BRAS

base le peu de chairs qui adhèrent encore à l’os, qu’on scie avec les précautions ordinaires. Il est, au reste, presque indifférent de commencer par un lambeau ou par l’autre.

II. Procédé de M. Langenbeck. L’aide relève les téguments avec force; l’opérateur, placé en dedans, soutient de la main gauche pour le bras droit, et vice verset pour le bras gauche, la partie inférieure du membre; de la main restée libre, armée d’un bon couteau, il taille en frappant de bas en haut et de la peau vers l’os, un lambeau interne qui doit avoir, comme dans le cas précédent, deux ou trois pouces de long ; puis, en passant le couteau et le poignet au dessous pour les ramener en avant du bras , il se met en état de former un lambeau externe semblable au premier. J’ai vu de jeunes médecins allemands s’exercer à ce procédé dans nos amphithéâtres et l’exécuter avec la plus grande célérité; mais un pareil tour de force ou d’adresse ne peut avoir de prix qu’aux yeux des chirurgiens qui, comme les élèves de MM. Langenbeck et Græfe, sont à qui fera le plus vite, et comptent jusqu’aux secondes dans les amputations.

III. Procédé de Sabatier. Sabatier ne veut de la méthode à lambeaux que dans les cas où l’opération est pratiquée trop haut pour qu’il soit possible d’employer le tourniquet. Son procédé, déjà décrit par Leblanc (1) , consiste à former au moyen d’une incision transversale et de deux incisions longitudinales, un lambeau en forme de trapèze, aux dépens de la partie antéro-externe du deltoïde , puis à relever ce lambeau, et, par une incision circulaire , à couper le reste des parties molles avant de passer à la section de l’os. Chacun devine, au surplus, cpie dans ce cas , comme toutes les fois que l’amputation est pratiquée près de l’épaule, la compression de l’artère doit être faite au-dessus de la clavicule, ou sur la deuxième côte, ainsi que je l’indiquerai plus bas.

ARTICLE YI. — Amputation du bras dans l’article.

C’est une erreur de croire que jusqu’au commencement du siècle dernier on n’avait point osé désarticuler le bras.

(1) Ope*. citât., t. I, p. 327,

Laroque (1) a rapporté un exemple de cette opération en 1686. Le membre était tombé en gangrène. « Le chirurgien prit une petite scie pour amputer l’humérus; mais s’étant aperçu qu’il branlait vers son articulation avec V épaule , il y donna quelque secousse , et l’os sortit facilement de sa boîte , après quoi le garçon fut bientôt rétabli dans sa première santé. » Quoique l’idée ait dû s’en présenter souvent àl’espritdes chirurgiens , comme à La Gareine (2), la crainte d’ouvrir une articulation aussi large, le défaut de moyens pour suspendre le cours du sang dans le membre pendant l’opération , et la proximité du tronc , en avaient éloigné les praticiens les plus hardis. Le Dran (3) est le premier qui l’ait décrite. Son père y avait eu recours, vers 1715 (4), pour une nécrose de l’humérus , accompagnée de suppuration abondante , et guérit complètement son malade. Depuis on a prétendu que Morand le père (5), ou Duverney (6) , l'avaient pratiquée avant Le Dran , mais sans en donner de preuve bien convaincante. Aujourd’hui, les avantages de cette amputation ne sont plus contestés par personne. On l’a exécutée un si grand nombre de fois, qu’il est inutile d’en discuter la possibilité.

§ I. Anatomie . Surmontée par deux apophyses qui en dépassent en avant le niveau, et en augmentent singulièrement le diamètre vertical , l’articulation de l’épaule offre une disposition bien plus favorable à la réunion immédiate transversalement que de haut en bas. En s’unissant avec le corps, la tête de l’humérus forme un angle extrêmement ouvert, et la capsule fibreuse s’insère un peu en deçà. Lors de l’amputation, il faut que le tranchant du couteau parcoure une ligne circulaire exactement semblable au plan de cette tête, si l’on veut en séparer facilement les tissus fibreux. Enfin la cavité glénoïde, entourée d’un bourrelet tendineux, déjà plus haute que large, semble encore se prolonger supérieurement au

(1) Journal de mèd., 168G, juin, p. 3.

(2) Bibliot. de Planque , t. V, p. 9, in-4°.

(3) Garengeot, 2e édit., t. III, p. 454. lre édit., t. II, p. 382. 1720.

(4) Obs. de chir., t. I, p. 315.

(5) Opuscules de chir., p. 212, 2e partie.

(6) Mihleew, Elem. ofsurg.,e te., 1746.

moyen delà voûte que forment les deux apophyses indiquées tout à l’heure.

En allant de haut en bas , on trouve autour de cet article, après les téguments communs et une lame aponévrotique très mince, le muscle deltoïde , une couche celluleuse lâche , les tendons du sus-épineux, du sous-épineux, du sous-scapulaire, du petit rond, y compris la capsule fibreuse et le tendon de la longue portion du biceps; en dedans, le coracobrachial , et l’autre portion du muscle biceps; plus bas, la portion scapulaire du triceps ; puis , le plexus brachial , les vaisseaux axillaires , et , sous la peau , le grand pectoral , le grand dorsal et le grand rond. A l’extérieur, plusieurs de ces objets peuvent être facilement reconnus. Ainsi, le sommet de l’acromion se distingue au-dessus du moignon de l’épaule, et semble se continuer en dedans avec la clavicule. L’apophyse coracoïde, un peu plus rapprochée de la poitrine, etplus saillante que ce dernier os, est également très facile à sentir. Là se trouve même un espace triangulaire dont la pratique peut tirer parti. Borné en dehors et en bas par la tête de l’humérus, en haut par la clavicule et l’acromion, du côté thoracique par l’apophyse coracoïde, cet espace conduit directement dans l’articulation. Le bord postérieur de l’aisselle , soulevé, renversé en dehors, sur le côté de l’omoplate, permet aussi d’arriver au-dessous de Facromion, et de traverser la partie supérieure externe de l’article. Chez quelques sujets, l’acromion est beaucoup plus saillant que chez d’autres. Parfois aussi, son bord antérieur est fortement abaissé, de manière que sa face humérale offre une concavité très profonde. Dans l’enfance, il reste long-temps cartilagineux. Sur deux sujets, même assez avancés en âge, c’est-à-dire sur deux adultes, j’ai pu le séparer à l’aide d’un léger effort, comme une épiphyse de l’épine du scapulum. Ces diverses anomalies étant de nature à rendre plus facile ou plus embarrassante la désarticulation du bras, doivent être toujours présentes à la mémoire de l’opérateur, de même que les autres détails anatomiques dans lesquels je viens d’entrer.

amputations.

§ II. Manuel opératoire.

L’amputation du bras dans l’article est une de celles qui offrent le plus grand nombre de procédés opératoires. Chaque chirurgien qui l’a pratiquée a cru devoir en imaginer un. On a mis en usage la méthode circulaire et la méthode à lambeaux, la méthode ovalaire , et toutes les nuances que permettent ces différents procédés généraux.

A. Méthode circulaire.

Ce n’est point, commele croit M. P. F. Blandin (1), à l’auteur de l’article Amputation de l’Encyclopédie qu’appartient l’idée d’appliquer la méthode circulaire à la désarticulation du bras. De La Roche (2), qui a rédigé cet article, suit la méthode à lambeaux et non la méthode circulaire; mais Garengeot (3) dit formellement que de son temps elle était préférée par quelques personnes. Bertrandi (4) en parle également et la blâme. Alanson l’a décrite en 1774 , et veut que les muscles soient coupés obliquement, comme dans l’amputation de la cuisse. C’est bien à tort, par conséquent, que M. Græfe s’en est cru l’inventeur et que d’autres modernes se l’attribuent ; mais chacun de ces auteurs l’a présentée sous un jour particulier.

I. Procédé ancien ou de Garengeot. La phrase deGarengeot qui se rapporte à la méthode circulaire simple, indique, mais ne décrit pas cette méthode. L’artère étant comprimée par une ligature médiate , les chairs relevées par un aide , on incise successivement les téguments et les muscles jusqu’à l’os, en commençant à trois travers de doigt au-dessous de l’acromion ; un dernier coup de couteau détache la tête de l’humérus de la cavité glénoïde, et termine l’opération.

IL Bertrandi est manifestement plus clair. En large bistouri convexe divise en travers la masse du deltoïde par sa face dorsale, à quelque distance de l’acromion, arrive au muscle biceps, ouvre la capsule, passe derrière la tète de

(J) Dict. de inéd. et de chir. prat., t. II, p. 258.

(2) Encyclop. mèlh ., chirurg., t. I, p. 109.

(3) Oper. cit., p. 460, t. III, 2e édil. ; t. II, p. 378, lre édit.

(4) Opér. de chir., p. 454.

l’humérus après l’avoir luxée, et termine la section des parties molles par celle de la moitié postérieure du membre; cr de manière que , quand le bras est séparé , il reste une incision circulaire aux chairs, autour et au-devant de la cavité glénoïde. »

III. M. Cornuau (1) a proposé un procédé fondé sur le même principe que le précédent. La peau étant divisée à quatre travers de doigt de l’acromion , et retirée par un aide , l’opérateur passe à la section des chairs qu’il exécute d’un seul trait porté transversalement depuis le muscle coracobrachial jusqu’au tendon du grand rond, les fait relever, ouvre l'article qu’il traverse de haut en bas , rase le col de l’humérus, et termine par une seconde incision transversale qui réunit les deux extrémités de la première, comprend les vaisseaux et donne une plaie circulaire.

IV. Procédé d’ Al an s on et de M. Grœfe. La manière d’Alanson n’offre rien ici de particulier. Mais pour former un cône creux à base inférieure aux dépens des muscles , M. Græfe se sert de la pointe élargie d’un couteau terminé en rondache.

V. Procédé de M. Sanson. Adoptant la méthode circulaire pure, M. Sanson (2) coupe du même trait la peau et les muscles à un pouce au-dessous de l’acromion , avant de désarticuler l’humérus.

VI. Procédé de l’auteur. J'ai répété toutes les nuances de la méthode circulaire sur le cadavre , et j’ai reconnu qu’aucune autre n’est plus prompte, ne donne une plaie plus régulière et plus facile à réunir immédiatement. Le procédé qui m’a semblé réunir le plus d’avantages , consiste à disséquer et à relever la peau sans loucher aux vaisseaux , dans l’étendue de deux travers de doigt; à couper ensuite les muscles , aussi près que possible de l’article qu’on traverse aussitôt pour terminer par la division du triceps et du paquet vasculaire , dont la racine a été préalablement saisie par un aide.

(1) Thèse n° 71. Paris, 1830.

(2) Élém. d cpathol., etc., t. III, p. 49S, 2e édit.

B. Méthode à lambeaux.

Les divers procédés qui se rapportent à la méthode à lambeaux peuvent être rangés en deux classes. Des uns il résulte une plaie transversale; les autres produisent, au contraire, une solution de continuité dont le grand diamètre est vertical.

I. Méthode transverse. Chacune de ces deux classes forme en quelque sorte une méthode particulière dont les avantages et les inconvénients respectifs doivent être soigneusement appréciés. La première a long-temps été employée seule ; c’est à elle que se rattachent les procédés de Le Dran, de Garengeot, de La Faye , cle Dupuytren.

a. Procédé de Le Dran (1). Le malade est assis sur une chaise ; un aide s’empare du bras , et le tient légèrement écarté du tronc ; avec un couteau étroit le chirurgien incise transversalement le deltoïde , les deux portions du biceps un peu au devant del’acromion, les tendons qui s’attachent à la tête de l’humérus et la capsule fibreuse ; pendant que l’aide fait basculer le bras et en luxe l’extrémité de bas en haut, tenant toujours le couteau en travers, il traverse l’articulation, fait glisser l’instrument eû arrière, et taille un lambeau long de trois ou quatre pouces aux dépens des chairs de la partie postérieure du membre, et dans lequel se trouvent le plexus nerveux, les vaisseaux, les bords axillaires et différents muscles.

b. Procédé de Garengeot. La manière d’opérer de Garengeot (2) diffère par trois points de celle de Le Dran. Au lieu d’une aiguille droite, il conseille une aiguille courbe, qu’on passe d’avant en arrière au travers des chairs , eu rasant le col de l’humérus, pour comprimer l’artère. C’est à trois travers de doigt au devant de l’acromion qu’il recommande de pratiquer la première incision, à l’effet de former un lambeau supérieur aux dépens du deltoïde. Enfin, en terminant comme Le Dran, par un lambeau axillaire, il lui donne moins de longueur, et le taille carrément, pour qu’il s’adapte mieux au lambeau deltoïdien.

(1) Opérât ., p. 571.

(2) T. III, p. 457.

c. Procédé de La Paye. LaFaye(l) ne fait point de ligature préalable. A la différence de Garengeot, et comme LeDran , il ne veut qu’un seul lambeau ; mais au lieu de le placer en bas, il le conserve en haut et lui donne la forme d’un trapèze. Une incision transversale est d’abord pratiquée à quatre travers de doigt environ du sommet de l’acromion ; deux autres incisions que l’on commence, l’une en dedans , l’autre en dehors de cette apophyse , sont ensuite effectuées dans la direction des fibres charnues jusqu’aux extrémités de la première. Le lambeau disséqué et relevé permet d’ouvrir l’article, de luxer l’humérus, de mettre les parties molles de l’aisselle à découvert , et de placer un fil sur l’artère avant de détacher le bras du tronc immédiatement au-dessous. Au lieu d’un lambeau en trapèze , Portai (2) imitant Dabi (3) , en veut un qui ait la forme d’un Y.

d. Procédé de JDupmjtren. Dans une thèse soutenue en 1803, Grosbois conseille de modifier ainsi le procédé de La Fayc : d’une main on saisit toute l’épaisseur des parties qui doivent former le lambeau supérieur; de l’autre on les traverse à la base du deltoïde avec un petit couteau porté horizontalement , et dont le tranchant doit être dirigé en avant; ensuite on taille le lambeau d’arrière en avant et do dedans en dehors , en ayant soin de lui donner la longueur convenable. Grosbois parle de cette modification comme d’une chose qui lui appartient et à laquelle il avait songé depuis long-temps. Il est probable cependant qu’il en avait puisé l’idée aux leçons de Dupuytren , car c’est sous le nom de ce professeur qu’elle est généralement connue.

e. Procédé de M. V . Onsenort (4). Au lieu de former le lambeau cleltoïdien des parties profondes vers la peau, on peut le tailler en sens inverse, c’est-à-dire des téguments vers l’articulation, et du sommet vers la base, en lui donnant également une forme semi-lunaire.

Cette manière , qui ne diffère pas sensiblement du procédé

(1) Mèm. de l' Acad. de chir., t. II.

(2) Précis de chir., t. II, p. 771.

(3) Amputai, ex articul. , etc., 17G0.

(4) Græfe, und wallher journal, t, X, p. 4G9.

de Garengeot , est encore attribuée à Dupuytren par quelques élèves. J’ai vu MM. Dubled et Guersent fils la mettre en pratique sur le cadavre avec une grande prestesse , et M. Y. Onsenort, qui la pratique avec un couteau courbe sur le plat , s’est attaché, en 1825, à en faire ressortir les avantages. Cline,qui commence par comprimer l’artère sur la première côte, et qui avec un couteau étroit fait aux dépens du deltoïde un lambeau capable de recouvrir la plaie, traverse ensuite l’articulation, et divise aussi d’un seul coup les muscles qui réunissent le bras à l’épaule et au tronc. Ce procédé, que le chirurgien de Londres pratique depuis longtemps , que M. Chiari (1) suit également, , est décrit par M. Smith dans l’ouvrage de Dorsey (2) , d’une manière extrêmement obscure ; cependant il ressemble beaucoup au précédent, et je dois dire qu’en l’essayant d’après cette pensée, j’ai vu qu’il était facile d’exécuter l’opération avec une rapidité dont on a peine à se faire idée.

f. Procédé de Groshois attribué à MM. Lis franc et Ciiampesme . Grosbois (3) avait déjà dit qu’on retirerait un autre avantage de la modification du procédé deLaFaye qu’il propose , en faisant en sorte d’ouvrir la partie supérieure de la capsule articulaire du même coup. MM. Lisfranc et Champesme (4) ont fait de cette remarque la base d’un nouveau procédé. Le bras, légèrement rapproché du tronc, est porté en dehors et en haut. L’opérateur , placé au-devant de l’épaule, applique la pointe du couteau dans le triangle coraco-acromien , l’un des tranchants en haut et en avant, l’autre en arrière et en bas ; l’enfonce à travers les parties molles et l’articulation de dedans en dehors, d’avant en arrière, et de haut en bas, pour le faire sortir à un pouce en arrière de racromion ; saisit ensuite le deltoïde, le soulève d’une main; incise d’arrière en avant, et un peu de bas en haut; contourne la partie supérieure de la tête de l’humérus , et donne par degrés au fil de l'instru-

(1) Renzi, trad. ital. de ce livre, p. 30G.

(2) Elem. ofsurg vol. II, p. 222.

(3) Thèse n° 190. Paris, 1803.

(4) Goster, Manuel de méd. opôr., 3e édit., p. 95.

BRAS DANS LARTICLE. 455

ment une direction presque horizontale ; écarte le bras du tronc dès qu’il a parcouru un pouce d’étendue , et termine le lambeau comme dans le procédé de Grosbois et de I)upuytren.

g. Bell (1) commence par une incision circulaire à quatre pouces au-dessous de l’article ; fait ensuite une incision longitudinale de chaque côté pour former deux lambeaux à la manière de Ravaton ; dissèque , relève ces lambeaux , et termine par la désarticulation.

h. Le procédé de Laroche (2) diffère du précédent en ce que les incisions circulaire et latérale étant faites , l’auteur relève le lambeau antérieur , et traverse la jointure avant de compléter le lambeau postérieur.

i. Appréciation. De toutes ces manières, la plus prompte et la plus simple est celle de Cline ou de M. Onsenort; mais il est difficile alors de donner au lambeau supérieur toute l’étendue désirable. Celle de Grosbois, qui vient ensuite, serait encore plus prompte, si, en la pratiquant, les chirurgiens peu exercés ne couraient pas le risque de heurter contre la tète de l’humérus ou l’acromion avec la pointe du couteau. Elle expose en outre à former un lambeau beaucoup trop mince à sa base. Il est évident , du reste , que si l’on se contente d’un lambeau supérieur , le procédé de Dupuytren ou de Grobois est préférable aux trois incisions de La Faye.

IL Méthode verticale. A la seconde classe de la méthode à lambeaux appartiennent tous les procédés qui ont pour but de placer le lambeau en avant ou en arrière, ou bien encore d’en former un de chaque côté.

a. Procédé de Sharp. Le premier procédé qui paraisse se rattacher à la série dont il s’agit est celui de Sharp (3). Cet auteur incise d’abord la peau , le deltoïde et le muscle grand pectoral , depuis le sommet de l’acromion jusqu’au creux de l’aisselle, de manière à découvrir les vaisseaux et à pouvoir les lier; ensuite il traverse l’articulation de dedans en dehors, et finit en coupant les parties molles du côté opposé , de manière cà conserver autant de téguments que possible.

(1) Cours de chirurg., trad. par Bosquillon, t. VI.

(2) Encyclop. méthod., part, chir ., t. I, p. 109.

(3) Opérât, de ehirurg ., p. 389.

b. Le procédé de Bromfield est trop compliqué , trop long, pour mériter d'être décrit maintenant, quoiqu’il appartienne à la méthode verticale.

c. Procédé de Poyet. Poyet (1), dans une thèse sur la désarticulation du bras , propose de faire une incision longitudinale depuis le sommet de l’acromion jusqu’auprès de l’empreinte deltoïdienne de l’humérus ; d’écarter les lèvres de la plaie pour couper la capsule articulaire et les tendons qui l’entourent, luxer la tête de l’os, et terminer en glissant le couteau entre elle et les chairs qu’on divise d’un seul coup de haut en bas. Un procédé presque analogue à celui de G arengeot donna un succès complet à Borsey (2), de Philadelphie.

d. Au lieu d’appartenir à la méthode circulaire, le procédé * que décrit de Laroche dans l’Encyclopédie n’est autre que celui de Bell ou de Ravaton , modifié de manière à ce que l’un des lambeaux soit en dedans et l’autre en dehors.

e. Procédé de Desault. Le membre tenu entre l’extension et la flexion est porté légèrement en avant; le chirurgien embrasse d’une main les chairs de l’épaule , les traverse de haut en bas et d’avant en arrière avec un couteau étroit, en rasant la tête de l’humérus ; forme un premier lambeau interne , long de trois ou quatre pouces , qui renferme le bord antérieur de l’aisselle, les vaisseaux et les nerfs , et que l’aide relève aussitôt, afin que l’opérateur puisse traverser l’article d’avant en arrière , ou de dedans en dehors , et terminer l’opération en formant un lambeau postéro-externe semblable au premier.

ebis. En décrivant le procédé de Desault, Hasselberg (3) dit que l’artère est comprimée entre les scalènes , quele bras est soulevé à angle droit, que le couteau doit traverser l’articulation de prime abord , et que ce premier lambeau a la forme d’un triangle. Allan (4) veut, au contraire, que Desault ait formé son lambeau supérieur avec le deltoïde seul. Toujours est-il que Giraud (5), élève de Desault , recommande de tailler

(ï) De melliod. amput ., etc., 31 août 1759.

(2) Oper. cit., vol. II, p. 333.

(3) JVouv. procédé pour désarticuler Vhum ., 1788.

(4) Journal général de ynédecine , t. VIII.

(5) Ibid., p. 414.

IIRAS DANS L’ARTICLE. 457

d’abord un lambeau inférieur ou axillaire, de traverser l’article de bas en haut , et de terminer par le lambeau supérieur.

f. Procédé de M. Larrey. En opérant comme Desault, on divise l’artère du premier trait , et cela peut exposer à des accidents graves, si, pour quelque raison , il devenait ensuite impossible de terminer promptement l'amputation. M. Larrey a donc pensé qu’il serait mieux de commencer par le lambeau postérieur, d’ouvrir l’article par sa face externe, et de finir par le lambeau interne.

g. Autre procédé de M. Larrey. M. Larrey (1), qui a pratiqué tant de fois cette désarticulation aux armées , décrit un autre procédé dont il vante beaucoup les avantages. On incise d’abord toute l’épaisseur du moignon de l’épaule dans le sens des fibres du deltoïde, et dans l’étendue de quatre pouces, comme Poyet. Le chirurgien fait écarter les deux lèvres de l’incision , à l’extrémité supérieure de laquelle il reporte et enfonce le couteau de haut en bas , pour le faire sortir audevant du bord postérieur de l’aisselle, et tailler ainsi le lambeau externe. Revenant former de la même manière le lambeau antérieur , et laissant entre eux toutes les parties molles qui séparent les deux bords axillaires , afin de ménager l’artère et le plexus nerveux, il divise ensuite les tendons profonds et la capsule. Après avoir traversé l’articulation il fait glisser le couteau derrière la tête et le col chirurgical de l’humérus , pour terminer par la section du pédicule qui réunit en bas les deux lambeaux, et obtient ainsi une plaie presque ovalaire.

h. Procédé de Dupuytren. Au lieu de former le lambeau postérieur par ponction, Dupuytren le taille de dehors en dedans , du sommet vers la base , et se comporte pour le reste de la même manière que M. Larrey.

i. Procédé de Delpech. Si on néglige de former un lambeau externe , ou si on ne donne à ce lambeau que très peu de longueur , si on tombe presque immédiatement sur la face postérieure de l’articulation pour l’ouvrir, la traverser et terminer en taillant un large lambeau interne , on a le procédé de Delpech.

(1) Clin, chir.y t. III. p. 663.

j. M. Hello (1) / après avoir taillé un lambeau externe et supérieur comme Dupuytren , veut qu’on porte ensuite le couteau entre l’épaule et la poitrine pour terminer l’opération d’après les principes de la méthode circulaire. Ce procédé suivi, dit-il, par Fouilloy, et que Laisne (2), forcé par l’état des tissus , avait déjà mis en pratique , convient surtout lorsque l’humérus est fracassé , ou que des fragments osseux déplacés rendent la formation d’un lambeau quelconque par ponction plus difficile que de coutume. Deux matelots , opérés ainsi vers le commencement du siècle en Angleterre , se trouvèrent guéris le vingtième jour.

k. Procédé de M. Lisfranc. Pour éviter le reproche adressé au procédé de Grosbois, et pour en conserver néanmoins les avantages, M. Lisfranc fait légèrement écarter le bras du tronc , se place en dehors, applique la pointe d’un long couteau au devant du bord postérieur de l’aisselle , comme pour relever ce bord , traverse toute l’épaisseur des chairs et l’articulation elle-même de bas en haut et d’arrière en avant , fait sortir l’instrument entre le bord antérieur de l’acromion et l’apophyse coracoïde, soulève un peu le bras et l’incline modérément en arrière , contourne avec la lame du couteau la moitié supérieure et postérieure de la tête humérale, et taille ainsi son lambeau postérieur, retourne à l’article, et finit comme Dupuytren ou Delpech.

G. Méthode ovalaire.

A le bien prendre, on trouverait facilement l’origine de la méthode ovalaire dans les procédés de Poyet, de Sharp, de Bromfield (3) ou de M. Larrey. Toujours estil qu’elle n’appartient ni àBécîard, auquel on l’attribue en France, ni à M. Guthrie, qui l’a décrite le premier en Angleterre. Je la vois très nettement annoncée dans plusieurs thèses de l’Ecole de Strasbourg , notamment dans celle de A. Blandin, soutenue en 1803 , et bien plus clairement encore dans celle de Chasley , qui se sert déjà du mot ovalaire pour désigner la forme de la plaie. Les divers procédés quelle présente diffèrent à peine les uns des autres.

(1) Thèse n° 258. Paris, 1829.

(2) J ournal gèn. de méd ., t. "VIII, p. 401.

(3) Observ, and cases, etc., 1773.

I. Procédé de M. Guthrie. Les deux incisions, qui doivent circonscrire une espèce de V et que l’on fait partir du sommet de Vacromion pour les conduire obliquement , l’une en avant l’autre en arrière , jusqu’à l’extrémité inférieure du bord axillaire correspondant , ne comprennent d’abord que les téguments communs dans le procédé de M. Guthrie. On divise ensuite les muscles dans le même sens un peu plus haut, c’est-à-dire au niveau de la peau rétractée.

IL Procédé de Bèclard ou de Dupuytren. On va de suite jusqu’ à l’os, au contraire, quand on veut imiter Béclard et Dupuytren; mais dans les deux cas chaque côté de la plaie doit être légèrement convexe en avant, et assez superficielle en se terminant pour que les vaisseaux ne courent aucun risque d’être lésés. Le sommet du lambeau est détaché et renversé en bas par un troisième coup de couteau, avant qu’on ne s’occupe d’ouvrir l’articulation; enfin, la base du V reste intacte jusqu’à la fin, n’est tranchée qu’après avoir désarticulé l’os et rasé la face postérieure de son quart supérieur.

III. Procédé de M. Scoutetten. Après avoir amené de haut en bas l’incision interne jusqu’au bord externe de l’aisselle comme Sharp, en contournant la face axillaire du bras, M. Scoutetten la reprend en dehors pour la continuer de bas en haut avec la précaution, bien entendu, de ne diviser que la peau sous la racine du membre, et de ne pas toucher aux vaisseaux.

IV. Procédé adopté par V auteur. — a. Premier temps. Les fibres musculaires coupées très près de leur origine ne peuvent pas se rétracter beaucoup ; il est en conséquence avantageux, quand le malade a l’épaule garnie de beaucoup de chairs, d’imiter M. Guthrie, d'inciser la peau et de la faire rétracter avant de passer outre. Avec des conditions opposées cette précaution est inutile ; les téguments et les chairs peuvent être divisés d’un même trait.

b. Deuxième temps. Le point délicat dans la méthode ovalaire est l’ouverture de la capsule. Si le bistouri pénètre trop profondément, la poche fibreuse cède, se plisse comme un linge mouillé, et se laisse mâcher plutôt que couper. S’il tombe en-deçà du col anatomique de l’humérus, les adhé-

rencos ligamenteuses ne seront qu’incomplétement détruites, et les difficultés paraîtront encore plus grandes. Pour obvier à cet embarras , il\ faut , les lèvres de la plaie étant écartées par l’aide et retirées versl’épaule, saisir le bras d'une main, en faire proéminer la tête osseuse , la tourner sur son axe de dehors en dedans, porter à plat un bistouri bien affilé entre elle et les chairs , placer ensuite ce bistouri à angle droit sur la capsule , au niveau ou un peu au delà du col anatomique de l’os , couper alors à plein tranchant et perpendiculairement tous les tendons , en commençant par le petit rond pour finir par le sous-scapulaire, en ayant soin de ne rien laisser échapper , de prendre la tête humérale pour point d’appui et de la faire rouler sur son axe de dedans en dehors à mesure que l’instrument marche d’arrière en avant ou de dehors en dedans. De cette manière, on ouvre largement l’articulation , et le bras est facile à luxer; ce qui permet de tendre les restes de la capsule, qu’on finit de séparer en portant le bistouri en avant, en arrière, puis en dedans comme pour raser l’os.

c. Dans le troisième temps, l’aide, resté en dehors de l’épaule, glisse le pouce sur l’artère au devant de la cavité glénoïde, comprime ce vaisseau dans l'espèce de pédicule qui réunit l’extrémité inférieure des deux premières incisions , pendant qu’avec un petit couteau ou le même bistouri qui a servi jusque là le chirurgien fait la section de la base du Y primitif, et achève de séparer le membre du tronc.

V. Quand on veut que les deux incisions partent de l’acromion, il faut se servir alternativement de la S main droite et de la main gauche; mais lorsqu’on n’est pas ambidextre on peut très bien conduire la seconde de bas en haut pour la réunir à la première. Un bon bistouri, plutôt convexe que droit, suffit pour tous les temps de l’opération. Quelques personnes cependant préfèrent un petit couteau à amputation. Il en est d’autres qui commencent avec le premier et finissent avec le second de ces instruments.

§ III. Comparaison des diverses méthodes.

Dans tous les procédés qui viennent d’être exposés, à quel-

BRAS DANS L’ARTICLE. 4Gl

que méthode qu’ilsapparticnnent, il faut s’occuper delà suspension pro\ isoire du cours du sang. La ligature médiate de LeDran ou de Garengeot est infidèle , et forme d’ailleurs par elle-même une opération assez grave.LeDran(l) dit déjà qu’on peut s’en passer. Si, comme LaFaye, Paroisse (2) et quelques autres, on applique un fil sur l’artère avant de terminer le lambeau inférieur, on manque rarement de comprendre dans la ligature desobjets qu’il serait bon d’éviter. On n’imite point Sharp, Bromficld, sans augmenter les souffrances du malade, sans allonger la durée de l’opération. La compression sur la première côte proposée par Camper, soit qu’on l’exerce avec le pouce , avec une pelote à manche , soit qu’on ait recours au tourniquet de Dalh appliqué sur la deuxième côte au devant de la clavicule , genre de compression que Paul d’Égine (3) indique déjà pour arrêter le sang , exige des conditions qui ne se rencontrent pas toujours, et pourrait, si elle était mal faite, exposer le malade à périr d’hémorrhagie entre les mains de l’opérateur. Mais on peut , ainsi que le font la plupart des modernes , prévenir cet accident d’une manière beaucoup plus sûre et plus simple. Pour cela il suffit, comme on a pu le voir , de ne finir la section du lambeau qui renferme les vaisseaux qu’après avoir traversé l’articulation. La ligature préalable et immédiate de la sous-clavière , encore pratiquée en 1821 par M. A. -IL Stévens (4), ne serait de rigueur qu’en cas d’une déformation très grande des parties.

En effet, pendant que le couteau glisse de haut en bas , sur la face postérieure de l’humérus désarticulé, l’aide, placé derrière, embrasse la base de ce lambeau pour le comprimer entre le pouce qui porte sur le paquet vasculaire, et les autres doigts qui restent à titre d’appui sur la peau de l’aisselle. Au lieu d’une main , rien n’empêcherait d’en employer deux , si l’épaisseur ou la largeur des parties molles conservées semblait le rendre nécessaire. Avec ce mode de compression , à la portée de tout le monde , il est évident qu’on peut terminer l’opération sans crainte,

(1) Opér., p. 571.

(2) Opuscules de chir ., p. 208.

(3) Portai, Anat. méd.t t. II, p. 232.

(4) S. Goopcr, édit. amér. de scs JÉl im, de chir. > 1822.

et qu’ensuite la ligature des vaisseaux n’a plus rien de particulier. Je ne sais qui en a le premier donné le conseil , Poyet, dans «a thèse soutenue en 1759, dit l’avoir suivi. Bertrandi (1) le mentionne aussi très clairement, mais sans en désigner l’auteur. D’autres l'attribuent à Le Dran (2) lui même, qui 1 indique effectivement en 1742 , mais d’une manière incomplète. Quoi qu’il en soit , ce n’est guère que depuis une vingtaine d’années, et d’après l’avis de Deschamps (3), M. Larrey (4), M. Richerand, qu’on s’y est généralement conformé. Les autres artères qu’il est encore quelquefois utile de lier , sont l’acromiale , les thoraciques externes, les circonflexes et quelques branches de la scapulaire commune. On ne s’en occupe ordinairement qu’après avoir fermé le tronc de l’axillaire. Si elles donnaient trop, si quelque circonstance empêchait de terminer assez promptement, en pourrait aussi les embrasser de chacune un fil, à mesure que le couteau les divise. Quant à ne point faire de ligature, à s’en tenir au coude du lambeau inférieur pour arrêter l’hémorrhagie, tous les chirurgiens d’aujourd’hui disent, comme Decourcelles (5) , qu’il ne faudrait pas s’y fier.

De tant de procédés , il n’en est aucun qui mérite une préférence exclusive , aucun non plus qui ne puisse conduire au but qu’on se propose. Celui de Le Dran est le meilleur quand les parties molles du creux de l’aisselle ont seules conservé leur état naturel. Quand il n’y en a de saines, au contraire, qu’au moignon de l’épaule, on est bien forcé d’avoir recours à celui de La Faye, modifié. Si la maladie se prolongeait plus loin de chaque côté qu’en haut et en bas, le procédé de Garengcot ou de Cline trouverait son application. La méthode circulaire serait de rigueur, si la peau était désorganisée tout autour du membre jusqu’auprès de l’articulation , et devrait être remplacée par la méthode ovalaire, s’il paraissait possible de conserver un peu plus de chairs en

(1 ) Opérât, de cir ., p. 456.

(2) Ibid., p. 571.

(3) Allan, Journal de Sédillot, t. VIII.

(4) Clin, chir., t. III.

(5) Manuel des opérai., p. 391.

arrière qu’en avant. Si l’altération s’élevait bien plus en dehors qu’en dedans, le procédé de Delpech aurait son prix. Il en serait de même de celai de Sharp , de Desault, ou mieux encore de celui de Laisne ou de M. llello, dans le cas contraire , pourvu que l’artère fut d’abord ménagée par l’instrument et protégée ensuite comme il a été dit plus haut, pendant le reste de l’opération. Enfin, quand les tissus ne sont pas plus malades d’un côté que de l’autre, et qu’ils le sont davantage en avant ou en arrière , il convient de placer les lambeaux verticalement, et de donner à chacun d’eux à peu près la même longueur. Il est permis de choisir alors entre les procédés de M. Larrey, de Béclard et de M. Lisfranc. La mobilité ou l’immobilité du membre, la position où il se trouve arrêté par la maladie, les rapports de la tête de l’humérus avec la cavité glénoïde et les apophyses du scapulum , indiquent souvent aussi tel procédé plutôt que tel autre. Mais c’est au lit des malades que le chirurgien habile doit et peut apprécier ces diverses exigences. Chez un homme dont la totalité du bras était envahie par une dégénérescence cancéreuse , je fus obligé de suivre la méthode ovalaire renversée. Le malade n’en guérit pas moins bien.

Maintenant, je suppose que rien dans l’état des parties n’oblige à se comporter d’une manière pfutôt que d’une autre, quelle est la méthode qui offre le plus d’avantage? Dans la méthode transverse , il existe entre l’acromion et le bord inférieur de la cavité glénoïde une excavation trop profonde , trop large, pour qu’en rapprochant la base des lambeaux on puisse la remplir bien exactement, pour que la réunion immédiate soit facilement obtenue. C’est donc incontestablement aux procédés qui donnent une cicatrice verticale, qu’il est juste de s’en tenir. La célérité de celui auquel M. Lisfranc s’est arrêté ne laisse rien à désirer. Le procédé renversé de Desault, tel que l’ont modifié M. Larrey etDupuytren, n’exige pas beaucoup plus de temps. Toutefois , fournissant une plaie infiniment plus régulière, quoiqu’elle demande plus d’adresse, des connaissances d’anatomie positive plus exactes, la méthode ovalaire est, je crois, encore préférable. Avec de l’habitude, on finit par la trouver facile, et j’ai vu M. Chaumet,

de Bordeaux, la terminer en trente secondes sur le cadavre. Je ne vois que la méthode circulaire par le procédé de M. Cornuau ou le mien qui puisse l’emporter sur elle, et lui être substituée avec avantage. Toutes ces nuances du manuel opératoire sont en fait d’une si faible importance clinique , que ce serait une puérilité de s’y arrêter aujourd’hui. M. Manec, M. Lesseré (1), qui proposent d’enlever, l’un l’acromion, l’autre l’acrornion, la cavité glénoïde et même l’extrémité de la clavicule en même temps que le bras, n’auraient raison que si les os de l’épaule étaient réellement malades.

J’ai déjà dit que la désarticulation du bras est une dernière ressource, et qu’on doit rejeter le conseil de ceux qui veulent , avec La Faye, qu’on la pratique dans les cas mêmes où il serait possible de s’en dispenser en sciant l’humérus au-dessous de sa tête. Il ne s’ensuit pas néanmoins quelle soit beaucoup plus dangereuse que l’amputation dans la continuité, aussi redoutable qu’on pourrait se l’imaginer d’abord. « Nous avons fait et vu faire l’extirpation du bras avec tant de succès , que nous la croyons à peine plus périlleuse , dit M. Gouraud , que l’amputation de ce membre entre les articulations, et mettons en question si, dans les plaies d’armes à feu, elle ne lui est même pas préférable. » M. Bancel en cite soixante succès dans sa thèse. M. Larrey affirme avoir réussi quatre-vingt-dix fois sur cent. Sabatier parle avec admiration de ^quatorze succès obtenus sur dix-sept malades par ce chirurgien ; et Percy convient que sur soixante-dix amputés il n’en est mort qu’un sixième. La réunion immédiate lui est surtout applicable, et c’est à sa suite que les soins indiqués à l’occasion de l’amputation ou des opérations en général sont principalement de rigueur, soit pour les pansements, soit pour le régime, soit pour prévenir les inflammations viscérales, modérer la réaction générale , et se mettre en garde contre les acccidents suites trop fréquentes des grandes opérations.

ARTICLE VIII. — Amputation de l’épaule.

§ Ier. Indications . Après l’amputation du bras dans l’article, il ne semble pas qu’on puisse s’avancer dayan- (l) Thèse n° 57. Paris, 1S31.

1ÎPAULE. 4G5

tage sur la racine du membre pour en faire l’ablation. Cependant si le mal envahit une partie de l’épaule en meme temps que le bras; si la clavicule, l’acromion, l’apophyse coracoïde , la tête de l’omoplate même, sont compris dans la désorganisation, que fera le chirurgien? Restera-t-il tranquille spectateur des progrès d’une lésion mortelle? Ce Samuel Wood , dont parle Chesclden , trois autres malades , dont Carmichaël , Dorsey et M. Mussey (1), relatent l’histoire, eurent l’épaule arrachée en entier , et pourtant ils finirent par guérir! Aux armées, M. Larrey (2) a plusieurs fois été forcé d’emporter avec le bras une grande partie du scapulum ou de la clavicule , et le succès a plus d’une fois couronné sa hardiesse. Après avoir désarticulé le bras, M. Clôt (3) crut devoir aussi emporter le col de l’omoplate, et son malade a survécu. Bien plus, M. Cuming (4) enleva toute l’épaule avec le bras, en 1808, à l’hôpital d’Antigoa, chez un homme qui s’est parfaitement rétabli. Depuis, en 1827, M. Brice n’a pas été moins heureux que M. Clôt, en enlevant une portion de la clavicule et de l’omoplate en même temps que le bras chez un militaire grec frappé d’un coup de feu. L’amputation de l’épaule peut aussi devenir nécessaire pour sauver le bras. Janson en a fait connaître un exemple. J’en trouve un second dans la thèse de M. Piedagnel (5) , qui appartient à Beauchêne. On en doit un troisième à M. Lucke (6), qui a pratiqué l’opération en 1828 , ainsi qu’il sera dit ailleurs. Bonfils et M. Gensoul (7) ont amputé ainsi chacun une fois l’épaule avec une tumeur cancéreuse, etM. Syme(S), enlevant l’acromion, la cavité glénoïde et la portion correspondante de la clavicule, a guéri son malade , comme M. Hunt (9) l’avait déjà fait de sonj côté chez un sujet âgé de quarante-six ans qui avait

(1) Gazelle mècl. de Paris, 1838, p. 394.

(2) Carteron, Bulletin de la Pue. demèd t. IV, p. 218.

(3) Lancelle française , t. IV, p. 84.

14) Bulletin de Férussac, t. XXII, p. 91.

(5) Thèse n° 250. Paris, 1827.

(6) Bulletin de Férussac, t. XXII, p. 89.

(7) Journal des hôpitaux de Lyon , p. 97, 100.

(8) Edimb. med.and surg., octobre 183G.

(9) Amer. med. recorder, yol. I, 1818.

subi antérieurement l’amputation de la main, puis la désarticulation du bras pour la même maladie. M. Mussey (1) s’est vu forcé d’extirper aussi l’épaule tout entière, et il l’a fait avec succès. (Voir Résection de l'épaule .)

Tantôt c’est une nécrose, une carie, une fracture comminutive, avec désorganisation plus ou moins étendue des parties molles , qui réclame cette amputation , parce que la désarticulation simple du bras ne permet pas d’enlever tout le mal. Tantôt c’est une dégénérescence, une tumeur formée de tissus anormaux, qui comprend une partie du bras et s’étend au-delà de l’article. D’autres fois, la tumeur, la dégénérescence morbide n’occupe que le scapuîum et les tissus qui l’entourent; alors on peut conserver le bras.

S II. Manuel opératoire. A. Premier cas. On découvre les os altérés jusqu’à ce qu’on arrive aux parties saines; les lambeaux formés, ménagés, comme pour l’amputation dans l'article, sont aussi taillés dans tel ou tel sens d’après l’état des tissus, puis tenus renversés par des aides; s’il n’est pas possible d’éviter l’artère , on la fait comprimer sur la première côte, à moins qu’il ne paraisse plus convenable d’en pratiquer d’abord la ligature. S’il fallait enlever les trois saillies qui terminent l’omoplate en avant, la scie devrait être portée derrière la racine du bec coracoïdien , ou sur la face externe de l’épine du scapuîum, pour les abattre d’un seul coup. Lorsque l’une d’eîles seulement est malade , soit l’acromion, soit l’angle glénoïdien , soit l’apophyse coracoïde, il convient de la scier de dehors en dedans, ou d’arrière en avant; tandis que l’extrémité externe de la clavicule exige qu’on agisse d’avant en arrière ou de haut en bas. Je n’ai pas besoin de dire que pour opérer convenablement ces diverses espèces de section, on doit se servir d’une scie semblable à celle qu’on emploie pour diviser les petits os en général, ou de la scie à chaîne de Jeffray.En supposant qu’il n’y eût que quelques esquilles, quelques fragments osseux, faciles à détacher audelà de l’article, il faudrait se borner à les extraire, et s’en tenir aux procédés indiqués pour la désarticulation du bras.

B. Deuxième cas. Comme la forme, le volume et le siège

(1) Gaz.méd. de. Paris, 1838, p. 394.

précis de la tumeur ne peuvent rien avoir ici de constant, il est difficile, par la même raison, de tracer les règles d’une pareille opération. C’est en recourant à ses connaissances particulières, à son propre génie , que le chirurgien peut trouver les préceptes qui doivent le diriger alors. En 18:15, il vint en même temps à l’Hôpital de Perfectionnement deux hommes affectés de tumeurs colloïdes énormes à l'épaule. L’un mourut sans être opéré, et l’ouverture de son cadavre fit voir que les deux tiers supérieurs de l’humérus, la plus grande partie des tissus qui l’enveloppent, et la moitié antérieure des os de l’épaule étaient remplacés par une masse lobulée, blanchâtre, cassante comme la chair d’une pomme ou d’une poire crue. M. Roux Voulut sauver l’autre en l’opérant, le 6 décembre, en présence de M. Marjolin et d’un grand nombre d’élèves. La tumeur occupait le bras droit, datait de quatre ans, of frait le double du volume de la tête d’un adulte, représentait un ovoïde dont la pointe descendait jusques auprès du coude, et dontlabase se prolongeait jusqu’à la racine de l’acromion. Le malade, âgé de cinquante-quatre ans, fort, bien constitué, était. d’ailleurs plein de vie, et rien n’annonçait qu’aucun de ses viscères fut affecté.

Une incision semi-lunaire, à convexité antérieure, et qui s’étend depuis le milieu de l’épine du scapulum jusqu’audessous du bord antérieur de l’aisselle, circonscrit un premier lambeau ; deux branches de l’artère acromiale sont ouvertes , et donnent beaucoup de sang; je les comprime avec les doigts. Un second lambeau , correspondant par sa base à la fosse sous-épineuse , de la même forme que le précédent, est ensuite taillé en dehors et en arrière; une branche assez volumineuse de l’artère scapulaire commune

est divisée; un doigt la ferme aussitôt. On croit devoir scier l’acromion , pour continuer plus facilement la dissection de la masse pathologique; des fils sont appliqués sur diverses artérioles; on arrive à la clavicule, puis à la cavité glénoïde. La scie traverse et détache sur-le-champ ces deux portions d’os. Après avoir long-temps cherché l’artère axillaire , on finit par la trouver. Bientôt la tumeur ne tient plus que par

un pédicule lâche , qui renferme les vaisseaux, et que je saisis de mes deux mains pour permettre à M. Roux d’achever sans crainte la séparation du membre. Enfin, l’opérateur revient , après coup , à la recherche de quelques restes de la tumeur et enlève l’apophyse coracoïde ainsi que le quart antérieur du scapulum avec la scie.

Quoique le malade n’ait pas perdu plus de douze onces de sang, il est pâle cependant, et paraît profondément abattu. Dans la journée, il se trouve assez bien. La nuit se passe sans sommeil. Le 7, au matin, le pouis reste petit 5 la poitrine est serrée ; une sueur froide se remarque à la face , qui est toujours pâle ) mais il n’y a pas positivement de souffrance. Cet état d’affaissement augmente par degrés , et la mort arrive le 9, à sept heures du matin, sans avoir été précédée de délire ni d’agitation.

La nécropsie n’a rien fait voir qui pût expliquer une terminaison funeste aussi prompte. La tumeur pesait douze livres ; le moule en plâtre en a été pris avec soin , et doit se trouver dans le muséum de la Faculté', où je l’ai déposé.

Ce genre de tumeur est d’ailleurs assez commun. Il donne au membre la forme d'un gigot. Felletan l’a observé. Iley en a figuré un exemple. Le malade de M. Gensoul en était affecté, ainsi que celui de M. Syme. J’en ai observé trois autres cas, et je pourrais facilement en rassembler ici une vingtaine. A la hanche je l’ai vu deux fois, sur un officier polonais qui est allé mourir à Bordeaux, et sur un jeune homme qui s’est éteint à la Charité : chez ce dernier la tumeur pesait plus de trente livres. Un malade auquel j’ai enlevé le bras avec l’acromion , en était également affecté. Appartenant à la classe des encéphaloïdes , le tissu qui compose ces tumeurs repullule avec une opiniâtreté désespérante.

C. Troisième cas. Si l’omoplate seul, avec ses dépendances, était affecté, on manquerait également déréglé pour agir, car la tumeur est tantôt tout entière en dehors de cet os , et tantôt en dedans , tandis que , d’autres fois, elle proémine en même temps sur ses deux faces, et les comprend, en plus ou moins grande partie , dans son épaisseur. D’un autre côté, on conçoit qu’au lieu d’une saillie morbide, la maladie prin-