ORTEILS ENSEMBLE

la saillie que forme la plante du pied au devant et au-dessous, rendent l'amputation de chaque orteil en totalité un peu plus difficile que celle des doigts , et que la méthode ovalaire est encore plus avantageuse aux appendices du pied qu’à ceux de la main.

J). La désarticulation d’un des trois orteils du milieu n’altère presque en rien la forme du pied. Une jeune fille et un jeune homme auxquels j’en avais enlevé un par suite de carie, voulaient à toute force que je leur en fisse autant de l’autre côté, afin, disaient-ils , d’avoir les deux pieds également étroits I Nous verrons plus loin ce qu’il faut penser du premier et du cinquième sous ce point de vue.

ARTICLE II. — Amputation des orteils ensemble.

L’amputation de deux, de trois, ou de cinq orteils devrait également être pratiquée de la même manière qu’aux doigts. Elle ne serait ni plus compliquée , ni plus difficile, et offrirait les mêmes chances de succès. Il est si peu de blessures assez graves pour comprendre tous les orteils , sans affecter en même temps une partie plus ou moins considérable du métatarse, que la proposition de les amputer ensemble parut nouvelle il y a quinze à vingt ans (1) . Des exemples en avaient cependant été relatés, à la suite de la congélation surtout. Un garçon âgé de seize ans fut amputé de cette façon par Garengeot (2). Il en avait été de même d’un autre garçon à l’hôpital de Padoue (3). C’est une opération que Bloch (4) pratiqua aux deux pieds d’un malade. Delatouche (5) dit qu’ils furent amputés net par un boulet chez un autre, et que nul accident consécutif n’en fut la suite. M. Baud,M. Scouletten (6) l’ont aussi pratiquée avec succès. J’ai amputé tous les orteils à deux militaires , par suite de congélation , dit M. Champion , ayant pour principe de conserver au pied le plus de base de

(1) Gautheret, Thèse, 1820. <

(2) Opérât t. III, p. 416.

(3) Bibliolh. de Planque, t. II, p. 389, in-4°.

(4) Bibliolh . chir. du Word, 116.

(5) Thèse. Strasbourg, p. 6, obs. 12, 1814.

(6) Archiv. gén. de méd., t. XIII, p. 67.

AMP¥TATIONS.

sustentation possible et jusqu’à une phalange. J’ai vu à la Pitié un malade amputé ainsi, il y a plus de quarante ans, par Lachapelle. J’en ai retrouvé deux autres qui l’ont été pendant les guerres de l’Empire. M. Chaumet (1) en a publié une nouvelle observation.

ARTICLE III. — Amputation du métatarse.

On ampute les os du métatarse comme ceux du métacarpe, et d’autant de manières différentes, soit dans la continuité, soit dans la contiguïté, soit séparément, soit tous ensemble, ainsi que Hey, G. Bell , Langenbeck, Ferrand, Desault, Laumonier, MM. Moreau, Daniel, Aubry, etc. , en ont donné la preuve plusieurs fois. On peut même en faire aussi l’extraction ou l’évulsion, en conservant l’orteil correspondant.

§ I. Amputation des os du métatarse seul à seul.

A. L’amputation des trois métatarsiens du milieu se pratique assez fréquemment, et toujours d’après les mêmes règles que pour l’amputation des métacarpiens correspondants. Quelques chirurgiens prétendent même qu’elle doit être préférée à la simple désarticulation des orteils. M. Thomas , par exemple , dont M. Petrequin (2) semble partager en partie l’opinion , a soutenu , en 1814 , quelle est moins difficile et moins dangereuse que cette dernière , et que la difformité qui en résulte est aussi moins prononcée. C’est évidemment une erreur.

I. Pour enlever un des os moyens du métatarse par le procédé ancien, il faut diviser àdeux reprises différentes toute l’épaisseur de la plante du pied , ébranler quelques articulations tarso-métatarsiennes, et produire une plaie très étendue ; tandis que l’amputation d’un orteil , terminée en un instant ne donne lieu qu’à une solution de continuité des plus simples et facile à cicatriser. Ainsi , au pied comme à la main , et par les mêmes raisons , il ne faut attaquer les os du métatarse qu’ autant qu’il n’est pas possible d’enlever tout le mal en désarticulant les orteils.

(1) Journal hebd.y t. III, p. 83.

(2) Gazelle méd., 1837, p. 367.

MÉTATARSE. 473

II. Procédé de l'auteur. Une fois indiquée , l’opération est d’ailleurs facile parle procédé suivant, que j’ai déjà décrit à l’occasion des os du métacarpe. J’entoure la racine de l’orteil d’une incision ovalaire, dont la pointe se prolonge en arrière jusqu’au delà du mal sur le dos du pied. Détachant ensuite les parties molles de chaque côté , puis au-dessous, j’ai bientôt isolé l’os, que j’excise avec les ciseaux de Liston sans diviser la plante du pied , qui ne présente ainsi aucune trace de cicatrice après la guérison.

Les trois malades que j’ai soumis à cette méthode , se sont promptement rétablis, et on s’aperçoit à peine de leur mutilation !

B. Amputation du premier os du métatarse. Des praticiens , M. Gouraud par exemple, prétendent qu’il vaut mieux désarticuler le premier os métatarsien que le scier. Le Dran avait déjà montré les désavantages de cette méthode, en essayant de faire prédominer l’autre, qui est généralement adoptée depuis que M. Richerand a conseillé de couper l’os en bec de flûte au lieu de le scier transversalement comme on le faisait dans le dernier siècle. Après la désarticulation , la base de la plaie représente une L majuscule dont la branche horizontale , formée par le premier cunéiforme , produit une saillie fâcheuse sur le bord interne du pied. L’opération est en outre plus difficile. Il est moins aisé de réunir immédiatement. L’amputation dans la continuité ne laisse aucune saillie sur le côté interne de l’os quand on a eu soin de faire agir la scie très obliquement d’arrière en avant. Elle n’exige pas l’ablation d’une aussi grande quantités de parties, ni qu’on attaque aucune articulation. Je crois donc qu’il faut ia préférer toutes les fois que le mal n’oblige pas de porter l’instrument jusqu’au tarse. Je n’ai eu qu’à me louer de ces principes.

I. Procédés ordinaires. Les divers procédés indiqués à l’occasion du pouce et du premier os du métacarpe , sont applicables à l’os du gros orteil. C’est ici que Lebas (1) et Béclard ont d’abord fait usage de la méthode ovalaire , que M. Richerand se sert du procédé en Y , que les méthodes à lam-

(1) Bulletin de la Faculté, t. V, p. 417-490.

beaux ont été fréquemment essayées ; mais aucune de ces méthodes ne m’a satisfait au lit des malades. Yoici donc les procédés que j’ai suivis.

II. Gomme il est difficile à' attirer assez les parties molles en dedans de la plante du pied, et d’enfoncer le bistouri de haut en bas entre l’os et les chairs ; comme il est presque impossible surtout , en allant ainsi , de conserver à la pointe du lambeau la régularité , la largeur et la longueur convenables, j’aime mieux inciser de dehors en dedans , en tracer l’étendue et la forme endivisantlapeau d’arrière en avant , d’abord sur la face dorsale , puis sur la face plantaire jusqu’auprès de l’extrémité antérieure de la première phalange du gros orteil, pour relever ensuite ce lambeau et le disséquer en le renversant du sommet à la base. Ayant incisé les téguments de la commissure de manière à ce que les bords de toute la plaie passent en dehors de la tête de l’os, on enfonce le couteau à travers le premier espace inter-osseux, pendant qu’un aide écarte d’ailleurs autant que possible les téguments en dehors. On coupe dès lors d’arrière en avant les tissus à plein tranchant, et le couteau vient sortir par la commissure des deux premiers orteils. Reporté aussitôt en arrière , on s’en sert pour diviser en dessus et en dessous, en dedans et en dehors, toutes les parties qui peuvent encore adhérer à l’os. Une plaque de bois blanc ou de carton, ou même une simple compresse pliée en plusieurs doubles placée dans le fond de la plaie, protège les chairs contre l’action de la scie. L’opérateur saisit de sa main gauche l’orteil et la tête articulaire qu’il a l’intention d’enlever, fait maintenir le pied renversé en dehors , applique l’ongle à l’endroit où il veut commencer la division ; puis , de la main droite armée d’une petite scie , il coupe l’os en biseau très oblique de sa face interne à sa face externe et d’arrière en avant.

Une artère dorsale ou inter-osseuse du métatarse, une ou deux branches des artères plantaires, exigent quelquefois, non toujours, qu’on en fasse la ligature ; le lambeau ramené sur la plaie doit s’y appliquer exactement, y être maintenu par des bandelettes emplastiques et un bandage convenable.