EN PARTICULIER

Quant aux conséquences de l’opération, elles sont les mêmes que celles des fractures compliquées ou des amputations , sous le point de vue purement pathologique.

(1) Arch. gén. de mèd t. I, p. 268,

ARTICLE Ier. — Fractures compliquées.

Lorsque, dans une fracture , l’extrémité de l’un des fragments s’échappe et fait saillie à travers les téguments déchirés , si les débridements convenables et des efforts sagement dirigés ne suffisent pas pour replacer les parties, de tout temps on a conseillé et pratiqué la résection de l’os qui proémine hors de la plaie. L’opération alors n’a rien que de très simple. Deux aides s’emparent , l’un de la partie supérieure, l’autre de la partie inférieure du membre, pour en augmenter la courbure et faire ressortir davantage les pointes osseuses. L’opérateur agrandit les plaies , si la chose paraît nécessaire , protège les chairs au moyen d’une plaque de linge ou de carton , et fait la section de l’os dénudé, soit avec une scie ordinaire, soit avec quelque autre instrument approprié à la forme et à la position de la? partie. On devrait user du même secours dans une foule d'autres cas. Si les fragments de la fracture sont aigus et piquent les chairs, s’ils s’échappent de la plaie au moindre mouvement , s’ils sont félés, dénudés au point que la nécrose en soit inévitable, leur excision préviendrait bien des accidents , et rendrait la consolidation sensiblement plus facile. C'est au tibia et au péroné, aux os de l’avant-bras et à quelques phalanges qu’on a le plus souvent été obligé d’appliquer ce genre de résection.

A la suite des plaies par armes à feu , quand l’os ou les os principaux d’un membre ont été fracassés, réduits en esquilles , et que les parties molles environnantes ne sont pas trop délabrées, au lieu de recourir à l’amputation, on a songé de bonne heure, d’abord à extraire les pièces osseuses détachées , ensuite à faire sortir les fragments angulaires des deux bouts de l’os brisé , pour les détacher et en opérer la résection. Dans ce cas le chirurgien est presque toujours forcé d’augmenter l’étendue des plaies primitives , et même d’en pratiquer de nouvelles. C’est ordinairement dans le sens de l’axe du membre qu’il divise les tissus , sur le point le plus éloigné des vaisseaûx et des nerfs. Par cette plaie on fait sortir successivement les deux bouts de la frac-

560 RÉSECTIONS.

ture. Après les avoir convenablement isolés, on en résèque les pointes et toutes les parties qui pourraient nuire à la guérison, en s’y prenant d’ailleurs comme précédemment.

Grâce au laconisme des passages d’Hippocrate relatifs à la résection des os, il serait facile de soutenir que de son temps on retranchait tout ce qui était dénudé dans certains cas de fractures. Cette doctrine est celle de Celse, de Galien, de Guy de Chauliac, de Tagault, de Paré, des deux Fabrice (1), de Gourmelin > de Dalechamps. Jusqu’à la fin du siècle dernier, on ne trouve guère cependant que Paul d’Ëgine (2) et Séverin (3) qui aient donné de l’extension à l’emploi de la résection , en la conseillant sur une portion plus ou moins considérable de tout le calibre du corps des os. A défaut de préceptes généraux sur ce point, nous devons à l’usage de publier des observations particulières, la connaissance de quelques exemples de fractures où la résection a été pratiquée largement par des hommes habiles ou entreprenants , qui n’ont pris conseil que de leur inspiration , et dont la hardiesse a été couronnée d’un succès complet.

Le premier ouvrage dogmatique dans lequel on ait généralisé le conseil de la résection, est celui de Pott, traduit et annoté par Lassus, qui rappelle les principes de Paul d’Égine, et formule d’une manière très explicite l’excision des os. Mais Hévin abandonna la résection pour le simple relâchement des muscles , quoique Bourbier (4) eût soutenu à Strasbourg une dissertation très remarquable en sa faveur. Quand Vos passe , ordinairement la mort s'ensuit , dit Courtin (5), en parlant des fractures de l’humérus.

S’appuyant de l’autorité des anciens, de Rossius , de J)iemubroeck, de Scultet, de Roueb , de Siebold, deMunnicks, et de Gaignière , Bourbier s’exprime ainsi dans sa thèse|: «Puisqu’il est certain que les fragments d’os déplacés blessent

(1) Jérôme Fabrice, Oper. chir., pars 1, lib. 4, cap. 10, et trad. franç., p. 451.

(2) Paul d’Égine, dans Dalechamps, Chir. franç., ch. 107.

(3) Séverin, dans Bonet, 1. 1, p. 316.

(4) De necessitate et utilitate , etc., 1776.

(5) Leçons anal, et çhirurg ., p. 696, 1612.

fractures compliquées. 561

t> et irritent les parties voisines, dit-il , cherchons dans la na- » ture même du mal le traitement à lui opposer. On doit b enlever à l'aide de lascie une portion de l’os proéminent „

» suffisante pour opérer la réduction sur-le-champ , et sans » secousses ni tiraillements. Alors la douleur cessera , et à » l’état d’agitation du malade succéderont le repos et la tranquillité. La crainte devoir survenir des accidents ou devoir j> accroître ceux qui existent déjà, se dissipera également.,.)) L’embarras est grand ici pour se prononcer sur les cas où il faut user de l’expectation ou recourir à ce que Séverin nomme la chirurgie efficace.

1° Sans l’excision y aurait-il exfoliation des fragments séparés du corps des os encore adhérents aux parties molles ? J’ai vu des esquilles ne point se recoller et continuer de vivre au milieu des chairs. J’en ai trouvé dans l’épaisseur des muscles de l’avant-bras, et une fois à la partie inférieure du bras, sur le cadavre de sujets dont la fracture était consolidée depuis plus de quinze ans.

2° Quelle est l’influence de pareils fragments sur la sécrétion du cal, lors même qu’ils doivent se nécroser, ou, quand ils sont extraits, sur le raccourcissement du membre ?

3° S’ils sont d’une grande importance, et s’ils doivent être éliminés , comment distinguer les cas où leur présence donnerait lieu à des accidents capables de compromettre la vie, où l’extraction en eût été plus avantageuse que l’incarcération dans un cal osseux?

k° Quelle est l’influence de la continuité de l’un des deux os (le plus petit surtout), sur la conservation de la longueur, de la rectitude du membre , et sur la reproduction des parties détruites?

Si l’on enlève tous les éclats, si l’on retranche les extrémités du corps des os, on peut avoir l’espérance d’obtenir une consolidation delà fracture, au moins pour le fémur, l’humérus, le tibia ; mais quels sont les signes qui éclaireront pour distinguer ceux où l’opération peut entraîner une pseudarthrose ? On n’en sait pas davantage sur ce qui se passe relativement au raccourcissement qui a lieu dans cette dernière circonstance ? On trouve des faits pour et contre les propo- II. 36

562 RESECTIONS:

sitions que je viens de passer en revue. Excisant une portion du radius , ou de quelques autres os sur des lapins, M. A. Gooper a constaté qu’il restait un vide, qu’aucune reproduction osseuse ne se faisait à la place de la pièce enlevée. D’autres ont vu l’inverse, et les faits cliniques permettent également de soutenir le pour et le contre. Aussi la conduite des chirurgiens est-elle loin d’être la meme dans ces cas. Les uns se contentent d’extraire les esquilles, les éclats détachés, et replacent les pièces adhérentes dans l’espoir qu’elles se réuniront ou que la nature les expulsera. Le séjour d’esquilles semblables dans la plaie modère au moins le raccourcissement du membre, en tenant, dit-on, le bout des fragments écartés , en servant de moule ou de filon au cal réparateur. G. Fabrice (1) était très partisan de cette pratique. Les autres , au contraire , débrident largement , retirent toutes les pièces détachées, vident le foyer, et retranchent , au besoin, les extrémités des os brisés, pour réduire la plaie à l’état simple, espérant ainsi prévenir les inflammations , les abcès consécutifs , le retard dans la formation du cal, la nécrose^ la rétention des séquestres, les fistules interminables qui en sont si fréquemment la suite, et les opérations tardives que l’extraction des esquilles nécessite quelquefois. Le Dran, Bagieu , et surtout Bilguer, Schmucher (2) , Theden, sont grands partisans de cette méthode , que j’ai souvent mise en pratique aussi avec des avantages marqués.

§ I. Os de la main.

L’importance de la moindre pièce osseuse de la main oblige à n’en sacrifier que ce qu’il est réellement impossible de conserver. Aussi vaut-il mieux, dans les cas de fractures avec écrasement des phalanges, des os du métacarpe, ou du poignet, enlever les esquilles , réséquer , exciser les pointes saillantes, et débrider convenablement , que d’amputer les parties blessées. Les pinces, les tenailles incisives, les ciseaux de Liston, la scie à molette , la crête de coq , la

(1) Bonet, t. II, p. 185 et 198.

(2) Spreugel, t. VII. p. 326-327.

scie d’horloger, suffisent en pareil cas. J’ai pu conserver ainsi, tantôt le pouce , tantôt l’indicateur, tantôt le doigt du milieu , tantôt le petit doigt lui-même, à une infinité de malades en enlevant quelques portions de phalanges, d’os du métacarpe ou du carpe. L’opération, d’ailleurs très facile, varie nécessairement selon chaque cas particulier, et ne peut pas être décrite.

§ II. Os de l'avant-bras.

Les mémoires de l’Académie de chirurgie (1) contiennent deux faits remarquables d’extraction d’esquilles des deux os de l’avant-bras. On voit aussi que Bilguer enleva une pièce du cubitus, longue de quatre travers de doigt. La F ranboisière(â), parle d’une perte de substance, suite de l’extraction d’esquilles, de quatre travers de doigt de longueur au cubitus comblée par de la chair, qui s’est durcie et a tenu lieu de l’os perdu, sans que l’avant-bras se courbât à cet endroit. L’extraction d’une portion assez considérable du cubitus , sans changement dans la forme du bras, fut effectuée dans le temps par Bupuytren (3). Voici un fait non moins remarquable : fracture du corps du radius par arme à feu (fusil chargé de vingt grosses ferrailles, et le canon contre l’avantbras); le coup reste dans le membre; à la face palmaire chairs broyées, esquilles nombreuses, fragments en Bute et dénudés. Le cubitus est dénudé au dessus de la fracture. Incision fort étendue en avant et en arrière sur le radius ; fragments détachés au niveau de la dénudation, et retranchés (à l’aide d’une scie cultellaire passée par les deux plaies) dans l’étendue d’un pouce et demi par en bas, de deux pouces par en haut. Extraction des esquilles et de quatorze balles.

Les tendons contus des deux radiaux se nécrosèrent; quelques abcès surviennent à cause des ferrailles éparpillées dans les chairs ; plaie guérie en six mois. Les trois derniers doigts ont conservé leurs mouvements. Le poignet est

(1) T. Il, in-4°, p. 529 ; t. VI, in-12, p. 141.

(2) Bonet, t. IV, p. 237.

(3) Champion, Thèse n° 11. Paris, 1815.

564 RÉSECTIONS.

ankylosé. Le malade, fort et robuste, a repris son état de maçon. Il reste entre les extrémités du corps du radius un intervalle de cinq pouces qui n’est occupé que par des parties molles. Le membre, quia conservé sa rectitude, quoiqu’il n’y ait pas eu de réparation de substance, a recouvré autant de force que l’autre. M. Champion fut assisté, dans cette opération , par MM. Collignon , et Pellier de Nancy qui se trouvait alors chez lui.

Trois hommes tiraient inutilement pour réduire une fracture avec issue du cubitus au dehors, dit M. A. Séverin (1). Le renoueur, Marc Biaise, n’en pouvait venir à bout. On réséqua les bouts de l’os avec une scie , et le malade guérit. Peut-être la difficulté tenait-elle ici à ce que les tractions n’étaient pas exercées dans une direction convenable. Deschamps (2) raconte qu’on avait résolu d’amputer l’avant-bras pour un cas de fracture dans lequel le fragment inférieur du radius sortait par la plaie, où il formait le pont-levis; on avait placé les parties en pronation ; quand il les eut fait mettre en demi-supination , l’os rentra subitement Chez un malade dont parle M. de Saint-Hilaire (3), il fallut faire aussi la résection des deux os de l’avant bras disjoints de leur épiphyse et passés à travers les parties molles.

Manuel opératoire. Lorsque l’enlèvement ou l’excision d’esquilles, de fragments, devient nécessaire dans les fractures de l’avant-bras, le manuel opératoire doit nécessairement varier selon que les os sortent à travers la peau, ou qu’ils sont simplement broyés au fond de quelques plaies. On agrandit sans crainte la division des téguments. Il faut ensuite augmenter la courbure du membre , entourer ou protéger la racine du fragment a^ec du linge, des plaques de carton, de bois ou de métal, puis les réséquer avec la scie lorsque toute l’épaisseur du cylindre osseux doit être divisé, avec les tenailles incisives , ou les cisailles quand il ne s’agit que de quelques pointes. Règle générale , il n’y a que des avanta-

(1) Bonet, 1. 1, p. 316, chap. 10.

(2) Ancien journal de méd., t. LXIX, p. 471.

(3) Considérations sur les os de l'avant-bras, etc., p. 10, 1814.

ges à enlever une grande partie de l’os , et il y aurait de l’inconvénient à ne pas se faire assez de jeu en l’excisant. Les artères radiale ou cubitale et leurs nerfs homonymes , sont les seuls organes, avec le nerf médian, qu’il importe de ménager. Comme ils sont situés en avant et plus près de Taxe du membre que les os, c’est en arrière et en dehors de cet axe que le cubitus et le radius doivent être inclinés de préférence quand on veut en opérer l’excision.

Toutes les pointes osseuses étant ainsi détruites, on nettoie la plaie des corps étrangers qu’elle peut contenir, et l’on procède aussitôt à la réduction au moyen de tractions et d’une extension convenables.

Si les os ne proéminent point au dehors, quand il est indispensable d’en enlever quelque portion , à moins que les tissus soient largement dilacérés, on commence par agrandir les principales plaies de la peau, autant que possible , dans le sens de l’axe du membre. Avec de fortes pinces on débarrasse le foyer pathologique des éclats, des fragments qu’il paraît utile de sacrifier; puis on procède à l’excision ou à la résection de l’extrémité des deux bouts de l’os fracturé s’ils sont assez aigus pour irriter les parties molles et faire naître des accidents. Pendant toutes ces manœuvres, l’avantbras doit être tenu dans Inflexion et de manière que tous les muscles soient aussi relâchés que possible. L’aide et le chirurgien s’entendront d’ailleurs pour imprimer à la main toutes les inclinaisons ou les inflexions capables de faire cesser la tension, les tiraillements occasionnés par la fracture.

§ III. Os du bras.

La résection d’une portion du corps de l’humérus dans les cas de fractures est une de celles qu’on a le plus souvent occasion de pratiquer. La science en possède des exemples très multipliés. Cela n’empêcha pas une pseudarthrose de s’établir chez un malade de Theden, et chez celui de Lelong dont parle M. S. Cooper (1). Le plus souvent néanmoins l’opération a été suivie d’un plein succès.

(1) Bourbier, Oper. cil., § 8.

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566 RÉSECTIONS.

Un enfant de huit ans tombe de cheval dit Diébold (1), chirurgien distingué à Strasbourg, et se fracture l’humérus un peu au-dessus de l'épiphyse : le biceps est déchiré ; l’os proémine d’environ deux pouces, et la réduction ne peut être opérée. Douze jours se passent, et déjà la gangrène s’est emparée des muscles du bras. Appelé pour faire l’amputation, Diébold se borne à enlever environ six lignes de la portion d’os proéminent, et obtient facilement la réduction. Il fallut ensuite arrêter les progrès de la gangrène, favoriser l’exfoliation des tendons , des ligaments voisins de l’articulation , et en six semaines une bonne cicatrice remplaça la plaie la plus hideuse.

Dans un cas de Fracture du col chirurgical de l’humérus, observé par Sylvestre (2) , l’un des bouts de l’os sort d’un pouce, l’autre d’un demi-pouce, depuis dix-sept à dixhuit jours, durant lesquels on a fait de fréquentes tentatives de réduction. Trois chirurgiens proposent l’amputation. Le blessé est épuisé. Sylvestre appelé, incise , contre-ouvre à différentes reprises et applique des topiques âcres sur les bouts de l’os fracturé ; l’exfoliation du bout supérieur a lieu ; l’altération de l’inférieur ne pouvant se détacher aussitôt , Sylvestre emporte avec la scie ce qui est carié, opère la réduction , maintient les os affrontés par quatre attelles inamovibles , panse souvent, obtient la cure de treize ouvertures en vingt-sept jours, et celle de la fracture en deux mois. Bourbier parle d’une fracture de l’humérus ayant son siège immédiatement au-dessus des condyles , chez un garçon âgé de huit ans ; le fragment supérieur sort à travers la peau en dedans du biceps, tandis que l’inférieur est entraîné en arrière ; Nochet , de Laon, ne peut la réduire malgré un débridement de deux pouces et des efforts multipliés d’extension. Le lendemain , douleurs atroces, fièvre , soubresauts des tendons , dangers pour la vie. Cinq médecins et chirurgiens réunis opinent pour l’amputation. Bourbier, arrivé le troisième jour, propose la résection, qui fut faite par Gaignière. On retrancha un pouce de l’os ,

(1) Dict. de chir t. I, p. 479.

(2) Ancien journal mtd.> t. XXXIX, p, 275, 1773.

qui se replaça ensuite avec la plus grande facilité. Tous les symptômes se calmèrent, et le succès le plus complet couronna cette opération. En trois semaines une cicatrice solide avait remplacé la plaie , et le cal était déjà assez solide pour que l’on permît au malade de retourner chez ses parents. M. Belair (1) excisa le vingtième jour cinq à six lignes du fragment supérieur de l’humérus fracturé près de l’épaule , parce que ce fragment , qui était dénudé , perçait la peau malgré l’appareil et le malade guérit. ,

Dans un cas de fracture au-dessus des condyles, observé par M. Vial (2) chez un enfant de cinq ans , le fragment supérieur de l’humérus sortait à travers les chairs de quatorze à quinze lignes. Il y avait en même temps dilacération du brachial antérieur, du bord interne du biceps, des rameaux de l’artère collatérale interne , une forte hémorrhagie et un raccourcissement de près de deux pouces. Compression de l’artère, efforts de réduction, extension, compression graduée sur les fragments, rien ne réussit. Le gonflement et la contraction des muscles étranglent le fragment aveclant de force que l’introduction d’un stylet entre les parties est impossible. Après avoir glissé sous l’os un rétracteur en bois taillé en croissant , on en résèque quatorze lignes. La plaie guérit en quinze jours, et la fracture en trente-trois. Les mouvements du bras sont rétablis le soixantième jour sans raccourcissement du membre ! Une fracture comminutive de l’extrémité inférieure de l’humérus , avec issue des fragments et séparation des condyles, exigea la résection du fragment supérieur dès les premiers jours. La sortie d’une partie du fragment inférieur eut lieu plus tard. Une diète sévère, des saignées renouvelées à propos, arrêtèrent des hémorrhagies qui avaient donné beaucoup d’inquiétude. Le malade qui a repris ses travaux , dit M. Charpentier (3) , éprouve seulement quelques difficultés dans les mouvements d’extension de l’avant bras.

Un enfant , âgé de sept ans , tomba de cheval le 15 mai 1819,

(1) Journal de mèd. chir. et pharrn. milit p. 233, mai 1815, u°2.

(2) Recueil de mèd. et de chir. milit. , t. IX, p. 271, 1821.

(3) Société des sciences méd. de Metz, p. 21, 1822,

‘>68 RÉSECTIONS.

et se brisa le bras gauche. M. Heriot, arrivé de Pont-à- Mousson Jeux heures après l’accident, trouva l’humérus fracturé en travers à sa partie inférieure , et si près de l’articulation que le fragmeut supérieur comprenait une partie de la fosse olécranienne de cet os. Ce fragment, qui avait déchiré, traversé les chairs et la peau de la partie antérieure du bras , au côté interne du muscle biceps , faisait une saillie d’un pouce dans le pli du coude. L’artère brachiale et le nerf médian se trouvaient isolés , distendus sur l’extrémité de l’os , à l’instar des cordes d’un violon sur leur chevalet. Après s’être assuré que les tubérosités de l’humérus n’étaient point fracturées, que la portion de l’os à laquelle elles appartiennent était entière malgré sa brièveté, M. Heriot débrida la plaie haut et bas , et en fendit les bords en travers dans le pli du bras : cela ne suffit point; la réduction ne put être opérée. On abattit les angles de l’humérus avec de forts ciseaux, dans l’espoir de dégager l’artère et le nerf; mais ces derniers organes, trop tendus, résistèrent. Le chirurgien prit alors la résolution de lier l’artère et de la couper , ainsi que le nerf, puis de retrancher avec une scie la portion d’os qui dépassait la plaie dans l’étendue d’un pouce.

Après cette opération , la réduction devint facile; le malade fut placé au lit, le bras à demi fléchi, le coude un peu élevé sur un coussin de balles d’avoine. Les bords de la plaie furent rapprochés , et pansés avec de la charpie sèche. On couvrit le membre d’un cataplasme émollient. Chute de la ligature le huitième jour. Les bouts de l’os sont en contact le vingt-unième jour. L’action musculaire entraîna le fragment inférieur en avant, et on fut forcé de le laisser consolider ainsi. Le gonflement inflammatoire persista jusqu’au trentième jour de l’accident. Le blessé élevait alors le bras par un mouvement de totalité; à cette époque, l’avant-bras fut placé dans une gouttière de carton, soutenue par une écharpe , pour permettre à l’enfant de se promener. Deux mois et demi après la fracture , l’extension s’opère presque complètement, , et ne semble gênée que par la présence de la cicatrice de la plaie. La flexion se fait aux deux tiers. Les

mouvements de pronation et de supination s’exécutent comme dans l’état sain. La sensibilité du membre n’est point affaiblie , et M. Hériot n’a remarqué d’autre résultat de la section du nerf médian qu’une douleur momentanée dans les doigts, et notamment dans le médius, douleur dont le malade se plaignit au moment de l’opération.

M. Champion , qui m’a transmis ce fait remarquable, m’en garantit l’exactitude.

L’observation suivante, que je dois encore à M. Champion, montre ce qu’il faudrait faire vers l’autre extrémité du bras.

Fracture oblique au col chirurgical de V humérus. — Le fragment inférieur, tiré en haut et en avant de l’articulation scapulo-humérale , soulève les parties molles au-dessus de l’acromion. Tentatives inutiles de réduction, quoique la fille soit jeune (dix-huit ans) et lymphatique. L’irréductibilité ne peut être attribuée qu’à l’impossibilité de dégager , par l’extension , le bout inférieur de l’os embarrassé entre les fibres des couches profondes du deltoïde qu’il a traversé. Incision d’un foyer séro-sanguin , sur le fragment même. L’extrémité inférieure de l’os fracturé est dénudée dans l’étendue de dix-huit lignes. Résection de cette portion. Guérison. Rétablissement de la plus grande partie des mouvements du membre , qui n’a presque pas perdu de sa longueur.

Manuel opératoire. L’humérus , qui a si fréquemment mis les chirurgiens dans la nécessité de le réséquer , quand il est affecté de fracture, exige , pendant l’opération, des précautions qu’il est presque impossible de soumettre à des règles fixes. Dans sa partie moyenne , comme vers ses extrémités, il serait prudent de commencer toujours par le fragment qui proémine en arrière ou en dehors. De ce côté l’agrandissement des plaies , les incisions qu’on est obligé de pratiquer , ne compromettent que les téguments ou des muscles. En avant, au contraire, et surtout en dedans, ou aurait à se tenir en garde contre la blessure de nerfs et de vaisseaux considérables. Peut-être serait-il possible, après s’être ainsi donné de l’espace, d’incliner aussi l’autre fragment dans le même sens, de manière à l’exciser sans risques

570 RÉSECTIONS.

nouveaux. Toutefois si les chairs étaient déchirées en dedans et en avant, l’opération devrait être pratiquée dans ce sens. Alors on aurait à se rappeler exactement les rapports de 1 artère humérale, du nerf médian, du nerf cubital, et même du nerf radial, avecles bouts de la fracture. Ce neseraitqu’après les avoir écartés ou déjetés de côté et d’autre , au moyen d’incisions et de tractions habilement ménagées, qu’on se déciderait à porter la scie ou les tenailles incisives sur les os, qu’on aurait soin d’ailleurs d’incliner fortement et de faire proéminer autant que possible hors des téguments pendant l’opération.

Soit à l’avant-bras , soit au bras , la résection des os, l’enlèvement des esquilles étant opérés , il importe que le membre, dont toute l’épaisseur a été brisée, soit fixé dans un appareil qui le maintienne immobile en permettant de panser chaque jour les plaies. Le bandage inamovible, qui remplit parfaitement cette indication, est ici d’un grand secours. On entoure , en conséquence, l’avant-bras et le bras , depuis la racine des doigts jusqu’à l’épaule, en y ajoutant même quelques tours de spica , d’un bandage roulé, entremêlé de quelques plaques de carton et imbibé de dextrine, en ayant soin de laisser partout des fenêtres vis-à-vis des plaies, et que jusqu’à dessiccation de l’appareil tout le membre soit maintenu dans la position où on désire qu’il reste jusqu’à la fin du traitement.

Si la fracture ne portait pas sur toute l’épaisseur de l’os ; si , comme je l’ai vu en 1830 sur un homme dont le bras avait été traversé par une balle, l'humérus n’était brisé que dans la moitié ou les deux tiers de son épaisseur , l’extraction des fragments osseux étant faite, ce bandage ne serait plus indispensable, et la plaie devrait être traitée comme toute autre plaie par arme à feu.

S IV. Os de l’épaule,

La résection des os de l’épaule dans les cas de fracture est rarement indiquée; elle devrait être faite sans crainte cependant s’ils étaient à découvert , et armés de pointes au fond des plaies. Je n’hésiterais point , par exemple , à

exciser l’extrémité ordinairement trop aiguë des fragments de la clavicule, si dans une fracture cet os avait dilacéré les téguments. Un des blessés de juillet 1830 , qui avait reçu une décharge de mitraille sur le devant de l’épaule, eut une fracture qui portait à la fois sur la clavicule, l’apophyse coracoïde et la tête de l’humérus. Après avoir retiré divers projectiles et un grand nombre d’esquilles de divers recoins de la blessure, j’enlevai à coups de tenaille incisive et de la scie en crête de coq toutes les pointes saillantes des trois os dont je viens de parler, et le malade a fini par guérir.

L’acromion , qui par ses rapports avec la tête de l’humérus semble être indispensable aux fonctions du bras, devrait être cependant réséqué sans crainte, si, étant fracturé , il venait à faire saillie hors de la peau. Après la cicatrisation de la plaie , soutenue par l’apophyse coracoïde , la clavicule en tiendrait complètement lieu. Pour preuve de cette assertion, j’ai le fait d'un malade dont l’acromion nécrosé fut extrait en totalité sans inconvénient manifeste pour la force et les mouvements du bras , et celui d’un autre homme dont une fracture non consolidée de l’aeromion n’est accompagnée d’aucune sorte de gêne appréciable.

Je n’ai pas besoin d’ajouter que dans les fractures du corps même de l’omoplate les angles osseux ne mériteraient aucune réserve, et qu’il serait permis de les exciser largement.

§ V. Os du pied.

Les os du pied ne réclament guère la résection dans le cas de fracture que s'il y a en même temps luxation. C’est donc en traitant de l’excision de l’extrémité des os qu’il me sera permis de revenir un moment sur ce qui les concerne. Il n’y a que ceux du métatarse qui puissent réellement mériter la sollicitude du chirurgien sous ce rapport; encore sont-ils loin d’exiger alors les mêmes précautions que les os de la main. Ainsi , si la fracture portait sur chacun des os du métatarse séparément, il serait généralement mieux pour le maintien des fonctions du pied d’amputer cet os avec l’orteil correspondant que d’en réséquer les deux fragments. On ne se déciderait à cette dernière opération que s’il s’agissait du

572 RÉSECTIONS.

premier os métatarsien , ou que si la fracture avait laissé toutà-fait intacte l’extrémité digitale de chacun des autres. C’est d’ailleurs avec les ciseaux de Liston , la scie à molette , la scie en crête de coq ou les tenailles incisives que la résection devrait alors être opérée.

§ VI. Os de la jambe.

On résèque à la jambe tantôt le péroné, tantôt le tibia, tantôt les deux os, chez le même malade, dans les de cas fractures compliquées.

A. . Résection du péroné . Scultet (1) retrancha avec une tenaille incisive un grand bout du péroné fracturé vers le milieu , sorti à travers la peau, et qu’il eût été impossible de remettre en place sans cette opération. Le blessé guérit en quatre mois, et marcha aussi bien que s’il n’eût jamais eu la jambe rompue ni perdu aucune portion d’os. Les esquilles extraites de la jambe fracturée d’un malade par Dupuytren (2) représentaient le tiers moyen du péroné dans l’étendue de trois pouces, et la guérison n’en eut pas moins lieu. Il est assez rare cependant que la résection du péroné seul soit indiquée dans les fractures , le tibia maintenant alors la rectitude du membre.

B. Résection du tibia. Le tibia est au contraire l’os dont les chirurgiens ont eu le plus souvent occasion de s’occuper sous ce rapport. Tout le monde connaît l’histoire de Paré (3), et le conseil qu’il donnait à R. Hubert, de ne point l’épargner, de ne laisser aucune esquille dans sa jambe. Séverin ( k ) avait fait plusieurs fois de son côté cette opération. Dans un cas de fracture du tibia par arme à feu, un peu au-dessous du genou, Scultet (5) coupa une portion d’os le lendemain et une autre le troisième jour : la première fois avec une tenaille, la deuxième avec le trépan (parce quelles piquaient les chairs). Diemer-

(1) Arsenal de chir., Irad. franç., p. 104, 1672.

(2) Champion, Thèse, n« 11. Paris, 1815.

(3) Liv. 15, chap. 23.

(4) Bonet, 1. 1, p. 317, § 954.

(5) Arsen. de chir., obs. 93, p. 362, 1672.

FRACTÜRES COMPLIQUÉES. 373

broek(l) avait été appelé pour amputer une jambe fracturée parle milieu, et dont le fragment supérieur du tibia, qui s’était enfoncé dans la terre, se trouvait dépouillé de chair et de périoste. Un chirurgien habile proposa et fit la résection de la portion d’os dénudée qui avait deux doigts de longueur. Le malade guérit sans raccourcissement du membre. Dans une fracture de jambe , le tibia sort de deux travers de doigt hors de la peau. Convenue entre trois confrères et Munnicks (2), la résection en fut faite le lendemain à l’aide d’une scie. La jambe conserva sa longueur primitive, et on ne put distinguer ensuite l'endroit où l’opération avait été faite. Quatre pouces du tibia enlevés ainsi n’empêchèrent pas le malade dont parle Van-Swiéten (3) de guérir sans raccourcissement du membre fracturé. La même chose eut lieu chez les deux malades observés par de La Motte (4), quoique l’un d’eux eût perdu huit pouces de son tibia. Bagieu (5) , qui combat J.-L. Petit et Duverney, rapporte au long le fait du commissaire Lavillurnois, qui voulait se faire couper la jambe, et qu’il guérit en lui réséquant le tibia. Dans un cas de fracture comminutive des deux os de la jambe , Bilguer (f>) fît la résection de cinq pouces du tibia , l’extraction des parties inutiles et saillantes du péroné , puis il rajusta les os, et guérit son malade en quatre mois; la jambe, un peu courte, n’empêcha le blessé ni de marcher, ni de sauter avec facilité.

La résection du tibia au-dessous de sa partie moyenne dans un cas de fracture oblique avec chevauchement de plus de deux travers de doigt et issue au dehors, fut pratiquée le sixième jour par Roueb (7) avec un plein succès. Âselmeyer (8) en cite un autre exemple que voici. Fracture compliquée de la jambe; parties molles écrasées; résection du

(t) Anatom., Mb. 9 , cap. 1, p. 770 ; trad. franç., t. If, p. 604.

(2) J. Munnick's chirurgia , Mb. 4, cap. 44, p. 325, 1715, in-4°.

(3) Aphorisrn. de Boerhaave, t. I, § 343.

^4) Traité de chir., t. II, p. 000, obs. 380.

(5) Page 441 à 457, t. II, 1757, Examen , etc.

(6) Bilguer, Dissert, sur l'inutilité de l’amput. des membres , p. 124, § 30.

(7) Bagieu, Examen de plus, parties de la chir., t. II, p. 516, 1757.

[S) Obs. sur nn allongem. du tibia, Gazette salutaire , 1763, il® 33.