PLAIES DE POITRINE. 5 I

Rendre, autant qu'on le peut, que le marasme se )it emparé du malade. Cette ponction, qui porte ; nom d'opération de Fempyème, présentera d'au- ^nt plus de chances de succès que le sujet sera iunc , fort, bien disposé au moral et exempt d'affection organique du poumon; que la nutrition se I^ra mieux; que l'épancbement sera moins ancien, £ que, par conséquent) d'une part, le liquide qui F .forme aura subi moins d'altération, et pourra être «racué avec facilité, et que, d'autre part, le pou-

Ïl/mi affaissé depuis peu de temps pourra plus aisément se dilater de nouveau. Voici comment elle se ratique.

Pour trouver l'espace intercostal désigné , on concilie en général de compter les côtes de bas en aut, quand le sujet est maigre; et si l'embonpoint a l'œdème empêche ce mode d'exploration, ou pn fixe le lieu de l'incision à six travers de pigt au-dessous de l'angle inférieur de l'omolate, ou bien on fait appliquer la main du malade |ir le sternum, et l'on incise au niveau du coude p. peu repoussé en arrière. On conçoit combien ces eux dernières indications sont sujettes à erreur, ;lôn la hauteur du thorax, la longueur du bras ou e l'omoplate, et même encore selon l'état d'élévaon de l'épaule et des côtes. La première même 'est nullement fidèle , et l'on peut très facilement rendre la onzième côte pour la douzième. Il est iilus sûr, chez les sujets maigres , de prendre pour joint de départ la dernière côte qui s'attache au {ternum, ou le dernier espace intercostal qui va fjsqu'à cet os et qui est le sixième en comptant de as en haut ou de haut en bas. Chez les personnes rasses ou infiltrées, on parviendra toujours à sentir 1 rebord inférieur de la poitrine; et l'incision se ara sans crainte à trois travers de doigt au-dessus.

y ex. 44

l8 CLINIQUE CHIRURGICALE.

On emploie le bistouri ou le trois-quarts.

Le malade est assis sur son lit, un peu incliné d côté sain, le bras relevé et le corps maintenu pai des aides. Le chirurgien aimé d'un bistouri droi commence par reconnaître le lieu de l'incision*! tend la peau avec la main gauche, et la divis parallèlement à la direction de l'espace intercostal; un peu plus près de la côte inférieure que de 1 supérieure, dans l'étendue d'un pouce à dix-hui lignes. Il relève le bord supérieur de la plaiei divise dans la même direction le tissu adipeu;i jusqu'au premier plan musculaire; là il recon» naît avec l'indicateur la position exacte des côtci et poursuit l'incision à égale distance de l'une e de l'autre; portant d'ailleurs le doigt indicatew au fond de la plaie à chaque coup de bistouîi pour reconnaître s'il n'existerait pas quelque vak seau accru par la maladie. Arrivé à la plèvret ou bien on sent une fluctuation évidente, et ox donne un coup de pointe du bistouri ; ou bien 1 plèvre est doublée de membranes de nouvelle for> mation , souvent fibreuses et très épaisses, et Tox continue les incisions avec le plus grand ménage; ment. Si l'on arrivait ainsi au tissu du poumom bien reconnaissable pour tout anatomiste , sans avob rencontré le liquide, il faudrait explorer la plaia dans tous les sens avec le doigt indicateur, pom reconnaître la fluctuation quelque part, et, cet ini dice obtenu, diriger là son incision. Si au contrats! nulle fluctuation ne se faisait sentir, il faudrait refer mer la plaie, et en faire une nouvelle dans un autr< point où l'existence du foyer serait plus évidente.

Le foyer enfin ouvert, on ne laisse échapper que îa moitié environ du liquide, et on porte dans 1; plaie une mèche à demeure pour l'entretenir ouvert» et favoriser le suintement lent du liquide au dehors

PLAIES DE POITRINE. 5ig

m opère de nouvelles évacuations à des intervalles lus ou moins rapprochés, et on fait, au besoin, es injections émollien tes, détersives, astringentes , u antiseptiques.

Ponction avec le trois-quarts. La fluctuation bien bconnue, on plonge un trois-quarts ordinaire, soit au eu de nécessité , soit au lieu d'élection déjà signalé , t on laisse la canule à demeure en la fermant avec n bouchon, afin de prévenir l'écoulement complet u liquide.

Procédé de M, Velpeau. Il plonge le bistouri

nu en deuxième ou troisième position jusques dans

cavité pleurale, et agrandit Fincision en retirant

instrument.

Ce procédé a sur le procédé ordinaire l'avantage

le la célérité ; et quand le liquide bombe pour ainsi

[ire à travers un espace intercostal aminci, nul

loute qu'il ne mérite la préférence.

Paracenthèse du péricarde.

467. On peut arriver au péricarde par trois )oints : i° par le cinquième ou le sixième espace niercostal; i° entre l'appendice xyphoïde et le carilage de la septième côte; 3° en perforant le steimm.

i° Procédé de Desault. Dans un cas où ce chirurgien crut avoir ouvert le péricarde, et où en réalité il n'avait ouvert qu'un kyste situé précisément auàevant de la séreuse, il fit une incision entre la (sixième et la septième côte gauche, vis-à-vis la pointe du cœur; il divisa successivement la peau, il entrecroisement des muscles grand oblique et grand pectoral, et les intercostaux. Ces parties divisées, il porta le doigt dans la poitrine et ouvrit la poche avec un bistouri mousse.

5l20 CLINIQUE CHIRURGICALE.

2° Procédé de M. Larrey. On traverse de b en haut l'espace qui sépare le bord gauche de l'a] pendice xyphoïde du cartilage de la dernière vra côte; on épargne ainsi à la fois la plèvre, le pér toine , le diaphragme et l'artère mammaire interne) et on arrive sur le point le plus déclive du pér carde.

3° Méthode de Skielderup. Il conseille d'appl* quer une large couronne de trépan sur le sternu: un peu au-dessous de l'endroit où le cartilage de ■} cinquième côte s'unit au sternum. Là , les deui lames du médiastin laissent entre elles un intervalll triangulaire placé un peu plus à gauche qu'à droite et rempli par du tissu cellulaire; la base de ce espace triangulaire se trouve sur le diaphragme ( son sommet à la hauteur de la cinquième côte. LI lésion des plèvres est d'autant plus facile à évite que le périoste postérieur du sternum présente à 1 couronne de trépan une assez forte résistance, Ui disque osseux suffisant étant enlevé, on introduit 1 doigt indicateur pour reconnaître la fluctuation dti liquide; alors on fait pencher le malade en avant l on attend que le péricarde soit poussé dans l'ouveri ture du sternum, et on choisit ce moment pow l'ouvrir avec un bistouri long et étroit guidé sur 1 doigt indicateur.

M. Richerand a conseillé, pour obtenir une cunr radicale, de faire des injections irritantes dans 1<I péricarde, opération diversement jugée, mais qui nous paraît trop grave pour être tentée autrement qu'en cas d'absolue nécessité.

Cancer des mamelles (i 128).

468. i° Extirpation du sein. Les règles propres cette extirpation ne différent pas de celles de xtirpation des tumeurs cancéreuses en général, 'outefois , à raison des rapports anatomiques , de importance et de la fréquence de l'opération , elle | été l'objet d'études toutes spéciales. 1 La malade peut être assise sur une chaise ; mais | est préférable de la coucher , soit sur un lit , soit ar une table , la tête et la poitrine élevées , le bras Carte du tronc de manière à tendre la peau et le [rand pectoral. Le chirurgien tend la peau de desous la tumeur et commence par une incision semiflliptique à concavité supérieure, dans la direction ndiquée; puis il passe à l'incision supérieure , de manière à comprendre dans le lambeau elliptique ûnsi circonscrit , toute la portion de la peau altérée it même un peu des téguments sains; ou si les téguments sont sains dans une grande étendue, on en retranche tout ce qui serait superflu , pour recouvrir la plaie après l'opération.

1 On saisit alors la tumeur et on la détache d'abord ide bas en haut, puis de haut en bas, en tournant le [tranchant du bistouri vers les tissus sains dont il faut toujours enlever une petite zone avec les tissus altérés. Il ne faut pas hésiter , au besoin > à enlever une portion du muscle pectoral et même des côtes, quand le mal va jusques là. La rapidité de la dissection permet de ne lier les artères qu'à la fin. Si quelques-unes sont plus volumineuses que de coutume, on fait appliquer dessus le doigt d'un aide.

La tumeur enlevée , on examine avec l'œil et le

t)'22 CLINIQUE CHIRURGICALE.

Mil in

doigt si l'on n'a pas laissé de tissus malades même suspects , et on les emporte avec le bisto ou des ciseaux. S'il y a des glandes axillaires al rées, on les découvre en prolongeant jusques si elles l'angle externe de la plaie , ou, si elles en so>< fort éloignées, à l'aide d'une incision spéciale. ÉII siègent preque constamment sur la face externe c grand dentelé , en sorte que pour en éloigner l'a tère et les nerfs brachiaux , il suffit de soulever '. bras et de l'écarter modérément du tronc. La diJ section est alors sans danger. On peut d'ailleur: lorsqu'on redoute la blessure de quelque vaissea* un peu volumineux, artériel ou veineux, les em brasser au-delà des parties malades avec une liga, ture , et les diviser en dehors du fil. On procèd ensuite à la réunion, à l'aide de bandelettes aggld tinatives, et on fait un pansement ordinaire.

Si par la suite il se manifeste sur la cicatrice oh aux environs la moindre végétation suspecte, il faui en poursuivre la destruction sans délai avec le bisi touri, le feu ou les caustiques.

Quelques chirurgiens veulent que l'incision ellipj tique soit dirigée de haut en bas , d'autres en tra-i vers, d'autres préfèrent l'incision en T. M. Dubois a adopté pour la dissection un couteau à pointa large et taillée carrément; etc. Ces modifications ont peu d'importance, et même offrent moins d'a*t vantage que le procédé ordinaire; il n'en est pa^ ainsi des suivantes. Au lieu de commencer par disséquer la tumeur de bas en haut , on commence et on termine la dissection de haut en bas ; l'opération n'en est ni plus difficile, ni plus longue , et on évite ainsi d'égarer le bistouri sous le bord inférieur du grand pectoral. M. Lisfranc a conseillé , quand il reste trop peu de téguments pour rendre la réunion immédiate impossible, d'isoler chaque bord de

[a plaie des parties sous-jacentes dans l'étendue d'un )u de plusieurs pouces, afin d'en recouvrir toute la olaie. Enfin, au lieu d'emplâtres agglutinatifs, on a ;*emis en honneur les sutures. Ces procédés peuvent, kelon l'occasion, offrir des avantages , et il ne faut » bas les rejeter.

469. i° Compression des tumeurs cancéreuses ïiusein. Tout récemment M. le professur Récamier I /ient de faire revivre une méthode de traitement îes cancers externes , mise en usage pour la première fois en 1809 , par le docteur Sam. Young , in Angleterre , où elle fut abandonnée depuis , iomme infidèle et même dangereuse ; c'est celle de |a compression. Cette méthode , perfectionnée par !e médecin de Paris , compte déjà quelques succès, ^t paraît exempte des inconvénients que plusieurs ;hirurgiens lui ont reprochés.

Cette compression s'opère au moyen de disques l'agaric très souple, placés les uns sur les autres, et ntercalés entre les tours d'une bande de percale , le manière à former un cône tronqué plus ou npins élevé dont la base doit appuyer sur les parles engorgées. Les tours de bande sont disposés ïifféremment suivant la situation , le nombre et le irolume des engorgements , etc. Par exemple, lors-

Bue chez une jeune personne dont le sein est peu éveloppé, il n'existe qu'un noyau d'engorgement peu mobile, il suffit souvent de quelques circulaires, qu'on peut même remplacer avantageusement par un bandage de corps ordinaire ou lacé , et d'une pelote d'agaric. Lorsqu'au contraire les mamelles jsont volumineuses et molles, il est nécessaire de les emboîter de telle manière que le point engorgé ne puisse fuir sous le corps qui le comprime, comme il arriverait sans cela. Alors, il faut former avec la bande, qui aura de cinq à huit aunes on plus, de

de longueur , une espèce de 8 de chiffre dont chacune des branches tend à relever la partie infé rieure d'une mamelle et à abaisser la partie sup rieure de l'autre ) après quoi , plaçant sur chaci de ces organes un large disque d'agaric , on fait circulaire horizontal ; sur ce jet de bande, et à ft droit malade , on place un nouveau disque un pei moins large que le précédent, et on le retient même par un circulaire; on continue ainsi jusqu'à ce que le cône fasse une saillie suffisante. Lorsqu'il existe aussi des ganglions engorgés sous l'aisselle , pour les comprimer , on fait de temps en tempai quelques circulaires autour de l'épaule de manière à maintenir les disques d'agaric, qu'on dispose éga*t lement en cône, et l'on revient chaque fois aux \ croisés de la poitrine.

Pour retirer de ce bandage tous les avantages posa sibles, sur-tout quand les mamelles sont très volu-i mineuses , il faut le faire avec deux bandes , l'une» plus large pour le huit de chiffre; l'autre, de la. largeur de deux pouces à deux pouces un quart pour les circulaires horizontaux.

Quand on ne veut agir que sur un sein , on enw ploie le bandage compressif suivant : On com-i mence par former une espèce d'écharpe avec la. bande, en dirigeant ses jets de l'épaule du côté sain,i obliquement derrière le dos et sous le sein malade, puis de bas en haut sur la même épaule , en formant des doloires en assez grand nombre pour recouvrir la moitié inférieure de la mamelle. Après cela, au lieu de diriger la bande sur l'épaule , on la conduit sous l'aisselle pour faire des circulaires en doloires qui viennent achever de couvrir, la tumeur à sa partie supérieure. Cela fait, dirigeant le dernier jet supérieur de l'aisselle du côté malade, derrière le dos, sur l'épaule opposée, on le fait des-

endre au-dessous de la tumeur en longeant son ôté externe, où il doit être fixé avec des épingles, mis on le conduit sur l'épaule du coté malade : là il St dirigé obliquement, par le dos, vers l'aisselle du ôté sain , pour être ramené en avant au-dessous le la tumeur , puis , par derrière , sous l'aisselle et fur l'épaule du côté sain , de là sous l'aisselle op- >osée, également par le dos , ensuite au-dessous du [ein malade, sur le côté interne duquel on le descend •,t on le fixe avec des épingles, et enfin reporté en tarière sous le même sein. On termine par des jets :irculaires et obliques entre lesquels on interpose l'es disques d'agaric.

F La manière d'appliquer le bandage varie, comme m le pense bien , suivant les circonstances ; mais , lans tous les cas , la compression qu'il est appelé à Jîxercer doit être égale sur tous les points de la tufneur et jamais très forte. Il est en outre nécessaire (l'enlever chaque jour l'appareil et de le replacer, ifm que l'action du bandage soit constamment la même, ce qui paraît être d'une grande importance pour le résultat du traitement.

Quoique cette méthode paraisse plus particulièrement applicable aux cas d'engorgements indolents des mamelles et des ganglions lymphatiques environnants, sans désorganisation des tissus, cependant les ulcérations de la peau qui recouvrent ces parties ne contre-indiquent pas toujours son emploi , non fplus que les douleurs lancinantes très fortes; car sous son influence , M. Récamier a vu disparaître les unes et les autres. Néanmoins , lorsqu'il existe une large et profonde ulcération, des douleurs très vives , des points ramollis dans la tumeur ) lorsque la presque totalité de la glande mammaire est malade , l'extirpation de la tumeur serait peut-être préférable; mais si l'on voulait cependant employer

5lÔ CLINtQUE CHIRURGICALE.

la compression , il faudrait préalablement change j l'aspect des surfaces ulcérées en les cautérisant ave le nitrate de mercure , et même essayer d'en ai ner la cicatrisation. Il est encore nécessaire, lorsqu la maladie est ancienne et paraît due à une disf sition générale sui generis, de la combattre, commiJ le fait M. Récamier, par le cura f amis , l'extrait du ciguë ou d'aconit, préparé à la vapeur, en combinant diversement ces movens suivant les circonstances.

Plaies superficielles de l'abdomen.

• 470. Lorsqu'elles ne sont pas pénétrantes, ell«< doivent être traitées comme la plupart des plaieii de toute autre région ; néanmoins , les moyens dd réunion étant soumis ici à quelques modification! particulières, nous en dirons deux mots.

L'écartement des plaies du bas-ventre a d'autanài plus de tendance à s'opérer , et est d'autant plus difficile à surmonter, que les fibres musculaires sonÉ divisées en plus grand nombre et plus transversales ment. Pour s'y opposer avec avantage on a recourçi à la situation et à un bandage contentif. La position» est différente, suivant le lieu qu'occupe la plaies Si la partie antérieure des parois abdominales esti divisée en travers , on fléchit le tronc en avant ek l'on met les cuisses dans la demi-flexion ; si, au contraire , les parties sont coupées longitudinalementii on maintient le tronc dans une extension permanente. Pour une plaie des parties latérales du basventre, on penche le tronc du côté opposé, si elle a une direction contraire.

La situation seule ne pourrait suffire , sur- tout pour les plaies transversales, puisque souvent même,

PLAIES PENETRANTES DE l'aBDOMEN. 5^7

e quelque manière qu'on agisse , l'écartement perste et la réunion a lieu au moyen d'une substance elluleuse intermédiaire \ on y ajoute l'emploi de mgues bandelettes agglutinatives, et d'un bandage ;e corps à plusieurs chefs, maintenu par un scapu- • jfcire et par deux bandes passées sous les cuisses. La Biiture est ici rarement utile ; elle occasione même Ipuelquefois des accidents : on ne doit donc la pratiquer que dans le cas où elle est absolument indispensable pour maintenir les bords de la plaie en ontact.

Dans le traitement de ces plaies, il est encore important d'exercer sur elles une compression légère , laais suffisante pour s'opposer à la tendance continuelle qu'ont les viscères à s'engager entre leurs èvres : cette précaution est utile encore après la fuérison pour prévenir la formation de hernies conécutives.

Plaies pénétrantes de l'abdomen (i i32).

471. Si la plaie est simple, c'est-à-dire, bornée iux parois abdominales, son traitement est le même jue celui des plaies non pénétrantes dont nous vêtions de parler; seulement elle exige plus impérieusement encore un repos parfait , un régime sévère, des saignées générales réitérées, jointes à tous Jes moyens antiphlogistiques, sur-tout s'il se développe de la douleur et du gonflement dans les en- (virons de la blessure.

| Lorsque la plaie est compliquée , on doit agir en raison de la nature des accidents qui l'accompagnent.

Si quelques viscères font hernie , il est indiqué , lorsqu'ils ne sont pas lésés , d'en opérer sur-le- :hamplà réduction de la manière suivante : Le ma-

lade étant dans la situation la plus favorable aiiL relâchement des muscles abdominaux , on pouss< dans l'abdomen , directement d'avant en arrière les parties herniées , en commençant par celles qu sont le plus rapprochées de l'ouverture. On fai cette réduction au moyen des deux doigts indicateurs, dont l'un retient la portion qu'il vient d( faire rentrer , tandis que l'autre en refoule une nouvelle.

Lorsque les viscères sont salis par du sable, de lif terre ou tout autre corps étranger, on commence. par les laver soigneusement avec de l'eau tiède. (Hors cette circonstance, les lotions sont au moins if; inutiles.) On recommande encore, si la réduct^M offre quelques difficultés, de vider le canal intestinal au moyen de quelques lavements , et quand cela ne suffit pas, on cherche, par quelques douces] pressions, à faire glisser dans le ventre les matières if, ou les gaz qui distendent la portion d'intestin sor-L tie afin de rendre la réduction plus facile.

^ Si toutes ces précautions ont été inutiles, au lieu J; d'exercer sur l'intestin des violences qui sont tou-i| jours dangereuses, il vaut mieux débrider la plaie./L L'incision qu'on pratique dans ce but, ne doit avoirj|£ que l'étendue strictement nécessaire pour laisser! passer les parties; elle doit en outre être faite dans jj^ le sens des fibres musculaires et de manière à nM pas intéresser l'artère épigastrique. La plaie serai! agrandie, suivant le cas, soit de dedans en dehors , avec un bistouri droit conduit sur la sonde cannelée, ou le bistouri boutonné convexe, porté sur le doigt indicateur , soit de dehors en dedans en incisant peu à peu les téguments, vers l'angle de la blessure le plus facile à découvrir, avec un bistouri mousse, comme dans l'opération de la hernie étranglée. Bans tous les cas on devra éviter d'inciser le pé-

ABDOMEX.

ritoine, ce qui serait au moins inutile, puisque cette membrane ne pourrait seule être un obstacle à la réduction. On aura soin encore que la plaie des téguments ait une étendue double de celle qu'on jufiera nécessaire de donner à l'incision des muscles. ifin que celle-ci puisse se cicatriser avant Vautre, et pour prévenir ainsi les inconvénients qui résulteraient de la réunion partielle de téguments, le séjour du pus dans la plaie, par exemple. 1 Lorsqu'une portion d'épiploon fait hernie , il faut la repousser dans la cavité abdominale de la même manière que l'intestin , si toutefois elle est fsaine j dans le cas contraire, on la laisse au-dehors, 'et l'on attend sa chute, qui n'est jamais suivie d'aucun accident. Lorsqu'elle est gangrenée on l'excise et on lie les vaisseaux qu'on a divi- ' Quand la portion d'intestin qui est sortie présente des signes d'inflammation , il faut également s'empresser de la réduire, quand même elle aurait une couleur brune livide. Il n'y aurait de danger à le faire, dans ce dernier cas, que si les membranes avaient déjà perdu leur fermeté, leur consistance habituelles , c'est-à-dire , si la gangrène s'en était !déjà emparée.

Après avoir réduit les viscères, il est nécesc [d'introduire un doigt dans le ventre, pour s'assurer s'ils ont repris leur situation accoutumée et n'éprouvent aucune constriction entre les bords de la plaie; puis, pour les maintenir réduits, on donne au malade la position la plus propre à mettre muscles abdominaux dans le relâchement, et l'on affronte les bords de la division par la suture, en procédant comme nous Pavons dit précédemment.

S'il y a lésion de l'intestin, ou bien la portion lésée est profondément située et l'on ne peut appré- : i l'étendue ni la forme de la

EX. 4"'

53o CLINIQUE CHIRURGICALE.

elle est voisine de la plaie extérieure, ou même tout-à-fait dehors. Dans le premier cas, il ne reste autre chose à faire qu'à employer le traitement

Propre à prévenir ou au moins à rendre moins grave inflammation du péritoine et des intestins , qui devra nécessairement se développer. Toute tentative pour découvrir l'organe blessé serait imprudente et ne tendrait qu'à donner lieu à l'accident qu'on redoute le plus, l'épanchement des matières" stercorales dans la cavité du péritoine, accident que la nature prévient d'ailleurs quelquefois, dans les premiers moments par la pression générale qu'exercent les parois abdominales sur les viscères, et ensuite par le rapport qui s'établit entre la plaie de l'intestin et celle des parties extérieures, ainsi que par les adhérences qui se forment. Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque la plaie faite à l'intestin est visible, si elle est placée immédiatement derrière l'ouverture extérieure, on n'aura qu'à tenir les bords de celle-ci écartés afin de faciliter l'écoulement des matières au-dehors, et à prescrire au i malade un repos absolu. Bientôt l'intestin se trouvera invariablement fixé et tout épanchement sera • devenu impossible. Si, au contraire , la portion d'intestin blessée fait hernie, on doit opérer sur-lechamp le rapprochement des bords de la division, au moyen de la suture, qui se pratique différemment suivant les circonstances.

Pour une plaie partielle de l'intestin, on peut se contenter, ainsi que le recommande S. Cooper, de faire un point ou deux de suture à anse, avec une aiguille à coudre enfilée d'un fil de soie très fin , en ayant la précaution, à l'exemple de Benj. Bell, Thompson, Travers, etc., de couper ensuite les extrémités de ce fil tout près du nœud, et de replacer l'anse intestinale dans le ventre. Ce simple contact

TLA1E5 PENETRANTES DE l'aBUOMEN. 53 1

des bords de la plaie suffira pour en faciliter l'adhésion et prévenir l'épanchement. Au bout de quelque temps les sutures tomberont d'elles-mêmes dans la cavité intestinale et seront rendues par les selles.

S'il s'agit d'une division complète , ou presque complète, de l'intestin , la manière d'agir est différente. Après avoir reconnu le bout supérieur, celui qui correspond à l'estomac (ce qui sera facile si l'on fait prendre au malade une ou deux onces d'huile d'amandes douces colorée avec l'orcanette ) , et après l'avoir retenu , ainsi que l'inférieur, pendant quelques instants hors de la plaie pour favoriser la sortie des matières qui y sont renfermées, on opère le rapprochement de ces deux bouts d'intestin , soit par le procédé de Chopart et Desault, soit par celui qu'a récemment proposé M. Jobert..Ce dernier procédé consiste principalement à affronter les séreuses des deux portions d'intestin, dans le but d'obtenir une prompte et solide adhésion , au lieu de mettre en contact, comme autrefois, la muqueuse de l'un avec la séreuse de l'autre, c'est-à-dire deux parties qui ne peuvent contracter d'union durable entre elles.

i° Procédé de Chopari et Desault. On commence par former avec une carte, en la roulant sur elle-même , et en collant l'un sur l'autre ses deux bords rapprochés , un cylindre d'un diamètre moindre que celui de l'intestin* on trempe ce cylindre dans l'essence de térébenthine pour empêcher sa trop prompte macération , puis on prend un fil long d'un pied , armé à ses deux extrémités d'aiguilles droites : on enfonce une de ces aiguilles dans la partie moyenne de la paroi dans le sens transversal; on la fait sortir à trois lignes environ du point par lequel elle est entrée; on la réintroduit de nouveau à la même distance, pour la faire sortir,

comme la première fois', à quelques lignes au-delà. Ce fil se trouvant donc fixé à ce cylindre sans traverser sa cavité , ne pourra, une fois introduit dans la cavité intestinale , apporter le moindre obstacle au cours des matières. Cela fait, on traverse le bout supérieur de l'intestin avec Tune et l'autre aiguille: aux: deux extrémités de son diamètre, en évitant d'intéresser le mésentère , et à une distance de son orifice égale à la moitié de la longueur du cylindre : on introduit celui-ci dans le bout supérieur de l'in-i testin, tandis qu'un aide tire les extrémités du fil transversalement; ensuite on perce le bout inférieur de la même manière que l'autre, mais un peu plus loin de l'orifice, et l'on y engage le reste du tuyau de carte ainsi que le bout supérieur qui le recouvre. Si le mésentère rendait cette invagination impossible, on l'inciserait dans une étendue égale à la portion d'intestin engagée dans l'autre, et après avoir laissé les vaisseaux se dégorger pendant quelques instants, et lié ceux qui paraîtraient devoir être la source d'une hémorrhagie, on achèverait l'opération comme nous venons de le dire. Enfin , après avoir suffisamment tiré les fils, on replace les parties dans l'abdomen, et pour les obliger à contracter des adhérences au voisinage de la plaie , on les tient rapprochées de celle-ci au moyen des fils dont on noue les extrémités en dehors et qu'on fixe avec un emplâtre agglutinatif.

2° Procédé de M. Jobert, Le mésentère incisé, comme nous l'avons dit tout-à-1'heure , le chirurgien saisit le bout supérieur de la main gauche, et la droite, armée d'un fil ciré de six à huit pouces muni à ses deux extrémités d'une aiguille droite, moyenne en longueur et en épaisseur , il traverse avec une des aiguilles la paroi antérieure de dedans en dehors, à trois lignes de la divi-

ÉLÀITES PENETRANTES DE i/abDOM£N. f>33

sion, de manière à former une anse dont la convexité est dirigée en haut, et la concavité en bas; cette anse est abandonnée à un aide. Alors le chirur gien passe de la même manière, dans le point correspondant de la paroi postérieure, un même fil dont un aide est encore chargé ) puis il procède avec ses doigts, ou mieux avec une pince à disséquer, au renversement du bout inférieur dans lui-même, de (manière que la séreuse se trouve à la face interne. iPour ce moment de l'opération , on choisit un instant de calme de l'intestin. Le renversement du bout inférieur achevé, le chirurgien y introduit le doigt 'indicateur de la main gauche, pour empêcher le dédoublement , et servir en même temps de conduc teur aux aiguilles ) du pouce et de la main droite il ! [saisit les deux aiguilles du fil antérieur qu'il a mises jde niveau, les fait glisser sur le bord radial du doigt introduit dans le bout inférieur, dont il trai verse de dedans en dehors la paroi antérieure doublée, en faisant ressortir les aiguilles à la distance I d'une ligne l'une de l'autre. Elles sont de nouveau confiées à un aide; puis, saisissant de même le second fil, le chirurgien fait glisser ses aiguilles sur le bord cubital du doigt introduit, et traversant la •paroi postérieure, il se comporte comme avec les autres. Alors, retirant le doigt au moment où les deux bouts sont presque abouchés, il saisit les extrémités de chaque fil , et par de légères tractions il introduit peu à peu le bout supérieur dans l'inférieur, en s'aidant, pour le pousser, d'un corps rond et poli.

M. J. Cloquet a modifié ce procédé de la manière suivante : au lieu de renverser le bout inférieur dans lui-même et d'y introduire le bout supérieur, il a conseillé de traverser les parois à quelques lignes de la division , de faire sortir l'aiguille du

côté opposé, de renverser ainsi les deux bouts e ]es adossant contre eux-mêmes, et de les ma in te ni à l'aide de plusieurs points de suture, en coupai les fils au ras de l'intestin.

Quand par l'un ou l'autre de ces procédés le rap prochement des deux bouts de Pintestiu divisé es* effectué convenablement , après que les parties oc» été réduites et les fils fixés au-dehors comme nou l'avons dit, on rapproche les lèvres de la plaie exté rieure et on les tient en contact soit avec des ban delettes agglutinatives, si la division a peu d'étendu et que les viscères aient peu de tendance à s'échape au dehors, soit, dans le cas contraire, au moyen de quelques points de suture enchevillée, et foi termine le pansement par l'application d'un plui masseau de charpie enduit de cérat , de quelque compresses et d'un bandage de corps.

Le malade placé dans la situation la plus corni mode et de manière à ce que les parois abdominale soient dans le relâchement, devra observer un repo< complet, une diète absolue , et sera mis à l'usag* des boissons délayantes. On lui fera immédiatemeni une saignée du bras, qui devra être renouvelé* quelques heures après, s'il est jeune, fort et pléthot rique; et les moindres symptômes inflanimatoi^P devront être combattus aussitôt qu'ils apparaîtront par des applications réitérées de sangsues sur le vemi tre, les fomentations émollientes et autres moyensi an tiphlogis tiques.

S'il ne survient aucun accident, l'appareil pourra être levé vers le quatrième ou le cinquième jour: alors la suture extérieure sera enlevée* mais il est prudent de ne retirer la ligature de l'intestin qu'au septième ou huitième jour; il suffira pour cela de couper une des extrémités du fil au niveau de la peau et de tirer doucement l'autre à soi.

PLAIES PÉNÉTRANTES DE l'aLDOME*'. 535

Si la portion d'intestin herniée est frappée de .nprène, loin de !a repousser dans l'abdomen , ou bientôt elle deviendrait la cause d'un épanchèrent mortel, on la retient au-dehors, en se comportât comme dans le cas de hernie étranglée avec •jmgrène.

§ Le traitement que nous venons d exposer ne peut ■appliquer qu'aux plaies du tube intestinal • quant ■celles de tout autre viscère contenu dans l'abdolen ou le bassin, il n'est possible de leur opposer flue les moyens propres à prévenir ou combattre les tridents inflammatoires presque toujours funestes lai les accompagnent. Cependant les plaies de la Messie présentent, en outre, une indication particulère, celle de faciliter l'écoulement de l'urine et de ■revenir ainsi son épanchement dans le bassin : lette indication se remplit au moyen du cathétélisme et en laissant la sonde à demeure jusqu'à la ■ icatrisation complète des parties.

I On a conseillé, mais à tort, dans le cas de bleslure de l'estomac, faite peu de temps après le repas , le provoquer le vomissement , dans le dessein de rider l'organe et de prévenir l'épanchement des manières chymeuses dans la cavité du péritoine. C'est tin moyen dangereux qu'il faut rejeter ; il ne pourrait jtre utile que si une plaie venait à intéresser l'in- Lestin grêle au moment où l'estomac serait encore plein d'aliments. En empêchant ainsi ces aliments île descendre jusqu'à la partie du canal intestinal lésée, on préviendrait sûrement et l'irritation qu'ils (pourraient y développer et leur sortie à travers la tplaie. La titillation de la luette est préférable dans ce cas pour faire vomir, à l'administration de l'émétique ou de l'ipécacuanha.

Epanchements dans l'abdomen (il 45).

Lorsqu'il y a épancheraient clans l'abdomen ,4'jjjl puissance de l'art est malheureusement trop prcij vée, sur-tout si le liquide épanché est de Furie de la bile ou des matières fécales. Tout ce qu'iJ peut faire alors c'est de combattre la péritonite j I les moyens les plus actifs, et de prévenir ainsi ! gangrène qui la termine le plus souvent. On a col] seillé , cependant , non pour sauver le malade, md au moins pour prolonger ses jours , de donner j9 au liquide épanché par une incision faite aux par abdominales, lorsque l'épanchement et le lieu quJ occupe peuvent être reconnus.

Hydropisie abdominale (^65).

472. Que cette affection ait son siège dans la c< vite du péritoine (ascite), ou dans un kyste déve loppé sur l'ovaire {hydropisie enkystée de l'ovaii son traitement chirurgical, qui le plus souvent n'ei que palliatif et doit toujours être précédé ou ac» compagne de l'emploi des moyens internes conve nables , consiste à évacuer le liquide épanché , e< pratiquant une ouverture aux parois abdominale?

L'appareil consiste en un trois-quarts ordinaire dont la canule présente une rainure longitudi nale et dont le poinçon , très aigu , doit glisse! facilement dans la canule,- un gros stylet boutonné un grand vase pour recevoir le liquide ; un morr ceau d'emplâtre de diachylon gommé; plusieur: compresses carrées, larges et épaisses; un bandage de corps muni d'un scapulaire et de sous-cuisses j des alèzes pour garnir le lit. Le nombre des aides est au moins deux.

EPAJSCHEMENTS DANS L ABDOMEN. ) v;

[1 s'agit, avant tout, de déterminer l'endroit où 1 ponction devra être faite. En général, il est inc fièrent de la pratiquer a gauche ou à droite; cejidant on préfère le côté droit, parce que les int tins grêles sont plus refoulés à gauche, et que 1 ;jrand épiploon descend aussi plus bas de ce derj|;r côté. Quant au lieu précis où. l'instrument doit Je plongé, c'est, suivant Boyer , le milieu d'une ,l|ne tirée de l'ombilic à l'épine antérieure et supéjure de l'os des îles, ou , comme l'indique plus iictementM. Lisfranc, le milieu d'une ligne droite ihigée de même obliquement vers l'épine anté wure et supérieure de l'os des îles, mais commen çit à deux tiers de pouce environ au-dessous de la ■nie moyenne d'une autre ligne verticale supposée Bîalablement tracée , et s'étendant de l'extrémité pl'érieure de Tappepdice xyphoïde à la symphise i pubis. Sabatier dit s'être toujours bien trouvé |j>pérer au centre de l'espace compris, d'une part, Être le bord des fausses côtes et la crête iliaque; i l'autre, entre le nombril et les apophyses épil>uses des vertèbres. La présence d'une tumeur 1ns un des côtés de l'abdomen oblige à opérer du Ité opposé. Dans tous les cas on devra se rappeler ■'il y a moins de danger à s'éloigner de l'ombilic |'à s'en rapprocher; que l'artère épigastrique, la iile en général qu'il serait dangereux de blesser, î^ajours placée près du bord externe du muscle ffoit , s'écarte par conséquent d'autant plus de la [fcne blanche que le muscle est plus aminci et plus iirgi, c'est-à-dire que la distension des parois du

s-ventre est plus considérable.

ILe lieu où il convient de pratiquer la ponction jant déterminé , on fera coucher le malade sur le i>rd du lit correspondant au côté sur lequel on doit pérer; la tête et la poitrine seront légèrement sou-

5Jb CLINIQUE CHIRURGICALE.

levées par des oreillers, les cuisses seront fléchi IL un aide , placé du même côté , le soutiendra et 'Xi pliquera une main à plat sur la partie antérieur Voi latérale du bas-ventre et l'autre près du point oijL ponction devra être faite. Un second aide, place jL bord opposé du lit ou à genoux sur ce lit, s'il est i£je large, posera également ses deux mains sur le vefljL et y exercera une pression uniforme , de manier L pousser le liquide de l'autre côté. Ces dispositif prises , l'opérateur saisit de la main droite le tr<L quarts dont la pointe a été préalablement endiL de cérat; il tient le manche dans la paume deL main , et alonge l'indicateur sur la canule, que si Un tiennent en même temps le pouce et les auti| doigts de chaque côté du pavillon ; il a soin quelj, face convexe de celui-ci soit tournée en bas, etc | l'extrémité de l'index descende jusqu'au point L il veut que le trois-quarts pénètre : puis, plaçantlt pouce et l'indicateur de la main gauche sur les câ k de l'endroit ou il va faire la ponction , afin debilL tendre la peau, il enfonce l'instrument d'une n\t nière assurée , mais avec précaution, jusqu'à ce q L le sentiment d'une résistance* vaincue annonce qtu est parvenu dans la cavité du péritoine. Alors, \[ saisit la canule avec le pouce et l'index de la ma L gauche, la fait pénétrer un peu plus avant etretij aussitôt le poinçon de l'autre main. A mesure qlj le liquide s'écoule, les aides doivent opérer sur Tap domen une compression égale à celle qu'exerçait l liquide accumulé; c'est le seul moyen de prévenir! L défaillances, les syncopes, et même* les convulsio qui accompagnent toujours l'évacuation trop subi| d'une collection considérable de fluide dans l'abd| men. Le chirurgien qui n'a pas cessé de tenir la ci nule, la dirige en divers sens pour faciliter l'écoul ment de la sérosité; vers la fin, pour rendre ç

tPANCHEMENTS DANS l'aBDOMEX. 53o,

cclement complet, il fait soulever le bassin du ladeau moyen d'oreillers, fait pencher le ventre Eîôté opéré et comprimer les divers points de jlomen. Lorsqu'il est certain que tout est évacué, end la canule avec la main droite, la tire douent à lui, tandis qu'avec le pouceet l'index de ;re main placés sur les cotés de l'ouverture , il ■rient par une légère pression le tiraillement de eau et la douleur qui peut en résulter, a plaie étant essuyée et fermée avec un morceau Iparadrap , on couvre le ventre de compresses , si l'on veut , de coussins de coton assez épais r être de niveau avec la poitrine , puis l'on ap- [ue le bandage de corps qu'on a soin de serrer isamment, et qu'on devra réappliquer toutes les 1 qu'il se relâchera.

I arrive quelquefois que l'écoulement du liquide ;e tout-à-coup , quoique l'abdomen ne soit pas jore entièrement vide. Cela peut tenir à l'une i causes suivantes : une tumeur située dans le voi- ^ge du lieu ou la ponction a été faite s'est appli- 5e sur l'ouverture de la canule ; alors, il faut diricelle-ci d'un autre côté, ou changer la position malade; ou bien une portion d'intestin, d'épifon, un flocon albumineux ou tout autre corps ublable obstrue la canule : on remédie à cet .onvénient en repoussant ce corps avec un gros let. Ou bien, enfin, le liquide contenu dans le titre est trop épais pour s'écouler à travers Tinssent : il faut, dans ce cas, ou placer un plus gros )is-quarts, ou faire une incision à l'abdomen. C'est ns cette circonstance que la rainure pratiquée sur canule est utile en servant de conducteur aubisiiri. Lorsque la suspension de l'écoulement proent de ce que le liquide épanché est contenu ns plusieurs kvstes, il est nécessaire de faire au-

f)4o CLINIQUE CHIRURGICALE.

tant de' ponctions qu'il existe de cavités séparé i Quoique la paracentèse soit rarement suivie d'il morrhagie , cet accident s'est cependant mon»] quelquefois. Il faudrait y dans un cas semblabl! exercer la compression sur le vaisseau blessé , u moyen d'un morceau de cii*e roulée entre les doij| et ayant la forme d'un fosset , ou bien avec morceau de bougie de gomme élastique, de la gn seur-du trois-quarts, qu'on aurait soin de fixer st* dément à l'extérieur pour l'empêcher de tomt dans le ventre.

Hernies de l'abdomen en ge'neral (i i5i). r

i° Hernie simple réductible.

473. Replacer dans le ventre les organes qui 1 sont sortis et les empêcher de s'échapper de xi6i veau, telles sont les indications essentielles que pin sentent les hernies simples en général. On rempf la première au moyen d'une opération appà* taxis; on satisfait à la seconde, par l'application 1 bandages qui exercent sur l'ouverture herniaire ui compression permanente convenable.

Réduction. Il suffit quelquefois, pour qu'elle s'^ père , que le malade se couche, ou d'exercer sur tumeur une légère pression; mais dans la plupa des cas il est nécessaire de recourir au taxis, qc se pratique de la manière suivante :

Le malade doit être situé de telle manière qi[ les muscles de l'abdomen soient dans le plus grau relâchement possible. On le fait donc coucher I le dos, la tête soulevée par des oreillers et penche' par conséquent , sur la poitrine , les jambes et 1 cuisses fléchies , le bassin un peu plus élevé que ventre et incliné du côté opposé à la hernie, et c

HERNIES DE l'àBDOME* EN GENEUAL. 54 1

Li recommande de ne faire aucun effort de respiraon ni aucun mouvement. Les choses ainsi disposes , on se place du côté de la tumeur , on Pemhâsse d'une main par sa base, et la dirigeant dans

sens de Taxe de l'ouverture herniaire, on exerce m elle une compression générale soutenue , mais iôdérée , comme si Ton voulait la vider; tandis ne saisissant son pédicule entre le pouce et les trois foigts suivants de l'autre main , on engage dans ouverture les parties qui en sont le plus rapproîées et successivement les autres, en ayant soin de $ empêcher de sortir à mesure qu'elles rentrent, •iiand la tumeur est très volumineuse, on en saisit j: pédicule avec les deux mains pour agir sur lui, j)mme nous venons de le dire, tandis qu'un aide li embrasse le corps et le comprime de toutes parts piformément. Si la hernie est facilement réduc- (ble et formée par une anse intestinale, bientôt elle isparaît en faisant entendre un bruit particulier ppelé gargouillement ; si elle est formée presque ptièrement par l'épiploon , elle rentre lentement t sans faire aucun bruit. On reconnaît que la réducon est complète, à la disparition entière des parles herniées et à la facilité avec laquelle le doigt istingue l'ouverture qui leur livrait passage. Lorsu'on éprouve de la difficulté à réduire la tumeur, L faut la presser en différents sens , afin de faire lasser dans le ventre les matières que contient l'inestin y si cela ne suffit pas, on change plusieurs fois a position du malade; et s'il est nécessaire, on doit ontinuer la compression pendant un quart d'heure, insi que le conseille A. Goopcr; souvent alors les parties cèdent et rentrant.

| Moyens contentifo. La hernie une fois réduite, )ti l'empêche de reparaître en exerçant sur l'ouverture une compression non interrompue à l'aide

5e ex. 46

(Tua bandage méthodique dont la disposition varie selon le siège des hernies, leur nombre, l'âge di sujet, etc.

On doit apporter, dans l'application du bandage herniaire, la plus grande attention ; car non-seule ment la guérison de la hernie, qui est possible che: les jeunes sujets , en dépençl absolument , mais en1 core, on peut le dire, la vie même du malade. Ur bandage mal appliqué est plus nuisible qu'utile mieux vaudrait n'en pas porter du tout.

Les seuls bandages qu'on doive mettre en usagei sont ceux qu'un ressort d'acier rend souples et élas tiques. Les bandages de cuir, de futaine , ou de métal non élastique , sont généralement mauvais. .

Un bandage herniaire ne doit jamais être appli que saus que le malade soit couché et la hernie, complètement réduite.

Pour être bien appliqué , il faut qu'il comprime le col du sac et l'ouverture herniaire, de telle nia< nière qu'aucune portion de la hernie ne puisse s'é chapper par cet endroit, quelque grands que soien les efforts de respiration que pourra faire le maladi en se mouchant ou en toussant ; il faut que la corn» pression qu'il exerce soit égale et constante, san causer aucune douleur, et qu'enfin il ne se dérangé pas dans les divers mouvements du corps.

i° Hernies irréductibles.

474» Quelquefois une hernie ancienne, négligée» ne peut être réduite par le taxis le plus méthodiqu» ou autrement, circonstance qui peut être due, son à la présence du ccecum dans la tumeur, soit à l'ad hérence des parties les unes avec les autres ou ave le col du sac herniaire, soit à l'épaississement d ce même col et à son rétrécissement, soit encore

HEhNIES DE l\\BD0MEN EN GENERAL. 543

;e qu'une portion de l'épiploon ou du mésentère ;n contact avec cette même partie du sac a acquis, Je la solidité, a pris la forme de l'ouverture qu'il >ccupe et ne peut plus en sortir. Lorsque cela u rive, et que d'ailleurs les signes de Fengorgemenî j)u de l'étranglement n'existent pas, le parti le plus Convenable à prendre est de cesser toute tentative le réduction, mais de prévenir, toutefois, l'ac- ;roissement ultérieur de la tumeur,, les incommolités qui peuvent résulter de son poids , et l'action lues corps extérieurs sur elle, ainsi que les accidents Ifi'étranglement. On y parvient en la soutenant constamment au moyen d'un suspensoir bien ajusté et iiolide, fréquemment renouvelé et convenablement jarni pour empêcher l'excoriation ; en la nettoyant •souvent , et en traçant au malade un régime propre B favoriser les fonctions du tube digestif et à en >éloigner toute cause d'irritation. On agirait de jmême dans le cas où, après la réduction d'uue ancienne hernie , des accidents ou même de simples fincommodités se manifesteraient, comme il arrive [assez souvent.

Cependant toute herliie qu'on ne parvient pas à [réduire n'est pas pour cela décidément irréductible : (aussi doit-on, avant de la considérer comme telle, i employer les moyens suivants conseillés par Pott> et qui sont quelquefois parvenus non-seulement à Nfaire rentrer, mais a faire disparaître des hernies ( anciennes jugées incurables. Ces moyens sont : le repos absolu, la position couchée long-temps observée , l'abstinence , l'emploi fréquent des purgatifs et des saignées, et sur-tout une compression constante sur la tumeur au moyen d'un suspensoir lacé par devant et susceptible par conséquent de se rétrécir à volonté. On peut encore y joindre , ainsi que Ta fait avec succès A. Cooper, l'application de la glace sur la tumeur.

3° Hernies étranglées \

475. A. Etranglement par engouement. Tant que Ja tumeur est indolente, il faut chercher à ré«^ duire Fanse intestinale qui la forme , soit en la coiïih primant méthodiquement, soit en excitant les contractions de l'intestin à l'aide de topiques toniques et répercussifs. Pour la réduire, on commencera par essayer les effets du taxis, en lamaniant d'abord doucement, en la tournant en différents sens, comme pour amollir les matières accumulées et les disposer à rentrer dans le ventre , puis, enfin , eo poussant vers l'anneau les parties qui en sont les plus voisines, et successivement celles qui suivent. Si l'on sent qu'elles commencent à céder, il faut forcer un peu pour achever la réduction j si, au contraire, elles résistent, on doit, après avoir continué le taxis pendant un quart-d'heure, le suspendre quelques instants. Mais dans cet intervalle, on saignera abondamment le malade, s'il est jeune et vigoureux , si le pouls est plein et dur, et l'on profitera de la faiblesse que la saignée pourra produire , pour tenter la réduction , qui alors est souvent facile ; ou bien , on aura recours aux autres moyens indiqués plus bas : s'ils ne suffisent pas on en reviendra de nouveau au taxis , qu'on devra toujours exercer avec assez de précautions pour que les parties n'en soient point irritées.

Après les premières tentatives de réduction , les moyens à employer d'abord sont les lavements purgatifs avec une infusion de séné et quelque sel neutre et l'huile de ricin, ou ceux de tabac (un gros de cette substance infusé dans une livre d'eau pour deux lavements). Les premiers seuls sont employés en France; les seconds, malgré les accidents

HERNIES DE l'aBDOMEN EN GENERAL. 5/J5

qu'ils ont produits , sont encore recommandés par les praticiens anglais. Pour favoriser l'effet de ces lavements , on peut faire en même temps des affusions froides sur la tumeur, ou y appliquer, soit de la glace pilée renfermée dans une vessie , soit des compresses trempées dans de F eau très froide ou .un mélange réfrigèrent.

C'est sur-tout lorsque la hernie est distendue par des gaz que les topiques froids sont utiles; ils ont quelquefois suffi employés seuls; cependant leur application ne saurait être continuée très long-temps : il est même urgent de la suspendre lorsqu'il survient des symptômes qui pourraient faire craindre la gangrène. Les purgatifs pris par la bouche ont peu d'utilité en général- il n'est guère d'usage d'v avoir recours que lorsque l'engouement commence à se former, et après qu'on a préalablement débarrassé la partie inférieure du canal intestinal , par des lavements laxatifs.

L'engouement n'offrant pas ordinairement de danger immédiat, on peut sans inconvénients continuer l'usage de .ces divers moyens pendant deux ou trois jours; mais au-delà il y aurait de l'imprudence , sur-tout chez les vieillards , à cause de l'affaiblissement qui résulterait du traitement , et surtout de la diète absolue y qui est alors nécessaire, ainsi que des vomissements répétés, qui souvent résistent aux opiacés à haute dose ou aux potions salines effervescentes qu'on a du leur opposer.

La nécessité de renoncer à toute tentative de réduction devient impérieuse dès que la hernie commence à être douloureuse et que des symptômes d'inflammation se manifestent; et sans attendre davantage, il faut agir comme dans les cas d'étranglement inflammatoire.

Quand op est parvenu à opérer la réduction de

la tumeur, et que, cependant, les accidents persistent ou augmentent, il faut en rechercher la cause afin d'y remédier au plus tôt. S'ils tiennent à ce qu'une portion d'épiploon, n'ayant pas suivi l'anse intestinale dans le ventre, est restée au-dehors et se trouve enflammée, l'opération conseillée pour l'étranglement inflammatoire est indispensable.

S'ils sont dus à l'état de débilité de la portion d'intestin qui vient d'être réduite, ce qu'on reconnaît au défaut d'évacuations alvines et à l'absence de phénomènes inflammatoires graves, on y remédie par des boissons îaxatives et des lavements purgatifs, dont on continue l'usage jusqu'à ce que les matières soient évacuées et que les symptômes d'engouement aient entièrement disparu.

Si Ton suppose que ces accidents soient causés par un étranglement interne (circonstance ordinairement funeste et dont il est bien difficile de s'assurer, mais qu'on peut supposer quand les moyens précédents ont été sans effets), on doit chercher à faire reparaître la tumeur en faisant faire au malade tous les efforts capables de la produire , puis procéder sur-le-champ à l'opération de la hernie étranglée Si l'on ne peut parvenir à remplir cette indication , il ne reste plus rien à faire : la mort est à peu près certaine.

Une réduction incomplète et l'application peu méthodique d'un bandage qui pince la portion d'in testin non réduite, peut encore donner lieu aux ceci dents d'étranglement; on doit, dans ce cas , enlevei sur-le-champ le bandage, puis repousser l'intestir dans l'abdomen; si cela n'est pas possible l'opéra tion est indiquée.

Enfin y une autre cause d'accidents après la ré duction d'une hernie, est la rentrée en masse di sac herniaire avec l'intestin, et la construction per

HERNIES DE L 'JkBtiOJllEN EN GENERAL. $47

manente exercée sur ce dernier par le col du 5ac, on peut la soupçonner lorsque la hernie étant rentrée tout-à-coup en totalité, sans faire entendre le gargouillement, les symptômes d'étranglement ont persisté, et qu'en portant les doigts dans l'anneau qui paraît très libre, on découvre une tumeur arrondie et dure qui vient les frapper si l'on fait tousser ou cracher le malade. Ramener la tumeur au-dehors , puis faire cesser l'étranglement , Gst la double indication qui se présente. On engagera donc le malade à marcher, à faire différents efforts respiratoires : si la hernie reparaît, on procédera au débridement comme il est dit plus loin ; si au contraire , elle ne paraît pas , il faudra , sans tarder, inciser largement l'anneau, saisir le fond du sac herniaire, ramener ainsi la tumeur hors de l'abdomen, débrider, puis repousser les parties dans le ventre s'il y a lieu. Cette opération a été

Ï)ratiquée encore tout récemment avec succès à 'Hôtel-Dieu.,

476. B. Etranglement par inflammation. Le chirurgien qui est appelé à remédier à ce fâcheux accident ne saurait trop se pénétrer de la rapidité de sa marche, des dangers qui l'accompagnent, et, par conséquent , de la nécessité d'agir avec promptitude, et sur-tout de ne pas perdre en tentatives inutiles un temps irréparable, qui souvent est à peine suffisant pour permettre l'emploi des moyens vraiment efficaces.

Si l'étranglement existe depuis plusieurs heures, si sur-tout, les symptômes inflammatoires locaux sont déjà très marqués, et que le sujet soit jeune et robuste, il faut sur-le-champ procéder au débridement.

Si , au contraire, les accidents n'ont paru que depuis peu d'instants , si la tumeur n'est pas très

douloureuse au toucher, et que rien dans l'état «i I. malade n'annonce une réaction vive , une dispQ>4 ki tion bien tranchée à l'inflammation , on pouii .: * tenter la réduction des parties.

Cependant, quand on n'a pu, à l'aide du ta^aik combiné avec la saignée et le bain, parvenir à r II duire la hernie, il faut sans hésiter recourir au <j< i bridement. C'est encore cette opération qui p$A seule offrir quelques chances favorables , qua^ili la gangrène s'est emparée des parties.

L'appareil nécessaire pour opérer la hernie étraj m glée consiste en un bistouri droit , une sonde çaul nelée mousse et flexible , quoique forte , des pinçisl à disséquer, des ciseaux à pointes mousses, çfl bistouri étroit, boutonné (particulièrement çejji d'4-stley Cooper, dont la lame est presque entièrfrl ment mousse, excepté vers la partie moyenne qJ elle est tranchante dans l'étendue de quelques lignai seulement) ; des aiguilles courbes* des liens de diffei^ rentes grosseurs, et les objets nécessaires pouui panser une plaie qui doit suppurer.

Après avoir rasé la partie sur laquelle on va opéJ rer; après avoir débarrassé le gros intestin par ujjj lavement et fait uriner le malade, on le fait cqhJ cher sur le dos et dans une situation telle quji tous les muscles de l'abdomen soient dans un rel(t« chement complet; puis, se plaçant au côté droit çjtf lit, oh procède de la manière suivante à l'opération, qui consiste i° à inciser et disséquer le sac herniaire j si° à ouvrir ce sac; 3° à diviser le rétrécissement y 4° à repousser les parties déplacées dans la cavité abdominale»

Premier temps. On fait à la peau qui recouvre 1# partie supérieure de la tumeur un pli dont la direction est perpendiculaire à celle de l'incision qu'on va pratiquer. On confie l'une des extrémités de ce

HERNIES DE l'aBUOMEN EN GENERAL. 549

i au premier aide qui se trouve à gauche du lit r i prenant de la main droite devenue libre un bis- (juri droit, on divise le pli à sa partie moyenne jusqu'à sa base. L'incision qui en résulte doit corispondre à la ligne médiane de la tumeur. Il est paiement nécessaire qu'elle s'étende depuis sa partie Inférieure jusqu'à un pouce au-dessus de sa partie Éfpérieure; aussi est-on obligé, pour lui donner (les dimensions nécessaires, de la prolonger supéi-feurement et inférieurement de la manière sui- Ijinte : on soulève, en la pinçant avec le pouce et Itndex de la main gauche, la lèvre droite de la ■(aie; l'aide fait de même sur la lèvre opposée, et tliand les parties qui forment l'angle inférieur sont Bén tendues , on les divise jusqu'à la distance voulue $ puis soulevant de la même manière l'angle su- Iprieur, on en opère également la section, mais en jfcnant le bistouri de la main gauche. Lorsque la leau de la tumeur est tellement tendue qu'on ne Burait la pincer, il faut couper peu à peu de dehors Iti dedans , avec toute la précaution possible pour le pas atteindre le sac herniaire ou l'intestin luiiême, s'il est dépourvu de sac, comme cela a lieu Items les hernies qui ont été déjà opérées. P? Si quelques vaisseaux fournissent assez de sang |our empêcher de distinguer les parties à diviser^ lin doit en faire immédiatement la ligature. La peau rtant incisée, et les bords de la plaie étant tenus Jtaartés-, on aperçoit la couche de tissu cellulaire 'bus-cutané. Pour diviser cette couche sans intéres- |(3r le sac herniaire, on la soulève avec les pinces à isséquer et on l'incise en portant le bistouri presue horizontalement, dans l'étendue de trois à uatre lignes seulement, et à la partie inférieure de h tumeur. Cette dissection doit être faite avec k plus grande attention à mesure qu'on arrive aux

55û CLINIQUE CHIRURGICALE.

couches ies plus profondes; on doit s'attacher si: tout alors à distinguer l'enveloppe périlonéale, a de la ménager et d'être certain, de cette manièic de ne point léser l'intestin, ce qui serait, sans cel< très facile. On reconnaît le sac à sa transpareno qui permet d'apercevoir l'intestin, ordinaire » très rouge et presque noir.

Deuxième temps. Quand on a découvert cel enveloppe, on la saisit avec les pinces, on la soulèli légèrement et on la coupe en dédolant, comme } couches ccîluleuses ; on est certain qu'elle est divis si de la sérosité s'écoule par l'incision, ou si Yi aperçoit la surface lisse de l'intestin et les vaisseau qui en sillonnent les parois. Alors on introduit, p| 1 ouverture qui vient d'être faite, une sonde cano îée qu'on glisse jusqu'à l'extrémité supérieure de tumeur, et l'on conduit sur elle des ciseaux courW qui divisent ensuite le sac jusque auprès de l'ouvé ture herniaire; puis, réintroduisant la sonde la dirigeant vers la partie inférieure de la tumeift on divise également l'enveloppe séreuse dans sens. Les viscères cessant alors d'être comprimti augmentent subitement de volume; s'ils sont sai; et libres d'adhérences , on doit chercher à les !■ rentrer, soit en soulevant le bassin du côté de la he< nie, soit en essavant d'en attirer au-dehors une pli grande quantité; et si une légère traction ne sufll pas pour produire ce déplacement, et que la rédu tion soit impossible de cette manière, on passe au sitôt au débridement.

Troisième temps. On fait écarter, parle premie aide, les bords de la division du sac herniaire, pn de son col ; un autre aide déprime le paquet intë tinal s'il offre un grand volume. Cela fait , on appl que la face dorsale des doigts de la main gauche su l'intestin , de manière à ce que la pulpe de l'inde

HERNIES DE L ABDOMEN EN GENERAL. 5ô I

. iche précisément l'endroit où Ton veut faire l'incion ; puis, prenant le bistouri boutonné en troijme position , on en place la pointe presque perjndiculaireraent sur le bout de l'indicateur, en ; +aant soin que celui-ci la dépasse toujours; on > agage l'un et l'autre autant qu'on le peut dans ouverture herniaire , et poussant avec précaution Il dos de la lame, on divise ce bord aponévrotique il le col du sac dans l'étendue de trois à quatre Anes au plus. Il faut avoir l'attention de couper A pressant et non en sciant, afin d'être moins jtposé à intéresser les vaisseaux qui pourraient se ■pu ver au-devant du tranchant de l'instrument. Si mm. veut se servir du bistouri d'Aslley Cooper , qui M'avantage de mettre l'anse intestinale à l'abri de Bute atteinte , sans qu'un aide soit obligé de la déwimer, on le glisse entre les bords de l'ouverture K la hernie jusqu'à sa portion tranchante, et l'on «vise les parties comme nous venons de le dire. I Quatrième temps. L'ouverture herniaire étant Miffisamment dilatée par cette incision, et l'intestin ■tant examiné, on en attire doucement au-dehors ■ne plus grande quantité; s'il paraît sain, on le réluit, en poussant avec l'extrémité des doigts indicateurs les portions les plus rapprochées de l'ouverlure et successivement les autres; lorsqu'on éprouve Quelque résistance, on cherche à en découvrir la Eause en portant le doigt dans l'ouverture herniaire. Cuppose-t-on que l'incision a été insuffisante, on t'agrandit suivant les principes tracés plus haut; on igit encore de même si l'on reconnaît un rétré- :issement du col du sac. Se présente-t-il des adhéences , on les détruit avec le doigt ou l'extrémité de la sonde cannelée lorsqu'elles sont récentes , gélatineuses; mais, dans le cas où elles offrent beaucoup de résistance, on est obligé de couper toutes

> ) ï CLUVIQVE CHIRURGICALE.

les brides qu'on rencontre avec des ciseaux ou àv I le bistouri conduit sur l'indicateur • cependant faut respecter celles qui sont très anciennes et tr nombreuses, et, dans ce cas, se contenter < réduire les parties restées libres, laisser les autr! I au-dehors , et les couvrir de compresses imbibé» d'une décoction mucilaginense. Ce dernier pai est encore indiqué lorsque les parties déplacé forment une tumeur considérable et n'étaient pijj maintenues depuis long-temps par un bandage.

Il faut, avant de passer outre, introduire Tindidii teur dans l'ouverture herniaire , pour s'assurer elle est libre, si l'intestin a bien été poussé danl l'abdomen et non dans le péritoine et les musctefrJ s'il n'est pas étranglé, soit par le col du sac, soit pa \{ une bride intérieure. Si l'une de ces dispositior existe, on y remédie sur-le-champ, et lorsque tot>| est dans Tordre on procède ainsi au pansement : Lei parties étant nettoyées, on couvre la plaie d'u linge fin , fenêtre , sur lequel on applique ensuit^ une suffisante quantité de charpie douce , et Totl maintient le tout avec un bandage convenable. Ul charpie doit être appliquée mollement, et rempli la cavité qu'occupait la hernie jusqu'auprès de Tool verture. Elle a pour but d'exciter la suppuratioi et d'empêcher en même temps les parties réduite J de sortir de nouveau. On doit, enfin, placer Topér* dans son lit, de manière à ce que les muscles abdominaux soient dans un relâchement complet.

Le malade sera condamné , pendant les premier; jours, à un repos absohi , et mis à l'usage des bois^ sons délayantes. On devra , immédiatement aprèi l'opération, lui faire donner un lavement émollient, | afin de faciliter l'évacuation des matières contenue dans la portion d'intestin qui formait hernie. Àuj bout de deux ou trois jours on lève l'appareil et Ton

HERMES DE l'aBDOMEN EN GENERAL. 553

prit comme pour toute plaie qui suppure. Lorsque .îs vomissements et les autres symptômes de l'étranlement sont tout-à-fait dissipés, on peut commencer (alimenter l'opéré avec des boissons nutritives; peu ipeu on lui prescrit des aliments solides, très lé- • ,eïs d'abord, et en petite quantité. Enfin , quand fi plaie est entièrement cicatrisée , on applique un tandage en recommandant au malade d'en conti- . fuer toujours, l'usage.

| Quand les symptômes de l'étranglement , loin de J lapaiser , comme il arrive quand l'opération doit I voir du succès , continuent ou même augmentent, li faut s'empresser d'en rechercher la cause afin d'y ] pmédier aussitôt. S'ils dépendent de l'inflammation J Lu péritoine ou de l'intestin, le traitement de la péftonite ou de l'entérite doit être mis sur-le-champ en fsage d'une manière très active : si l'on suppose, à jétat d'indolence du ventre, au peu d'intensité de la tèvre, au faible degré d'inflammation que présentât l'intestin lors de la réduction, qu'ils proviennent e la rétention des matières fécales, les purgatifs loux sont alors indiqués. Quant au hoquet, qui [uelquefois persiste , s'il n'est point accompagné des ,utres symptômes de l'étranglement, si sur-tout le fours des matières est parfaitement rétabli, on peut le regarder comme un accident nerveux et le faire Besser par l'emploi du camphre à haute dose.

4° Hernie avec gangrène de V intestin.

\ 477- Le chirurgien, avant de tracer son plan de traitement et porter un pronostic dans ce cas, devra ipien se retracer la marche et les effets ordinaires

le cette maladie , effets qui varient sur-tout suivant

'espèce d'étranglement et la quantité d'intestin

mortifiée.

5e ex. 4^

Si la portion d'intestin gangrenée est peu consi dérable, il faut diviser les enveloppes de la tumeur exciser les parties mortifiées , et si l'intestin n'es point ouvert , l'inciser pour donner issue aux ma* tières qu'il renferme. Ces premières indicatioi étant remplies , on lave la plaie avec un mêlas d'eau et de vin tiède, et on la couvre de plum; seaux de charpie enduits simplement de cérat, 01 si l'on veut, de styrax ; ou prescrit de doux laxati et l'on renouvelle le pansement aussi souvent qi cela paraît nécessaire. On a soin chaque fois délaver les parties avec une décoction éniolliente. Pi prévenir la rétention des matières dans les iu tins, on donne tous les jours un ou deuxlaveme et quelque boisson laxative. Le malade doit ê mis, dans les premiers temps à l'usage du bouill pour toute nourriture ; mais après la chute des carres on lai permet quelques aliments de fac digestion. Ces simples moyens suffisent or nairement. Si , cependant , les matières continu à couler par la plaie, ou si elles ne cessent d'y pas: en aussi grande quantité que quand on met le lade à la diète , ou parce que l'orifice de Tintes! s'est rétréci , alors, loin de favoriser la cicatrisation >i de la plaie, il faut maintenir ses bords constamment écartés, afin de prévenir la rétention des matières:* On établira donc un anus artificiel en introduis sant dans l'ouverture d'où sortent ces matière» une tente de charpie d'une grosseur convenable, qu'on renouvellera chaque jour jusqu'à ce que les» bords de l'intestin aient contracté des adhérences avec la peau.

Quand l'intestin gangrené forme une ause entière, on agit différemment suivant le cas; ainsi, lorsqu'il est adhérent au sac , on l'ouvre largement pour donner issue aux matières, et l'on se comporte