du petit doigt dont elle contourne la face palmaire, du côté cubital vers le côté radial. On l’arrête à la commissure, pour y ramener le bistouri, et la prolonger ensuite en arrière, afin de la réunir en pointe avec l’origine de la première.

On pourrait, du reste , tout aussi bien commencer de manière à tomber sur la commissure des deux derniers doigts et finir par l'incision interne. Quant à la désarticulation, elle n’offre rien de particulier et n’a pas besoin d’être autrement décrite.

ïîl. Métacarpiens du milieu. — Sans être impraticable , la désarticulation de ces trois os est pourtant , il faut en convenir , beaucoup plus difficile que celle des deux premiers ; aussi lui préfère-t-on généralement l’amputation dans la continuité. Si toutefois on voulait y avoir recours, elle peut être exécutée par la méthode à lambeau, et par la méthode ovalaire.

a. Méthode à lambeau. — 1° Métacarpien de V indicateur . Le bistouri , porté d’avant en arrière , et de la commissure au carpe, arrive bientôt au ligament qui unit cet os au métacarpien du médius. On en relève dès lors le manche pour couper le ligament dorsal , puis on l’abaisse pour diviser le ligament palmaire; on incline le doigt vers le pouce; l’articulation s’entr’ouvre ; la pointe de l’instrument la traverse, et l'on termine enfin en formant un lambeau sur le côté radial , lambeau qu’on prolonge jusqu’au devant de l’union métacarpo-pha|angienne.

2° Métacarpien du médius. Le bistouri est porté entre les deux doigts du milieu. Avant de s’occuper de ia désarticula-

tion, il faut prolonger la plaie en avant et en arrière, sur le poignet, dans l’étendue d’un clemi-pouce, en la rapprochant un peu de la ligne médiane. Cette jointure est un peu oblique du cubitus vers le radius , et d’avant en arrière, ce qui fait que si on commençait par l’autre côté , l’opération deviendrait beaucoup plus difficile. Quand les ligaments dorsaux et palmaires sont divisés, quand l’os qu’on veut enlever est séparé de celui de l’annulaire, on agit sur son extrémité antérieure comme pour le luxer en arrière, puis on tâche , pendant qu’un aide tire les lèvres de la plaie vers le pouce, de dégager son extrémité carpienne , sur laquelle s’insère d’ailleurs le tendon d’un des radiaux externes. Cela fait, le bistouri est glissé à plein tranchant, sur sa face externe , jusqu’à la commissure de l’indicateur et du médius.

3° Pour le quatrième métacarpien , il faut porter le bistouri dans le même espace ; prolonger l’incision de la même manière postérieurement , avec cette différence néanmoins que c’est vers le cubitus qu’on la dirige; séparer les deux facettes osseuses contiguës; diviser les ligaments comme dans le cas précédent , et se rappeler que l’articulation du métacarpien de l’annulaire avec le grand os et l’os crochu , est oblique de dehors en dedans et d’avant en arrière, quelle se continue, du reste, avec celle du cinquième. En traversant toute la paume de la main par deux incisions parallèles , qu’on réunit au moyen d’incisions obliques À en arrière, M. Rust (1), rend l’opération plus facile peut-être, mais il en résulte une plaie plus large, manifestement plus difficile à cicatriser.

Iï. Méthode ovalaire. M. Langenhech (2) a pratiqué, le premier avec succès, l’extirpation de l’un de ces os par la méthode ovalaire. L’opérateur divise les téguments sur leurs faces dorsales, en commençant à un demi-pouce audelà de l’articulation carpienne ; prolonge son incision jusqu’à l’une des commissures digitales; la ramène du côté opposé, en contournant la face palmaire de la racine du doigt; puis en réunit les deux extrémités d’avant en arrière,

(1) Rust’s Handb. der chir t. I, p. 653.

(2) Rusl’s Hcindb. der chir., t. I, p. 654.

ou d’arrière en avant, en incisant, d’après les mêmes principes, sur l’autre côté de l’os qu’il a l’intention de désarticuler. Pendant qu’un aide éloigne, autant que possible, les deux lèvres de la plaie, le chirurgien coupe successivement et sans user de force , avec la pointe du bistouri, les ligaments de l’articulation, pendant qu’avec l’autre main il fait effort pour luxer l’os. Quand, enfin, il est parvenu à ce dernier résultat, le bistouri est glissé à plat et horizontalement, pour diviser, du carpe vers la racine du doigt, toutes les parties molles qui tiennent encore à sa face antérieure.

M. Simonin (1) a combiné le procédé ovalaire avec le procédé ancien, en désarticulant le second os du métacarpe, chez un malade, qui a guéri. L’incision ovalaire étant faite , ce chirurgien fendit la paume de la main , et trouva ainsi plus de facilité à désarticuler l’os , avec lequel il emporta aussi le doigt.

B. Amputation simultanée . Lorsque toute la main se trouve envahie de manière que l’articulation carpo-métacarpienne soit restée intacte , est il indispensable d’enlever en même temps le poignet ? A en croire les traités dogmatiques de chirurgie , il n’y aurait pas le moindre doute à ce sujet , ou pour mieux dire c’est une question dont aucun d’eux ne s’est occupé; aujourd’hui cependant la pratique n’en est plus là.

En se bornant à désarticuler les os métacarpiens , on conserve plus de longueur à l’avant-bras , une portion mobile du membre , et des avantages incontestables pour l’emploi des moyens prothétiques. M. Larrey (2) affirme que depuis long temps les chirurgiens militaires ont recours à cette opération. M. Yvan (3) dit aussi que plusieurs militaires de l’Hôtel des Invalides l’ont subie et qu’ils s’en trouvent bien. D’un autre côté je vois, dans une thèse soutenue en 1803 , des observations détaillées sur ce sujet. Chez plusieurs soldats de l’armée du llhin, l’amputation fut pratiquée à l’articulation carpo-métacarpienne, dit l’autenr, dans le but de con-

(1) Décade chir., 1 838, p. 51.

(2) Clin, chir., t. III, p. 6O9.

(3) Archiv. cjén. de mêd., t. XIY, p. 293.

server au moins le pouce. J.-B.J.-À. Blandin (1) , qui la mentionne et la blâme , dit qu’une pareille désarticulation est très difficile ; que, chez un malade , des fusées purulentes nécessitèrent plus tard l’amputation du bras , celle de l’avantbras chez un autre , et qu’ils moururent tous les deux.

S’en tenant à l’extirpation des trois derniers os du métacarpe, Paroisse (2) a pu aussi conserver le pouce et l’indicateur d’un malade. M. Delatouche (3) , qui n’a pas été moins heureux en enlevant le quatrième et le cinquième os de la main , dit avoir conservé plusieurs doigts de cette façon dans quatorze ou quinze cas. M. Mornay (4) insiste sur l’avantage de pouvoir conserver au moins le pouce. Troccon , qui crut avoir imaginé cette opération , la répéta un grand nombre de fois sur le cadavre , et en présenta une description soignée à l’Institut , où il obtint un rapport semi-favorable de Percy et Pelletan. Plus tard , en 1822 , M. Maingault (5) a de nouveau essayé de fixer l’attention sur elle , sans se douter, à ce tjuil paraît, que personne en eut parlé avant lui. Depuis le travail de Troccon, M. GensouP(6) l’a pratiquée avec un plein succès à l’Hôtel-Dieü de Lyon , en ne conservant que le pouce. Avant lui M. Guthrie avait amputé de la même manière les deux derniers doigts et leur métacarpien correspondant. M. Walther (7) en a fait autant pour le deuxième et le troisième dans un cas, pour le troisième et le quatième dans un autre (B). Enfin Troccon a encore émis l’idée qu’il serait possible d’enlever en même temps un ou plusieurs os de la première rangée du carpe, et M. Benaben (9) s’est chargé de démontrer l’exactitude de cette proposition , en pratiquant avec succès l’amputation du scaphoïde, du trapèze, du trapézoïde, des métacarpiens du pouce et du doigt indicateur.

(1) Thèse, 1803.

(2) Opuscules de chir., 1806, p. 218.

(3) Thèse. Strasbourg, 1814, p. 45-46.

(4) Thèse. Strasb., 1816.

(5) JYouv. mélh. pour amputer la main, etc.

(6) Arch. rjén. de\mèd., t.XIV, p. 293.

(7) Ibid., t. XXIV, p. 135.

(8) Grcefeund Walther journal, \ ol. XII, 1829.

(9) Revue médicale, 1825, t. 1, p.377.

Deux Anglais ont même réclamé la priorité sur ces divers points : l’un , M. Sully, dit avoir enlevé, dès l’année 1807 , les derniers os du métacarpe, l’os crochu, le pisiforme et le pyramidal chez un sujet qui existe encore. L’autre, M. liadioré , prétend n’avoir conservé que le pouce et le petit doigt chez un enfant âgé de neuf ans , auquel il a fait l’ablation des trois métacarpiens du milieu et du grand os.

Toutes les fois qu’on peut conserver le pouce ou quelque autre doigt, nul doute qu’il ne faille imiter ces praticiens , suivre le conseil de Troccon et de M. Maingault. Règle générale, la désarticulation carpo-métacarpienne doit être préférée à l’amputation du poignet. Mais c’est une opération qui exige de l’habitude et des connaissances anatomiques bien précises ; en sorte que si le chirurgien n’est pas assez sur de lui pour l’exécuter sans crainte, il devra ne pas l’entreprendre.

I. Anatomie. Il a déjà été question de l’arrangement du premier et du cinquième os du métacarpe avec le trapèze et l’os unciforme. Le métacarpien de l’indicateur , uni assez mollement en dehors à celui du pouce , plus solidement en dedans au troisième, offre en arrière, du côté externe, un tubercule qui se prolonge de quelques lignes vers le poignet, et donne attache au tendon du premier radial. Sa facette postérieure s’articule en dehors avec le trapèze, et, dans ses deux tiers internes , avec le devant du trapézoïde , qui s’y trouve comme encadré dans une sorte de cavité triangulaire.

Le troisième os du métacarpe présente aussi un tubercule qui tend à glisser derrière l’interligne du grand os et du trapézoïde, tubercule où vient se terminer le tendon du second radial externe. Sa facette postérieure, oblique de dehors en dedans, est appuyée sur presque toute l’étendue de la facette correspondante du grand os , tandis que celle du quatrième, oblique en dedans et en arrière , s’unit avec la moitié radiale de la facette antérieure de l’os crochu , puis avec une facette semblable que présente le grand os en avant et en dedans.

Tous ces os sont maintenus en contact par des ligaments dorsaux en forme de bandelettes longitudinales et transversales , par des ligaments palmaires beaucoup plus irréguliers , et par des trousseaux fibreux qui remplissent les espaces que

424 Amputations,

laissent entre elles les pointes de leurs extrémités postéi ieures en avant. Leur synoviale se continue , du reste, avec celle du carpe, et s’étend, en conséquence, entre les deux rangées de cette région ; de manière que l’inflammation des surfaces osseuses, à la suite de l’amputation dont il s'agit, doit être, en effet, très redoutable.

En reprenant tous ces articles par leur face dorsale , on voit que celui du premier métacarpien , oblique en avant et en dedans , se termine à une ou deux lignes au devant de celui du second , dont l’interligne va d’abord presque directement en arrière , devient à peu près transversale avant d’abandonner le trapèze , pour se contourner en demi-lune à conrexité postérieure en arrivant sur le trapézoïde, puis s’en retourner obliquement en arrière avant d’abandonner cet os, et de s’unir avec le troisième métacarpien. L’articulation de celui-ci commence à une demi-ligne plus près du poignet que la fin de celle du second, et se porte obliquement en dedans et en avant, comme pour tomber sur le quart postérieur du cinquième; elle se termine d’ailleurs à deux ou trois lignes plus près des doigts que le commencement de l’articulation du quatrième, qui suit d’abord une direction telle, qu’en se prolongeant, elle irait se perdre sur l’os pisiforme; ensuite, elle devient presque tout-à-fait transversale en arrivant sur l’os crochu , et se continue en quelque sorte sans ligne de démarcation avec celle du dernier métacarpien , qui est aussi très légèrement oblique en arrière.

Les moyens de reconnaître à l’extérieur la première et la cinquième de ces articulations ayant été donnés plus haut, je ne pense pas devoir les rappeler ici.

IL Manuel opératoire. — a. Procédé adopté par l’auteur . Un aide soutient l’avant-bras, et fait en même temps la compression des artères radiale et cubitale. La main du malade, tournée en pronation, est embrassée par l’opérateur, qui se contente de saisir les quatre derniers doigts quand il veut ménager le pouce. Avec un bistouri droit ou un petit couteau, on fait une incision en demi-lune à convexité antérieure, à un demi-pouce environ au devant du trajet articulaire qui vient d’être décrit. L’aide retire la peau vers l’avant-bras.

D’un second coup de bistouri, le chirurgien divise tous les tendons extenseurs, et procède aussitôt à la désarticulation, en commençant par le côté radial , s’il opère sur la main gauche , par le côté cubital au contraire s’il agit sur la main droite. La pointe de son bistouri doit être simplement traînée sur toute l’étendue de la face dorsale de l’interligne articulaire, car elle n’a pas besoin de pénétrer pour en diviser les ligaments. Si l’on débute par le pouce, son tranchant sera d’abord dirigé d’arrière en avant et de dehors en dedans , puis presque directement en arrière , ensuite transversalement, obliquement en devant, obliquement en arrière, puis en avant encore dans toute l’étendue de l’articulation du grand os avec le troisième métacarpien, très obliquement en arrière en arrivant au quatrième , presque transversalement pour séparer ce dernier, et de manière à suivre la même direction pour la séparation du cinquième d'avec l’os crochu. Pendant cette manœuvre , on agit avec une certaine force sur l’extrémité antérieure de la main , comme pour la luxer.

Ine fois toutes les articulations er.tr’ouvertes, on y reporte la pointe du bistouri pour opérer la section des éléments fibreux qui peuvent encore les retenir. Quand elles sont complètement séparées , le couteau glisse peu à peu vers la paume de la main, se tourne à plat, et taille un lambeau semi-lunaire , long d’un pouce ou d’un pouce et demi, en rasant la face palmaire des os métacarpiens qu’on enlève. Les branches de terminaison des artères radiale et cubitale ont nécessairement été divisées. On trouve celles de la première sur la face dorsale du poignet et près de son bord radial. La seconde doit être cherchée sur le côté interne de l’os pisiforme. La réunion immédiate, qui est en quelque sorte de rigueur, réclame les mêmes précautions qu’à la suite de l’amputation simultanée des quatre derniers doigts.

b. Procédé de M. Maingault. Le procédé que je viens de décrire , après l’avoir souvent essayé sur le cadavre , et qui est fondé sur les principes émis par Troccon , n’est pas le même que celui de M. Maingault. Ce dernier auteur veut que le chirurgien commence par former le lambeau palmaire avec un petit couteau enfoncé entre les os et les parties molles.

de manière à passer un peu en avant des saillies de l’unciforme et du trapèze, en laissant intact tout ce qui appartient au pouce. Il fait ensuite une incision semi-lunaire sur la face dorsale du métacarpe à un pouce de l’articulation, revient en avant , et , pendant qu’un aide retire les lambeaux en arrière , promène la pointe du bistouri sur la base du premier jusqu’à ce que l’interligne articulaire soit à découvert. Après quoi il procède à la désarticulation d’avant en arrière, en commençant par le métacarpien du petit doigt, ou par celui de l’indicateur, selon que l’opération a lieu sur la main droite ou sur la main gauche.

c. L’épreuve que j’en ai faite m’a démontré que l’exécution de ce procédé n’était pas, en effet, très difficile. Cependant, soit manque d’habitude, soit imperfection réelle, il m’a semblé que l’autre était encore plus commode. On voit, du reste , qu’en définitive le résultat doit être le même dans les deux eas.

d. Si les deux derniers métacarpiens ou les deux premiers devaient être seuls emportés , le procédé opératoire aurait à subir quelques modifications. Il faudrait, dans le premier cas, par exemple , commencer par une incision transversale un peu au devant des articulations , puis en faire une autre parallèle à l’axe des os métacarpiens sur le dos de celui qui supporte le petit doigt, afin de pratiquer là un lambeau dorsal destiné à recouvrir tout le côté cubital de la plaie après l’opération. Cela fait, et la désarticulation étant opérée, on terminerait en ne formant qu’un petit lambeau long d’un pouce ou deux, qu’il faudrait isoler jusqu’à la base de la paume de la main , pour pouvoir le relever au devant de la branche transversale de la plaie. On s’y prendrait à peu près de la même manière pour enlever le pouce et l’indicateur, ou bien l’indicateur et le médius. En procédant ainsi, M. Gairal (1) put conserver les deux derniers doigts chez un homme dans la main duquel un fusil venait d’éclater. Un autre malade opéré à Nancy (2), d’après les mêmes principes, ne per-

(3) Journal hebdomad 1835, t. III, p. 64. (2) Gairal, Journ. hebd., 1835, t. III.

dit que les trois os du métacarpe du milieu, en gardant son pouce et le petit doigt.

Dans le cas où l’on voudrait emporter en même temps quelques os du carpe, il n’y a point de règle qu’on puisse tracer d’avance; c’est, en générai, aux connaissances particulières du chirurgien qu’il faut s’en rapporter pour ces opérations vétilleuses. M. Van Onsenort, amputant la moitié interne du métacarpe avec les os crochu, pisiforme et pyramidal , tailla un seul lambeau sur le bord cubital de la main. Le malade est guéri en conservant l’usage du pouce et de l’index, avec un médius à peu près ankylosé.

ARTICLE III. — Poignet.

De nos jours , dit Percy, ce n’est plus guère qu’à Tunis et chez les autres Barbaresques qu’on se sert , pour trancher le poignet, d’un large hacheret, mû par un poids tombant de haut entre deux montants à coulisse , ou d’un fort ciseau sur lequel on frappe avec un maillet de plomb. Ajoutons qu’il n’est personne non plus actuellement qui croie devoir amputer l’avant-bras, lorsque pour enlever le la totalité du mal il suffit de désarticuler la main. Parmi les modernes , néanmoins , on trouve encore beaucoup de chirurgiens qui regardent cette dernière opération comme très dangereuse. Les faits rapportés par Slotanus (1) , Barlholin (2), Paignon (3), Leblanc (4), Andouillet (5), Ho in (6). Sabatier (7), Brasdor (8), Lassus (9), M. Gouraud (10) et autres chirurgiens qui affirment qu’elle réussît presque toujours, n’ont pas détruit toutes les craintes qu’elle avait jadis inspirées, et que Schmucker (11) conservait encore.

(1) F. de Hilden, dansBonet, p. 504.

(2) Hist. anat ., cent. 5, hist. 63.

(3) Mém.de l1 Acad. royale de chir., t. V, p. 504, 1810.

(4) Précis des opérât., 1. 1, p. 317.

(5) Acad . de chir., t. Y, p. 505.

(6) Ibid., p. 506.

f9) Mèd. opérât., p. 541.

(10) Princip. opérât., p. 79.

(11) Rougemont, Biblioth. chirurg. du nord, 1. 1, p. 56.

§ I. Anatomie. Entourée de nombreux tendons, de coulisses et de toiles synoviales, l’articulation radio-carpienne offre en outre ceci de remarquable , qu’elle se termine aux deux extrémités de son grand diamètre par les apophyses du radius et du cubitus , ce qui lui donne la forme d’une demi-lune, concave transversalement, légèrement concave aussi d’avant en arrière, qui logei’espèce de tête formée par le scaphoïde, le semi-lunaire et le trapèze, que les ligaments interne, externe, postérieur et antérieur, maintiennent en place. Gomme la première rangée du carpe s'amincit vers ses extrémités, surtout du côté cubital, une ligne tirée transversalement du sommet des apophyses styloïdes conduirait facilement entre elle et la seconde. Le pisiforme , la pointe du scaphoïde, la crête du trapèze et celle de i’os crochu, dépassent assez le niveau de la face palmaire du radius et du cubitus, pour exiger aussi qu’on ne les oublie pas au moment de l’opération. La peau de la face antérieure du poignet présente presque constamment trois rides qui peuvent être d’un certain secours pour diriger la marche des instruments. L’une , la plus constante , se trouve immédiatement au-dessus des éminences thénaret hypothénar, et correspond à l’interligne desjdeux rangées du carpe ; la seconde , qui se voit à quatre ou six lignes en arrière, tombe sur l’articulation radio-carpienne, et la troisième, encore plus élevée, représente ordinairement la ligne épiphysaire des os de l’avant-bras. Lorsque ces replis sont peu marqués, il suffit ordinairement de fléchir modérément la main pour les mettre en évidence.

§ IL Manuel opératoire. L’amputation du poignet ne se pratique que par la méthode circulaire et la méthode à lambeaux. La disposition des surfaces articulaires et le peu d’épaisseur des parties molles font que la méthode ovalaire ne lui est pas applicable.

A. Méthode circulaire. Les chirurgiens du dernier siècle s’étant contentés de dire que l’amputation du poignet se fait comme celle de l’avant-bras ou de la jambe, sans entrer dans aucun détail à ce sujet , on a dû en conclure qu’ils employaient la méthode circulaire, assez clairement décrite, au

reste, par J.-L. Petit, la seule qu’indiquent Lassus et Sabatier, et même , il faut l’avouer , celle qui offre encore le plus d’avantages et de facilité. L’aide qui fixe l’avant-bras retire avec force les téguments en arrière. Le chirurgien saisit la main du malade, et la porte dans la flexion pendant qu’il coupe sur la face dorsale, vers le radius au contraire quand il incise en dedans , sur le cubitus quand il arrive en dehors , et dans l’extension au moment où l’instrument passe en dessous. De cette manière, il fait une incision régulièrement circulaire, à un grand travers de doigt au devant des apophyses de l’avant-bras, et se borne d’abord à la section de la peau, qu’il est facile de repousser ensuite jusqu’auprès de l’article. Un second trait divise tous les tendons au niveau des téguments rétractés. On entre enfin dans l’articulation par l’un ou l’autre de ses côtés , en prenant l’apophyse styloïde correspondante pour guide, et en faisant parcourir au bistouri une ligne courbe à -convexité postérieure.

Les artères radiale et cubitale, faciles à trouver et à lier ou à tordre , ont souvent été abandonnées dans la plaie sans cette précaution , sans qu’il en soit résulté d’hémorrhagie. Quant à l’inter-osseuse , elle est trop petite pour mériter la moindre attention. Si l’opération a été bien faite, il reste assez de téguments pour que, sans effort, on puisse les ramener en avant, et couvrir entièrement les surfaces articulaires. C’est ici surtout que Garengeot et Louis (1) recommandent d’inciser les coulisses tendineuses dans l’étendue d’un ou deux pouces, afin d’éviter les fusées purulentes. C’est ici du moins que la position déclive du moignon me paraît être rigoureusement indiquée.

B. Méthode à lambeaux. — I. Procédé ancien. Les chirurgiens d’armée paraissent employer depuis long temps , et M. Gouraud a décrit, en 1815, un procédé qui consiste à faire sur la face dorsale du poignet une incision semi-lunaire dont la convexité regarde les doigts, et qui, par ses extrémités, semble se continuer avec les apophyses du radius et du cubitus. Un aide retire aussitôt l’enveloppe cutanée. L’opérateur divise les brides qui l’ unissent aux tissus sous-jacents.

(1) Leblanc, Opér. cit., t. I, p. 319.

Une seconde incision, dirigée dans le sens de l’articulation, sert à trancher tous les tendons extenseurs et le ligament radio-carpien postérieur. On coupe ensuite les ligaments latéraux, les tendons des muscles radiaux et du cubital postérieur, s’ils ne l’ont pas été d’abord. ïl ne reste plus qu'à traverser l’article avec un couteau étroit , qu’on fait glisser au-devant du carpe pour terminer en formant un lambeau palmaire long d’environ un pouce.

Quelques chirurgiens conseillent de prolonger ce lambeau jusqu’à deux pouces de sa racine, et par conséquent de le tailler en partie aux dépens des éminences thénar ethypothénar. Lorsqu’on a pu conserver assez de peau en commençant , cette précaution serait plus nuisible qu’utile. Pour le tailler avec aisance, et lui donner toute la régularité possible, il faut incliner de bonne heure le tranchant du couteau vers les téguments, afin de ne pas heurter contre les saillies osseuses du carpe , et d’emporter le pisiforme en même temps que la main. Gomme les tendons fléchisseurs forment là un paquet considérable, s’ils résistent, on ne doit pas balancer à passer l’instrument au-dessous et à les diviser en travers. Le rapprochement et la réunion des lèvres de la plaie n’en seront que plus faciles.

Aussi prompt que simple , ce procédé a l’avantage , si les parties molles sont désorganisées en arrière , de permettre d’en conserver assez en avant pour fermer toute la division ; mais il a l’inconvénient d’exposer les angles osseux à se dénuder, à faire saillie entre les lèvres de la solution de continuité ; car c’est précisément au point concave et le moins saillant de l’articulation que correspond la partie la plus épaisse et la plus large des deux lambeaux cutanés.

II. Tailler les deux lambeaux avant d’ouvrir l’articulation, comme l’a fait M. Walther (1), donnerait à la plaie plus de régularité peut-être , mais ne changerait en rien le fond du procédé. M. Rust (2), qui, au moyen de deux incisions latérales et de deux incisions transversales, donne la forme d’un carré ou d’un trapèze au lambeau dorsal , qu’il relève pour

(1) Rust’s Ilcindb,, t. I, p. GÛ9.

(2) Ibid., p. 610.

traverser la jointure et terminer comme dans le procédé commun, me paraît avoir compliqué inutilement l’opération.

III. Procédé de M. Lis franc. L’opérateur, armé d’un couteau étroit , transperce les tissus du radius vers le cubitus , ou du cubitus vers le radius, selon qu’il opère sur le membre droit ou sur le membre gauche, au niveau des apophyses styloïdes, passe ainsi entre les parties molles et la face antérieure du carpe, attire ensuite l’instrument en avant, et taille, comme précédemment , un lambeau semi-elliptique, long d’environ deux pouces. Ce lambeau relevé ou renversé en arrière, permet au chirurgien de faire immédiatement après, sur la face dorsale du poignet , une incision demi-circulaire à peu près semblable à celle du procédé que je viens d’indiquer, de diviser en même temps les tendons extenseurs presque au niveau de l’article, puis de désarticuler, en passant sous la pointe d’une des apophyses styloïdes, pour terminer comme dans la méthode circulaire.

IV. En voulant décrire le procédé que M. Blandin (1) a mis en pratique une fois avec succès, les éditeurs de Sabatier y ont apporté, en quelque sorte à leur insu, une légère modification. Après avoir formé le lambeau palmaire, au lieu de porter le couteau derrière le poignet pour diviser les téguments, ils conseillent de traverser aussitôt l’article d’avant en arrière, et déterminer parla section des tissus qui recouvrent le dos du carpe. D’une manière comme de l’autre , il offre à peu près les mêmes avantages et les mêmes inconvénients, c’est à-dire qu’il convient infiniment moins que le procédé à lambeaux généralement suivi, dont il ne diffère d’ailleurs que par des nuances trop légères pour mériter d’être discuté plus longuement.

Y. La méthode de Rossi (2) , qui veut qu’on fasse deux lambeaux, un à droite, l’autre à gauche, au heu de les placer en avant et en arrière, ne mérite également aucune mention.

VI. Au poignet comme ailleurs , le chirurgien est souvent guidé par l’état des parties malades bien plus que par les

(1) Jadelot, Journ. hebd.f t. III , p. 460.

(2) Élém. de rnéd. opér., t. II, p. 233.

432 amputations.

règles établies sur le cadavre. Un homme qui avait eu le métacarpe et les doigts broyés par un batteur de coton , offrait sur la paume de la main un grand lambeau de tissus sains. Ayant rafraîchi , régularisé ce lambeau , M. Champion, qui ne s’est jamais repenti d’avoir préféré l’extirpation du poignet à l’amputation de i’avant-bras au-dessus, le releva et guérit très bien son malade. Chez un maréchalferrant dont l'affection cancéreuse s’étendait jusqu’au niveau de l’articulation en arrière , je fus obligé de prendre les lambeaux en dehors et en avant. Cet homme a guéri.

VII. Les bords de la plaie doivent être rapprochés d’avant en arrière. Un bandage roulé, ramené du coude vers le poignet, une compresse longuette sur chaque face du moignon , protègent les toiles synoviales contre l’inflammation et les fusées. Une position légèrement déclive convient à la plaie. Si le gonflement inflammatoire s’emparait du moignon, on devrait se hâter d’enlever les bandelettes , et de substituer les topiques émollients , les moyens antiphlogistiques aux moyens unissants.

ARTICLE 1Y. — Avant-bras.

La loi qui veut qu’on ampute le plus loin du tronc , que l’on conserve autant , ou que l’on enlève aussi peu de parties que possible , applicable à toutes les amputations du membre thoracique, l’est plus spécialement encore à celle de l’avant-bras. J.-L. Petit (1), Garengeot (2) , Bertrandi (3) , et plus récemment M. Larrey (4), fondés sur de fausses apparences , ou sur des faits mal interprétés, ont cependant prétendu le contraire. Selon eux , le tiers inférieur de cette partie n’est pas assez fourni de chairs, renferme trop de tissus fibreux , pour permettre d’en recouvrir facilement les os après l’amputation, pour qu’il n’y ait pas mille dangers à pratiquer là des incisions. Sa moitié supérieure, au contraire, garnie de muscles nombreux, dépourvue de tendons, réunit

(1) Malad. chir., t. III, p. 207.

(2) Opérai, de cliir., t. III, p. 444, 2* éd.

(3) Opérât, de chir., p. 471.

(4) Clin, chir., t. III, p. 603.

AVANT-BRAS. 433

les conditions les plus avantageuses pour le succès de pareilles opérations , et devrait par conséquent être choisie de préférence, au risque de sacrifier quelques pouces de tissus qu’à la rigueur on aurait pu sauver. A ce raisonnement on peut répondre que, le point le plusjnaigre, le plus complètement dépourvu de fibres musculaires de l’avant-bras, permettra toujours de conserver assez de peau pour réunir et fermer immédiatement la plaie , qu’en dernière analyse, ce sont toujours les téguments qui forment les cicatrices, et que celles-ci sont même d’autant meilleures, plus souples et plus solides, qu’il s’y trouve moins de muscles ou de tendons. C’est une question, au reste, que l’expérience semble avoir maintenant décidée sans retour, car je ne vois pas que personne songe à la remettre en discussion.

§1. Amputation dans la continuité. Outre les vingt muscles et leurs tendons , les artères radiale, cubitale , inter-osseuses, les nerfs correspondants et le médian, l’aponévrose et les veines superficielles qui se présentent dans toute son étendue, l’avant-bras offre encore à considérer, 1° ses deux os, mobiles l’un sur l’autre , séparés par un espace d’autant moins large qu’on se rapproche davantage de leurs extrémités, et qui, à l’aide d’une sorte de diaphragme membraneux, forment le plancher des excavations ou fosses inter-osseuses antérieure et postérieure ; 2° une série d’intersections fibreuses , et du tissu lamelleux en abondance entre les diverses couches charnues, dont les adhérences assez prononcées ne permettent qu’une rétraction peu considérable, en même temps que l’ensemble de ces objets est on ne peut plus favorable au développement des inflammations phlegmoneuses et des fusées purulentes.

A. Méthode circulaire. Tous les procédés de la méthode circulaire , celui de Celse, celui de Wiseman et de Pigray , ceux de Petit, de Le Dran ou de Louis, d’Alanson ou de Desault, ont été ou sont encore, pour la plupart, appliqués à l’amputation de l’avant-bras. Le plus généralement suivi de nos jours cependant, et le meilleur à mon avis, s’exécute ainsi :

I. Procédé adopté par V auteur* Un aide, placé en dehors h. 28

de l’épaule du malade maintenu sur le bord de son lit ou sur une chaise s’il n’est pas trop affaibli, comprime l’artère brachiale contre l’humérus, au-dessous de l’aisselle (II, 24). Un second aide , ou le même , quand on ne peut pas faire autrement, s’empare de l’avant-bras tourné en pronation, et se tient prêt à retirer la peau vers le coude. Le membre à retrancher, enveloppé d’un linge, doit, à son tour, être soutenu par un troisième aide.

a. Premier temps. Avec la main gauche, l’opérateur, situé en dedans, saisit l’avant-bras au-dessus du point où la peau doit être coupée si c’est du côté gauche, au-dessous au contraire, à moins qu’il ne soit ambidextre, s’il ampute l’avant-bras droit, et divise ensuite circuîairement l’enveloppe externe jusqu’à l’aponévrose , à deux ou trois travers de doigt au-dessous du lieu où l’on tient à faire la section des os. Si quelques brides celluîo-fibreuses gênent la rétraction des téguments, il les incise rapidement, reporte aussitôt le couteau , en lui faisant parcourir un cercle comme la première fois, sur la face externe et postérieure du radius, coupe toute l’épaisseur des chairs aussi près que possible de la peau , d’abord celles de la région dorsale , puis celles de la région palmaire, et , en troisième lieu, celles de la région radiale. Afin qu’elles ne fuient et ne s’affaissent pas au lieu de se laisser trancher, il faut que l’instrument les divise en sciant, et n’abandonne pas la face du radius avant d’appuyer librement contre le cubitus , qu’il doit aussi raser soigneusement, en se portant à la région palmaire, si on veut qu’aucune partie ne lui échappe et ne se reporte en arrière. Je n’ai pas besoin de dire que la même précaution est égaler ment de rigueur pour le reste de la circonférence du membre.

b. Deuxième temps. Les muscles divisés se rétractent plus ou moins. Le couteau est ramené en arrière, sur la face dorsale du cubitus. On le retire contre soi. Sa pointe arrive, en glissant , sur la fosse inter-osseuse postérieure, qu’elle traverse profondément, et revient, en divisant tout ce qui se présente, sur la face postérieure du radius quelle contourne. On le rapporte en dessous pour faire en avant ce qu’on vient de pratiquer en arrière, et plus rien alors ne reste autour des os.

AVANT-BRAS

c. Troisième temps. Le chef moyen de la compresse fendue en trois est sur-le-champ porté avec une pince, à travers l’espace inter osseux, de la face palmaire à la face dorsale. Les chairs ainsi protégées et retirées , le chirurgien procède à la section des os , en commençant par le radius; il la continue en agissant tout à la fois sur le radius et le cubitus, mais de manière à terminer cependant par celui-ci.

d. Quatrième temps. Après l’ablation du membre, lorsque la compresse fendue est enlevée, l’aide chargé de relever les parties molles les relâche immédiatement. On s’occupe alors des artères, en les cherchant l’une après l’autre au sein des tissus. L’ inter-osseuse antérieure, côtoyée par un filet nerveux qu’il est bon d’éviter, se trouve à peu près sur le milieu de la face palmaire du ligament du meme nom. La radiale, située plus en dehors et plus superficiellement , se voit entre le long supinateur, le radial antérieur et le long fléchisseur du pouce; elle est, d’ailleurs, assez éloignée du nerf, pour que sa ligature n’exige, à ce sujet, aucune précaution particulière. C’est en dedans, entre le cubital antérieur, le fléchisseur sublime et le profond, qu’il faut aller chercher l’artère cubital, ayant le nerf à son côté interne. Quant à l’inter-osseuse postérieure , qui s’éparpille dans la masse charnue des extenseurs, il n’y aurait à y songer que si l’amputation était pratiquée vers la moitié supérieure de l’avantbras.

e. Cinquième temps. La réunion doit se faire d’avant en arrière , et c’est dans ce sens qu’il convient d’appliquer les bandelettes. On obtient ainsi une plaie transversale linéaire, dont les angles embrassent les os , et laissent pendre au dehors les restes de chaque ligature correspondante, pendant que celle du milieu a dû être relevée directement en avant.

IL Procédé d'Alqnson. Si la peau était lardacée, avait contracté des adhérences pathologiques avecles tissus sousjacents, il vaudrait mieux, après l’avoir incisée, la disséquer et la renverser sur sa face externe pour en former un bour« relet à la manière d’Àlanson ou de Brunninghausen.

LI. Procédé d'un anonyme. Quand on craint d’éprouver quelque peine à diviser les muscles et les tendons qui se

trouvent dans le fond des fosses inter-osseuses, on peut, les téguments étant incisés et relevés , glisser à plat le couteau entre les os et les chairs, et retourner aussitôt après son tranchant vers l’extérieur, pour couper transversalement de dedans en dehors toutes les parties molles au niveau de la peau relevée, et cela sur les deux faces du membre successivement. C’est M. Hervez de Chégoin (1), je crois, qui a le premier publié , en 1819, l’idée de cette modification , que M. J. Cloquet (2), assure avoir mise plusieurs fois en usage avec succès, et que, par inadvertance sans doute, les éditeurs de Sabatier s’étaient attribuée.

IV. Tous les muscles étant divisés, il est possible qu’on désire encore les faire remonter, afin de pouvoir scier les os à une plus grande hauteur. Dans ce cas, on détache , avec la pointe du couteau ou du bistouri les deux bords de la membrane inter-osseuse dans l’étendue de quelques lignes. Ici, comme sur tous les autres points du membre, on doit conserver une étendue d’autant plus considérable de téguments que l’opération est pratiquée plus haut, ou , mieux , que le volume de la partie est plus considérable. Il ne faut pas oublier non plus que les muscles profonds, insérés à presque toute la longueur des os, se retirent peu vers le coude , et que c’est principalement sur la peau qu’il faut compter pour la réunion de la plaie, pour couvrir le moignon.

B. Méthode à lambeaux. L’amputation circulaire de l’avant-bras réussit généralement très bien , et permet à la guérison de s’opérer dans l’espace de trois à quatre semaines. On n’en a pas moins donné le conseil de la remplacer par la méthode à lambeaux. De nos jours encore , M. Græfe l’a pratiquée comme Verduin et Lowdham le conseillent , comme Ruysch dit qu’on l’a exécutée sous ses yeux, c’est-à-dire en taillant un lambeau sur la face palmaire du membre, et en terminant le reste de l’opération comme quand on suit la méthode circulaire. Yermale, Le Dran (3), Klein, Hennen, M. Guthrie, aiment mieux, au

(1) Mêm. de VAcad. royale de chir ., t. Il, p. 273.

(2) Dicl. de méd., t. IT, p. 153.

(3) Opérât ., p. 565 569,

AVANT-BRAS

contraire, faire deux lambeaux, un en avant, l’autre en arrière. Sous ce rapport, il est difficile de ne pas accorder l’avantage au procédé de Vermale, que vante aussi M. Langenbeck (1) et Rossi (2) , sur celui de Verduin. Je l’ai mis en pratique et l’ai fait répéter par une infinité d’élèves sur le cadavre. Je m’en suis servi deux fois sur l’homme vivant, et suis resté convaincu qu’il est généralement moins avantageux que la méthode circulaire , quoique l’opération soit plus facile et plus promptement terminée. Ce n’est pas seulement avec de la peau , il est vrai, mais bien encore avec des fibres charnues qu’on recouvre alors l’extrémité des os. Les deuxlambeauxsont assez épais, assez abondamment fournis de tissu.ccUulaire pour s’adapter exactement, pour fournir sûrement à toutes les exigences de la réunion immédiate. Il suffit de leur donner environ deux pouces de longueur à chacun, pour qu’ils puissent permettre de réunir par première intention. Si la maladie s’étend plus loin d’un côté que de l’autre, rien n’empêche de ne tailler qu’un lambeau ou de leur donner une longueur inégale. En sorte qu’on ne voit pas d’abord pourquoi cette manière de faire ne permettrait pas d’amputer aussi bas que la méthode circulaire. Malheureusement en y regardant de près, on reconnaît bientôt que la plupart de ces avantages sont illusoires. Tous les muscles taillés en biseau agrandissent nécessairement la surface traumatique. Conservés dans l’épaisseurde chaque lambeau, ils ne servent qu’à augmenter le danger des inflammations qui peuvent s’y développer. Les os n’en sont pas moins exposés à s’échapper par les angles de la solution; et la plus simple réflexion démontre que , par une coupe circulaire, un pouce de téguments fermera plus exactement une plaie large de deux pouces d’avant en arrière , que des lambeaux moitié plus longs, à cause du vide queceux-ci tendent toujours à laisser de chaque côté de leur racine. En voici toutefois le manuel.

I. Manuel opératoire. Le membre étant tourné en pronation et maintenu convenablement, l’opérateur taillelelam-

(1) Rust’s Rcindb. dur chir ., t. I, p. 693.

(2) Oper. cil., t. lî, p. 233.

beau palmaire en glissant son couteau d’un côté de l’avantbras à l’autre, entre les os et les parties molles qu’il divise obliquement de haut en bas. Pour former le lambeau dorsal, il retire les lèvres de la plaie en arrière, reporte la pointe du couteau dansîa partie supérieure delà première division, le fait glisser en arrière, et termine avec les mêmes précautions que précédemment. Prescrivant à l’aide de renverser aussitôt toutes les chairs, il contourne le radius et le cubitus comme dans la méthode circulaire, coupe ce qui peut être resté de parties molles, passe la compresse fendue, et fait ensuite la section des os comme à l’ordinaire.

IL Remarques. Le lambeau antérieur , taillé le premier , permet de donner plus d’épaisseur au lambeau dorsal, et, la face palmaire de l’avant-bras étant tournée en bas , le sang qui s’échappe d’abord ne gêne en aucune manière le reste de l’opération. Au surplus, cette précaution est loin d’être indispensable. L’important est d’obtenir deux lambeaux de dimension à peu près égale, et de ne pas trop en dégarnir les angles. Aussi est-il singulier qu’un chirurgien militaire , que le mouvement des camps empêche sans doute de se tenir au courant de la science, ait eu la pensée d’appliquer la méthode ovalaire à l’amputation de l’avant-bras , et de faire tomber la pointe de l’ovale sur le cubitus ! On pourrait laisser le membre en supination au lieu de le tourner dès le principe en pronation ; mais alors la section des os produirait plus d’ébranlement dans les articles, et ne serait pas aussi facile.

Si on recommande de scier le radius et le cubitus ensemble, de manière cependant à terminer par celui-ci, c’est qu’étant uni plus solidement avec l'humérus, le cubitus supporte beaucoup mieux l’action de l’instrument que ne pourrait le faire le radius. En prescrivant à l’opérateur de se placer en dedans , entre le membre et le tronc, je n’ai point prétendu poser une règle invariable. Bertrandi (1) ajoute que si le malade est au lit , on serait mal à Taise , du moins pour le côté droit, en ne se plaçant pas en dehors. Les chirurgiens anglais et allemands, M. Guthrie entre autres, ont tort de dire que l’amputation à lambeaux ne convient qu’à la partie supérieure (1) Oper. cil., p. 473.

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de l’avant-bras : Elle est applicable à toute son étendue. Le Dran (1) remarque déjà qu’un sujet opéré par lui de cette manière guérit en vingt jours, tandis que par la méthode circulaire il n’obtenait la cicatrisation qu’au bout de deux ou trois mois; ce qui n’a rien d’étonnant , au reste, puisqu’ alors on ne réussissait point encore par première intention après l’amputation circulaire.

III. La réunion et le pans&ment se font ici comme au poignet, et les suites de l’opération exigent les mêmes précautions dans les deux cas. C’est une amputation que M. Davidson a pratiquée avec succès pour un état éléphantiasique de la main ; qui n’empêcha point M. Mussey (2) d’amputer ensuite le bras, puis l’épaule; que M. Baud (3) a faite quoiqu’il y eût une fracture au bras; qui n’exigea aucune ligature chez un malade de M. Blanche (4), et quellœff (5) pratiqua aussi sans lier les artères.

§ II. Amputation dans la contiguïté. Quelques chirurgiens du dernier siècle, fondés sur un passage de Paré (6) , qui dit avoir osé désarticuler l’avant-bras gangrené chez un soldat affecté de fracture, ont pensé qu’en régularisant cette opération , la pratique pourrait en retirer certains avantages , celui entre autres de conserver au membre trois ou quatre pouces de plus que dans le cas où l’amputation est exécutée sur le bras lui-même; d’autres faits fortifient ce précepte. Chez une religieuse qui ne voulut pas se laisser amputer dans le vif , dit Cattier (7) , l’avant-bras finit par se détacher du coude , et par laisser guérir la malade. Une fille (8), dont les avant-bras s’étaient détachés du coude, les apporta ellemême à l’Académie des sciences! Mais beaucoup de modernes ont objecté que cet avantage est d’une trop faible importance pour être acheté au prix des difficultés nombreuses , des dan-

(1) Oper. cit., p. 563.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 394.

(3) Thèse n° 142. Paris, 1831.

(4) Puchot, Thèse n° 207. Paris, 1835.

(5) Gazette salut. , 1787, n° 7.

(G) Liv. XII, ch. 37.

(7) Bibliol. de Planque, t. V, p. 11, in-4°.

(8) Acad, des sc. hist., p. 41, art. 10, 1703,

gers de toute espèce , qui doivent accompagner une pareille désarticulation. S’il est possible de tailler dans les parties molles un lambeau assez long pour recouvrir en totalité l’extrémité articulaire de l’os du bras, l’amputation circulaire , immédiatement au-dessous de l’article , doit l’être également. Dans le cas contraire, a-t-on dit, on ne se décidera point à laisser d’aussi large surface cartilagineuse à découvert, et l’amputation du bras devient indispensable.

Ces arguments sont moins concluants qu’ils ne le paraissent d’abord. De ce que les chairs sont de nature à pouvoir être conservées , il ne s’ensuit pas que les os soient sains au point de permettre d’appliquer sur eux la scie, et d’en ménager le moindre fragment. La nécrose, la carie, les fractures comminutives, etc. , peuvent s’élever jusqu’à l’articulation, et les tissus environnants n’avoir pas perdu en entier leurs caractères primitifs. Puis , les os malades une fois enlevés , qui ne sait que les parties molles finissent souvent par revenir à leur état naturel? D’ailleurs, l’opération, moins dangereuse par elle-même que l’amputation du bras , est loin d’être aussi difficile qu’on semble se l’imaginer. M. Rodgers(l), de New-York, M. Chiari(2), de Naples, l’ont pratiquée avec succès, et Dupuytren n’a eu qu’à s’en louer. Pour moi, je la crois indiquée toutes les fois que l’altération des os s’élève jusqu’à un pouce ou deux de l’articulation.

B. Méthode à lambeaux. Conduit par les circonstances , poussé par la nécessité , A. Paré n’a point ou n’a que très vaguement décrit son procédé, croyant sans doute que chacun pourrait le deviner et l’imiter.

I. Procédé de Brasdor. Après divers essais, Brasdor (3) s’est arrêté aux préceptes suivants : une incision en demilune , à convexité inférieure , qui comprend la moitié postérieure de la circonférence du membre, est d’abord pratiquée à quelques lignes au-dessous du sommet de l’olécrâne, pour permettre de diviser les ligaments latéraux , le tendon du triceps , et d’ouvrir largement l’articulation du radius. Le

(1) Velpeau, Anaiom., trad. amér., etc., annot., t. II, p. 520.

(2) Bulletin de Férussac , t. XII, p. 275.

(3) Mèm. de l’ Acad, de chir t. V.

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couteau , glissé à plat d’un côté à l’autre entre la face antérieure des os et les chairs , forme ensuite un large lambeau dont la base correspond à l’article , et le sommet à trois ou quatre pouces au-dessous. Enfin, on termine en désarticulant le cubitus , de l’apophyse coronoïde vers l’olécrane, et par la section du muscle triceps quand elle n’a pas été opérée d’avance.

II. Procédé de Vacquier. Dans la troisième thèse in-4°, soutenue à la Faculté de Paris, au commencement de ce siècle , Vacquier propose de modifier ainsi le procédé de Brasdor : avec un couteau à double tranchant , il commence par tailler le lambeau antérieur de bas en haut jusqu’au niveau de l’articulation; coupe ensuite les ligaments qui unissent le radius et le cubitus à l’humérus; luxe l’avant-bras, et termine en détachant l’olécrane du large tendon qui s’y insère ainsi que des téguments de manière à laisser un lambeau long de quelques lignes en arrière.

III. Procédé de Sabatier. Sabatier dit que ce procédé appartient à Dupuytren, qu’il vaut mieuxscier l’olécrane et le laisser, que de l’enlever, former le lambeau à la manière de La Faye pour l’amputation de l’épaule, ou de Verduin pour l’amputation de la jambe, que de suivre à la lettre le conseil de Vacquier.

IV. Procédé de Dupuytren. Selon MM. Sanson et Bégin , Dupuytren a pratiqué l’amputation du coude sept à huit fois avec succès, en taillant, en effet, le lambeau à la manière de Verduin, c’est-à-dire en enfonçant un couteau à double tranchant au devant de l’articulation , d’une tubérosité humérale à l’autre , entre les os qu’il rase et les parties molles qu’il soulève avec la main gauche, pour les diviser de haut en bas. La désarticulation terminée , Dupuytren complète l’opération, soit en sciant, soit en enlevant l'olécrane.

La différence entre ces divers procédés est beaucoup moindre que ne le prétend Vacquier. Dans tous, le résultat définitif est à peu près le même; seulement celui du membre de l’ancienne Académie étant un peu plus long, un peu plus difficile, doit être abandonné.