CAL DIFFORME

aux résections, fut effectuée par M. Warren sur le tibia, tandis que M. Clemot et M- Barton ne l’ont appliquée jusqu’ici qu’au fémur. La jambe était courbée sous un angle assez aigu ; M. Warren excisa un fragment cunéiforme de l’angle osseux , redressa ensuite le membre , et en obtint facilement la consolidation.

Ce n’est pas seulement dans le but de redresser un membre difforme , de lui redonner plus ou moins de longueur, qu’il est quelquefois nécessaire d’exciser certaines parties d’un cal vicieux. Après la guérison des fractures , des pointes , des angles osseux peuvent proéminer sous la peau et devenir la cause de douleurs , d’ulcérations difficiles à faire disparaître. Dans ce cas la résection n’est pas, je crois, assez souvent pratiquée. Meyranx, médecin d’un certain mérite, s’était cassé la jambe. Après la consolidation , la pointe du fragment inférieur du tibia resta sous forme d’une crête allongée et très aiguë sous la peau. Une ulcération , qui se rouvrait à chaque exercice un peu pénible, et des douleurs presque continuelles en furent la suite. Une incision longue de deux pouces, et qui n’aurait eu besoin de comprendre que les téguments, eût permis d’enlever cette crête d’un trait de scie ou d’un coup de tenailles incisives ; mais le malade , qui mourut deux ans plus tard, ne put point prendre sur lui de s’y soumettre. Quand on songe à la fréquence de cette difformité après les fractures obliques de la jambe, à la gêne qui en résulte, à la simplicité et au peu de danger de l’opération , il est difficile de ne pas être surpris du peu d’exemples que la science en possède.

L'humérus est quelquefois dans le même cas , surtout à sa partie inférieure. Une femme qui était entrée à l’hôpital de la Charité pour une fracture comminutiv e à trois travers de doigt au-dessus du coude, finit par en guérir; mais quand les plaies furent cicatrisées et l’engorgement des parties molles dissipé, on s’aperçut, la consolidation étant opérée, qu’un des fragments proéminait en forme de crête aiguë et longue sous la peau, au-dessus de l’épicondyle. Comme cette crête causait de la douleur et gênait les mouvements de l’avantbras , la malade fut la première à en demander la destruction .

600 RÉSECTIONS.

J’incisai les téguments et l’aponévrose dans l’étendue de deux pouces, parallèlement à l’axe de l’humérus et sur son bord externe. Il me fut dès lors facile, les lèvres de la plaie étant écartées et déprimées , d’isoler la languette osseuse et de l’exciser avec les tenailles incisives. Les bords de la solution de continuité se rapprochèrent en quelque sorte d’euxmêmes , et la réunion se fit par première intention.

Appliquée au cal difforme , la résection des os est encore une de ces opérations magistrales qu’on ne peut soumettre à aucune règle fixe. La saillie de l’os à détruire servira de guide dans la plupart des cas ; dans les autres , le chirurgien n’a qu’à se rappeler le point par où il est le plus facile d’attaquer sans danger l’os qu’il veut exciser. Il est d’ailleurs évident que , ne détruisant point la continuité de l’os , ces excisions latérales, l’enlèvement de simples rugosités ou de projections anormales du cal, sont loin d’entraîner les mêmes dangers , de constituer une opération aussi grave que la résection dans les cas de fracture compliquée ou de fracture non consolidée. Une fois terminée, par exemple, elle ne réclame pas d’autres soins que ceux des plaies simples. La guérison des solutions de continuité qu’elle nécessite s’opère généralement avec promptitude, et les appareils à fracture n’ont pas besoin de lui venir en aide.

ARTICLE IV. — Lésions organiques.

La résection pour carie, nécrose , etc. , moins fréquemment pratiquée que celle dont il vient d’être question , n’en est pas moins très souvent indiquée. A part les observations de Ténon (1) , qui ne craignit pas d’enlever ainsi le grand trochanter; de Moreau (2), qui en 1793 fit l’excision d’une portion considérable du tibia; dePercy etde Laurent (3), qui affirmentavoir détruit ce dernier os au moyen de la scie et du trépan, dans l’étendue de huit à dix pouces, et enlevé en totalité le péroné , pour une carie , ou plutôt sans

(1) Expèr. sur V exfol. des os , 3C mém.; 1758, 1759, 1760.

(2) Thèse , Paris, 1803.

(3) Dict. des scienc. mèd.> t. XLVIL

doute pour une nécrose de la jambe ; de Béclard (1) , qui , en se conformant aux conseils de Desault , osa aussi réséquer le tiers supérieur du péroné , pour un spina-ventosa ; de Hey , qui rapporte dans son ouvrage plusieurs observations d’excision des os de la jambe et du bras; de M. Couty de La Pommeraye, qui a fait connaître une résection de presque toute l’étendue de l'humérus ; les auteurs classiques français font à peine mention de ce genre d’opération, pratiquée encore avec un plein succès, à l’hôpital Beaujon, pour une nécrose très étendue du tibia, il y a quelques années. Obligé de se conformer aux circonstances , de varier les procédés opératoires selon que le membre conserve ou a perdu ses formes naturelles , selon l’étendue et le siège de la maladie, le chirurgien met l’os à découvert au moyen d’incisions longitudinales , ou bien, quand il le faut absolument, en taillant aux dépens des parties molles un ou plusieurs lambeaux suffisamment larges et de forme variable. Une fois l’altération mise à nu , on se sert tantôt de la scie, tantôt du trépan; dans d’autres cas, de la gouge et du maillet; de la scie, lorsque l’os est cylindrique ou peu volumineux ; du trépan , lorsque c’est un os large , difficile à isoler, ou lorsqu’il offre une grande épaisseur, ou enfin que les parties environnantes s’opposent à l’emploi de la scie ; du ciseau si l’on ne veut enlever que quelques couches , qu’une partie de l’épaisseur de l’os affecté. On pourrait encore employer les tenailles incisives, ou tout autre instrument que l’opérateur instruit saura imaginer. M. Seutin (2), qui a fait avec un succès re-' marquable l’extraction presque entière du péroné, eut recours au trépan pour en séparer l’extrémité supérieure , et divisa l’autre avec une scie courbe. C’est là que les scies flexibles ou à chaînes sont particulièrement indiquées.

Non seulement on peut pratiquer la résection à la partie moyenne des membres, pour les maladies organiques mentionnées plus haut; mais on peut encore la mettre en usage au tronc, au crâne , au sternum , aux côtes , à la clavicule , aux vertèbres , etc.

(1) Bulletin de la Fac . de méd., t. VI, p. 353.

(2) Voc. des scienc. méd, et nal, de Bruxelles , décembre 1829,

RÉSECTIONS.

§ I. Crâne .

L’excision des os du crâne affectés de carie , de nécrose ou de dégénérescence , a souvent été pratiquée, et c’est elle qui a servi de point de départ à l’opération connue sous le titre de trépanation.

Les instruments dont on se sert en pareil cas sont la rugine , le ciseau et la gouge , la scie de M. Heine , l’ostéotome de M. Martin, différentes sortes de scies à molette, et le trépan.

On s’en tiendra à l’emploi de la rugine pour les caries superficielles, quelle qu’en soit l’étendue. Ayant mis les parties malades à découvert par des incisions convenables, le chirurgien , tenant la plaque tranchante de la rugine avec la main gauche , pendant qu’il en embrasse le manche de la main droite, raclera, grattera la surface cariée ou nécrosée jusqu’à ce qu’il l’ait détruite en entier , jusqu’à ce qu’il aperçoive un pointillé rouge , un aspect sablé, et non plus une teinte jaune ou livide au fond de la plaque ruginée. Comme M. Champion , je ne comprends pas que Duverney et Richter aient pu conseiller de ruginer les os avec un morceau de verre plutôt qu’avec la rugine proprement dite.

Si l’os était altéré à plus d’une ligne de profondeur; si , comme presque toujours , il s’agissait d’une nécrose plutôt que de carie , il pourrait être difficile d’atteindre le fond du mal avec la seule rugine ; alors on pourrait recourir au ciseau ou à la gouge. Mais les coups nécessaires en pareil cas produisent dans le crâne un ébranlement toujours redoutable , et qui a porté la plupart des chirurgiens à leur préférer la trépanation.

Un moyen qui était parfois préféré à tout cela lorsque la maladie ne comprenait pas toute l’épaisseur du crâne , est le fer rouge. Maintenant , cette ressource est bannie de la pratique chirurgicale partout où la boîte crânienne n’offre pas une extrême épaisseur. Ainsi personne n’oserait porter le cautère actuel sur le frontal , les pariétaux , ni même sur l’occipital. Les apophyses mastoïdes seules en permettraient à la rigueur l’emploi. Le calorique arrivant bientôt aux mé-

ninges ou à l’encéphale, ferait naître ici des accidents plus graves que la maladie elle-même.

L’ostéotome de M. Heine et la scie de M. Martin permettent aujourd’hui d’enlever une partie ou la totalité de l’épaisseur de chacun des os qui entrent dans la composition du crâne , sans être obligé de recourir au ciseau , à la gouge et au maillet, au trépan ou au fer rouge. Le premier de ces instruments en effet est disposé de telle sorte , qu’après avoir été bien dégarnie de ses parties molles, la maladie se laisse enlever par lui couche par couche jusqu’à telle profondeur que l’on veut et dans toute l’étendue désirable. Celui de M. Heine , auquel il est à la rigueur possible de substituer la scie de Thomson ou de M. Charrière, permet de circonscrire toute la portion d’os dénaturée , dans un disque circulaire, quadrangulaire, triangulaire ou lozangique, et de l’enléver en pénétrant ou sans pénétrer jusqu’à la dure-mère , selon que l’état des parties l’exige ou permet de s’en dispenser. Avec ces deux instruments , on peut et on doit en effet diviser l’os autour de ce qui est malade , comme on le ferait en se servant du bistouri, s’il s’agissait d’une plaque altérée des téguments.

Il faut dire cependant que l’instrument de M. Heine , si efficace entre les mains de son auteur et de Jæger , à Wurtzburg, est resté une heure et demie pour enlever une nécrose du front chez une malade de M. Ricord (1).

Après l’opération , il est inutile d’émousser avec le couteau lenticulaire ou la rugine les bords de la division osseuse. On se bornerait à en faire disparaître les pointes, les angles , ou les plaques trop amincies , s’il en existait qui parussent susceptibles d’irriter les parties molles. Tout en rapprochant les lambeaux du cuir chevelu, je ne voudrais pas cependant qu’on les remît partout en contact, et je regarde comme de la plus haute importance le précepte qui consiste à panser le fond de ces plaies à l’aide de boulettes de charpie, pendant quelques semaines , et à ne point en essayer la réunion immédiate.

Des portions très étendues du crâne peuvent être détruites

(1) Gaz. méd. de Paris , 1834, p. 644-648.

60k RÉSECTIONS.

ainsi, sans compromettre gravement la vie des malades. Verduc, David, Soulié, Lapeyronie , mentionnent des individus qui avaient perdu un quart, un tiers, la moitié de la voûte du crâne , par suite de nécrose ou de l’opération du trépan, et qui se portaient assez bien d’ailleurs. Il faut voir dans le mémoire de Quesnay ce qu’on peut espérer d’une opération pareille, que Roger, Guy de Ghauliac, et de Vigo, parmi les anciens , semblent déjà conseiller formellement, comme Celse l’avait prescrite avant eux, comme Percy s’est chargé de la vanter depuis.

Toutefois, je ne voudrais pas que la résection des os du crâne fût pratiquée sans une indication bien précise. Marchettis, Theden, Wurms, Brahery (1), qui prétendent l’avoir employée avec succès contre l’épilepsie, n’ont trouvé qu’un petit nombre d’imitateurs, malgré les remarques d’Odier de Genève (2) et de quelques autres modernes.

Une circonstance importante , et qui doit ralentir l’ardeur des chirurgiens en pareil cas , est que la nature triomphe souvent à elle seule de la carie, de la nécrose des os du crâne. De ce. que les os du crâne sont dénudés, en contact avec le pus , de ce qu’ils sont restés long-temps exposés à l'action de l’air extérieur, il ne faudrait pas conclure qu’ils se mortifieront nécessairement et qu’il convient d’en pratiquer l’excision. J’ai cité ailleurs (3) des faits nombreux qui confirment cette assertion, et je pourrais maintenant leur en adjoindre une foule d’autres. Il m’est arrivé, je ne sais combien de fois, de voir à la tête des plaies de toute sorte et de toutes dimensions, par instrument tranchant comme par instrument contondant, simples ou compliquées de fractures, par cause ordinaire ou par armes à feu , mettre la surface des os totalement à découvert, entrer en suppuiation , rester avec leurs lèvres écartées pendant toute la cure , nous permettre de constater avec le stylet, comme avec l’œil ou le doigt, la sonorité , la dénudation parfaite de l’os, de voir ensuite la surface de cet os se recouvrir insensiblement, et se recoller

(1) Champion, Traité de la résection , p. 28.

(2) Manuel de méd.prat., p. 180.

(3) Traité des plaies de tête . Paris, 1834.

enfin aux parties molles, comme s’il s’était agi d’une plaie ordinaire, et sans qu’il se soit fait la moindre exfoliation, que je ne puis trop recommander aux chirurgiens de s’en tenir à l’expectation en pareil cas. Je serai d’ailleurs forcé de revenir sur ce sujet en parlant du trépan.

§ II. Face.

Il n’y a guère, à la face , que les deux mâchoires dont la résection ait été décrite à titre d’opération spéciale. Les autres os du visage offrent cependant l’occasion de recourir à la résection ou à l’excision , quand ils sont affectés de carie, de nécrose ou de dégénérescence, et c’est par eux que je vais commencer.

A. Orbite. Si quelque point du contour de l’orbite était seul désorganisé, on pourrait l’enlever sans atteindre l’œil, et souvent même sans intéresser le corps de la paupière correspondante. L’os unguis , l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur, une partie de l’ethmoïde, ont souvent été détruits pour remédier à la fistule lacrymale. C’est à l’occasion de cette dernière maladie que j’en parlerai plus loin.

L 'arcade sus-orbitaire était complètement nécrosée chez une femme qui en aurait volontiers supporté l’ablation , si son âge avancé elles lésions viscérales dont elle était affectée simultanément, nem’eussent pasempêchéd’ysonger. C’est, du reste , une opération que M. Stark (1) ou M. Heine (2) semble avoir pratiquée une fois avec succès. On y arriverait par deux procédés opératoires différents, c’est-à-dire en relevant un lambeau semi-lunaire de la paupière sur le front pour le laisser retomber par son poids après l’opération , ou bien en abaissant du front vers la paupière un lambeau de même forme, pour le remonter ensuite. L’os étant ainsi mis à nu, devrait être enlevé avec les tenailles incisives ou la scie en champignon de M. Martin, plutôt qu’avec l’ostéotome de Heine. La gouge et le maillet pourraient également être

(1) Coulon , De la carie des os. Vurtzbourg, 1883, p. 23.

(2) Gaz. méd. de Pans, 1834, p. 644.

606 RÉSECTIONS,

employés , s’il restait quelques saillies anguleuses à faire disparaître. L’ébranlement du crâne serait trop peu considérable dans cette région pour faire rejeter ôes derniers instruments.

Le bord inférieur de l’orbite, moins saillant que l’arcade sus-orbitaire, serait aussimoins facile à exciser. Il est d’ailleurs rare que la carie ou la nécrose s’en emparent sans qu’une portion de l’os maxillaire ou de la pommette y participe. Plusieurs chirurgiens, parmi lesquels il convient de citer Jæger , MM. Dietz (1) , Syme d’Edimbourg , Dieffenbach , paraissent l’avoir pratiquée avec succès. Un cal volumineux de la pommette fut aussi retranché heureusement par Séverin (2) ; ayant extrait divers séquestres des deux os de la pommette cariée, Bordenave (3) guérit également son malade.

B. Sans parler des cas où l’os malaire a été enlevé conjointement avec la mâchoire supérieure et le bord inférieur de l’orbite, je dirai que l’excision de la paroi jugale du sinus maxillaire et toute la saillie zygomatique ont été réséquées par moi dans deux cas différents. L’un des malades avait la pommette cariée et nécrosée depuis plus de deux ans. Ayant découvert les parties à l’aide d’une incision cruciale, j’en enlevai la plus grande étendue avec la scie en champignon et le reste à coups de ciseau. Tout l’os de la pommette et la presque totalité du bord inférieur de l’orbite furent ainsi détruits. Chez l’autre, je portai la pointe de forts ciseaux, par la fistule qui se trouvait en dehors de l’arcade dentaire, et je coupai toute la paroi du sinus en avant, puis en arrière, et enfin en haut, sans atteindre les éléments delà joue proprement dite.

C. U arcade zygomatique, enlevée autrefois parLoyseau(4), a été réséquée par M. Heine ou parM. Jobert (5), etj’ai vu deux malades chez lesquels elle était nécrosée depuis si long-temps qu’il eût été convenable de les soumettre à la même opération.

(1) Coulon, Oper. cil., p. 28.

(2) Méd. eff., p. 315, § 953.

(3) Acad, de chir ., i. XII, p. 53.

(4) Observât, de méd. et de chir ,, 1617, p. 34.

(5) Gaz. méd., 1834, p. 644.

On comprend qu’ici l’arcade étant mise à nu par une incision transversale qu’on pourrait transformer en incision en L si la maladie s’étendait très loin en avant, serait ensuite dégarnie haut et bas et enlevée ou détachée au moyen, soit des ciseaux de Liston, soit de la scie à chaîne, soit de la scie de M. Martin, soit même de la gouge et du maillet, etc.

D. Nul ne paraît avoir plus fréquemment et plus hardiment employé la résection des os de la face, que M. Dieffenbach. Dans une note publiée par lui en 1838 (1), il en relate dixhuit exemples relatifs, il est vrai , à l’enlèvement du bord alvéolaire dans le premier, le second, le troisième, le quatrième, le huitième, le neuvième, le treizième et le dix-huitième. Dans le seizième, on voit que ce chirurgien fut obligé de relever, à la manière d’un masque, toutes les parties molles du visage, pour exciser avec une tumeur cancéreuse la plupart des os des narines et de l’orbite. Dans le douzième, il eut à enlever aussi une grande partie de la pommette. Son neuvième malade perdit ainsi presque toute la voûte du palais. Mais ce sont là des genres d’excision dont chaque chirurgien qui veut les entreprendre doit deviner et créer le manuel.

E. Toutes les excisions des os de la face offrent ceci de particulier, qui les distingue des résections du crâne : c’est que si la nature ou l’étendue du mal paraît l’exiger, on peut leur associer la cautérisation avec le fer rouge, et les exécuter tantôt avec le ciseau ou la gouge, tantôt avec le trépan, tantôt avec les différentes sortes de scie. Si les solutions de continuité ne sont pas trop compliquées de contusion ou de déchirement, il est alors permis aussi d’en tenter la réunion immédiate. Dans quelques cas même on ferme les plaiessurle-champ, à l’aide de l’anaplastie. On aurait tort cependant de trop insister sur ces dernières précautions. Pour peu que la suppuration paraisse nécessaire ou inévitable, il vaut mieux panser les plaies à plat, en leur conservant au moins quelque issue vers les points déclives , que de les fermer trop exactement.

(1) Expérience , t II, p. 55.

ARTICLE Y. — Mâchoire inférieure.

Les plaies par armes à feu, accompagnées de fractures comminutives, ont dès long temps prouvé que des portions considérables de la mâchoire inférieure peuvent être détruites sans amener la mort.

§ Ier. Indications. La carie, la nécrose de cet os, en ont assez souvent aussi nécessité la destruction , et cependant les malades ainsi affectés se sont ordinairement rétablis, même sans qu’il en résultât de difformités bien grandes. Hippocrate en rapporte déjà un exemple. Rhazès (1) en raconte un autre avec tous les détails désirables, et Mesue (2) indique aussi l’excision partielle de l’os maxillaire inférieur carié; F. Plater (3) parle d’une jeune hile qui eut une partie de la mâchoire emportée par un projectile, et qui pouvait mâcher avec le reste ; Boyer (4) cite un malade qui guérit après l’avoir eue détruite par une roue de moulin; Ilunge (5) dit que son père coupa une partie de la mâchoire inférieure pour un sarcome , dans lequel les racines de la tumeur étaient implantées; Faudacq (6) parle d’une mâchoire emportée par un boulet, qui se reproduisit incomplètement, et Manne (7) en dit autant du menton. Une femme portait une tumeur à la joue droite; J. Berlin (8) , consulté , trouve une carie de la base de la mâchoire du côté des oreilles, et l’enlève par une opération convenable ; un cal qui se changea en cartilage permit aux usages de la mâchoire de se rétablir comme auparavant. Gooch (9) excisa un pouce de la mâchoire inférieure cariée, et Mosque (10) a guéri une exostose caverneuse

(1) Lib. XXVIII, p. .329; id., 1509.

(2) De Ægriludinibus oris, in-fol., c. 3, de JPulnerib. elulcerib. gengiv.

(3) Bonet, Corps de méd., t. III, p. 148.

(4) Bibl. de Planque, t. IV, p. 656, in-4°.

(5) Coll, de Haller, trad., t. I, p. 146, obs. 7e.

(6) Tr. des pi. par armes à feu, p. 226, 1746.

» (7) Mal. des os, p. 159.

(8) Coll, acad ., t. VII, p. 500.

(9) Gazelle salut. , n° 28, p. 2, col. 2, 1775.

(10) Journal médiç., t. LXXI, p, 507, n° 10.

de la mâchoire inférieure. Si l’individu qui en avait perdu la moitié par suite de nécrose était dans l’impossibilité d’exercer la mastication, l’autre blessé dont parle Schmucker (1), et oui l’avait eue emportée en entier par un boulet de canon, se rétablit parfaitement. Un des plus remarquables est celui qu’observa Guernery (2) àBicêtre : la mâchoire entière s’exfolia et se reproduisit au point de permettre la mastication ! y. Wy (3) parle d un malade qui la perdit presque en totalité, soit spontanément, soit par l’effet de l’art. Deux cas pareils sont consignés dans le journal de Desault (4). Chopart et Louis en ont aussi fait l’extraction avec succès (5). Il fallut en enlever les deux branches et une partie du corps, dit Walker (6), chez un nègre dont la mastication finit par se rétablir. Une femme, observée à Bourges par Rayger (7), en avait perdu la moitié droite. Wepfer cite un malade auquel l’amputation d’un côté de la mâchoire avait été faite avec succès de son temps. Celui dont Belmain (8) a parlé en avait perdu les deux tiers. Enfin, M. Larrey (9) parle d’un militaire qui l’avait eue détruite presque en entier par un coup de feu, et qui existe encore. Actuellement même, on peut voir aux Invalides plusieurs sujets qui portent les traces de mutilations semblables.

Toutefois , les observations de ce genre étaient restées sans application, lorsque, en 1812, Dupuytren (10) résolut d’amputer presque tout le corps d’une mâchoire inférieure cancéreuse, par une méthode véritablement nouvelle, et qui est restée dans la pratique à titre de conquête chirurgicale. Depuis lors, la même opération a été répétée un grandnombre de fois par le même chirurgien, puis en Allemagne, en

(1) Pvougemont, Chirurgie du Word, t. I, p. 192.

(2) Mém. de l'Accid. de chir.. t. Y, p. 164, 1819.

(3) Journal de Desault, t. II, p. 48.

(4) Ibib., ou 1. 1, p. 107 , et t. II, p. 179.

(5) Chopart, De necrosi ossium, 1776.

(6) Acad, royale de chir., t. V, p. 246.

(7) Ibid.

(8) Acad, de chir., t. Y, p. 245.

(9) Clin, chir., t. 2.

(10) Leçons orales, t. IY.

610 RÉSECTIONS

Angleterre, en Amérique et en France, par MM. Mott, Richerand, Lallemand, Delpech, Roux, Gusack, Martin, Gerdy, Magendie, Gloquet, Wardrop, Lisfranc, Warren, Gensoul, Græfe, Walther, Wagner, Randolph et par moi. ( Voir le tableau, page 620.)

Ce n’est pas seulement à la nécrose qu’on l’applique, mais encore et surtout aux cancers, à toutes les affections organiques, qui, à la mâchoire comme partout ailleurs, ne cèdent qu’à l’ablation des parties qui en sont le siège. S’il dut paraître difficile d’aller avec quelques chances de succès au-delà des premières dents molaires, attendu que l’attache des muscles génio-glosse génio hyoïdien , mylo- hyoïdien et digastrique étant détruite, la langue, entraînée par les glosso-pharyngiens, semble devoir se retirer presque nécessairement en arrière et fermer le pharynx au point de produire la suffocation, l’expérience n’a confirmé ces craintes qu’en partie. Dupuytren a dépassé les premières molaires. Chez le malade de M. Richerand, tout le corps de l’os avait été enlevé. J’ai pratiqué deux fois cette opération, en enlevant jusqu’aux dents canines. Après le pansement, nulle précaution n’a été prise pour fixer la langue en avant, et cependant il n’en est résulté aucun accident de ce côté. M. Walther (1) et M. Græfe, selon M. Pâtisson, puis M. Clellan, ont enlevé la presque totalité de l'os, et les malades se sont rétablis. Si le mal existe plutôt à droite qu’à gauche, ou à gauche qu’à droite , il est possible de laisser intacte la moitié opposée de l’organe, et de n’enlever que celle qui est altérée, ainsi que l’ont fait MM. Mott, J. Cloquet, Jæger, Bîanchet, Roux, etc. ; dans ce cas, l’inconvénient en question n’est aucunement à craindre. 11 est encore moins à redouter quand on peut enlever tout le mal en conservant l’un des bords de la mâchoire.

ïl est certain, au contraire, que dans les autres cas la langue se porte souvent avec une grande force en arrière et en haut, dès qu’on a tranché ses attaches antérieures. Dupuytren en prévenait chaque fois ses auditeurs ; Delpech, qui en a

(1) on dit même en totalité [Arcli. génér. de méd., t. II, p. 466), mais je ne sais d’après quelle preuve.

fait le sujet de remarques intéressantes, a même imaginé d’y remédier en passant un fil d’or ou l’un des points de suture delà plaie à travers l'organe, près de son frein, au moment du pansement, pour le fixer aux dents les plus rapprochées de l’extrémité des fragments d’os conservé. Peut-être même y a-t-il autre chose ici que la rétraction. Suspendus au menton l’os hyoïde et la base de la langue donnent au larynx et à l’œsophage toute facilité de se dilater pour le passage de l’air et des aliments. N’ayant plus d’attaches en avant ils cèdent complètement à l’action des autres muscles, comme à la pression atmosphérique , et laissent le pharynx s’aplatir d’avant en arrière, l’arrière-bouche se fermer de bas en haut sans que rien puisse rétablir l’équilibre. On explique ainsi pourquoi M. Lallemand fut obligé de pratiquer la trachéotomie chez un de ses malades, et comment les opérés de MM. Ehrmann , Schuster et Bégin ont pu être affectés d’asphyxie.

§ II. Manuel opératoire. Quatre genres de résection de la mâchoire inférieure sont entrés maintenant dans la pratique: 1° résection de la partie moyenne; 2° résection d’un côté; 3° résection du bord inférieur ; 4° résection du bord supérieur.

A. Corps de la mâchoire. Lorsque le mal occupe uniquement le menton, l’opération est généralement facile et très simple. L’art possède deux manières d’y procéder. Si toutes les parties molles sont saines , on se borne à les diviser sur la ligne médiane , de haut en bas, depuis le bord libre de la lèvre jusque sur le cartilage thyroïde, et à disséquer, en les renversant en dehors, les deux lambeaux qui résultent de cette première section. Dans le cas contraire, deux incisions réunies sur le devant du larynx doivent circonscrire un V ou un triangle dans lequel sera comprise toute la maladie.

I. L'appareil se compose d’aiguilles, de fils, comme pour le bec-de-lièvre, d’un réchaud plein de feu, de cautères, et de tous les autres objets nécessaires aux amputations , aux dissections un peu délicates. Trois aides, au moins, sont nécessaires.

II. Premier temps. Le malade est assis sur une chaise, ou couché sur un lit modérément élevé. Si la position assise favorise la syncope , la position horizontale expose à la suffocation par le sang. L’aide , placé derrière , lui renverse

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un peu la tête avec une main, pendant qu’avec l’autre il saisit l’angle ou le côté droit de la lèvre inférieure, au moment où le chirurgien commence la division. Celui-ci embrasse avec les deux premiers doigts de la main gauche le bord libre de la même lèvre dans le sens opposé; pratique avec la main droite armée d’un bistouri convexe ou droit, les incisions indiquées; s’empare ensuite successivement des deux côtés de la plaie, et les détache jusqu’à une assez grande distance du mal , en ayant la précaution de commencer par le côté droit. Cela fait, il sépare les muscles et autres parties molles qui adhèrent aux bords et à la face interne de l’os, en ménageant toutefois l’insertion des muscles génio -glosse. M. Ulrich conseille à tort de détacherparlà jusqu’au périoste, car si la chose était possible, on favoriserait ainsi la nécrose des fragments conservés. Ayant isolé l’os de chaque côté, sans toucher aux attaches musculaires du milieu , Delpech glissait au-dessous un gorgeret pour protéger la langue pendant l’action de la scie.

III. Deuxième temps. On pourrait aussi, comme le veulent quelques praticiens , et comme je le préfère , réserver ce temps de l’opération pour la fin , et scier la mâchoire avant de l’avoir ainsi dégarnie. Une scie à manche , à la rigueur même une scie ordinaire, ou la scie articulée si l’on veut, peut remplir le but qu’on se propose. Une dent de chaque côté doit être enlevée sur les confins du mal, si elles ne sont déjà tombées et si elles semblent devoir gêner l’action de l’instrument. L’opérateur tenant d’une main la portion antérieure de la masse altérée, applique le pouce un peu en arrière sur une partie saine de l’os, fixé d’ailleurs près de son angle par un aide, afin de diriger l’action de la scie , qu’on doit , autant que possible, faire tomber entre deux alvéoles, et qu’on dirige de haut en bas , ou de bas en haut , selon qu’il paraît plus commode. Cette première division opérée, la main de l’aide s’empare des tissus malades. Celle du chirurgien se reporte en arrière. Un second trait de scie termine la section de l’os qu’on abaisse, pour le faire proéminer en avant, pendant que d’autres aides écartent, retirent, protègent soigneusement les parties molles de la face et du cou.

IV. Troisième temps. Dès lors , il ne reste plus qu’à détacher le fragment malade des tissus qui remplissent l’intérieur de la bouche, en portant à plat et perpendiculairement le bistouri sur la face postérieure du menton. A l’instant même , un aide , ayant la main garnie d’un linge , saisit la langue par sa pointe , l’attire au dehors, prévient ainsi les symptômes de suffocation , et permet au chirurgien de porter un cautère chauffé à blanc sur toute l’étendue du fond de la plaie , partout du moins où quelque branche artérielle paraît devoir se trouver.

V. Quatrième temps. Au moyen de deux ou trois points de suture entortillée , on réunit les deux lèvres de la solution de continuité, dont l’angle inférieur doit rester libre néanmoins et même garni d’une mèche , pour conserver une issue facile au produit de la suppuration. Des bandelettes de diachylon, des plumasseaux, quelques compresses, un bandage en fronde, complètent le pansement; on y ajoute parfois quelques boulettes de charpie brute , placées derrière les tissus de la face, afin de remplir le vide qui sépare les deux fragments osseux. Craignant que, située sur la ligne médiane, la cicatrice aplatît trop le menton après la cure par sa rétractilité , M. Gensoul propose de la placer un peu de côté ; mafis cette précaution n’a aucune importance , et n’empêcherait point l’accident qui en a fait naître l’idée.

Si tout était sain au devant de l’os, un large lambeau en demi-lune , relevé de la région sus-hyoïdienne vers la bouche, comme l’a fait M. Roux (1) , permettrait de ne pas toucher à la continuité de la lèvre sans rendre l’opération plus difficile d’ailleurs.

VI. Quand la perte de substance n’est pas considérable , il est bon de remettre les fragments de l’os en contact, et de les maintenir immobiles en fixant un fil métallique autour de leurs dents antérieures, comme l’a fait Delpech. Dans le cas contraire, cette précaution serait pour le moins inutile. L’espèce d’anse à travers la face inférieure de la langue , recommandée par le professeur de Montpellier, ne deviendrait nécessaire que si l’organe du goût continuait à se rétracter violemment

(t) Journal hebd.yt. VII, p. 80(5.

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vers le gosier. Quelques personnes trouvent le bandage superflu , et s’en tiennent à la suture et aux bandelettes ; ce qui laisse plus de liberté aux parties , et met le chirurgien à même de mieux suivre à chaque instant la marche du travail pathologique. Mais tout ceci doit être facultatif et abandonné au goût de chacun.

VII. L ’ artère sous-mentale , la sous-linguale, très rarement la ranine , la branche qui termine la maxillaire inférieure , et la coronaire des lèvres , sont les seules que l’instrument rencontre, qui exigentquelque attention. Quelques unes des premières sont trop difficiles à découvrir au milieu des chairs, pour qu’on essaie d’en pratiquer la ligature. Il serait possible que l’eau froide , des éponges imbibées d’eau vinaigrée , parvinssent à suspendre i’ hémorrhagie à laquelle elles donnent lieu, et que le fer chaud ne fût pas indispensable. Néanmoins comme Dupuytren s’est constamment servi de ce moyen avec succès, la prudence au moins , si ce n’est la nécessité , en justifie l’usage. Les trois dernières cessent spontanément de donner , et ne réclament presque jamais de secours particuliers. Dans un cas , M. Græfe eut une hémorrhagie de la dentaire par le centre de l’os. Alors, une cheville de bois ou de cire , comme l’a fait M. Magendie, un compresseur quelconque sur le point d’où le sang s’échappe , devrait être employé, si on ne voulait pas avoir recours au cautère. Enfin, au lieu d’une simple incision verticale , ou de deux incisions réunies par leur extrémité inférieure, il peut devenir indispensable , si le mal s’étend très loin du côté des angles maxillaires, de diviser transversalement chaque lèvre de la plaie, au-dessous du bord inférieur de la mâchoire. Chez un malade qui s’était broyé le menton d’un coup de pistolet , et auquel il fallut réséquer la mâchoire jusqu’aux dents molaires, je fus obligé de disséquer largement de chaque côté les deux lambeaux de parties molles pour réunir ensuite sans effort les deux côtés de la plaie.

B. Une des moitiés de la mâchoire . Lorsque l’amputation ne doit comprendre qu’un des côtés de la mâchoire, le procédé opératoire n’est pas tout-à-fait semblable à celui dont il vient d’être question.

I. M. J. Cloquet commença par l’incision verticale indiquée plus haut ; en fit une seconde , étendue de la commissure des lèvres jusqu’au-dessus et en arrière de l’angle maxillaire; disséqua , pour le renverser en dehors et en bas , le très large lambeau de parties molles ainsi tracé ; détacha la langue de la face interne du bord alvéolaire , et termina par la section de l’os en avant d’abord, puis en arrière , à l’origine de sa portion ascendante.

II. L'auteur. — Opérant pour un sarcome chez un vieillard, je commençai par une incision horizontale prolongée de la commissure labiale gauche au sommet de l’apophyse mastoïde correspondante , et que je transformai en incision en T à l’aide d’une incision verticale descendue jusqu’à la grande corne de l’os hyoïde ; j’eus ainsi deux lambeaux triangulaires que je disséquai et renversai l’un en avant, l’autre en arrière. Après avoir scié l’os près de la symphyse , j’allai le dégarnir des parties molles en arrière et en dessous. En ayant soulevé l’angle, isolé la branche, j’en coupai le col du condyle avec la molette plane de M. Martin. Le fragment put dès lors être séparé en dedans, abaissé et emporté avec le sarcome, qui se prolongeait d’ailleurs sous la langue et jusques auprès du pharynx.

III. M. Molt s’y est pris d’une manière un peu différente: il débuta par la ligature de l’artère carotide du côté malade, et ne procéda que plus tard à l’amputation de la mâchoire. Une première incision , étendue du devant de l’oreille au niveau du condyle, ramenée en formant une demi-lune à convexité postérieure près du menton au-dessous de la commissure labiale, a d’abord été faite. Les téguments, la partie inférieure du muscle masséter et de la glande parotide, ont ensuite été renversés en haut et en avant. Une seconde incision , conduite de l’extrémité supérieure de la première vers le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien en passant audessous de l’oreille , a permis de mettre à nu toute l’étendue de la partie altérée. À l’aide d’une petite scie, la mâchoire put être divisée en avant au niveau d’une des dents incisives latérales. Avec une autre scie , plus petite et construite exprès, M. Mott a fait la section de la branche maxillaire im-

616 RÉSECTIONS.

médiatement au dessous de ses deux apophyses supérieures, et n’est parvenu à enlever toute la niasse morbide qu’après l’avoir détachée soigneusement du muscle ptérigoïdien interne et du mylo-hyoïdien. Dans ce dernier temps de l’opération , il prescrit avec raison de diviser complètement le nerf maxillaire inférieur avant d’exercer aucune traction sur l’os , et de ne point oublier que le nerf lingual de la cinquième paire reste dans le voisinage.

En supposant qu’il fallût désarticuler l’os, comme M.Palmi paraît l’avoir fait le premier en 1820, comme MM.Græfe, Mott, Dzondi, Withusen, M. Clellan , Liston, Langenbeck, Syme, Dupuytren, Cusaek, Jæger, Anderson, Gensoul, Warren, Lisfranc, Fricke, Lallemant, Helling, l’ont fait depuis, le procédé M. Mott suffirait aussi bien que pour la résection dont il vient d’être question. Celui que j’ai suivi remplirait encore mieux l’indication en pareil cas. Abaissée du devant de l’oreille sur l’extrémité mastoïdienne de la première plaie, une troisième incision permettrait aisément d’attaquer l’articulation sans obliger à lier préalablement la carotide. Il est évident du reste que la nature et l’étendue du mal doivent modifier à chaque instant ici les règles particulières du manuel opératoire. Aussi voit-on en quelque sorte chaque chirurgien inventer le sien en présence du malade.

I Y .Procédé de M. Grœfe. M. Grœfe (1 ), qui, comme M. Mott, lia d’abord la carotide gauche, fit ensuite une incision de la commissure de la bouche vers le bord postérieur du maxillaire inférieur ; une seconde incision en croissant, aboutissant aux deux extrémités de la première , intercepta une portion de peau malade ; une troisième incision , partie de l’angle postérieur des deux autres , remonta et dépassa le condyle en se rapprochant du conduit auditif. L’os maxillaire, découvert par la dissection, scié sur la ligne médiane, fut séparé en dedans des tissus ambiants et désarticulés. Suture, guérison prompte; il ne resta à la joue qu’une ouverture de deux travers de doigt , par laquelle on voyait la langue, et de laquelle la salive s’écoulait parfois. M. Rust, qui vit la jeune fille sept

(i) Graefe’s C F. Bericht uber das Clinische, chirurgisch et Behre : in Rust's Magazin.

ans après, traînant une misérable existence , dit que personne ne sera tenté, d’après cet exemple, de répéter la même opération ; en cela il s’est trompé.

Y. Procédé de M. Cusack , attribué à M. Lisfranc. M. Cusack, qui a fait quatre fois cette opération en 1825, à Dublin , s’y prit ainsi.

Premier cas. 13 mai 1825. Il s’agissait d’un ostéosarcome. La totalité de l’os était gonflée ; toutes les dents du côté gauche étaient tremblantes; l’angle et la branche du maxillaire semblaient affectés en même temps. Le malade fut assis sur un siège, la tête inclinée à droite. On abaissa une première incision de la commissure labiale à la base delà mâchoire; une seconde alla de l’arcade zygomatique à l’angle de l’os; une troisième , partie de l’extrémité inférieure de la première en haut et en dehors, la réunit à la seconde. Le masséter étant enlevé, on s’assura que la désarticulation seule pouvait suffire L’apophyse coronoïde, séparée du reste de l’os, fut préalablement enlevée; la désarticulation put être faite par sa face externe ; il n’v eut pas de vaisseau ouvert, et le malade guérit.

Deuxième cas. 3 juin 1825. La tumeur s’étendait du voisinage de l’articulation à la petite molaire du côté opposé ; elle était très volumineuse, remplissait tout l’espace sublingual. L’os fut d’abord scié près de la petite molaire gauche avec la scie à chaînette. Les incisions furent faites comme dans le cas précédent; mais M. Cusack ne put faire immédiatement la désarticulation. Il fit une nouvelle section de l’os et désarticula le reste. Cinq ou six artères furent liées ; l’opération dura cinquante-cinq minutes. Le malade guérit, et c’est à peine si la difformité est apparente.

Troisième cas. 7 octobre 1825. La dégénérescence occupait tout le côté droit de l’os, formait une masse bien plus volumineuse que dans le cas précédent. L’os avait subi une solution de continuité. La santé générale était fortement délabrée. Une première incision s’étendit de la commissure au côté antérieur d’une ouverture qui existait sur la joue. Une seconde incision verticale partit de l’extrémité de la première. Une troisième, parallèle au niveau de la symphyse, acheva de circonscrire un lambeau, adhérent par sa partie inférieure,

618 RÉSECTIONS.

qui fut disséqué. La tumeur se présenta avec son aspect lacinié et fongueux. Le chirurgien divisa l’os dans un point où une dent avait été enlevée. L’ouverture de la tumeur fut ensuite circonscrite à l’aide de deux incisions qui allèrent se réunir en arrière et en haut. Une autre incision , parallèle à la direction de la cavité glénoïde , vint aboutir à leur réunion. Après la dissection, le maxillaire, transformé en une masse cancéreuse, divisée par de^ fentes nombreuses, fut enlevé par fragments. L’hémorrhagie fut peu abondante , et la guérison rapide.

VI. M. Anderson scia d’abord l’os au niveau de l’angle de la bouche. S’étant aperçu que la membrane médullaire était malade , il se décida à faire la désarticulation. Il divisa la joue de la commissure vers le masséter qu’il détacha de l’os. Relevant les tissus , il put avec grand’peine séparer l’apophyse coronoïde du muscle crotaphite. Pendant les tractions l’os se rompit, ce qui permit de le séparer facilement des tissus profonds, et d’en enlever les fragments avec la pince et le scalpel. Il n’y eut que deux artères à lier. La plaie fut réunie à la manière du bec-dedièvre ; mais le malade succomba au bout de treize jours. On trouva un épanchement dans la poitrine.

G. Appréciation. Toutes les fois qu’au lieu du menton on ampute l’une des moitiés de la mâchoire , l’artère faciale est nécessairement ouverte. Dans l’opération de M. J. Cloquet, elle fut divisée au moment de l’incision transversale, puis en renversant le lambeau; mais, lors de ce dernier temps, on pourrait à la rigueur l’éviter. En procédant comme M. Mott, on la blesse inévitablement à son passage sur la face externe de l’os. Lorsque l’affection ne dépasse pas l’angle maxillaire, il est évident que le procédé du chirurgien français mérite la préférence. Quand l’altération s’élève très haut vers l’articulation temporo-maxillaire , en imitant le professeur américain, au contraire, on est plus sur de mettre la totalité du mal à découvert, tout en ménageant la glande parotide et son conduit. Son procédé conviendrait également à la désarticulation, si on la préférait, ou si elle était rendue nécessaire; en opérant comme M. Cusack , ou par le procédé que J’ai suivi, on se donne encore plus de liberté.

La ligature préalable de la carotide exécutée par MM. Palmi, Mott, Cusack, Walther, Græfe, Gensoul , Warren, ne peut être indispensable que dans un petit nombre de circonstances , dans les cas où la scie doit agir transversalement , très près de l’articulation temporo-maxillaire , par exemple ; encore est-il alors même le plus souvent possible de s’en dispenser. L’artère temporale ( ouverte une fois en Angleterre) , la maxillaire interne , la carotide externe , la dentaire inférieure qui longent ou contournent le bord postérieur et le col du condyle , ou se trouvent en dedans de la branche de l’os maxillaire, en seraient aisément écartées par un aide instruit , au moment où , après avoir scié la mâchoire en avant , l’opérateur voudrait la désarticuler en arrière et la détacher des tissus qui adhèrent à sa face interne. Leur ligature isolée faite après coup serait d’ailleurs une dernière ressource contre tout événement fâcheux, et la compression de la carotide primitive est trop facile pour qu’à ce sujet on eut de fortes inquiétudes.

Après avoir rempli l’espace qui sépare les deux bouts de l’os avec de la charpie , de l’agaric ou des morceaux d’éponge , on réunit la plaie à l’aide d’un nombre suffisant d’aiguilles et de la suture entortillée, comme à la suite d’une amputation simple du menton.

h. Suites. A la première annonce de cette opération, on crut qu’il en résulterait une difformité très grande etlimpossibilité d’exécuter la mastication: il n’en a rien été. Chez Lisier, premier malade opéré par Dupuytren, presque tout le corps de l’os fut emporté. Cependant, on s’en aperçoit à peine aujourd’hui. Les autres opérés qui ont survécu sont presque tous dans le même cas, sans en excepter celui de M. Ehrmann. Des bourgeons celluleux se développent bientôt entre les fragments osseux, et ne tardent pas [à constituer une masse comme fibreuse ou cartilagineuse, qui’finit par acquérir une solidité presque égale à celle de la mâchoire, qu’elle remplace, et dont elle réunit solidement les deux moitiés.

Il faut noter néanmoins que le malade de M. Lallemand n’a pas été aussi heureux. Chez lui, les deux bouts de l’os sont restés mobiles,' de sorte qu’il est obligé déporter un

620 RÉSECTIONS. ^

menton artificiel. Mais la perte de substance avait été considérable. La plaie peut rester fistuleuse à son angle inférieur, à cause du passage de la salive, comme chez la malade de M. Græfe , et, de cette manière , amener l’épuisement du sujet. L’un de ceux que j’ai opérés en était là, lorsqu’un érysipèle est venu l’enlever le vingt-deuxième jour de l’amputation. J’ai vu, chez un sujet opéré par M. Richerand, la langue se maintenir retirée en arrière , et ne pas permettre l’ingestion des aliments. La mort survint le vingt-huitième jour, et parut être produite par la suffocation. Peut-être en fut-il de même chez cette femme, opérée par M. Magendie, à la Salpêtrière, en 1830, et qui succomba tout-à-coup dans la nuit.

Après l’ablation de l’une des parties latérales de la mâchoire, le point fixe des muscles génioglosses étant conservé , i y a moins à craindre pour la rétraction de la langue. Mais alors, une déviation , quelquefois très prononcée, de la saillie mentale est presque inévitable. C’est ce qui eutlieu chez la malade opérée à l’Hospice de Perfectionnement, en 1826, et ce qui a dû se remarquer aussi dans les cas que citent MM. Mott, Gensoul , Lisfranc, etc.

E. Au demeurant, l’amputation du menton est une heureuse acquisition de la chirurgie moderne. Le dentiste Kœcker , qui se demande si elle est jamais indispensable, ne serait en droit de la blâmer d’une manière aussi formelle que s’il avait un bon remède contre le cancer. Tout incomplet qu’il est, le tableau suivant montre déjà ce qu’on peut raisonnablement espérer ou craindre d’une pareille opération.

Dupuytren, 18; guér. 15, morts 3.

Mott, 9; 2 désart., 3 mort.

Richerand, mort, 2.

Delpech, 2. j

Lallemand, 2; 1 désarticulé, i cancer, guéri. (

Roux, 5 ; 2 cancer, 1 nécrose. ( 2 p.agrand. l’arc de la mâchoire. (

Leçons orales , etc., t. IV.

New-York, Med. and physic. journal, vol. I et II , p. 401 ; et Commun, privée. Observé par moi, 1821.

Mèmor. clés hôp. du Midi , t. I, p. 615. Bulletin de Férussac, t. XII, p. 320.

Archiv. gèn. de méd., 1. 1, p. 123.

Lafosse, Clin. Saint- Eloy , p. 18.

Lanc.fr., {.U, p. 320. Journ. hebdom., t. VII, p. 606; et Commun, privée.

Cloquet, nécrose, sarc., f. g. Publ. par moi , Arch. gèn., 1827.

Gerdy, 3; sarcom.; mort 2, g. l.Arch.gén., 2e s., t. IX, p. 58, sept. 1835.

lig. de car. \

Gensoul,2; 1 guéri Désart. [ Lettre chir., p. 57, 1833.

( 1 mort.

Martins, 1; guérison.

Goyrand, 1; guérison.

Magendie , 1; mort.

Journ. hebd. univ.f 1835, t. XII, p. 229. Ibid.

Journal dé physiologie.

Cusack, 8; 4 désart., 3 guéris, j Thèse de Koch. Jæger.

1 mort. t Journ. des progr., t.VI,p.273.

Wardrop, 1. The Lancet, avril 1827.

"Warren, 2; désart. 1, rés. 1, guér. Journal des progrès, t. X, p. 256.

Græfe, 5; désarl., femme guérie. Rust’s Magaz., etc., Thèse de Kock. Lisfranc, 7 ; 4 morts, 1 guéri, 2 j Pauly, Ballet, clin , t. I , p. 463; t. H, désarticul. t p. 11, 18, 73, 201. Gaz. mèd., sept. 1838.

Walther, 1; mort. Journ. de Græfe et Walther.

Wagner, 1; moitié gauche. New-York, Med. andphys. journ., vol. Y. M’Clelian, 2; in f-, guér. 1, m., 1. Pâtisson, Anal, de Burns, p. 499. Randolph , 1 ; nécr. , moitié t Journ. des progrès, 2e sér., t. III, p. 268.

droite. { Med. andsurg. journal, nov. 1829.

Beauchêne, 1; cancer, récidive. \ Pièdagnel, Ihèse, Journal hebd. univ.,

Bégin, 1; cancer, mort. Pveverdit, Thèse n° 85. Paris, 1837.

Gambini, 1; nécrose, guéris, [ p*73.P' ^

Scoutetten, 1; cancer, guér.? Reverdit, Thèse, 1837, n° 85.

Fricke, cancer, désart., guér. Gaz. mèd., 1837, p. 13.

Regnoli , 1; cancer, guér. Journal des conn. mèd. -ch., t. II, p. 330.

Ulrich, 1; guér. Ballet, de Fèr., t. IV, p. 100.

Clôt, 2 cas, guér., moitié gauche. Journal hebd., 1835, t. II, p. 293.

— Cancer, guéris. Compte rendu, 1832, p. 50.

Duverney, nécrose, guéris. Mal. des os, t. I, p. 198.

Velpeau, i fois, 4 morts. 1829, 1831, 1837.

Hetling, 1 ; ost. s.; désart., guéris. Encycl. mèd., 1836, p. 104.

Monod, 1; mort. . Communiqué par l’auteur.

Earle, 1; spin, vent., gnéris. Encycloq. mèd., p. 47.

Thèse de Koch.

Anderson, 2 ; désart., mort.

— Autre guéri.

Texlor, 2 ; carie.

Jæger, désart. 5, 1 mort.

Dzondi, id., mort.

Ricord, 2.

Palmi, désart., mort.

Michon, 1 ; mort.

Syme, 1.

Convers, 1; nécrose, guéris.

Gaz. mèd., 1833, p. 383.

Coulon, Thèse, p. 28.

Thèse de Koch. Jæger.

Heine, Gaz. mèd., 1834, p. 644.

Coulon, Thèse, p. 28.

Thèse cle Koch.

Gaz. mèd., 1833, p. 647.

Thèse de Koch, 1831.

Communiqué par l’auteur.

Oper. citât.

Gaz. mèd. de Par., 1835, p. 45.

Granger, 1; sarc., femme, guérie. Ibid., 1835, p. 413.

Lherminier, 1, sarcome, mort. Communiqué par l’auteur, 1836.

Blandin, id., guéris.

Percy, 1.

Blanchet, 1; nécrose, guéris.

Langenbeck, 3; g. 2, m. 1.

Kuhl. lm.

Withusen, 3, 1 m.

Gaz. mèd., 1837, p. 671.

Acad, royale de mèd., t. II.

JVouv. Bibl.mèd.. 1828, t. II, p. ISO1

Coulon, Thèse, p. 28.

Perry, 1; nécr. : femme, 20 ans. f ^ . , , ,000 ^

Extract., régénér., guérie. ( Encycl gr. mèd., 1833, p. 233.

A. Robert, 1; cancer, mort. Communiqué par l’auteur.

RESECTIONS.

Bouyer de Saintes, 2 fois, succès?

Syme,2nouv.cas; lcôté gauch. t 1 milieu ; guéris. (

Fischer, 1, pour coup de feu.

Baudens, 1 .

Mursinna, 1.

Cappelleti, t; fem. enc., 2/3fguér.

Ehrmann, 1; mort asphyxié.

Schuster, 1; mort, asphyxié?

Liston 2, ostéos.

1810. De;iderik, 1 guér.; exost.

1817- 181S.A.Coopcr,2guér.;2d.

1818- 1824. Crampton, 2 guér.; ostéo-sarcome.

1823. Klein, 2 guér.; idem.

1724. Dybeck, 1 récidive?

18*24. Eckstrum, 1 movV-, idem.

1825. Lizars, 1 guér.; idem.

1827. Hogdson, 1 récid. ? id.

1827. M. Awl , 1 guér.; idem.

1827. Arendt, 1 guér.; idem.

1828. Wilhelm, 2 guér; carie.

1831. Dietz;2; fungus, guéri.

Bail, de l’Ac. roy. de mèd., t. III, p. 42. Edimb. med. and surg. journul, vol.CXXXVII, p. 382.

Textor neuer chiron , vol. II, p. 358.

Lancette franç ., 15 septembre 183G.

Joum. de Grœfe et LE allher, v. IX, p. 598. Ann. univ. di med. d' Ornodei, v. 86, p. 39. Arch. méd. de Strasbourg ; n° 5.

Raek, Th'ese. Strasbourg, 9 juillet 1838. Jæger, Opérât, résect., 1832.

Jæger, Opérât, résect., etc. ; p. 1, 2, 14, 15, 16.

Sur 160 environ, près de 40 sont morts.

L’amputation d’un des côtés de la mâchoire , quand même il faudrait aller jusqu’à son articulation, paraît devoir être une ressource également précieuse dans bon nombre de cas ; seulement il est difficile de comprendre que son ablation totale puisse être réellement suivie de succès , permettre au malade de guérir et de conserver la faculté d’avaler. On sent qu’à la suite de son exfoliation, dont MM. Snell, Gambini, ont rapporté de nouveaux exemples , les choses doivent se passer autrement. Le séquestre nécrosé ne se sépare point sans que l’organisme ait plus ou moins complètement remédié à son absence par la création d’un tissu nouveau, de manière à rendre beaucoup moindre la difformité. On conçoit aussi que l’extraction forcée de ce séquestre, encore pratiquée en 1830 par Dupuytren, n’est plus soumise au même manuel opératoire que l’amputation proprement dite , et que , sur ce point, il ne peut y avoir de procédé fixe.

§ IV. Face antérieure de l'os.

Si l’os n’était que superficiellement affecté, on pourrait, comme le conseille Delpech, on devrait même ne point en

enlever toute l’épaisseur. S’agit-il d’une nécrose , alors on découvre la partie par l’un des procédés indiqués plus haut; puis , après avoir porté, soit la scie à main , soit la molette concave de haut en bas , pour abattre le tiers , la moitié la table externe de l’os enfin et emporter tout ce qui est malade, on réunit les bords de la plaie au moyen de la suture.

Dans le cas de sarcome , les points de la lèvre et des parties molles du menton affectés, étant circonscrits par l’incision en V, devraient être enlevés en même temps que les tables antérieures de l’os. Ici, les côtés de la plaie auraient besoin d’être disséqués, décollés au loin de chaque côté pour être ensuite rapprochés et réunis parla suture.

§ V. Bord dentaire.

Lorsque la dégénérescence ne comprend pas toute l’épaisseur verticale de l’os , ce qui arrive assez souvent dans les cas d’épulis,de parulis , par exemple, on peut ne pas diviser toute la hauteur de la mâchoire. J’ai opéré trois malades dans cet état.

Le procédé que j’ai suivi est d’une application facile et sûre. S’il le faut , je détache la face interne de la lèvre ou de la joue , jusqu’au bord inférieur de la mâchoire , sans toucher à la peau. Avec un sécateur en forme de tenaille incisive, courbée presque à angle droit sur le bord , j’embrasse ensuite par la bouche toute la tumeur, et je la tranche en ayant soin de couper au-dessous dans la partie saine de l’os. Un seul coup suffit ordinairement; on en donnerait deux ou trois successivement si le mal comprenait une grande longueur de la mâchoire. Accrochée avec les doigts , une pince ou une érigne, la tumeur serait dès lors extraite au moyen de quelques coups de bistouri ou de ciseaux , si elle était encore retenue par quelques brides de la gencive. Point d’hémorrhagie sérieuse, point de pansement; un gargarisme astringent, et voilà tout.

Dupuytren , MM. R. Barton , Lallemand , A. Bérard (1) ,

(1) Dict. de mèd.y t. XVIII, p. 452.

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ont aussi pratiqué cette opération , mais par un autre procédé. Incisant verticalement la lèvre sur le milieu de la tumeur , pour en faire un T renversé à l’aide d’une incision inférieure parallèle au bord de la mâchoire, M. Barton tailla ainsi deux lambeaux qui furent relevés l’un à droite, l’autre à gauche. On put dès lors couper l’os horizontalement avec la scie, qu’on porta ensuite verticalement en avant et en arrière, sur le bord alvéolaire, pour compléter l’isolement de la tumeur.

Ce procédé, que je mis en pratique en 1831 avec M. Sabatier, sur une femme âgée de soixante-cinq ans , que M. Bérard a également suivi , ne serait indispensable que si la maladie était très étendue, et dans ce cas j’aimerais mieux commencer aujourd’hui par l’incision horizontale que par l’incision verticale des téguments. Quant au trépan dont M. Lallemand s’est servi, je ne pense pas qu’on doive le préférer dans aucun cas. Tous les malades traités comme je viens de le dire, sont guéris : aucun du moins n’a succombé.

§ VI. Bord inférieur.

Les maladies qui rendent quelquefois la résection de la mâchoire nécessaire , peuvent ne comprendre que la moitié ou les deux tiers inférieurs de la hauteur de cet os. Ici encore l’excision de la seule partie malade doit être substituée à la résection complète. Un jeune homme avait une tumeur encéphaloïde qui comprenait le menton, descendait jusqu’à l’os hyoïde, et offrait lp volume du poing. Après l’avoir séparée de la lèvre et du cou à l’aide de diverses incisions , je l’écartai un peu des parties sous jacentes. Faisant relever la lèvre inférieure , je portai la scie à la racine des dents incisives , et fis sans peine l’ablation de tout le menton en conservant l’arcade dentaire. Après m’avoir donné l’espoir d’un succès complet, le malade mourut au bout de trois semaines; mais il avait une énorme caverne cérébroïde dans le poumon droit , et un épanchement purulent dans la plèvre.

Les diverses sortes d’ostéotomes, de molettes, conviendraient également ici; mais , à moins que le mal occupât plutôt le côté que les points saillants de la mâchoire, la scie à

main mériterait la préférence sur l’ostéotome de Heine, employé une fois avec succès par M. Walther (1). Si les parties molles étaient saines, on en formerait un large lambeau en demi-lune à bord inférieur libre , qu’on relèverait de la région sous-hyoïdienne vers la face, et qu’il suffirait de laisser tomber ensuite pour refermer la plaie. Si les téguments devaient être enlevés avec la tumeur , au contraire , il faudrait les découper, les disséquer tout autour, de manière à pouvoir en allonger les lambeaux, comme dans l’anaplastie par la méthode de Franco, et s’en servir ensuite comme s’il s’agissait d’une anaplastie ordinaire.

Les avantages de ces excisions partielles de la mâchoire sont assez évidents pour que je n’aie pas besoin de les faire ressortir. Facilité, promptitude dans le manuel, simplicité dans les suites, guérison rapide, peu de difformité, voilà ce qu’elles offrent d’incontestable et ce qui ne peut pas appartenir au même degré à la résection de toute la hauteur d’un point quelconque du même os.

ARTICLE VI. — Mâchoire supérieure.

Encouragé par ses premiers succès , par des exemples de destruction du sinus, et de quelques lésions graves de l’os maxillaire supérieur guéris spontanément, Dupuytren pensa bientôt qu’on pourrait aussi tenter la résection de la mâchoire d’en haut. Il paraît, d’ailleurs, qu’Acoluthus (2) l’avait déjà pratiquée , en 1693 , pour une tumeur de la face, et que son malade guérit. Camper parle aussi d’un sujet dont l’os maxillaire supérieur tomba en entier, et qui a survécu. Extirpant une excroissance fongueuse du palais , Kuysch (3) enleva en même temps l’os carié qui lui donnait naissance, et brûla le fond de la plaie. Dans un cas de sarcome du volume des deux poings dont parle Planque (4) , on fendit la joue pour exciser la tumeur, en enlevant avec elle deux ou trois dents, et une partie de l’os correspondant: le malade

(1) Gaz. mèd. de Paris , 1834, p. 644, 645.

(2) Mèm. de l' Acad, royale de chir., t. V, 1819.

(3) Obs. anat. et chir., obs. 48, p. 67, en français.

(4) Bibliot. dçméd., t. XXIII, p. 70, in-12.

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guérit. La résection partielle de l’os maxillaire supérieur, dans un cas de fongus du sinus , avait également été pratiquée par David (1) , et par Beaupreau (2) , qui n’excisa, lui, que le bord alvéolaire. Siebold (3) en relate de son côté un exemple des plus curieux : la tumeur, qui occupait la fosse maxillaire gauche, acquit , en douze ans , un tel volume , et prit un aspect si dégoûtant, que les magistrats confinèrent la malade chez elle. En 1800, cette tumeur s’étendait de la dent canine droite à la molaire gauche , sur tout le bord alvéolaire, et faisait une forte saillie au dehors. Après l’avoir séparée de la lèvre supérieure , on en fit la section avec une scie, et l’on parvint à l’extirper dans toute son intégrité. La douleur et l’hémorrhagie furent bien moindres qu’on ne le redoutait; le sinus maxillaire, partagé en deux cavités, étant à découvert, on y promena le fer rouge , et , au bout de six semaines, la malade sortit de l’hôpital parfaitement guérie. Toutefois Bidloo , Desault, qui avaient aussi conçu la possibilité de cette opération encore pratiquée par Deschamps en 1804, par Klein (4) en 1805, se bornent à la conseiller, et ne paraissent pas l’avoir exécutée.

§ I. Indications . Ces notions, quoique vagues et mal déterminées, ôtent, comme on voit , tout mérite d’invention aux modernes dans la question qui nous occupe, question, du reste, qui en comprend réellement deux , celle de la résection et celle de la désarticulation de l’os.

M. Paillard (5) affirme , et les bulletins de la Faculté constatent que Dupuytren (6) eut recours à la première de ces opérations en 1819, et à la seconde en 1824. M. Pillet (7) , qui veut que jusque là M. Gensoul ait seul effectué cette dernière, prétend que la malade de Dupuytren est allée mourir à la Salpêtrière, et qu’une portion du maxillaire avait été

(1) Sprengel, t. VIII, p. 281.

(2) Acad, de chir., in— 12, t. XII. p. 56.

(3) Annales de mèd. d' Altembourg , février, 1808.

(4) Jæger, op.^cit., p. 12.

(5) Lancette françaisey t. II, p. 264. Clinique des hôp., t. III, p. 81.

(6) Bulletin de la Fac. de méd., t. VII, p. 21.

(7) Lancette française , t. II, p. 284.

conservée. C’est en 1826 que M. Lizars, qui en réclame aussi la priorité, a proposé l’opération dont il s’agit, avant de l’exécuter en 1827, 1828 et 1830, avec succès. Mais il me semble qu’on s’abuse de part et d’autre sur l’importance d’une pareille dispute. On a fait de tout temps l’excision de quelques portions de la mâchoire supérieure; de nos jours , on est allé plus loin; c’est du plus au moins, et voilà tout. Quand même l’os eût été enlevé en totalité, ce qui n’est pas facile à prouver, le fait n’en mériterait pas pour cela le titre d’invention. Ce débat ne vaut donc pas la peine qu’on s’y arrête davantage. Le mérite de M. Gensoul ici est d’avoir imaginé un procédé qui permet de désarticuler la mâchoire d’après des règles fixes et précises , au lieu de l’exciser ou de l’amputer, comme l’ont fait Bupuytren, MM. Wattmann, trois fois en 1820, Graefe, trois fois en 1823, Textor , Robinson, Jæger, Chelius (1), Liston, et tous les autres chirurgiens dont je vais parler.

§11. Manuel opératoire. Bupuytren s’est borné, dans certains cas , à exciser , au moyen de tenailles incisives , ou de la gouge et du maillet, le bord alvéolaire; d’autres fois, il a dû pratiquer certaines incisions sur la face, afin d’enlever plus sûrement l’ostéo-sarcome , et plusieurs des malades ainsi traités se sont très bien rétablis. L'un de ceux de M. Gensoul a complètement guéri. M. Syme (2) , qui l’a tentée au commencement de 1829, pour une tumeur cancéreuse d’un volume assez considérable, a cru devoir faire une incision cruciale , dont l’une des branches allait se rendre à la commissure correspondante des lèvres, disséquer, renverser les quatre lambeaux , et détruire la tumeur à coups de scie, de ciseau et d’un scalpel très fort. Au bout de quelques mois , des végétations d’un aspect douteux faisaient craindre la réapparition du mal primitif.

Les trois succès de M. Lizars , qui fit la ligature préalable de la carotide dans deux cas , ayant été obtenus pour des maladies et par des procédés divers, ne peuvent point servir de fondement au manuel opératoire. La guérison de ses

(1) Jæger, Oper.cit., p. 12-13.

(2) Lanc.y 1829, t. II, p. 677.

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deux premiers malades n’a d’ailleurs été que temporaire. En désarticulant la mâchoire supérieure , M. Robert (1) s’y est pris à peu près comme M. Gensoul ; et M. Sanson (2) s’en tint à l’excision. Ayant eu recours quatorze fois à cette opération, M. V. Mottdoit avoir également employé des procédés variés.

A. M. Gensoul (3) dit qu’il a enlevé le maxillaire, le malaire et l’os palatin ; qu’il a fait huit fois l’extraction, et plusieurs fois l’excision du premier de ces os ; que dans un cas il emporta l’apophyse ptérygoïde elle-même jusqu’à sa base ; que six de ses malades ont guéri , et que le cancer est revenu chez deux autres. Voici son procédé : Un lambeau quadrangulaire qu’on relève sur l’orbite et le front, quatre coups de ciseau, un sur le sommet de l’apophyse orbitaire externe, un sur l’arcade zygomatique, un sur l’os unguis et l’apophyse montante , le quatrième sur le milieu de la mâchoire en bas et sous le nez, pour détacher ou désarticuler l’os ,puis quelques coups de bistouri pour compléter la division des parties molles , le constituent en entier.

B. M. Lisfranc découvrit la tumeur faciale à l’aide d’une incision en V , coupa la cloison naso-palatine avec les cisaillles de M. Colombat, et termina au moyen delà gouge et du maillet. En 1823, M. A. -H. Stevens se servit, en pareil cas, d’une scie flexible enfoncée par ponction au travers des os , et M. Rogers, qui, en 1824, enleva la mâchoire des deux côtés jusqu’aux apophyses ptérygoïdes, eut à peine besoin de diviser la lèvre. Aux exemples connus de cette opération , il faut ajouter celui que M. Piedagnel (4) a recueilli , en 1818, dans le service de Beauchêne, celui que M. Lafont (5) vint communiquer à l’Académie, le succès qu’en a obtenu M. Syme (6) , et celui de M. Georgi (7). M. Guthrie (8), qui l’a pratiquée trois fois, fut obligé d’enlever du même coup?

(1) Gaz. des hôpit., 1834.

(2) Rev.mèd., 1834, p. 313.

(3) Lettre chir.,e te., p. 12-49 1833.

(4) Bull. deFeruss., t. XV, p. 294.

(5) Arch. gén. deméd., t. XXVII, p. 264.

(6) Ed. and. sarg. jal., t. CXXXVII, p. 382.

(7) Bulletin de Férussac, t. X, p. 93.

(8) Encyclogr, méd., 1836, p. 42-44.

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chez un de ses malades , l’os de la pommette , l’os unguis et le cornet inférieur. M. Warren en a retiré de véritables succès. Si M. Regnoli (1) n’enleva que le bord alvéolaire, si M. Serre (2) s’en tint à l’excision de la paroi du sinus maxillaire, M. Stilling (3) croit avoir détaché l’os en totalité. M. Krimer (4) et M. Samel ont vu quelque chose de mieux : les dents se sont reproduites chez leurs malades !

G. L’auteur. J’ai eu l’occasion aussi de pratiquer la résection de l’os maxillaire supérieur chez une femme âgée de quarante-cinq ans. Toutes les dents molaires du côté gauche avaient été extraites ou détruites. Une ouverture capable de loger l’extrémité du doigt permettait d’explorer facilement l’intérieur du sinus maxillaire, dont la surface était couverte de végétations saignantes. Les bords également fongueux de cette caverne étaient durs et comme lardacés, en se confondant avec les tissus environnants. Plusieurs portions d’os nécrosés appartenant à ses parois externe et antérieure se remarquaient au milieu de la dégénérescence, qui s’étendait en arrière jusqu’au voile du palais, en avant jusqu’aux dents incisives, et en dedans jusqu’auprès de la ligne médiane. L’opération fut pratiquée dans les premiers jours de juillet 1829 , à l’hôpital Saint-Antoine.

Premier temps. Une incision, commencée à la commissure des lèvres et conduite obliquement en haut, en dehors et en arrière jusqu’à la fosse temporale, entre l’angle orbitaire externe et le pavillon de l’oreille, me permit d’éviter sûrement le conduit de la glande parotide, et de relever en avant, après l’avoir disséqué, un lambeau triangulaire, comprenant toutes les parties molles qui recouvrent la pommette et la fosse canine.

Deuxième temps. D’un trait de scie, porté immédiatement au-dessous de l’orbite, je divisai la partie saillante de l’os jugal, et pénétrai dans le sinus; avec un scalpel très fort, en forme de serpette, je coupai ensuite la mâchoire en avant,

(1) Compte-rendu de la clin., etc., 1837.

(2) Encyclogr. mèd., 1836, p. 104.

(3) Journal des progrès, t. X, p. 239.

(4) Ibid., t. II, p. 5; t. III, p. 239. Bull< de Férussac, t. XX, p. 217,

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après avoir extrait une des dents incisives , de manière à réunir cette seconde section avec la première ; d’un troisième coup, je prolongeai l’incision des parties dures jusqu’à la tubérosité molaire. Tous les tissus lardacés, une grande partie des os nécrosés et la totalité des parois faciales du sinus , se trouvèrent ainsi cernés. Je divisai avec la pointe du même instrument, et par l’intérieur de la bouche, la portion horizontale de la voûte palatine parallèlement à la ligne médiane. Je revins racler le plancher de l’orbite , et me servis de pince à disséquer pour extraire plusieurs lamelles qui étaient restées en arrière, lamelles qui appartenaient à l’os palatin, à la paroi postérieure du sinus, ou bien à la cavité orbitaire. Il fallut pénétrer, d’une part, jusque dans la fosse zygomatique, et de l’autre dans l’intérieur de l’orbite. On put, du reste , s’assurer que les os qui séparent cette dernière cavité de l’antre d’Hyghmore avaient été détruits ; car le doigt , porté dans le fond de la plaie , souleva le globe de l’œil en avant, et le renversa sous la paupière supérieure.

Troisième temps. Craignant que quelques fongosités, que quelques parcelles d’os malade n’eussent échappé à mes recherches , je crus devoir promener un fer rouge sur toute l’étendue de cette large excavation. Après avoir rempli la plaie de boulettes de charpie, j’en réunis les deux lèvres au moyen de quatre aiguilles et de la suture entortillée, soutenues par un bandage simplement contentif. Les symptômes généraux et locaux , assez graves pendant deux jours, se sont promptement dissipés. Le cinquième jour toute la bouche a été nettoyée. J’enlevai les deux derniers points de suture. La suppuration a cessé d’être fétide au bout de huit jours. Lorsque je quittai le service de l’hôpital , trois semaines après , l’intérieur de la bouche était vermeil , à peine sensible , et en voie de cicatrisation. J’ai appris que cette femme était retournée dans son village avant d’être complètement guérie , et qu’au bout de quelques mois son affection primitive est revenue. Chez un malade opéré dans le même hôpital , en 1830 , et auquel il me suffit d’exciser le bord alvéolaire gauche, la guérison, complète dès le douzième jour, s’est parfaitement maintenue depuis.