VAISSEAUX PROFONDS DE LA POITRINE. 44S

7) ARTÈRES MÉDIASTINES et P&UCARDIKES POSTtfaiEURES.

Très-petites; elles naissent tantôt directement de l'aorte, d'autres fois elles sont fournies par les bronchiques ou par les intercostales.

8) Artères intercostales. Elles proviennent de chaque côté, au nombre de neuf ou de dix, des parties latérales de raorte, dont elles partent à angle droit. Les deux supérieures sont ordinairement fournies par l'artère sous-clavière. Les artères intercostales, arrivées dans les espaces intercostaux, se divisent en deux branches : la postérieure ou dorsale , plus petite , se dirige en arrière et se ramifie dans les muscles et les tégumens du dos, après avoir fourni un rameau {artère spinale du dos) qui pénètre dans le canal vertébral et se ramifie sur la moelle de l'épine. La branche antérieure ou intercostale s'avance dans l'espace intercostal, entre la plèvre et le muscle intercostal interne, logée dans la gouttière du bord inférieur de la côte correspondante; bientôt cette artère se divise en deux rameaux, qui passent entre les muscles intercostaux externe et interne. Un de ces rameaux longe le bord inférieur de la côte, l'autre, plus petit, en suit le bord supérieur; tous les deux se ramifient dans les muscles voisins et s'anastomosent en avant avec la mammaire interne, l'épigastrique et la circonflexe iliaque.

9) Artères diaphragmatiques supérieures. Ces petites artères, au nombre de deux, sont les dernières branches que fournit l'aorte dans la cavité pectorale. Elles naissent de la face intérieure de ce tronc , et se ramifient dans la partie postérieure du diaphragme. Ces artères manquent souvent; je les ai vues fournies par des intercostales voisines.

PmériftATioir. On sépare les muscles pectoraux de leurs attaches au sternum et aux côtes, ayant soin de ménager les yais.se aux qui s'j rendent par leur face interne ; le chef claviculaire du grand pectoral pourra rester en place. On divise les espaces intercostaux et les côtes, à l'exception de la première, a deux pouces en arrière des cartilages; puis on scie le sternum en travers, immédiatement au-dessous de l'insertion de la première côte. Par là il devient facile d'enlever la paroi antérieure de la poitrine , que l'on détache de haut en bas , en portant le scalpel derrière le sternum et le plus près possible de l'os, afin de ménager les artères médias Lin es qui se trouvent en cet endroit. On fera bien de ne diviser l'artère mammaire interne qu'au niveau de la deuxième côte , de manière à en conserver un bout d'une certaine longueur. En enlevant le sternum et les côtes, on aura dû laisser intacts le péricarde et le diaphragme. On scie ensuite sur la ligne médiane la portion supérieure du sternum , qui a été laissée en place , ce qui permettra d'en écarter les deux moitiés, pour disséquer commodément.

44 6 ANGIOTOMIE; ARTÈRES.

l'origine des branches ascendantes de l'aorte. La cavité pectorale est largement ouverte par cette préparation préliminaire, en même temps que les rapports si essentiels de la clavicule et de la première côte avec les vaisseaux sous-claviers se trouvent conservés.

Je conseille de disséquer, dans tous les cas, les veines de la poitrine en même temps que les artères, ce qui peut se faire facilement, parce que dans nos injections les veines se trouvent le plus souvent remplies de matière, et que leur dissection ne serait pas même bien difficile au cas qu'elles ne fussent pas injectées, étant alors gorgées de sang. Seulement faut-il, dans ce dernier cas, avoir soin de ne pas les blesser , ou de les lier de suite si cela arrivait ; parce que le sang qui es sortirait sans cesse, souillerait la préparation.

Pour procéder à la dissection des vaisseaux de la poitrine, il faut commencer par se débarrasser des poumons, qui gênent par leur volume. A cet effet on enlève successivement le parenchyme pulmonaire entourant les vaisseaux artériels et veineux, en commençant parleur racine , de manière à isoler les troncs et les principales branches. A mesure) qu'une de ces dernières est mise a découvert, on y passe une ligature , et on la divise entre le lien et le poumon , que l'on finit par enlever en coupant les divisions de la trachée-artère. Cette dissection est assez longue, mais elle seule offre le moyen d'étudier les rapports exacts de tous ces vaisseaux, sans avoir la préparation inondée de sang, comme cela aurait lieu infailliblement, si l'on commençait par couper les poumons à leur racine , à charge d'y faire plus tard les ligatures nécessaires.

Il est bien difficile de donner maintenant des règles exactes à suivre dans la dissection des vaisseaux de la poitrine; les gros troncs sont faciles à trouver; mais les petits vaisseaux courent risque d'être coupés ; on évitera peut-être de le faire, si Ton se rappelle que les uns proviennent en général des vaisseaux mammaires, et sont placés au devant de l'aorte et de la veine cave supérieure , à la partie supérieure de la poitrine, et que les autres proviennent de la concavité de la crosse de l'aorte et de la face antérieure de ce vaisseau, en sorte qu'ils sont placés à la partie postérieure du thorax.

On commence donc par isoler le médiastin antérieur et le thymus (ou la graisse qui le remplace dans l'adulte), en les séparant des gros troncs placés derrière eux , et en ne laissant ce paquet de parties molles en rapport avec les organes voisins, qu'au moyen des rameaux vasenlaires qui s'y rendent de par en haut.

On fait nne préparation analogue sur le péricarde, que l'on détache de dessus les gros troncs qui sortent du cœur, en l'incisant des deux côtés, en arrière des vaisseaux péricardio->diaphragmatiques (que l'on reconnaît facilement a leur position superficielle, à leur longueur et à leur trajet, qui suit celui des nerfs phréniques), de manière à laisser la moitié antérieure du péricarde, avec les deux artères qu'elle renferme , attachée seulement en bas au diaphragme , et en haut à ses vaisseaux artériels et veineux.

Au moyen de ces dissections on peut replier le péricarde et le thymus avec le médiastin à droite ou i gauche, afin d'arriver facilement sur les troncs qui naissent du cœur on qui s'y rendent, et que l'on dé-