HERNIE CRURALE

anneau et du col du sac. Ce temps de l'opération >t celui qui exige le plus d'attention de la part de opérateur à cause de la présence, derrière Faneau y de l'artère épigastrique , dont la lésion est rerque toujours mortelle. L'impossibilité de savoir la hernie est interne ou externe * et si, par cotiséiittert, l'artère se trouve en dehors ou en dedans d<r in tumeur , a fait chercher un moyen sûr d'éviter j/ft vaisseau , quelle que puisse être sa position : ce Kvyen, enseigné sur-tout par Scarpa et M. Duuuytren , consiste à débrider directement en haut t parallèlement à la ligne blanche , de manière à te que l'incision forme un angle droit avec la branthé horizontale du pubis. Une petite incision est •rdinaiiement suffisante pour permettre la réduction des parties ) il vaut mieux l'agrandir ensuite iiX est nécessaire, que de lui donner une trop grande Rendue de prime- abord.

Hernie crurale (i 167).

479. Réduction et moyens contentifs. On fait toucher le malade sur le dos et un peu sur le cô»fcé apposé à celui de la hernie y la- cuisse du coté maade doit être fléchie et portée dans l'adduction,, ♦ifin que l'arcade crurale soit mise dans le relâchement. Cela fait , on presse sur les parties , d'abord m bas et en arrière pour faire cesser l'angle que forme le corps de la tumeur avec son col , puis ea tiaut et un peu en dedans pour faire passer les viscères sous l'arcade crurale. Aussitôt que la réduction est opérée on procède à l'application du bandage crural qui doit s'appliquer de la même manière que l'autre et exige nécessairement l'emploi du sous-cuisse.

Quand cette espèce de hernie s'étrangle, le toaaris

ne doit pas être long-temps prolongé; l'étroitess*; de l'ouverture herniaire s'oppose à ce qu'il puissr avoir quelque résultat, il faut opérer le plus promp j tement possible.

Le malade étant dans la même situation que pouiti le taxis, on fait sur la partie moyenne de la tumeuid une incision qui, commençant un pouce environ»! au-dessus de l'arcade crurale, se dirige obliquement! en bas et en dehors, jusqu'à la partie inférieure del la hernie. Lorsque cette incision , qui ne doit inté-* resser que les téguments, est achevée, on divise^ dans la même direction le fascia transversalis , ail moins qu'il ne l'ait été en même temps que la peauy à laquelle il adhère assez intimement, puis on meti la tumeur à nu en incisant une trois;ème enveloppe, , le fascia propria ; on saisit cette enveloppe cc11u-j leuse avec des pinces à disséquer et on la coupecouche par couche avec précaution. Arrivé au sact herniaire, il faut, dit A. Cooper, en pincer une* petite portion entre l'index et le pouce, et frotter i ceux-ci l'un contre l'autre, afin de sentir distinctement l'intestin et de le séparer de la face interne» du sac, puis inciser en tenant le bistouri horizontalement ; après quoi on achève d'ouvrir le sac depuisi son fond jusqu'à l'arcade crurale au moyen du bis touri conduit sur une sonde cannelée ou avec des» ciseaux mousses. Pour opérer ensuite le débridement suivant le procède de Gimbernat , on glisse au côté interne de l'intestin , entre lui et le col dît sac, une sonde cannelée déliée , jusqu'à ce qu'unerésistance résultant de ce que la pointe appuie sur la branche du pubis, indique qu'elle a pénétré dans l'anneau crural; alors tenant cette sonde solidement appuyée sur la branche du pubis (avec la main gauche , si on opère du côté droit , et vice versa ) , de manière à ce qilè'sa face cantielée soit tournée vers

HERNIE OMBILICALE. 55g

i symphyse pubienne , on conduit , le long de sa mnelure , jusques dans l'intérieur de l'anneau, un istouri droit, convexe sur son tranchant et à pointe lousse , qui incisera en même temps le col du sac erniaire et la base du ligament de Gimbcrnat, dans ne étendue de quatre à cinq lignes seulement* On oit toujours débrider dans ce sens chez l'homme ; Éhez la femme, au contraire, on peut pratiquer î'infision directement en haut, c'est-à-dire, parallèlement à la ligne blanche; ce procédé n'a d'autre ïconvénient que d'exposer à blesser le ligament Ipnd; ce qui ne serait un peu grave que dans le.cas Ne grossesse.

Hernie ombilicale (1171).

Il 480. Moyens contentifs. Il suffit , chez les très «unes sujets, de maintenir les parties constamment Séduites au moyen d'une compresse graduée et d'un Bandage de corps, pour favoriser le rapprochement les bords de l'ouverture herniaire, et obtenir en peu fte temps la guérison de cette affection. I Pour la hernie ombilicale des adultes, une cora- ■ression non interrompue est également le seul ■îoyen à employer. On l'opère, soit au moyen d'un ■rayer formé principalement , comme les bandages iiguinaux, d'un ressort d'acier, avec cette dirfé- Ibnce qu'il n'a pas de col oblique, qu'il est courbé Ipivant une direction horizontale dans toute son tendue et que sa pelote est demi-circulaire; soit |,}vec une ceinture à ressorts spiraux portant une ï f>elote convexe, un peu molle et d'une étendue proportionnée au volume de la hernie.

Débridement. Dès que les symptômes d'étranjlement se manifestent dans cette espèce de hernie, omme ils ont alors une marche excessivement ra-

56o CLINIQUE CHIRURGICALE.

pide, il faut s'empresser d'opérer; si les premier tentatives de réduction ont été vaines, on fait sur partie moyenne de la tumeur une incision longit' dinale ou cruciale , suivant le volume des partir herniées. (Cette incision, qui doit être faite de m; nière a n'intéresser que les téguments, exige la plvl grande attention à cause du peu d'épaisseur des er veloppes de la hernie.) Le sac herniaire étant ensui) ouvert , on opère le débridement à la partie supc rieure gauche de l'ouverture aponévrotique.

Quand la tumeur est très volumineuse et n'a p; » été réduite depuis long-temps, si, d'ailleurs, il n' a aucun signe de gangrène, on doit, suivant 1 conseil d'A. Cooper, fendre l'ouverture herniair sans ouvrir le sac.

Hernie à travers la ligne blanche (i 182).

48i. Elle exige l'usage d'une ceinture élastHjM qui se lace en devant sur un coussin piqué, com vexe d'un côté et d'une longueur proportionnée l'étendue de l'écartement des muscles droits.

Anus contre nature (i 160).

482. Traitement palliatif . Il a pour but de remé dier aux incommodités qui résultent de cette im firmité et de prévenir les accidents qu'elle peu entraîner. On remplit la première indication ej entretenant la propreté des parties à l'aide de ÎQ tions fréquentes, et en empêchant les matières d« salir les vêtements et de répandre leur odeur au dehors, au moyen d'un appareil parfaitement adapti autour de l'ouvertuse fistuleuse (la machine à sou pape de Juville, ou toute autre faite sur le menu

ANES CONTRE NATURE. 56l

jjro)j les accidents à craindre et qu'il faut pré- 1 nir, sont le dépérissement par défaut de nutri- 1 n, et le renversement en dehors des bouts de htestin.

Le premier est peu à redouter quand la lésion a

« 1 siège vers la partie inférieure de l'intestin grêle

. dans le trajet du gros intestin. Il nen est point

- même lorsque le canal intestinal est lésé très

fut, et que , par suite nécessaire, la matière ch}-

îlbuse est expulsée avant que la chylification et

bsorption du chyle soient achevées; ce qu'on

:onnaît à ce que les matières qui sortent par l'ou-

rture fistuleuse sont molles, lactescentes, non fé-

jles et seulement aigres. Il faut alors suppléer va

te de nutrition, d'une part, en donnant auma-

de des aliments succulents et de facile digestion,

i lui faisant observer le repos, en diminuant l'ir-

iation des intestins, à. l'aide des calmants et adou-^

Ïisants, et d'autre part en forçant les aliments à journer le plus long-temps possible dans le tube igestifs, au moyen d'une compression plus 01 oins prolongée sur l'ouverture fistuleuse. On prévient le renversement du bout de l'instinT et par conséquent la formation du bourrelet reulaire rouge, mollasse, plus ou. moins doulouux, que présentent les anus contre nature, en açant à dénie" ve , dans l'ouverture extérieure, un pon de linge d'une grosseur convenable qu'on n tient avec un gâteau de charpie et un bandage .édiocrement serré. Mais lorsque ce bourrelet liste, offre un assez grand volume et est épaissi et liduré, on doit chercher à le faire disparaître peu peu. en le soumettant à une pression continue et pduée par le moyen d'un bandage élastique ou une bande , et recommandant au malade de s'abeuir de tout mouvement violent, de rester couché

sur le côte opposé au renversement, de se tenir ]< ventre libre , et de faire usage d'aliments légers. S la tumeur est devenue irréductible, il ne reste qu'à I la soutenir et à prévenir son accroissement en h couvrant avec une plaque métallique ou concavw fixée par un ceinturon. Si des symptômes d'étram glemcnt se manifestent et ne cèdent pas aux moyens généraux, on s'empresse de les faire cesser en inci sant, dans une étendue suffisante, à l'aide du bistouri boutonné conduit sur le doigt, les tégumentil qui entourent la base de la tumeur, ainsi que Ici bout d'intestin qui y adhère,

Traitement curatif. Deux procédés sont princi-î paiement mis en usage en France pour guérir l'anuîi contre nature. L'un, conseillé par Desauit, consiste à repousser en arrière l'angle saillant ou éperow que forment les deux bouts d'intestin à leur poinli de jonction; l'autre, à détruire cette saillie, après* avoir provoqué l'adhésion des deux portions d'in-i testin adossées qui la forment. Ce dernier est dfli M. Dupuytren.

Chacun des deux bouts de l'intestin étant bieni reconnu, on y introduit séparément les branches de Y entérolôme , de manière à ce que leur face den*i telée soit appuyée sur la cloison qu'on veut détruire. Quand elles sont convenablement placées, le chirurgien les rapproche, les unit et serre d'an bord avec modération. Le premier jour, il se borne» à placer les parties dans un contact immédiat; le lendemain il serre un peu plus; le jour suivant, plus encore, observant l'état du malade, et se tenant prêt à combattre les accidents et à les arrêter s'il en survenait. Dans les cas ordinaires, aucun phénomène alarmant ne trouble la marche de l'opération, et du quatrième au sixième jour les parties sont serrées autant qu'elles peuvent l'être. Il faut cepen-