MALADES AU 4' DEGRE

. , , (Aux hommes et aux garçons Paini)lanc|^^^ femmes et aux filles

^. SAux hommes et aux garçons

(Aux femmes et aux filles.

l"distrib.^

^ Soupe maigre .....

avant la visite.

1° Soupe maigre ....

,' Viande rôtie (3 f.p.sem.)

UoUbats (1) . (1 Repas du; ^Bouilli accommatin. \ . mode (2). (3 / Légumes de ' l saison . . (1 >3o* Légumes ) secs ... (5 f Œufsaccom- \ modes . . (1

1° Soupe grasse

i (Viande bouil-

Renasdur ^'^ ' ' ' • (6f.p.sem.) Repas du ^p^.^^^^ ^^^ ^^ ^, ^

^^^^' i /Légumes

f 1 frais ... (3 do ) \3„JPommes de

terre ... (2 do ) Riz au lait ou au gras.(2 do )

48 décag.

48 cent.

)) 9 décag,

16 cent.

2 œufs.

30 cent.

12 décag.

16 cent.

36 décag.

24 cent.

6 décag.

10 cent.

1 œuf 1/2 25 cent.

8 décag.

10 cent.

(1) Les abats et le poisson pourront, suivant les besoins ^u service, être remplacés : les abats, par du bouilli accommodé ; le poisson, par de la viande bouillie.

(2) L'assaisonnement n'est point compté dans le poids de 9 ou de 6 décagrammes.

Des malades entrants, — Les malades ne comptent pas pour les vivres le jour de leur entrée. Cependant ceux qui seront jugés en état de manger recevront^ sur les bons particuliers du médecin, ou sur bons de l'élève interne, légalisés le lendemain par le médecin : Soupe grasse : adultes, 30 cent. ; enfants, 25 cent. — Pain . hommes, 12 décag.; femmes, 10 décag. ; garçons, 9 décag.; filles, 8 décag. — Vin : hommes, 12 cent. ; femmes, 9 cent. ; garçons et filles, 8 cent. — Viande bouillie : adultes, 12 décag. Cavant préparation); enfants, 8 décag. (avant préparation).

Des malades sortants, — Les malades sortants ont droit, le jour de leur sortie, aux aliments ci-après : Soupe maigre : adultes, 30 cent. ; enfants, 25 cent. — Pain : hommes, 24 décag. ; femmes, 20 décag.; garçons, 18 décag.; filles, 16 décag. — Vin: hommes, 24 cent.; femmes, 18 cent.; garçons et filles, 16 cent. — Viande rôtie ou bouilli accommodé, ou abats: adultes, 18 décag. (avant préparation); enfants, 12 décag. (avant préparation).

Légumes secs : adultes, 8 cent. ; enfants, 5 cent.; — ou légumes de saison : adultes, 24 décag. ; enfants, 1 6 décag. ; ou œufs accommodés : adultes, 2 ; enfants, 1 1/2 (quantités avant préparation).

Les malades sortants desinfirmeries des hospices reçoivent, dans ce dernier service, des vivres pour la journée.

Des prescriptions exceptionnelles et extraordinaires» — Toutes les prescriptions, soit exceptionnelles, soit extraordinaires, seront inscrites sur le cahier des visites. Elles seront portées dans une colonne destinée à cet usage.

Prescriptions exceptionnelles, — Il pourra être accordé, aux femmes en couches qui sont aux potages ou au 1" pu au 2® degré d*alimenls solides, une soupe grasse, en sus des allocations fixées pour les autres.

Les malades des hôpitaux du Midi et de Lourcine, les galeux, les dartreux, les scrofuleux et les cancéreux de l'hôpital Saint-Louis et des hôpitaux d'enfants, et les aliénés, soit adultes, soit enfants, qui sont au 4® degré d'aliments solides, pourront recevoir : les hommes, jusqu'à 60 décag. de pain par jour; les femmes, jusqu'à 50 décag. de pain par jour ; les enfants, garçons, jusqu'à 45 décag. de pain par jour ; les filles, jusqu'à 40 décag. par jour.

En outre, les aliénés enfants inscrits au même régime pourront également recevoir les mêmes rations de pain que les adultes dans chaque degré d'alimentation.

Ces prescriptions seront mentionnées au cahier de visite.

Les malades aux bouillons et aux potages pourront être soumis au régime lacté. Ce régime sera intégral ou mixte.

Dans le régime intégral, les malades recevront du lait et du potage au lait en remplacement de bouillon gras et de potage gras, et dans les proportions égales, et 50 centilitres de lait pour les adultes et 40 centilitres pour les enfants en remplacement de vin, soit ordinaire, soit de Bordeaux, soit de Bagnols. Dans le régime lacté partiel, le bouillon gras et le potage gras ne sont pas remplacés : les malades recevront seulement : adultes, 50 centilitres de lait ; enfants, 40 centilitres en remplacement de vin, soit ordinaire, soit de Bordeaux, soit de Bagnols. Les malades au 1^^ et au 2^ degré, qui seront soumis au régime lacté, recevront : adultes, 1 litre de lait, enfants, 80 centilitres, en remplacement de vin, soit ordinaire, soit de Bordeaux, soit de Bagnols. Ceux des malades aux bouillons, aux potages, au 1^' et au 2® degré, que les chefs de service jugeraient en avoir besoin, à raison de leur état particulier, pourront recevoir, à titre d'allocation exceptionnelle et supplémentaire, soit une portion de vin de Bordeaux de 12 centilitres pour les hommes, de 9 centilitres pour les femmes, et de 8 centilitres pour les enfants (garçons et filles), soit une portion d'égale quantité de vin de Bagnols. Cette allocation pourra même être portée à 24 centilitres pour les hommes, à 18 centilitres pour les femmes, et à 16 centilitres pour les enfants (garçons et filles), en faveur des malades aux bouillons et aux potages, qui seraient atteints d'une affection très-grave. La même allocation pourra être accordée pour les grands opérés mis aux bouillons, aux potages ou au 1" degré d'alimentation. Toutes ces prescriptions seront mentionnées au cahier de visite. Ceux des malades au l^' degré que les chefs de service jugeraient en avoir besoin, à raison de leur état particulier, pourront recevoir, à tit^e de remplacement, une portion de légumes de saison, d'œufs

frais, de fruits frais ou de fruits cuits, au lieu de \iande rôtie ou de poisson. Ces remplacements, qui resteront individuels, seront mentionnés au cahier de visite.

Prescriptions extraordi7mires, — Les prescriptions extraordinaires ne sont admises que dans les cas tout à fait exceptionnels et explicitement spécifiés. Elles ne peuvent concerner que des faméliques, des diabétiques, etc. Elles seront dûment motivées et devront faire l'objet d'une au- *torisation spéciale de l'Administration. Ces prescriptions seront mentionnées au cahier de visite.

Heures des repas. — Les repas sont au nombre de trois : 1^® distribution, à sept heures : lait ou soupe. Cette première distribution sera supprimée sur prescription spéciale des chefs de service; 2^ distribution, à dix heures; 3° distribution, à cinq heures. Comme les enfants réclament une alimentation soutenue à de courts intervalles, indépendamment des trois repas réglés précédemment, il pourra être donné, entre le repas de dix heures du matin et celui de cinq heures du soir, sous le titre de goûter, une collation à tous les enfants dont la situation l'exigera, et notamment aux enfants au-dessous de dix ans.

Encombrement nosocomial. — Nos hôpitaux ne ressemblent plus à ce qu'ils étaient autrefois ; pour le prouver, il me suffira de citer quelques extraits du rapport de Bailly, Tenon et Lavoisier, sur l'état ancien de l'Hôtel-Dieu.

« Us ont remarqué que la disposition générale de l'Hôtel- Dieu, disposition forcée par le défaut d'emplacement, est d'établir beaucoup de lits dans les salles, et d'y coucher liy 5 et 9 malades dans un môme lit. Ils ont vu les morts mêlés avec les vivants ; des salles où les passages sont étroits, ou l'air croupit faute de pouvoir se renouveler, et où la lumière ne pénètre que faiblement et chargée de vapeurs humides. Les commissaires ont encore vu les convalescents mêlés dans les mêmes salles avec les malades, les mourants et les morts, et forcés de sortir les jambes nues, été comme hiver, pour respirer l'air extérieur sur le pont Saint-Charles; ils ont vu pour les convalescentes une salle au troisième étage, à laquelle on ne peut parvenir qu'en traversant la salle où sont les petites véroles ; la salle des fous contiguë à celle des malheureux qui ont souffert

lés plus cruelles opérations, et qui ne peuvent espérer de repos dans le voisinage de ces insensés, dont les cris frénétiques se font entendre jour et nuit; bouvent, dans les mêmes salles, des maladies contagieuses avec celles qui ne le sont pas ; les femmes attaquées de la petite vérole mêlées avec des fébricitantes. La salle des opérations où l'on trépane, où l'on taille, où l'on ampute les membres, contient également et ceux que l'on opère et ceux qui doivent être opérés, et ceux qui le sont déjà. Les opérations s'y font au milieu de la salle même ; on y voit ces préparatifs de supplices, on y entend les cris du supplicié ; celui qui doit l'être le lendemain a devant lui le tableau de ses souffrances futures, et celui qui a passé par cette terrible épreuve : qu'on juge combien il doit être profondément remué par ces cris de douleur ! Ces terreurs, ces émotions, il les reçoit au milieu des accidents de Tinflammation ou de la suppuration, au préjudice de son rétablissement et au hasard de sa vie. La salle Saint-Joseph est consacrée aux femmes enceintes. Légitimes ou de mauvaises mœurs, saines et malades, elles y sont toutes ensemble. Trois ou quatre en cet état couchent dans le même lit, exposées à l'insomnie, à la contagion des voisines malsaines, et en danger de blesser leurs enfants. Les femmes accouchées sont aussi réunies quatre ou plus dans un lit à diverses époques de leurs couches. Le cœur se soulève à la seule idée de cette situation, où elles s'infectent mutuellement. La plupart périssent ou sortent languissantes. Mille causes particulières et accidentelles se joignent chaque jour aux causes générales et constantes de la corruption de l'air, et forcent de conclure que l'Hôtel-Dieu est le plus insalubre et le plus incommode de tous les hôpitaux, et que sur neuf malades il en meurt deux. />

C'est pendant la Révolution, et surtout depuis 1801, époque à laquelle l'administration des hospices est passée sous la direction du conseil général (i), que les change-

(1) Le Conseil général des /io«picéS était de fondation républicaine. Les traditions du bien et du vrai progrès se maintenaient dans une assemblée élective, composée d'hommes animés par l'esprit de charité et ayant une grande position sociab. Les gouvernements qui se succé-

ments les plus importants s'effectuèrent progressivement. Les aliénés des deux sexes furent évacués à Charenton, à la Salpêtrière, puis à Bicêtre. Il fut fondé des hôpitaux spéciaux pour les femmes en couches, les enfants malades,etc.

On créa le Bureau central pour la répartition des malades. On destina le bel hôpital Saint-Louis au traitement des maladies cutanées. On augmenta l'hôpital Necker, ceux de Cochin et de Beaujon. On établit J'hôpital Saint-Antoine; on augmenta les salles de la Charité. On donna à l'hôpital de la Pitié une destination nouvelle, etc.

Bien des réformes utiles restent encore à eff'ectuer; l'hygiène nosocomiale a fait des progrès qui imposent des conditions nouvelles à l'Assistance publique. J'en ai présenté le résumé sommaire page 3, je vais le démontrer.

Pour arriver à une solution scientifique et définitive des questions qui se rapportent à l'hygiène des hôpitaux, il ne faut pas se fonder sur des raisonnements préconçus, comme cela arrive trop souvent, mais ne s'appuyer que sur des observations rigoureuses, sur l'étiologie éclairée par la statistique largement interprétée. On juge un arbre par ses fruits, et la salubrité des hôpitaux par le nombre des malades sortis guéris comparé à celui des morts.

On peut dire d'une façon générale que, toutes choses égales, un hôpital est d'autant meilleur qu'il contient un moins grand nombre de lits. Il est incontestable que les chances de contagion augmentent avec le chiffre de l'agglomération des malades atteints de maladies contagieuses; mais c'est surtout pour les affections de cet ordre que les

daient (premier empire, Restauration, monarchie de juillet) le respectaient, et il avait, vis-à-vis d'eux, une parfaite indépendance. Les directeurs qui, après lui, ont régi cette puissante administration, étaient sans conteste des hommes remarquables à bie/\ des titres; mais /b?ic/ionnaires^ ils devaient subir la pression gouvernementale et adopter des projets décidés sommairement sans études sérieuses. Je n'en citerai qu'un exemple : celui du nouvel Hôtel-Dieu. Plus de 40 millions pour édifier un hôpital de 800 lits, et près de 2 millions pour le réduire par des démolitions de 800 Uls à 450 !

Jamais le conseil des hospices, gouvernant ii&r«menf et sagement le bien des pauvres, n'eût fait de pareilles fautes.

difiFérences s'accentuent, comme nous le montrerons plus loin. Dans les hôpitaux où l'un reçoit toutes espèces de maladies, comme cela a lieu pour l'Hôtel-Dieu et les autres hôpitaux généraux de Paris, les chiffres de mortalité diffèrent beaucoup moins entre les grands et les petits qu'on pourrait le penser à priori; nous allons le prouver. Si nous consultons les chiffres qui ont trait à la mortalité dans les hôpitaux généraux, nous voyons que pour la période décennale de 1855 à 1864, elle ne s'écarte pas beaucoup pour les hôpitaux, malgré les différences notables dans le nombre de lits. (Ces nombres sont inscrits précédemment à chaque hôpital.)

La Pitié et Lariboisière ont un chiffre de mortalité plus élevé que celui de l'Hôtel-Dieu, quoique la population soit moindre.

Si Ton veut bien consulter les comptes moraux que publie depuis longues années l'administration de l'Assistance publique, on sera convaincu que les différences entre les chiffres de la mortalité des grands et des petits hôpitaux est infiniment moins considérable que ne l'affirment les théoriciens qui ne se sont pas donné la peine d'étudier ces questions dans tous leurs détails. Déjà dans ma Notice sur les hôpitaux, réimprimée dans mon Formulaire magistral^ j'ai montré qu'à l'hôpital Necker, qui ne contenait dans le principe que 120 lits, la mortalité était plus élevée qu'à l'Hôtel-Dieu, où il en existait plus de 1000 constamment occupés. L'infériorité des grands hôpitaux sur les petits n'est évidente que pour une certaine catégorie de maladies que nous étudierons : diminuez les réceptions de ces malades, et les grands hôpitaux ne seront pas inférieurs aux petits.

La situation de l'hôpital, le bon aménagement des différentes constructions, les procédés de ventilation, ont certainement leur utilité; mais elle est beaucoup moins grande qu'on ne le pense généralement.

Étudiez les chiffres de la mortalité dans les différents hôpitaux de Paris depuis le commencement du siècle, et vous serez convaincu que les conditions que je viens d'indiquer ne sont pas de celles qui jouent le principal rôle dans la question d'encombrement nosocomial.

Veuillez comparer les bâtiments entassés, délabrés de l'ancien Hôtel-Dieu, les salles de la Charité se communiquant toutes les unes aux autres, avec le bon aménagement, les constructions espacées de l'hôpital de la Pitié et de l'hôpital Necker : quelles différences en faveur de ces deux hôpitaux, et cependant on meurt moins à l'Hôtel-Dieu et à la Charité qu'à l'hôpital Necker et à la Pitié !

On a attaché une grande importance, pour remplacement d'un hôpital, au voisinage ou à l'éloignement des cours d'eau. Si vous voulez bien comparer la mortalité décennale moyenne de l'Hôtel-Dieu et de l'hôpital Beaujon, vous verrez qu'elle n'est pas plus élevée à l'Hôtel-Dieu, qui est bâti sur les deux rives de la Seine, qu'à l'hôpital Beaujon, qui est très éloigné du fleuve.

C'est une opinion généralement répandue qu'un hôpital est beaucoup mieux situé sur une hauteur que sur un basfond. Cette appréciation est exacte, mais l'influence est infiniment moindre qu'on ne le suppose. Comparez encore la moyenne de la mortalité décennale de l'Hôtel-Dieu et de la Charité à la moyenne de la mortalité décennale des hôpitaux Beaujon et Lariboisière : l'avantage est encore aux premiers, et cependant ils sont situés dans les parties les plus basses de la ville, tandis que les seconds sont construits sur des hauteurs.

On veut, et je suis loin de contredire cette indication, que l'hôpital soit situé dans un espace vaste et bien aéré ; et cependant Lariboisière, Beaujon, Necker, sont dans des conditions convenables d'isolement. 11 n'en est pas de même de l'hôpital de la Charité, qui est, pour ainsi dire, bloqué dans des habitations, et cependant la mortalité y est moindre que dans les hôpitaux que je viens de citer!

Nous avons applaudi de tout cœur aux efl'orts de la science pour opérer un renouvellement d'air suffisant pour enlever les miasmes : les chiffres sont cependant venus montrer que c'était là encore une condition secondaire. On meurt plus à Beaujon, à Necker, à Lariboisière, hôpitaux ventilés, qu'à l'Hôtel-Dieu, à la Charité, qui ne le sont pas.

Nous allons aborder maintenant les questions capitales qui ont trait à l'encombrement nosocomial. Si tout ce qui

se rapporte aux bâtiments n'a, dans certaines limites, qu'une influence très secondaire, il n'en est pas de même de la réunion en grand nombre de certaines maladies. Ce n'est pas l'hôpital qui doit être tout d'abord mis en cause mais les malades qu'on y reçoit.

Il est certaines conditions morbides pour lesquelles l'encombrement nosocomial est pour ainsi dire indifîérent; il en est d'autres pour lesquelles il est modérément nuisible ; il en est d'autres pour lesquelles il est extrêmement dangereux. C'est dans cette distinction que se rencontrent les grandes et utiles questions se rapportant à l'encombrement nosocomial. Suivre cette A'oie féconde a été ma constante préoccupation.

Les dangers de l'encombrement nosocomial sont de deux ordres. 1° On trouve dans certains hôpitaux des germes pour ainsi dire permanents de maladies contagieuses ; 2° les malades qui viennent y réclamer des soins offrent souvent le terrain le plus favorable à la propagation de ces maladies.

Il est certaines maladies pour lesquelles l'encombrement nosocomial, tel qu'il existe dans les hôpitaux convenablement ventilés, ne contenant qu'un nombre normal d'habitants, ne présente aucun inconvénient ou des inconvénients des plus faibles compensés par de réels avantages. En première ligne, nous trouvons les maladies inflammatoires, telles que les rhumatismes articulaires, les bronchites, les pleurésies, les pneumonies; toutes les intoxications, au nombre desquelles nous comprendrons les maladies paludéennes ordinaires; puis beaucoup d'ophthalmies, la plupart des maladies de l'appareil génito-urinaire, de l'encéphale, les affections de la peau; les maladies contagieuses qui ne sont transmissibles qu'au contact ou par inoculation, tefles que les affections vénériennes; nous pouvons sans crainte d'erreur y joindre les tuberculeux.

La distinction sur laquelle nous venons d'insister présente de l'importance à un double point de vue. Le premier, c'est que le séjour à l'hôpital n'offre, ni pour ces malades ni pour leurs voisins do salle, aucun inconvénient hygiénique; le second, c'est que placer un nombr^ limité de malades qui ne doivent pas être encombrés au

milieu de malades de la première catégorie diminue considérablement les dangers de l'encombrement spécial : ainsi, placer une femme en couches dans une salle de femmes atteintes, soit de fièvres intermittentes, soit de maladies de la peau, ne présente aucun inconvénient ni pour l'accouchée ni pour les autres malades. C'est ce que je nomme la dispersion dans les salles occupées.

Il est des maladies pour lesquelles l'encombrement nosocomial a des inconvénients indubitables, mais beaucoup moins graves qu'on ne serait tenté de le croire à priori.

Ces maladies, ce sont les affections contagieuses que je désigne sous le nom de maladies contagieuses à ferments diffus permanents (variole, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde). Dans les hôpitaux d'adultes, la scarlatine et la rougeole offrent peu de chance de propagation d'un scarlatineux, ou d'un rubéoleux, aux autres malades de la salle où ils sont couchés : car la plupart de ces malades éprouvent le bienfait d'une préservation pour avoir dans leur jeune âge enduré les atteintes do ces maladies. Il en est de même pour la variole : presque tous les malades adxis dans les salles ont été vaccinés ou varioleux. On peut Ire pour la fièvre typhoïde que les chances de contagion sont si faibles, qu'elles échappent à un examen superficiel. Mais quand on réunit, comme nous l'avons vu pendant le siège, un grand nombre de jeunes gens non acclimatés, alors les chances de contagion augmentent et révolution de la maladie peut prendre un véritable caractère épidémique. Ce danger de propagation de la fièvre typhoïde, quoique borné, apparaît cependant avec netteté, quand on compare, comme l'a fait M. Laveran, la mortalité par suite de la fièvre typhoïde dans les difïérents corps de l'armée : les infirmiers militaires, qui sont toujours en contact avec les malades, sont frappés en beaucoup plus grand nombre que les autres soldats.

Malgré ce danger réel de la contagion de la fièvre typhoïde, il n'est point assez évident pour consacrer un hôpital ou des salles spéciales au traitement des malades qui en sont affectés. Par contre, ceux-ci sont bien souvent dans l'absolue nécessité de se faire soigner à l'hôpital. Il existe à Paris, comme je l'ai dit anciennement, une nombreuse

pléiade de travailleurs que les départements nous envoient, qui passent leurs journées à l'atelier, et qui le soir viennent se confiner au nombre de quatre à douze dans des chambres de garnis. Quand ils sont atteints de fièvre typhoïde, ils ne peuvent évidemment être soignés à domicile : de toute nécessité ils doivent être reçus dans les hôpitaux.

Tant que la vaccination ne sera pas obligatoire, et tant qu'on ne pratiquera pas normalement les revaccinations, je suis convaincu qu'un hôpital spécial pour les varioleiix serait pour Paris une utile institution (1).

Cette maladie fait, il est vrai, moins de victimes depuis Teffroyable épidémie qui régna durant le siège. C'est la loi des grandes contagions : après une violente invasion, le calme survient; mais n'oublions pas que, durant les dix années qui ont précédé 1870, la variole a fait à Paris comparativement beaucoup plus de victimes qu'à Londres.

Les ouvriers qui arrivaient de nos départements les plus arriérés au point de vue de la vaccine offraient un aliment continuel à la maladie. Ave c les travaux de bâtiment qui ont repris de l'activité, ces ouvriers sont revenus : il ne faut les recevoir sur nos chantiers que munis d'un certificat de vaccine, si nous ne voulons pas voir revenir cette succession de petites épidémies, (Voy. œon Hygiène^ 3® édit., p. cxxiv.)

Si l'on se décide à établir un hôpital de varioleux, il faudra y conserver les malades tout le temps nécessaire pour éviter la propagation du mal au dehors, et surtout ne pas les envoyer à nos hôpitaux de convalescence, pour lesquels ils ont constitué une cause d'évolution de la maladie. D'après ce que nous savons de l'hôpital des varioleux de Londres, d'après ce qu'on a observé à Paris dans les salles de varioleux pendant le siège, la maladie ne prend point un caractère de gravité spécial par la réunion de ces malades. Le principe de ne pas réunir un grand nombre de malades atteints de la même maladie ne paraît pas avoir d'importance pour les varioleux.

Les maladies contagieuses qui ne se montrent qu'à de longs intervalles, comme le choléra indien^ sont plus à redouter, au point de vue de l'encombrement nosocomial,

(1) Un hôpital de varioleux a été fondé, en 1887, à \uberTilliers (G B .

que les maladies à miasme diffus permanent, parce qu'elles apparaissent au milieu de populations qui n'ont point ressenti l'influence de ces miasmes spécifiques, et qu'à ce point de vue on dit inacclimatées. Le danger n'est pas le même, cela se comprend sans peine, pour ces différentes maladies.

Pour le choléra asiatique^ la fcàcheuse influence est loin d'être évidente ; des cholériques en grand nombre ont pu être reçus dans une salle d'hôpital, et les autres malades qui ont séjourné avec eux en sortir indemnes. Cependant il existe des faits qui commandent la circonspection. De pauvres souffreteux restant à Thôpital plutôt par dénùment que pour une maladie bien caractérisée, vrais spécimens de misère physiologique, ont été cruellement atteints par le choléra après l'arrivée au milieu d'eux de cholériques.

Le sentiment du danger d'un pareil voisinage, quoique exagéré, est tellement répandu, qu'à l'arrivée des premiers cholériques, les malades qui ont un asile ne manquent pas de demander leur sortie, et en cela je les approuve.

Je considère le danger comme étant plus évident pour la fièvre jaune que pour le choléra; mais il est incontestablement plus sérieux pour le typhus fever, La mortalité si considérable des médecins, des sœurs, des infirmiers, de tous ceux qui approchent les typhiques, ne le prouve que trop. Il en est de même pour la peste d'Orient.

Nous allons nous occuper des maladies qui constituent le danger permanent de l'encombrement nosocomial.

Voici quelles sont ces maladies:

40 Sous le rapport de l'âge, les maladies de l'enfance;

2° Sous le rapport du sexe, l'accouchement ;

3* Les salles de chirurgie.

Pour les maladies de l'enfance, nous devons considérer séparément, comme cela est d'usage dans les hôpitaux de Paris, les nouveau-nés et les enfants sevrés.

1° Le plus habituellement les enfants nouveau-nés restaient à l'hospice depuis la naissance jusqu'au dixième jour.

2° Les enfants malades sont reçus à l'hôpital depuis le sevrage jusqu'à quinze ans.

Parlons d'abord des nouveau -nés. Je vais commencer par reproduire quelques passages de la Notice sur l'hospice

de l'allaitement, ou Enfants assistés, notice imprimée dans la première édition de mon Formulaire magistraL Voici ce que je disais sur l'énorme mortalité de ces enfants:

« L'an II de la République, on en reçut 2637 ; sur ce nombre, 2â25 sont morts dans l'intérieur de la maison. Dans l'an III, 3935 admis, 3150 morts Dans l'an IV, 2122 admis, 1908 morts. Aujourd'hui que les soins les plus vigilants entourent ces pauvres enfants abandonnés (compte de 1837), sur 5467, il en est mort encore le nombre énorme de 1458 : c'est 1 mort sur 3 3/4 environ pendant leur séjour à l'hospice, dont la durée moyenne a été de 10 jours, tandis que les décès sur les enfants conservés par leur mère ou mis en nourrice par elle, qui ont été secourus par l'administration, ont été constatés de 1 sur 14, et dans l'intervalle de 3 mois au lieu de 10 jours.

» Ne peut- on pas dire que cette facilité tant vantée dans les réceptions des enfants trouvés est une barbare philanthropie, puisqu'elle tend à conduire de pauvres innocents au tombeau? // faut, par tous les moyens possibles, engager les mères à nourrir leurs enfants. Pour atteindre ce noble but, il ne faut pas que V administration craigne de s'imposer des sacrifices en prodiguant des secours aux mères indigentes qui allaitent leurs enfants.

c( Jetons un moment les yeux sur les causes de cette effrayante mortalité. On a dit avec raison que la plupart de ces enfants, fruits de la débauche, arrivaient au monde le plus souvent dans des conditions qui diminuaient beaucoup pour eux les chances de vie. Mais certes il ne faut pas croire que c'est là Tunique cause de cette mortalité qui, dans certaines années, a presque moissonné tous les enfants admis à l'hospice d'allaitement. »

Je pourrais ajouter aujourd'hui, d'après les renseig^nements précis que j'ai recueillis, que cette condition n'a qu'une influence très faible ou équivoque. Voici les véritables causes qui conduisent à de si déplorables résultats. En premier lieu, le refroidissement^ qui pendant la saison froide détermine ces cas nombreux de sclérème et de bronchite capillaire si promptement mortels. En second lieu, V alimentation insuffisante, par insuffisance de nourices, par défaut de ces soins tendres, minutieux, conti-

nuels, que réclame le nouveau-né, et qui déterminent la misère physiologique à forme aiguë, l'ahrepstie de Parrot. En troisième lieu, V agglomération d'un grand nombre d\enfants, qui amène à sa suite, surtout avec l'insuffisance de nourrices, la propagation de VOidïum albicans et des épidémies de muguet, si meurtrières lorsqu'elles s'attaquent à des enfants affaiblis; ajoutons surtout la fa aie permanence des ferments de la rougeole et de la diphthérie.

Cette mortalité considérable des enfants assistés a éveillé avec grande raison toute la sollicitude de l'administration, et en diminuant le temps de séjour à l'hospice, on a beaucoup atténué le chiffre de la mortalité. 11 reste beaucoup à faire.

Enfants malades. — Il existe à Paris deux hôpitaux consacrés aux enfants malades. L'un, hôpital Trousseau, a été ouvert sous l'empire. L'autre, hôpital des Enfants malades, fut créé en 1802. On y admet les enfants des deux sexes âgés de deux à quinze ans et attaqués de maladies aiguës, chroniques et chirurgicales. La moyenne de la mortalité a toujours été très-considérable dans cet hôpital: dans la période de 18C4 à 181/i, elle a été de 1 sur 4 1/2. Elle est diminuée un peu aujourd'hui; mais c'est encore la plus forte de tous les hôpitaux : pour la période 1855 à 186/i, elle a été de 1 sur 5,/i6 ; pour cette même période, elle a été à Trousseau de 1 sur 6,2. La cause de cette excessive mortalité est parfaitement connue. Chaque année j'y insiste dans mon cours d'hygiène, en montrant combien sont considérables les dangers que courent les enfants qui sont réunis en grand nombre dan& un hôpital. Les voici: un enfant entre à l'hôpital pour une maladie légère, il en guérit facilement ; mais pendant sa convalescence, étant presque toujours sous le coup de la misère physiologique, il est rare qu'il ne soit pas atteint d'une de ces maladies miasmatiques contagieuses qui régnent constamment dans ces asiles.

Les maladies principales qui les déciment sont : la variole, la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, le croup.

Ces affections n'exercent pas les mêmes ravages dans les hôpitaux d'adultes, dans les hospices consacrés à la vieil-

lesse. Laraisonenestbieii simple: toutes ou presque toutes appartiennent à ce groupe de maladies dont une première atteinte a une influence de préservation sinon absolue, au moins relative. Or, les adultes et les vieillards en ont été atteints dans leur jeunesse ; il est rare qu'ils en soient frappés df nouveau, etsi cela arrive, le plus souvent l'affection est Léuigne. Les enfants, au contraire, offrent aux ferments morbides un terrain vierge, ils n'ont point ces cuirasses pathologiques dont l'adulte est pourvu.

Je dois ajouter deux autres considérations qui doivent considérablement augmenter le chiffre de la mortalité par les causes que je viens d'indiquer. Ces maladies miasmatiques qui se déclarent à l'hôpital atteignent des individualités affaiblies par une première maladie; puis, pour quelques-unes de ces affections, telles que la rougeole, la scarlatine, rencombrement donne quelquefois naissance à ces formes graves qui enlèvent si rapidement, si fatalement, ces malades. Toujours est-il que la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, qui en ville sont considérées comme des maladies bénignes, deviennent très meurtrières dans les hôpitaux consacrés à l'enfance, et surtout à la première enfance. 11 faut créer des hôpitaux spéciaux pour la rougeole et la diphlhérie.

Les vérités que je viens d'exposer ne sauraient être trop vulgarisées, je ne manque jamais de les faire comprendre aux parents qui me demandent mon appui pour favoriser Tadmission de leurs enfanis à l'hôpital, et presque toujours je réussis à leur faire donner des soins à domicile. Je sais que dans certaines conditions cela présente des difficultés insurmontables; mais il y a tout à gagner à restreindre autant qu'on le peut le chiffre des admissions.

Depuis quelques années, on a ouvert à Berck-sur-mer un hôpital de 600 lits destinés aux enfants pauvres de Paris atteints d'affections chroniques. M. le docteur Bergeron a très bien exposé les avantages de cette station, mais, il faut attendre encore l'expérience de quelques années avant de se prononcer définitivement. Pour 1869, la mortalité a été de 1 sur 7,30 pour les garçons, de 1 sur 13,85 pour les filles, et de 1 sur 10 en moyenne. C'est une mortalité beaucoup moindre que dans les hôpi-

taux de Paris consacrés à l'enfance; mais il ne faut pas oublier que Berck reçoit les malades évacués de ces hôpitaux, qu'ils sont atteints d'affections chroniques, qu'ils sont acclimatés aux miasmes de l'encombrement nosocomial.

Femmes en couches, — H y a longtemps que j'insiste sur les dangers de l'encombrement nosocomial des femmes en couches. Dans ma Notice sur les hôpitaux, imprimée en 18^0 dans la première édition de mon Formulaire, je disais : «La Maternité est ravagée périodiquement par des péritonites puerpérales meurtrières. C'est surtout dans ces moments qu'on peut se convaincre combien la réunion d'un grand nombre de femmes en couches leur est fatale, y) Dans les observations présentées au conseil général des hospices, dans la séance du 26 mai 1847, au nom des bureaux de bienfaisance de Paris, je disais, pour légitimer l'extension des secours pour les malades traités à domicile:

« Le même argument que nous avons fait valoir pour étendre le service chirurgical dans le traitement à domicile a une puissance bien autrement considérable lorsqu'il s'agit des femmes en couche. L'accouchement est une fonction naturelle qui, le plus souvent, entraîne peu de dangers à sa suite. Mais lorsque les femmes en couches sont réunies en grand nombre dans un même local, l'accouchement s'élève souvent alors pour les chances de mortalité au rang de graves maladies ; des fièvres puerpérales meurtrières viennent souvent jeter l'épouvante dans ces maisons et attrister le cœur des administrateurs chargés de veiller sur elles. Tout ce qu'on pourra faire pour assurer, fortifier, étendre le service des accouchements à domicile, pour les pauvres des grandes villes, sera un bienfait à l'humanité. »

Ces vérités, je n'ai jamais manqué de les développer dans mon cours d'hygiène ; elles ont été depuis parfaitement mises en lumière dans l'important ouvrage sur les maternités de mon collègue le professeur Léon Le Fort.

Voici le résumé des belles études de M. Léon Le Fort:

En réunissant toutes les maternités, tous les hôpitaux où sont reçues les accouchées, tant en France que dans le reste de l Europe, on arrive au résultat suivant: il meurt

en moyenne 1 femme sur 29 dans les maternités et les hô^ pitaux; en ville ^ il n'en meurt que 1 sur 212 !

Nous allons maintenant rechercher quelles sont les conditions de la genèse et de la transmission du ferment de la fièvre puerpérale contagieuse.

Presque toutes les femmes après l'accouchement éprouvent un mouvement fébrile spécial, désigné sous le nom de fièvre de lait. Quand cette fièvre devient intense, que le pouls s'accélère, que la température s^élève, voilà la' première condition du développement du ferment morbide ; elle peut être favorisée par la présence de sang, de pus ou d'autres solides ou liquides de l'économie qui subissent une altération spéciale. Certes, je suis loin de prétendre qu'il y ait là une génération spontanée d'un ferment morbide; mais, sous l'influence de la fièvre^ les globules ou autres cellules du sang, du pus ou même des ferments adventifs, subissent une modification spéciale qui leur communique leur activité.

Voilà l'hypothèse qui me paraît le mieux rendre compte des faits observés.

On comprend que ce ferment morbide puisse naître chez toutes les accouchées, que sa genèse est indépendante des maternités, qu'il peut se développer aussi bien en ville qu'à l'hôpital ; mais sa formation est infiniment rare^ et avec des soins minutieux on peut presque toujours l'éviter.

Ce qui distingue les accouchées des maternités des accouchées de la ville, c'est qu'elles ont des voisines de sfUles qui peuvent être atteintes de fièvres puerpérales et qui peuvent devenir l'origine de la transmission, de la propagation du ferment morbide.

Gomment s'opère cette transmission? Est-ce un miasme transporté par l'air, est-ce un virus inoculable ?

Rien ne nous indique que la transmission du ferment morbide s'opère par l'intermédiaire de l'air. Aucun fait ne nous montre le transport d'une salle à une autre, d'un étage à l'étage supérieur ou inférieur, quand tout est distinct, personnel, mobilier, objets de pansement.

Tous les faits s'accordent pour nous montrer que la voie ordinaire de transmission du ferment de la fièvre puerpérale est le contact; que les intermédiaires les plus proba-

bles de cette transmission sont les opérateurs, leurs élèves, leurs aides et surtout les aides secondaires^ les instruments, les objets de pansement, éponges, linges, charpie, cérat, etc.

J'étudie, dans la Revue scientifique àxi 13 décembre 1873, les moyens les plus efficaces pour s'opposer à la j^enèse et à la propagation de ce ferment morbide ; je suis toujours d'avis que, lorsqu^un accoucheur, une sage-femme, a perdu une femme de la fièvre puerpérale, ils doivent, pendant quelques jours, s'abstenir de nouvelles opérations.

Salles de chirurgie. — Grandes opérations, — Il y a longtemps que les chirurgiens savaient, mais ne disaient pas assez que la mortalité était excessive dans les hôpitaux après les grandes opérations. Cette vérité, je Tai énergiquement exprimée dans les termes suivants (1) :

« Pour les grandes opérations, les hôpitaux offrent des ressources dont les bureaux de bienfaisance ne pourront jama's approcher. Les opérations sont pratiquées par les maîtres de la science, qui joignent au savoir une expérience consommée; toutes les conditions qui doivent en faciliter et en assurer le succès sont réunies par l'administration avec une admirable prévoyance ; et cependant, il faut bien le reconnaître, on meurt davantage des suites des grandes opérations dans les hôpitaux que dans la ville. La réunion inévitable d'un certain nombre de malades conduit bien souvent à des accidents secondaires qui déterminent la mort après une opération exécutée avec la plus merveilleuse habileté. Si nous avions une grande opération à subir, nous aimerions mieux l'endurer dans un grenier, sur un grabat, avec du pain et une ci^uche d'eau, que de courir les chances de cet empoisonnement, que la science et la prévoyance la plus éclairée ne permettent pas d'éviter. Nous pensons que ce serait un grand bienfait de réunir dans les maisons de secours les moyens qui pourraient rendre possibles, dans certains cas du traitement à domicile, les opérations chirurgicales. »

Depuis que je suis professeur d'hygiène, j'ai exposé dans mes cours les faits les plus importants ayant trait à l'encombrement des opérés ; j'y ai particulièrement insisté dans

(1) Uapi'Oit au coii^ei!, 20 :nai IS*^.

les conférences que j'ai faites pendant les journées les plus douloureuses de notre siège.

Nous allons rapidement passer en revue les trois maladies principales qui prennent naissance dans ces fâcheuses conditions : A. l'infection purulente; B. l'érysipèle contagieux ; C. la pourriture d'hôpital.

A. — \u infection purulente est une maladie des plus redoutables, née dans des circonstances qui ne sont pas encore toutes bien déterminées, de la putréfaction du sang, du pus ou /lutres liquides de l'économie dans les plaies ou blessures donnant naissance à un ferment spécifique qui peut propager la maladie d'un blessé ou opéré infecté à un blessé ou opéré produisant un pus non infectant.

Les conditions de la production du ferment spécifique de l'infection purulente sont: 1^ la fièvre traumatique ; 2^ le séjour du piis modifié et le mélange des liquides étrangers au pus ; 3^ la misère physiologique.

La fièvre traumatique joue un rôle considérable dans la genèse du ferment de l'infection purulente. Plus cette fièvre est violente et persistante, plus les mauvaises chances s'accentuent. Non seulement cette fièvre traumatique paraît nécessaire à la formation du ferment spécifique, mais une fois développé, il se propaj^^e beaucoup plus siirement chez les opérés qui sont aux prises avec cette fièvre.

Le séjour du pus dant les plaies, et surtout son mélange avec le sang, paraissent jouer un rôle important dans la genèse du ferment de l'infection purulente.

Il est de journalière observation que la condition de la propagation de l'infection purulente, c'est la présence dans une salle d'un malade atteint de cette affection.

C'est précisément cette propagation de malade à malade qui constitue le danger inhérent aux salles de chirurgie.

Il paraît donc évident que le ferment spécifique chez le premier malade atteint ne vient pas du dehors, mais se produit dans son organisme, ou par des modifications des ferments de la putréfaction, ou par la transformation de quelques-unes des cellules de l'organisme. J'écarte absolument l'hypothèse de la génération spontanée ; mais je crois que ses adversaires les plus autorisés ne pourront se refuser à admettre la réalité de transformations organiques

dont il existe de si nombreux et si concluants exemples.

La misère physiologique, soit par suite d'alimentation insuffisante, soit par perle considérable de pus, est une circonstance qui, toutes choses égales, paraît aussi favoriser le développement du ferment spécifique.

Ajoutons, en terminant, que les conditions du développement du ferment spécifique de l'infection purulente présentent une telle analogie avec les conditions du développement du ferment d3 la fièvre puerpérale, que si Ton ne conclut pas à une complète identité, il y a au moins de si grandes ressemblances qu'on devra absolument éloigner les femmes accouchées des salles où se pratiquent de grandes opérations chirurgicales et où régnera l'infection purulente, G^est réciproquement un mauvais voisinage.

Nous arrivons maintenant à la partie la plus importante de cette discussion. Quel est le mode de propagation du ferment de l'infection purulente ?

Tous les faits paraissent démontrer que ce n'est point l'air qui est le véhicule de cette transmission.

Les chirurgiens, les aides, les infirmiers, n'ont rien à redouter, aucun faitne montre Texistence du danger pour eux.

Quand les chirurgiens, les serviteurs, les objets de pansement, sont différents, il n'y a pas d'exemple de propagation par l'air de salle h salle.

C'est donc une transmission par contact, une contagion dans le sens primitif du mot, une véritable inoculation.

La plaie, voilà la condition première de l'inoculation.

Les moyens de transmission du ferment morbide sont les opérateurs, leurs aides ou servants, les instruments, la charpie, le cérat, les bandes, etc.

B. — Parlons de V érysipèle contagieux ^V érysipèle nosocomiaion cfdrurgical. On peut admettre, d'après l'observation, que c'est le même ferment, suivant les lieux et les conditions d'inoculation, qui donne naissance à l'infection purulente et à l'érysipèle nosocoinial. Gomme le ferment de l'infection purulente, le ferment de l'érysipèle nosocomial se transmet par contact, pnr l'intermédiaire desinstruments, des objets de pansement, des opérateurs; mais quand il a donné naissance à l'érysipèle, il prend des caractères nouveaux, et surtout un très important au point de vue hygiénique: il

est transmissible par l'air, et il peut atteindre les médecins, les élèves, les sœurs, les iiifîriniers. Sa puissance de transmission ou sa puissance contagieuse est très faible ; elle ne se montre que sur un petit nombre d'individus, malgré le grand nombre d'exposés ; mais des faits authentiques bien observés, et des plus concluants, démontrent la possibilité de cette contagion. Un fait qui prouve la transmission par l'air, c'est la propagation de la maladie d'une salle à une autre ou à une chambre contiguë.

Ce qui prouve bien ladiflérence, malgré la communauté d'origine, de l'érysipèle chirurgical et de l'infection purulente, c'est que ces deux maladies existent à des degrés et dans des conditions différentes dans les grandes salles de chirurgie : l'infection purulente y règne presque constamment. L'érysipèle contagieux s'y montre au contraire le plus souvent à d'assez longs intervalles, et il y sévit quelquefois sous forme épidémique.

G. — La pourriture d'hôpital est rare dans les hôpitaux de Paris ; elle est très commune et très redoutable dans les hôpitaux des armées, après de grandes batailles.

Les conditions de son développement sont bien connues. En première ligne, l'existence des blessures compliquées faites par les armes de guerre, et en seconde ligne l'en combremenl. Ces conditions se sont rencontrées dans les guerres de Grimée etd'Ilalie. Quand lesconditions de blessés très nombreux et d'encombrement ont été réunies à Paris, nous avons observé des cas fréquents de pourriture d'hôpitil.

Au point de vue de la propagation de blessé à blessé^, l'étiologie de la pourriture d'hôpital est évidente; au point de vue de la genèse, l'observation est moins avancée : on peut penser que dans les hôpitaux on est en présence du miasme diffus permanent de la diphthérie, qui peut se modifier sous Tinfluence de plaies nombreuses et étendues.

Remèdes de l'encombremknt kosocomial. — Les remèdes des maux de l'encombrement nosocomial sont les désinfectants, la ventilation; que d'espérances basées sur leur emploi ont été déçues! Eviter l'inoculation par le mode de pansemeiit qui peut le moins y exposer^ voilà la loi pour les opérés et les accouchées. Pour toutes les catégories de malades qu'il est dangereux d'encombrer,.

le moyen prophylactique souverain, c'est la dispersion ou l'isolement autant que possible des malades chez lesquels existent ou se développent des maladies qui peuvent se transmettre aux malades des mêmes salles, réunissant les conditions de la transmission.

Suivant la nature des maladies, les exigences de toutes sortes, les moyens les plus variés, doivent être mis en œuvre pour éviter l'encombrement de ces catégories de malades, qu'il est dangereux de réunir. Nous allons passer rapidement en revue les cas principaux.

L'observation a prouvé bien souvent que dans les grandes épidémies de choléra il se forme des foyers intenses de contagion dans lesquels les plus forts succombent : fuir ces lieux^ surtout -pendant la nuit^ c'est la chance la plus certaine de salut. En 1849, à la Salpêtrière, le quart de la population paya son tribut au fléau, les employés comme les administrés; les médecins qui ne couchaient pas dans le foyer ne furent pas atteints. La même remarque fut faite dans la dernière épidémie de fièvre jaune qui fit tant de victimes à Lisbonne. Quand la fièvre jaune règne sur le littoral de l'Amérique méridionale, le seul remède efficace reconnu par une observation devenue populaire, c'est la dispersion. Quitter les terres chaudes, gagner les localités élevées de l'intérieur, voilà la pratique consacrée.

La dispersion des foyers est encore le moyen le plus héroïque pour s'opposer aux ravages du typhus fever. Improviser des hôpitaux sous tente, par-dessus tout fuir les lieux infectés, voilà les seuls moyens qui, dans la grande épidémie de Crimée, ont réussi. Des soldats venant du foyer sont morts à Marseille et même à Paris, au Val-de-Grâce, sans propager le typhus.

Nous allons rentrer plus spécialement dans notre question de l'encombrement nosocomial habituel, et nous allons examiner les circonstances principales auxquelles on doit avoir égard pour arriver à la dispersion.

Pour les enfants, les retenir an domicile de leurs parents par des secours suffisants, par des visites charitables convenablement renouvelées. Certes, voilà le meilleur moyen de dispersion, car, à part de rares exceptions, rien ne peut remplacer les tendres soins d'une mère. Mais les parents sont dans un déniàment absolu, ils sont eux-mêmes

atteints par la maladie, il faut de toute nécessité un asile charitable pour recevoir les enfants. Nous vous avons montré tous les inconvénients des hospices de l'enfance, l'agglomération ici est préjudiciable à tous les titres. Voici, selon moi, ce qu'il conviendrait d'organiser après avoir réduit par les secours à domicile les admissions au minimum. Les salles consacrées dans les hospices aux femmes âgées sont très-nombreuses ; dans chacune d'elles on pourrait réserver quelques lits pour les enfants. On obtiendrait la dispersion dans une salle encombrée en apparence ; car les femmes âgées ne peuvent ni communiquer, ni recevoir ces maladies éruptlves, ces coqueluches, ce croup, qui font tant de victimes dans les hôpitaux consacrés à l'enfance. Je reconnais qu'au point de vue des soins médicaux, cette organisation offrirait de grandes difficultés ; mais la thérapeutique hygiénique l'emporte tant pour les maladies de renTance sur la thérapeutique pharmaceutique, que ces difficultés sont plus apparentes que réelles.

Pour la dispersion appliquée aux maternités et aux salles d'accouchement dans les hôpitaux, on a trouvé une telle puissance à ce mode hygiénique, que la règle aujourd'hui admise, c'est de fermer lés maternités ouïes salles d'accouchement dans lesquelles se montrent les premiers indices d'une épidémie de fièvre puerpérale. Cela ne suffit point. 11 faudra arriver à empêcher ces épidémies de naître. Le premier, le plus sûr moyen, c'est d'organiser fortement les secours à domicile pour les accouchées indigentes. Pour celles qui devront nécessairement recourir à l'hôpital, les disperser dans les salles des hospices consacrées aux vieilles femmes ou dans les maternités réduites au minimum délits, avec la condition d'employer les moyens de prophylaxie que nous avons indiqués, ou modifier les bases de l'assistance publique d'après les vues que nous allons exposer en parlant des blessés.

Pour obtenir la dispersion des malades atteints de blessures graves, nous rencontrons de très-sérieuses difficultés. La première de toutes, c'est de trouver un nombre suffisant de chirurgiens expérimentés ayant l'habitude des grandes opérations. Dans les grandes villes, comme Paris, que j'ai toujours pris pour exemple, il existe une division véritable de la pratique médicale. Dès qu'il est en présence d'une grande opération, le médecin ordinaire appelle un

chirurgien renommé, rompu avec les difficultés, les cas imprévus. C'est ainsi que les meilleurs médecins deviennent^ après quelques années, étrangers à la pratique de la grande chirurgie, en admettant même leur compétence lorsqu'ils ont subi les dernières épreuves du doctorat.

La plus importante réforme serait de prendre des mesures pourengagerun plus grand nombre déjeunes gensdistingués dans la direction chirurgicale; la première que j'entrevois serait d'attacher à chaque bureau de bienfaisance, et plus tard à chaque quartier, un chirurgien nommé au concours pour un nombre d'années limité, et avec une indemnité suffisante pour faciliter les débuts dans la carrière à des hommes d'une incontestable valeur. On aurait là une pépinière d'opérateurs exercés qui rendraient plus faciles les pratiques de la dispersion, et qui, dans les cas de guerre, constitueraient une admirable réserve chirurgicale. Les bureaux de bienfaisance seraient pourvus de tout ce qui est nécessaire au succès des grandes opérations, et ces chirurgiens de quartier pourraient, dans bien des cas, opérer les nécessiteux à domicile.

Peu à peu on substituerait à nos grands hôpitaux, à nos hospices, contenant un nombre considérable de malades, de vraies maisons de secours, où, de même que dans les hôpitaux des petites villes de province, les vieillards, les infirmes, seraient reçus comme les malades atteints de maladies aiguës. Une dispersion véritable serait le résultat de cette apparente promiscuité. Très peu de lits seraient consacrés aux blessés. Voilà le but à atteindre. Multiplier le plus possible les maisons hospitalières, dans lesquelles les blessés recevraient les meilleurs soins, afin de réduire au minimuin le nombre de ceux qui doivent subir de grandes opérations ; y admettre les syphilitiques et les malades atteints de maladie de la peau afin d'y recevoir moins de blessés. Quand un cas d'infection purulente existe, prendre les mesures les plus efficaces sur lesquelles nous avons longuement insisté, afin d'éviter toutes les chances d'inoculation.

!iccourM publics.

Secours publics. — Près de 120 000 indigents sont inscrits sur les registres des pauvres et reçoivent les secours

SUR LES HOPITAUX DE PARIS. 5i

de la charité publique. Voici les conditions quMl faut réuuir pour obtenir celte inscription : 1" avoir Qà ans et un jour au moins, 2° ou trois entants au-dessous de l2 ans, ou un enfant atteint d'une maladie incurable ; 3° ou quelque infirmité grave constatée par certificat de médecin ; 4" les veuts, veuves, femmes abandonnées, et filles mères et demeurées abandonnées, peuvent être inscrits avec deux enfants. Audessus de 1:2 ans, les enfants infirmes peuvent être inscrits personnellement, mais les droits que cette inscription leur confère aux secours sont personnels et ne s'étendent pas à la famille. Tout orphelin ou enfant adoplif n'appartenant pas à la famille a droit à une admission personnelle ; il peut être conservé sur les contrôles jusqu'à l'ûge de 16 ans accomplis. Deux frères, deux sœurs, un Irère et une sœur vivant ensemble, peuvent former deux ménages, si chaque individu en particulier réunit les conditions pour l'admission.

Les admissions au>L secours annuels donnent droit aux secours de pain de chaque mois, à toutes les distributions extraordinaires, aux visites gratuites du médecin. '^ "a délivrance gratuite des médicaments, la remise de la patente et autres impositions.

Les indigents de 75 ans et un jour ont droit à un secours spécial de 5 fr. par mois ; ceux âgés de 79 ans, à un secours spécial de 8fr. qui, avec les années, s'élève à 12 fr. Les aveugles ont droit à un secours spécial de 5 tr. par mois, et les paralytiques à un secours spécial de 3 fr. Pour obtenir ce secours en argent, il faut au moins une année d'inscription sur les contrôles des indigents, précédée d'une année de séjour à Paris.

Ces mesures restrictives ont été sagement adoptées pour ne pas faire affluer sur Paris les vieillards pauvres, les infirmes et les aveugles des départements.

Quand un indigent inscrit sort d'un hôpital, il a droit à un secours de convalescence que l'administration peut porter à 25 francs, selon les besoins de l'indigent et à raison du temps qu'il a passé à l'hôpital.

Quand un indigent chef de ménage se fait traiter chez lui, son bureau lui accorde des secours extraordinaires temporaires.

L'organisation pour le traitement à domicile des malades pauvres ou nécessiteux est complète à Paris depuis plusieurs années. J'avais, dans leHépertoiredepharmaciej 1848, insisté avec force sur les services que rendrait à la population parisienne ce traitement des malades à domicile ; je puis au-