POSITIONS DES EPAULES

vienne. Quand le front reste long-temps au centre du détroit supérieur , il est plus simple et plus facile de l'élever en le contenant pendant la douleur, et de permettre ainsi l'établissement d'une position franche delà face; deux ou trois doigts , appuyés par leur pulpe sur le front, produisent aisément cet effet. Quand le travail a amené le menton dans l'arcade pubienne et que le vertex tend à se dégager au-devant de la fourchette , il faut soutenir le périnée , mais modérément , pour ne pas trop comprimer la partie antérieure du col derrière les pubis.

553. Positions des épaules. Elles dépassent ordinairement les limites des attributions de l'hygiène; et nous recommanderons seulement ici de conserver soigneusement l'intégrité des membranes , jusqu'à ce que l'orifice utérin soit assez dilaté pour qu'on puisse opérer la version.

554. Accouchements multipares. Conserver avec soin les membranes et les eaux du deuxième jumeau pendant et après la sortie du premier ; rassurer la mère, la faire reposer, lui donner quelques légers aliments ; attendre le développement du deuxième travail sans le provoquer , à moins qu'il ne tarde par trop à paraître ( 10 ou \i heures); lier le bout placenta! du cordon ombilical de l'enfant né d'abord ; n'opérer la délivrance qu'après la deuxième parturition ; voilà les soins qu'exige un accouchement spontané de jumeaux. Si les membres inférieurs se présentaient de prime abord et qu'on crut devoir aider à l'accouchement , il faudrait bien s'assurer que les deux membres sur lesquels on opère les tractions, appartiennent au même individu. Si les deux têtes tendaient à s'engager à la fois et se gênaient mutuellement , on devrai^ en repousser une ( la moins avancée ) au-dessus du dé-

troit supérieur. Enfin l'utérus ayant été fortement distendu , a besoin de quelque temps pour se con-i tracter après l'accouchement , il faudra donc retarder, en pareil cas, la délivrance.

Des obstacles qui empêchent la terminaison spon- tanée du travail, et de quelques accidents qui 1 peuvent le compliquer et déterminer l' emploi i des divers procèdes opératoires qui sont à notre t disposition.

A. Obstacles dépendant de la mère et supposant à la sortie de l'enfant.

555. i° Obstacles dynamiques. — Inertie de l'utérus. La paralysie ( hémiplégie ) , ou la faiblesse des muscles abdominaux , l'indolence de la femme ou sa pusillanimité , la privent d'un grand secours pour l'expulsion de son enfant ; mais l'accouchement n'en aura pas moins lieu, si l'utérus est bien contractile. Au contraire , si l'utérus reste inerte , les plus violents efforts de la femme n'y pourront suppléer.

L'inertie offre deux espèces : inertie par torpeur, par faiblesse primitive , et inertie par épuisement. Dans la première , il y a impuissance et flaccidité ; dans la deuxième , fatigue et rigidité , ou contracture permanente, mais sans effort expulsif.

Causes. Les lésions organiques, les déchirures, la distension outrée , un mouvement fébrile > une chaleur excessive , des boissons alcooliques ; quelquefois la frayeur , la honte , le sommeil , la plénitude de la vessie, une déplétion subite (écoulement d'une grande quantité d'eau ) produisent la première espèce d'inertie : tous les obstacles mécani-