CHAPITRE VI

Nerf maxillaire supérieur; passage du facial dans l'aqueduc de Fallope. (PL V et VL)

Le nerf maxillaire supérieur est la seconde branche on la branche moyenne du trijumeau; il sort du crâne par le trou grand rond, et arrivé dans la fosse ptéry go-palatine , il y donne un rameau orbitaire, qui entre dans l'orbite par la fente sphénomaxillaire, longe sa paroi externe et se divise en deux filets : le filet interne ou malaire s'anastomose avec un filet du nerf lacrymal, traverse l'os de la pommette, et arrivé dans la face, il s'anastomose avec le facial ; le filet externe ou temporal traverse la portion orbi taire de l'os zygomatique, pénètre dans la fosse temporale , s'y anastomose avec un filet du maxillaire inférieur, puis remonte entre l'os et le périoste, ou même quelquefois dans un canal osseux , perce l'aponévrose temporale et s'anastomose enfin avec nn filet du facial.

Bientôt après, le nerf maxillaire supérieur donne deux ou trois filets descendais, qui se réunissent après un court trajet, et forment un ganglion triangulaire, appelé ganglion sphéno-palatin ou de Meckel; ce ganglion fournit les netfs suivans:

Les nerfs nasaux supérieurs ou sphéno-palatins , an nombre de trois à cinq ; ils partent du côté interne du ganglion, entrent dans la fosse nasale par le trou sphéno-palatin et se distribuent au cornet supérieur, au cornet moyen et à la partie postérieure de la cloison : l'un d'eux, plus volumineux, appelé nerf naso-palatin de Scarpa9 se porte sur la cloison du nez, et descend en diagonale vers le canal palatin antérieur , en donnant chemin faisant des filets à la muqueuse nasale. Dans son trajet â travers le canal le nerf traverse une masse rougeâtre que Ton a appelée ganglion naso-palatin ou de Cloquet , sur la nature ganglionnaire de laquelle on a élevé des doutes qui nous paraissent fondés. Enfin le nerf se distribue dans la partie antérieure du palais, et s'y anastomose avec les rameaux du nerf grand palatin.

Les nerfs palatins se détachent de V extrémité inférieure du ganglion sphéno-palatin; ils sont au nombre de trois : un grand, un moyen et un petit. 1) Le nerf grand palatin est le plus antérieur; il entre dans le canal palatin postérieur, et fournit pendant son trajet trois nerfs nasaux postérieurs , qui passent dans le nez et s y ramifient sur le 'cornet moyen et sur le cornet inférieur. Quand le nerf grand palatin est sorti de son canal, il se

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divise en un grand nombre de rameau , qui se distribuent à la voûte palatine et au voile du palais, et s'anastomosent avec les filets qui terminent le nerf naso- palatin. 2) Le nerf moyen palatin descend dans un canal osseux particulier , et se distribue au voile du palais et à l'amygdale. 3) Le nerf petit palatin, placé en dehors, traverse son canal osseux et se perd dans la luette et dans l'amygdale.

Enfin» la partie postérieure du ganglion de Meckel donne naissance, 1) à des rameaux qui pénètrent dans le sinus sphénoïdal ; 2) à un autre qui se ramifie dans la partie supérieure et postérieure du pharynx {nerf pharyngé de Bock) ; 3) aux nerfs nasaux supérieurs et postérieurs : ils donnent des filets à la muqueuse qui tapisse les narines postérieures. Quelquefois ces nerfs se détachent du ganglion par un tronc commun. Le ganglion sphéno-palatin donne en outre naissance à deux nerfs plus volumineux que les précédera, se dirigeant en arrière dans le canal vidien où ils sont renfermés dans une gaine membraneuse commune, et accolés l'un à l'autre, de manière à avoir long-temps été décrits comme un seul cordon sous le nom de nerf vidien ou ptérygoïdien. Il nous reste donc à parler de ces deux nerfs qui se séparent à la partie postérieure du canal vidien; 4) le rameau supérieur du vidien ou nerf pétreux rentre dans le crâne entre l'extrémité antérieure du rocher et l'os sphénoïde, passe sur la face supérieure du rocher, recouvert par la dure-mère, entre dans V hiatus de Fallope, et se dirige vers le nerf facial. A l'endroit où le nerf pétreux s'unit à lui , le nerf facial forme un petit renflement, dont part un filet qui s'anastomose avec le nerf auditif et un autre qui s'unit à la continuation supérieure du rameau anastomotique de Jacobson ; un troisième rameau , qui se détache de ce renflement, accompagne le nerf facial dans l'aqueduc de Fallope ; dans ce trajet il est fortement accolé au facial ; mais avant que ce dernier n'en sorte par le trou stylo-mastoïdien, le filet le quitte et remonte dans un canal particulier sous le nom de corde du tympan; ce nerf entre dans la cavité du tympan près de la pyramide, se dirige en avant entre la longue branche de l'enclume et le manche du marteau, et sort enfin par la scissure de Glaser pour s'unir au nerf lingual. On voit donc que la corde du tympan ne peut pas être considérée comme étant la continuation directe du nerf pétreux, mais que sa naissance du renflement du facial indique qu'elle tire son origine tant du pétreux que du facial. Àù niveau de- la pyramide le nerf facial donne quelquefois un petit filet an muscle de l'étrier. Après que la corde

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du tjmpan s'en est détachée et avant que de sortir par le trou stylo-mastoïdien, le nerf facial communique enfin avec le rameau auriculaire du nerf vajjue. 5) Le rameau inférieur du nerf vidien ou rameau carotidien entre dans le canal carotidien, où il s'anastomose avec les 'filets que le grand sympathique envoie à la sixième paire, et forme avec eux un plexus qui entoure l'artère carotide.

Après avoir donné les filets qui s'unissent au ganglion de Meckel , le tronc du maxillaire supérieur fournit un ou deux nerfs dentaires ou alvéolaires postérieurs , qui descendent sur la tubérosité de l'os maxillaire supérieur, où ils se divisent en plusieurs filets, dont les uns se perdent dans la partie postérieure des gencives et dans le muscle buccinateur, les autres entrent dans les petits conduits dentaires postérieurs, et se distribuent aux racines des quatre dernières molaires supérieures ; un de ces rameaux se dirige en avant, entre la muqueuse du sinus maxillaire et l'os, et communique avec les nerfs dentaires antérieurs.

Le nerf maxillaire supérieur entre ensuite dans le canal sousorbitaire et prend le nom de nerf sous-orbitaire ; vers le milieu de son trajet il fournit un ou deux nerfs dentaires antérieurs , dont les rameaux descendent dans l'épaisseur de la paroi antérieure du sinus maxillaire, pour se distribuer aux racines des dents incisives, de la canine, de la première molaire et quelquefois de la seconde. Une branche de ce nerf dentaire antérieur passe entre la paroi du sinus et la membrane muqueuse qui le tapisse, s'anastomose avec un rameau du dentaire postérieur , et envoie des filamens dans la muqueuse du sinus.

Quand le nerf sous-orbitaire est sorti du canal de ce nom, il se divise dans la face en un grand nombre de rameaux, dont nous avons parlé en décrivant les nerfs de la face ; on les distingue en palpébraux, en labiaux et en nasaux , et ils s'anastomosent avec les filets du facial, du sous-trochléateur et 4" naso-lobaire.

Préparation. Comme les divisions du nerf maxillaire supérieur parcourent en grande partie des canaux pratiqués profondément dans les os du crâne, la majeure partie de la préparation devra être faite avec le ciseau et le marteau ; il est donc convenable d'enlever toutes les partie* superflues, pour pouvoir plus commodément manier la préparation. Il faut en outre observer qu'il est avantageux de pouvoir isoler la tête du tronc , en sorte qu'il serait a désirer que les nerfs cervicaux et les nerfs profonds du cou fussent déjà disséqués; c'est dans cette supposition que nous indiquons les coupes à faire. On commence par mettre à découvert l'artère carotide inierne et le ganglion cervical supérieur du grand sympathique , situés profondément à la partie latérale

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supérieure du cou , derrière la branche de le mâchoire inférieure ; on s'assure de même d'un bout des nerfs glosso-pharyngien , vague et accessoire, qui sortent du crâne par le trou déchiré postérieur; ces nerfs ne seront cependant pas encore disséqués an net, afin de ne pas couper les filets de communication qui existent entre eux et le nerf grand sympathique; puis on enlève la mâchoire inférieure avec la langue et la partie inférieure du pharynx, mais on laisse le Toile du palais et la partie supérieure du pharynx en rapport avec la tête, que Ton sépare ensuite dans l'articulation occipito-atlantoïdienne.

Nous supposons qu'on fasse la préparation sur la tête qui a serri à celle du maxillaire inférieur et des nerfs de l'œil ; si l'on avait une tête entière, on extrairait le cerveau, on mettrait à nu le ganglion de Gasser, on enlèverait la paroi supérieure de l'orbite et une portion des os de la tempe, comme cela a été indiqué pour ces préparations-là.

On agrandit ensuite le trou grand-rond avec le ciseau et le marteau, pour bien voir le passage du nerf,, et l'on va à la recherche de son rameau orbitaire, que l'on poursuit au-delà de sa bifurcation jusqu'à l'endroit où ses divisions entrent dans leurs canaux osseux ; on enlève ensuite la majeure partie de la cloison externe de l'orbite , depuis sa partie postérieure jusqu'à deux lignes environ en ayant de l'extrémité antérieure de la fente sphéno-maxillaire, en ménageant soigneusement le filet temporal du rameau orbitaire , qui dans ce point-là passe de l'orbite dans la fosse temporale.

Le nerf malaire sera mis à découvert en agrandissant avec le ciseau le canal pratiqué à travers l'os de la pommette ; cette préparation exige beauconp de soins, afin de ne pas enlever le filet du lacrymal, qui vient s'anastomoser avec lui, ce qui n'a quelquefois lieu que dans l'épaisseur de l'os, en sorte que chacun d'eux a alors son canal osseux particulier ; on vient à la rencontre du nerf par la face antérieure du xygoma , en agrandissant le trou malaire*

On récline vers la ligne médiane le globe de l'œil avec ses muscles et ses nerfs, afin de gagner l'espace nécessaire pour ouvrir le canal sous-orbitaire par sa paroi supérieure; mais on ménagera soigneusement le nerf lacrymal , à cause de son anastomose avec le filet malaire. On peut laisser subsister un pont sur le canal sous-orbitaire, vers, son extrémité antérieure, afin de ne pas briser le bord inférieur de l'orbite; mais on agrandira, si l'on veut, le trou orbitaire inférieur pour mieux voir la sortie du nerf. On emporte de même une partie de la table antérieure de la cloison osseuse du sinus maxillaire , afin de découvrir les nerfs dentaires antérieurs, et Ton suit les filets de ces nerfs dans leur distribution aux dents antérieures, en ouvrant avec précaution les canaux osseux qu'ils parcourent.

Les nerfs dentaires postérieurs sont facilement mis à découvert à la face postérieure de l'os maxillaire supérieur ; on les suit jusqu'aux dents molaires, en enlevant avec précaution la table externe de l'os.

On arrive au ganglion sphéno-palatin en suivant les filets inférieurs que le nerf maxillaire fournit avant de donner les dentaires postérieurs. Quelquefois cependant ce ganglion manque, et les nerfs qu'il doit donner proviennent alors directement des filets descendant

3gO NÉVROTOM1E.

Pour suivre les nerfi palatins , on enlève les muscles ptérygoîdiens le plus près possible de leur attache au sphénoïde ; puis on ouvre de haut en bas les canaux palatins postérieurs, en emportant plutôt des portions de l'os maxillaire supérieur et de Vos du palais , que des fragmens de l'apophyse ptérygoïde, qui, dans cette préparation, est très-exposée a se briser à sa base : si cet accident arrivait, la pièce d'os détachée n'offrirait plus assez de résistance pour permettre d'en emporter des fragmens avec le oiseau, et il vaudrait mieux alors enlever en entier l'os détaché, ce qui permettra même de poursuivre plus commodément la dissection commencée. Les trois nerfs palatins étant ainsi mis à découvert, on suit le moyen palatin et le petit palatin en arrière dans le voile et dans l'amygdale, et l'on dissèque le grand palatin dans la voûte du palais au moyen d'une incision qui de la dernière grosse dent molaire se dirige en avant; on récline de côté et d'autre les lambeaux de la muqueuse du palais , et l'on enlève grain par grain les glandes palatines sut le trajet des rameaux nerveux, qui sont ordinairement profondément situés. Les rameaux nasaux du grand nerf palatin seront disséqués avec les nerfs nasaux postérieurs.

Pour mettre a découvert les deux rameaux dont se compose le nerf vidien, on ouvre le canal qu'il parcourt, en enlevant peu a peu la base de l'apophyse ptérygoïde et en travaillant ensuite dans le corps même du sphénoïde ; mais il fant beaucoup de précaution en maniant le ciseau; car en le faisant pénétrer trop profondément, on risque de diviser d'un seul coup le nerf, qui est excessivement mou. Quand on a ouvert le canal vidien, le nerf n'est pas encore à découvert; il y est enveloppé par une gatne membraneuse, et ce n'est qu'après avoir incisé celle-ci que l'on découvre les deux filets dont il se compose. On suit d'abord le nerf pharyngé et les nasaux postérieurs et supérieurs, qui se détachent du ganglion sphéno-palatin à côté de l'origiue du vfdien ; puis on poursuit les deux filets principaux qui composent ce dernier, à travers la substance fibro- cartilagineuse du trou déchiré antérieur, en commençant par le nerf pétreux. Cette dissection est difficile, et le fibro-cartilage ne peut être enlevé que brin par brin avec lé scalpel ; on enlève ensuite la dure-mère de dessus le nerf pétreux, et on le suit avec le ciseau dans Y hiatus de FaUope. On ouvre l'aqueduc de FaUope jusqu'à l'endroit où le nerf pétreux s'unit au facial ; on ouvre de même le trou auditif interne par sa partie supérieure; mais, on laisse pour le moment encore le nerf facial et le nerf auditif enveloppés par la dure-mère, qui pénètre dans ce trou avec eux, et on ne la fend qu'après avoir mis à découvert tout le trajet du facial à travers l'aqueduc de FaUope, ce qui se fait en enlevant peu à peu la substance osseuse autour de lui, de manière à ce que ce canal soit élargi jusqu'au diamètre de deux à trois lignes; mais on conçoit que cette préparation exige des soins infinis pour ne pas couper la corde du tympan ou bien le facial lui-même. On poursuit ensuite la corde du tympan y en ouvrant la cavité tympanique par sa face supérieure, et Ton enlève en entier la partie antérieure de la cavité glénoïde jusqu'à la fente de Glaser, pour voir la sortie de la corde du tympan.

On poursuit après cela , sur le promontoire du tympan , le filet du facial , qui va s'anastomoser avec le rameau de Jacobson : ces filets ne

NEH* MAXILLAIRE SUPÉRIEUR, etc. N 3$1

sont pas entièrement à nu dans le tympan, mais renfermés" dan*, des canaux osseux, dont les parois externes sont extrêmement minces, et par conséquent faciles à enlever, cependant il est convenable de faire remarquer que le rameau de Jacobson fait souvent de fortes inflexions dans son trajet, en sorte qu'on court risque de le perdre, si Ton n'y fait pas bien attention. On suit alors en avant le filet qui du rameau de Jacobson se porte dans le plexus caro tique.

De suite après avoir poursuivi le rameau caro tique du vidien à tra-. vers le fibro-cartilage du trou déchiré antérieur, on ouvre le canal carotique par sa face externe et dans toute sa longueur ; on trouve alors l'artère carotide entourée par un plexus asses considérable de filets nerveux, qu'il est facile d'isoler de l'artère, et on les suit aisément en bas jusqu'au ganglion cervical supérieur, et en baut jusqu'au nerf de la sixième paire. On dissèque ensuite le ganglion cervical supérieur , pour découvrir $es communications avec les nerfs voisins. La préparation de ces filets, qui du reste n'appartient pas directement ni au maxillaire supérieur ni au facial, est ordinairement faite a cette occasion, parce que travaillant déjà" dans la profondeur il est aisé de les mettre à découvert; mais dans tous les cas conviendra -t- il d'y procéder quand on préparera les nerfs que nous décrirons nu chapitre IX.

Ce n'est que maintenant qu'il convient d'aller à la recherche des nerfs nasaux, qui, étant très-profondément situés, devront être recherchés en disséquant de dedans en dehors ; à cet effet on divise la tète d'avant en arriére par une coupe qui laisse subsister la cloison des narines du côté où l'on fait la préparation $ on enlève ensuite la membrane muqueuse qui recouvre la cloison du nez ; puis on casse la cloison ellemême, et on l'emporte par parcelles, de manière à laisser intacte la membrane muqueuse qui la tapisse du coté où la préparation sera faite : on verra alors sur cette membrane le nerf nasq-palatin de Scarpa se diriger en diagonale depuis le trou sphéno-palatm vers le canal palatin antérieur, que l'on ouvre avec le ciseau; on ne conserve ensuite de la membrane muqueuse de la cloison qu'une lanière de quelques lignes de large, qui puisse soutenir le nerf naso-palatin , et l'on en coupe le reste pour voir dans l'intérieur des fosses nasales; là on suivra les ramifications des nerfs nasaux postérieurs , des nerfs nasaux postérieurs et 'supérieurs , et des nasaux, fournis par le nerf grand palatin, en fendant de haut en bas la muqueuse qui tapisse la partie externe de la fosse nasale , à commencer vis-à-vis le ganglion sphéno-palatin et en suivant successivement les- filets qui en partent.