DES AMPUTATIONS EN PARTICULIER

Amputations des extre'mites supérieures.

1° Amputations des première et seconde phalanges des doigts.

357. Procédé de M. Lisfranc. — Premier temps. »a main est mise en pronation ; un aide soutient les oigts sains dans l'extension , en même temps qu'il ssujettit celui sur lequel on va pratiquer l'opéraon. Le chirurgien saisit la phalange malade avec

le pouce et l'indicateur de la main gauche , par face palmaire et dorsale; il prend alors de l'auti main un bistouri droit , qu'il tient en troisième t sition; il en applique perpendiculairement le tait à une demi-ligne au-dessous de la partie supérieur de la saillie produite par la flexion de la phalangi il le promène directement de gauche à droite , etQ divise successivement la peau, le tissu cellulaiii le tendon, sa gaine et une partie de la capsule ati culaire. Si la tumeur était considérable, l'incisi pratiquée d'après ces principes pourrait se troin au-dessus de l'articulation; dans ce cas, pour évi la méprise , M. Lisfranc conseille de couper au i veau du pli qui existe sur la face palmaire du doifj quand il s'agit de l'articulation phalango-phakl gienne , et à une demi-ligne au-dessous de ce pj quand il s'agit de l'articulation phalangino-phalali gettienne.

Deuxième temps Le bistouri , marchant toujon de gauche à droite, est porté sur le coté de l'an, culation , sur toute l'étendue duquel il repose ; s tranchant est dirigé vers l'opérateur; son mano est plus près du chirurgien que sa lame, c'est-à-dc que l'instrument forme en avant avec l'axe du doij un angle de 60 degrés environ. Ainsi le ligami* latéral et les tissus qui le recouvrent sont coupés,

Troisième temps. Le bistouri , porté en sens i trograde, vient occuper la face latérale opposées l'article; là, son tranchant est encore tourné v l'opérateur, mais la lame est plus près de lui que manche , et forme en arrière avec l'axe de 1 l'angle de 60 degrés. Le ligament latéral et les tis » qui le recouvrent sont divisés. On saisit alors il ses côtés la phalange qu'on veut emporter; le 1 touri en contourne la tète , glisse sous elle parallèment à son corps dans l'étendue de trois lignes .1

AMPUTATIONS DES EXTREMITES SUPe'r. 365

taille un lambeau demi-circulaire , assez grand pour couvrir toute la solution de continuité ; l'instrument, en parcourant les trois faces articulaires , affecte successivement et sans désemparer les positions que Ton a décrites. Si le doigt ne pouvait être fléchi , une incision demi-circulaire, se dirigeant de gauche i droite , et partant de la face palmaire d'uD côté , pour finir vers la face palmaire de l'autre, aurait ivec les plis placés vers les articles les rapports de distance que nous avons indiqués.

M. Lisfranc a imaginé d'attaquer les articulations Dar leur face palmaire j voici comment il décrit cet lutre procédé.

La main est portée dans une forte supination; •ous les doigts sont fléchis , excepté celui sur le- Juel on va opérer ; le chirurgien applique le pouce le la main gauche sur le bout de la face palnaire ; la seconde phalange du doigt médius sur la face dorsale de l'article qu'on doit ouvrir, et avec l'axe duquel cette phalange forme un angle presque Iroit; ainsi le doigt médius dépasse le diamètre ransversal de l'article. Alors l'opérateur, armé d'un ristouri tenu en troisième position , met sa main en upination, applique le plat de l'instrument sur la >ulpe de son doigt médius situé sous l'article ; ce loigt lui sert de point d'appui; la pointe du bisouri est ensuite plongée sous le pli , s'il attaque la econde phalange, et à une demi-ligne plus bas, i c'est la troisième ; mais il faut que l'instrument ase les faces latérale et antérieure de l'articulation. )uand on commence à introduire le bistouri, le îanche est un peu moins relevé que la pointe , et à lesure que celle-ci pénètre dans les tissus , l' instrument affecte la position horizontale , qu'il quitte ientôt, parce que, au moment où la pointe va )rtir du côté diamétralement opposé , le manche

devient à son tour plus élevé que la lame; puî l'instrument longe la phalange de haut en bas dan l'étendue d'un demi-pouce, et termine le lambeaft; antérieur. Enfin , le chirurgien porte son bistou» sur une des faces latérales de l'article à la base d lambeau; la pointe de l'instrument est perpendicu laire à riiorizon, et le tranchant à l'axe de Tarticid lation ; le bistouri est alors promené d'une face latij raie a l'autre , en rasant le lambeau , et parcouij ainsi les deux tiers du pourtour de l'article , qui! largement ouvert, est facilement traversé. On er lève la phalange sans faire de lambeau postérieur Ordinairement on ne fait point de ligatures et Toi réunit par première intention; on panse avec d«l bandelettes agglutinatives, des bandelettes de cératil de la charpie, une compresse et une bande.

2° Amputation des doigts dans leur articulation métacarpo-phalangienne.

358. Procédé de 31. Lisfranc. La main est i I pronation, le pouce gauche de l'opérateur est plad sur la face dorsale du doigt malade, et le doigt i dicateur sur sa face palmaire : on lui fait exécuti' quelques mouvements pour s'assurer de l'articul tion que l'on touche avec le doigt indicateur de' main gauche. On fléchit légèrement sur le met! carpe la phalange que l'on veut emporter. Alors c commence avec un bistouri droit tenu en troisièD position une incision à plein tranchant à peu pi sur le milieu de la tête du métacarpe, ou de l'ar culation : on incise presque parallèlement à l'os « doigt, en baissant le manche de l'instrument, q Ton ramène à la perpendiculaire pour couper trai versalement l'extrémité du lambeau, afin qu'il

>rme pas une pointe; ensuite ou baisse la main , en 01 tant le manche de l'instrument vers le poignet u malade, pour faire sur la face palmaire du oigt une incision exactement correspondante à la remière jusqu'à l'articulation. Pour entrer dans ette articulation, l'opérateur file avec le tranchant u bistouri le long de l'os qu'il a mis à découvert, isqu'à ce qu'il rencontre un obstacle ; c'est la tête upérieure de la première phalange : il cherche lors à entrer, sans faire d'efforts, en tenant son ristouri perpendiculairement, le tranchant dirigé xansversalement; s'il ne peut y parvenir, il essaie l'entrer un peu plus en arrière, jusqu'à ce qu'il ombe dans l'articulation; il la traverse, puis , saij Hissant les téguments, du côté opposé à celui par où 1 est entré, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, pour les faire fuir devant le bistouri, il engage ja lame entre l'os de la phalange et ces téguments ; iil taille un lambeau de la même longueur et de la même forme que le premier, en incisant d'arrière en avant le long de l'os , et en ramenant à sa position naturelle le doigt qu'il avait écarté, pour tglisser l'instrument entre l'os et les parties molles. Lorsqu'on pratique cette opération sur le doigt 'indicateur ou sur le petit doigt, le lambeau interne du petit doigt et l'externe de l'indicateur doivent fêtre plus longs que pour les autres doigts.

Ordinairement on ne lie par les artères après l'amputation du doigt par suite d'accident : mais si i c'est à la suite d'une inflammation qui dure depuis 'long-temps, il faut faire la ligature, parce que les artères sont beaucoup plus volumineuses dans ce deru'er cas. On réunit par première intention, et, pour maintenir les lambeaux en coutact , on rapproche les uns des autres les doigts, que l'on assujettit par un bandage, lorsque l'opération a été faite

sur le doigt médius ou annulaire. On doit préfén cette amputation , pour ces deux doigts, à celle c la seconde phalange ; car le moignon qui reste dai ce dernier cas est non-seulement inutile, mais encor difforme, tandis qu'après la première opération difformité est à peine sensible.

Si Ton voulait néanmoins emporter la second* phalange. M. Lisfranc conseille de pratiquer suri face palmaire de la première phalange une ou deu incisions longitudinales profondes, pour détermine l'adhérence des tendons fléchisseurs avec l'os pa le moyen de l'inflammation qu'elles produisem Quand la cicatrice est formée, on ampute, et 1 première phalange peut exécuter les mouvemeni de flexion et d'extension nécessaires.

3° amputation du pouce dans son articulation carpo-métacarpienne.

35g. Quand on opère sur le pouce droit , la maipi est placée en supination, et vice versa, si Fo»» opère sur le gauche. Un aide soutieut le poignet i l'opérateur saisit le pouce malade avec le pouce e< le doigt indicateur de la main gauche ; puis , armoi d'un bistouri à lame droite tenu en troisième posb tion y il entre à plein tranchant.

4° Amputation du petit doigt dans son articulation carpo-métacarp ien ne.

36o. Procédé de M. Lisfranc. La main est mise en pronation , et soutenue par un aide : l'opérateui cherche d'abord l'articulation du métacarpe avec l'unciforme. Pour cela, il glisse avec le doigt indica-

teur droit ou gauche, suivant le côté sur lequel il 3père , le long du bord interne du cinquième métacarpien, jusqu'à ce qu'il arrive sur une éminence ; c'est là qu'est l'articulation ; il fait exécuter quelques mouvements à l'os pour s'en assurer davantage. [1 place le pouce gauche vers ce point sur la face dorsale, le doigt indicateur sur la palmaire, en saisissant autant de parties molles qu'il le peut pour les porter vers le bord cubital de la main. Alors, tenant un bistouri à lame droite en première position, il l'enfonce perpendiculairement de haut en bas, à travers la peau et les muscles , vers le côté interne tîe l'articulation. Il rase l'os métacarpien avec le tranchant du bistouri ? pour tailler un lambeau qu'il fachève en sortant un peu au-delà de l'articulation de la tête de cet os avec la première phalange. Un aide relève le lambeau. L'opérateur dissèque lies téguments sur la face dorsale de l'os, sans couper le tendon : cela fait, il enfonce l'instrument de haut en bas , et un peu obliquement de dehors en dedans, pitre le quatrième et le cinquième métacarpien, de .manière à venir sortir au côté interne et antérieur de ce dernier, sans intéresser la peau de la face palmaire. Pour cela, il la saisit avec le pouce et les premiers doigts de la main gauche , et la retire vers le côté externe, tandis qu'il incise d'arrière en avant à plein tranchant entre les deux os , pour venir sortir à leur extrémité phalangienne. Il porte ensuite le plein du tranchant du bistouri transversalement sur le côté interne de l'articulation , immédiatement vers la base du lambeau; il entre dans cette articulation en suivant la direction d'une ligne qui , partant de son côté interne, viendrait aboutir à la partie moyenne du second os du métacarpe. Il incise les ligaments dorsaux avec la pointe du bistouri, sans chercher à pénétrer ; et ? pour diviser celui qui

O'-O CLIMQl'E CHIRURGICALE.

unit ensemble la tète supérieure du cinquième et di quatrième métacarpien, il enfonce perpendiculai rement la pointe du bistouri au-devant de leu i jointure; puis, lui faisant exécuter un mouvemen sur sa pointe en relevant le manche, il coupe le lil gament inter-articulaire, et l'articulation est entière ment ouverte. Alors il finit l'opération en engageant! le tranchant du bistouri près de sa pointe derrière] l'articulation, pour achever la section des muscles e des ligaments palmaires.

On lie les vaisseaux , et on réunit par premier» intention.

5° Amputation des doigts en totalité dans leur articulation métacarpo-plialangiennc .

36 1 . Méthode de M. Lis franc. En supposant qu'oi^ opère sur la main gauche : elle est en pronation ii assujettie par un aide; le pouce de la main gauchi de l'opérateur est appliqué sur la face externe d*l l'articulation métacarpo-phalaugienne du doigt imj dicateur; son doigt indicateur sur la face interne de l'articulation métacarpo-phalaugienne du petil doigt. La main droite, armée d'un couteau étroit i pratique une incision demi-circulaire à convexiuJ antérieure; cette incision part du côté externe el antérieur du second métacarpien, longe les point l où les doigts commencent à se détacher du meta .j carpe , pour venir se rendre au côté interne dil cinquième métacarpien. Un petit lambeau dorsai est ainsi taillé jusqu'à l'article métacarpo-phalam gien : l'aide porte les téguments en arrière : alor r l'opérateur procédant encore de dedans en dehors la pointe de l'instrument est promenée sur la faci-, supérieure des articulations, dans leur directioi

AMPUTATIONS DES EXTREMITES SUPETv. 371

îatomique; elle les ouvre et les traverse. Si Ton 'a pas une grande habitude des opérations, on en- •'ouvrc avec la pointe du couteau d'abord tous les ticles sans l'y engager profondément, et on la orte ensuite successivement, non pas entre les surices articulaires, mais bien sur les ligaments la- '•raux.

L'opérateur glisse ensuite l'instrument d'abord )us la face palmaire des extrémités métacarpiennes es premières phalanges du doigt indicateur et du etit doigt; il arrive ensuite sur toutes les extréîités supérieures et palmaires des premières pliamges; le poignet est porté entre la pronation et la jpination , l'opérateur tient les doigts malades élevés avec le bout des siens , et fixe les yeux sur i face palmaire- de la main. Alors le talon du outeau demeure à peu près immobile; tandis que i pointe incise du bord radial au bord cubital , en (uivant la rainure qui termine inférieurement la face palmaire de la main : l'aide soutient d'ailleurs les loigts à mesure qu'ils sont détachés , et que le chiurgien retire sa main vers le côté interne de leur rticulation.

| Si l'on veut opérer avec la même main sur l'extrépité droite, l'opération sera commencée par le |:ôté interne, et l'on suivra en sens opposé les préceptes qui viennent d'être indiqués.

Chez le* jeunes sujets (environ jusqu'à l'âge de puberté), comme les extrémités articulaires des métacarpes ne sont pas encore ossifiées, et le couteau pouvant diviser les cartilages, M. Lisfranc pense que l'opération peut se faire au moins deux iu trois lignes au-dessus de l'articulation carpo-mélacarpienne, et que l'on peut gagner ainsi deux ou îToisli^nî^ de lambeau antérieur et autant de postérieur.

Cette méthode est applicable à l'amputation deux ou trois doigts. Supposons en effet que l'i veuille amputer le doigt médius et le doigt auric laire de la main droite. Le chirurgien, après s'êti assuré de la profondeur des articles, saisit avec M pouce, l'indicateur et le médius de la main gaucWjl les doigts qu'il veut enlever; il les étend; un aidij écarte les plus voisins. L'opérateur conduit le bis^i touri avec la main droite, en applique la pointe su»| la face palmaire et externe de l'articulation du doigJ médius, longe la face palmaire, arrive sur la comul missure du petit doigt, et passe sur le côté externe dd cette commissure; parvenu sur la face dorsale denU deux doigts qu'il veut amputer, il y fait une incision!] demi-circulaire à convexité antérieure, suivant leu principes énoncés. Il est superflu de dire comment on ouvre les articulations.

On lie les artères , s'il est besoin , puis on réuniil par première intention , et l'on a soin de placer unw mèche dans Tangle cubital de la solution de contiJ nuité, pour l'écoulement du pus, dans le cas où laU réunion par première intention aurait échoué. Ldl bras est mis en écharpe.

6° Amputation du poignet dans V articulât ion radio-cubito-carp ien n e .

362. Procédé de M. Lisfranc. — Premier procédé. Un tourniquet étant appliqué sur l'artère brachiale, ou celle-ci étant comprimée par la main d'un aide, un autre aide tient la main malade fixée dans la pronation. L'opérateur porte ses deux doigtsi indicateurs au-dessus de l'articulation , l'un sur le radius et l'autre sur le cubitus. Alors il fléchit et redresse la main malade alternativement, et fait

AMPUTATIONS DES EXTREMITES SUFER. 3"jS

hisser ses doigts jusque sur l'apophyse styloïde du idius , sur Y extrémité de laquelle il place le bout

ope

I vice versa 7 si c'est sur le gauche. Armé d'un Âuteau étroit, il fait une incision demi-circulaire (convexité inférieure sur la partie dorsale du poihet, en commençant vers son pouce et en termijtnt vers le doigt indicateur, qu'il ne retire qu'à l'apfoche du tranchant du couteau. L'aide porte les {•guments en haut; ensuite l'opérateur, dirigeant f lame obliquement , entre dans l'articulation en i «tournant du point où il a terminé la première tcision à celui où il l'avait commencée , mais en i (écrivant un demi-cercle en sens contraire , et dans ! direction anatomique des surfaces articulaires supérieures des os du carpe. S'il n'avait pas réussi à krvrir l'articulation par ce mouvement de droite à .huche, il chercherait à y entrer en revenant de (kuche à droite sur l'articulation. L'article ouvert, ! glisse le tranchant du couteau entre les os et les arties molles de la face palmaire du carpe, et Lille un lambeau proportionné à l'étendue ce la plution de continuité, en rasant les os et en inciint de manière à venir sortir près de la paume de i main. Il faut avoir soin de soulever le couteau iour éviter l'os pisiforme.

f Deuxième procédé. Après avoir trouvé les apohyses inférieures du radius et du cubitus, et placé k main entre la pronation et la supination , Topéateur, armé d'un couteau étroit , plonge à plat la Jointe du couteau à travers les parties molles, en ommençant vers le bord antérieur et interne de 'apophyse styloïde du cubitus, pour aller sortir levant l'apophyse styloïde du radius , vers l'articu-

5e EX. 32

lation, s'il opère sur le bras droit; il entre au cou traire du côté du radius , si c'est sur le gauche. En suite il taille un lambeau en incisant vers la paum de la main, et en prenant les mêmes précautions qi dans le cas précédent 3 puis, portant le couteau sur i face dorsale, il y fait une incision demi-circulaire convexité inférieure, semblable à celle qui se pratiqq dans la première opération. Alors, portant le tran chant au-devant de l'apophyse styloïde du radius il entre hardiment dans l'articulation, qu'il pei traverser d'un seul coup s'il dirige le tranchan obliquement pour lui faire décrire le demi-cercl formé par la face articulaire supérieure des os d métacarpe.

On réunit par première intention après avoir li les artères radiale, cubitale et inter-osseuse; on laiss< une mèche de charpie dans l'angle cubital de l'in cision , pour faciliter l'écoulement du pus, si cetti réunion venait à échouer. On met ensuite le bra en écharpe, de manière qu'il forme un angle tri ouvert pour prévenir l'infiltration du pus dans M gaines celluleuses, si l'extrémité du bras n'était p; assez déclive; accident fâcheux, et qui n'a jama j lieu en suivant les préceptes que nous venons d'inl diquer.

70 /imputation à lambeaux de V avant-bras vei son tiers inférieur.

363. La main est mise entre la pronation et! supination. On applique le tourniquet sur l'artèr brachiale , ou bien elle est comprimée par un aidé tandis qu'un autre tient l'avant-bras dans la positio indiquée. L'opérateur placé en dedans du membre comme dans tous les cas d'amputation de l'avais

AMPUTATIONS DES EXTREMITES SUPe'r. 375

M'as , saisit avec la main gauche la partie qu'il veut importer 5 il enfonce la pointe d'un couteau inter- >sseux de bas en haut à travers les parties molles, in commençant vers le côté interne et antérieur du :ubitus , pour aller sortir au point correspondant lu côté externe et antérieur du radius, en rasant es os; alors il taille un lambeau de la longueur l'un pouce ou deux , en incisant vers la paume de a main. Ensuite il pénètre de la même manière à ravers les parties molles de la face dorsale , en parlant du bord externe et postérieur du radius , pour kller sortir au côté postérieur du cubitus; puis il :aille un lambeau de la même grandeur que le premier. L'aide relève ces lambeaux; l'opérateur porte ue couteau perpendiculairement sur la face postérieure du cubitus pour inciser les tendons et les inities parties molles qui ne l'ont pas été d'abord; j \ introduit la pointe de l'instrument entre les deux tas par leur face dorsale, pour diviser les muscles et le ligament inter-osseux ; il retire le couteau, passe pur le radius en incisant ce qui reste des parties , molles , et introduit de nouveau la pointe entre les (deux os parleur face palmaire ; il les dénude, retire île couteau , et arrive sur le côté interne et antérieur du cubitus , pour inciser ce qui reste de parties molles. Par le moyen de cette incision en forme ,de 8 , il dénude entièrement les os, en coupant les fibres musculaires, les tendons, le ligament interosseux et le périoste. Prenant alors une compresse fendue , on en introduit le chef moyen dans Fin- [tervalle des deux os par la face antérieure; on le couche sur le lambeau postérieur, puis l'on croise -sur lui les deux chefs latéraux. Le côté non fendu sert à relever le lambeau antérieur. Les mains de l'aide pourraient, à la rigueur, suppléer à la compresse. On saisit ensuite la scie de la main droite y

et marquant avec le pouce de la main gauche l'en droit où l'os doit être scié , le membre étant mis ei pronation, on scie d'abord à petits, puis à long traits les deux os en même temps, de manière néan moins que la section du radius soit achevée avan celle du cubitus , l'articulation de ce dernier ave l'humérus étant plus solide que celle du radius ave le même os.

En faisant usage de la scie , il ne faut jamais pesé-' sur elle , son propre poids devant être suffisant pou> exercer la pression nécessaire.

On lie les artères, ordinairement au nombre à\i quatre : la radiale , la cubitale , et les deux i 11 ter osseuses. On met les deux lambeaux en contac pour opérer la réunion par première intention, un N mèche de charpie étant placée dans l'angle cubita de la plaie.

Si l'on opère sur le membre gauche , et que l'o veuille faire usage de la main droite, il faut intrc duire la pointe du couteau de haut en bas , en pan tant du bord externe et antérieur du radius pou aller sortir au-devant du cubitus, et vice vers* pour la face dorsale. Ce procédé est presque génc ralement rejeté.

8° amputation circulaire dans la partie moyenne de V avant-bras.

364- L'artère brachiale étant comprimée comm précédemment, et l'avant-bras fixé entre la prona tion et la supination par deux aides , dont l'un sou tient le membre vers le poignet, et l'autre vers 1 coude, l'opérateur, placé en dedans du bras, 1 genou droit en terre, et armé d'un couteau in ter-osseux qu'il saisit à pleine main, fait une in

:ision circulaire d'un seul trait autour du membre jusqu'à la surface des muscles. Pour cela, il passe îe poignet sous le membre, et lui fait exécuter un fort mouvement de pronalion pour porter le tranchant du couteau, aussi en dedans qu'il est possible de la face antérieure de l'avant-bras , en passant sur le radius , il applique alors le tranchant, et le ramène circulairement vers le point de départ. L'aide refoule les téguments vers la partie supérieure, à la hauteur d'environ deux pouces. L'opérateur dissèque les brides qui tiennent encore la peau attachée à l'aponévrose; ensuite il fait une autre incision circulaire sur les muscles , de la même manière que la précédente , en appliquant le couteau immédiatement vers la base clés téguments rétractés, et en ^coupant hardiment jusqu'aux os.

L'aide relève les chairs, et l'opérateur fait une troisième incision circulaire sur l'espèce de cône 'que forment sur les os les couches musculaires profondes, quand on retire vers le coude les parties déjà incisées. Il dénude les os, incise les parties in- "ier-osseuses comme nous l'avons dit dans l'article précédent ; puis , mettant à l'abri de la scie les muscles et les téguments incisés, par le moyen de la compresse fendue, il porte le membre en pronation, et scie les os en suivant les principes indiqués dans le précédent article.

On peut aussi faire sur cet endroit l'amputation à : deux lambeaux. On lie les vaisseaux , et l'on réunit par première intention , de manière que les angles de la plaie correspondent, l'un au radius, et l'autre au cubitus : on place une mèche de charpie dans l'angle cubital.

La même opération peut se pratiquer plus près de l'articulation cubito-humérale , si le cas l'exige.

9° Amputation de V avant-bras dans V articulation cubito - humer aie.

365. Quoique la guérison se fasse ordinairemeii attendre assez long-temps après cette opération , qu'il soit peut-être plus convenable de faire Tan putation de l'humérus, cependant on l'a pratiqué quelquefois.

Procédé de M. Dupuytren. L'artère brachia est comprimée par les mains d'un aide, ou par Llj tourniquet : deux autres aides soutiennent le mer bre en supination , l'un au-dessus et l'autre au-de sous du coude. L'opérateur, placé en dedans membre , et armé d'un couteau ordinaire à ampu tation , pénètre à travers les parties molles par ltl! côté interne et antérieur du condyle de l'humérus { pour aller sortir sur le bord antérieur du condyhl externe : il taille un lambeau d'environ trois pouces i en rasant le radius et le cubitus, et en dirigeant l'incision vers la main. Un des aides relève le lai beau : l'opérateur incise la peau et les muscles côté postérieur, en se conduisant comme pour fair une incision circulaire, et en entrant directemen dans l'articulation du radius, sur laquelle il port» d'abord le couteau. S'il n'a pas une grande habitud" des opérations, il n'entrera dans l'articulation qu'a! près l'avoir mise à nu par le moyen de l'incision antérieure et postérieure , et en dirigeant son coti-l teau un peu obliquement vers les os de l'avant-bras. dans le sens de cette articulation. On dénude l'oie* crâne vers sa base , et on le scie , pour conserver le* adhérences des tendons du muscle triceps brachial avec cette apophyse.

Si l'on voulait désarticuler l'olécrâne, on inciserait le ligament capsulaire , en portant le manche

du couteau obliquement vers la face postérieure de l'humérus, et en faisant glisser son tranchant le long du côté interne de l'olécrâne , pour diviser les tendons et le ligament; puis on ramène le tranchant obliquement sur le côté externe; on divise les ten- , dons du triceps et le ligament; on luxe alors le cui bitus en arrière, on engage le couteau entre l'extrémité supérieure de l'apophyse et la surface articulaire de la tubérosité de l'humérus, et on achève la i section.

On lie les artères , on réunit par première inten- [ tion , en laissant une mèche de charpie dans l'angle i interne, pour donner un écoulement au pus, si la réunion venait à échouer.

|i io° amputation du bras dans un point quelconque au-dessous de V articulation scapulo-huméralc.

366. Le malade est assis; l'artère brachiale est comprimée par les mains d'un aide, ou par le moyen du tourniquet; deux aides soutiennent le bras dans la demi-extension, l'un par sa partie inférieure, ' l'autre par la supérieure. L'opérateur est placé en dehors du membre, le genou droit en terre, et l'autre fléchi en avant. Dans cette position, il passe la main armée d'un couteau sous le bras malade, lui fait exécuter un fort mouvement de pronation , pour venir commencer sur le côté externe une incision circulaire qu'il termine à l'endroit d'où il était parti , en se relevant graduellement , à mesure qu'il incise. L'aide, placé vers la partie supérieure y tire les téguments vers lui , à la hauteur d'environ deux pouces, suivant l'épaisseur des muscles. S'il se rencontre des brides qui retiennent la peau, l'opérateur les incise; puis, reprenant sa première position, il fait

38û CLINIQUE CHIRURGICALE.

vers la base de la peau rétractée supérieurement, une incision circulaire en coupant hardiment les muscles* jusqu'à l'os. L'aide les relève encore, et l'opérateur applique de nouveau l'instrument sur la couche prcn fonde des muscles , qui forme sur l'os un cône donti la pointe est en bas; et, dirigeant le tranchant obli-i quement en haut, il fait une troisième incision cir-r culaire jusqu'à l'os, qu'il dénude de son périoste. Il applique le pouce de la main gauche sur le point de l'os qu'il veut scier, pour diriger les premier» traits de scie, saisit cet instrument de la main droite, et scie l'os sans exercer de pression !

Après avoir lié les artères, on réunit par première intention , en rapprochant les bords de la solution de continuité > de manière à former un angle antérieur et l'autre postérieur. On laisse une mèche de charpie dans l'angle postérieur pour l'écoulement du pus, si la réunion par première intention échouait.!

On peut aussi pratiquer l'amputation à deux lam-i beaux sur le bras, de manière que leurs angles soient, l'un sur le côté antérieur, et l'autre sur le côté postérieur de l'os.

1 1° Amputation du bras dans V articulation s cap u lo - h umérale .

367 . 11 existe un assez grand nombre de méthodes et de procédés pour extirper le bras dans son arti- ' culation scapulo-humérale; nous regardons comme superflu de les décrire tous ; ainsi , nous nous bornerons à ceux qui sont généralement suivis.

Procédé de Béclard et de M. Dupuytren. L'artère sous-clavière est comprimée par un aide contre la première côte , au-dessus de la clavicule ; un autre aide tient le bras relevé presque à angle droit sur le tronc; l'opérateur applique le talon du couteau sur

la partie moyenne de l'extrémité libre de l'acromion; il le dirige en bas et en arrière; et, après lui avoir fait parcourir l'espace d'environ deux pouces > il le dirige vers le creux de l'aisselle dont il divise le bord postérieur au point que rencontrerait une ligne partant du centre de l'articulation et formant un angle d'environ 4o degrés avec l'axe de l'épaule, pour former un lambeau postérieur; alors le côté .externe et postérieur de l'articulation parait à découvert. L'opérateur change le couteau de main , •fait une seconde incision qui , partant du même point de l'acromion et pratiquée de la même manière, va diviser le bord antérieur de Faisselle , pour former .le lambeau antérieur. On relève les deux lambeaux; ^puis, après avoir coupé la capsule et les tendons qui s'insèrent sur la tête de l'humérus , l'opérateur passe le couteau entre l'os et la cavité glénoïde. et sépare le bras du tronc, en taillant un petit lambeau inférieur qui renferme l'artère et le plexus brachial.

Procédé de M. Larrey. Le malade étant convenablement assis sur un tabouret, on fait une incision longitudinale, depuis l'acromion jusqu'à un pouce -environ au-dessous du col de l'humérus, de manière à diviser le deltoïde jusqu'à l'os en deux parties égales. Après cette première incision, on fait tirer par un aide la peau du bras vers l'épaule , et on forme les deux lambeaux antérieur et postérieur, par deux coupes obliques de dedans en dehors, et en bas; de manière que les deux tendons du grand pectoral et grand dorsal soient compris dans cette section. On n'a pas à craindre de toucher les vaisseaux axillaires, parce qu'ils sont hors de la portée de la pointe de l'instrument; on coupe les adhérences celluleuses de ces lambeaux; on les fait relever par l'aide qui comprime en même temps les deux artères circonflexes coupées, et toute l'arti-

3ffa CLINIQUE CHIRURGICALE.

cuîation scapulaire se trouve à découvert. Par un troisième coup de couteau porté circulai rement sur la tête de l'humérus , on coupe la capsule articulaire et les tendons qui l'avoisinent ; on écarte un peu la tête de cet os en dehors , et l'on glisse le couteau* à sa partie postérieure pour achever la section deso attaches tendineuses et ligamenteuses de ce côté.» L'aide porte immédiatement les premiers doigts de) ses deux mains sur le plexus brachial pour compri.i mer l'artère , et se rendre maître du sang; enfin, on détourne le tranchant du couteau en arrière , et Ton coupe au niveau des angles inférieurs des deux lambeaux, et au-devant des deux doigts de l'aide, tout le paquet des vaisseaux axillaîres. L'opéié ne perd pas une goutte de sang ; et , sans faire cesser lai compression , on découvre facilement l'extrémité de l'artère axillaire, que l'on saisit avec une pince à disséquer , pour en faire la ligature immédiate : il ne reste plus que les circonflexes à lier.

Procédé de M. Lisfranc. Ce procédé l'emporte» sur tous les autres par la promptitude avec laquelle on peut l'exécuter. Un chirurgien exercé peut déta-i cher le bras dans l'espace de quelques secondes.*

Premier temps. Veut-on extirper le bras gauche,1 on tient la partie supérieure éloignée du tronc de trois à quatre pouces. Le chirurgien se place derrière le malade , embrasse le moignon de l'épaule» avec la main gauche; le pouce est situé sur la fac( postérieure de l'humérus ; les doigts indicateur et médius sont placés sur l'espace triangulaire compris) entre l'extrémité scapulaire de la clavicule, l'apo-» physe coracoïde et la tête de l'humérus. Alors l'opérateur prend avec la main droite un couteau inter-i josseux, long de 8 pouces, large de 8 lignes environ,, le plonge parallèlement à l'humérus, au côté externe du bord postérieur de l'aisselle , devant les tendons

u grand dorsal et du grand rond. La lame formeavec axe de l'épaule un angle de 45°; le couteau longe 1 face postérieure et externe de l'humérus , et arive sous la voûte acromio - claviculaire ; alors on ji fait exécuter un mouvement de bascule , à l'aide uquel sa pointe est légèrement abaissée, son marine relevé et écarté de deux ou trois pouces du bras .jsqu'au point où l'instrument forme avec l'axe de articulation un angle de 3o à 35°. Ensuite le chiurgien presse directement sur le couteau qui, traersant l'article, va sortir au côté externe de l'espace triangulaire dont on vient déparier; enfin, tandis (ue le manche de l'instrument demeure à peu près immobile, le bout de la lame incise de dedans en jlehors, un peu de bas en haut, et contourne la tête |le l'os ; aussitôt qu'il est dégagé d'entre elle et l'a- Iromion , il marche sur la même ligne que le talon; l'instrument suit le côté externe du bras, et termine e lambeau à trois pouces de l'articulation. Un aide Jtflève à l'instant ce lambeau.

\ Second temps. L'opérateur tenant la main basse jit incisant du talon à la pointe du couteau , le glisse l'arriére en avant au côté interne de la tête de l'hunérus; l'instrument, dont le manche devient perpendiculaire à l'horizon, longe l'os jusqu'à trois douces au-dessous de l'articulation ; et avant que le chirurgien , par une incision perpendiculaire à l'axe les fibres musculaires , achève de détacher le bras, m aide placé derrière le malade comprime l'artère îxillaire entre ses pouces appliqués sur la face saijnante du lambeau , et les quatre derniers doigts de :haque main fixés sur les téguments de la face interne et antérieure du membre.

Dans le lambeau postérieur entrent les extrémités externes des grand dorsal , des grand et petit ronds, des sus et sous-épineux, de la longue portion du bi-

ceps , le prolongement scapulaire du triceps , tout la portion acromiale du deltoïde , et presque tout celle qui s'attache à la clavicule en dehors de l'apo physe coracoïde.

Le lambeau antérieur est forme par le reste de 1; portion claviculaire du deltoïde, par le grand pec toral , par la partie coracoïde du biceps , par le co | raco-brachial, par une partie du triceps, les nerf.) et les vaisseaux axillaires.

Si Ton veut enlever le bras droit avec la mah droite, au lieu de commencer l'opération par 1;| partie postérieure, on entre dans l'article par la ré gion antérieure, en suivant en sens opposé les pré J ceptes qui viennent d'être tracés.

On peut encore pratiquer l'opération sur ce bra de la même manière que sur l'autre, en tenant l'insJ trument avec la main gauche. L'opérateur estplacd derrière le malade, et fait son lambeau postériem d'après les principes établis plus haut. Le lambeai interne se fait aussi d'après les mêmes principes. 1 est encore aisé d'attaquer l'articulation scapuio-hui mérale droite par sa partie postérieure avec la mail droite. Après avoir fait le lambeau postérieur! comme quand on opère sur le bras gauche, le chiJ rurgien se porte rapidement au côté interne difl membre, pour pratiquer le lambeau interne.

D'après les observations de M. Serres, le somme jj de l'acromion reste cartilagineux jusqu'à l'âge d< quatorze à quinze ans, et souvent au-delà : la loui gueur de ce cartilage est telle, qu'il recouvre la têt de l'humérus , et que les points ossifiés de cette apc< physe ne s'avancent que d'une ligne ou deux su> l'extrémité supérieure de l'os du bras ; l'extrémit scapulaire de la clavicule reste aussi cartilagineuse mais dans une moindre étendue. Lors donc qu'on affaire à un sujet jeune, et jusqu'à cet âge, on poun

s dispenser d'introduire le couteau entre l'acroi on et la tête de l'humérus , et exécuter l'opération cmme l'expose encore M. Lisfranc.

Quelle que soit l'attitude affectée par le bras, j'apiique , dit-il y le talon du couteau à amputation au <té externe du sommet de l'apophyse coracoïde ; | le dirige en bas, en arrière, et, après lui avoir ! jit parcourir l'étendue d'environ deux pouces, je conduis en remontant vers le creux de l'aisselle, )nt il divise le bord supérieur au point que ren- (mtrerait une ligne partant du centre de l'articulapn, et formant un angle de 4°° ayec l'axe de ipaule : ainsi on forme, des deux tiers du deltoïde, une partie du grand et du petit ronds, du grand Iprsal, de la longue portion du triceps, un lambeau Ki'on relève. Dans le second temps de l'opération, lie la capsule ait ou n'ait pas été ouverte, il est lirt aisé de traverser directement l'article. Pour cela m coupe hardiment les cartilages acromion et claiiculaire , et l'on entre dans l'articulation. On pratique le lambeau interne comme quand on opère [Jir l'adulte.

| Après avoir lié les artères et nettoyé la plaie, on jla.ce quelques boulettes de charpie dans son fond , |t l'on rapproche les lambeaux de manière à les îaintenir dans cette situation avec des bandelettes gglutinatives. On les couvre de charpie et de compresses longuettes, et l'on soutient le tout au moyen 'une grande bande médiocrement serrée. On ne butera jamais la réunion immédiate.

5e ex. 33

386 clïnique chirurgicale.

Amputations des extrémités inférieures*

i° Amputation partielle des orteils dans leur articulation métatarso ^phalangienne.

368* Il vaut mieux extirper l'orteil en entier ; lors même que l'amputation d'une seule phalang suffirait pour remédier à l'accident ou à la maladie parce que le moignon qui reste est plus mcommod* qu'il n'est utile*

Pour l'extirpation des orteils, on suit les même) ? principes que pour celle des doigts dans leur articu lation métacarpo-phalangienne : la seule différenc ( est que l'on doit commencer l'incision avec la poiutw du bistouri, au lieu du plein du tranchant, et quiil l'on dirige l'incision parallèlement à l'os, jusqu'à -ft qu'on arrive sur l'article opposé , qui est situé beau coup plus profondément; puis on glisse la pointe im bistouri entre les deux têtes articulaires; on conJI tourne en partie celle de la phalange que l'on veu détacher, et l'on achève comme il a été dit pour îcfl doigts.

2° Amputation des orteils en totalité',

36g. Elle se fait d'après les mêmes principes qu, celle des doigts ; la seule différence est que le gre j orteil est compris dans cette amputation, au lie que, dans l'amputation des doigts en totalité , 1 pouce ne se trouve pas compris. S'il s'agissait d'u | jeune sujet, jusqu'à l'âge de puberté environ, comm les extrémités métatarsiennes sont encore à l'ét; cartilagineux, c'est le cas de suivre les principe indiqués à l'occasion de l'amputation des doigts e totalité.

AMPUTATIONS DES EXTREMITES iJVFER. 38^

1 Amputation des premier et cinquième métatai^ siens dans la continuité de F os.

370. Cette opération se pratique principalement l'occasion de la carie de l'os, lorsqu'on peut [assurer de l'étendue de la maladie. M. Lisfranc jmploie le procédé suivant.

j Supposons la résection du premier métatarsien iiuche.

[ Premier procédé. Le pied étant placé sur une ta- |le et fixé par un aide, l'opérateur saisit les téguments f. les muscles situés au côté interne de l'os avec le louce et les premiers doigts de la main gauche et jîs porte en dedans autant qu'il est possible, pour ,yoir un lambeau d'une épaisseur convenable. Alors £ plonge perpendiculairement de haut en bas la [ointe d'un bistouri tenu en troisième position entre b côté interne de l'os et les parties molles qu'il tient jvec la main gauche, immédiatement derrière le [•oint malade; il taille un lambeau le long de cet os, n dirigeant son incision vers l'orteil pour venir or tir un peu au-delà de l'articulation de la première phalange avec le métatarsien. De la base de I lambeau , que l'aide relève , il fait partir une aufire incision qui croise l'os un peu obliquement en ilehors par sa face supérieure , et qui vient aboutir iu côté interne et supérieur de l'articulation metaarso-phalangienne du premier orteil. On peut encore, sans pratiquer cette seconde incision, disséquer ;a peau depuis la base du lambeau jusqu'à l'articuation indiquée , et la faire porter en dehors par un lide. Après cela, l'opérateur porte le tranchant du bistouri entre les deux métatarsiens, à quelques lijnes au-devant de la base du lambeau, en introduis

sant la pointe par le côté externe et supérieur premier de ces deux os , pour venir sortir obliqu< ment au côté externe et plantaire, sans intéresser peau ni d'un côté ni de l'autre; puis il coupe dire tement jusqu'à la réunion des orteils, point où il soi Il dénude ensuite l'os circulairement et obliquemei. de la base du lambeau interne à quelques lignes ail devant de ce lambeau , sur la face supérieure et côté interne de l'os; c'est le plus difficile de l'op ration. Cependant on y parvient sans peine en intnj duisant à plat la lame d'un bistouri très étroit entu les deux métatarsiens , et en tournant ensuite le traij chant contre le point de l'os que l'on veut dénude pour inciser alternativement de haut en bas les pa lies molles qui y sont adhérentes. On retire le bi touri pour dénuder l'os sur son bord libre; puis c place une lame de plomb entre les deux os. On sais une petite scie avec la main droite, on l'appliqt sur l'os vers la base du lambeau, et on le scie obi quement d'arrière en avant, et du bord interne l'externe, dans le sens qu'il a été dénudé. L'obi quité sera proportionnée à l'épaisseur de l'os

On lie les artères, s'il est besoin; on réunit p^ première intention , et l'on maintient la réunie avec des bandelettes agglutinatives.

Second procède. L'opérateur fait partir une il cision de la face dorsale et moyenne de l'os , imm< diatement derrière le point malade ; il la dirif obliquement vers le côté interne, et vient abouti sur le côté inférieur et interne un peu au-devant < l'articulation métatarso-phalangienne; une seconc incision , partant du même point, est dirigée obi quement sur le côté opposé pour venir joindre première sur la face plantaire. Ces deux incisioi circonscrivent ainsi un lambeau triangulaire sur I face dorsale du métatarse. On dissèque eus

sui

AMPUTATIONS DES EXTREMITES INFe'k. 380,

omme dans le premier cas ; on dénude l'os obliqueaent d'arrière en avant, et le reste de l'opération achève absolument comme nous l'avons dit plus aut.

Ces principes s'appliquent tous à la résection du inquième métatarsien ; seulement la dénudation et i section de l'os seront un peu moins obliques, à ause de son plus petit diamètre.

0 Amputation des deux premiers métatarsiens dans leur articulation avec le tarse.

' 371. Procédé de Béclard. On peut, au lieu i'.e faire l'opération comme elle vient d'être décrite ! ésarticuler un ou deux des métatarsiens, suivant [étendue de la maladie. Supposons que l'on veuille mporter les deux premiers ? voici comment on procède :

Le malade placé convenablement, et l'articulation lu premier métatarsien avec le grand cunéiforme tant trouvée d'après les règles indiquées , l'opéraeur embrasse avec la main gauche lepied malade, le >ouce ou l'indicateur Rxé sur l'articulation du premier métatarsien. Tenant alors le couteau de la main jroite, il en porte la pointe sur le premier espace ater-osseux, à six lignes au-devant des surfaces arti- :ulaires. De ce point partent diverses incisions : une )remière est dirigée obliquement en avant et en deîors jusqu'à la deuxième commissure des orteils et est Prolongée sous les deux premiers dans le sillon qui es sépare de la plante du pied, pour la terminer sur e côté interne de la première phalange du gros oreil • une deuxième incision , partie de ce dernier point, revient sur le dos du pied, croise le premier métatarsien et se termine au point de départ de la

In

première. Du sommet du triangle formé par ces cl incisions , on en fait partir deux autres obliques douze à quinze lignes; Tune, prolongée en deda et en arrière, forme avec le diamètre transversale! pied un angle de 3o°; la deuxième, inclinée endj hors et en arrière , fait avec la même ligne un angi de 45°. Par ce moyen on taille un deuxième laul beau angulaire dont le sommet est opposé à celui d premier, et dont la base correspond aux deux pr! miers os du métatarse.

Pour isoler les deux os que Ton veut enlever, < Il dissèque d'abord les téguments qui recouvrent i dehors le second métatarsien, et Ton pénètre dal j le second espace inter-osseux pour détacher les mit clés qui s'y rencontrent : on continue ensuite as parer les téguments sous les extrémités antérieur! des métatarsiens, et de là , sur tout le côté in ter» du premier jusqu'à son extrémité postérieure. CI ramène le couteau dans l'espace inter-osseux, < circonscrit en dessous la tête des deux métatarsien et l'on coupe d'un seul coup les tendons qui s'y re\ dent ainsi qu'aux phalanges. Il est facile alors* ij séparer des os toutes les parties molles qui forme» la partie interne de la plante du pied jusqu'aux a ticulations de ces os avec ceux du tarse.

Revenant ensuite sur le dos du pied , on dissèqij le petit lambeau postérieur qui recouvre les artid lations; on coupe successivement les ligaments q\ se rendent des trois cunéiformes au deuxième mi tatarsien, celui qui du premier cunéiforme se rer au premier os du métatarse , et enfin les deux inte osseux qui unissent le troisième os au deuxième, ce dernier au premier cunéiforme. En luxant lég rement, l'articulation s'ouvre, et l'on achève l'e tirpation des os par la section des ligaments plantair et le tendon du long péronier latéral.

AMPUTATIONS DES EXTREMITES INFe'r. 3g I

Si l'on craignait que la saillie du premier cunéiforme ne s'opposât à la réunion convenable des parties molles, on devrait l'abattre avec une scie chez l'adulte, ou avec un couteau bien acéré chez les jeunes sujets.

Dans le cas où l'on voudrait extirper le quatrième et le cinquième os du métatarse, on procéderait de ila manière suivante :

Le couteau porté sur le troisième espace in ter-osseux , trois lignes au-dessous de l'articulation postérieure du quatrième métatarsien, on incise jusqu'à la troisième commissure , et passant sous les orteils |i dans le sillon qui les sépare de la plante du pied , i on achève l'incision sur le côté externe de la pre- I mière phalange du petit orteil. Du point de départ t de cette première incision , on en fait une autre oblif que en arrière et en dehors, dans la direction des | articulations cuboïdo-métatarsiennes, jusqu'au bord l du péronier. De la réunion du tiers interne de cette ! incision avec ses deux tiers externes , on en fait partir une troisième qui se dirige en avant et en dehors, pour aller se terminer dans l'extrémité de la première sur le côté du petit orteil. On sépare ensuite les chairs tout le long du côté externe du cinquième os du métatarse, puis en devant sous les orteils et dans le troisième espace inter-osseux. On coupe en devant, en circonscrivant les os, les attaches des muscles, et l'on achève d'isoler de toutes part. Enfin, coupant les ligaments transverse et inter-osseux qui unissent le quatrième os au troisième , les ligaments dorsaux qui vont au cuboïde, le tendon du péronier antérieur, les articulations s'ouvrent, et l'on termine l'opération en coupant les ligaments plantaires, et tout ce qui tient encore les os attachés au reste du pied.

ogi CLINIQUE CHIRURGICALE.

5° Amputation partielle eu pied dans son articulation tarso-métatarsien ne,

3^1. Méthode de 71/. Lisfranc. — Pied droit. Le malade est couché en supination ; sa jambe demi-fléchic dépasse le bord du lit; un aide la soutient em même temps qu'il fixe dans la rotation en dedans le» pied dont le bout est enveloppé d'un linge. Alors /lei chirurgien, après s'être assuré du siège des deuxf extrémités de L'article , à l'aide des données établies précédemment, applique la paume de sa main gauche sur la face plantaire du membre, le pouce sur 1 extré- 1 mité postérieure et externe du cinquième métatar-4 sien, et le doigt indicateur ou le médius six lignes au-devant du côté interne de l'articulation tarsométatarsienne ; il prend le couteau de la main i droite, et il pratique, de dehors en dedans, sur la* face dorsale, une incision semi-lunaire, dont les angles reposent sur les points que nous venons d'indiquer. Elle s'étend à toute l'épaisseur des parties molles; elle est un demi-pouce au-devant de l'article; sa convexité est dirigée vers les orteils. Si les tissus ne se rétractaient pas jusque sur la rangée antérieure du tarse , on les disséquerait.

Désarticulation. Le chirurgien, dont le pouce 1 gauche n'est pas déplacé , pose la pointe du couteau sur le côté externe de l'article; son tranchant est porté dans la direction d'une ligne qui irait se rendre sur l'extrémité antérieure du premier métatarsien; il entre dans l'articulation, qu'il parcourt jusqu'au troisième cunéiforme. S'il était arrêté vers l'article du quatrième os du métatarse avec le cuboïde, il v entrerait en se dirigeant suivant une ligne qui, de ce point de la contiguïté osseuse, irait sur la partie moyenne du premier métatarsien. Par-

venu sur le dernier cunéiforme, l'instrument rencontre Ja saillie dont nous avons parlé; il l'évite en se portant une demi-ligne plus près des orteils, et presque transversalement dirigé, il parvient sur le second os du métatarse.

Lorsque l'instrument est parvenu à ce point , il quitte l'article tarso-métatarsien pour aller attaquer son côté interne; le pouce ou le doigt indicateur y est appliqué, et le couteau y entre dans la direction d'une ligne qui , partant du point touché, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. On pourrait encore recourir au principe suivant : le talon du manche de l'instrument est tenu perpendiculairement à l'horizon , le tranchant de la lame , dirigé vers le tarse, glisse sur la face interne du corps du premier métatarsien parallèlement à son axe et rencontre une tubérosité qui l'arrête, c'est la tête de l'os : alors le chirurgien le rend perpendiculare à l'axe du pied , et continue, en sciant, à le faire marcher vers l'article; le défaut de résistance qu'il éprouve indique qu'il y est arrivé.

Il s'agit alors de traverser la triple articulation du second métatarsien. Le ligament inter-osseux interne est le plus fort; les surfaces osseuses laissent des intervalles entre elles , vers la face plantaire; c'est de ce côté qu'il faut les attaquer. L'opérateur porte la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le second métatarsien; pour qu'elle s'y engage, il faut qu'au moment où il presse sur elle, le tranchant de l'instrument , tourné ver% la jambe , soit incliné sur les orteils, de manière qu'il forme avec l'axe du pied un angle de 45 degrés; puis , continuant de presser sur le couteau, le chirurgien le relève à angle droit , en même temps qu'il le porte sur le côté interne du pied , avec lequel il forme un

angle de 5 à 6 degrés. Ainsi , à mesure que Ton i vise de bas en haut et d'avant en arrière le premie ligament inter-osseux, les surfaces articulaires s' éloi gnent « l'on suit l'obliquité de la paroi interne de 1 mortaise , et Ton n'entre pas dans l'articulation di premier cunéiforme avec le second. L'instrument parvenu sur la face antérieure et interne de celui-ci exécute un mouvement de rotation, a l'aide duque son tranchant est dirigé en dehors; il coupe dan cette direction , arrive sur la face péronière de 1; mortaise : enfin on le tourne vers les orteils; il agi1 I dans ce sens et parallèlement à l'axe de la paroi ex i§ terne de l'enfoncement osseux. On pourrait encore porter alternativement , de bas en haut et d'avant erlf; arrière , la pointe du couteau , i° le long de la paro » interne, si° le long delà paroi externe de la mortaise ensuite on réunirait les extrémités postérieures d<i ces deux incisions par une section transversale faite de haut en bas sur la face dorsale de l'article.

Pour terminer l'amputation , l'opérateur met le piec dans une position parfaitement horizontale etdanai* une attitude moyenne entre l'adduction et l'abduc« I tion; puis il coupe les ligaments inférieurs dei'article.»' | sur lesquels il promène largement la pointe du cou-m j teau; il détache les tissus qui adhèrent à l'extrémité postérieure du métatarse, évite les tubérositésdespre-» mier et dernier métatarsiens, et glisse l'instrument' sous la rangée osseuse; il rase sa face inférieure : ld< talon du couteau doit être un peu plus relevé que sa pointe. Cette disposition lui permettra de suivre1 exactement la concavité du métatarse , plus marquée en dedans qu'en dehors. Les dimensions du lambeau inférieur seront proportionnées à l'étendue de la solution de continuité qu'il recouvrira. Son bord interne aura deux pouces de longueur, F externe n'en aura qu'un; d'ailleurs, son extrémité antérieure^

' iillée en biseau aux dépens de sa face supérieure , our conserver plus de peau que de muscles , ser» peu près demi-circulaire.

On peut opérer de la main droite sur le pied gauhe : on commencera l'incision dorsale sur le côte iterue du pied ; on suivra les règles que nous avons ounées pour désarticuler les trois derniers os du aétatarse; on attaquera ensuite le côté interne de article^ et enfin, on désarticulera le second métaarsien, comme nous l'avons dit.

l La lame du couteau dont on se servira sera courte, paisse , étroite; sa pointe doit être acérée et forte. ,l Les artères pédieuse, plantaires et du métatarse itant liées > l'hémorrhagie cesse.

J° Amputation partielle du pied dans V articula- I tion de lJ astragale et du calcane'um avec le scaf phoide et le cuboïde,

? 373. Chopart opérait de la manière suivante : f II faisait d'abord deux incisions latérales , Tune m côté interne et l'autre au côté externe du pied , depuis les articulations du calcanéum avec le cuboïde , et de l'astragale avec le scaphoïde jusqu'à la tumeur; ensuite il pratiquait une section transversale qui joignait l'extrémité intérieure des deux premières incisions. Le lambeau formé par ces trois incisions étant disséqué jusqu'à sa base, Chopart coupait en travers les tendons des muscles extenseurs des orteils, le muscle pédieux et les ligaments, tant supérieurs que latéraux qui unissent l'astragale au scaphoïde et le calcanéum au cuboïde; ensuite il luxait ces os en abaissant la pointe du pied; ce qui lui donnait la facilité de porter son bistouri entre les os et les parties molles de la plante du pied , qu'il

3g6 CLINIQUE CHIRURGICALE.

coupait de derrière en devant, de manière à forme] un lambeau inférieur un peu plus long que le su périeur.

M. Lisfranc a fait subir à cette méthode d'impor tantes modifications. On se sert du même couteai; que celui que nous avons indiqué pour l'amputât tion tarso-métatarsienne.

Pied gauche. Le membre est tenu comme dami la méthode précédente; on cherche à reconnaître 1< siège de la contiguïté osseuse : avec le pouce de L main gauche on couvre le côté interne du scaphoïde! on place le doigt médius ou indicateur sur l'articu-i lation calcanéo-cuboïdienne; on fait partir du premier de ces points une incision semi-lunaire qui vi< finir sur le dernier; la partie moyenne de cette incision passe un demi-pouce au-devant de l'article, pour que les tissus ne se rétractent pas au-delà.

Le pouce resté en position, l'opérateur glisse le talon du couteau sur l'ongle de ce doigt; le main che de l'instrument tourné vers les articles forme avec l'axe du pied un angle de 4-5 degrés. Ainsi, lé tranchant suit la direction d'une ligne qui , partant du point touché , viendrait se rendre à l'union da tiers postérieur du cinquième métatarsien avec son tiers moyen. Le chirurgien incise dans ce sens; aussitôt qu'il a entr'ouvert l'article , il porte son couteaui transversalement au-devant de la tête de l'astragale, dont le siège a été indiqué plus haut ; puis, sans l'engager entre les surfaces osseuses , il le place immédiatement sur le côté externe du pied, et il forme, le talon delà lame étant incliné vers les orteils, uni angle de g5 degrés : il arrive ainsi vers le doigt quii marque le siège du côté externe de l'article, doigt, qui reste en position jusqu'à ce que le couteau vienne immédiatement le remplacer. Aussitôt que tout le pourtour de la face articulaire dorsale est cnti'ou-

AMPUTATIONS DES EXTREMITES INFe'r. 3c)1

ert, la pointe de l'instrument est portée sous le côté xterne et antérieur de la tête de l'astragale, elle 'y enfonce; son tranchant est dirigé en avant, et ans la direction de l'extrémité calcanéenne antéieure, il coupe le ligament inter-osseux : l'article st largement ouvert. Alors, arrivé à la région planlire et promené du calcanéum vers les orteils , l'intrument rase la face inférieure des os , il évite les •rotubérances du scaphoïde et du cuboïde , du prelier et du cinquième métatarsien. Le pied doit être maintenu dans une position moyenne entre l'adducion et l'abduction , et l'on relève un peu plus le ilon de la lame du couteau que sa pointe. Cette ^ernière disposition permet de suivre exactement la joncavité du tarse et du métatarse, plus marquée in dedans qu'en dehors. La longueur et la largeur lu lambeau inférieur doivent être proportionnées à |ï solution de continuité qu'il recouvrira. , La ligature des artères pédieuses et plantaires met [ l'abri de l'hémorrhagie.

i Le pansement est le même pour les deux amputions; on réunit par première intention, au moyen le bandelettes agglutinatives, et on place le membre dans la position fléchie.

'° Amputation de la jambe avec un seul lambeau,

374. Cette opération ne se pratique guère que 'ers la partie supérieure du tiers inférieur de la ,ambe.

Le malade est couché en supination sur le bord l'un lit ou d'une table, et la jambe soutenue par leux aides. L'artère fémorale étant comprimée îvec un tourniquet placé vers les deux tiers inférieurs de la cuisse, immédiatement avant qu'elle 5e ex. 34

3q$ CLINIQUE chirurgicale.

traverse le tendon du muscle triceps, ou par la maii d'un aide vers sa partie supérieure , et même ver son passage à travers le tendon du muscle triceps si le sujet est maigre, l'opérateur , placé en dedau du membre , saisit la jambe avec la main gauche ( en plaçant le pouce sur le bord interne du tibia , e l'indicateur sur le péroné; puis, avec un couteaia inter-osseux qu'il tient de la main droite, il fait, suii la face antérieure de la jambe, une incision transi versale qui, partant de son doigt indicateur , viem aboutir au pouce gauche, fixé comme nous l'avoni dit ) introduisant ensuite la pointe du couteau pai< l'angle interne de l'incision, et allant sortir à l'an gle opposé , en rasant la face postérieure du tibia e du péroné, il taille un lambeau proportionné à l'épaisseur du membre , et dirige le couteau , en inci sant vers l'extrémité inférieure . le long des os. Ui aide relève le lambeau. L'opérateur applique Ici tranchant du couteau sur la face postérieure et ex terne du péroné, coupe ce qui reste de parties molles, jusqu'à ce que la pointe de l'instrument ren< contre l'espace inter-osseux, entre dans cet espace et divise toutes les parties molles qui s'y trouvent Il dégage ensuite le couteau d'entre les deux os .s passe sur le tibia , le dénude de son périoste , entre de nouveau dans l'espace inter-osseux , se conduil comme auparavant , retire l'instrument , et achève de dénuder la partie postérieure du tibia. Lorsque» la dénudation des os est exactement faite , on enn ploie une compresse fendue pour garantir les chairsi de l'action de la scie. On saisit ce dernier instrument avec la main droite ) on l'applique sur le péroné el sur le tibia, au côté externe de la jambe, à la hauteur! de la base du lambeau, et on le fait agir de ma" nière à achever la section du péroné avant celle du tibia, en se dirigeant d'ailleurs d'après les prin-

:ipes établis. Il est des chirurgiens qui ont l'habitude de scier en biseau le bout saillant de la :rête du tibia. Ce moyen convient sur-tout chez les ujets extrêmement maigres. Ou lie les artères ti- )iales antérieure , postérieure et péronière; on recouvre les os avec le lambeau, et Ton réunit par première intention , une mèche de charpie étant iSlacée dans celui des angles de la plaie qui reçoit 'es chefs des ligatures, pour faciliter l'écoulement lu pus , si la réunion immédiate n'avait pas lieu. Lorsque la jambe a été coupée près de son extrémité, on peut, à la manière des Anglais, adapter [me jambe artificielle qui reçoit l'extrémité du moijjnon, au lieu du genou.

3° Amputation circulaire de la jambe à quatre | pouces au-dessous de l'articulation du genou.

3»]5. Tout étant disposé comme dans le cas précédent , l'opérateur , armé d'un couteau inter-os- [jieux, fait d'abord une incision circulaire pour coûter la peau , à deux pouces environ au-dessous du ilpoint où les os doivent être sciés, une seconde pour pouper les muscles, et enfin une troisième pour couper leurs couches profondes, en se conduisant d'après les principes énoncés précédemment. Comme M ne se trouverait pas une assez grande quantité de parties molles pour recouvrir l'extrémité antérieure du moignon , il faut avoir la précaution de les détacher au moyen de deux incisions verticales , pratiquées Tune au côté externe du tibia , et Vautre au côté interne du péroné. Le reste de l'opération est entièrement semblable à celle décrite cidessus.

Dans cette opération, on doit laisser un moignon

4oO CLINIQUE CHIRURGICALE.

d'environ quatre pouces , pour l'application de la jambe artificielle sur le genou.

Les ligatures étant appliquées, on réunit les bords de la solution de continuité , de manière à formel un angle antérieur et un postérieur, en sorte que la plaie forme une ligne dans la direction du tibia a péroné. CependantM.Richerand préfère la directi transversale. On place une mèche de charpie, aii que les chefs des ligatures, dans l'angle le plus clive, pour l'écoulement du pus. Il faut disposer bandelettes agglutinatives de manière à ce qu'elles compriment nullement la peau contre le tibia, pa] que cette pression peut déterminer l'altération c__ téguments , ainsi que la saillie et la nécrose de l'os

9° Amputation de la jamhe dans V articulation di genou.

376. Quoique nous soyons persuadé que, dan tous les cas , cette opération est beaucoup plus dari gereuse que l'amputation de la cuisse , et qu'il fau par conséquent donner la préférence à celle-ci néanmoins comme elle est pratiquée quelquefois nous croyons devoir la décrire.

L'artère fémorale étant comprimée et le malad<t! couché en supination sur un lit ou sur une table, d façon que la cuisse en dépasse un peu le bord , 1 chirurgien fléchit la jambe sur la cuisse presque angle droit, et fait , avec un couteau à amputation une incision profonde, de manière à entrer direc tement dans l'articulation en coupant d'un condyl à l'autre du fémur , au-dessous de la pointe de 1 rotule. L'articulation s'entr'ouvre^ il coupe les li gaments cruciaux avec la pointe de l'instrument, ei évitant l'artère poplitée. Alors il fait une second,

AMPUTATIONS DES EXTREMITES INFER. 4o*

section, en partant d'un des angles et allant aboutir à l'angle opposé de la première incision , mais en passant au-dessus de la rotule. Ensuite il fléchit la jambe plus fortement encore sur la cuisse , et fait une incision autour du fémur, immédiatement audessus des condyles; puis il dénude entièrement l'os à cet endroit, en évitant soigneusement l'artère, et la scie transversalement. L'extrémité inférieure du fémur et la rotule étant ainsi emportées, l'extrémité supérieure du tibia doit être exactement dénudée un peu au-dessous de sa surface articulaire , en faisant , à plusieurs reprises , une incision circulaire autour de cette partie; on scie ensuite transversalement sur la ligne qui a été mise à nu, avec la précaution d'éviter l'artère poplitée. On redresse alors la jambe pour mettre en contact les deux extrémités sciées , et on applique un appareil comme dans le cas de fracture, mais en mettant tout le membre dans l'extension.

io° Amputation de la cuisse dans la continuité de Vos , avec deux lambeaux*

377. Le malade est ordinairement assis sur le bord d'une table , le dos appuyé contre un matelas ou un oreiller; le tourniquet est appliqué aussi haut que possible sur le trajet de l'artère fémorale, ou biec un aide exerce la compression contre l'os du pubis , avec ses doigts , ou avec la pelotte. Un second aide soutient la jambe. L'opérateur , placé en dehors du membre, et armé d'un grand couteau, fait le lambeau interne le premier, en plongeant la pointe de l'instrument à la face postérieure du milieu de la face antérieure de la cuisse, et en rasant le côté interne du fémur. Il taille ce lambeau de deux

ou trois pouces, en dirigeant l'incision vers l'articulation du genou. Il forme ensuite le second lan beau du côté opposé , en introduisant rinstrume par le même point que la première fois, et en ras; le coté externe de los, pour aller sortir également s même point par lequel il était sorti d'abord ; puis i taille le lambeau suivant la même direction et d'um égale longueur. Les deux lambeaux étant relefl par un des aides, il fait une incision circulaire t^Ê 1cm- base , pour achever la section des fibres mus culaires adhérentes à l'os, qu'il dénude vers ce mêni< point. Alors il saisit la scie avec la main, place l'ongle du pouce gauche sur l'os pour diriger les pré» miers traits de cet instrument, puis scie transversa lement.

On lie les artères; on réunit par première inten. tion en rapprochant les deux lambeaux , que rorjl maintient par des bandelettes agglutinatives et m bandage roulé. Une mèche de charpie est placéi'1 dans l'angle le plus déclive de la plaie , pounJ l'écoulement du pus.

ii° amputation circulaire de la cuisse dans h continuité de los.

3~S. Tout étant disposé comme dans le cas pré cèdent, l'opérateur, placé en dehors du membre le genou droit à terre , fait une incision circjiain autour de la cuisse de la même manière qu'il ; été dit pour l'amputation du bras (366). Il disse < que la peau dans l'espace de près de deux ou troi< pouces; un des aides la refoule en haut. Une se conde incision circulaire est faite jusqu'à l'os ver la base de la peau retirée, puis une troisième obli quement , sur le reste des fibres musculaires adhé

entes à l'os; l'opérateur saisit la scie de la main Iroite , l'applique sur l'os dénudé, vers la base du ambeau , et scie transversalement, en dirigeant les >remiers traits de scie avec le pouce de la main ;auche.

Après avoir lié les artèrrs, on réunit par première intention, de manière à former un angle anérieur et un postérieur. On maintient les bords en :ontact avec des bandelettes agglutinatives et un ,>andage roulé. Une mèche de charpie est placée Jans l'angle postérieur pour l'écoulement du pus , |i la réunion immédiate venait à échouer.

p° Amputation de la cuisse dans l'articulation coxo-Jémorale.

L 379. Procédé de M, Larrey. Quelque terrible £ue soit cette opération , cet auteur pense qu'elle ;3St un acte d'humanité, s'il n'y a pas d'autre moyens le sauver la vie du malade. Il opère comme il suit : Le malade étant placé convenablement , et Tarière fémorale comprimée contre le pubis par un nde , il plonge un couteau à lame étroite , perpendiculairement entre les tendons des muscles pi s'attachent au petit trochanter et à la base du col du fémur, de manière que la pointe aille jprtir sur la face postérieure du membre , à l'endroit diamétralement apposé à son entrée. Dirigeant alors le couteau obliquement en bas et en dedans, il taille un lambeau de moyenne dimension, formé des parties molles de la portion interne et supérieure du membre. Un aide relève ce lambeau vers le scrotum ; l'articulation est mise à découvert. On lie immédiatement l'artère obturatrice et quelques branches de la honteuse ,

4o4 CLINIQUE CHIRURGICALE.

qui se trouvent coupées. On place la cuisse dai l'abduction , la portion interne du ligament c biculaire se trouvant par ce moven distenduu on la divise , et Ton aperçoit la tête de Y mise à nu. On coupe le ligament rond, et le fém est désarticulé ; enfin , on porte le couteau sur côté externe du grand trochanter, pour former lambeau externe, dont les dimensions doivent êfl calculées sur celles de l'interne. La ligature des i tères faite, on affronte les lambeaux, et on les mai; tient dans cette position au moyen de bandelett agglutinatives et du spica de l'aîne.

Procédé de M, Lisfranc. Il l'emporte sur cei< qu'on a proposés jusqu'à ce jour par la promi titude avec laquelle on peut exécuter l'opératie avantage d'autant plus grand qu'elle n'expose p seulement à une hémorrhagie considérable , m» qu'elle cause une douleur d'autant plus atroce <r< la manœuvre est plus longue.

Supposons qu'on agisse sur la cuisse gauche.

Premier temps. Les tubérosités ischiatiques \ malade débordent légèrement le plan incliné s lequel il est couché en supination. La main droi tenue en pronation dirige l'instrument. Un ai» tient le membre dans l'extension , et dans une ati tude moyenne entre l'adduction et l'abduction , s est possible. Le chirurgien se place au côté exten et un peu au-dessous de l'article ; pour s'assurer c point où il doit plonger l'instrument, il fait desce dre de la partie inférieure et antérieure de l'épi» antérieure et supérieure de l'os des îles une ligi( longue d'un pouce et quart , et parallèle à l'axe c membre ; et si de la partie inférieure de cette pr mière ligne , il en part une seconde , longue d't demi-pouce et à angle droit , ou transversalement se dirigeant en dedans, son extrémité interne portei

AMPUTATIONS DES EXTREMITES INFe'r. 4°^

ir la face antérieure et externe de l'articulation coxoimorale. C'est sur l'extrémité interne de la ligne qui art à angle droit de celle qui descend de l'épine îtérieure et supérieure de l'os des îles que l'opéra- ;ur plonge perpendiculairement un long couteau fiter-osseux dont la lame est étroite et épaisse; son lynchant inférieur doit être dans la direction d'une Ljgne qui, partant du point ponctionné, irait se rentre au sommet du grand trochanter. La pointe de instrument pénètre sur la tête du fémur, elle en jbn tourne la face externe ; mais il est indispensable u'à mesure qu'elle s'enfonce davantage^ le manche a couteau soit abaissé de manière qu'incliné en ehors et en haut, il forme avec l'horizon et l'axe Btronc un angle de 5o à 55° ; elle va sortir à quel- 'ues lignes au-dessous de la tubérosité ischiatique , ù les yeux de l'opérateur la précédent. Pour que ^s tissus de la région postérieure de la cuisse soient ilus facilement embrassés par l'instrument, un aide >u le chirurgien les saisit et les fait saillir au côté ixterne. Au moment où la ponction est faite le coueau formant toujours avec l'horizon l'angle indi- Hué, son tranchant inférieur suivant la ligne dans la irection de laquelle il a été placé , descend , conourne le grand trochanter plutôt en sciant qu'en tressant , longe ensuite le fémur dans l'espace de ieux pouces environ, et termine le lambeau externe. A l'instant où ce lambeau est fait, on le relève; es aides appliquent leurs doigts sur toutes les artèes qui donnent du sang ; on les lie sur-le-champ , ivant de procéder à la confection du second lambeau.

Deuxième temps. Le chirurgien , après avoir refoulé avec sa main gauche les parties molles en dedans , plonge la pointe du couteau au-dessous de la tête du fémur , au côté interne de son,

4o() CLINIQUE CHirvUUGICALE.

col; l'un des tranchants est dirigé en haut , Tau directement en bas; mais on a grand soin qv l'instrument , un peu incliné sur le ventre , fonr avec l'horizon un angle de 6o° environ. iVlors couteau contourne le coi de l'os, et va sortir, sah rencontrer le bassin , dans l'angle postérieur supérieur de la solution de continuité. Puis l'insl ment, devenu perpendiculaire à l'horizon, longei le fémur dans l'étendue de deux pouces enviror il évitera le petit trochanter en se portant légère! ment en dedans; enfin , il achèvera le lambeau iil terne en divisant les tissus en biseau, aux dépens c leur face interne. Ce lambeau est aussi long qij l'externe. Un aide introduit profondément ses doigil dans la solution de continuité , aussitôt que les pa)| ties molles détachées du fémur le lui permettent, il alors le pouce étant appliqué sur la peau qui r<1 couvre la face supérieure et interne de la cuisse , oJ aide comprime les artères crurale et profonde avatJ qu'elles aient été ouvertes.

Tous les vaisseaux qui fournissent du sang étarJ liés, un aide maintient les deux lambeaux relevé! Troisième temps. Le chirurgien saisit avec l| main gauche le fémur , s'il offre assez de loi» gueur ; le tranchant du couteau est porté pei» pendiculairement sur le côté interne de la tête d l'os, qu'il circonscrit autant que possible. Pour bie diviser la capsule et quelques autres parties molle > qui ont échappé lors de la confection des lambeauî il ne faut pas chercher à pénétrer dans l'article mesure qu'on l'ouvre ; mais on doit couper sur 1 ligament capsulaire comme si l'on voulait laisser 1 moitié de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde Alors l'article est assez largement ouvert pour qu la pointe du couteau puisse couper sur la tête d l'os le ligament triangulaire. Enfin, l'instrument