III. Nouveau procédé. Quand la plante du pied n’est pas trop

MÉTATARSE. 475

altérée je m’y prends d’une autre manière. Une incision conduite le long du bord interne de l’os, depuis le niveau de son articulation postérieure jusqu’au-devant du bourrelet sousphalangien permet de détacher toute l’épaisseur de la plante du pied horizontalement de haut en bas , de dedans en dehors et un peu d’avant en arrière, pour en faire un lambeau qui reste adhérent par toute l’étendue de son bord externe. Une deuxième incision, allant d’une extrémité à l’autre de la première, en croisant très obliquement la face dorsale de l’os et de manière à tomber sur la première commissure inter-digitale, met à même de terminer ensuite l’opération comme dans le procédé décrit plus haut. On a ainsi une plaie très régulière , un lambeau épais , large, qui n’entame point la plante du pied, et qui se moule exactement sur le côté péronier de la solution de continuité. C’est une méthode dont les résultats cliniques sont on ne peut plus satisfaisants, et que je recommande aux praticiens.

C. Cinquième métatarsien. Le dernier os du métatarse pourrait, comme les autres, être amputé dans sa continuité; mais la saillie qu’il forme en arrière , l’inutilité de ce qu’on pourrait en conserver, la facilité avec laquelle on le désarticulent le peu de difformité qui en résulte, font qu’on aime mieux en général l’amputer dans la contiguïté. Cette amputation ne doit pas se faire comme la précédente ; la méthode ovalaire lui convient mieux. Si pourtant on ne voulait pas la tenter, il faudrait traverser le dernier espace inter-osseux, d’avant en arrière, avec le bistouri tenu verticalement, depuis la commissure des quatrième et cinquième orteils jusqu’à la face antérieure du cuboïde , puis désarticuler l’os, passer de sa face dorsale à sa face plantaire , en dégager la tête, et tailler un lambeau suffisamment long, aux dépens des parties molles du bord externe'du pied , lambeau qui se réappliquerait facilement sur toute l'étendue de la solution de continuité.

§ II. Amputation des os du métatarse ensemble.

Quoique jusqu’à Choppart les chirurgiens fussent dans l’habitude de recourir à l’amputation de la jambe pour des

maladies qui ne comprenaient pas même tout le pied , on s’était cependant borné plusieurs fois à l’ablation partielle de cette dernière partie, qu’il est de règle aujourd’hui d’amputer aussi près des orteils que possible.

I. Au dire de F. de Hilden , l’amputation du métatarse n’aurait pas été ignorée des anciens, qui la pratiquaient à coups de ciseau et de maillet , et seulement sans doute dans la continuité. En la proposant, Sharp (1) veut qu’on se serve d’une petite scie', et avance qu’il l’a vu exécuter une fois avec succès. Hey l’a proposée de nouveau vers la fin du siècle dernier , et cite une jeune femme à laquelle il enleva les quatre premiers orteils avec une grande portion des os métatarsiens correspondants ; mais il se plaint de la longueur que mit la plaie à se cicatriser. Elle est plus facile quand on opère sur de jeunes sujets, parce que dans l’enfance et sur ce point le bistouri peut très bien remplacer la scie. M. ïtaoult en 1803 et M. Thomas en 1814 ont reproduit cette proposition dans leur thèse , en l’appuyant, il me semble, sur d’assez bonnes raisons. Murat, M. J. Cloquet (2), n’ont eu qu’à s’en louer en 1828. Depuis , M. Pezerat (3) l’a mise une fois en pratique avec succès , et M. Mayor (4) , qui est revenu sur ce conseil , s’en est également bien trouvé. Je ne vois pas en effet pourquoi on ne ferait pas la section transversale du métatarse , plutôt que sa désarticulation, quand la maladie le permet.

J’ajouterai même, qu’employée en temps opportun, la première de ces opérations me paraît de nature à rendre très rare l’application de la seconde.

II. Manuel opératoire, aün lambeau plus ou moins long de parties molles est d’abord taillé aux dépens de la plante du pied, en enfonçant un petit couteau d’un bord à l’autre de cette partie. Par une incision demi-circulaire un peu inclinée en avant, on divise ensuite la peau, puis les tendons de sa face dorsale, à quelques lignes au devant du point où l’on

(1) Opér. de chir ., p. 390.

(2) Journ . hebd., t. IV, p. 43.

(3) Journal compl. des sc. méd t. XXXIII.

(4) Journ. des conn. méd. -chir., 1. 1, p. 138.

MÉTATARSE. 477

a l’intention d’appliquer la scie. Les chairs étant retirées par un aide , le chirurgien dénude les os l’un après l’autre avec le bislouri , à la base du lambeau , pour en faire plus librement la section simultanée ou successive, d’un côté à l’autre ou du dos vers la plante du pied.

b. Le procédé de M. Pezerat, qui consiste à faire trois lambeaux, un dorsal , un plantaire et l’autre interne, ne devrait être suivi que si l’état pathologique rendait impossible l’application du précédent.

c. Comme M. Champion (1) et comme M. Mayor , je donne à titre de règle de couper les os ici aussi loin que possible de la jambe. Un lambeau dorsal et un lambeau plantaire d’égale longueur , une incision circulaire même , l’un des lambeaux plus court ou plus long, deux, trois , quatre lambeaux plutôt qu’un seul seraient préférés si l’état des parties molles semblait l’exiger. Les ciseaux de Liston seraient aussi substitués avec avantage à la scie ordinaire , et le pansement n’offrirait rien de particulier.

ARTICLE IV. — Désarticulation du métatarse.

Un supposant que l’état du pied ne permette pas de scier les os du métatarse ou que le chirurgien ne veuille pas recourir à cette opération, il est possible en les désarticulant de conserver le tarse etl’action'de certains muscles fort importants.

§1. Grâce à l’ignorance généraledes chirurgiens/cette opération fut acceptée comme nouvelle en 1816. Une infinité de praticiens l’avaient pourtant indiquée, décrite, pratiquée même, ainsi qu’on va le voir ! « Comme cette amputation doit se faire dans un grand nombre de jonctions qui ne sont point au niveau les unes des autres, dit Garengeot (2) , qui en fait très bien ressortir les avantages , elle est fort embarrassante. Conduire le bistouri entre les os du métatarse, etc. , couper les ligaments qui les unissent et ménager autant de peau que possible, voilà tout ce qu’il est permis de prescrire.»

(1) Thèse, résect. des os, etc. , 1815.

(2) Opér.. 1. III, p. 414.

Leblanc (1), plus laconique, s’en tient à cette phrase: or On peut dans certains cas amputer une partie du pied , scier les os du métatarse , et même les séparer de leur articulation , comme le rapportent plusieurs observateurs. x> Il en est de mêmede Brasdor (2). Vigaroux (3) eut recours à cette opération sur le pied gauche d’unmaladeen 1764, et Laroche (4) insiste sur la nécessité de conserver tout ce que l’on peut du pied dans les amputations. Elle a été pratiquée en Angleterre enl787, par Turner (5). Percy dit l’avoir exécutée à grand’ peine en 1789, sur un moine de Glairvaux. M. Larrey (6) en a fait usage dès l’année 1793. On la trouve décrite dans la thèse M. G. Petit (1802). « J’ai heureusement extirpé les os cariés du métatarse avec l’instrument tranchant, conservant le tarse, » dit Rossi (7). M. Berchu l’a tentée avec succès en 1814.

Voici comment A. Blandin (1803) , auquel elle a plusieurs fois réussi , en expose le manuel: cr J’incise la peau , dit-il , et les tendons sur le dos du pied, en portant le tranchant du couteau d’avant en arrière , et le faisant glisser sur le corps des os jusqu’au lieu de leur articulation , de manière à conserver un petit lambeau ( dorsal ) ; puis je divise tous les ligaments; ensuite , avec la pointe de l’instrument que je conduis jusqu’au-dessous du tarse à travers l’article, j’achève de couper les brides, et j’ampute le tout d’un seul coup par une section transversale, en conservant, comme à la partie supérieure , un peu de la plante du pied pour former un second lambeau. »

M. Plantade tenait à peu près le même langage en 1805, dans sa thèse. Un enfant de quatre ans auquel Yatman (8) 'il’ a pratiquée en guérit en quinze jours. Néanmoins M. Villermé

(1) Précis cVopér., t. I, p. 310.

(2) Mcm. de V Acad, de chir.

j(3j OEuvres chirurg., etc., p. 250.

(4) Encyclop. mét. pal. chlr., t. I, p. 107.

(T») Lond. rned. journal, 1787. — Gaz. salut., 1789, n° 38.

(G) Clin, chir., 1. III, p. G7 1 . — • IMérn. de chir, milit.

(7) Mèd. opér., t. II, p. 229.

(8) Bibliot, mèd., I. LIX, p.)261.

MÉTATARSE. 479

et M. Lisfranc , qui en firent l’objet d’un travail spécial , présenté en novembre 1815 à l’Institut, crurent en quelque sorte l’avoir imaginée. On leur doit au moins d’en avoir indiqué le manuel avec soin.

§ II. Anatomie. Les trois os cunéiformes réunis présentent en avant une sorte de mortaise légèrement évasée que remplit exactement l’extrémité postérieure du second os métatarsien, cavité dont la paroi interne offre environ quatre lignes de longueur sur un pouce de hauteur, tandis que sa paroi externe n’a guère que deux lignes d’étendue d’avant en arrière.

L’articulation du premier métatarsien , qui se trouve par conséquent à deux ou trois lignes plus en avant que celle du troisième, est moins serrée que toutes les autres; ses surfaces représentent un plan doublement oblique de dedans en dehors , dans le sens d’une ligne qui se porterait vers le milieu de l’os métatarsien du petit orteil , puis de haut en bas et d’avant en arrière. Celle du métatarsien du milieu, placée d’ailleurs transversalement comme celle du second, se voit à deux lignes en avant du fond de la mortaise sus-indiquée. L’interligne de la cinquième est oblique de dehors en dedans, comme pour aller tomber vers le milieu du premier os métatarsien , tandis que la quatrième devient presque horizontale à sa partie externe, pour s’incliner en avant comme la précédente au moment où elle tend à se confondre avec la troisième , à une ou deux lignes en arrière de laquelle on la trouve ordinairement.

Le second os du métatarse étant comme encadré entre les os du tarse , il est rare que le troisième cunéiforme ne soit pas encadré à son tour dans une autre espèce de mortaise , profonde d’une ou deux lignes, que forme le troisième métatarsien en avant, réuni avec le second et le quatrième sur les côtés. Si la première n’existait pas, la deuxième devrait manquer égale ment. En effet, si le troisième cunéiforme restait sur le meme plan que le second, l’articulation serait parfaitement régulière depuis le bord externe du pied jusqu’au premier; mais souvent aussi cet os fait une saillie tellement considérable qu\il arrive presque au niveau de la première

articulation cunéo-métatarsienne. Alors, les deux mortaises sont à peu près aussi difficiles à désunir î’une que l’autre. D’autres anomalies se rencontrent encore quelquefois. J’ai vu, par exemple, la facette antéro-interne du cuboïde dépasser d’une demi-ligne , d’une ligne même , la facette métatarsienne du troisième cunéiforme. Chez un autre sujet, les deux derniers métatarsiens réunis représentaient un dos d’âne, dont la crête verticalement placée s’enfoncait à trois lignes de profondeur sur le devant du cuboïde, et cela sur les deux pieds du même cadavre. Une autre fois, j’ai trouvé le bord dorsal de l’extrémité du troisième métatarsien incliné obliquement en arrière dans l’étendue d’une ligne et demie sur l’os cunéiforme correspondant. M. Ziegîer a vu le tubercule du cinquième métatarsien se prolonger jusqu’au niveau de l’articulation calcanienne. J’ai noté aussi qu’un tubercule en forme d’exostose se développe assez souvent sur le dos de la deuxième articulation cunéo-métatarsienne chez les sujets qui ont l’habitude de porter des bottes étroites. Enfin , plusieurs de ces articles peuvent s’ankyloser.

Les ligaments tarso-métatarsiens dorsaux , soit antéropostérieurs , soit transverses , n’étant que de simples bandelettes , de simples rubans , n’ont pas besoin de description spéciale. À la face plantaire , il n’en est pas tout-à-fait de même. Là, les os se terminent presque tous par une sorte de pointe ou de crête aplatie ; ce qui , en leur permettant de s’incliner l’un vers l’autre , détermine la concavité transversale du pied , et laisse entre eux de petits espaces triangulaires remplis de faisceaux fibreux. L’un de ces faisceaux , celui qui unit la face externe de la saillie antérieure du premier cunéiforme à la face interne du second métatarsien , mérite toute l’attention de l’opérateur. Il est surtout remarquable par son épaisseur verticale , limitée par celle de l’articulation même; quant aux autres , ils n’ont rien de bien important à noter.

Considérée dans son ensemble, l’articulation tarso-métatarsienne représente une ligne légèrement convexe en avant, dont les extrémités correspondent à peu près au milieu de l’espace qui sépare les malléoles de la racine des orteils. En

MÉTATARSE. 481

dehors, elle est indiquée par l’extrémité postérieure du tubercule que le dernier métatarsien présente au-dessous de la peau. En dedans , il est aussi très facile de la découvrir en remarquant que le premier cunéiforme et le premier métatarsien ont, sous les téguments et près de la plante du pied, chacun un relief qui la font paraître plus enfoncée. Une ligne tirée transversalement de son extrémité externe au bord interne du tarse , tombe un peu au devant du scaphoïde , et se trouve à environ trois quarts de pouce de l’articulation tarsométatarsienne interne. Il ne peut pas être en conséquence bien difficile d’en reconnaître et la direction et le siège avant de commencer l’opération. Comme c’est au tubercule inférieur ou plantaire de l’extrémité postérieure du premier métatarsien que vient s’attacher le tendon du long péronier latéral , et que ce tendon contracte ordinairement quelques adhérences en passant sous le troisième cunéiforme, la désarticulation simple des métatarsiens n’en détruit pas nécessairement l’action. Il en est de même des muscles court péronier latéral et péronier antérieur, qui s’arrêtent, en partie du moins, à la face dorsale du cuboïde, et des muscles jambiers antérieur et postérieur, dont la désarticulation du premier os du métatarse ne détruit pas non plus la continuité.

La désarticulation du métatarse est sans contredit une des plus difficiles qu’on puisse rencontrer - aussi, la plupart des observateurs qui en ont parlé ont-ils donné le conseil de se servir à la fois du bistouri et de la scie pour l’opérer.

§ III. Désarticulation partielle.

Au lieu du métatarse tout entier, on peut quelquefois n’en enlever qu’une partie. Briot(l) dit qu’un malade auquel on enleva les deux derniers os du métatarse avec les orteils correspondants, put marcher ensuite librement. La même chose eut lieu chez l’opéré de Béclard (2). M. Bouchet (3) dit avoir enlevé delà mêmemanièrele troisième, le quatrième et le cinquième.

(t) Progrès de la chir. milit., p. 1B7.

(2) Arch. gèn. de méd., t. V, p. 182.

(3) Montfalcon, Etat actuel de la chir., p. 44.

If.

Dans un cas , Béclard (1) nota que les deux premiers. M. O livra rd (2) s’est même attaché à séparer le troisième et le quatrième, en conservant le cinquième. M. Macfarlane (3) en a fait autant pour le deuxième métatarsien avec son orteil seuls , mais en pareil cas la désarticulation doit être rejetée.

L’ouverture de la jointure expose à l'inflammation de toutes les articulations du pied, est longue , difficile à effectuer, et n’offre aucun avantage sur la section un peu en avant. Découvert par sa face dorsale au moyen de l’incision ovalaire très allongée, l’os doit être scié a^ec la molette si la maladie se prolonge très loin, ou divisé avec les ciseaux de Liston dans le cas contraire. Ainsi modifiée, l’opération devient rapide et simple.

§ IY. Désarticulation en masse.

A. Procédé de Hey. Sur une jeune fille âgée de dix-huit ans, opérée en 1799, Hey fit une incision transversale, à un demipouce environ au devant des articulations , puis en pratiqua une autre de chaque côté qu’il étendit depuis l’extrémité correspondante de la première jusqu’à la racine du premier et du cinquième orteils. Il détacha ensuite toutes les parties molles de la plante du pied, et les renversa en arrière pour former un lambeau. Après avoir désarticulé les quatre derniers métatarsiens, il se décida à faire disparaître la saillie du premier cunéiforme au moyen d’un trait de scie ; la malade s’est parfaitement rétablie.

B. Ce procédé en vaut un autre; seulement les incisions latérales, la précaution de former le lambeau plantaire avant de désarticuler les os , rendent l’opération et plus difficile et plus longue. En disant que les quatre derniers métatarsiens se sont trouvés sur la même ligne , Hey me semble entendre que la facette postérieure de l’un dépasse à peine celle de l’autre, et non pas, comme on le lui a prêté, qu’ils forment une ligne complètement transversale. Quant à la section du premier cunéiforme , elle ne me semble pas mériter le blâme

(1) Arch. gén. deméd., t. V, p. 1 8G.

(2) Mélanges de mèd. et de chir., p. 221.

(3) Gaz. mèd. de. Paris , 1836, p. 515.

MÉTATARSE. 488

que parmi nous on a essayé de déverser sur elle. Béclard (1), M. Scoutetlen (2) , l’ont pratiquée , et n’ont point eu à s’en repentir.

C. Procédé de Turner. Les parties molles étant divisées, Turner, qui recommande de conserver le plus de peau possible, scia les os par leur face dorsale. Ayant taillé un lambeau supérieur, M. J. Cloquct (3) pense aussi qu’il vaudrait mieux scier transversalementles os que de s’arrêter àlesdésarticuler. M. Blandin rapporte cette manière de voir à Béclard, qui ne l’a, que je sache, publiée nulle part, il estprobable que M. Blandin confond la section du premier cunéiforme, exécutée en effet par Béclard, avec la proposition de M. Cloquet. J’ignore si quelqu’un , autre que Murat (4), qui en a obtenu un succès en 1828 , à Bicêtre, l’a mise en pratique ; mais je ne vois pas qu’elle soit plus dangereuse que la simple désarticulation ; à priori même , on est porté à croire qu’elle serait moins fréquemment suivie d’accidents graves. La déchirure, plutôt que l’incision des tissus ligamenteux ou fibreux que quelques personnes semblent redouter, doit offrir moins d'inconvénient que les tiraillements qu’on est obligé d’exercer sur les articulations du tarse lorsqu’on en sépare le métatarse avec le couteau. La surface des os sciés est aussi avantageuse que les surfaces cartilagineuses à la réunion immédiate de la plaie.

Ce conseil, qui ne paraît avoir été donné par M. J. Cloquet qu’aux chirurgiens qui n’ont pas pu se rendre la désarticulation tarso-métatai sienne suffisamment familière, est accepté par M. Mayor, qui ne craint pas, lui, de l’ériger en loi , et qui justifie de tous points par sa pratique ce que j’en ai dit plus haut, ce que j’en avais dit dans ce traité en 1832.

D. Procédé de M. Lisfranc. Je ne parle point ici du procédé de M. Viliermé , parce que ce médecin avoue lui même que celui de M. Lisfranc est préférable.

E. Je vais d’ailleurs donner la description du procédé que

(1) Bulletin de la Fac. de méd., t. VI, p. 319, on Arch.gén t. V, p. 194.

(2) Arch.gén. de méd., t. XIII, p. 54.

(3) Dici. de rriéd., t. II, p. 171.

(4) Journal hebd., t. III, p. 44.

484 amputations.

j’emploie d’après mes propres essais , pour en ôter toute la responsabilité à l’auteur.

L Premier temps. On se sert d’un couteau étroit et solide pour tous les temps de l’opération. Un bon bistouri néanmoins pourrait suffire jusqu’au moment où il ne reste plus qu’à tailler le lambeau plantaire. Si le chirurgien est ambidextre , il commence par le bord externe du pied , conduit le couteau avec la main droite pour le membre droit , avec la main gauche pour le membre gauche ; autrement, on commence, dans ce dernier cas, par le côté interne du métatarse. Un aide s’empare du bas de la jambe, comprime l’artère tibiale postérieure derrière la malléole interne et la tibiale antérieure sur le cou-de-pied , en même temps qu’il retire la peau de cette dernière partie. L’opérateur reconnaît d’abord les extrémités de la ligne articulaire , et embrasse la pointe du pied d’une main par sa face dorsale, afin d’agir plus facilement sur tout le métatarse. De l’autre main , armée du couteau , il pratique une incision en demi-lune , à convexité antérieure , à six ou dix lignes au-devant des articulations. L’instrument est reporté dans la première incision pour diviser les tendons extenseurs et autres parties molles qui peuvent être restées sur les os au niveau de la peau rétractée, de manière aussi à ce que cette seconde incision corresponde à la ligne articulaire. Il importe, en arrivant au bord du pied , de ne pas descendre trop bas vers sa face plantaire , attendu qu'en terminant l’opération on ne pourrait donner à la base du lambeau principal toute la largeur nécessaire.

IL Deuxième temps. Si l’articulation n’apoint été ouverte du même trait qui a divisé les tendons , on y pénètre en portant la pointe du couteau derrière le tubercule du cinquième métatarsien , dans le sens d’une ligne qui viendrait obliquement en devant tomber d’abord sur la tête, puis sur la partie moyenne , puis sur l’extrémité postérieure du premier , pour se placer presque transversalement en arrivant au quatrième, s’incliner de nouveau en avant au moment d’entrer dans l’articulation du troisième, qu’on désunit en remettant aussitôt l’instrument en travers.

MÉTATARSE. 485

Le second os du métatarse oblige , en général , à ne pas aller plus loin dans ce sens. On retire donc le couteau pour le porter, la pointe en haut, sur le bord interne du pied, de manière à traverser, de dedans en dehors et d’arrière en avant, l’articulation du premier métatarsien. Le chirurgien le place aussitôt perpendiculairement , la pointe en bas , en tourne le tranchant en arrière , en arrivant au second métatarsien ou sur le côté interne de la mortaise cunéenne; l'enfonce vers la plante du pied jusqu’au niveau du sommet des facettes osseuses; puis, en appuyant sur son manche, comme pour le faire basculer d’arrière en avant, et ensuite d’avant en arrière, il divise le gros ligament, la clef de ï articulation. Le retirant de nouveau , afin d’aller chercher l’articulation postérieure du second métatarsien , il en place horizontalement la pointe en travers sur la face superficielle de cet os. Comme l’article n’est jamais à plus de trois lignes en arrière, il est facile de l’entr’ouvrir , en coupant, de demi-ligne en demi-ligne, depuis l’articulation du milieu , déjà mise à découvert, jusqu’à ce qu’on ait rencontré l’autre. Dès ce moment, toutes les surfaces osseuses s’écartent, et la pointe du couteau , promenée entre elles , divise facilement le reste des ligaments.

III. Troisième temps. Une reste plus qu’à former le lambeau inférieur en rasant la face plantaire des os, jusqu’auprès des articulations métatarso-phalangiennes. Ce lambeau doit être d’un pouce plus long en dedans qu’en dehors, se terminer en biseau et non carrément, être légèrement arrondi à son extrémité digitale et non tout-à-fait transversal , afin de mieux s’accommoder à la courbe demi -circulaire du bord dorsal du moignon. Si l'on veut que son bord interne ne soit pas plus mince que l’externe, il faut, pendant qu’on le taille, avoir soin de tenir le manche du couteau beaucoup plus élevé que sa pointe , et , pour que la tête phalangienne des métatarsiens , celle du premier suriout , n’arrête point la lame de l’instrument , il importe d’en incliner assez fortement et de bonne heure le tranchant vers la peau.

IV. Pansement. hçs artères divisées à tordre ou à lier, sont les plantaires interne et externe, la pédieuse et quelques

autres rameaux secondaires peu importants. Le lambeau principal, relevé contre la surface articulaire, doit la couvrir exactement et s’adosser , par son bord , au petit lambeau qu’on a dû conserver à la face dorsale. Si , dans ce dernier sens , les téguments avaient été divisés au niveau des articulations , les os du tarse ne manqueraient pas de se trouver à nu immédiatement après. Chacun conçoit qu’il serait difficile alors de les recouvrir convenablement avec le lambeau inférieur. Comme les tendons se retirent moins que la peau, si on les divisait du même coup, leur extrémité pourrait rester libre entre les bords de la plaie et mettre quelque obstacle à la réunion immédiate. Il vaudrait donc mieux en faire la résection avec des ciseaux. Les bandelettes agglulinatives , pour maintenir plus solidement la coaptation des parties, devront s’étendre depuis la face postéro-interne et inf rieure du talon jusqu’au moignon , puis venir, en longeant le dos du pied, entourer la partie inférieure de la jambe, ou du moins être conduites jusqu’aux environs des malléoles.

Reporté au lit, le malade doit être placé de manière à ce que la jambe et le pied sur lequel on vient de pratiquer l’opération soient tournés sur leur bord externe et dans un état de relâchement aussi parfait que possible. Ici, comme à la suite de toutes les amputations des extrémités , et plus que partout ailleurs encore , une compression méthodique, établie depuis le tiers inférieur de la jambe jusqu’auprès de la plaie, serait un des meilleurs moyens que l’on puisse mettre en usage pour prévenir le développement des inflammations synoviales, veineuses , ou de toute autre espèce.

F. Procédé de M. Maingault. L’idée m’étant venue , en 1829, de tailler d’abord le lambeau plantaire , en glissant le couteau par ponction entre les parties molles et les os , afin de désarticuler ensuite le tarse de la plante vers le dos du pied , je la soumis bientôt à quelques épreuves sur le cadavre dans les pavillons de l’Ecole pratique, puis à l’hôpital Saint-Antoine; mais, ayant trouvé la disjonction plus difficile de ce côté que par la face dorsale, j’y avais totalement renoncé,

TARSE

sans l’avoir publiée, lorsque M. Maingault (1), qui avait imaginé le même procédé, vint en faire l’éloge à l’Académie. Sa méthode, dans ce cas , est exactement semblable à celle qu’il a proposée pour la désartic dation du métacarpe. Quoique exécutable, elle m’a paru, sous tous les rapports, moins avantageuse et plus difficile que la précédente, nôtre utile, par conséquent , que dans les cas où il ne serait pas possible de suivre cette dernière.

ARTICLE V. — Désarticulation du tarse.

Quand les os du tarse eux-mêmes sont affectés, l’ablation du métatarse est évidemment insuffisante. Alors on enlève séparément ou en même temps les trois cunéiformes, le cuboïde et le scaphoïde.

§ Ier. Désarticulation partielle.

Si le cuboïde seul était malade avec les deux métatarsiens qu’il supporte, on pourrait , à l’instar de Hey , n’enlever que le tiers externe du pied. A moins de nécessité absolue, on ne doit point amputer la totalité du tarse. II faut se borner à la désarticulation ou à l’amputation des os affectés. Le malade dont parle M. Villermé (2), et qui mourut au bout de six semaines, avait eu les trois cunéiformes et la portion correspondante du métatarse enlevés. M. Ruyer (3) , en levant le gros orteil avec l’os qui le supporte , et les deux premiers cunéiformes, a pu conserver les quatre derniers os du métatarse. Le cuboïde et les deux os qui s’v adaptent en avant, ont été amputés , y compris le quatrième et le cinquième orteil , avec non moins de succès , d’abord par Réclard (4) , puis par M. M’Farlane (5), opération également pratiquée avec bonheur, en Hollande, par M. Kerst. Ce sont là, du reste, des opérations extemporanées, magistrales, si je puis parler ainsi, dont

(1) Bulletin de Fèrussac , t. XIX, p. 00.

(2) Journal deméd. cont 1815, p. 32.

(3) Revue rnéd., 1832, t. IV, p. 187.

(4) Arch. gén. de méd., t. V, p. 190.

(5) Gaz. méd ., 1836, p. 516.

il est impossible de préciser d’avance le manuel. Il faut que le chirurgien les invente en quelque sorte chaque fois qu’il est obligé de les pratiquer. Les incisions de M. Kerst ont do l’analogie avec celles que je conseille pour l’amputation du premier métatarsien; un peu modifiées, elles eussent suffi également à M. Ruyer. (Voir Résection du pied,)

§ IL Désarticulation en masse .

L’amputation entre le calcanéum et l’astragale d’une part, le scaphoïde et le cuboïde de l’autre, est, comme celle du métatarse, une opération dont on trouve quelque trace dans les anciens, qui appartiendrait en entier à la France, si F. deHilden ne l’avait assez clairement indiquée , que plusieurs personnes avaient positivement décrite ou pratiquée avant Chopart, et qui , depuis sa découverte, n’a réellement été perfectionnée que parmi nous. Il est du reste assez étrange que l’honneur de cette opération soit resté jusqu’ici à Chopart, qui n’en a parlé qu’en 1787. Hecquet d’Abbeville montrait cependant à WinsloAV (1) , en 1746, un pied séparé du devant de l’astragale et du calcanéum. Yigaroux (2) disait de son côté , en 1764, qu’il avait amputé le pied dans le tarse pour une gangrène. Lecat (3) surtout y eut recours, et la conseilla formellement en 1752. Mais, A. Petit (4) , qui l’avait pratiquée deux fois avant 1799 , n’a fait connaître ses observations qu’après Chopart.

A. Anatomie. L’articulation traversée par Lecat est infiniment moins compliquée , moins difficile à désunir que la précédente. Les quatre surfaces osseuses qui la constituent, jouissant de quelque mobilité , sont loin d’être aussi serrées que celles de l’articulation tarso-métatarsienne. La tête arrondie de l’astragale n’est maintenue dans la cavité du scaphoïde que par des rubans fibro-celluleux assez lâches. En dehors et à sa face dorsale , la même chose a lieu pour le

(1) Acad, des sc. hist.y p. 58, 1746, i n— 12.

(2) OEuvres chir., etc., p. 250.

(3) Mercure de France , déc. 1752. — 2e partie. Majaut, Prix de ÏAcad. de chir., t. III, p. 232.

(4) Méd. du cœur , p. 365.

TARSE

calcanéum et le cuboïde. Le ligament le plus fort, le plus important de cet article, est celui qui va profondément de l’os du talon à l’extrémité péronière du scaphoïde , et qu’on peut appeler aussi, lui, la clef de V articulation. La ligne articulaire se divise ici en deux portions bien distinctes. Sa moitié interne ou astragalienne représente une demi-lune à convexité antérieure fort régulière. Sa moitié externe ou calcanienne offre , au contraire , un plan oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant ; de telle sorte qu’en se confondant avec l’autre, elle forme un sinus assez profond qui semble se continuer avec l’excavation dorsale du calcanéum, et dans lequel il est facile de se fourvoyer au moment de l’opération, si on ne s’en remémore pas exactement la disposition.

Comme celle du métatarse , l’articulation des os du tarse entre eux est fortement concave et inégale à sa face plantaire, où le scaphoïde et le cuboïde présentent une saillie qu’on ne doit point oublier lorsqu’on en sépare les parties molles. Son extrémité interne est marquée par une légère dépression , que limite en arrière la tubérosité du calcanéum , et en avant le tubercule correspondant du scaphoïde , tubercule qui ne permet plus de tâtonner aujourd’hui pour tomber entre l’astragale et l’os naviculaire. En dehors , elle se trouve à huit ou dix lignes de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien , à peu près au milieu de l’espace qui sépare ce tubercule de la petite crête qui, sur la face externe du calcanéum, arrête en avant le tendon du long péronier latéral. Sur le dos du pied, l’articulation dont il s’agit est indiquée par la ligne légèrement déprimée qu’on sent avec le doigt au devant de la tête de l’astragale.

Des anomalies peuvent changer la valeur de ces données. Le tubercule du scaphoïde est quelquefois à peine appréciable. Dans d’autres cas, le tendon du jambier postérieur devient le siège d’un os sésamoïde qui fait en grande partie disparaître la dépression articulaire. M. Plichon (1) a fait remarquer que le ligament calcanéo-scaphoïdien , ou l'espèce de clef articulaire mentionnée plus haut, peut se transformer en cartilage épiphysaire , et devenir complètement osseux ,

fl) Thèse n° 261. Paris, 1328.

môme chez d’assez jeunes su jets. Tl a rencontré plusieurs fois cette particularité, et en amis un exemple sous les yeux des professeurs de la Faculté en soutenant sa tlmse. En pareil cas , on conçoit les difficultés que rencontrerait le chirurgien pour terminer son opération. C’est là sans doute ce qui avait produit l’espèce d’ankvlose que M. A. Cooper fut obligé de rompre pour terminer une amputation partielle du pied; de même que celle qui a été relatée par M. Fisher (1) , et qui n’eût cédé qu’à l’action de la scie, s’il avait fallu soumettre le sujet à l’amputation pendant la vie. M. Plichon fait remarquer en outre, et avec raison, que la tête de l’astragale dépasse beaucoup plus, dans certains cas que dans d’autres, le niveau de la face antérieure du calcanéum , et que l’articulation calcanéo-cuboïdienne est alors moins oblique en avant.

B. Manuel opératoire. La manière de désarticuler le scaphoïde et le cuboïde n’a pu varier que dans ses détails les moins importants. Chopart, qui n’avait pas pour guide les données anatomiques qu’on possède aujourd’hui , la présenta comme assez difficile. Il est de fait qu’en 1799 Pelletan fut près de trois quarts d’heure avant de pouvoir la terminer, quoiqu'il eût sous les yeux le pied d’un squelette articulé; mais depuis que M. Richerand et Bichat ont fait remarquer qu’on peut toujours sentir sous la peau la saillie de l’extrémité interne du scaphoïde, les difficultés qui l’accompagnaient ont été tellement atténuées , qu’acluellement c’est une des opérations les plus faciles de la chirurgie.

I. Procédé de Chopart. Le membre et le chirurgien doivent être placés comme pour la désarticulation précédente. Une incision transversale est d’abord pratiquée à deux pouces aude\ ant des malléoles. Sur les extrémités de cette incision, l’opérateur en amène deux autres de peu d étendue -, dissèque le lambeau trapézoïde ou quadrilatère qui en résulte, et le renverse vers la jambe; ouvre l’articulation du bord interne du pied vers l’externe; divise le ligament calcanéo-scaphoïdien en la traversant; arrive à la face plantaire des os sca-

(1) JYouv. Bibl. rnéd., 1829, t. Il, p. 432.

TARSE» 491

phoïde et cuboïde, et finit en taillant le lambeau inférieur, qu'il conduit jusques auprès des têtes métatarsiennes.

lï. Procédé de M. Richerand. M. Walther (1) donne un peu plus et M. Græfe (2) un peu moins de longueur au lambeau dorsal; mais ils décrivent d’ailleurs l’amputation partielle du pied de la même manière que Chopart. On a depuis long-temps adopté en France la modification proposée par Bichat et par M. Richerand, c’est-à-dire qu’au lieu de former, à l’aide de trois incisions, le lambeau dorsal, on se contente d’une incision en demi-lune à convexité antérieure, qu’on place à quelques lignes seulement au-devant de l’articulation. Klein et M. Rust(3), raccourcissant encore le lambeau de Chopart , ont même proposé de tomber immédiatement sur l’article. M. Rust veut qu’une longue incision sur chaque bord du pied trace d’avance la forme du lambeau plantaire.

III. Procédé de M. Maingnult. De même que pour le métatarse et le métacarpe, M. Maingault veut qu’on aille de la face plantaire à la face dorsale dans la désarticulation des os du tarse, et croitque ce nouveau procédé devrait être adopté au moins comme méthode exceptionnelle. Là dessus , je suis entièrement de son avis.

IV. Il me paraît superflu de discuter l’importance relative de ces diverses nuances du procédé opératoire général : toutes peuvent trouver leur application dans la pratique. S’il n’y avait de parties molles susceptibles d’être conservées qu’à la face dorsale, par exemple, il est évident que c’est par là qu’il faudrait en chercher , et qu’on devrait les prendre en entier, au contraire , à la région inférieure, si les téguments étaient désorganisés sur le dos du pied jusqu’auprès de la jambe. S’il n’v avait, ni en dessus ni en dessous, assez de tissus sains pour permettre de former un lambeau capable de recouvrir la plaie, je ne vois pas pourquoi on ne‘se déciderait pas à en tailler deux d’égale étendue. Mais lorsque la plante du pied n’est pas trop désorganisée, la con-

(1) Rust’s Handb. dur chir., t. I, p. 674.

(2) Ibid.

3) Ibid.

duite recommandée par Bichat est incontestablement la plus rationnelle et la meilleure. L’incision demi-circulaire allant d’une malléole à l’autre , comme le veut M. Bougard (1) , n’aurait d’autre avantage que d’allonger un peu la plaie.

V .Procédé adopté par V auteur. — a. Premier temps. En conséquence, pendant que l’aide qui comprime les artères retire les téguments, le chirurgien embrasse d’une main le dos du pied, et fait avec l’autre main, armée d’un petit couteau, une incision légèrement convexe à un pouce au-devant de la ligne articulaire, et qu’il conduit du bord interne au bord externe du pied, pour les deux membres quand il est ambidextre, ou bien du bord externe au bord interne pour le pied gauche, quand il ne peut se servir avec assurance que de la main droite. Après avoir fait retirer les tissus et reporter linstrument au fond de la plaie , il divise , dans la même direction , près de la peau rétractée, les tendons, ainsi que les autres lames qui couvrent encore les surfaces osseuses , et entr’ouvre presque toujours l’articulation par ce second coup de couteau.

b .Deuxième temps. Dans le cas contraire, et après s’être assuré de nouveau du lieu qu’ocupe le tubercule scaphoïdien, le chirurgien coupe sur toute la face dorsale etde dedansen dehors, les rubans fibreux qui unissent le scaphoïde à l’astragale sans essayer de pénétrer dans l’article, attendu que la tête de ce dernier os emboîtée, cachée dans la cavité, comme abritée par le bord mince de l’autre, s’y opposerait ; il parcourt ainsi une demi-lune, en se gardant bien d’en prolonger la branche externe trop loin en arrière, ayant soin, au contraire, pour désunir le cuboïde, d’incliner le tranchant du couteau, d’abord en travers, puis un peu en avant, et, dès que les surfaces s’écartent assez pour le permettre, de faire la section de l’épais trousseau fibreux qui unit le calcanéum au scaphoïde, afin d’arriver à la face profonde de l’articulation, r c .Troisième temps. L’opérateur dirige alors le tranchant, du couteau en avant; rase la face inférieure du tarse; taille le lambeau plantaire en abaissant le poignet, si c’est à gauche, en l’élevant, au contraire, si c’est à droite, afin que ce lam- (1) Annal, clin, de Montp., 2« série, t. IV, p. 68, 1829.

TARSE

beau ne soit pas plus mince en dedans qu’en dehors, et le prolonge un peu plus du côté interne que du côté externe, à cause de T astragale qui remonte beaucoup plus vers la jambe que le calcanéum. Comme l’épaisseur verticale des surfaces osseuses mises à découvert est plus considérable qu’après la désarticulation métatarsienne, le lambeau doit s’étendre en avant presque aussi loin qu’après cette dernière, quoiqu’on l’ait commencé à pi es de deux pouces plus en arrière.

d. Voulant donner plus de rigueur encore à ce procédé , M. Sédillot, précisant ce que j’en ai dit plus haut, forme son lambeau interneexactementdanslesens dugranddiamètredes surfaces astragalo-calcaniennes. On a ainsi une plaie étroite, donnant une cicatrice linéaire, facile à réunir et à maintenir réunie, laissant écouler librement le pus, et n’exigeant que peu de téguments pour être recouverte. Chacun sait combien il est difficile de tailler d’une longueur convenable le lambeau plantaire dans la désarticulation du métatarseet du tarse. M. Sédillot (1) a signalé un point derepaire qui lève cetembarras. 11 suffit de faire tomber le tranchant du couteau en rasant la face plantaire des os métatarsiens , sur les os sésamoïdes du gros orteil. Le couteau se trouv e constamment arreté dans ce point, que l’on contourne, et en incisant les téguments à deux ou trois lignes en avant on a un lambeau convenable.

e. Pansement. Lier les artères à mesure qu’on les ouvre, comme Chopart en donne le conseil, est une précaution inutile. Après l’opération, la pédieuse et les deux plantaires exigent seules qu’on s’en occupe. Les téguments dorsaux sont aussitôt ramenés en avant. On relève et on maintient le lambeau plantaire contre les surfaces cartilagineuses, à l’aide de longues bandelettes de diachylon et d’un bandage roulé méthodiquement appliqué.

C. Suites. Après cette opération , la guérison est possible en quinze et même en dix jours. Elle expose d’ailleurs à tous les accidents des autres amputations. L’inflammation, la suppuration des articulations voisines , du tibia, du calcanénm , en serait une suite très grave. Gagnant la jambe par les coulisses tendineuses, cette inflammation devint

(1) Communiqué par l’auteur.

mortelle chez un malade de M. Lallemand (1). Un homme opéré par M. Simonin (2) fut pris de délire et mourut aussi. Mais le renversement du talon est l’inconvénient qu'on lui a le plus généralement reproché. Cet inconvénient est réel: M. Larrey l’a constaté. 11 existait chez un malade que j’ai vu à l’hôpital Saint-Louis en 1820, et que cite aussi M. Mirault (3). Un second malade, également amputé à l’hôpital Saint-Louis, m’en a offert un nouvel exemple en 1836. M. Fleury (4) l’a rencontré aussi. M. Blandin (5) qui en révoque en doute la réalité s’est donc trompé. On a même proposé des moyens pour le prévenir et aussi pour y remédier. M. Berchu, par exemple, espère l’empêcher en tenant la jambe fléchie après l’opération.

En reproduisant ce conseil M. Lallemand prescrit de placer le membre sur sa face externe. M. Mirault croit qu’on réussirait mieux en établissant d’avance un bandage roulé sur toute la jambe ; mais il n’est pas probable que dépareilles ressources aient la moindre valeur. Chezles malades que j’ai observés le renversement du talon tenait évidemment à ce que la plaie n'avait pas pu se réunir par première intention, à ce que le bord du lambeau plantaire ne s’était point attaché au bord dorsal de la plaie. Le mieux pour l’éviter consiste donc à tout faire pour obtenir l’agglutination , au moins partielle, des deux lèvres de la solution de continuité.

On a d’ailleurs pensé que la section du tendon d’Achille ferait disparaître cette rétraction. M. Champion en fit la proposition formelle en soutenant sa thèse en janvier 1815, et M. Viîlermé crut l’avoir dit le premier; mais Antoine Petit (6) avait fait mieux : pratiquant cette opération accessoire chez une de ses deux malades , il en obtint un succès complet. A ce titre on peut même dire que A. Petit est l'inventeur de la ténotomie en France. Au demeurant la ré-

(1) Éphcmér. de Monlp., journal analyt., 1829, p. 413.

(2) Décade chir. y 1838, p. 1.

(3) Arch. pin. de méd., t. V, p. 195,

(4) Ephém. méd. de Monlp., t. If.

(5) Gaz. méd. de Paris , 1338.

(6) Disc, sur les mal. obs. à Lyon , p. 364.

TARSE

traction du tendon d’Achille après l’amputation du tarse est l’exception quand les lambeaux ont été bien construits et bien contenus. M. M’Farlane ne l’a point observée, ni Dupuytren non plus. Aucun des cinq malades que j’ai opérés ne me la présentée, et M. Blandin dit ne l’avoir pas rencontrée une seule fois sur onze cas qui lui appartiennent.

ARTICLE VI. Valeur comparative des deux genres de désarticulation