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firait pour recouvrir la poulie humérale , tandis que par la méthode à lambeaux il en faut trois ou quatre en avant. Tous les muscles étant sacrifiés , la plaie serait en réalité moins large , surtout moins disposée à suppurer abondamment, et ne causerait pas une réaction aussi vive. Ayant divisé la peau circulairement , je la dissèque et la renverse jusqu’au niveau de l’article , après quoi je tranche les muscles antérieurs , puis les ligaments latéraux , pour désarticuler d’avant en arrière et terminer par la section du triceps en arrière. L’artère humérale seule a besoin d’être liée ou tordue , et la manchette cutanée peut être ramenée sans la moindre difficulté en avant pour fermer la plaie.

APiTICLE V. — Amputation du bras.

Le plus souvent nécessitée par une maladie de l’articulation huméro-cubitale, l’amputation du bras se pratique ordinairement au-dessous de la partie moyenne du membre. Comme d’autres affections néanmoins , comme des lésions du bras lui-même peuvent aussi la réclamer, on est parfois obligé de se rapprocher beaucoup plus de l’épaule.

§ 1. Anatomie. Le seul os qui entre dans la composition du bras, cylindrique dans son milieu , légèrement contourné sur lui-même , aplati de manière à ce que ses bords se trouvent à nu sous la peau près du coude , est d’ailleurs entouré de muscles nombreux. Le deltoïde , le coraco-brachial, la longue portion du triceps et le biceps , qui s’attachent en même temps à l’omoplate , le grand pectoral et le grand dorsal forment un système distinct, à la faculté rétractile duquel il faut s’attendre quand on ampute au-dessus de la tubérosité deltoïdienne. Comme ces muscles s’insèrent tous au-dessous de la tête de l’humérus, M. Larrey en a conclu que, dans l’amputation au niveau du col chirurgical , le fragment d’os conservé ne peut servir à rien, qu’il est nuisible même, attendu que les muscles sus et sous-épineux le maintiennent dans un état d’extension permanente. Au-dessous du muscle deltoïde, le biceps, qui s’étend sans adhérence de l’épaule à l’avant-bras, est le seul qui puisse se rétracter notablement après avoir été coupé ; les autres , le brachial antérieur et

les trois portions du triceps ayant leurs fibres implantées sur l’humérus même , ne peuvent s’éloigner que très peu du point où le couteau les a divisés.

§ IL Manuel opératoire. Si on se contentait comme Petit, après avoir divisé et fait relever la peau, d’inciser tous les muscles d’un seul coup sur le point où la scie doit porter, dans la moitié inférieure du bras , le biceps manquerait rarement par sa rétraction consécutive de produire la dénudation de l’os.

A. Méthode circulaire. Les téguments sont trop mobiles sur l’aponévrose pour qu’on se donne la peine de les disséquer et de les renverser sur leur face externe, comme le veut Aîanson. Reste donc le procédé de Celse ou de Louis, modifié par Dupuytren, et celui de Desault , entre lesquels on peut choisir.

I. Moitié inférieure. Le malade placé , l’artère comprimée comme pour l’amputation de l’avant-bras , un aide saisit le membre et l’écarte du tronc presque à angle droit. La règle veut que le chirurgien se tienne en dehors ; mais , quand on opère sur le bras gauche, il y a quelque avantage à se mettre en dedans. La main correspondante contiuue de pouvoir retirer la peau à mesure que l’instrument la divise. On pratique la section des téguments aussi près que possible du coude. En incisant les muscles circulairement au niveau de la peau rétractée, il importe de traverser toute l’épaisseur du biceps. On pourrait même le couper seul d’abord , à l’instar de M. S. Cooper, afin de n’entamer ceux de la couche profonde qu’à quelques lignes du point où la section de l’os va être faite.

Quand l’humérus est à nu , il n’y aurait que de l’avantage à en séparer les fibres charnues parallèlement à sa longueur dans l’étendue d’un pouce ou deux, comme l’a recommandé Bell, et comme le fait encore M. Græfe. M. Hello (1) soutient aussi que . les fibres profondes ainsi conservées sont les seules qui puissent réellement se rabattre en avant. J’y ajouterais alors la nécessité de disséquer la peau, comme Alanson; de couper ensuite tous les tissus d’un seul trait et per-

(1) Thèse n° 258. Paris, 1829.

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pendiculairement. De toute manière , il faut prendre garde que le nerf radial échappe au tranchant du couteau. C’est à trois pouces environ au-dessus de la division des téguments que. la dernière couche charnue doit être incisée. La compresse-rétracteur et la section de l’os n’offrent d’ailleurs rien ici de particulier.

L’artère humérale se trouve entre le biceps et la portion interne du triceps , accolée au nerf médian et entre ses deux veines satellites. Le sang qu’elles lancent indique la place qu’occupent les deux ou trois branches qui méritent encore quelque attention. L’habitude de réunir d’un côté à l’autre, quoiqu’il y eût un peu moins d’espace à faire disparaître d’avant en arrière , tient à ce qu’on aime mieux avoir une cicatrice dirigée d’avant en arrière que transversalement.

IL Tiers supérieur . Au-dessus de la dépression deltoïdienne , le biceps étant plus rapproché de son origine ne peut pas se retirer aussi loin; mais le volume des muscles étant beaucoup plus considérable, il n’est pas moins indispensable qu’en bas de conserver beaucoup de téguments, et d’en favoriser autant que possible la rétraction avant de scier l’os.

De LaFaye (1) avait déjà émis , et Leblanc (2) avait déjà combattu l’idée défendue par M. Larrey (3); savoir: qu’il y a plus d’avantage à désarticuler l’humérus qu’à le couper au-dessus des muscles qui l’attachent à la poitrine. Mais on s’en est tenu à l’avis de Leblanc , de Percy (4) et de Richerand. L’expérience a prouvé qu’après la guérison les muscles deltoïde, grand pectoral et grand dorsal, grand rond et coraco-brachial , ne sont point sans action sur ce petit bout d'os, comme l’appelait de LaFaye , et qu’ils peuvent imprimer différents mouvements au moignon. Le peu qui reste du bras augmente du moins la saillie de l’épaule , s’oppose au glissement des bretelles, conserve le creux de l’aisselle , permet le plus souvent de tenir contre la poitrine certains

(1) Mtm. de CAcad. royale de chir., t. II, p. 241 .

(2) Précis d'opèr., t. I, p. 328.

(3) Clin, chir., t. III, p. 560.

(4) Rapport à l’Institut sur la désarticulation du bras.

corps étrangers, une canne, un portefeuille, par exemple. « Je me félicite chaque jour , ditM. Champion , d’avoir conservé un pareil moignon à trois blessés pour l’ utilité qu’ils en retirent. » D’ailleurs , il n’est pas nécessaire alors d’ouvrir l’articulation, ni de remplir par conséquent ce large cul-desac qui existe entre l’acromion et le tendon scapulaire du muscle triceps.

B. Méthode à lambeaux. Le bras est le membre qui semble le moins favorable à la méthode à lambeaux; d’autant que sa forme arrondie, la disposition et le peu de volume de son squelette, se prêtent merveilleusement au succès de la méthode circulaire. Klein et M. Langenbeck ont essayé néanmoins de la mettre en vogue. J’y ai moi même eu recours deux fois sur l’homme vivant , et l'ai pratiquée ou fait pratiquer un grand nombre de fois sur le cadavre. Au premier coup d’œil , il semble qu’on pourrait en tirer un grand parti pour la réunion immédiate. Avec elle, ce n’est pas seulement la peau , comme dans la méthode circulaire, ce sont encore les muscles eux-mêmes qui recouvrent l’extrémité de l’os et ferment la plaie ; on n’a point à craindre la rétraction des fibres charnues, ni l’isolement de l’enveloppe cutanée ; trois coups de couteau, un pour chaque lambeau, l’autre pour dénuder l’os, et un trait de scie suffisent pour toute l’opération. Eh bien ! de tant d’avantages, il n’y a que la promptitude et la facilité du manuel qui soient réels. La masse de muscles à laquelle on attache tant de prix, n’est propre qu’à favoriser l’inflammation phlegmoneuse du moignon, tend continuellement à glisser d’un côté ou de l’autre, et, pour peu que la suppuration s’en empare, à chasser l’os par l’un des angles de la plaie. Nulle part, d’ailleurs, les inconvénients de la méthode à lambeaux ne sont aussi manifestes. Toutefois, Sabatier lui-même la conseille , quand on est obligé d’amputer près de l’épaule.

I. Procédé de Klein. Un couteau étroit, enfoncé de part en part, du côté radial au côté cubital , en rasant l’os, taille un premier lambeau semi-lunaire, long d’environ deux pouces; après en avoir formé un second de la même manière du côté opposé, on les fait relever tous les deux ; puis on incise à leur