PLAIES DU COU

res, d'où résulte une grande difficulté de respirer , accident que produit souvent l'hémorrhagie veineuse. La lèvre supérieure est tirée en haut par la chaîne des muscles, qui vont du cartilage thyroïde à l'hyoïde et à la mâchoire ; l'inférieure est portée en bas par son propre poids , et par la contraction des muscles tronqués. Si la plaie attaque le cartilage thyroïde au-dessus de la glotte, la voix est conservée, mais non la parole. Si elie a son siège au-dessous delà glotte, il y a perte simultanée de la voix et de la parole ; dans ce cas l'hémorrhagie peut être considérable si l'artère cricoïdienne a été coupée. Lorsque les coups ont été multipliés , le larynx se trouve divisé en plusieurs endroits et en plusieurs sens; quelquefois une pièce cartilagineuse presque flottante suit les impulsions qui lui sont communiquées par l'air ; il y a gêne de la respiration et altération de la voix , qui peut cependant être produite si la pièce vient à fermer la plaie.

c. Plaies trachéennes. Ces plaies sont accompagnées d'hémorrhagie , d'épanchement de sang dans les voies aériennes , et de perte de la voix et delà parole ; mais si l'on rapproche les deux bouts du tuyau aérien par l'inclinaison de la tête en avant , la voix et la parole peuvent être rendues. La trachée peut être entièrement divisée; dans ce cas les artères et les veines voisines le sont ordinairement aussi, et la mort est très prompte. Si le conduit aérien seul est intéressé, le bout inférieur s'enfonce au-dedans des parties , l'air ne pénètre plus dans les poumons , et le blessé périt asphyxié ; si le pharynx est intéressé, les boissons sortent par la plaie.

1102. C, Par instrument contondant. — Contusions. Elles n'offrent rien de bien remarquable. Le larynx et la trachée, par leur mobilité, éludent ordinairement le coup; cependant si celui-ci est vio-

lent et perpendiculaire, si sur-tout il y a forte constriction , il peut se faire sous la muqueuse une infiltration sanguine assez considérable pour gêner plus ou moins la respiration ; de plus , les muscles intrinsèques du larynx ne peuvent plus exécuter leurs fonctions, et il en résulte une aphonie plus ou moins complète. Enfin, l'écrasement des cartilages peut avoir lieu chez les vieillards.

i io3. Plaies confuses par armes à feu. Les balles et en général tous les corps lancés par la poudre à canon, produisent au cou des plaies très dangereuses. C'est alors que l'on voit les fractures des vertèbres, la lésion de la moelle , soit par le projectile , soit par les esquilles; les gros vaisseaux, le larynx et la trachée sont presque toujours atteints. C'est surtout à la suite de ces plaies que l'on observe des fistules.

2° et 3°. Plaies des re'gions postérieures et latérales.

î io4- Elles ne présentent rien de particulier. Dans les premières, la lésion de la colonne vertébrale et delà moelle sont toujours très à craindre $ dans les secondes., c'est sur-tout la lésion des gros vaisseaux et des nerfs.

Corps étrangers dans les voies aériennes.

i io5. Considérés en eux-mêmes, ces corps étrangers peuvent être divisés en organiques (sangsues, ascarides, etc. ) et en inorganiques. Les corps inorganiques peuvent être solides, mous, liquides ou gazeux, et agir, soit par leurs propriétés physiques ( forme, volume, etc. ), soit par leurs propriétés chimiques ( liquides corrosifs, etc. ). Relativement à leur

CORPS ETRANG. DANS LES VOIES AERIENNES. ^55

introduction dans les voies aériennes, tantôt ces corps étrangers ont pris naissance dans ces conduits (concrétions du croup); tantôt ils proviennent des fosses nasales (polypes), du pharynx, de l'estomac même; tantôt ils proviennent du dehors; quelquefois, dans ce cas, ils ont pénétré par des ouvertures accidentelles (plaies d'armes à feu) ; ordinairement cependant ils s'introduisent par les voies naturelles , soit au moment de la déglutition; alors ils dépassent en bas le niveau de l'épiglotte, puis, par un mouvement d'anti-déglutition, ils sont reportés en haut et soulèvent la soupape qui ne peut plus s'opposer à leur introduction; d'autres fois, au moment de la déglutition, l'envie de rire ou de parier donne lieu à l'élévation de l'épiglotte, et des parcelles d'aliments pénètrent dans la glotte. Le plus souvent on observe cet accident chez les enfants qui s'amusent à recevoir dans la bouche des corps qu'ils ont jetés en l'air; ces corps trouvant le passage libre et entraînés peut-être par l'air qui s'y précipite, y pénètrent facilement. Pour s'introduire ainsi , ces corps ne doivent pas avoir plus de dix à douze lignes dans leur plus grand diamètre; des corps plus volumineux ne pourraient pas s'y introduire; mais en couvrant l'entrée du larynx et la bouchant, ils pourraient produire surle-champ la suffocation.

1 106. Les corps étrangers peuvent siéger, soit dans le larynx , sur-tout dans les ventricules , soit dans la trachée-artère , soit dans ses bronches , très souvent à leur bifurcation. Ils peuvent être fixes à une certaine hauteur ou mobiles d'un point à un autre, pendant l'expiration et pendant l'inspiration. Ils peuvent affecter diverses positions et devenir tantôt horizontaux, d'autres fois verticaux ou obliques; ce qui arrive sur-tout aux pièces de monnaie. Relativement à leur mode de sortie , tantôt ils sont ex-

puisés par des efforts de toux ou d'éternument., tantôt ils percent les parois des tubes aériens, et viennent sortir, soit par l'œsophage, soit par l'anus, d'autres fois par des lieux fort éloignés.

1107. Symptômes. Les corps étrangers introduits dans les voies aériennes y donnent lieu à une douleur plus ou moins violente dont le siège indique celui qu'ils occupent, à une difficulté plus ou moins grande dans la respiration, quelquefois à une imminente suffocation , caractérisée par l'effroi du malade, ses efforts d'inspiration, la couleur violacée de la face, l'injection des conjonctives, le brillant des yeux, etc. Presque toujours à l'accès le plus violent succède un calme plus ou moins absolu; le malade n'éprouve plus qu'un sentiment incommode dans les voies aériennes ; la respiration est accompagnée d'un râlement et d'un sifflement distinct ; la voix est altérée; mais bientôt, à l'occasion d'un léger effort ou d'un changement de position , la suffocation devient de nouveau imminente. Si le corps étranger est mobile dans le tube aérien, il remonte vers la glotte pendant l'expiration, et redescend vers les bronches pendant l'inspiration; la douleur se fait sentir successivement dans tous les points de la trachée. Abandonnés à eux-mêmes, ces corps peuvent déterminer la mort soit immédiatement, soit consécutivement. A la suite de ces accidents primitifs, il en survient d'autres consécutifs. Le plus souvent une violente inflammation s'empare des conduits aériens; elle passe à l'état chronique, et une phthisie laryngée ou une bronchite chronique entraîne le malade au tombeau. Quelquefois cependant la muqueuse s'accoutume à leur présence, et les sujets n'éprouvent pas une très grande incommodité^ mais ces cas sont infiniment rares.

corps etrangers dans l'oesophage. 4^7

Corps étrangers dans l'oesophage.

i 108. Tout corps arrêté dans l'œsophage est regardé comme corps étranger. Ces corps considérés en eux-mêmes peuvent être organiques et vivants ( sangsues avalées en buvant , ascarides lombricoïdes remontés de l'estomac et qui se sont arrêtés sous forme de paquet); ou inorganiques : ces derniers peuvent être solides ou mous (substances alimentaires); tantôt ils sont arrondis et lisses (pièces de monnaie, boules); d'autres fois aîongés , piquants ou tranchants ( fourchettes , ciseaux ) ; d'autres fois ce sont des corps anguleux et irréguliers ( fragments d'os , etc.) Leur volume est extrêmement variable. Les propriétés chimiques de ces corps doivent encore être prises en considération dans certains cas. L'on conçoit en effet que certains corps solides corrosifs introduits dans l'œsophage, détermineront des accidents particuliers qui deviendront la source de différentes indications.

Quant à leur mode d'introduction , rarement ces corps ont pris naissance dans l'œsophage; quelquefois ils proviennent des fosses nasales (polypes); d'autres fois, après être parvenus dans l'estomac, ils sont rejetés de ce viscère et s'arrêtent dans l'œsophage; mais le plus ordinairement ils proviennent du dehors, et alors tantôt ils ont pénétré par des voies accidentelles (balles de fusil), tantôt, et c'est e plus ordinaire, par les voies naturelles (bol alimentaire trop volumineux).

Considérés sous le rapport de leur séjour dans l'œsophage , ces corps peuvent siéger à la partie cervicale et supérieure de ce conduit et à sa région pectorale , en bas sur-tout. Nous verrons que les accidents diffèrent dans ces deux cas : tantôt ces corps sont fixés et comme implantés dans îes parois, d'au-

3e ex. 3g

très fois ils sont mobiles; ils peuvent affecter diverses positions, et suivant qu'ils seront horizontalement ou verticalement placés, les symptômes seront modifiés. Leur séjour peut être plus ou moins prolongé; on en a vu rester pendant long-temps , mais alors ils s'étaient logés dans l'épaisseur des parois.

Quant au mode de sortie de ces corps, tantôt ils sont expulsés par les efforts de vomissement, d'autres fois ils pénètrent dans l'estomac; ils suivent toute la longueur du canal intestinal et sortent par l'anus; on en a vu sortir par l'urètre. Très souvent aussi ils sortent par des voies accidentelles ; après avoir corrodé ou percé l'œsophage, ils passent dans divers organes accolés à ce canal (trachée-artère, bronches), ou bien ils pénètrent dans la masse du tissu cellulaire qui sépare les deux téguments, et se font jour jusqu'en des lieux souvent fort éloignés, au moyen d'une inflammation , d'une ulcération et d'une cicatrisation successives.

iioq. Symptômes. Les signes de la présence des corps étrangers dans l'œsophage, sont: la douleur, dont le siège varie suivant la hauteur à laquelle ils sont fixés , et qui augmente par les efforts de déglutition ; la difficulté ou l'impossibilité complète d'avaler; souvent une tumeur sur les côtés du cou, le gaucheplus particulièrement; les données que fournit l'examen du canal à l'aide du cathéter œsophagien de Dupuylren , qui fait reconnaître la présence de ces corps , la profondeur à laquelle ils sont placés , leur densité, le degré de force avec lequel ds sont retenus, leur volume et la grandeur de l'espace qu'ils laissent libre entre eux et les parois de l'œsophage. Joignons à ces signes ceux qui dépendent de la compression des organes voisins , tels que la suffocation imminente , qui résulte de la compression de la trachée-artère, la congestion du sang vers la face ou le

PLAIES DE POITRINE. ^$g

cerveau, dépendant de la compression des veines jugulaires, etc.

Plaies de poitrine.

i i io. On distingue les plaies de la poitrine en non pénétrantes, et en pénétrantes, suivant qu'elles n'intéressent que les parois de cette cavité ou qu'elles intéressent la plèvre et les organes contenus dans le thorax.

1 1 1 1 . i° Les plaies non pénétrantes peuvent être faites par des instruments piquants , tranchants ou contondants. Elles sont simples ou compliquées ; elles ne présentent rien de particulier, sinon que les plaies par instruments piquants donnent lieu assez fréquemment , lorsqu'elles sont voisines de la clavicule ou de Faisselle, à une douleur vive qui se propage ordinairement le long du bras et de l'avantbras , par suite de la blessure de quelqu'un des nerfs de ces régions. La blessure de l'une des branches ou du tronc de l'artère axillaire, ou de l'une des grosses veines de cette région, complique assez fréquemment ces plaies de poitrine. Il en résulte des épanchements derrière le grand pectoral ou dans l'aisselle.

Quant aux plaies par instrument contondant et aux contusions , elles sont fréquemment accompagnées de fractures des côtes, de l'inflammation consécutive des organes thoraciques et de maladies organiques du cœur.

ii \i.i° Les plaies pénétrantes sont celles qui intéressent îa plèvre et les organes contenus dans le thorax. Elles peuvent être faites par des instruments piquants, tranchants ou contondants j elles peuvent être simples ou compliquées,

1 1 13. Symptômes. Les signes des plaies pénétrantes

sont rationnels et sensibles. Les premiers sont ceux que l'on tire de la largeur de la plaie extérieure comparée à celle de l'instrument vulnérant dans les différents points de sa longueur , de la direction suivant laquelle l'instrument a agi, etc.; les seconds sont l'issue par la plaie de l'air qui s'échappe du poumon blessé , ou de l'air qui a pénétré entre la plèvre et le poumon; la sortie d'un sang rouge, vermeil et écuineux; la sortie de liquides échappés de l'œsophage; le crachement de sang avant le développement de l'inflammation, les phénomènes d'un épanchementde'sang dans le thorax et ceux de l'inflammation traumatique des viscères qui y sont contenus. On a proposé de sonder la plaie , d'y pratiquer des injections d'eau tiède , pour s'assurer si la plaie est ou non pénétrante; mais ces moyens ou d'autres analogues sont illusoires et dangereux , puisque ce n'est pas la pénétration qui en fait le danger, mais bien la lésion de quelque viscère.

1 1 14. Les plaies pénétrantes de poitrine sont ordinairement compliquées. Les accidents qu'elles présentent sont primitifs ou consécutifs. Les premiers sont : la lésion des artères intercostales et des mammaires internes ; l'emphysème , la présence de corps étrangers , la hernie du poumon , l'épanchement de sang dans la poitrine par la lésion du cœur ou des gros vaisseaux, les plaies du cœur , celles de l'œsophage , celles du diaphragme, et le passage dans la cavité thoracique de quelque portion de l'un des viscères abdominaux. Les accidents consécutifs sont : l'inflammation des divers organes thoraciques, des plèvres, des poumons, du cœur, les épanchements de sérosité purulente ou de pus, les fistules, les anévrysmes.

Examinons les principaux de ces accidents.

La blessure des poumons doit avoir lieu le plus

PLAIES DE POITRINE. ffil

ordinairement; on la reconnaît au crachement subit de sang et à la sortie par la plaie d'un sang vermeil et écumeux; l'emphysème et l'inflammation des poumons s'y joignent bientôt.

La blessure des artères intercostales se reconnaît à des signes différents, suivant quel'hémorrhagie qui en est la suite, se fait en dehors ou en dedans de la cavité des plèvres. Si le sang s* écoule au-dehors , ce qui a lieu lorsque la plaie est large et directe, il y a sortie, par saccades, d'un sang rouge et vermeil, et cessation de l'écoulement lorsque le doigt, introduit dans la plaie , comprime l'artère sur le bord inférieur de la côte qui correspond à la lèvre supérieure de la solution de continuité; en outre, si l'on introduit dans la plaie une carte pliée en gouttière et si le sang s'écoule par cette gouttière, c'est qu'il vient de l'artère ; sinon il est fourni par quelque autre point de la solution de la cavité de la poitrine , enfin, en écartant légèrement les lèvres de la division , on peut apercevoir entre elles le côté d'où sort le liquide. S île sang sJ épanche dans la poitrine, ce qui arrive lorsque la plaie est étroite , oblique ou sinueuse , on observe les signes propres à tout épanchement de sang dans la cavité des plèvres, signes que nous examinerons plus bas.

U emphysème est constitué par l'infiltration d'un fluide gazeux dans les aréoles du tissu cellulaire des parois thoraciques. Il peut exister dans les plaies de la poitrine , avec ou sans lésion du poumon ou de son conduit aérien. On explique sa formation dans les plaies sans lésion du poumon , par l'entrée de l'air pour occuper le vide formé dans l'inspiration ; mais dans l'expiration , il tend à parcourir la même voie; il éprouve des obstacles par la forme de la plaie, s'insinue dans les aréoles du tissu cellulaire, et forme une tumeur flatueuse qui grossit peu à peu,

Si le conduit aérien et le poumon sont lésés , l'air passe facilement dans le tissu cellulaire , et peut se propager très loin dans toutes les parties du corps.

Les corps étrangers sont ordinairement des fragments d'épée , de couteaux ? des esquilles détachées des côtes , des balles ou des portions de vêtements. L'examen de la plaie , celui de l'instrument vulnérant, des vêtements du sujet, de même qu'une douleur fixe et la toux servent à faire reconnaître cette complication . Ces corps étrangers restent quelquefois fixés dans l'épaisseur des parois thoraciques • ordinairement ils tombent dans la cavité du thorax , et alors tantôt ils contractent des adhérences qui les circonscrivent et les fixent (ils peuvent alors s'enkyster et rester en place pendant plusieurs années); d'autres fois un foyer d'inflammation s'étend autour d'eux ; un abcès se forme et perce , soit les bronches, soit la plèvre, soit les parois thoraciques , soit enfin celles de l'abdomen; le corps étranger peut suivie ces diverses voies et être rejeté souvent très loin de son siège primitif.

La hernie du poumon est assez rare ; tantôt la partie herniée est saine, alors on la réduit après avoir opéré un débridement, si cela était nécessaire; d'autres fois elle est étranglée et gangrenée ; dans ce cas on la lie et on l'extirpe.

Les plaies du cœur sont une des plus graves complications des plaies pénétrantes de la poitrine; elles sont tantôt promptement mortelles , lorsque l'organe a été traversé de part en part et lésé dans ses ventricules sur-tout; quelquefois cette mort prompte arrive dans des blessures étroites , dans lesquelles une certaine quantité de sang épanché dans le péricarde comprime le cœur et empêche ses mouvements ; d'autres fois les plaies du cœur ne sont mortelles qu'au bout de quelques jours; un caillot s'est