II. Accouchement

io85. C'est l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors del'utérus et du corps de sa mère. Appelé ai^ortement ou fausse-couche , s'il se fait avant que le fœtus soit assez développé pour pouvoir vivre isolé, et accouchement prématuré ^ s'il survient avant terme^ mais le fœtus étant viable , ayant plus de six mois. Il est dit naturel, quand il se fait à terme et par les seules forces de la nature, et au contraire artificiel, quand il réclame les secours de l'art.

Ordinairement l'accouchement a lieu à la fm du neuvième mois ou vers le deux cent soixante-quinzième jour de la grossesse j l'époque la plus tardive est portée ;► par les jurisconsultes, jusqu'à la fin du dixième mois ; la plus précoce , pour que l'enfant puisse vivre, est la fin du sixième.

Les causes déterminantes sont probablement: 1° du côté du fœtus et de l'œuf, une maturité semblable à celle des graines et des fruits 5 l'oblitération d'une partie des vaisseaux du placenta j le rétrécissement des canaux artériel et veineux, du trou de Botal, etc., qui eiiti'aînent des changements dans la circulation^ engorgent les vaisseaux utérins et stimulent la matrice (Ghaussier)- 2" du côté de la matrice, l'achèvement enfin terminé de son or^anisationvL^Wsç^A^Av^. et le complément de ses nouvelles propriétés contractiles-, et l'habitude de la menstruation qui , pendant la grossesse , produit des nisus périodiques, et qui , à la neuvième époque menstruelle , décide ainsi le travail. Les causes efficientes , ou moyens par lesquels l'accouchement s'opère, sont les contractions de la matrice, aidées jilus ou moins de celles des muscles abdominaux. Sans l'utérus, ces muscles ne peuvent rien ; l'utérus seul peut expulser le fœtus : au reste l'enfant est passif dans l'ac-

ACCOUCHEMENT. '-)'] l

couchemcnt , puisqu'un enfant mort naît aussi aisément qu'un vivant.

A. Conditions de V accouchement. Ce sont le bon état des moyens d'expulsion , la liberté des passages^ la dilatabilité des parties molles, leur direction convenable, la bonne conformation et la bonne direction de l'excavation pelvienne et des détroits.

B. Marche générale de V accouchement, a. Prodromes. Leur durée varie depuis quelques heures jusqu'à plusieurs jours* ils consistent «n un état fébrile qui se déclare ordinairement le soir ou la nuit • l'utérus s'abaisse de plus en plus ) le col s'amincit, s'arrondit et s'entr'ouvrej le ventre durcit par intervalles dans tous les points qui répondent au globe utérin; il survient de légères douleurs dans l'abdomen et dans les reins , de fréquentes envies d'uriner, et souvent de la constipation.

h. Première période ou préparation a V expulsion. Elle est caractériséepar quatre principaux phénomènes : i^ Les douleurs y analogues aux crampes des membres , commencent ordinairement par le fond de l'utérus , vers l'ombilic, et se propagent vers la région pelvienne; d'abord courtes (une à deux minutes) et éloignées (de dix en dix minutes) , elles deviennent de plus en plus longues et rapprochées; en général leur force et leur nombre sont en proportion inverse ; elles sont accompagnées de durcissement du globe utérin , de raideur de l'orifice, et doivent être distinguées àes douleurs de reins ^qm sont sans utilité. 2° Les glaires sanguinolentes dues à l'augmentation des sécrétions muqueuses des membranes vaginale et vulvaire , et des follicules de l'orifice (œufs de Naboth) , peut-être aussi à une portion de l'eau de l'amnios, tamisée pour ainsi dire à travers les membranes; le sang qui la colore vient

Ô7Î ^ rHYSIOLOGIE.

de la rupture des artérioles de la membrane caduque décollée. 3° La dilatation de V orijice, opérée par le raccourcissement des fibres longitudinales du corps utérin qui , réfléchies sur la surface convexe de l'œuf, tirent en haut et en dehors la circonférence de l'orifice : cette dilatation est ordinairement régulière , circulaire et graduelle ) d'abord lente , elle devient de plus en plus rapide. l\ J^Sipoclieniemhraneuse formée par une portion des membranes distendues par l'eau de l'amnios ^ elle fait , dans le vagin , une saillie conoïde qui maintient la dilatalion de l'orifice; flasque et réductible dans le repos^ elle est tendue et saillante dans la douleur.

c. Deuxième période. Expulsion du fœtus. Deux phénomènes la caractérisent : 1° la rupture des membranes , dont le premier effet est l'écoulement de l'eau de l'amnios ; le deuxième, le rétrécissement de l'orifice utérin, et le troisième celui de toute la cavité utérine et par suite l'épaississement de ses parois et l'augmentation de sa force; 2° Xasortie du fœtus. La partie que l'enfant présente s'engage ordinairement dans l'orifice utérin , aussitôt après la rupture des membranes , puis le franchit en déterminant des souffrances d'une nature nouvelle ( douleurs conquassantes ) dues à la distension, et presque constamment même, dans le premier accouchement , à la rupture du bord de cet orifice sur la commissure gauche du museau de tanche. Le vagin est distendu , le fœtus passe de proche en proche dans "toute sa longueur, en s'accommodant aux-axes du bassin ; de sorte qu'à une certaine époque , une moitié contenue dans la matrice et audessus de l'excavation pelvienne , est inclinée selon l'axe du détroit supérieur , et que l'autre moitié cojitenue dans le vagin et l'excavation, est inclinée en sens inyerse et selon l'axe du détroit inférieur.

ACCOUCHEMENT. tyj ô

Bientôt la vulve est distendue à sou tour ; le périnée aminci et poussé en bas, forme une {jrosse tumeur j les g-rancles lèvres se déploient et s'amincissent 'y les nymphes sont eteudu.es , sans se déployer^ l'anus est fortement dilaté j-^la vulve ouverte au dernier degré a quatre pouces environ de grand diamètre , et trois d'un côté à l'autre j le plus souvent la fourchette se déchire de quelques ligues ^ de vives douleurs, un écoulement de sang, des crampes aux cuisses^ des ténesmes violents et souvent l'expulsion involontaire des fèces et des urines accompagnent les efforts ; enfui , l'enfant sort avec facilité dès que la première partie de son corps a franchi la vulve j il est poussé en avant et en bas , selon la direction de l'axe de cette ouverture. Nous renvoyons à la partie des Accouchements les détails relatifs à la position du fœtus dans ces différents temps du travail. La mère est alors soulagée et satisfaite ; la matrice redescend dans l'hypogastre et y forme une tumeur mobile^, arrondie et consistante.

d. Troisième période du travail. Délivrance. Un quart d'heure ou une demi-heure après l'accouchement , surviennent des contractions et des douleurs utérines ; le placenta se détache ^ se rouie en corps cylindroïde et est expulsé de l'orifice , puis de la vulve , entraînant avec lui les membranes retournées et des caillots de sang {seeondines , arrière-faix) ', alors la matrice se durcit de nouveau et se réduit , dans le fond de la région hypogastrique , sous forme globuleuse.

e. Suites de couche. \^ Des contractions douloureuses se reproduisent périodiquement pendant tm, deux et même trois jours {crampes ou tranchées utérines), o.^ Les lochies consistent en un écoulement d'abord d'un sang pur et sans odeur ; puis , vers le troisième jour , d'un liquide séreux et rou-

geâtre; vers le cinquième ou sixième jour il devient fétide et puriformej enfin, après quelques jours, les lochies sont remplacées par un écoulement séromuqueux qui dure parfois jusqu'au rétablissement de la menstruation, qui est ordinairement alors plus abondante et plus prolongée. 3^ Au commencement du troisième jour, se développe un état fébrile, avec chaleur , sécheresse de la peau , soif, céphalalgie, gonflement et durcissement des seins, qui sont le siège de picotements {plèvre de lait)', le lendemain, cette fièvre tombe. Le premier lait est séreux , jaunâtre et d'une saveur désagréable {colostrum)) il se montre ensuite avec tous ses caractères ordinaires.

m. Lactation.

1086. La sécrétion du lait est tout-à-fait intermittente; en vain la glande mammaire reçoit le sang qui doit fournir à son travail , il faut, pour que la sécrétion aitlieu, que cette glande ait acquis, par l'influence de la grossesse et de l'accouchement, un état d'excitation particulière; les rapports de cet organe avec le reste de l'appareil générateur sont nombreux; aussi ne prend-il un grand développement qu'à la puberté; il disparaît ou sp flétrit à l'âge critique; il grossit et se gonfle ^ chaque période mensti'uelle et s'érige un peu dans le coït.

De quels matériaux provient le lait? M. Richeiand le dérive de la lymphe ; d'autres physiologistes le font venir du chyle, du sang artériel ou du sang veineux. M. Girard, de Lyon, admet, dans l'abdomen, un appareil de vaisseaux intermédiaires à l'utérus et à la mamelle , qui n'entre enjeu qu'à l'époque de l'accouchement; mais on ne l'a jamais aperçu. Ti^ excrétion du lait n'a lieu que d'intervalles en intervalles. Lorsque les vaisseaux lactifères sont suffisamment pleins^ un sentiment de pesanteur, de