CHAPITRE VIII

Plexus brachial

Ce pleins considérable, situé à la partie latérale inférieure du cou, entre le scalène antérieur et le scalène moyen, derrière la clavicule et dans le creux de Faisselle, est formé par les branches antérieures des quatre derniers nerfs cerneaux et du premier dorsal. Ces nerfs sont disposés de la manière suivante : le cinquième et le sixième nerf cervical s'unissent peu après leur origine; le huitième cervical et le premier dorsal s unissent de même, tandis que le septième cervical parcourt un trajet beaucoup plus long entre ces deux paquets de nerfs, et se divise enfin en deux branches, dont l'une s'unit au faisceau supérieur et l'autre à l'inférieur. Ces cinq troncs nerveux forment ensuite un entrelacement considérable, dont partent les nerfs suivans:

1.° Nerfs thoràciques. Ils sont en général peu volumineux; leur nombre varie beaucoup; on les distingue en antérieurs et en postérieurs : les antérieurs sont quelquefois seulement fournis par la septième paire cervicale, d'autres fois par les quatre dernières paires cervicales, d'autres fois même par tous les nerfs qui concourent à la formation du plexus brachial. Ils descendent derrière la clavicule, et donnent des rameaux aux muscles sous -clavier, grand et petit pectoral et aux tégumens de la poitrine. Un de ces rameaux perfore le petit pectoral pour se ramifier dans le grand pectoral. Quelquefois on trouve un rameau qui forme une anse autour de l'artère axillaire, et qui vient de nouveau s'unir à la partie inférieure du plexus brachial. Les nerfs thoraciques postérieurs naissent le plus souvent du cinquième et du sixième cervical ; ils se ramifient dans le grand dentelé, le grand dorsal, le rhomboïde et l'angulaire :

2.° Nerf sus-scapulaire. Fourni par le cinquième nerf cervical, quelquefois aussi par le sixième. Il se dirige en arrière vers le bord supérieur de l'épaule, donne des filets au muscle sous-scapulaire, passe ensuite «ous le ligament postérieur de l'omoplate, qui convertit en trou l'échancrure du bord supérieur de cet os, et donne des filets au muscle sus-épineux. Le nerf susscapulaire entre ensuite dans la fosse sous-épineuse, en passant sous l'acromion, et se perd dans les muscles sous -épineux et petit rond.

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3* News sous-scapulaires. Ils sont au nombre de deux on de trois, leur origine du plexus est d'ailleurs très -variable; ils se ramifient dans les muscles sous-scapulaire et grand rond; quelquefois aussi dans le grand dorsal et le petit rond.

4.° Nerf cutané interne. Peu volumineux; fourni par le huitième cervical et le premier dorsal. Il descend au côté interne du bras avec la veine basilique ; à la partie supérieure du bras il se divise en deux branches, dont l'externe, plus petite, est située plus en avant; l'interne, plus volumineuse, est placée plus en arrière ; toutes les deux se distribuent à la peau de la moitié interne .du bras et de l'avant-bras jusqu'au poignet; leurs rameaux s'anastomosent entre eux et avec ceux du musculo-cutané.

5.° Nerf musculo-cutané, cutané externe, ou perforant de Cassérius. Il provient des cinquième, sixième et septième nerfs cervicaux; dès sa naissance il donne des rameaux au coracobrachial et au biceps, derrière lequel il est en partie placé; puis il perfore le coraco-brachial, ou bien il descend seulement à son côté interne et se divise en deux branches : Tune se distribue aux muscles biceps et brachial interne; l'autre, toujours placée derrière le biceps, se porte vers le bord externe de ce muscle quand elle est arrivée à la partie inférieure du bras, devient ensuite sous-cutanée et se ramifie dans la peau de la moitié externe de l'avant-bras et de la main ; elle s'anastomose dans l'avantbras avec les filets du cutané interne , et sur le dos de la main avec ceux du radial.

6.° Nerf médian. Le nerf médian, fourni par tous les nerfs du plexus brachial , est le plus gros des nerfs qui en partent II descend profondément à la partie interne du bras avec l'artère brachiale, sans donner de branches; près du pli du bras il donne des rameaux qui se rendent dans les muscles rond pronateur, radial interne, palmaire grêle, fléchisseurs superficiel et profond, et cubital interne. Il fournit aussi dans cet endroit le nerf interosseux interne, qui descend le long de la face antérieure du ligament interosseux, en donnant des rameaux au fléchisseur profond et au long fléchisseur du pouce ; à ta partie inférieure de l'avant-bras le nerf interosseux en donne au carré pronateur; il se porte ensuite, à la partie postérieure du poignet, en traversant le ligament interosseux, et se perd sur le dos de la main, en s'anastomosant avec les filets du radial.

Le nerf médian descend ensuite vers la main, et donne pen-

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dant son trajet un rameau palmaire cutané, qui se perd dans la peau de la paume de la main. Arrivé au poignet, le nerf médian passe sous le ligament propre du carpe, et se divise en cinq rameaux digitaux palmaires. ( Quelquefois il se divise en deux branches, qui se subdivisent Tune en trois, l'autre en deux rameaux.)

Le premier rameau digital donne des filets aux muscles court abducteur, opposant et petit fléchisseur du pouce, et se continue ensuite le long du bord radial du pouce jusqu'à son extrémité; le deuxième rameau digital va le long du bord cubital du pouce, et donne des filets au court fléchisseur et à l'abducteur du pouce. Le troisième rameau digital s'avance le long du bord radial de l'index, après avoir donné des rameaux aux interosseux et aux lombricaux. Le quatrième rameau digital donne également des filets à ces muscles et se divise en deux rameaux; l'un pour le bord cubital de l'index, l'autre pour le bord radial du doigt du milieu. Le cinquième rameau digital donne des rameaux musculaires, s'unit à un rameau du cubital, et se distribue au bord cubital du troisième doigt et au bord radial du quatrième. Chacun de ces nerfs digitaux palmaires du médian, donne dès son origine un filet digital dorsal.

7.° Nerf cubital. Il est formé par le septième et le huitième nerf cervical et par le premier dorsal ; dès son origine il donne quelquefois une branche cutanée, qui se distribue à la peau de la partie interne et postérieure du bras. Le nerf cubital descend le long de la partie interne du bras, donne prés du coude des rameaux au triceps et aux tégumens, et passe entre le condyle interne de l'humérus et l'olécràne dans lavant-bras, ou il est placé d'abord entre le fléchisseur profond et le cubital interne, et plus tard entre ce dernier et le palmaire grêle. Pendant son trajet le long de l'avant -bras, il donne des rameaux aux muscles cubital interne et fléchisseur profond, et le rameau long palmaire cubital 9 qui communique dans la main avec le rameau palmaire cutané du médian. A la partie inférieure de l'avant-bras le nerf cubital se divise en deux branches :

Branche palmaire. Elle pass^ dans la paume de la main entre le ligament palmaire et le ligament propre du carpe, et s'y divise en deux rameaux : 1) le rameau superficiel donne des filets aux muscles abducteur et fléchisseur du petit doigt, communique avec le dernier rameau du médian, et se distribue au bord cubital du doigt auriculaire et aux bords radial et cubital du petit doigt;

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2) le rameau profond accompagne l'artère correspondante en se portant transversalement dans la partie profonde de la main entre les interosseux et l'abducteur du pouce; il se distribue à ces muscles, ainsi qu'à ceux du doigt auriculaire et aux lombricaux.

Branche dorsale; plus petite que la palmaire ; elle se porte sur la face postérieure de l'avant-bras et de la main, et y fournit les nerfs digitaux dorsaux du quatrième et du cinquième dotgt et du bord cubital du troisième. Deux de ses filets communiquent avec deux filets du radial, pour former X arcade dorsale supérieure et X arcade dorsale inférieure.

8*° Nerf radial. Le nerf radial, très-volumineux, naît de tous les nerfs du plexus brachial; il descend à la partie postérieure du bras, entre le long chef du triceps et l'humérus, puis entre l'os et les deux courts chefs de ce muscle, et se contourne vers la partie externe du bras, en passant entre le chef externe du triceps et le brachial interne. Dans ce trajet il donne des rameaux au triceps ; au côté externe du bras il fournit le nerf cutané externe moryen^ qui se ramifie dans la peau de la partie externe et postérieure de l'avant -bras; le nerf radial donne ensuite des rameaux au long supinateur et aux deux radiaux externes, et arrivé près du coude, il se divise en deux branches :

La branche superficielle m antérieure passe entre les deux muscles supinateurs, puis entrç le long supinateur et le premier radial externe, et quand elle est arrivée près du carpe, elle se divise en deux rameaux : Y externe donne des filets au long et au petit abducteur du pouce et au premier interosseux externe, fournit les nerfs digitaux dorsaux du pouce et s'anastomose avec le nerf musculo-cutané; Y interne fournit les nerfs digitaux dorsaux externe et interne de l'index et externe du médius. Les rameaux de la branche superficielle du radial forment avec ceux du cubital les arcades dorsales supérieur^ & inférieure,

La branche profonde ou postérieure se dirige vers la partie postérieure de l'avant-bras, en y donnant des filets au long supinateur et aux radiaux externes, traverse le court supinateur et lui donne des filets, ainsi qu'aux muscles cubital externe, extenseur commun, extenseurs du pouce et.de l'index et abducteur du pouce. Cette branche fournit ensuite le nerf interosseux externe, qui descend sur la face postérieure du ligament interosseux , donne des rameaux aux muscles voisins et se perd enfin sur l'articulation du carpe.

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9.° Nerf cibconplexe on axillairb. Souvent il naît en commun avec le radial ; d'autres fois il est fondé par les deux derniers nerfs cervicaux et par le premier dorsal ; il se dirige en dehors et en bas, entre les muscles grand rond, petit rond et le long chef du triceps» pour contourner la partie postérieure de l'humérus; dans ce trajet il donne une branche qui accompagne l'artère sous-scapulaire en se portant en dehors au devant du long chef du triceps et qui se distribue au sous-scapulaire, au grand rond et au petit rond. Il s'engage ensuite sous la face postérieure du deltoïde, dans lequel il se ramifie; mais avant il fournit le nerf cutané supérieur externe, qui se ramifie dans les tégumens de l'épaule et du bras.

Préparation. On détache la peau de la poitrine et on la renverse en dehors; on coupe les muscles grand et petit pectoral à leurs insertions à la poitrine, en les disséquant vers le bras et vers l'épaule*, où ils resteront attachés. Il faut ménager les rameaux nerveux qui se rendent dans ces muscles par leur face postérieure, et en détachant le petit pectoral, on aura soin de conserver les rameaux qui du premier et du deuxième nerf dorsal se portent à la peau du bras en traversant Faisselle, si ces nerfs n'ont pas déjà été étudiés. Le muscle sous-clavier sera détaché'de la première côte et restera adhérent à la clavicule , que Ton scie au devant de l'insertion de ce muscle ; les nerfs qui s'y rendent devront être ménagés. Par ces préparations le trajet du plexus brachial est à découvert, et il ne reste plus qu'à enlever le tissu cellulaire graisseux qui l'enveloppe. Si le muscle scalène antérieur n'est pas encore détaché, on le coupe pour bien voir l'origine du plexus brachial.

Ceux qui dissèquent la névrologie pour la première fois, feront bien d'enlever les vaisseaux artériels et veineux qui accompagnent les nerfs, et dont la préparation simultanée présenterait trop de difficultés; mais les élèves déjà exercés à. ce genre de dissection, conserveront les principaux troncs vasculaires en rapport.

Poursuivre le trajet des nerfs dans le bras, on fait sur le milieu de sa face antérieure une incision cutanée, qui se prolonge sur la face antérieure de l'avant-bras, en passant entre les deux condyles de l'humérus ; par là on laisse dans le lambeau interne de la peau les ramifications du nerf cutané interne, et dans le lambeau externe celles des nerfs cutanés externes. Dans la dissection de ces nerfs cutanés il faut bien se garder d'en laisser les ramifications couchées sur le bras ou sur l'avant-bras; elles devront toutes être disséquées dans la peau même, et a cet effet on laisse adhérer à là peau le tissu cellulaire sous -cutané et l'aponévrose. Parmi les filets cutanés il en est deux qu'on coupe souvent; ce sont ceux du circonflexe et du radial: le premier entre dans la peau près du bord postérieur du muscle deltoïde ; l'autre se détache du tronc du radial, lorsqu'après avoir contourné l'humérus, ce nerf se porte vers la face externe du bras. Prés du poignet la peau sera coupée circulai rem eut; on aura soin alors de ne pas intéresser les branches dorsales du cubital et du radial et l'extrémité du

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nerf mus culo- cutané t qui se portent sur le dos delà ma m. Ces branche* avec leurs dernières ramifications devront rester sur la main , dont on enlève par conséquent la peau par lambeaux, en ménageant les nerfs.

Dans la dissection des nerfs du bras, on ne coupera que rarement les muscles en travers, le plus souvent il suffira de les écarter pour bien voir le trajet des cordons nerveux ; cependant on peut couper en travers le court supinateur pour voir le passage de la branche profonde du radial: encore peut-on se dispenser de faire cette division, si Ton prépare bien proprement les parties environnantes. Quelquefois il faudra couper en travers le carré pronateur, pour suivre le trajet du nerf interosseux interne.

Pour voir la distribution du nerf circonflexe , on détache le deltoïde de l'omoplate, en le laissant attaché à la clavicule et à l'humérus. Nous avons déjà fait observer que le rameau cutané du circonflexe est facilement coupé, si Ton n'y fait pas attention; cependant ce rameau manque quelquefois.

Le nerf sus- scapulaire ne peut être commodément disséqué que quand le bras est détaché du tronc. Dans le cas contraire , il faudrait coucher le bras en travers sur la poitrine. Après avoir détaché le trapèze de l'omoplate et de la clavicule, on poursuit le nerf en divisant le muscle sus-épineux suivant la direction de ce cordon; mais il faut ménager aussi les rameaux qu'en reçoit, ce muscle : on détache ensuite le sous-épineux de la crête de l'omoplate, et en tiraillant de temps en temps le tronc du nerf sus -scapulaire, on ne tarde pas à découvrir son trajet dans la fosse sous-épineuse j il n'y a plus alors qu'a enlever la graisse qui l'entoure, surtout à son passage sous l'acromion.