OBSTACLES MECANIQUES* 67 I

ques dépendant de la mère ou du fœtus , finissent

Î>ar amener la deuxième, qui est très fréquente chez es primipares*

Diagnostic. i° Dans la torpeur utérine , absence de douleurs , de dureté et de tension dans l'abdomen et l'orifice utérin; pénétration libre delà main de l'accoucheur dans l'utérus ; liberté des mouvements du fœtus , dont la peau se tuméfie à peine fvis-à-vis l'orifice ; fort souvent intégrité des membranes. i° Dans l'épuisement , tension et dureté , sensibilité et chaleur du ventre; rigidité et souvent épaississement de bords de l'orifice; membranes toujours rompues ; constriction permente de l'utérus sur l'enfant , dont la peau se tuméfie dans la partie que circonscrit l'orifice , et sur la main de l'accoucheur qu'il fatigue, engourdit et rend incapable d'agir.

Indications. i° Dissiper l'inertie est la première de toutes. La marche , la station, quelques boissons fortifiantes prises avec modération , des lavements , le cathétérisme, peuvent être utiles suivant l'occurrence. La rupture des membranes peut l'être aussi quand on suppose qu'une distension outrée de l'utérus le jette dans la torpeur et le paralyse. Le seigle ergoté a quelquefois réussi.

L'épuisement se répare par le repos : on y remédie aussi par les bains , les fumigations , la saignée , l'éloignement des obstacles , comme la rupture des membranes quand la poche est plate et tendue.

20 Si ces moyens ne réussissent pas , il faut suppler à l'impuissance de l'utérus, en terminant l'accouchement, soit par la version, soit à l'aide du forceps, etc., selon l'occurrence.

556. 20 Obstacles mécaniques formés par les parties molles, a. Obliquités utérines. On donne ce nom aux diverses inclinaisons que prend, pendant la

grossesse , Taxe de l'utérus comparé à celui du détroit supérieur. Deventer en a compté quatre espèces : obliquité antérieure , postérieure , droite ett gauche. La deuxième espèce est généralement niée aujourd'hui.

Les effets de cette obliquité sont d'abord de produire celle du fœtus, et en deuxième lieu, celle d col, et qui est quelquefois telle, que le doigt ne peut: atteindre le museau de tanche. Cette dernière empêche les efforts expulseurs de porter sur l'orifice et de le dilater : l'une des parois du col répond aui centre du bassin ; pressée par le fœtus, elle s'étend, , s'amincit , descend dans le vagin , et quelquefois paraît à la vulve • on la vu même se rompre , se gangrener et donner passage à l'enfant , ou nécessiter une incision qui remplit le même but. Le plus souvent, la nature finit par réduire l'orifice au centre et le dilater , sur-tout si Ton vient à son secours , en réduisant, par le décubitus sur le côté opposé, l'inclinaison du fond, et en ramenant à l'aide du doigt l'orifice externe au centre du bassin.

557. b. Le col utérin, non dévié, peut refuser passage au fœtus, lorsque son orifice interne se contracte spasmodiquement sur le cou de l'enfant dont la tête l'a déjà traversé.

Après une durée assez longue, qui fatigue la matrice et produit constamment les douleurs de reins? l'orifice se ramollit, s'amincit et se dilate. Les bains, les fumigations , la saignée, l'opium en lavements r l'application de la pommade d'extrait de belladone accélèrent sousrent cette heureuse terminaison.

558. c. Des tumeurs fibreuses, hydatiques, sarcomateuses^ polypeuses, osseuses et syphilitiques, peuvent mettre obstacle à la sortie de l'enfant. Un calcul dans la vessie, un thrombus considérable des parois du vagin peuvent produire le même effetv

ACLES MECAMQLL1. 6^3

Quelquefois les tumeurs se laissent suffisamment comprimer pour que l'enfant sorte spontanément , ou bien à l'aide du forceps et de la version , s'il est vivant, de la crâniotomie , s'il est mort. D'autres fois on tentera d'enlever ces tumeurs ( polypes, calculs ) , ou de les repousser au-dessus du détroit supérieur.

Des brides , des membranes , des demi-cloisons, des adhérences congéniales ou accidentelles, peuvent rendre difficile le trajet du fœtus à travers le vagin • mais il est rare que la nature seule ne parvienne pas à les vaincre.

55q. 3° Obstacles mécaniques formés par le bassin. Rétrécissement. C'est du détroit supérieur que nous devons sur-tout nous occuper.

Rarement le bassin e^ diminué dans tous ses diamètres à la fois* ordinairement l'un s'est accru aux dépens de l'autre , ou du moins l'un des diamètres l'emporte toujours de beaucoup sur l'autre j de là résultent des changements de forme assez nombreux , qui se lient aux changements des dimensions relatives.

i° Détroit aniéro -postérieur diminué. C'est la disposition de toutes la plus fréquente ; elle donne lieu à trois foimes difféi entes : le détroit réniforme, le bilobé, le triangulaire.

1° Détroits transversal et oblique diminués. Le bassin airondi ou ovale , le cordiforme ; le tra~ pézoide et le pyramidal trilobé, en sont les diverses formes.

Diagnostic. i° Signes rationnels. La préexistence du rachitisme doit faire craindre un vice du bassin.

i° Signes sensibles. Mensuration du bassin. On peut le mesurer à l'intérieur ou à l'extérieur. A

l'extérieur on mesure à l'aide du compas d'épaisseur boutonné; mais cette méthode est infidèle.

On mesure à l'intérieur avec divers instruments, toujours infidèles : il vaut mieux se servir du doigt indicateur porté dans le vagin ; il sentira sur quel point il appuie , et pourra seul reconnaître les rétrécissements des diamètres trans verses ou obliques. On en porte et on en appuie l'extrémité sur l'angle sacro-vertébral ( si l'on ne peut y arriver , c'est signe que l'étendue est plus que suffisante), on en relève alors la base sous l'arcade pubienne , et l'on marque le lieu où s'applique sur lui le ligament triangulaire; on mesure ensuite l'espace étendu depuis cette marque jusqu'au bout du doigt, en défalquant six lignes pour l'augmentation qu'a dû produire l'inclinaison forcée du doigt, qui n'a pu toucher que le bord inférieur et non le supérieur des pubis; on a alors assez exactement l'étendue réelle.

Indications. On les base sur les divers degré? d'étendue du diamètre sacro-pubien.

i° Depuis 4 pouces jusqu'à 3 pouces et demi , et quelquefois jusqu'à 3 pouces et un quart. — Accouchement spontané.

20 Depuis 3 pouces et demi jusqu'à 3 pouces et un quart , et même 3 pouces (version). — Forceps ou version du fœtus.

3° Depuis 3 pouces et un quart (ou trois pouces) jusqu'à 2 pouces trois quarts et quelquefois jusqu'à 2 pouces et demi. — Symphyséotomie (enrant vivant), ou crâniotomie (enfant mort).

4° Depuis 2 pouces trois-quarts (ou deux pouces et demi), jusqu'à 12 ou i5 lignes. — Hystérotomie (enfant vivant) , ou crâniotomie térébrante ( enfant mort).

5° Au-dessous de 1 2 ou 1 5 lignes. — Hystérotomie.

OBSTACLES DEPENDANT DE l'eNFANT. 675

B. Obstacles dépendant de V enfant.

560. i° Obstacles dus à la mauvaise direction de tout V ovoïde fœtaL Cet article comprend toutes les obliquités du fœtus dépendantes ou indépendantes de celles de l'utérus.

Les obliquités antérieure et latérales du fœtus, favorisent des positions peu avantageuses ( épaules) , ou pervertissent les bonnes positions. On y remédie par les moyens indiqués dans l'obliquité utérine , ou par ceux que réclame la position pervertie.

\J! obliquité postérieure du fœtus est assez fréquente, sur-tout chez les primipares.

Au lieu de recourir à la version , on réussit souvent en faisant marcher la femme et en la tenant debout , sur-tout au moment où les membranes se rompent. Ou peut même la placer avec avantage sur les genoux et les coudes , de sorte que , le corps du fœtus tombant en devant, la bascule éprouvée par tout l'ovoïde reporte la tête en arrière et vers le centre du détroit.

56 1. 2° Obstacles dus à la mauvaise position de la partie présentée au détroit supérieur ( Voyez ci-dessus ).

56'2 . 3° Obstacles dus à la mauvaise conformation du fœtus. La grosseur excessive de la tête du fœtus , les hydropisies du thorax ou de l'abdomen , le spina-bifida à base large, mais bien plus souvent l'hydrocéphalie interne ; des adhérences anormales, ou bien la brièveté du cordon ombilical, et même son simple entortillement autour des parties du fœtus, peuvent arrêter mécaniquement je fœtus.