POLYPES DE LA MATRICE

-on l'attirerait au-dehors en appliquant sur le polype les pinces de Museux.

i° Ligature des polypes dans le vagin. Elle se fait avec les instruments ou avec les doigts. Les instruments ont très été variés; ils se réduisent à ceci : i° un ou deux porte-nœuds consistant en général •en une tige métallique percée d'un trou à son extrémité pour y passer Je fil, ou un tube métallique que le fil traverse dans toute sa longueur. Ceux de M. Mayor sont de simples tiges élastiques de baleine ou d'acier , terminées à leur extrémité en patte d'écrevisse, en sorte que le lien y est retenu aussi solidement qu'il convient , et que le moindre effort de rétraction sur les tiges suffit pour le dégager. 2° Un serre-nœud qui n'a pas moins varié de forme; on préfère celui de Graefe modifié par M. Dupuytren , ou mieux encore à celui de Sauter. 3° Une ligature qui peut être faite de soie, de fil d'archal , ou mieux encore de ficelle goudronnée et ensuite savonnée, et longue de deux à trois pieds.

La femme est placée comme pour la lithotomie , les grandes lèvres rasées , un aide pressant l'hypogastre pour abaisser la matrice, un autre, s'il en est besoin, fixant le polype avec des pinces de Museux; la ligature enfilée dans les porte -nœuds, on les conduit au fond du vagin , le long de la paroi postérieure , à l'aide des deux premiers doigts de la main gauche qu'on y a portés d'abord. Parvenus au pédicule, on retire les doigts qui leur servaient de guide , et saisissant chacun d'eux de chaque main , on leur fait embrasser ce pédicule de derrière en devant, en leur faisant décrire une demi-circonférence; ou bien encore on les introduit tous deux en avant, et taudis que l'un reste immobile, on fait faire tout le tour du polype à l'autre. Cela fait, on

EX

Jes croise, de peur que le fil ne se dérange ; on passe* les extrémités du fil dans le serre-nœud , quel qui! soit; on fait aussi monter ce serre-nœud jusqu'au point de réunion des deux porte-nœuds, et on retire ceux-ci , soit par un simple effort de traction si Ton se sert de ceux de M. Mayor, soit par un mécanisme spécial si Ton préfère ceux de Desault ou d'autres.

On fait décrire ce chemin à l'anse, afin de placer le serre-nœud en avant, sous le pubis. Là, en effet, le pédicule est moins éloigné delà vulve; l'instrument ne sera pas pressé par la tumeur contre le vagin; et, si Von a choisi un serre-nœud solide et droit, partout ailleurs, la courbure que la tumeur imprime au vagin ne lui permettrait pas toujours de séjourner sans douleur et sans inconvénient.

Un chirurgien anglais a récemment proposé de conduire l'anse avec le doigt 7 sans instruments. Il place en travers sur l'extrémité du doigt indicateur la partie moyenne de la ligature, et la fixe en retenant dans la main ses deux extrémités suffisamment tendues. Il porte le doigt ainsi armé jusqu'au pédicule du polype; là il dégage les extrémités du. fil, fait faire à chaque côté de l'anse un demi-tour, de manière à embrasser la moitié ou les trois-quarts de la circonférence du pédicule; c est assez pour qu'en passant les deux extrémités dans le serre-nœud et faisant monter celui-ci vers le pédicule, l'anse se forme convenablement, la forme globuleuse du polype retenant le fil en place et l'empêchant de descendre.

3° Ligature au-dessus du col utérin. Proposée et pratiquée pour la première fois par Herbiniaux, elle ne peut se faire qu'avec des porte-nœuds : le doigt n'est pas assez long. Le procédé est le même que pour la ligature dans le vagin; seulement il

lH)L\r>L>> DE LA MATRICE. 63(J

faut faire attention a ce que les instruments glissent bien entre le pédicule et le col utérin, et n'aillent pas porter la ligature sur celui-ci même.

Dès que le polype est lié , les pertes rouges s'arrêtent, sinon immédiatement, au moins quelques jours plus tard. Le polype étranglé se gonfle, devient rouge , violet , quelquefois ses veines se rompent ; plus tard il se flétrit, devient livide et enfin se putréfie : de là une odeur et un écoulement infects. Toutefois s'il est dur , fibro- cartilagineux ou osseux , à peine subit-il quelque changement. La ligature tombée, tous les accidents cessent ordinairement.

6° Excision. Pour les polypes vésiculaires ou ceîlulo-vasculaires, il suffit de dilater le vagin à l'aide d'un spéculum et de porter à leur racine de longs ciseaux courbes sur le plat. L'opération varie pour les polypes fibreux , soit qu'ils aient déjà franchi le col utérin ou qu'ils soient encore dans la matrice.

i° Excision du polype dans le vagin. La femme située à l'ordinaire, un aide pressant sur Fhypogastre, d'autres écartant les grandes lèvres , on introduit un large spéculum à charnière mobile , qui écarte les parois de ce canal et isole bien la tumeur. On la saisit avec des pinces de Museux et l'on retire le spéculum. On attire lentement le polype; dès qu'on le peut; on applique de secondes pinces au-dessus des premières et sur le diamètre opposé. On continue à tirer, tandis qu'on recommande à la femme de pousser comme si elle accouchait; enfin le col de la matrice apparaît avec le pédicule du polype; on coupe ce pédicule avec un bistouri , ou mieux avec des ciseaux forts et courbes sur le plat. Deux ou trois coups de ces derniers suffisent; il y a à peine quelque douleur, à peine quelque gouttes de sang :

6jO CLINIQUE CHIRURGICALE.

la matrice remonte aussitôt, et la guérison s'achèveen peu de jours.

1° Excisioîi du polype dans la matrice. M. Dupuytren tente d'abord d'attirer le polvpe au dehors en produisant un demi-renversement de la matrice. Si cela ne se peut, il incise le col utérin de dehors en dedans par un coup de pointe. Le reste comme il a été dit plus haut.

Dans les deux cas , on a vu quelquefois, quoique assez rarement, survenir une hémorrhagie. On s'y oppose à l'avance, quand on la craint, en plaçant sur le pédicule une ligature d'attente. Quand elle a lieu, si les hémostatiques les plus simples ne suffisent pas, le tamponnement l'arrête à coup sûr.

Quelquefois le polype refuse de descendre complètement; alors avec des ciseaux ou un bistouri courbe sur le plat et guidé sur le doigt, on va couper le pédicule dans l'intérieur môme du vagin. S'il fallait remonter trop haut, ou bien encore dans des cas où le pédicule très large n'est pas bien distinct du tissu utérin, on inciserait la membrane d'enveloppe à quelque distance, et avec les doigts on détacherait le corps fibreux par énucléation. Les lambeaux membraneux qui en résultent se rétractent et se cicatrisent sur eux-mêmes , ou sont en partie en~. traînés par la suppuration.

Descente de l'ute'rls (i3o4 .

527. Lorsqu'il n'existe qu'un léger abaissement de la matrice, il suffit, pour opérer la réduction ,. que la malade se couche sur le dos, le bassin un peu plus élevé que la poitrine, et de repousser l'organe de bas en haut avec le doigt indicateur. Quand ,. au contraire, il v a chute complète, la réduction, offre plus de difficultés, sur-tout si la maladie

s déplacée:- sont tuméfiées et durcies. Non -seulement il re que ia

femme se mette dans la situation que nous venons d'indiquer, et qu et les

cuisses, il faut encore amollir les p- dimi-

nuer leur volume en les couvrant de topique^ émollients, et joindre même à ces m - cela

parait utile, la diète,, la saignée, les bains, afin de produire un relâcherm réduction

doit également être faite dans le cas de elle est assez facile si cet état est peu avancé ; on la favorise en vidant préalablement la ec la

soude, et le rectum par des lavements ; et quand on l'a opeiée, on îecommande à la m garder le repos au lit pendant long-tempviter tout ce qui pourrait îeprou dent. me il

n'est pas possible de replacer Futon se contente de le soutenir avec un suspend jusqu'au moment de l'accouchement.

Lorsque la descente de l'utérus a lieu pendant le travail de l'enfantement . au lieu de cherche: remédier, on facilite l'accouchement en dilatant peu

u l'orifice du col utérin, et lorsque Fi sorti . on va décoller le placenta avec la main . i] quoi on s'occupe de la réduction . devenue alors plus facile par la diminution de \ olume de la ma contractée.

Après avoir remis Ifnlt s sa situation natu-

relle, il s'agit de l'empêcher de se déplacer de nouveau. Le simple décubitus sur le dos. quelque^ jections toniques froides, rempliront le but. n'y a qu'un déplacement peu considérable; autrement on est obligé de recourir ai nt on doit toutefois retarder L'emploi, tant qu'il a du gonflement et d -1 de l'ut

tir». <:mmoi,'l chirurgicale.

Les pessaires les plus usités sont ceux qui sont1 faits en caoutchouc; leur forme diffère suivant l'état i| des parties. Si le vagin est étroit, on prend uni pessaire rond , qui représente un anneau épais ; dam : le cas contraire , on préfère le pessaire ovale ou 11 plutôt le pessaire en 8 de chiffre, qui, en raison du i peu de largeur qu'il offre à sa partie moyenne , ne a saurait comprimer ni la vessie ni le rectum , comme le font ceux qui sont ronds et d'un grand volume. M. J. Cloquet a proposé de nouveaux pessaires qu'il i nomme élythroïdes, parce qu'ils ont la forme du i vagin, dont ils remplissent exactement la cavité. Ces derniers satisfont , en général , parfaitement aux indications, sans avoir les mêmes inconvénients que les précédents. Quelle que soit, du reste, la > forme des pessaires , il faut qu'ils n'entrent pas trop facilement dans le vagin, et que leur ouverture ne soit pas assez grande pour donner passage au col utérin. Voici comment on procède a leur application : après avoir fait vider la vessie et le rectum > et graissé l'instrument, on fait coucher la femme, le bassin élevé, les cuisses écartées et les jambes dans la demi-flexion; on introduit le pessaire dans le vagin par une de ses extrémités, s'il est ovoïde , et de champ s'il est en forme d'anneau , et quand il est arrivé dans le bassin , à l'aide du doigt introduit dans son ouverture on le place horizontalement et à plat, de telle manière, s'il est oblong, qu'il repose par ses deux extrémités en dedans des tuberosîtes de l'ischion , et que ses deux surfaces soient dirigées, l'une (celle qui est concave) vers l'utérus, l'autre du côté de la vulve. On introduit le pessaire en bilboquet ou à pivot, la cuvette en haut, et l'on retient sa tige aii moyen de cordons qui se rendent à une ceinture. Si la branche est tics courte, comme le recommande M. Desormaux. on peut abandonner

i; inversement de i/ utérus. 643

uis crainte l'instrument dans le vagin. Quant au

essaire élythroïde, on le présente à la vulve par

(pi cuvette , la face convexe tournée vers la cuisse

auche de la femme; on l'introduit ainsi dans le vagin ,

t lorsque son extrémité inférieure a franchi l'ori-

ice de ce conduit, on engage le doigt indicateur

e la main droite dans sa cavité, et avec le doigt

idicateur de la main gauche on le retourne de

lanière à diriger sa face concave en avant et sa

ace convexe en arrière. Quand il est appliqué, on

ait mettre la malade debout, on la fait tousser,

Marcher, et lorsqu'il paraît convenablement placé ,

m le laisse , en recommandant à la femme de

farder le repos au lit pendant un ou deux jours au

jnoins.

\ La présence d'un pessaire occasione ordinairement un écoulement plus ou moins abondant par le fagin , et quelquefois même une vive irritation ; on remédie à ces accidents en faisant des injections fréquentes d'eau tiède et en ôtant , une fois tous les mit jours, l'instrument, afin de le laver et de le renouveler s'il est altéré. Quand on veut extraire un pessaire , il ne suffit pas toujours de tirer sur le cordon qui doit y être attache, on est obligé souvent de porter les doigts ou des pinces sur lui, jou de lui donner la même position qu'en l'intro- (duisant.

Renversement de l'utérus (i3o^).

5ii8. Lorsqu'il arrive pendant l'accouchement et ne consiste qu'en une légère dépression du fond de l'organe, il faut, pour y remédier, solliciter les contractions de celui ci en le maniant à travers les parois abdominales, et ne faire aucune tentative pour extraire le placenta; par cela seul, souvent

04 f CLINIQUE CHIRURGICALE,

cette dépresssion disparaît. Si, au contraire, 1«. renversement augmente, on introduit sur-le-chamj la main dans l'utérus pour relever la partie dé-; primée et la soutenir pendant quelques instants .s si le placenta est encore adhérent, on le laisse; et Ton attend son expulsion, à moins qu'il n'y ai i indication expresse de le détacher promptementt

Quand la matrice renversée forme une tumeur voi lumineuse en dehors de la vulve, sa réduction offre» quelques difficultés; voici comment on doit la fairealors.

La malade étant couchée sur le dos , la tête sou-i levée par un oreiller, le bassin plus élevé que la poitrine, les cuisses écartées et les jambes fléchies, on repousse l'utérus en totalité dans le vagin, puis, saisissant la tumeur avec la main droite, de manière à ce que la paume soit appliquée sur sa partie moyenne et les doigts autour de son pédicule, on la réduit en repoussant d'abord la partie sortie la dernière (celle qui se trouve le plus près de l'orifice utérin), puis successivement les parties qui sont plus voisines du sommet de la tumeur, et enfin ce dernier. On peut encore appliquer le bout des doigts rapprochés en forme de cône au centre de la tumeur et le déprimer jusqu'à ce que les parties et la main elle-même aient entièrement franchi l'orifice du col. Pendant qu'on opère la réduction par l'un ou l'autreprocédé , il faut que la main gauche posée à platsun î'hvpogastre fixe la matrice, et diminue ainsi l'effort exercé par l'autre main, afin de rendre l'opération plus sûre et moins douloureuse.

Après que la réduction est faite , la main droite doit rester pendant quelque temps dans l'utérus pour soutenir ses parois et exciter leurs contractions au moven de légères titillations. Si cela ne suffisait pas . et que l'utérus restât mou et dilaté , on cherl

RENVEKSfcMr. N 1 Dl l/fl'ERUS. <>j>

fierait à le faire contracter soit par des injections oxyerat froid , soit même par l'emploi du seigle rgoté , dont le docteur A, Goupil a démontré îs avantages dans les cas d'inertie de cet organe. ui recommande ensuite à la malade de garder le 2pos au lit, de pratiquer de temps en temps quelues frictions sur le globe utérin , et de ne foire ucune espèce d'effort pour uriner ou aller à la arde-robe.

Quand la tumeur formée par le renversement de t matrice est irréductible, on n'a plus, d'une part, u'à la soutenir au moyen d'un pessairc, si elle est ncore renfermée dans le vagin , ou d'un suspenjire si elle pend entre les cuisses ; et de l'autre , à. révenir tout engorgement douloureux et toute xcoriation, en y faisant des lotions fréquentes, et eu t mettant à l'abri du contact des corps extérieurs. >i, cependant, à l'aide de ces moyens et de topiques mollients, la tumeur paraissait plus souple et moins olumineuse , on devrait en tenter la réduction à ilusieurs reprises. L'ablation de cet organe renversé a été faite avec succès , quoique sans dessein , >ar des sages-femmes ou des chirurgiens inattentifs, |ui croyaient enlever un polype ; elle a été aussi )ratiquée trois ou quatre lois d'une manière méhodique et dans le but de débarrasser les malades l'une infirmité incurable. Cette opération , qui :ompte des partisans , n'est pas encore adoptée par a généralité des praticiens ; cependant , le peu de langer qui paraît l'accompaguer semble devoir auoriser à la tenter. Elle consiste à agir sur l'utérus enversé comme sur un polype , c' est-a-dire à lier ion col au moyen d'un ou de plusieurs forts liens jerrés avec le tourniquet de Sauter, et a l'amputer lp.it immédiatement, soit mieux encore au bout de quelques jouis , à plusieurs lignes au-dessous d<* la

i)\6 CllxMQUE CHIRURGICALE.

ligature. Ordinairement, après ia chute de la tu ; ife nieur , les parties conservées remontent d'elles I jat mêmes dans le bassin et se cicatrisent sans accidents ou

Renversement du vagin.

5-2Q. Le renversement du vagin a beaucoup d'à il nalogie avec le renversement du rectum- lesprocé* ] dés de réduction sont les mêmes; l'excision des plij'k de l'orifice vaginal externe a été appliquée à cetU Vl aFfection par M. Dieffenbach; enfin, quand la rè-\p duction est impossible ou que la tumeur est altérée m on procède à son excision en suivant les mêmes pro-»il* cédés que pour le rectum.

Cancer de l'utérus (629)

53o, Le traitement chirurgical de cette grave JL aFfection consiste à exciser ou à détruire avec lelf caustique toutes les parties de l'organe qui eu sont|( atteintes. On peut se dispenser d'y recourir tanU que la maladie n'est encore qu'à l'état desquirrhef n et les moyens généraux ordinaires doivent lui ètr^l préférés. Mais lorsque l'insuffisance de ces moyeitfi* est bien démontrée, lorsque sur-tout l'affection a(-: passé de l'état de squirrhe à celui de cancer ulcéré/ j ce traitement seul peut offrir quelques chances de*', guérison. On ne doit y recourir, cependant, que^ dans les cas où la désorganisation cancéreuse est>| bornée au col , ou à une portion du corps de Futé-» rus. Elle est devenue impraticable quand elle a envahi la plus grande partie de cet organe ou s'est ! étendue à ses annexes. Des praticiens recommandablés ont cependant osé conseiller etmême pratiquer l'ablation de l'utérus encore renfermé dans le bassin; mais les faits n'ont prouvé autre chose jusqu'à

CANCER DE T, UTERUS. (Àj<~

résent, que ce qu'avaient appris les exemples d'aation d'utérus renverse , savoir, que cette opéra on est ordinairement exempte de graves inconvékents, mais qu'elle est presque toujours insuffisante. 53i. On a proposé contre le cancer du col utérin lois méthodes opératoires : la cautérisation , la lii'iture et l'excision.

\ i° Cautérisation. La malade située et le spéculm introduit, on commence par absterger le cancer jrec des boulettes de charpie portées par de tonnes pinces. Si la surface est inégale, recouverte de égétations, on les enlève à l'aide des ciseaux courts ou d'une cuiller à bords tranchants ( Dupuven); on peut ainsi détruire les végétations „ nonulement du col, mais de la cavité même de l'utéîs. L'ulcère suffisamment mis à nu et détergé , on ispose au bas une boulette de charpie sèche desnée à arrêter les portions de caustiques surabonintes , qui , sans cette précaution , pourraient mler sous le spéculum et attaquer le vagin. Puis i applique le caustique , soit la pâte arsenicale layle) , soit la potasse pure taillée en cônes d'un 3uce de largeur à la base et placés dans un fort Drte-crayon , soit le nitrate acide de mercure dont i imbibe un bourdon» et de charpie ou de linge a porté au bout des pinces. L'application dure une inute , à moins de douleurs excessives, ce qui est ire. On termine par des injections copieuses pour slayer et entraîner les particules de caustique non unbinées ; on retire la charpie et le spéculum , et >n met la malade au bain. Au bout de quatre ou s: jours, après l'irritation passée, on recommence, la cautérisation n'amène aucun accident, il conent de la répéter à courts intervalles, mais de la ire d'autant plus légère qu'on approche davantage ;s limites du mal (Lisfranc).

i2° Ligature. Elle a été proposée par M. Mavof mais elle u' est pas employée.

3° Excision. Le procédé que nous allons décrir est celui d'Osiander modifié par M. Dupuytreu < M. Lis franc.

Procédé opératoire. Les instruments sont : m spéculum bivalve , des pinces de Museux, un bii> touri courbe sur le plat, boutonné, à tranchant con cave, ou de forts ciseaux courbés sur le plat. Si l'o se sert du bistouri , il faut le garnir de linge jusqu I nn pouce et demi environ du bouton. La femra située , le spéculum est introduit fermé , puis oÀ écarte ses deux valves afin de tendre le vagin c l d'empêcher ses plicatures de se présenter devant 1 j col utérin, afin de permettre aussi au col mêm très hypertrophié de s'engager dans le spéculum^ et aux instruments d'agir en liberté. On déterge 1 tumeur avec soin • puis on porte les pinces de Mu i seux fermées jusqu'au museau de tanche, et aprèj les avoir ouvertes et engagées entre le col et le spé>j culum , on implante leurs crochets en deux point diamétralement opposés, avec cette précaution di pousser légèrement sur eux à mesure qu'on les en fonce , poursuivre le mouvement d'ascension d<l l'organe et ne pas le saisir trop bas. Alors on extrai' le spéculum. On exerce sur l'utérus des traction graduées, d'abord dans la direction de l'axe du dé' troit supérieur, puis dans celle du détroit inférieuru et on amène ainsi le col utérin à la vulve. Là , oi> applique les mors d'une seconde pince au-dessus d< la première et en croisant sa direction; on s'assuri avec le doigt du point où le vagin s'insère à la ma trice , insertion facile à reconnaître à la préseno d'une espèce d'anneau au-dessus duquel la pressior fait sentir du vide ; et on confie ces pinces à un aidi sûr, piacé comme le chirurgien entre les cuisses A\

CANCER DE l'uTERUS. 649

la malade, mais du côté droit. Le chirurgien, placé à gauche, ordonne de relever les érignes pour faire saillir la partie postérieure du col, glisse derrière le col le doigt indicateur gauche demi-fléchi , et la face palmaire tournée en bas , mesure avec ce doigt la hauteur à laquelle la section doit être faite , et (fait marcher le bistouri sous ce doigt qui sert de iguide et en outre de point d'appui. L'aide abaisse successivement les érignes, en divers sens , pour faire saillir tour-à-tour tous les points de l'organe malade , augmentant cette saillie d'autant plus que le mal a gagné plus haut, sans exercer toutefois de tractions trop fortes qui déchireraient les tissus. Le bistouri doit agir en sciant et à petits coups , pour éviter la lésion des grandes lèvres : la résistance des tissus rend assez difficile ce temps de l'opération.

Si l'on se sert des ciseaux (Dupuytren), on les porte

alternativement en haut , en bas et sur les côtés ,

i leur concavité tournée en dedans, et on les fait agir,

j autant que possible, sur les parties saines , au-delà

i des limites du mal.

Si le cancer est trop volumineux pour s'engager

, dans le spéculum , on s'en passe ; les érignes sont

, dirigées sur le doigt ; il en serait de même si le spé-

I culuni ne pouvait être introduit qu'en froissant et

faisant saigner la tumeur : ce sang masquerait trop

les objets. Daus tous les cas, il est important que les

érignes ne soient pas fixées sur des points trop

ramollis. Quand la dégénération s'élève très haut ,

M. Lisfranc se sert avec succès d'un bistouri droit qui,

par deux incisions semi-lunaires, Tune postérieure,

l'autre antérieure , creuse dans le corps même de

l'utérus une sorte de cône à sommet supérieur.

Après l'opération , le sang coule d'ordinaire ; il s'en perd de trois à six palettes. Cet écoulement diminue les chances d'inflammation. M. Lisfranc

EX

G5o CLINIQUE CHIRURGICALE.

le laisse aller sans s'effrayer même des synco] Mais si la femme s'affaiblissait beaucoup, ou si 1 sang coulait à flots, il faudrait tamponner : M. Lis» franc Ta fait trois fois sur trente - six opérations Vers le dixième jour , tout danger d'hémorrliagi cesse; la cicatrisation marche, mais lentement, sur tout par cette raison , que dans toute plaie du tissi utérin , les bords ne cèdent pas aux tractions de \-M cicatrice; d'où il suit que la pellicule de cicatrisa fc, tion a plus d'espace à recouvrir et est plus longue :\ s'achever ; il lui faut pour cela six semaines à deiu mois, terme moyen. La cicatrice présente alors de I plis nombreux, rayonnes, une teinte rouge mari quée , et le vagin forme au-dessous une sorte d'ami neau qui la cache, mais que le doigt dilate aisément! pour arriver jusqu'à elle. La conception et l'accoml. chement ont lieu avec la même facilité qu'aupara-J, vant. Sur quatre-vingt-dix-neuf femmes opérées! (Lisfranc) , quatre - vingt- quatre ont guéri , deus \ sont mortes de péritonite suraigiie , deux ont suci combé à un cancer du foie ou de la rate, onze à des j récidives plus ou moins promptes , aucune par hé- 1 morrhagie. Enfin plus tard six femmes guéries onl I été emportées par des affections consécutives des! poumons. «,

53i. Extirpation de la matrice. On la pratique! en trois cas différents : i° l'utérus étant descendu! hors du vagin ; 2° l'utérus étant renversé; 3° l'uté- I rus gardant sa position naturelle.

i° Extirpation de V utérus descendu hors due vagin. On a employé dans ce cas: i° la ligature] pure et simple ; 2° la ligature multiple à l'aide I d'une aiguille armée d'un fil double avec laquelle \ on traverse la tumeur à son origine; 3° la ligature I immédiatement suivie de l'excision ; 4° l'excision I pure et simple.

CANCER DE l'uTEUUS. 65 1

2° Extirpation de V utérus renversé. On a con~ ieillé ou mis en usage les mêmes méthodes que dans a descente complète : on ne dirait pas que les au- ;eurs aient vu entre les deux cas la moindre différence.

3° Extirpation de V utérus dans sa position normale. Tentée pour la première fois en Allemagne par Sauter (1822), en Angleterre par Blundell ki8'28), en France par M. Récamier (1829), en i83'2 ta scienne en possédait déjà vingt observations bien :onstatées, sur lesquelles quatre cas de succès. On a pratique selon trois principales méthodes : l'ex- :irpation hypogastrique, l'extirpation vaginale (Sauter) et la dissection par le vagin sans ouvrir le péritoine (Ebled).

i° Méthode hypogastrique. Proposée par Gutberlat, elle a éternise en usage par Langenbeck en i8i5. La ligne blanche incisée de la symphyse pubienne à deux pouces au-dessus de l'ombilic, et le péritoine buvert , un aide contenant les intestins et la vessie , Langenbeck saisit la matrice de la main gauche , Introduisit de l'autre main de longs ciseaux fermés, poupa le ligament large du côté droit, détacha presque totalement la matrice, la retira de la cavité abdominale, et enfin détruisit ses dernières connexions à l'aide du bistouri. L'opération ne dura que sept minutes.

20 Méthode vaginale. Procédé de Sauter. La vessie et le rectum vidés avec soin , les doigts indicateurs et médius de la main gauche sont portés dans le vagin , et un bistouri convexe conduit sur ces doigts sert à inciser lentement le vagin sur l'utérus du côté de la vessie. On dissèque peu à peu les connexions cellulaires et on ouvre ainsi le péritoine. On incise ensuite les ligaments larges; la matrice accrochée par son fond à l'aide des doigts est

renversée en avant , et en bas attirée jusqu'au-dehors de la vnlve : alors on achève de détruire ses attaches postérieures. Si les intestins font hernie, un aide les retient. On les réduit après l'opération; on ne fait aucune ligature : la perte du sang est peu considérable. Une opération de ce genre faite par Siebold , ne dura que quinze minutes; d'ordinaire elle est plus longue.

M. Récamier attaque le vagin en avant, après la première incision écarte le tissu cellulaire avec les doigts jusqu'au péritoine , n'incise d'abord que les deux tiers supérieurs des ligament?, et à l'aide d'une aiguille courbe montée sur un ma.,che et percée à sa pointe, il porte une ligature sur le tiers inférieur qui renferme l'artère utérine. Siebold a eu l'ingénieuse idée de porter dans la vessie une sonde qui avertit l'opérateur de sa position et l'empêche ainsi d'être blessée.