VIII. PËRINËE (7r£/?t autour, et vas? temple

970. Cette grande région , très importante , est formée par ce groupe d'organes compris dans l'aire <lu détroit inférieur du bassin. Quelques anatomistes ne désignent sous ce nom , et d'après l'acception étymologique , que la région génitale ou l'espace compris entre les organes génitaux et l'anus : nous adopterons la première définition.

Chez V homme, le périnée présente un diamètre antéîio-postérieur ou coccy-puhien de quatre pouces; un diamètre transverse oa bi-sciatique qui varie, d'après M. Dupuytren , entre deux pouces et demi et trois pouces et dem.i. La hauteur varie , dans les différents lieux où on la considère ; i ** entre la surface interne du col de la vessie et le raphé cutané, elle est de dix lignes; au-devant de l'anus, de deux pouces à deux pouces huit lignes; 2° entre la partie antérieure de la marge de l'anus et le fond de la dépression recto-vésicale du péritoine, elle varie entre deux pouces dix lignes et trois pouces six lignes. Le périnée de l'homme offre deux faces . \jSx face cuta^ née présente un raphé médian très prononcé et se continuant sur Je scrotum , l'anus , qui répond au milieu d'une ligne tirée entre le sommet des deux tubérosités sciatiques, et en avant, une saillie formée par le bulbe de l'urètre. La face pe'ritonéale pré-, sente une seule dépression entre la vessie et le rectum ; très variable pour sa profondeur , elle i^ecèle souvent des anses intestinales.

Structure. Cette région , à proprement parler ; n*a pas de squelette; des os et des ligaments la çi^-

oG^ ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

conscrivent seulement. Oi, y trouve: i** des mus-des y savoir: le releveur de Fanus , le sphincter, l'ischio- caverneux et le transverse; 2** des artères nombreuses , qui émanent de \ artère honteuse interne collée partout contre la face interne de l'arcade pubienne ; ce sont Y hémorrJioïdale inférieure qui marche transversalement vers l'anus , derrière le niveau des tubérosités sciatiquesj la superficielle du périnée ^ qui arrive dans la région un peu au-devant de la tubérosité sciatique, et marche sur les limites externes du périnée ;, en se rapprochant cependant de la ligne médiane qu'elle atteint dans la cloison du dartos, et X artère transverse ^ qui suit une direction transversale au-devant des tubérosités sciatiques , et se dirige vers l'urètre ; sa direction et son origine varient beaucoup ) 3" des t'eine; qui suive»nt , en général;, le trajet des artères ; 4° ^6s vaisseaux lymphatiques dont les superficiels se portent dans les ganglions inguinaux et les profonds rentrent dans le bassin et se rendent dans les ganglions hypogastriques* 5" des nerfs qui suivent le trajet des artères et proviennent du nerf honteux ; 6° trois aponévroses remarquables qui occupent le périnée et formant chacune un plan horizontal distinct, l'un supérieur, l'autre moyen , le dernier inférieur.

\/ Aponévrose supérieure {fascia pelvis , J. Cloquet , aponévrose recto-vésicale Carcassone) occupe le fond du bassin dont elle tapisse aussi les parois. Elle est fixée , sur les côtés , à la marge du bassin, lieu où elle se continue avec \q fascia iliaca, dans un point très circonscrit; en avant, elle est unie à la face postérieure du pubis et de sa branche liorizontale; en arrière, elle commence sur la face antérieure du sacrum , au-devant des trous sacrés ; de là elle descend en se courbant, et vient se tei mi-

PERliNEE. 369

lier sur le rectum , sur le col de la vessie et les 01p^aues génitaux : on peut donc se la figurer comme formant un plaiiclier concave en haut, et seulement percé pour laisser passer le rectum et les organes urinaires et génitaux. Elle forme, en avant, deux replis très forts , insérés sur le pubis et le col de la vessie {ligaments antérieurs de la vessie), entre lesquels existent des ouvertures que traversent les veines dorsales de l'organe excitateur ; elle offre , enfin , divers orifices pour le passage des vaisseaux et des nerfs obturateurs , fessiers , honteux et sciatiques; en haut, elle touche le péritoine^ en bas , elle s'appuie sur le muscle releveur de l'anus, le pyramidal , l'obturateur interne, le plexus sacré et les organes médians du périnée.

Aponévrose moyenne du périnée ( aponévrose du releveur de V anus , ligament périnéal de Carcassone). Elle naît, en dehors et en arrière, de la face , externe de la précédente , au niveau du bord supérieur du muscle releveur de l'anus^ fixé dans l'angle de séparation; en avant, elle est insérée sur l'interstice des branches de l'arcade pubienne et se continue avec le ligament pubien inférieur ; elle se porte de là sur les côtés du bulbe de l'urètre qu'elle fixe sur la ligne médiane et vers le pourtour de la marge de l'anus^ formant ainsi un deuxième plan fibreux , percé seulement;, comme celui de l'aponévrose supérieure , pour le passage des organes médians et de quelques filets nerveux et vasculaires. Sa face supérieure correspond au muscle releveur de l'anus; l'inférieure donne naissance, en dehors^ à ' un feuiliet fibreux très fort qui descend perpendiculairement sur les côtés du bassin, et va se terminer sur le bord interne du grand ligament sacro-sciatique ; il relient ainsi, contre la branche de l'ischion ,

3^0 ANATOMIE TOPO&RAPHIQUE.

le tronc honteux interne renfermé dans soi! épaisseur.

U^ponéurose inférieure ou superficielle du périnée existe seulement au-devant d'une ligne tirée au niveau des tubérosités sciatiques. Elle naît au devant de Fanus et entre les tubérosités sciatiques de la face inférieure de l'aponévrose précédente. Sur les côtés , elle se fixe très fortement sur la lèvre externe de l'arcade pubienne; en avant, elle se continue avec le dartos • elle a la forme triangulaire de l'espace où elle est logée , et se trouve placée sous la peau comme pour séparer de l'anus les organes urinaires et génitaux. Sa face supérieure recouvre le bulbe de l'urètre , les racines du corps caverneux et ses muscles ; sa face inférieure reçoit l'insertion de l'extrémité antérieure du sphincter anal , et ne se trouve séparée de la peau que par du tissu cellulaire graisseux.

Le tissu cellulaire du périnée est sur-tout abondant en bas et en arrière ; il forme quatre plans : le premier sous - cutané ; le deuxième , placé entre les deux aponévroses inférieure et moyenne; le troisième, entre l'aponévrose moyenne et la supérieure; le quatrième, enfin, entre cette dernière et le péritoine. Le second plan, séparé du premier par l'aponévrose inférieure , communique facilement dans l'homme avec le dartos.

Toutes ces parties se pressent en quelque sorte autour des organes digestifs^ urinaires et génitaux. Nous y trouvons la portion inférieure du rectum^ elle est dépourvue de péritoine , décrit une courbe à concavité antérieure et occupe la ligne médiane sans être déviée à droite comme l'ont avancé quelques anatomistes. La vessie n'entre pas à proprement parler dans la structure de cette région , mais elle

PERINEE. S'^ï

la surmonte ; cependant son col en fait partie avec les régions voisines du corps , le trigône en particulier. La prostate enveloppe le pourtour du col; elle est ceinte par une membrane fibreuse ou gaine, qui contient;, dans ses lames, un réseau formé par les anastomoses nombreuses des veines de la prostate et de celles du col de la vessie avec les dorsales du pénis. La prostate est traversée par Y urètre ordinairement plus près de sa région supéi'ieure que de l'inférieure y ses rayons , en prenant pour centre la surface du col de la vessie , ont sept à huit ligues pour le rayon médian inférieur^ neuf lignes pour le transverse et dix à onze })our celui qui est obliquement dirigé en arrière et en dehors; le médian supérieur offre quelques lignes seulement. Outre l'urètre , la prostate contient encore à l'intérieur les conduits éj aculateurs . On trouve enfin dans cette région les vésicules séminales , côtoyées en dedans par les conduits (jleférents. Les deux premières portions de l'urètre , la prostatique et la membraneuse , même le bulbe et l'origine de la portion spongieuse, appartiennent au périnée de l'homme, et décrivent une courbure à concavité supériem'C qui appartiendrait à une circonférence de cinq pouces de diamètre; cette courbe est rendue ineffaçable par le ligament pub io-prosta tique qui fixe en haut la région prostatique par l'aponévrose moyenne du périnée , laquelle fixe , sur la ligne médiane , la portion bulbeuse de l'urètre , et enfin par le ligament suspenseur de la verge qui fixe cet organe audevant du pubis. Enfin , les racines du corps caverneux de la verge font encore partie du périnée.

Rapports. Nous les étudierons dans la région anale ou rectale et dans la portion périnéale proprement dite.

a. Région anale. Sous la peau ou trouve : i**

072 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

une couche abondante de tissu cellulaire et adipeux , et sur les côtés spécialement une trèà grande niasse de même nature, logée dans un angle ouvert en bas et formé par la réunion de l'aponévrose moyenne avec celle du muscle obturateur interne ; 2° le sphincter sur la ligne médiane , et dans les autres points , l'aponévrose moyenne du périnée ; 3° le muscle releveur de l'anus ; 4^ l'aponévrose périnéale supérieure; 5° une couche cellulaire lâche et le péritoine partout, excepté en arrière où le rectum n'est séparé du coccyx et du sacrum que par un tissu cellulaire très lâche, continu avec celui du méso-rectum.

b. Région génito-urinaire ou périnéale proprement dite. Elle est triangulaire , comprise dans l'aire d'un triangle formé par les branches de l'arcade pubienne et par une ligne tirée d'une tubérosité sciatique à l'autre. En procédant de dehors en dedans, on y trouve successivement : 1° la peau velue et séparée en deux parties parle raphé;, sur le trajet duquel le tissu sous-cuîané est très serré ;, tandis qu'il est lâche sur les côtés et continu avec le tissu cellulaire anal et celui de la partie interne des cuisses; 2" l'aponévrose périnéale inférieure et, dans son épaisseur ou sous elle , les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée ; S*' entre cette aponévrose et la moyenne, d'abord un plan charnu formé par le bulbo-caverneux , les ischio-caverneux et le transverse, ensuite le bulbe de l'urètre et la moitié de sa portion membraneuse au milieu , les racines du ' corps caverneux en dehors , et entre ces parties un interstice cellulaire dans lequel existent peu de vaisseaux; 4" l'aponévrose périnéale moyenne, traversée par l'urètre, et sous elle l'artère transverse ou bulbeuse marchant iransversalemeiit quatorze lignes au-devant de V anus ; 5° entre cette aponévrose

REGION AXILLAIRE. 0^3

et la supérieure, le faisceau antérieur du î éleveur de l'anuS;, une portion de la partie membraneuse de l'urètre, sur les côtés de laquelle sont les glandes de Littreet de Cooper^ la prostate, la portion correspondante de l'urètre, le col etle bas-fond de la vessie. La portion membraneuse de l'urètre est séparée du rectum dans ce point par un intervalle cellulaire de dix lignes et la portion prostatique par un intervalle dé huit lignes seulement ; 6" l'aponévrose périnéale supérieure, formant entre la vessie et ]e rectum un cul-de-sac dont le fond, sur l'adulte, est distant de trois pouces de la surface cutanée de cette région 'y n^ une couche cellulaire et adipeuse très lâche j 8° le péritoine qui descend ordinairqnient entre la vessie et le rectum , de manière à rester éloigné de la prostate dans un espace d'un demipouce ; au-dessous de ce point le rectum et le basfond de la vessie unis par un tissu cellulaire peu serré, constituent la cloison recto -uésicale.