OPERATIONS EN GENERAL. 20J

sons spiritueuses ; 5° de l'irritation produite par un pansement peu méthodique, exerçant une forte

f>ression sur la plaie; 6° de prédispositions particuières du sujet à l'hémorrhagie.

Après l'opération, le chirurgien à la garde duquel le malade est confié, doit examiner de temps en (temps l'appareil. S'il le trouve imprégné d'un liquide rougeâtre, formant une tache terminée par un cercle blanchâtre ou roussâtre , il doit regarder ce phénomène comme le résultat du suintement sanguinolent qui suit toujours les opérations, et l'appareil ne doit pas être touché; mais s'il trouve les pièces extérieures de celui-ci fortement colorées en rouge, si, passant les doigts sur cette tache également rouge partout, il les retire humectés par du sang, il ne peut plus avoir de doute sur l'existence d'une hémorrhagie, et doit, sans différer, enlever tout l'appareil et débarrasser la plaie des caillots qui la couvrent avec une éponge imbibée d'eau tiède, afin de reconnaître positivement l'endroit d'où part le sang et de quelle manière son écoulement a lieu. Si ce liquide s'échappe en formant un jet assez sensible, on doit lier sur-le-champ le vaisseau qui le fournit; si le sang s'écoule goutte à goutte, on doit, en explorant la plaie avec soin, chercher à savoir 's'il est exhalé par un grand nombre de capillaires, ou s'il est fourni par une seule artériole cachée dans l'épaisseur des chairs : cette dernière circonstance

< est facile à apprécier en ce que le tissu cellulaire qui recouvre l'orifice du vaisseau, forme à cet endroit

une tumeur produite par l'infiltration du sang. Dans ce dernier cas, il faut écarter les parties saillantes, les déchirer même pour arriver jusqu'à l'artère, et la lier.

Quand une opération est entièrement achevée 7 \ objets les plus nécessaires aux pansements sont :

5e ex. 18

parmi les instruments , la spatule , la pince à anneaux , le porte-mèche ; parmi les pièces de pansement, la charpie, les compresses et les bandes; et parmi les objets d'un usage général , des alèses , des bassins pour recevoir les pièces d'appareil qui seront enlevées, des éponges, des linges à essuyer.

195. Hygiène des opérés. Le malade doit êtrer placé dans un local vaste, bien aéré, éloigné de( tout bruit : l'air y devra circuler librement, sans cependant éprouver de variations brusques dans sa; température, qui devra être de io° à 120, si l'opération est de nature à exposer aux hémorrhagies ; de i4° à i6°, quand il existe des symptômes d'irri-i tation; enfin, de 160 à 180, pendant les derniers temps de la maladie, lorsqu'il n'y a plus d'accidents inflammatoires à craindre. Il ne doit être ni très sec ni très humide, et ne doit contenir aucune odeur forte ou nauséabonde.

Il est des cas où le malade doit être placé dans un lieu obscur , c'est quand il présente un état d'exaltation extrême, quand il éprouve une fièvre* violente, et qu'on peut redouter l'hémorrhagie ; mais , à l'exception de ces circonstances, et sur-tout lorsque les malades sont faibles, infiltrés, quand leurs plaies sont blafardes , peu sensibles, on doit, au contraire. , faire choix d'appartements exposés à; une vive lumière.

Le lit doit être composé de substances élastiques qui ne s'échauffent pas trop et ne se laissent pas facilement pénétrer par les émanations exhalées des plaies. Les sommiers de crin sont préférables aux matelas de laine. On ne doit jamais se servir de lits I de plume. Les couvertures doivent être d'un tissu! léger et en nombre proportionné au degré de chaleur qui paraît convenir au malade.

4 Quant au régime qu'on doit prescrire après une

OlERATl)i\S EN GENERAL.

opération, on doit généralement considérer l'individu qui vient de sunir une opération un peu grave, comme atteint d'une affection inflammatoire , le tenir, par conséquent, dans l'abstinence pendant les douze ou quinze premières heures, et ne lui permettre que des boissons délayantes. Ce n'est guère que vers le quatrième ou cinquième jour qu'on peut le mettre à l'usage de bouillons, de potages, ou même de viandes blanches, si toutefois l'opération n'est pas de nature à déterminer une grande fièvre ou une suppuration abondante, et si les premières voies n'offrent aucun signe d'irritation; car alors une diète plus ou moins sévère , plus ou moins prolongée, suivant l'état du sujet, serait indispensable. Quant aux boissons, elles consistent en des infusions ou des décoctions de substances végétales, et sont, suivant les indications, mucilagineuses , acidulés, aromatiques, amer es, etc.

Immédiatement après une opération , et jusqu'à la disparition des prénomènes inflammatoires qu'elle développe, le repos absolu est presque toujours indispensable; et ce n'est guères que quand l'opération a été pratiquée à la tète, au col, à la poitrine, aux extrémités supérieures, que le malade peut se livrer à quelque exercice, mais encore ne le doit-il que quand la suppuration est établie et la cicatrisation commencée. Si l'excès 4du sommeil est

I fâcheux , les veilles prolongées ne le sont pas moins ,

I en produisant une excitation générale nuisible ; aussi doit-on fixer la durée relative de l'un et de

' l'autre d'après les dispositions particulières du sujet

'< et les indications à remplir.

La colère , la joie peuvent produire chez les opérés des convulsions , le tétanos, des syncopes qui quelquefois sont mortelles.

iio8

Règles concernant les opérations qui sont d' une application générale.

196. Des opérations élémentaires. Nous réunis^ sous sous ce titre : i.° la ponction ; 20 la division par instruments tranchants; 3° la division par déchirure ou arrachement; 4° fô division par ligatures; 5° la réunion; 6° la réduction; 70 la compression; et 8° l'extraction.

197. \° Ponction. Par ponction, on ne doit entendra ici que le premier temps des incisions ordinaires, pendant lequel la pointe du bistouri est enfoncée perpendiculairement dans la partie qu'on veut din viser. On pratique cette opération de la manière suivante : le bistouri étant tenu comme une plume à écrire (le tranchant regardant la paume de la main, et le doigt médius étant appliqué sur le plat de la lame , plus ou moins loin de la pointe , suivant la profondeur à laquelle on veut la faire parvenir ){ on l'enfonce perpendiculairement à la surface des parties préalablement tendues, en ayant soin de proportionner l'effort à la difficulté que l'instrument éprouve à pénétrer, et jusqu'à ce qu'un défaut de résistance, que l'habitude fait aisément apprécier, indique qu'on est parvenu à la profondeur voulue; on retire alors la lame dans la direction suivant laquelle elle a été enfoncée.

198. '2° Divisions par instruments tranchants* Les solutions de continuité par instruments tran-t chants reçoivent le nom d'incisions.

Pour les pratiquer avec succès, il faut : i° que l'instrument destiné à les faire soit bien acéré, exempt de rouille et bien net; 2° que les parties à inciser soient convenablement tendues , sans quoj elles fuiraient devant l'instrument et seraient cou

OPERATIONS ELEMENTAIRES. '20Q

pées avec peine; 3° qu'elles aient une direction parallèle à Taxe de la partie , afin d'éviter les vaisseaux ou les nerfs qui ont ordinairement cette . k direction ; 4° qu'on fasse agir l'instrument plutôt , en sciant qu'en pressant; 5° qu'elles soient faites 1 dans le moins de temps possible , sans que cela puisse ; nuire à la sûreté de l'opération ; 6° qu'on leur donne I du premier coup toute l'étendue qu'elles doivent jj avoir, à moins que les indications particulières n'o- 1, bligent à diviser les tissus couche par couche , pour J éviter la lésion de certaines parties sous-jacentes; j 70 que leur étendue soit suffisante pour que le but i| qu'on se propose en les pratiquant soit facilement et I complètement rempli; 8° qu'elles soient commencées et terminées nettement et sans queue ouéraflure, c'est-à-dire , que, dans tous les points de leur étendue, les tissus soient divisés à une égale profondeur • 9° qu'enfin l'instrument, toujours conduit d'une main sûre, ne pénètre ni plus ni moins loin qu'il lue faut, et ne fasse pas d*échappées qui pourraient J blesser l'opérateur, les aides ou le malade. 1 Les différentes manières de tenir le bistouri pour J, pratiquer toutes les espèces d'incision peuvent se I réduire à quatre principales :

,}'. Première position. Le bistouri est saisi au point Lii d'union du manche ou delà lame, avec le pouce, l'index et le médius, et tenu comme une plume 1 à écrire, en tournant le dos de la lame ou le tranchant, suivant les cas, du côté de la paume de la I main.

Deuxième position. Le bistouri est saisi à sa partie moyenne avec le pouce et le doigt du milieu , son manche fixé dans la paume de la main par l'annulaire et le petit doigt fléchis sur lui; l'indicateur est un peu étendu sur le dos de la lame.

Troisième position. Elle est semblable à la se-

aïO CLINIQUE CHIRURGICALE.

coude , à l'exception que le tranchant de l'instrument est dirigé en haut , et que son manche est maintenu dans ia paume de la main par les trois derniers doigts , le pouce et l'index étant placés de chaque* côté de sa partie moyenne.

Quatrième position. L'instrument est saisi entrei le pouce et le médius qui se placent de chaque côté de l'articulation de la lame avec le manche ; l'index appuie sur le plat de la première , et Tan-i nulaire sur le côté du second; le petit doigt reste libre.

La manière de pratiquer les incisions varie suh vant les indications qu'elles ont à remplir.

199. Incisions en ligne droite. Cette espèce d'in-i cisions varie selon qu'on se propose de la faire en dedans, en pressant; ou de dedans en dehors, c'esti a-dire en soulevant les parties; ou bien, enfin, suu un pli fait à la peau.

Pour faire une incision droite de dehors en dedans , on commence par tendre la peau , d'une parti avec le bord cubital et la paume d'une des mains h de l'autre > avec le pouce et l'index, médiocremeni écartés; puis tenant de l'autre main le bistouri er deuxième position , on porte sa pointe dans l'A cartement du pouce et de l'index de la main chargée de tendre les parties, et on l'enfonce dans un< direction perpendiculaire à la surface de ces der nières, jusqu'à ce qu'il soit parvenu à la profondeur nécessaire ; après quoi , abaissant le poignet et ren dant ainsi la lame presque horizontale , on la fan marcher en pressant. Lorsqu'on a donné à l'incisioi l'étendue qu'on désire, cm retire l'instrument per pendiculairement en relevant le poignet, pour ter miner la section aussi nettement qu'en commençant On pratique de la manière suivante les incision droites de dedans en dehors, ou bien en soulevant

OPERATIONS ELEMENTAIRES. 211

me main est posée sur les parties à plat et de manière à tendre les téguments en sens contraire à la Jirection que doit avoir l'incision; l'autre tient le •istouri en troisième position , et en porte la pointe L un pouce du bord cubital de la première main , It Je plonge perpendiculairement à la surface de la partie; quand l'instrument a pénétré à la profondeur voulue , on lui donne une direction oblique lu abaissant le poignet, et on le pousse, soit en Ivant , ou de droite à gaucbe , s'il est tenu par la [nain droite, soit de gauche à droite dans le cas [ontraire , et lorsque la division est achevée , on le [étire en relevant le poignet.

[ Il existe un autre procédé pour inciser les téguments en conservant les parties sous-jacentes; il coniste à pincer la peau avec le pouce et l'index de fhaque main, de manière à faire un pli dont une les extrémités est confiée à un aide , tandis qu'on icnt l'autre de la main gauche , et à diviser ce pli , oit de son bord libre à sa base, en tenant le bispuri en deuxième position , soit de sa base à son ford , en le traversant avec le bistouri tenu en troisième position.

, Enfin , on pratique encore l'incision droite en lédolant. S'agit-il de découvrir certaines parties ans s'exposer à les atteindre avec l'instrument sac herniaire), on procède de la manière suivante : on saisit les tissus qui les recouvrent avec me pince à disséquer, et, tenant le bistouri en econde position, avec cette différence que la lame st appuyée à plat sur les parties, son tranchant egardant celles qu'il doit diviser, on enlève ces issus par lamelles en abaissant le tranchant pour >pérer leur section et en le relevant pour les détaher. S'agit-il d'enlever en totalité, et d'un seul oup, une tumeur d'un petit volume, on la soulève

autant que possible; alors, appuyant sur sa base J tranchant d'un bistouri convexe, on la divise e faisant glisser la lame de l'instrument de son talo à sa pointe , ayant le soin , comme dans le a précédent, d'abaisser le tranchant en commença» l'incision , et de le relever un peu quand on la teu mine.

200. Incisions cruciales. Une incision crucial se compose de deux incisions droites de dehors e dedans. L'opérateur conservant au bistouri la menai position que pour l'incision transversale qu'il vier. de faire, et tendant, avec la main gauche, les tégu, ments du côté qui lui est opposé , fait une premier section qui vient tomber perpendiculairement su la partie moyenne de l'incision principale : aprè quoi, tendant les téguments de son côté en h tirant vers lui avec le bord cubital de la main gau che , et tenant toujours le bistouri en deuxième po sition , il fait exécuter à son poignet droit un doubl mouvement de rotation de dehors en dedans et d pronation forcée pour pratiquer la seconde section qu'il termine en la confondant avec la précédente On peut encore pratiquer l'incision cruciale d'un autre manière. La section transversale étant faite , 01 ramène le bistouri en troisième position, et on l'en gage à platsous chacune des lèvres de la plaie. Quam il est arrivé à l'endroit ou l'incision doit commencer on traverse les parties de dedans en dehors en lii faisant exécuter un mouvement de bascule ; puis e:< le poussant de sa pointe vers sa base , et le ramenan en même temps vers l'incision principale , on achèv l'opération.

201. Incisions en T. Elles se pratiquent commi les précédentes, à l'exception qu'au lieu de conduire sur l'incision transversale deux autres section perpendiculaires, on n'en fait qu'une seule,

OPERATIONS ELEMENTAIRES. 21 3

a©2. Incisions en V. Elles se composent de deux ucisions droites réunies par une de leurs extrémités t plus ou moins écartées par l'autre. On peut, pour ss pratiquer, suivie les mêmes principes que pour 2s incisions de dehors en dedans, ou de dedans en fehors.

2o3. Incisions elliptiques. Pour pratiquer cette icision, le chirurgien tend lapeau parallèlement à i direction que doit avoir l'incision , si la tumeur st petite; dans le cas contraire, il presse, avec le ord cubital de la main gauche étendue, les tégu- Ihents de son côté , et fait appliquer sur l'autre côté Ifi main droite d'un aide; alors, tenant le bistouri i/n seconde position , il fait la première incision ifeini-elliptique de son côté , en commençant vers la ffrartie inférieure de la tumeur; il pratique la seconde, en ayant la précaution défaire joindre exactement chacune de ses extrémités avec celles de la •rem i ère.

Quand on a pratiqué une incision cruciale, une ibcision elliptique , ou en T, ou en V, il est presque oujours nécessaire de disséquer les parties divisées. }our cela, on saisit le bord de la division qu'on eut isoler, avec le pouce et l'indicateur de la main [auche; puis, venant le bistouri en première position, le tranchant étant dirigé alternativement vers a paume de la main ou l'extrémité des doigts, on *n promène la lame d'un angle de la plaie a l'autre , 'usqu'à ce que le lambeau soit complètement formé. t 204. Incisions avec le bistouri sur des concluereurs. S'agit-il de débrider à peu de profondeur, orsqu'il existe déjà une ouverture assez grande pour permettre l'introduction du doigt, l'incision se praique à l'aide du bistouri boutonné conduit à plat >ur le doigt.

Lorsque le doigt ne peut servir de conducteur,

Ul4 CLINIQUE CHIRURGICALE.

on le remplace par la sonde cannelée ; le bistou dont on se sert alors est un bistouri droit ordinain Quand il existe une ouverture, on tend d'abo les téguments en sens contraire a l'incision , avec bord cubital et lav paume de la main gauche; c saisit, entre le pouce et l'index de l'autre main, sonde cannelée par sa plaque , et on l'introduit dai l'ouverture à la profondeur convenable et dans direction que doit avoir l'incision. Après quoi, main gauche abandonnant les parties qu'elle tel liait, vient, en se retournant sur sa face dorsali s'emparer de la sonde dont la plaque est tenue enti le pouce et le doigt du milieu, et dont la tige e supportée par l'indicateur étendu sur elle et destin* :i la soulever de manière à en faire saillir la poini sous les téguments. Un bistouri ordinaire , tenu c la main droite en troisième position , est glissé dai la cannelure de la sonde, et la section s'opère € donnant à l'instrument une inclinaison de ^5° 3o°, et suivant le même procédé que pour l'incisic en soulevant. La section achevée, la sonde et bistouri sont retirés en même temps , et ne doivei se séparer qu'après qu'ils sont entièrement dégagé Quand il existe deux ouvertures , et qu'on vei diviser les parties molles qui les séparent, on intr« duit la sonde cannelée dans une des ouvertures , Ton en fait sortir la pointe par l'autre , puis l'o divise tout ce qui se trouve au-devant de la can nelure, en suivant le procédé qui vient d'être ir diqué.

Quand on veut pratiquer une contre-ouverture la sonde étant introduite au milieu des parties, o la dirige vers l'endroit où cette contre-ouvertui doit être faite; on en relève la pointe pour la faii saillir, en abaissant le poignet. Le bistouri tenu d la main droite comme une plume à écrire , c'est-*

OPERATIONS ELEMENTAIRES. 2l5

ire en première position , on en porte la pointe s-à-vis l'endroit où l'extrémité de la sonde fait jillie, et on la plonge perpendiculairement jusque ins la cannelure de cette sonde. Quand on est bien rtain qu'il y est arrivé, on prolonge l'incision en essant et en le dirigeant plus ou moins obliqueent. On peut encore opérer de la manière suinte, qui offre même plus de sûreté : la sonde acée, sa pointe soulevant les téguments, le bisuri étant tenu en deuxième position , on incise la tau et les tissus sous-jacents de dehors en dedans r l'extrémité de la sonde; puis, changeant le stouri de position, et le tenant comme une plume écrire, son tranchant en haut, on en introduit la iinte dans la cannelure , et l'on incise en le rameint à la perpendiculaire.

Division par déchirure et arrachement.

[2o5. On divise, en les déchirant, les tissus lâches, ki résistants, comme le tissu fibro-celluleux qui veloppe certaines tumeurs ou certains organes, s que le testicule, par exemple. L'arrachement asiste à saisir une partie adhérente, et à rompre, la soulevant d'abord, puis en la renversant, les us qui l'unissent au reste du corps ( pinces à pantaents ou à polypes , pinces de Museux ).

Division par ligature.

*o6. On pratique cette opération à l'aide d'un a seul ou porté sur des instruments qui en faciînt 1 application ou en favorisent l'effet. Ceux-ci it préférables aux premiers, parce qu'ils ne sont s susceptibles comme eux d'être altérés parla

'->i6 clinique chirurgicale;

chaleur et l'humidité des parties au milieu desquc les ils se trouvent; quelquefois Ton est contrai d'employer un fil métallique de plomb ou d'argei* recuit. Mais quand ces tumeurs ne sont ni circoD crites ni pédiculées, et qu'elles siègent dans quelqi cavité et à une certaine profondeur, la ligature nV praticable que de la manière suivante : on circon crit préalablement, dans le premier cas, les partit à l'aide d'une aiguille courbe, seule ou montée si un manche ; ou bien , dans le second cas , on condn à l'intérieur du canal étroit où se trouve la tumeu l'anse de fil sur le doigt , ou au moyen d'un port mèche ordinaire, ou même des porte- nœuds < Levret et deDesault; et lorsqu'il est impossible en raison de la profondeur à laquelle il faut atteindi pour arriver à la tumeur, de faire un nœud ordinair on exerce la constriction en se servant de serr nœuds qui ont pour effet d'opérer une section pn gressive et lente des tissus.

Quand on veut enlever autrement qu'avec le bl touri une tumeur superficielle portée sur un péd< cule, on prend un fil de soie mince, dont on en brasse la portion étroite de la tumeur le plus p possible de la surface à laquelle elle adhère. Poi faire tomber des tumeurs plus volumineuses, à ba large, au moyen de la ligature, on exerce sur ell une compression qui a pour effet de produire ui section lente par l'ulcération des tissus et par la gai grène de la tumeur entière. Si , en raison de grande étendue de cette tumeur, on craignait qi| la séparation ne pût avoir lieu, on pourrait trave ser la base de la tumeur, perpendiculairement à sc> axe, avec une aiguille droite ou courbe, armée < deux ligatures, et après avoir ôté l'aiguille , on I mènerait les chefs de chacune d'elles sur les côt« éc la tumeur pour les lier ainsi séparément. C