RÉSECTIONS

tibia , brisé et dépouillé de son périoste dans l’étendue de cinq pouces ; le péroné offre six à sept esquilles qu’on enlève. Sixmois après, le blessé marche parfaitement bien, si ce n’est, dit l’auteur, qu’il lui faut à ce pied un talon tant soit peu plus haut que Vautre. Lieutaud(l), qui, appelé pour une fracture oblique avec sortie du tibia de trois à quatre travers de doigt à travers la peau , essaya la dilatation , fit des tentatives de réduction, et en vint à la résection , ne parle pas même de raccourcissement. Dans le fait de Wilmer (2), d’une fracture comminutive par écrasement de la jambe, la résection, l’extraction de toute l’épaisseur du tibia eurent lieu dans l’étendue de quatre pouces, et le malade guérit, à ce qu’il paraît, sans raccourcissement sensible. Un malade a le tibia brisé par un biscaïen. Les os se déplacent et traversent la peau. Le chirurgien enlève les esquilles, scie le tibia en haut audessous du ligament rotulien , et en bas à quatre travers de doigt au-dessus de l’articulation tibio -tarsienne , dit Theden (3). Appareil deiracture. Exfoliation à chaque bout de l’os. Cure complète en vingt- deux semaines. Cal solide et nul raccourcissement.

La résection de plus de deux pouces de toute l’épaisseur du corps du tibia réussit à Ch. Hall (4). La guérison eut lieu au bout de trois mois; cal complet, ossifié après cinq mois. Le malade se sert très bien de sa jambe , qui est à peine plus courte que l’autre. B. Gooch (5) ajoute en note qu’il a donné le conseil d’une opération semblable lorsqu’il était encore à Norwich, qu’elle eut le succès le plus complet, et qu’une suite de faits analogues l’ont convaincu des avantages de cette pratique. M. Gouraud (6) opéra la résection d’un pouce et demi du tibia fracturé obliquement sur un enfant , et le guérit en trente-trois jours, sans raccourcissement. Le 4 juin 1838, M. Champion a pratiqué avec

(1) Ancien journal mèd., t. XXV, p. 254, 1766.

(2) Cases and remarks insurgery, etc. I.ond.. 1779, p. 213.

(3) JVeue Bemerkurgen , etc., t. II, p. 44, 1782.

(4) Lettre à B. Gooch, Med. andchirurg. observ., etc., t. III, p. 79, 1773.

(5) Ibid., p. 82 (1773).

(6) Dêmonslr. desprincip. opér. de chir., p. 160.

succès la résection d’un pouce et demi du bout supérieur du tibia, fracturé presque en travers et traversant la peau déplus de deux pouces. La résection du tibia près de l'articulation du pied fut suivie de la nécrose de l'épiphyse, chez un malade opéré par Dumoulin. Bagieu fut aussi heureux dans le cas suivant. Fracture transversale des deux os à une ou deux lignes de V articulation ; pied renversé en dehors et assujetti par l’extrémité fracturée du tibia après qu’il eut percé de toute son épaisseur la capsule et la peau; réduction impossible; incision latérale d'abord, résection delà totalité du tibia ensuite pour dégager le pied. — Accidents inflammatoires, dépôts, séquestre en différents temps de la plus grande partie de la portion du tibia fixée sur l’astragale. Le reste de cet os se lit jour plus tard ; la cicatrice eut lieu par ankylosé , et la marche devint facile (1). Une fracture de la jambe compliquée de plaie et de déplacements consécutifs , par l’imprudence du malade, força Estor père (2) à réséquer la portion du tibia dénudée. Plus tard l’épiphyse se sépara et fut extraite. Dans un cas de ce genre, M. A. Cooper (3) dit que la consolidation du tibia ne se fit pas, quoique le péroné fût sain. Un fait pareil lui a été communiqué par Smith.

Josse (4), qui fit la résection de deux pouces du tibia droit complètement dénudé, dit que son malade conserva les mouvements du pied. Le tibia fracturé obliquement au-dessous de son tiers inférieur fait une saillie considérable à travers la peau : tentatives inutiles de réduction; la pression des parties molles par le tibia les menace de gangrène. Résection d’un pouce et demi de cet os; extraction d’esquilles par M. Maunoir (5). Cure en quatre mois, après des accidents inflammatoires. M. Josse (6) dit que son père fit la résection du tibia parce que la fracture n était pas encore réunie au bout

(1) Examen déplus, part, de la chir ., t. II, p. 441, 1757.

(2) Observation communiquée par Estor même à M. Champion.

(3) (JEavres chirurg., t. II, p. 149.

(4) Bulletin de la Faculté de rnéd. de Paris , n° 9, p. 309, 1819.

(5) Observ. communiquée à M. Champion par Fauteur.

(6) Mél. de chir.prat., p. 321, obs. 29.

576 RÉSECTIONS.

de deux mois et demi , et parce que V opérateur était convaincu quelle ne s'opérerait pas d'elle-même. Cinq semaines après le retranchement de deux pouces de l’os, la consolidation se trouva parfaite.

Une belle occasion de réséquer le tibia est échappée à M. Champion. Il y avait fracture et issue du tibia à travers la peau. L’officier de santé du lieu s’éiait contenté d’un pansement simple. Vingt-deux jours après l’accident M. Champion, appelé dans le village, voit la jeune et malheureuse femme. Le tibia, fracturé dans son quart inférieur, descendu au niveau de la plante du pied , faisait une saillie de quatre travers de doigt et se trouvait recouvert dans toute cette étendue par des granulations charnues néesde sasurface. La résection proposée et acceptée pour le lendemain, ne fut pas faite , parce que l’officier de santé menaça la famille de lui refuser à tout jamais ses secours si on s’y décidait !

C. Résection des deux os. Un homme eut la jambe droite fracturée transversalement à cinq travers de doigt audessus de l’articulation tibio-tarsienne. Les bouts de l’os sortaient de plus de deux pouces, et leur réduction n’avait pu être obtenue par plusieurs médecins et chirurgiens qui l’avaient essayée. On devait amputer le membre dans la solution de continuité même. Kossius appelé, fit observer que le pied était sain , qu’il fallait tout tenter avant d’en venir là , et commencer par enlever les portions d’os dépouillées du périoste. Après avoir récisé les bouts saillants avec une scie dont les dents étaient très fines , Kossius replaça les os à l’aide d’une extension modérée, et les maintint au moyen d’un bandage convenable. Les douleurs atroces que le malade éprouvait disparurent , quelques exfoliations se firent, et au bout de deux mois la plaie fut fermée. Au quatrième mois le blessé put marcher. Quand Rossius ( 1) le rencontrait dans la ville , cet homme accourait au-devant de lui et lui donnait les témoignages les plus expressifs de respect et de reconnaissance.

Quoique publiée en 1608 seulement, par les soins de Victor

(1) Consull. et observ. salut., p. 93, 1G08.

PSEUDARTHROSES. 577

Rossius, tils de Fauteur, cette opération a été pratiquée long-temps auparavant, car l'une des observations posthumes porte la date de 1580.

Bilguer (1), qui parle d’un cas où les fragments formaient une masse à triple étage au bas de la jambe, dit que des incisions profondes et la résection des deux os amenèrent une guérison complète. En 1776 un homme se fracture la jambe au tiers inférieur en tombant de cheval. Les deux os entrent en terre dans l’étendue de trois travers de doigt. Premier appareil détestable, laissant les os sortis et à nu. Le cinquième jour , Percy (2) père et fils furent mandés. Résection de la partie excédante des extrémités supérieures des os fracturés. Consolidation parfaite en deux mois, avec un raccourcissement de vingt lignes.

D. Manuel opératoire. S’il s’agit du péroné , le renversement des fragments en dehors et en avant permet presque toujours de refouler les muscles péroniers latéraux en arrière, et les muscles antérieurs de la jambe en dedans. Quoiqu’il n’y ait ni artères ni nerfs volumineux au voisinage , il faudrait cependant soulever chaque fragment et le maintenir, en glissant une plaque protectrice au-dessous, pendant qu’avec la scie on en ferait l’ablation obliquement de haut en bas pour le fragment supérieur, de bas en haut pour le fragment inférieur.

Dans le cas de fracture du tibia , l’opération est ordinairement plus laborieuse. Beaucoup plus épais par lui-même , cet os, d’ailleurs avoisiné par les artères tibiale antérieure tibiale postérieure, est parfois difficile à incliner dans le sens le plus convenable. Aussi doit-on ne pas ménager les incisions de la peau quand il s’agit de le réséquer. Comme le péroné jouit d’un certain degré de flexibilité, on peut néanmoins eu agissant sur le pied qu’on porte en arrière, en dehors ou en avant, selon le besoin, se donner un peu de jeu et mettre à nu , sans trop de difficultés , la portion d’os qu’on veut enlever dans la plupart des cas. Bien qu’il suffise presque toujours de réséquer la portion saillante du fragment

(1) Opér. cil., p. 25, § 36.

(2) Observation communiquée par Percy à M. Champion.

supérieur , il ne faudrait pas cependant respecter celle du fragment inférieur si elle était très allongée, s’il était possible de l’atteindre sans trop d'embarras. Les fractures obliques du tibia guérissent si rarement sans difformités , laissent si souvent sous la peau après leur consolidation une pointe, une crête qui blesse sans cesse les malades, qu’on devrait ne point hésiter à en enlever la portion saillante toutes les fois qu’elles sont compliquées de plaies.

Gomme à l’avant-bras et au bras, l’appareil inamovible est une ressource précieuse après la résection des os de la jambe en cas de fracture, et comme au membre thoracique, il faudrait également ici que cet appareil laissât des fenêtres vis-àvis de chacune des plaies.

§ V II. Résection du fémur.

On trouve déjà dans Paré (1) l’observation d’unM.deCroy, qui, débarrassé des es]uilles qu’il avaitdans la cuisse, guérit, avec un peu d’imperfection des mouvements du genou , desa fracture du fémur. Unofficier deseize ans eutles deux fémurs fracturés; adroite, l’os est fracassé dans l’étendue d’environ quatre pouces ; le fragment inférieur figurait une fourche; le supérieur, malgré ce qui en était fracassé et cinq pièces qui furent ôtées par la plaie chevauchaient si fort que la réduction en fut impossible. L’amputation aurait été faite si Lauquine (2) n’avait pas trouvé en avant du fragment supérieure une fente qui pénétrait dans le canal médullaire et s’étendait jusqu’à cinq ou six travers de doigt de la hanche , un peu au-dessous du grand trochanter. La fièvre, la diarrhée , accablaient le malade. La plaie fut dilatée et le fragment supérieur scié jusqu’au-dessus de la fente le vingthuitième jour. La portion sciée et celles qui furent extraites représentaient neuf pouces du corps du fémur, dont il ne restait que dix à douze travers de doigt environ. Cessation des accidents , extension permanente dès le troisième jour, boîte pour loger le membre. Cure en sept mois, avec un raccourcissement de deux pouces. La marche est so-

(J) Liv. Il, chap. 5. — Bagieu, t. II, p. 509.

(2) Journal de f^erdun, avril 1733, p. 97, 240.

PSEtTD ARTHROSES. 579

lide. On aurait dû pratiquer aussi la résection dans le cas suivant : fractures des deux fémurs; issue à travers les chairs du bout inférieur, sur un nègre de douze à treize ans atteint de tétanos. La réduction fut tentée inutilement par le chirurgien Philibert (1). Bandage contentif pendant vingt-quatre jours. A cette époque, on fit l’extraction d’un bout d’os d’environ un pouce. Quelques jours après on fit la même chose à l’autre cuisse, avec cette différence que la portion d’os qui sortait avait au moins trois pouces de longueur. Après l’extraction du séquestre, les muscles parurent plus flexibles; Philibert put retourner les pieds de dehors en dedans, et les mettre dans leur situation naturelle. Guérison complète. Le nègre ne boîte point ; il a seulement les cuisses un peu arquées daus leurs parties supérieures : ce qui le fait marcher trop ouvert. On sent dans la partie supérieure latérale externe, vers le grand troncher de chaque côté, un gonflement ou talus raboteux et inégal.

Manuel opératoire. Pour réséquer le fémur dans le cas de fracture, il faut absolument en faire sortir les fragments en avant ou en dehors. C’est par le fragment supérieur que l’on commence. Un aide s’en empare du côté de la racine de la cuisse. Un second aide soutient la jambe et le genou qu’il incline dans le sens opposé. Après avoir débridé , isolé suffisamment les organes, placé un corps protecteur entrel’os et les parties molles, le chirurgien saisit la pointe du fragment de la main gauche , pour en opérer la résection de la main droite armée d’une scie. Procédant ensuite à l’ablation de la pointe du fragment inférieur , il s’y prend absolument de la même manière. Au tiers supérieur de la cuisse, il pourrait cependant être plus commode de débuter par l’excision du fragment inférieur, attendu que le fragment supérieur tend à se cacher en dedans ou en avant tandis que la pointe de l’autre proémine en dehors. Du reste, l’appareil inamovible vient encore là concourir au succès de l’opération comme moyen contentif après la résection.

1) Poupée-des-Portes, Malad. de Saint-Domingue , obs. 5e, 1770.

§ VIII. Autres cas.

' La résection immédiate des bouts d’os passés à travers les chairs n’est pas toujours possible quoique indiquée, par exemple chez les fœtus intra-utérins. Le tibia fut séparé de son épiphyse inférieure chez un fœtus à six mois de grossesse. A la naissance, le fragment supérieur passait à travers la peau dirigé en dehors. Il avait perdu son périoste et offrait un mauvais aspect. Tentatives de réduction abandonnées parce que les bords de la plaie se gangrènent et que la nécrose fait des progrès. Extension rapide du mal. Mort le treizième jour (1). La résection n’eùt-elle pas sauvé cet enfant?

M. Schubert (2) parle d’un enfant né à terme, dont le fémur gauche fracturé , carié, était passé à travers les chairs dans l’étendue de plus d’un pouce. Après une fracture oblique des os de la jambe chez un fœtus , l’extrémité pointue du fragment du tibia perça îa peau. Du reste , les deux os étaient adhérents à leur extrémité rompue, de manière qu’ils représentaient une large surface (3). La résection serait encore applicable si l’un des bouts de l’os, engagé dans le canal médullaire de l’autre, occasionnait des accidents et pouvait être diagnostiqué. J. -L. Petit a constaté sur le cadavre qu’un des bouts du fémur était entré dans le canal médullaire de l’autre, que la consolidation avait eu lieu , et que le membre était allongé de près d’un pouce. L’invagination du bout inférieur de l’humérus dans le canal médullaire du supérieur fut d’ailleurs opérée par M. Roux (4), et sans suites fâcheuses après la résection , dans un cas de fracture , afin de maintenir les extrémités de l’os réunies l’une par l’autre. Une chute sur le bras au bout de deux mois fit perdre le fruit de cette opération.

(1) Carus, Archiv.méd., t. XVI, p.444.

(2) Joum. des progrès, t. VII, p. 247.

(3) Journal. d'Huffeland ., etc., joum. complém., t. XXYIII, p. 330.

(4) Ma lad. des os, t. II, édit, de Louis.

PSEÜDARTHROSES.

§ IX. Os du bassin.

Les cas qui pourraient indiquer la résection dans les fractures du bassin ne sont pas très rares. Chez un enfant de quinze ans, qui avait été écrasé par le moyeu d’une roue de diligence, contre une borne, j’eus à exciser un pouce du pubis droit qui sortait à travers la peau. Je fus obligé d’enlever toute la tubérosité de l’ischion chez un homme dont une voiture avait broyé le bassin. Il m’est arrivé plusieurs fois d’exciser la crête iliaque dans l’étendue d’un pouce ou deux, par suite de blessures analogues. Mais il est rare que l’opération réussisse dans cette région , parce que les organes internes sont ordinairement altérés au point de ne laisser aucune chance de vie. J’ai cependant vu deux individus en guérir après une excision du bord supérieur et de l’épioe antérieure de l’os des iles.

ARTICLE II. — Fractures non consolidées.

Après certaines fractures, la consolidation ne s’opère pas. Les deux bouts de l’os finissent par s’émousser, et il s’étatablit dans la continuité du membre une brisure anormale qui en gêne ou en détruit presque totalement les fonctions. Pour remédier à cet accident, quelques auteurs ont proposé l’immobilité complète et l'emploi de certaines machines pendant un long espace de temps. D’autres ont cru mieux réussir en passant un séton à travers cette sorte d’articulation morbide. Il en est qui se contentent de frotter les fragments osseux l’un contre l’autre pour en déterminer l’inflammation. Sommé a réussi en passant un fil d’argent autour de la substance intermédiaire pour en opérer insensiblement la section. M. Harsihorne n’a pas été moins heureux en la détruisant avec de la potasse caustique portée aussi sur les extrémités des fragments. Mais, en pareil cas, la résection est , ainsi que nous allons le voir, le moyen qui offre le plus de chances de succès. White, qui l’a tentée une première fois, en 1760, pour une fracture non consolidée de l’humérus dont il scia les deux bouts après les avoir amenés au dehors, un autre fois, depuis, sur le tibia, en se bornant à couper Pex-

583 RÉSECTIONS

trémité du fragment supérieur, guérit complètement ses deux malades. M. Viguerie et M. Langenbeck ont imité White avec le mêmebonheur pour des fractures du bras. Dupuytren, qui s’en tient, par choix, à la résection du fragment supérieur, se contente de ruginer l’autre. Rowlans, M. Pezerat, etc., ont aussi pratiqué cette résection avec succès pour des fractures non consolidées de la cuisse. D’autres chirurgiens ont été moins heureux. MM. Larrey, Richerand, Royer, Physick, citent des cas où elle a été suivie d’accidents graves et même de la mort. En sorte qu’on ne doit s’y décider qu’a— près y avoir mûrement réfléchi, en avoir bien constaté la nécessité; d’autant mieux que le mal auquel on l’oppose se réduit parfois à une infirmité supportable. Oa trouve dans la thèse deM. Caron l’exemple d’un homme qui portait une de ces fractures à la cuisse et qui marchait sans béquilles. Chez le malade de M. Kulnholtz (1), la fausse articulation était complète et altérait à peine les fonctions du membre. M. Cloquet (2) parle d’un sujet dont le quart supérieur de l’humérus était depuis long-temps détruit sans que les mouvements du bras en fussent empêchés. M. Yvan (3) en dit autantd’un fémur. La double gouttière en fer-blanc de l’artiste Raillif a mis trois individus que mentionne M. Troschel (4) en état de marcher avec aisance. J’ai vu moi-même, au Bureau central, une femme qui porte une de ces fractures à la cuisse droite , et qui marche sans béquilles , à l’aide d’une machine pourtant fort grossière. Des faits analogues ont été rappelés à l’article Difformité par affection des os , de cet ouvrage (1,599). Le traitement chirurgical des fausses articulations est en conséquence fort complexe, et mérite d’être examiné dans chacun des éléments qui le composent pris séparément.

§ I. Frottement des fragments,

La fracture tarde quelquefois à se consolider parce quelle

(1) Journal compl. dps sc. méd ., t. III.

(2) Arch. gén. de méd., t. XIX, p. 619.

(3) Ibid,

(4) Journal des progrès, t. X, p. 267.

PSEUDARTHRQSES. 583

manque du stimulus nécessaire à la production du cal. Le membre alors paraît étiolé, sans vigueur, et revêt, dans certains cas, l’aspect des organes tourmentés de ce que M. J. Cloquet (t) a décrit sous litre de Scorbut local. Parmi les malades que j’ai vus dans cet élat, il en est plusieurs qui étaient jeunes et robustes. Le défaut d’exercice, la compression du sang entre les fragments, en sont les causes ordinaires. Le temps, l’absence d’appareil , un régime substantiel , quelques frottements suffisent en général pour en guérir. Comme Earle et M. S. Cooper, j’ai vu qu’en laissant alors le membre sans appareil, la consolidation finit assez souvent par s’opérer seule , soit que « le stimulus de la nécessité augmente l’activité de l’ossification, a comme le veut Hunier (2), soit que, débarrassées de toute gêne, de toute compression, les parties deviennent aussitôt le siège d’une nutrition plus act;ve, soit que les petits ébranlements des fragments par l’action musculaire fassent naître un degré d’irritation dont le cal avait besoin.

Si le repos ainsi prolongé sans appareil ne suffit pas, on peut en venir à de véritables frottements. Aux membres inférieurs , on tente d’abord ce frottement à l’aide de la marche. Ch. White (3) a guéri une fracture de la cuisse à l’aide d’un cuissart et de l’exercice du membre. J’ai fait marcher, appuyé sur des béquilles, un blessé, dont la jambe, fractu rée à la partie inférieure, ne se consolidait pas après deux mois et demi de traitement, et il a parfaitement guéri. Je fus conduit à cette pratique, dit M. Champion, par l’amaigrissement du membre, suite de la compression par l’appareil. Le même praticien ajoute que M. Jacquier, d'Ervy, guérit rapidement aussi une fracture du tibia en faisant marcher son malade. C’est une pratique que je suis souvent à la Charité, et qui me réussit très bien.

Le frottement direct, déjà usité du temps de Celse (4), a sou-

(1) Archxv. gén. de méd., t. I, p. 470.

(2) Trans., t. XII, et Mèm. chir. èlr.t t. I , p. 383 j S. Cooper, Dict» chir., t. I, p. 480, Cüll. 2.

(3) Cases in surgery with remark, p. 73.

(4) De re med.t lib. 8, cap. iO, sect. 9.

584 RÉSECTIONS,

vent été essayé depuis. Si Borm (1), Germain (2), M. Hain (3), Ansiaux (4) et d’autres l’ont vu échouer, Derecagnaix (5), MM. Vogel (6), Parrish (7), Base Dow (8), Sanson (9), Delpech (10) en ont cité des exemples de succès. C’est donc un moyen à tenter malgré l’espèce d’anathème lancé contre lui parBoyer(l 1). Lapeau étant intacte, les fragments frottésl’un contre l’autre, ne feront naître d’accidents graves, n’exposeront à la formation d’abcès , qui s’ils sont remués sans ménagements et sans méthode. Au lieu des petits vésicatoires vantés par Walker (12), j’appliquerais volontiers un vésicatoire volant capable d’envelopper tout le contour de la fracture, avant d’en venir en pareil cas à une opération réelle.

§ IL Compression , appareil inamovible .

Si au lieu d'être entretenue par l’étiolement ou l’affaiblissement du membre, la pseudarthrose paraît dépendre d’un excès d’irritation ou dégonflement, il est possible que la compression dont M. Wright (13) dit s’être si bien trouvé, convienne en effet. Toutefois , je comprends à peine, et les observations de M. Wright ne sont pas de nature à démontrer que seule elle puisse guérir une fausse articulation. Les succès qu’on lui attribue dépendent probablement d’une immobilité plus complète que celle à laquelle on avait soumis le membre jusque là. C’est donc au bandage inamovible qu’il faudrait recourir alors. Ce dernier moyen doit être tenté

(1) A. Rérard, p. 43, Thèse, 1833.

(2) Procès-verbal de la scc. des sciences de Liège, p. 57, 1873.

(3) Vallet, Non consolid, des fraci. Strasb., 1817.

(4) Clin, chir., p. 323, 2e édit.

(5) A la jambe, Journal de Corvisart, an ix, p. 314.

(6) A la clavicule, Diss. médico-chirurgicale sur le selon , p. 11, Strasb. 1815. Guérison tentée après six semaines par un chirurgien-major.

(7) Arch. gén. de méd., 2e sér., t. VI, p. 569.

(8) Grœfe und JPaliher journal, t. XVII, p. 438.

(9) Di et. de méd. et de chir. prat., t. jj, p. 500.

(10) Clin, chir., t. I, p. 258, 1823.

(11) Malad. chir.. t. III, p. 106.

(12) Journal de la soc. de médecine. A. Bérard, dièse, p. 43.

(13) Journal des progrès , t. XV, p. 88.

PSEUDARTHROSES.

avant tout, et il offre de véritables chances de succès, lorsque pendant le traitement la fracture non consolidée n’a jamais pu être tenue dans une immobilité parfaite. La science possède à ce sujet des faits déjà nombreux et concluants. Des fractures non consolidées de lacuisse et dubras, de la jambe et de l’avant-bras ont été guéries à l’aide de l’appareil inamovible par M. Larrey, parM. Bérard jeune, par M. Macdowell (1). Un malade dont l’avant-bras fut entouré de la machine de Baillif, d’après le conseil de Rust (2), uniquement dans le but de rendre la fausse articulation moins gênante , fut tout étonné de se trouver guéri quand il voulut renouveler son appareil au bout de trois mois. Une femme qui avait une pseudarthrose depuis plus d’un an en a été guérie en deux mois au moyen du bandage amidonné par M. Thierry (3). Employant cet appareil depuis 1836, j’ai pu me convaincre qu’il permet de guérir sans autre opération le plus grand nombre des fausses articulations suite de fractures. Une femme âgée de trente-neuf ans, qui avait déjà une fracture de cuisse non consolidée, se casse le bras. On la traite pendant deux mois sans aucun succès par les appareils ordinaires. J’applique alors le bandage imbibé de dextrine, et la consolidation s’opère régulièrement. Mme B***, dont l’humérus , fracturé depuis trente mois, était resté mobile malgré les soins de plusieurschirurgiens distingués delà capitale et l’emploi de toutes sortes de bandages, se décida, en mai 1838, à essayer aussi l’appareil dextriné. Un bandage roulé fut mis à nu sur toute l’étendue du membre et soutenu par un spica autour de la poitrine. Deux plans de bande et des plaques de carton imbibés de dextrine furent ensuite placés par-dessus; le tout, une fois sec, est resté deux mois sans être changé, et au bout de ce temps, à la grande surprise de la malade qui n’y comptait plus , la fracture s’est trouvée consolidée lorsque j’ôtai l’appareil. Il en fut de même pour une pseudarthrose du fémur, datant de dix mois, et dont j’ai déjà parlé au chapitre des difformités.

(1) Journ. desconn. médic., t. II, p. 12}.

(2) Journal des progrès , t. X, p. 259.

(3) Expériences , t. I, p. 000«

586 RÉSECTIONS.

Avec ce bandage convenablement appliqué, on peut donc espérer de guérir toutes les pseudarthroses qui ne sont entretenues ni par un défaut d’excitation, ni par une maladie générale, ni par une dégénérescence des fragments, et qui se sont établies par défaut de moyens contentifs suffisants. Il doit d’ailleurs être ajouté à titre de moyens accessoires ou comme appareil à fractures après les différentes sortes d’opérations dont il me reste à parler.

§ III. Séton .

Employé sans succès à l’avant-bras , par Cittadini , qui procéda ensuite à la résection du cubitus; à l’humérus, dans un cas cité par Lombard (1); à l’humérus aussi, par Earle (2) , qui lui substitua la potasse sans plus de succès, le séton ne réussit qu’incomplétement au fémur chez le malade de M. Brodie (3), et chez celui de M. Wardrop (4). Béclard (5), de Strasbourg, n’en obtint non plus qu’un demi-succès à l’humérus; s’en servant dans des cas pareils , Ânsiaux et M. M’Dowel (6) échouèrent complètement. C’est un moyen dont on a eu à se louer néanmoins dans toutes sortes de fractures. Rigal de Gaillac (7) guérit ainsi une ancienne fracture de jambe. Un fait pareil appartient à M. Mott (8). M. Browne (9) en a publié un autre. A l’humérus, l’opération fut faite avec succès par Hornier (10). Il réussit à Delpech (11) quatre-vingt-six jours après une fracture de l’avant-bras, et à M. Ducachet (12), au bout

(1) Thèse no 377. Paris, 1814.

(2) Trans. mèd.-chir t. XII, et Mémoires de chir. étrang.} t. I, p. 376.

(3) Journal analijt. de mèd.y t. I,*p. 277, 1827.

(4) Mém. de chir. élrang., t. I, p. 360.

(5) Vallet, p. 25.

(6) Journal des conn. méd.y t. II, p. 123.

(7) Société méd. de Montpellier , juin 1812.

(8) New-York, Med. and surg. regist., Vol. Il, p. 374.

(9) Bulletin de Férussac , t. XXI, p. 268.

(10) 1812, Vallet, p. 24.

(11) Clin . chir. y t. I, p.255.

(12) Bérard, Thèse , etc., p. 46.

PSEÜDARTHROSES. 587

de dix mois. Il s’était formé une fausse articulation avec exudation filamenteuse, en même temps qu’un dépôt existait dans le mollet. Par une plaie en entonnoir, M. Weinhold (1) porte un séton conique dans la fausse articulation et guérit le malade. Une pseudarthrose qui existait depuis dix ans au fémur droit avec fistules et carie céda en trois mois au même moyen, qui réussit également pour une fausse articulation du fémur entre les mains de M. PI. Portai (2). Des fractures non consolidées de l’humérus ont été guéries à l'aide du séton par Physick (3), Percy (4), Dohldorf(5), Stanfîeld v6), PI. Portai (7) , M. M’Dowel (8). Physick croit même avoir guéri ainsi une fracture de la mâchoire datant de deux ans. Ce n’en est pas moins un moyen très infidèle auquel je conseillerais de préférer la résection , si les frottements ou l’appareil inamovible n’avaient pas suffi, et qui d’ailleurs n’est pas toujours dépourvu de danger. Voulant l’appliquer au col du fémur, M. Weinhold vit la carie et la suppuration gagner la cavité cotyloïde et le bassin, puis son malade succomber. S’en servant à l’avant-bras dans un cas, après la résection, de l’humérus dans un autre, M. Harris (9) dit cependant en avoir obtenu deux succès. Ayant rafraîchi les surfaces osseuses au moyen d’une lime, M. Vi icel (10) passa un séton suivant la méthode de Physick. Les plus grands soins prodigués au malade ne purent l’arracheTà la mort; il succomba peu de jours après l’opération. M. Seerig (11), qui réussit une fois avec le séton, fut obligé d’en veiir à la résection, et vit succomber son malade dans un secoi d cas.

(1) Bulletin de Fémssac , t. XI, p. 66, 1827,

(2) Eucyclograph. méd., 1836, p. 311.

(3) A. Bérard, Oper. cil., p. 45.

(4) Laroche, Thèse. Paris, 1805.

(5) The Lancet, 1829, vol. II, p. 105.

(6) Bérard, p. 45.

(7) Eucyclograph., 1836, p. 311.

(8) Journal des conn. méd., t. II, p. 123.

(9) Arch. gèn. de méd., 2e sér., I. X, p. 220 217.

(10) Montfalcon, Mèm. sur l’élai actuel de la thir ., 1816, p. 195.

(11) Encyclogr. des sc. méd.. 1838, p. 33.

§ IV. Caustiques et rugination.

Après avoir ruginé l’humérus , Earle (1) appliqua de la potasse caustique au fond de la fracture. L’exfoliation n’eut pas lieu, et il ne se lit pas de travail réparateur.

Excisant les tissus ligamenteux et cautérisant de la même façon, M. Hewson (2) guérit ainsi une pseudarthrose de la jambe. Porté sur le tibia, le beurre d’antimoine ne réussit pas moins bien à M. Lehmann (3). M. Hulse (4) dit avoir eu. le même bonheur en seservant de simples injections irritantes, et M. Mavor (5), ponant à travers une canule un mandrin chauffé à la température de l’eau bouillante sur le fémur, vit aussi la fracture se coisolider ensuite. M. Hartshorne v6)prétend encore que, pour réussir, il suffit d’appliquer le caustique sur la peau. Mais tout cela vaut encore moins que le séton. La cautérisation d’un cal (pris pour un fongus) avec l’esprit de vitriol fît mourir le naïade en six mois, dit Verduc (7). M. Barthélemy (8), qui proposait, en 1814, une râpe en forme rie scie, conduite par une canule jusque sur les fragments pour râcler le bout des os , exposerait au même danger. Une fracture existait au radius depuis un an. Incision sur Los. Edfond (9) fend le périoste, l’enlève dans l’étendue d'un pouce au-dessus et au-dessous de la fracture sans toucher aux fragments. Inflammation , consolidation; le malade fut guéri parfaitement au bout de trois mois.

^ Y. Résection.

A. Quoique vantée, pratiquée par une infinité de chirurgiens , la résection dans le cas de fracture non consolidée

(1) Med. chir. Irans., t. MI, et Méd. chir. (reins., t. I, p. 384.

(2) Journal des progrès , t IX, p. 170.

(3) Bérard, Thèse, p.42,

(4) Gaz. méd., 1834, p. 246.

(5) JVouveau syst. de dél'g., p. 168, art. 2.

(6) A. Bérard, Thèse, p 41.

(7) Palh., t. I, p. 4 1 2.

(8) Diss. de Montpellier, e t Vallet, p. 31, qui décrit l'instrument.

(9) Journ. de Simmons , rad. par Masuyer, t. I, p. 405.

PSEUDARTHROSES.

est encore blâmée par M. Gouraud (1), qui la donne comme un pas rétrograde de la chirurgie. Elle constitue parfois, en effet, une opération fort grave. Dans un cas de résection des deux bouts du fémur, communiqué par M. Gable à M. Vallet (2), elle fut cruelle, dura plus d'une heure; le malade, jeune et vigoureux eut des convulsions, et mourut dans la soirée. SiCallisen(3' en cite deux exemples de succès, Cline (4) dit avoir échoué en la pratiquant. Le malade opéré avec succès par M. Langenbeck avait une fausse ai ticulation de l’humérus. Il en est de même de celui de M. llodgers (5) et d’un autre de M. Fricke (6). M. Dupont (7) n’a pas été moins heureux dans un cas semblable, et le malade de M. Liston (8) est également guéri. Mais dans une foule d’autres cas, des accidents graves sont survenus, où l’opération est restée sans succès. Un malade opéré par Boyer (9} mourut de gangrène au bras. Dupuytren perdit un des siens par l’effet de phénomènes inflammatoires (10). Un autre sujet (1 1) conservait sa fausse articulation quatre mois après l’opération. Lejeune homme opéré parM. Hewson(12) mourut d’infection purulente. Si Andrew (13) écrit à Hunter les détails d’une opération remarquable de ce genre qu’il a pratiquée avec succès sur un bras cassé, et si Physick (14) a été témoin d’un fait pareil, on voit que chez le malade de Rossi (15) une balle fut trouvée dans le fragment, au-dessus de l’endroit réséqué , et qu’il fallut en venir à l’amputation; dans le cas

() O ém. des princip . opèr., p. 1G4.

(2) Vallet, Thèse, p. 29.

(3) S. Cooper, t. I, p. 478 et suiv.

(5) Busi’s handb. der chir., p. 541.

(6) Gaz. méd. de Paris , 1787, p. 155.

(7) Arch. gén., t. II, p. 628.

(8) Edimb. med. and surg., vol. LX, p. 317.

(9) Royer, t. III, p. 111.

(10) Bérard, Thèse, p. 52.

(11) Gaz. méd. de Paris, 1831, p. 289.

(12) Archiv. gén. de méd., 2e sér., t. X, p. 225.

(13) Journal de méd., parSimmons, 3e part., 4esect. , t. I, 1781.

(14) Medical repoistory de New York , t. VU, p. 122, 1804.

(15) Élém. de méd. opér., t. II, p. 190.

590 RÉSECTIONS.

d’Ansiaux (1), le frottement, le séton et la rescision restèrent sans succès. M. Moreau (2) ne fut pas plus heureux. Mais appliquée au tibia par White (3) , parM. Harris (4), par A. Dubois (5) elle réussit très bien.

La résection du cubitus seul suffit une fois à Cittadini (6) pour guérir une pseudarthrose des deux os de l’avant-bras. MM. Frické (7) , Holscher (8) , Inglis (9) , ont été aussi heureux que M. Cittadini pour des fractures non consolidées de la même portion du membre. Mais cette résection échoua entre les mains de M. Warmuth (10) et de M. Harris (11). Un chirurgien (12) scia plus d’un travers de doigt du bout inférieur du fémur, et guérit le malade. Dupuytren (13), Moreau fils (14) , réussirent également au fémur.

Pratiquée au fémur, l’opération réussit encore àM. Viguerie (15), à M. Pézerat(lfi), à Dupuytren, qui en citait deux exemples (17) à M. Mott, qui s'en est servi lorsque le séton qu’il emploie de préférence et dont il possède trois exemples de succès, avait été insuffisant ; mais nous avons vu plus haut qu'elle avait souvent échoué. LemaladedeM. Harris(18) guérit au prix de huit ou neuf érysipèles et d’une année de traitement, etceluideM. Hewson(i9)mourut le seizième jour.

(1) Ciin. chir., p. 353, 2e édit., 1829.

(2) Champion» Thèse de Paris , 18i5, n° 11, p. 51.

(3) Cases in surgery, p. 81-84, 1770.

(4) Arch. gén ., 2e sér., t. X, p. 215.

(5) Foussard, Dissert, sur les fractures, 41.

(6) Journ. complèm ., t. XXXII, p, 157.

(7) Ibid.

(8) Dicl. de chir., de Rusl’s.

(9) Edimb. med. and surg. journal, vol. LX, p. 317.

(10) Dicl. de Rust's, p. 544.

(11) Arch. gén. de méd., 2e sér., t. X, p. 217.

(12) Mèm. acad. chir., t. X, p. 84. in- 12; t. IV, p. 626, in-4°.

(13) Sabalier, Méd. op., t. IV, p. 461, édit. Bégin.

(14) Champion, Traité de la résection, etc., p. 67, 1815, etc.; et Moreau, Essai sur l'emploi de la résection des os, p. 72.

(15) S. Cooper, Dicl. de chir., t. I, p. 481.

(16) Journ. compl. , t. V, p. 111.

(17) Bérard, Thèse , p. 51.

(18) Arch. gén., 2e sér., t. X, p. 215.

(19) Ibid., p. 225.

PSEUDARTHROSE S. 591

Faîte en présence de Percy par Halgout (1) , de Boulogne, en 1803, pour une fracture datant de cinq ans , à l’aide d’une seule et longue incision en dehors , elle n’eut point de succès. La mort, précédée de fièvre et d’étranglement, sans travail de consolidation, survint au bout d’un mois. Avanti’opération , le malade ne marchait qu'à l’aide de béquilles, et sa cuisse ne semblait tenir que par la peau.

Si le malade y eût consenti, M. A. Séverin (2) voulait renouveler, raviver les bords d’une fracture de la palette (rotule) afin de les lier bien serré , l’un contre l’autre, dans un cas de non-réunion qui existait depuis un mois. M. A. Séverin appt lie celte opération rude et fâcheuse! Si la pseudarthrose était accompagnée d’un séquestre ou d’esquilles nécrosées entre les fragments, on peut se borner aies enlever, en respectant les restes de l’os. Faivre (3) en cite un exemple à la jambe : fracture datant de sept mois; suppuration; extraction d’esquilles et d’une portion de toute l’épaisseur de l’os, d’un pouce et demi de diamètre; cautérisation avec le fer rouge. Guérison.

En voici un autre. Un homme eut l’humérus du côté droit fracturé en éclats, à son tiers inférieur, par un coup de plomb qui fit balle, et qui pénétra par le côté interne du bras. On retira trois éclats de l’os, qui provenaient de sa partie interne etpostérieure; au bout de quelques jours, on appliqua des attelles. Consulté quatre mois après, le chirurgien trou\a une plaie sinueuse, plusieurs séquestres et une assez grande mobilité du bras dans le lieu de la fracture. Agrandissant la fistule, haut et bas, il retira plusieurs pièces représentant la face interne et antérieure de l’humérus dans une étendue de seize lignes ; le doigt pénétra dans le canal médullaire des deux bouts de l’os, et ramena de la moelle en dissolution. Une sorte de cal provisoire ou d’attente qui existait déjà en avant et en dehors , quoique le bras fût flexible , donna l’assurance d’une consolidation parfaite en peu de temps.

(1) Essai sur l'amput. des membres , par Lambert. Paris, 1815.

(2) Corps de mèd.y etc., de Bonet, 1. 1, § 953.

(3) Ancien journ.mid., t. LXVIII, p. 210.

592 RÉSECTIONS.

B. Appréciation. — On voit par les exemples que la science en possède déjà ce que la pratique est en droit d’espérer de la résection des os, dans les cas de fractures non consolidées. Partout où la pseudarthrose est entretenue par une disposition générale de l’individu, elle restera sans succès. Il y aura chance de réussite au contraire lorsqu'une affection hydatique de l’un des os , comme Dupuytren en a rencontré un exemple (1), ou quelque point carié, nécrosé, de l'extrémité des fragments s’oppose seule à Information ducal. Elle serait également le seul remède efficace si, dans une ancienne fracture oblique, la pointe d’une des extrémités de l’os était engagée dans l’épaisseur des muscles, ainsi qu’on le voyait chez un malade de M. Earle (2), chez un de ceux de Dupuytren, chez celui de Boyer, et, à ce qu’il paraît même, chez celui de M. Pezerat. Quelle qu’en ait été la cause première, si la fracture, devenue maladie tout-à-fait locale, ne se consolide pas parce que ses deux fragments se sont cicatrisés isolément, la résection en est encore le remède le plus efficace. Toutefois, on ne doit jamais s’y décider avant d’en avoir bien pesé tous les dangers. Obligeant à pénétrer jusqu’au centre des membres , à décoller, à disséquer les chairs dans une assez grande étendue, elle transforme l’infirmité en une fracture récente compliquée de plaie profonde; d’où le danger de suppurations , d’érysipèles , d’inflammations de toutes sortes, de carie, de nécroses, et même d'infection purulente ou de phlébite, comme le prouvent les observations recueillies par M. Kirkbridge (3) et celles de M. Troschel [h).

G. Manuel opératoire. — Les difficultés du manuel opératoire sont loin d’être les mêmes sur les différentes parties des membres, lorsqu’il s’agit d’en réséquer les os dans le cas de pseudarthrose.

I. Os de l'avant-bras . — Si la fausse articulation ne comprenait qu’un des os de l’avant-bras , il serait inutile d’en pratiquerla résection. Lorsque cette opération est indiquée,

(1) Journ. hebd., t. XII, p. 97.

(2) S. Cooper, Dicl. de chir.

(3) Amer, journal o fmed. and sur g. sc.t novembre 1835.

(4) Encyclogr. des sc. mèd ., 1838, g. 33.

PSEUDARTHROSES.

il y a d’abord au membre une disposition qui permet de l’incliner aisément dans tel ou tel sens. Il n’est pas besoin d’ajouter que si des plaies , des fistules, correspondaient à la fracture, il faudrait se borner à les agrandir pour arriver sur l’os, à moins qu’elles ne fussent trop défavorablement placées. Dans le cas contraire, qui doit être le plus commun , on incise les téguments sur la face la plus superficielle du cubitus ou du radius. Le bistouri sera porté en conséquence vers la partie postérieure et interne de l’avant-bras, pour le premier de ces os, vers sa partie externe et un peu postérieure aussi pour le second. Cette incision, dont le milieu correspond au point brisé du squelette, doit avoir une étendue de deux à trois pouces. Pour détacher doucement toutes les parties qui adhèrent à l'os en dedans et en dehors, le chirurgien fait fléchir l’avant-bras, et amène ainsi à l’extérieur les deux bouts de l’os à réséquer. S’il existe entre eux une bride solide, on peut glisser au-dessous, après en avoir détaché les parties molles, une petite attelle qui sert de soutien, pendant qu’avec la scie on fait disparaître l’une après l’autre les deux portions ostéo-îigamenteuse. Lamêmechose étant faite au radius, où il faut un peu plus de précaution pour ménager l’artère et les tendons du pouce, on redresse le membre après avoir mis ordre à l’hémorrhagie et nettoyé la plaie , pour le placer dans l’appareil inamovible et le panser ensuite , comme s’il était affecté d’une fracture récente.

II. Humérus. — Au bras, l’incision devrait être pratiquée de préférence sur le côte externe du membre, si la fracture en occupait la partie moyenne ; ici l’incision n’atteindrait que les téguments, le tissu cellulaire , l’aponévrose et quelques rameaux nerveux. La veine céphalique serait d’ailleurs facile à écarter. En arrivant au quart inférieur , on aurait cependant à éviter le nerf radial. Pour dégarnir les pointes de l’os des tissus qui leur adhèrent, il conviendrait de les raser de très près, et de ne pas aller trop loin en avant, à cause de l’artère brachiale, du nerf médian, du nerf cubital.

Si la fracture avait lieu près du coude, il vaudrait mieux l’attaquer par la face postérieure, eu ayant soin de ne point il. 38

594 RÉSECTIONS.

arriver jusqu’à la cavité synoviale par en bas, et de prolonger un peu plus l’incision par en haut. Si la division longitudinale du triceps ne suffisait pas, il y aurait peu de dangers à y joindre une incis on transversale de l’un ou des deux côtés. Si, en coudant le bras sur sa face antérieure, on éprouvait plus de peine à faire proéminer l’un des fragments que l’autre, il serait prudent d’exciser d’abord celui qui se présente, pour dégarnir et scier l’autre ensuite, aprèsl’avoir attiré au moyen de quelque crochet, de quelque levier, ou des doigts.

Dans son quart supérieur, l’humérus affecté de pseudarthrose , ne pourrait être attaqué qu’à travers le muscle deltoïde. C’est ici que l’opération pourrait être fort embarrassante et accompagnée de dangers réels. Dupuytren (1), pratiquant une incision de six pouces pour une maladie de ce genre , éprou\ a de véritables difficultés; des accidents survinrent, et , quatre mois après, la fausse articulation persistait encore.

III. Clavicule. — Une pseudarthrose à la clavicule ne devrait point être traitée par la résection des os. Un malade que j’ai observé, et qui en était affecté depuis son enfance des deux côtés, n’en éprouvait aucune gêne, et se livrait sans peine aux travauxles plus pénibles. M. Lanctuit (2), dit queM. Bouchet a vu près de la moitié d’une clavicule manquer chez un malade qui n’en avait pas pour cela le bras correspondant moins robuste et moins agile. Si, contre toute probabilité cependant, une fracture de ce genre se transformait en infirmité gênante, et qu’on se décidât à en faire la résection, le chirurgien pratiquerait une incision horizontale sur la face antéro-supérieure de l’os ; comme la veine sous-clavière se trouve immédiatement au-dessous, il serait utile d’attirer les bouts de la fracture en avant, au moyen d’un levier ou d’un crochet mousse, et de les tenir ainsi relevés jusqu’à ce que la scie les eût tranchés.