I. Accidents pendant la conception et la grossesse

A. Grossesse extra-utérine.

676. Causes. La frayeur et la surprise dans le coït , ou peut-être dans les premiers jours qui suivent l'imprégnation, une violence extérieure, une forte compression exercée sur l'utérus dans les premiers temps delà grossesse. Certaines grossesses extra-utérines tiennent à l'ulcération (par gangrène ou par abcèr<) de la matrice , pendant la grossesse normale.

GROSSESSE EXTRA-UTERINE. (k) I

Signes. Ce sont généralement ceux d'une grossesse pénible , quoique la marche en soit assez régulière : aux signes qui indiquent la présence d'un enfant dans l'abdomen , se joignent ceux qui dénotent la vacuité de l'utérus, comme le faible développement du corps de cet organe, son déjettement d'un coté, son accroissement total de volume et la liberté de ses ouvertures plus grandes que dans l'état normal. Peut-être l'ausculation indiquera-t-elle que le fœtus est placé dans un point de l'abdomen qu'il n'occupe pas dans la grossesse normale. L'équivoque serait moins à craindre, si le kyste était descendu dans le bassin, derrière le vagin et au-devant du rectum aplati ; la présence de l'eau et de l'enfant dans cette tumeur recto-vaginale , et la liberté de l'utérus, rendraient le diagnostic indubitable.

Terminaisons. Il s'en faut de beaucoup que de semblables grossesses arrivent toujours au terme normal ; le plus souvent c'est vers le sixième mois , et quelquefois plus tôt, qu'a lieu le travail qui décide la terminaison : quelquefois aussi ce travail a lieu à l'époque ordinaire du neuvième mois , quelquefois même plus tard. Il s'annonce par des douleurs, par des contractions dont le siège est moins peut-être encore dans le kyste , que dans la matrice dont le col se gonfle et l'orifice s'ouvre ; ordinairement un mouvement fébrile raccompagne. Ce travail , après avoir duré plusieurs jours , se termine : i° tantôt par une rupture subite, accompagnée du passage de l'enfant dans l'abdomen , et d'une héinorrhagic mortelle qui s'opère dans le péritoine; 2° tantôt par un éraillement lent , une sorte d'ulcération qui se propage jusqu'aux enveloppes ou aux ouvertures naturelles de l'abdomen , et y détermine une fistule qui laisse échapper le fœtus en entier, et plus souvent os par os , lambeaux par lam-

6cp accouchements.

beaux. Les kystes recto-vaginaux s'ouvrent ordinairement dans le rectum ; les autres s'ouvrent parfois dans la vessie , l'estomac , et plus souvent percent la l peau de l'hypogastre , de l'ombilic ou des aines. Quelquefois la femme guérit après cette expulsion lente et partielle, ou subite et totale. 3° Quelquefois le fœtus reste dans l'abdomen où il se momifie , se pétrifie môme, et séjourne ainsi de longues années sans nuire beaucoup à la mère. Plus souvent il se putréfie, détermine la suppuration du kyste , l'épuisement et la mort, qui est en somme la suite la plus ordinaire de cette maladie.

Indications, Si Ton a la certitude de l'existence d'une grossesse extra-utérine , si l'enfant est présumé viable , la gastrotomie est indiquée : cette opération, souvent mortelle, compte aussi quelques succès. On pourrait cependant tenter l'incision du kvste dans tout état de choses relativement à l'enfant, si la mère courait quelque danger imminent dans le cas de grossesse recto-vaginale. Le kyste serait alors attaqué par le vagin , dont on fendrait la paroi postérieure. On devra aussi aider à l'expulsion d'un fœtus mort , toutes les fois qu'il formera un abcès sous les parois abdominales, et l'on facilitera la sortie des os? dans les cas de fistule rectale.

B. Avovtement.

677. Définition. On nomme ainsi toute expulsion d'un fœtus non viable, c'est-à-dire, âgé de moins de six mois : depuis cette époque jusqu'au terme naturel , l'enfant étant viable, il n'y a plus avortement, mais seulement accouchement prématuré .

Causes. i° Du côté de la mère , toute secousse , toute violence qui peut détacher le placenta d'avec

AVCKiTEMtNT . 6o,3

l'utérus ; toute affection accidentelle ou ancienne qui empêche le développement de l'utérus (squirrhe, polypes), ou qui l'excite vivement (excès de coït, blessures), le distend outre mesure (grossesse multiple, hydramnios) ; mais par-dessus tout, la pléthore et l'excitation générale , le molimen hémorrhagique que produit l'état de grossesse , qu'accroît l'habitude menstruelle, et que redoublent un régime stimulant, des bains chauds, des drogues irritantes , une maladie fébrile ou inflammatoire quelconque, sporadique ou épidémique. 2° Du côté de l'enfant, toute cause, soit externe, soit interne, qui détermine l'expulsion de l'eau de l'amnios (rupture des membranes) , ou qui cause sa mort ou entrave son développement (difformités de l'enfant, squirrhosités , calculs et hydatides du placenta).

Diagnostic. i° Si la grossesse est incertaine, on pourrait prendre l'avortement pour une hémorrhagie à la suite d'une suspension des règles, pour une simple dysménorrhée. L'absence des signes ordinairement précurseurs des menstrues , la présence des causes et des symptômes d'un molimen morbide (frissons et chaleur) ; l'apparition de l'hémorrhagie avant les douleurs; la violence de ces douleurs; l'écoulement de sang plus abondant, les caillots plus mous et non triangulaires , ou moulés sur la cavité utérine; l'écoulement de l'eau; la sortie d'un embryon (qui quelquefois est perdu dans les caillots); celle d'un placenta et des membranes , qu'il ne faut pas confondre avec des caillots fibrineux et des fausses membranes; et, avant la sortie de ces substances, l'ouverture du col de l'utérus, sa grosseur et sa mollesse, la présence, dans son orifice, d'une poche membraneuse, ou d'une portion de fœtus , de délivre , etc. ; telles sont les signes propres à l'avortement imminent ou terminé.

i° Si la grossesse n'est pas douteuse, on peut avoir à décider entre un avortement imminent et un faux travail. On nomme ainsi des douleurs abdominales J des coliques souvent avec fièvre et autres accidents, qui peuvent même s'accompagner de douleurs utérines et d'un certain degré de dilatation de l'orifice utérin, lequel pourra durer plusieurs jours, et se réduire ensuite 'à Tétroitesse normale. Dans ce dernier cas il v a réellement imminence de l'avortement , causée par la disposition morbide des viscères voisins de l'utérus, imminence qui cède avec la cause dont elle dépendait. La mobilité des coliques intestinales, les vents, la diarrhée, etc., qui les accompagnent, les feront aisément reconnaître , ainsi que la facilité avec laquelle elles céderont aux boissons théiformes, aux lavements , aux applications de linges chauds, ou enfin, à une très légère dose d'opium.

Pronostic. L' avortement est fâcheux pour l'enfant, puisqu'il n'est pas viable ; il l'est pour la mère, sur-tout lorsque l'utérus est déjà extensible à un certain degré : i° par rapport à l'hémorrhagie qui peut devenir mortelle; i° à cause de la force et de la durée des douleurs qui peuvent amener la méirite et la péritonite; 3° relativement aux lésions organiques auxquelles l'utérus ainsi tourmenté reste sujet , sur-tout si on a provoqué l'avortement par des violences locales; 4° enfin, eu égard aux affections fébriles qui l'accompagnent, sur- tout si on a cherché à le provoquer (ce qui est heureusement fort difficile) par des drogues irritantes, dites emménagogues, des drastiques, etc. Il est fâcheux encore, parce qu'il laisse à sa suite la disposition à d'autres avortements, disposition qui parfois cependant peut se dissiper par des degrés successivement plus rapprochés du terme dans les coucha

AVORTERENT. 6g5

subséquentes. L'avorteraient provoqué est un véritable homicide, sévèrement puni par les lois, surtout dans les personnes de l'art, qui abusent ainsi de leur ministère.

Traitement. i° Préservatif. On conduit souvent au terme convenable , une femme disposée à l'avorteraient, par la situation horizontale et le repos prolongé cinq à six semaines au moins au-delà de l'époque des avortements antécédents; on y joint un régime adoucissant , une diète modérée , l'abstinence du coït, les bains tièdes, et parfois quelques saignées. Ces dernières sont le préservatif par excellence, soit qu'on les pratique au bras ou aux malléoles, soit qu'on applique des sangsues aux aines, à la vulve ou à l'anus.

1° Palliatif. Si l'avorteraient est inévitable , il faut l'attendre sans tourmenter l'utérus ni l'estomac ou l'intestin par des médicaments inutiles et dangereux. Si le travail marche lentement , les bains îe siège, les fumigations, les injections, et même la saignée deviennent utiles ; la saignée locale est nécessaire si les douleurs sont très violentes; et si l'hémorrhagie devient à craindre, il faut recourir au tamponnement. L'extraction forcée à l'aide des pinces de Levret, exposerait à blesser l'utérus, et laisserait toujours quelques débris dans sa cavité.

Le tamponnement s'opère avec des bourdonnets de charpie enduits de cérat, et qu'on introduit successivement dans le vagin, jusqu'à ce qu'ils l'aient rempli ; des gâteaux de charpie remplissent alors la vuive et soutiennent les bourdonnets. Le tout est maintenu par un baudage en T. Le tamponnement au moyen d'un linge rempli de charpie , est toujours incomplet, difficile d'ailleurs et infidèle dans ses résultats. Rien n'est plus facile que d'extraire, aver

les doigts , les bourdonnets même le plus profondé* ment placés.