C. Hémorrhagie par insertion anormale du placenta

678. Au sixième et au neuvième mois de la gros* sesse, rhémorrhagie utérine dépend ordinairement du décollement d'un placenta greffé sur l'orifice interne de l'utérus ou à son voisinage.

On n'a donné que des causes hypothétiques de l'insertion anormale du placenta. Cette insertion peut se faire de telle sorte que la masse vasculeuse couvre, centre pour centre, l'orifice interne; elle peut ne le couvrir que par une portion voisine de sa circonférence , et cette même circonférence touche parfois à peine les bords de l'orifice.

Jusqu'au sixième mois, le corps de l'utérus s'agrandissant lentement comme le placenta, les deux surfaces en contact ne changent pas de rapport : les deux tiers de la grossesse écoulés, le col se dilate de haut en bas et anneau par anneau ; cette dilatation entraîne l'élargissement de la partie inférieure du corps de la matrice , élargissement qui porte d'abord seulement sur les parties du corps, voisines de l'orifice, et qui se propage peu à peu aux parties plus éloignées. De là résulte : i° que dès la première dilatation , le placenta greffé centre pour centre sera en partie décollé, et qu'il se décollera de plus en plus jusqu'à séparation totale , avant que la grossesse soit arrivée à son terme; i° que, plus le bord du placenta sera voisin de l'orifice, plus tôt aura lieu le décollement partiel.

Ce décollement est quelquefois spontané; plus souvent un effort, une violence suivie de craque-

HEMORRHAGIE PAT, INSERTION DU PLACENTA. ih)~

ment le détermine; parfois des symptômes fluxion naires le précèdent et le décident.

Diagnostic. L'époque même de l'apparition est déjà un signe distinctif. Une hémorrhagie d'abord peu abondante pour l'ordinaire , cesse après quelques heures; elle reparaît les jours suivants, quelquefois seulement une à deux semaines plus tard; puis elle ?e renouvelle plus abondante que les premières fois ; enfin , après plusieurs alternatives semblables , elle devient continue et mortelle , si le travail ne se déclare pas, ou si l'art n'y remédie. On remarque que, dès que le travail se déclare, elle augmente pendant la douleur, du moins avant la rupture des membranes; ce qui tient à ce que le décollement augmente alors.

Le toucher fait reconnaître l'orifice externe plus mou, plus gros et plus ouvert que de coutume; le doigt porté dans le col sent une masse fongueuse plus résistante et plus adhérente que des caillots, et qui obstrue le col : si le placenta n'est qu'au voisinage , on sent les membranes ; mais l'épichorion est ordinairement plus épais et plus inégal , sur- tout d'un côté, que quand le placenta est loin du col utérin.

Sans être toujours mortelle l'insertion anormale est fâcheuse : i° en affaiblissant la femme, 2° en produisant un travail prématuré , 3° en nécessitant des moyens irritants et dangereux (quoiqu'on ne pratique plus l'accouchement forcé proprement dit); 4° mfin, en faisant périr le fœtus , qui meurt, non d'hémorrhagie , mais d'asphyxie , comme un poisson privé d'air.

Indications. Les saignées et le repos ne pourront préserver que dans le cas où le grerrement n'aurait lieu qu'au voisinage de l'orifice; ces moyens pourraient aussi retarder l'apparition de l'accident.

f>" ex. 5g

i° Si le travail n'est pas établi, le tamponnement est absolument nécessaire ; c'est le seul moyen d'empêcher la mort de la femme. 20 Si le travail commence et que le fœtus soit en bonne position, on peut rompre les membranes pour faire froncer les orifices des sinus, les obstruer par la pression du corps du fœtus, et activer les douleurs expultrices. 3° Si la dilatation de l'orifice permet l'introduction de la main sans nécessiter trop d'efforts, il faut recourir aussitôt à la version du fœtus.

TT. Accidents qui peuvent survenir pendant V accouchement.

679. Nous ne ferons que mentionner l'emphysème, la rupture de quelques muscles (psoas, droit abdominal ), la rupture des ligaments pubiens et l'inflammation consécutive des parties voisines ; la rupture d'un ovaire variqueux , l'épanchement de sang mortel qui la suit, etc.

Rupture de V utérus.

680. Cette rupture peut être opérée , pendant la grossesse, par une pression violente, ou par l'action d'un instrument déchirant, tranchant, etc.; mais nous devons sur-tout parler de la rupture qui s'c père spontanément pendant le travail.

Causes. Tout obstacle qui s'oppose à l'expulsion du fœtus , dispose à la rupture utérine. Une cicatrice, une altération morbide de quelque point de la matrice , favorise aussi la rupture , et Ton a remarqué qu'elle ne s'opère jamais vers l'insertion du placenta. Mais on la voit plus souvent à la partie postérieure du col de cet organe. La rupture

RUPTURE DE L* UTERUS. (>f)(J

n'entame pas toujours toute l'épaisseur des parois ; l'orifice fendu propage les déchirures à la face interne du col et souvent une couche de fibres , et le péritoine reste intacte.

Si la pression du ventre , et plus souvent encore les mouvements imprimés au fœtus par l'accoucheur , décident quelquefois la rupture, il est bien plus ordinaire de la voir spontanément produite par la violence et l'inégalité des contractions utérines.

On peut distinguer deux manières d'agir dans ces causes efficientes et deux espèces de rupture. L'une est subite, l'utérus éclate , pour ainsi dire ; l'autre s'opère plus lentement et par une sorte d'éraillement.

Signes. Douleur fixe, déchirante , intolérable, subite, ou bien s'accroissant par degrés (éraillement), jusqu'à produire le frisson ; des lipothymies , une syncope ; pâleur extrême ; petitesse du pouls ; cessation des contractions utérines; ramollissement et parfois déformation du ventre , que suit une tuméfaction générale , une douleur dans tout l'abdomen et un extrême affaissement des forces. La douleur n'est point passagère comme celle des crampes; elle ne suit pas exclusivement le trajet des nerfs cruraux ou scia tiques.

Souvent du sang s'écoule du vagin avec beaucoup d'abondance, et parfois une anse d'intestin descend jusqu'à la vulve. Porte-t-on la main dans la matrice, on trouve quelquefois l'enfant déjà sorti et passe dans l'abdomen ; on sent les déchirures , on peut y passer le doigt , la main même , et sentir à nu les viscères abdominaux.

Pronostic. Suites. Si la rupture est incomplète, elle peut être grave; il peut cependant s'en-

-OO ACCOUCHEMEM>.

suivre (Jes abcès dans le bassin , des fistules et des suppurations funestes > ou bien la métrite et la péritonite aiguës peuvent mettre elles-mêmes fin aux jours de la malade, si la douleur et l'affais ement ne le font pas immédiatement, comme on le voit dans les cas graves.

L'ouverture est-eile large, l'enfant peut passer dans l'abdomen, soit seul , soit avec toutes ses enveloppes et entraîner la mort de la mère. Malgré ce pronostic funeste, nous avons vu guérir deux femmes chez l'une desquelles l'enfant s'était putréfié dans l'abdomen et fut extrait par la plaie même qui lui avait donné passage.

Indications. Enlever les obstacles qui entravent le travail , c'est souvent prévenir la rupture. On la prévient aussi pendant qu'on opère la version du fœtus , en soutenant ou faisant soutenir cet organe à travers les parois abdominales.

La rupture faite , si elle est peu grave (orifice externe ) , ne demande de soins qu'autant qu'elle cause un écoulement de sang ( froid , astringents , tamponnement ) ou une inflammation inquiétante (sangsues , émollients). Quelques fortifiants (vin) , quelques calmants ( un peu d'opium ) soutiendront d'abord les forces et tendront à diminuer les douleurs d'une rupture grave ; ensuite le traitement an ti-pblogis tique sera dirigé contre les accidents inflammatoires qui pourraient la suivre. Si l'enfant a traversé la déchirure , mais que la tête soit dans le bassin , le forceps doit être appliqué ; si les pieds sont dans le vagin , on doit l'extraire par cette voie ; mais s'il est tout entier dans l'abdomen , s'il est vivant et la mère encore vigoureuse , si le bassin est difforme ou la plaie de l'utérus déjà trop rétrécie pour lui donner passage sans danger, il faut pratiquer la gastronomie , c'est-à-dire , une incision de

RUPTURE DU PERINEE. ^Ot

cinq a six pouces à la ligne blanche, qui puisse permettre de l'extraire pour le secourir promptement. Cette opération a quelquefois réussi. Dans des ciiv constances on devrait chercher à tirer l'enfant , en lui faisant traverser de nouveau la plaie de la matrice et les organes génitaux externes.

Le vagin est aussi exposé à des ruptures subites , il peut se rompre sur-tout à son insertion au col de l'utérus, et plus particulièrement en arrière. Le diagnostic en est plus facile, le pronostic un peu moins grave , et la guérison , dans les cas heureux , en est assez rapide , si l'on en juge par un certain nombre d'exemples.

Les ruptures lentes , les éraillements , et plus encore les ulcérations gangreneuses, entament bien plus souvent le vagin. De là des fistules dégoûtantes, des incontinences d'urine, etc.

Rupture du périnée.

68 1. i° Rupture antéro -postérieure. Une vulve trop étroite ou trop rigide , une tête trop grosse , des instruments mal appliqués peuvent rompre la fourchette et propager ensuite la déchirure au reste du périnée; les épaules achèvent souvent ce que la tête a commencé, si le périnée n'est pas bien soutenu. L'entamure peut occuper non-seulemenè tout le périnée , mais aussi le sphincter de l'anus , et même une portion de la cloison recto-vaginale. Ces sortes de plaies ne se réunissent jamais spontanément. Pour peu qu'il reste du sphincter, l'inconvénient n'est pas grave, et la situation pourra même suffire pour procurer une cicatrisation assez complète ; s'il est détruit tout-à- fait, l'incontinence des matières fécales est d'autant plus inévitable , que le défaut de résistance qu'elles éprouvent alors, accou-

JO? oUCIIEMENTS.

tume les intestins à s'en débarrasser plus tôt; avant» par conséquent , que la digestion soit bien achevée . et, par conséquent aussi, sous forme liquide.

Bien des fois on a tenté vainement de réunir ces sortes de plaies par une suture; M. Roux y a cependant très bien réussi dans ces derniers temps par une opération qu'il nomme périnéoraphie.

2o Rupture médiane. On a rapporté un assez grand nombre d'exemples d'enfants nés à travers une déchirure de la partie centrale du périnée énormément distendu ; mais on n'a , le plus souvent , avancé le fait, que sur la simple inspection des parties, faite après l'accouchement.

Hémorrhagie.

O82. Elle peut dépendre d'une déchirure de l'orifice utérin ou du vagin ; mais le plus souvent elle tient au décollement du placenta en quelque endroit qu'il soit greffé, et on le distingue des précédentes, en ce que l'abondance du sang suit l'alternative des douleurs. Souvent on peut attendre l'accouchement spontané ; quelquefois il faut l'opérer avec le forceps ou par la version; quelquefois enfin, la rupture des membranes ou le tamponnement peut être nécessaire ; tout cela dépend des circonstances, et doit être déduit des règles données plus haut.

Eclampsie.

683. Nommée aussi épilepsie ou apoplexie utérine, convulsions, etc., cette maladie diffère des deux premières par le mélange des symptômes de l'une et de l'autre , et diffère plus encore des mouvements convulsifs auxquels sont sujettes les feirtmes nerveuses, de l'hystérie, etc.

Elle paraît quelquefois épidèmique. Elle peut se

IÎCLAMPSIE. 7o£

développer pendant la grossesse ; mais c'est presque toujours pendant ou immédiatement avant le travail puerpéral qu'on l'observe.

Causes. On l'observe sur-tout chez les femmes très lymphatiques , ou au contraire très sanguines ; chez celles qui sont sujettes à l'hystérie , à l'épilepsie , et plus particulièrement chez les femmes enceintes qui sont affectées d'une anasarque considérable; enfin elle est presque exclusivement le partage des primipares.

Marche ; Symptômes. — i° Prodromes. Céphalalgie ou hémicrànie, quelquefois avec signes de pléthore , plus souvent avec pâleur , frissonnements légers, malaise , vertiges, nausées, douleurs a lépigastre, et parfois vomissements; pouls souvent petit, quelquefois filiforme , mais assez dur , parfois même très faible et très mou.

2° Accès. Une augmentation de la céphalalgie et des étourdissements , un état de malaise extraordinaire et la perte de l'intelligence , précèdent ordinairement l'accès ; la pupille se dilate , la conjonctive s'injecte; la face rougit; les yeux sont fortement ouverts; les membres s'étendent et se raidissent par degrés. Bientôt la face est agitée de contractions vivement répétées ; elle prend l'aspect épileptique et devient violette, ainsi qu'une grande partie de la surface du corps; la langue sort de la bouche et se trouve serrée par le rapprochement violent des arcades dentaires; la bouche est souvent tordue d'un côté , mais ce côté varie d'ordinaire dans les accès qui se succèdent; les membres sont secoués par des mouvements brusques de demi-flexion et d'extension ; celle-ci prédomine en général ; la sensibilité, l'intelligence , la mémoire , etc. . sont totalement abolies.

Après quelque durée, le- contractions cessent,

la malade reste plongée dans un coma profond. Enfin, les facultés intellectuelles se rétablissent quelquefois par degrés; mais la malade n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé dans l'accès ou dans le coma qui l'a suivi, au point que quelquefois elle' s'étonne de n'être plus enceinte, si elle est accouchée pendant la durée de cet état.

Ces accès durent depuis une jusqu'à cinq à six minutes , et ils se répètent quelquefois coup sur coup- d'autres fois, au contraire, ils n'ont lieu qu'à de grands intervalles : leur nombre varie à l'infini.

3° Intervalles des accès. Entre les premiers, la connaissance se rétablit complètement peu à peu ; le coma dure davantage , et il est suivi, dans quelques cas, d'un violent délire, mais plus souvent d'une stupeur dans laquelle la malade n'a qu'à demi la conscience de son état , et répond à peine aux questions. Parla suite, elle ne conserve aussi qu'un souvenir confus de ce qui se passe alors autour d'elle; plus tard , le coma ne cesse point entre les accès , et quelquefois le stertor se prolonge de l'un à l'autre.

On voit , d'après ce tableau , que la maladie ressemble à la fois a l'épilepsie , mais qu'elle est plus aiguë , et à l'apoplexie, mais qu'elle est plus spasmodique, plus nerveuse, comme on dit.

Pronostic. L'éclampsie est fort souvent mortelle; elle l'est presque inévitablement, si elle survient avant le travail ou dans ses premiers moments , et que le mal soit combattu par des moyens peu convenables ou insuffisants : les malades meurent alors dans un coma profond ou dans une sorte de secousse apoplectique.

Les cadavres présentent môme quelquefois , sans symptômes fébriles antécédents , l'infiltration albumineuse ri l'opacité, la blancheur qui caractérisent

ECLAMPSIE. 705

l'arachnitis ; plus souvent le cerveau est imbibé de sérosité, et ses ventricules contiennent un sérum légèrement blanchâtre , plus ou moins abondant , quelquefois nul. Les vaisseaux capillaires de la substance blanche sont gorgés de sang, et fort souvent aussi ceux des méninges et même du crâne.

Indications, i° Médications agissant contre les causes éloignées. Ce sont celles qui dissipent la pléthore, et sur-tout celles qui font cesser la distension de l'utérus; savoir : l'accouchement accéléré avec le forceps ou par la version, si la chose est possible. La rupture des membranes, si le travail commence; la délivrance artificielle, si les accès surviennent ou persistent après Faccouchement.

20 Médications qui agissent sur la cause prochaine. Nous avons vu qu'on pouvait distinguer, dans l'éclampsie, deux sources de symptômes : l'état nerveux ou spasmodique , et la congestion cérébrale.

La ' saignée est de tous les moyens préservatifs ou cura tifs le plus puissant , le plus efficace , soit avant, soit pendant, soit après le travail; il faut ajouter pourtant que l'accouchement artificiel ou. la délivrance est plus efficace encore ; mais il n'est pas, comme la saignée, toujours praticable.

Accidents relatifs à l'enfant.

O84. Ce sont les procidences ou chute de quelque partie mobile de l'enfant.

Procidence du cordon. La grande abondance des eaux , la petitesse du fœtus , une position sus-> pubienne , l'excessive longueur du cordon ombilical font souvent qu'il se glisse dans la poche mem-

•JOÔ ACCOUCHEMENTS.

braneuse sous la partie que présente l'enfant , et qu'il descend dans le vagin , lors de la rupture des membranes.

La présence d'une anse de cordon dans le vagin se reconnaît aisément au toucher et quelquefois s même à la vue ; ses bosselures , ses pulsations rapides , etc. , le font distinguer sans peine : il ne pou- • vait être que soupçonné auparavant , à travers lo<chorion et l'amnios.

Cet accident peut devenir assez promptement funeste à l'enfant, par la seule compression qu'il doit: éprouver contre les parois du bassin. La circulation i s'interrompt alors , et l'enfant périt asphyxié ^ suffoqué.

Les indications varient suivant les circonstances.

i° Le travail est-il avancé , la dilatation parfaite, , les douleurs bonnes , la position du fœtus favorable^ , le bassin bien fait , la procidence récente et le cordon battant dans l'intervalle des douleurs ? ou , au i contraire , si ce cordon porte les caractères de celui d'un enfant mort depuis long-temps, il faut laisser agir la nature , en excitant seulement la femme à pousser , et la plaçant sur le bord du lit, pour qu'elle fasse mieux valoir ses efforts. On pourra seulement tâcher de placer le cordon sur les côtés de l'angle sacro-vertébral, là où la compression est moins facile.

i° L'enfant présente-t-il les pieds ou les fesses y on devra aider à l'accouchement. La tête est-elle assez avancée, mais le travail ralenti, les battements du cordon tout-à-fait nuls , même dans l'intervalle des douleurs, le forceps sera appliqué.

3° Le travail est-il peu avancé , les membranes