ANUS CONTRE NATURE

1 160. On désigne sous ce nom une ouverture autre que l'anus naturel, par laquelle sortent les matières fécales • ouverture placée sur quelque point de l'enceinte abdominale ou à l'intérieur de quelqu'un des organes de cette cavité. On distingue l'anus contre nature concernai, et l'anus contre nature accidentel , survenu après la naissance, soit à la suite de lésions acccidentelles , soit à la suite d'opérations chirurgicales.

1 161. i° A nus confre nature con génial. Le rectum ordinairement, par suite d'un arrêt de développement , au lieu de s'ouvrir dans la situation naturelle, s'ouvre dans le vagin, dans }& vessie, ou dans l'urètre. Dans ces cas, l'éccu'ement des matières se fait complètement par cette voie insolite , ou il

AKV6 EOSTRË NATURE, 4^7

île SG fait qu'incomplètement ; alors la mort peut survenir promptement, précédée de tous les phénomènes qui caractérisent la rétention des matières fécales.

1 162. 1° Anus accidentel. Il n'existe pas avant la naissance et arrive pendant le cours de la vie des individus ; il est alors artificiel, et mis en usage dans quelques cas d'iraperforation et de lésions intestinales* ou spontané à la suite de la ligature du cordon ombilical, d'éventration , et sur-tout de hernies étranglées et gangrenées.

Son siège est presque toujours dans les régions inguinales, crurales ou ombilicales.

Quant à sa formation , les matières sortent par l'ouverture pratiquée a l'intestin, et si elles ne donnent pas lieu à un épanchement mortel, elles déterminent une inflammation locale et éliminatoire, tendant à chasser les matières étrangères • un foyer de suppuration s'établit ; les tissus sont altérés, se perforent, et il en résulte une fistule communiquant avec la cavité de l'intestin et livrant passage à une quantité plus ou moins considérable de matières stereorales.

Sous le rapport de son organisation , on distingue à l'anus contre nature accidentel : i° un orifice Jîstuleux extérieur ; '2° un trajet plus ou moins longy étendu entre cet orifice et l' ouverture intestinale ; 3° différentes modifications dont l* intestin est susceptible.

i° L'ouverture fistuleuse est ordinairement arrondie, enfoncée, entourée de replis rayonnants de la peau; ses bords sont rouges, saillants et recouverts d'une muqueuse irritée par le contact de l'air et des pièces de pansement; la peau voisine est rouge brunâtre, calleuse et quelquefois ulcérée.

20 Le trajet fistuletix est quelquefois long et si-

nueux ; la peau est alors soulevée, décollée etdésorganisée ; quelquefois il est très court; tantôt le tube intestinal est immédiatement accollé à la face interne du péritoine , tantôt il s'en éloigne et ne lui est uni que par un prolongement membraneux infuudihuliforiiie.

3° Quant aux modifications que subit l'intestin, si le tube intestinal n'est ouvert que dans une petite partie de sa circonférence , le bout supérieur, après s'être approché de l'ouverture fistuleuse, s'en éloigne , sans s'être de beaucoup écarté de la marche ordinaire; alors l'angle rentrant qui existe en arrière est très ouvert , et la saillie formée dans le canal par la paroi correspondante au mésentère est très obtuse. A. mesure qu'une plus grande portion de l'intestin a été détruite , l'angle rentrant devient plus aigu, l'angle saillant plus pronoucé et la saillie intérieure se rapproche davantage de l'orifice extérieur, et forme dans le canal une sorte à' éperon qui dirige au-dehors la plus grande partie des matières fécales. Si l'intestin a été détruit dans toute son épaisseur , le bout supérieur se dirige à angle droit sur la face interne du péritoine, et s' abouche complètement à l'anus contre nature ; le bout inférieur rétréci et atrophié en sort dans la même direction; l'éperon qui les sépare est formé par les parois mésentériques opposées l'une à l'autre et s'étend jusqu'au niveau de l'ouverture des muscles , à travers laquelle s'échappe la totalité des matières stercorales.

Les suites de l'anus contre nature sont: une malpropreté continuelle , l'excoriation des téguments voisins de l'ouverLure fistuleuse, et des modifications dans la nutrition qui diffèrent, selon la région du canal où la maladie a son siège : si c'est à la portion inférieure de l'intestin grêle ou au gros intestin, la nutrition n'est presque pas troublée ; l'écoulement

ANUS CONTïïE NATURE. 4&)

des matières n'est pas continuel , mais intermittent; si au contraire c'est à la partie moyenne ou supérieure de l'intestin grêle, ce que l'odeur, la coloration et le degré de consistance des matières indiquent assez exactement, le danger est d'autant plus grand que les matières sont plus molles, lactescentes et aigres; on voit alors survenir Y affaiblissement , le marasme et la mort.

Les accidents qui viennent compliquer l'anus contre nature sont : l'inflammation qui peut s'étendre au loin , la gangrène , le renversement ou la chute de l'intestin; cet accident est très fréquent; il se manifeste quelquefois sur les deux bouts de l'intestin ; cependant ic supérieur y est plus sujet; l'étranglement qui peut se terminer par gangrène, etc.

ii 63. Terminaisons. Cette maladie peut se terminer par guérison : i° Si une très petite partie de la circonférence de l'intestin a été détruite , la quantité de matières qui s'échappent par l'orifice accidentel , étant peu considérable, n'empêche pas la fistule de se cicatriser, et les adhérences qu'avait contractées l'intestin disparaissent peu à peu ; 2° S'il y a eu grande déperdition de substance, l'intestin attiré par le méseutère se porte en arrière, son canal se redresse et l'éperon devient moins saillant; il se forme au-devant de lui une cavité membraneuse plus ou moins alongée ; cet entonnoir membraneux (Scarpa) a sa base vers l'intestin et son sommet vers l'ouverture abdominale , il est formé par le saç herniaire ; il se compose de deux feuillets , l'un extérieur séreux, l'autre intérieur, continu avec la tunique muqueuse intestinale, est une muqueuse accidentelle à surface rouge et villeuse; son rebord forme le contour de l'ouverture cutanée de l'anus anormal; les deux feuillets sont réunis par un tissu cellulaire dense et filamenteux, A mesure que, par

4qô pathologie.

la rétraction de l'intestin , l'entonnoir s'alongé* , les matières stercorales le parcourent plus difficilement; le bout inférieur est dilaté et livré passage à une plus on moins grande quantité de fèces , et l'anus contre nature s'oblitère peu à peu. Les parties disséquées font voir que la continuité du canal est rétablie au moyen d'un appendice membraneux , qui, de l'endroit où était la plaie intestinale, va s'attacher à la cicatrice de l'abdomen; cet appendice forme une poché assez analogue a l'appendice cœcal; son fond s'oblitère insensiblement et se change eu un cordon cellulo-fibreux ; alors cette cavité membraneuse reçoit les fèces du bout supérieur de l'intestin, et les transmet au bout inférieur, en leur faisant parcourir un demi-cercle au-devant de l'éperon saillant dans l'intérieur de cet organe,

Hernie inguinale,

1164. La hernie inguinale, ou sus-pubienne, est une tumeur formée par la sortie d'un ou de plusieurs viscères abdominaux à travers Vanneau inguinal ou ses environs. Elle a été distinguée par Hesselbach le premier en externe ou oblique , en interne ou directe , et en anormale. Elle doit encore être distinguée en congéniale , en accidentelle , en bubo* nocèle , ou incomplète , et en oschéocèle ou complète. Celle-ci prend le nom de hernie des grandes lèvres chez la femme. Ces hernies sont les plus fréquentes de toutes; elles sont très souvent doubles i s'observent plus fréquemment à droite qu'à gauche, et sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme , sans doute par suite des dimensions au canal inguinal plus grandes chez le premier,

H 60* mécanisme et caractères des dfTéretiks

KËRSHE iNGUlèfALÊ. 4gî

hernies inguinales. Dans la hernie externe y les viscères descendent le long du canal inguinal , franchissent son orifice inférieur, et forment une fcu^ nieur située à l'aîne et se prolongeant pins ou Hioins dans les bourses, pyriforine, à grosse extrémité tournée en bas, dirigée on bas et en dedans, indolente , sans changement de couleur à la peau , augmentant par les efforts, et d'ailleurs présentant les caractères communs à toute hernie. Lorsque la hernie inguinale externe est accidentelle , le testicule, entièrement, libre occupe la partie inférieure delà tumeur; mais dans la hernie congéniale, dans laquelle les viscères ont suivi le testicule lors de sa descente dans les bourses , ces différens organes sont contenus dans la tunique vaginale elle-même; le testicule est refoulé en haut et en arrière, et les viscères descendent au-dessous de lui; d'ailleurs la tumeur plus cylindrique contient toujours une grande quantité de sérosité. M. Dupuytren a signalé une variété delà hernie inguinale congéniale qui se forme pendant que le testicule est encore renfermé dans le canal inguinal ; les intestins se précipitent dans le sac vaginal distendu préalablement par de la sérosité.

La hernie inguinale interne se fait directement d'arrière en avant, à travers un érailîement des parties aponévrotiques qui constituent l'intervalle triangulaire dont on a parlé ( Voy. second Examen, 966-7.), et par l'anneau inguinal. Elle se présente sous la forme d'une tumeur globuleuse et nullement oblique , placée plus en dedans que la hernie externe , et en dedans du cordon des vaisseaux spermatiques que l'on sent en dehors.

1 166. Caractères anatomiques. Dans la hernie ingidnale externe, le collet du sac est placé en dehors de l'artère épigaslrique ; les vaisseaux spermatiques

sont placés en arrière et un peu en dehors; les enveloppes sont : la peau , le tissu cellulaire ou dartos , le fascia superficialis, le crémaster, le fascia transversalis et 3e péritoine , couches séparées par du lissu cellulaire et les honteuses externes. Avec le temps , l'orifice interne cède par son côté interne; l'orifice externe par son côté externe; par suite de ce déplacement , le canal s'élargit , devient direct d'avant en arrière; l'artère épigastrique refoulée embrasse en bas et en dedans le collet du sac, et les éléments du cordon spermatique , séparés les uns des autres, entourent en avant et sur les côtés la tumeur. Bans la hernie inguinale interne, le collet est en dedans de l'artère et du cordon ; les viscères sont placés entre le fascia superjîcialis et le transversales , qui les séparent de la tunique vaginale.

ÎÏERNÎË CRURALE.

1 167. On donne ce nom ou celui de me'rocèle à une tumeur résultant du déplacement, d'un ou de plusieurs viscères abdominaux à travers le canal crural et son ouverture inférieure. Cette hernie est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes , en raison du peu de longueur et de la largeur du canal crural, de la fatigue qu'éprouve l'arcade crurale par l'effet de grossesses répétées et aussi de l'étroitesse relative de l'anneau inguinal chez elles.

1 168. Mécanisme de sa formation. Les viscères, en s'échappant du ventre, poussent au devant d'eux la portion du péritoine qui forme la fossette externe ou supérieure ; étendent ou déchirent le septum crural , membrane qui ferme l'anneau crural ; franchissent celui-ci en se dirigeant en bas et en avant; puis i'.s suiveut le canal crural en descendant