CHAPITRE IIL De F extrémité supérieure

Art. i.w Région axillaire.

La peau, mince, fine, extensible au-dessous de la clavicule, le devient beaucoup plus encore dans le ereux axillaire. La coude sous-cutanée , ordinairement très-chargée de graisse, représente au contraire une lame cellulaire résistante chez les individus maigres, laquelle n'adhère <pie faiblement à Y aponévrose. Celle-ci» plutôt celluleuse que fibreuse, en se continuant avec \tfascia dn bras, forme des lames de plus en plus minces à mesure qu'elles se portent en haut et vers la poitrine. Ces lames, en se dédoublant, revêtent les faces antérieure et postérieure du grand pectoral et du grand dorsal, auxquels elles adhèrent; et, arrivées aux bords inférieurs de ces deux muscles, elles s'envoient réciproquement de nouvelles sous-divisions, qui se résolvent en tissu cellulaire remplissant le creux de faisselle.

Muscles. La ligne de séparation entre la portion stemale da grand pectoral et la portion claviculaire, ainsi que celle entre te même muscle et le deltoïde, se dessine assez bien à travers la peau sous forme de dépression x si le sujet n'est pas trop gras» surtout si l'on fait exécuter quelques mouvemens au bras- Plu* en arriére on trouve le petit pectoral qui croise la direction du grand pectoral et qui, recouvrant l'artère axillaire, permet de la diviser en trois portions, dont la moyenne correspond à ce muscle. Le muscle sous-clavier est recouvert par V aponévrose coraco-claviculaire , qui s'attache à la clavicule et à l'apophyse coracoïde; de là elle descend au devant des vaisseaux axiltaires, se dédouble pour embrasser les muscles petit pectoral, coracobrachial et biceps, et descend au-dessous du premier de ces muscles en se confondant avec les gaines des vaisseaux axillaires et avec le tissu cellulaire de l'aisselle.

Le tissu cellulaire lâche, qui remplit le creux axillaire, communique derrière la clavicule avec celui des parties profondes du cou; en avant» il communique entre les muscles pectoraux

DE L'EXTRJÉWTri SUPÉRIEURE. 553

et grand dentelé, avec celui de la paroi antérieure de la poir trine; en haut, avec celui du dos, entre l'angulaire et le bord supérieur du grand dentelé; en bas et en arrière il communique également avec celui du dos, près de l'angle inférieur de 1 omoplate, entre le grand dentelé, le rhomboïde et le grand dorsal; en bas, enfin, avec le tissu cellulaire profond du bras, en suivant les vaisseaux qui s'y rendent

L'artère axillaire, rapprochée in thorax au haut de la régibn, se trouve au contraire plus près du bras au bas du creux axillaire. Dans ce trajet elle est recouverte par les couches que nous avons énumérées. i.° Entre la clavicule et le petit pectoral, l'artère repose en arrière sur les deux premières côtes; la veine axillaire est placée sur son côté interne et la recouvre un peu en devant; en dehors se trouve le cordon inférieur du plexus brachial qui se porte peu à peu en devant; un nerf thoracique la croise souvent sur sa face antérieure. La position de l'artère est à quelques lignes en dedans du bord antérieur du deltoïde, et à un pouce en dehors de la portion sternale du grand pectoral. 2.° Derrière le petit pectoral, l'artère est recouverte en avant et en arrière par des cordons du plexus brachial, qui se réunissent en dedans en descendant ; plus en dedans encore est la veine; en dehors, le reste du plexus brachial.* La position de l'artère correspond à la ligne de séparation du deltoïde et du grand pectoral. 3.* Au-dessous du petit pectoral, Fartère est libre en avant, mais entourée dans les trois autres sens par les nerf* du plexus brachial; la veine reste en dedans; tout le paquet de vaisseaux et de nerfa est entouré par une gaJne assez forte. La direction du vaisseau diffère peu de celle du bord antérieur du deltoïde; du côté du creux axillaire il est moins profondément situé.— Parmi les artères secondaires fournies par l'axillarre, nous avons à noter Yacromiale , qui se trouve sur le trajet de Fartère, entre la clavicule et le petit pectoral. Le volume de Y artère sous-scapulaire exige que, dans la ligature de la partie inférieure de l'axillaire, on ait égard au point de son origine qui répond au bord inférieur du tendon du muscle sous-scapulaire.

Nous avons parlé de la veine axillaire, à l'occasion de l'artère; mais il nous reste à rappeler ici que la veine cépkalique, placée dans Ja couche sous-cutanée, monte suivant la ligne de séparation des muscles grand pectoral et deltoïde, en sorte que la position de la veine indiquerait celle des muscles et de l'artère axillaire, s'il y avait quelques doutes à cet égard. - Les glandes lymphatiques sont très-nombreuses dans Faisselle ;

S54 AKATOMK DES MI&OPALES RÏGIOHS.

quelques-unes entourent uses intimement le paquet vascnlo-ner- Veux; d'autres sont placées entre lui et la paroi antérieure on postérieure de l'aisselle; d'autres encore, et ce sont les pins nombreuses» sont placées en dedans vers le thorax: ces dernières» ne suivant pas les vaisseaux dans les mouvemens d'abduction dm bras, peuvent le plus souvent être extirpées sans le moindre danger.

Les nerfs ne sont importans ici que relativement a leurs rapports avec l'artère, que nous avons indiqués en parlant *de celle-ci Le squelette appartient plus particulièrement à la région suivante.

art. 3. Région de t épaule.

La peau, assez épaisse sur le moignon de répanle, le devient surtout en arrière. La couche sous- cutanée est souple; elle est chargée de graisse sur le deltoïde, tandis qu'elle est de nature jibro-celluleuse sur l'épine de l'omoplate, l'acromion et la clavicule; cette couche adhère fortement à la peau, faiblement à la couche suivante. L'aponévrose, mince, presque ceUuleuse dans quelques endroits, est épaisse et fibreuse sur les muscles sur- et sous -épineux, qui sont ainsi retenus dans une capsule moitié fibreuse, moitié osseuse; elle adhère à l'épine et au bord postérieur de l'omoplate, forme des gaines aux muscles de la région, envoie un prolongement entre le deltoïde et l'humérus, et se continue avec lejascia du cou, du dos, du bras et avec l'aponévrose coraco-claviculaire.

Les seuls vaisseaux qui donnent lieu à des considérations par* ticulières sont les circonflexes, qui peuvent être déchirés dans les luxations, et surtout dans les fractures du col de l'humérus, et devenir ainsi la source d'ecchymoses considérables. Parmi les nerfs , nous devons surtout noter le circonflexe, qui, embrassant également le col de l'humérus sous forme d'anse, est sujet à être tiraillé et paralysé dans les luxations du bras.

L'omoplate offre les deux fosses sur- et sous-épineuse, qui sont très-minces, et par conséquent aisément traversées par des instrumens piquans. Les apophyses coracoïde et acromion, unies

[»ar le ligament antérieur, forment une voûte qui s'oppose aux uxations de l'humérus en haut, à moins que ces éminences ne soient fracturées. Les parties de l'omoplate qui concourent i l'articulation scapulo-humérale étant beaucoup plus étendues de haut en bas que transversalement, ce n'est que dans ce dernier pens que les lambeaux doivent être réunis après la désarticulation

DE L'fiXTftÛtifé SUP&UEUIÉ 55$

du bras. La double courbure en sens opposé de la ctaviculéi fait que les fractures par contre- coup ont le plus souvent lieu au tiers externe , où les deux courbures s'unissent; il y aura alors déplacement suivant la longueur de L'os, parce que tous les muscles qui du tronc vont à l'épaule, la .tirent en dedans; mais le déplacement en épaisseur pourra n'être que peu marqué : le trapèze et le deltoïde se neutralisent; le grand pectoral uni au sous-clavier, de même, neutralisent les tractions du sterno-cléidoraastoulien. Les fractures par cause directe auront le plus souvent lieu an tiers interne de l'os, où sa convexité est la plus grande; alors le sterno-cléido-mastoïdien tire le fragment interne en haut, tandis que le grand pectoral, le sousrdavier et le deltoïde tirent le fragment externe en bas.

Les os ou les muscles robustes qui retiennent la tète de l'humérus, en rendent la luxation à peu près impossible, autrement qu'en bas et en dedans : le bras étant fortement relevé, les muscles grand pectoral, grand dofsal et deltoïde sont auxiliaires de la cause qui produit la luxation. La capsule est très -mince en bas; celle-ci étant déchirée, le tendon du long chef du triceps empêche la tète de l'humérus de rester dans cette position; mais le long chef du triceps se contractant simultanément avec le sous-scapulaire, par suite de la distension qu'ils ont éprouvée, ils font arriver la tète de l'humérus dans la fosse sous-scapulaire. Dans les fractures de la télé de l'humérus, le fragment supérieur ne sera pas déplacé, l'action des muscles qui s'y insèrent se neutralisant; mais le fragment inférieur sera tiré en* dedans par le grand pectoral et le grand dorsal. Si la fracture a lieu entre l'attache de ces deux muscles et l'empreinte deltoïdienne, le fragment supérieur sera tiré vers le tronc, tandis que le triceps et le deltoïde tirent le fragment inférieur en haut et en dehors.

Art. 5. Du bras.

La peau 9 mince, fine, très- extensible, très-mobile en avant, est plus épaisse, dense, adhérente en arrière. La couche souscutanée est lamelleuse en avant, un peu fibreuse en arrière: cette couche se charge souvent de beaucoup de graisse; elle adhère faiblement à Vvponévrose. Celle-ci, continuée des couches fibreuses supérieures, est très- forte en arrière, très -mince au contraire sur le biceps; elle forme des gaines complètes aux muscles, à l'exception des points où ils s'attachent aux os; elle e-i fournit d'autres aux vaisseaux et aux nerfs. Parmi les muscles, le biceps seul est libre et se rétracte fortement s'il est divisé,

556 AHATOMIE DES PBIHOPALES UËGIOHS.

tandis que le brachial interne et le triceps, insérés i l'os dans toute leur longueur, ne sauraient se raccourcir de beaucoup.

1! artère brachiale est placée sur le côté interne du coracobrachial et du biceps; elle est accompagnée par deux veines qni s'anastomosent assez souvent entre elles. Le nerf médian, i la partie supérieure du bras, est placé en dehors ou en avant; il croise la direction de Kart ère, le plus souvent en avant, et se place au tiers inférieur du bras sur son côté interne. A la partie supérieure du bras, le nerf radial et le cubital sont placés sur le côté interne de l'artère; le premier la quitte de suite, et le second s'en éloigne bientôt après aussi, pour se diriger vers le bord interne du bras. Plus superficiellement dans la moitié inférieure du bras, la veine basilique placée dans la couche souscutanée, rarement sous l'aponévrose, monte le long du trajet de l'artère. Le nerf cutané interne, placé sur le côté externe de la veine basilique, suit le trajet de cette dernière.

La veine céphalique, placée dans la lame profonde de la couche sous-cutanée, monte le long du bord externe du biceps; ce n'est qu'en bas qu'elle est accompagnée de quelques filets du nerf musculo- cutané.

Dans les fractures de X humérus f qui ont lieu immédiatement sous l'attache du deltoïde, ce muscle, combinaut son action i celle des autres muscles de l'épaule, tire le fragment supérieur en avaut et en dehors ; l'inférieur est tiré en haut par le biceps et la longue portion du triceps. Plus bas, l'action musculaire ne peut guère produire de déplacemens, parce que l'os est enveloppé de muscles qui s y insèrent On prétend que, l'humérus étant fracturé au-dessus des condyles, le fragment inférieur se renverserait en arriére, à cause du brachial interne qui entraînerait le bout supérieur en avant; mais il me semble que cette action du brachial interne sera contrebalancée par celle du triceps, qui a pour lui l'avantage de s'attacher dans un point plus éloigné de l'axe de l'os ; je doute donc que le déplacement soit produit par les muscles seuls.

Art. 4- PU du bras et coude.

La peau offre les mêmes caractères qu'au btas. La couche sous-cutanée, dans le pli du bras, est chargée de graisse superficiellement , tandis que ses lames profondes en sont ordinairement dépourvues. En arrière, il n'y a jamais de graisse sur la saillie olécràniennc, où la couche sous-cutanée forme une bourse muqueuse. U aponévrose est continuée de celle du bras: les feuillets

DE i/EXTaÉitmÉ SUPERIEURS. S&J

tant superficiels que profonds de cette dernière région, s'unissent pour se jeter sur lavant- bras en passant par- dessus le pli du couda Chemin faisant, l'aponévrose fournit des gaines aux vaisseaux, aux nerfs et aux muscles, comme elle l'avait déjà lait au bras. Elle est en outre renforcée par des bandelettes qui partent profondément du tendon du brachial interne, tant en dehors qu'en dedans, mais surtout par la bandelette fibreuse, qui du tendon, du biceps se jette sur la saillie musculaire interne de l'avant-bras: Plus superficiellement, l'aponévrose forme dès dédoublemens qui renferment les veines médianes basilique et céphalique. En arrière, l'aponévrose est en général plus mince.

L'artère brachiale descend un peu obliquement en dehors au milieu du pli du bras, croisant le tendon du biceps et croisée par la bandelette fibreuse de ce dernier, immédiatement enveloppée avec les veines brachiales dans une gaine fournie par Taponévrose. Le nerf radial est placé en dedans dans une gaine particulière; la veine médiane basilique est placée superficiellement à peu près sur le trajet de l'artère; au-dessus et au-dessous de la bandelette du biceps, l'artère n'est donc recouverte que par la peau, la couche sous -cutanée, quelquefois la veine médiane basilique, et par l'aponévrose, qui, dans ce point, est très-mince, et manque même quelquefois en bas. La division de l'artère brachiale se fait au niveau de la tubérosité bicipitale : la radiale, d'abord assez profonde, et placée entre le rond pronateur et le long supinateur, devient peu à peu superficielle; le nerf musculo- cutané est souvent placé sur le trajet de l'artère. La cubitale, très -profonde, descend derrière les muscles de la couche superficielle.

La veine basilique, au pli du bras, est entourée par des rameaux du nerf cutané interne; un peu plus haut, le tronc de ce nerf se place ordinairement sur le côté externe de la veine ; superficielle au pli du bras, la basilique passe peu à peu sous l'aponévrose. La veine céphalique recouvre au pli du bras les filets du nerf musculo -cutané; plus haut, le nerf en est séparé par l'aponévrose qui ne couvre pas la veine. La médiane basilique, entourée par des rameaux du nerf cutané interne, est parallèle à l'artère brachiale; quelquefois elle la croise. C'est surtout au milieu de son étendue qu'il y a le moins de parties molles interposées entre elle et l'artère; elle en est d'autant plus éloignée au-dessous de la bandelette du biceps, que le sujet est plus gïas; au-dessus de la bandelette, cette accumulation de graisse n'a pas lieu entre la veine et l'artère. Dans tout

553 ànatomiIe bfô principale b&ïons.

tftat de choses, on augmente beaucoup la profondeur de l'artère en plaçant ï'avant-bras dans la pronation forcée, car alors elle lest déprimée par la bandelette du biceps. La veine médiane céphalicjue , ordinairement un peu plus courte et plus volumineuse que la précédente, est accompagnée par une branche dxf nerf musculo- cutané dont la position n'est pas constante. Elle n'appuie pas, comme la médiane basilique, sur des parties résistantes.

Nous avons déjà parlé de la position de quelques nerfs, i l'occasion des vaisseaux. Le nerf radial arrive dans la région en passant entre le brachial interne et le long supinateur; le cubital descend entre le condyle interne de l'humérus et l'olécràne, recouvert seulement par la peau, la couche sous «cutanée et l'aponévrose qui lui forme une gaine.

Si Ton voulait ouvrir par devant V articulation du coude, il faudrait le faire suivant une ligne transversale placée à quelques lignes au-dessous des condjles de l'humérus : l'apophyse coronoïde du cubitus remonte un peu au devant de cette ligne. C'est cette apophyse qui' s'oppose un peu aux luxations de l'humérus en avant; si elles ont lieu, le condyle de l'humérus appuie sur le col du radius, où il est retenu par le tendon du biceps; alors, l'olécràne remontant fait une forte saillie en arrière. Les déplacemens latéraux supposent la rupture des ligamens latéraux, qui sont -très -robustes; on observe alors la saillie du condyle de l'humérus du côté où s'est fait le déplacement. La simple inspection fait voir que la luxation du bras en arrière ne peut avoir lieu que si l'olécràne est fracturé; dans ce dernier cas, le triceps n'ayant plus de point fixe à l'avant -bras, l'extension de ce dernier ne peut plus se faire. Les luxations de la tète du radius ont surtout lieu en arrière, parce que l'articulation est plus faible dans ce point, parce que les mouvemens de pronation sont plus énergiques que ceux de supination, et qu'alors le radius tend à basculer sur le cubitus et à se porter derrière l'humérus.

Art. 5. Avant-bras.

La peau conserve les caractères qu'elle avait dans les deux réglons précédentes. La couche sous -cutanée, lamelleuse, peu adhérente à l'aponévrose et donnant par là une grande mobilité à la peau, contient peu de graisse chez l'homme, beaucoup au contraire chez la femme. U aponévrose, adhérente en haut aux muscles, surtout à ceux de la face postérieure, les sépare les

bfe L*EXTBÉMîtÉ SUPÉRIEURE. b$$

mis des autres» en haut par des intersections, plus bas par des gaines complètes; k la partie antérieure de Favant-brâ* il n'y a toutefois que les muscles long supinateur et cubital interne qui soient totalement séparés des muscles voisins par des lames plus épaisses. Les muscles de la coucbe superficielle sont séparés de ceux de la couche profonde par une lame aponévrotique. Les tendons des muscles sont es outre enveloppés par des gaines muqueuses.

L'artère radiale suit le trajet d'une ligne étendue entre le milieu du pli du coude et l'apophyse styloïde du radius. L'artère est placée entre le long supinateur et le radial interne : le nerf radial est à son cité externe? la veine médiane la recouvre superficiellement; un peu plus profonde au tiers supérieur de Payant-bras , elle est placée immédiatement derrière l'aponévrose dans le reste de son trajet L'artère cubitale est trop profonde dans le cinquième supérieur de l'avant -bras pour qu'on puisse l'y mettre à découvert ; dans le reste de la région elle suit la direction d'une ligne étendue de la partie interne du condyle interne de l'humérus, au côté externe de l'os pisiforme. Elle est placée en dedans du cubital interne, en dehors et derrière le fléchisseur superficiel, au devant du fléchisseur profond; on arrive sûrement à elle, en incisant l'aponévrose sur la première ligne blanche que Ton rencontre en partant du cubitus, et qui est l'intersection fibreuse entre le cubital interne et le fléchisseur superficiel. Le nerf est placé sur le côté interne de l'artère.

L'épaisseur en sens inverse, qu'offrent le cubitus et le radius en haut et en bas, fait que le premier se fracture plus souvent en bas et le second en haut; si un seul os est fracturé, il ne peut y avoir qu'un déplacement transversal; s'ils le sont tous les denx, le déplacement en longueur se fait rarement, parce que les muscles s'insèrent tout le long des os. L'espace interosseux devant s'effacer pendant les mouvemens du radius sur le cubitus, on conçoit pourquoi la pronation devient difficile après une fracture mal réduite.

Art. 6. De la main.

Lai peau, très-épaisse, dense, serrée, adhérente, recouverte d'un épiderme épais, quelquefois calleux à la face palmaire, est plus mince, souple, extensible, à la face dorsale; à l'extrémité des doigts elle sécrète les ongles. La couche sous-cutanée de la face palmaire est dense, ferme, filamenteuse, chargée de vésicules graisseuses abondantes, parcourue par beaucoup de vais-

56o AHATOMIB DES PRMCIPALES BjfclORS.

seaux et de nerfs, et très-adhérente tant à la peau qu'aux tissu» sous-jacens, à l'exception toutefois de l'éniiuence thénar, où cette couche est plus souple. A la face dorsale, la couche sons* cutanée est lamelleuse, extensible, rarement garnie de graisse,- •elle ne devient serrée que près de l'ongle. L'aponévrose, trèsforte autour du poignet, y forme des coulisses fibreuses qui livrent Fassage aux tendons; dans la paume de la main» elle constitue aponévrose palmaire, et aux doigts, les gaines fibreuses qui retiennent les tendons fléchisseurs. Ces gaines fibreuses, ainsi que l'aponévrose palmaire, offrent d'espace en espace de petits trou» qui livrent passage à des vaisseaux, à des pelotons de graisse , ou â des prolongement des gaines muqueuses; parties qui peuvent s'étrangler dans les inflammations, ou servir à propager ce» dernières de la superficie dans la profondeur. La force de l'aponévrose et son adhérence aux os voisins, expliquent quelques-uns des accidens qui accompagnent les inflammations profondes de la région. Sur les éminences thénar et hypothénar l'aponévrose est beaucoup plus mince, et elle ne forme plus qu'une toile trèsdélicate sur le dos de la main.

Les tendons des muscles qui de l'avant-bras se portent dans la main, sont tous enveloppés par des gaines muqueuses, susceptibles de livrer passage au pus, ou de propager les inflammations dans la partie supérieure du membre; les ganglions qui souvent se développent dans l'intérieur de ces gaines, venant à être ouverts,, une inflammation de toute la «gaine est imminente II est encore à remarquer que, bien que les tendons des deux fléchisseurs des doigts ne s'attachent pas directement à la première phalange, le fléchisseur superficiel y tient toujours par une bandelette courte et épaisse, et le fléchisseur profond quelquefois par une bandelette longue et grêle, qui peuvent servir à continuer les mouvemens après l'amputation des deux dernières phalanges.

L'artère radiale pourrait être mise à découvert au poignet, au-dessous du radius entre les tendons des muscles long abducteur, court et long extenseur du pouce; elle n'y est recouverte que par la peau et une épaisse couche de graisse. Les autres artères de la main sont ou bien petites, ou bien entourées de parties assez résistantes, en sorte que la compression suffit toujours pour eu arrêter les hémorrhagies. Mais avant que de quitter ce sujet, il convient de rappeler que les arcades palmaires, surtout la profonde, établissent une large anastomose entre les artères radiale et cubitale, en sorte que, l'un de ces vaisseaux

DB L'EJCTMÉMITÉ SOBÉMBimE. 56 1

(ftant lié au-dessus du point où il a été ouvert, le sang reviendrait par le bout inférieur, si Ton n'avait pas appliqué une deuxième ligature au-dessous.

. Il suffit d'observer les mouvemens qu'exécutent entre eux les os de lavant-bras, pour concevoir que l'extrémité inférieure du cubitus tendra à se luxer en avant dans les mouvemens de supination forcée , tandis qu'elle se luxera en arrière dans ceux de pronation forcée. La saillie des apophyses styloïdes du radius et du cubitus, et la force des ligamens qui de là s'étendent au carpe, expliquent la difficulté avec laquelle se font les luxations latérales de la main, tandis qu'il n'y a que des ligamens peu robustes qui s'opposent i ses luxations en avant ou en arrière; il convient toutefois de rappeler ici que Dupuytren révoque en doute la possibilité des luxations de la main quelles qu'elles soient; il pense que l'on s'en était laissé imposer par des fractores du radius. L'articulation des os du carpe entre eux ou avec les os du métacarpe est trop solide pour qu'il puisse sy faire des luxations, à moins de désordres extrêmement considérables; l'os métacarpien du pouce fait toutefois exception, en ce qu'il peut se luxer en arrière dans les mouvemens d'opposition forcée: les faibles Jigaraens qui garnissent l'articulation dans ce sens et la présence des tendons extenseurs ne suffisent pas alors pour s'opposer au déplacement. Les luxations des phalanges sur les. os du métacarpe sont de beaucoup plus faciles en arrière que dans tout autre sens; les articulations sont en effet garnies de ligamens robustes sur les côtés, faibles au contraire en arrière, et les tètes des os du métacarpe étant inclinées vers, la paume, les phalanges sont arrêtées par la1 main elle-même dans leurs mouvemens de. flexion avant que la luxation ne se soit faite en avant; circonstance qui n'existe pas dans les mouvemens en arrière. La réduction est souvent très-difficile, parce que le ligament antérieur, s'étant détaché de l'os métacarpien, est entraîné par la phalange et glisse entre les deux surfaces articulaires, quand on veut ramener 1 os dans sa situation naturelle. Quelquefois cependant on a vu la luxation en avant de la première phalange du pouce. Les deuxièmes phalanges ne se luxent qu'en arrière par des raisons anatomiques semblables à celles que nous venons d'alléguer; on prétend toutefois que les dernières phalanges tendent plutôt à se luxer en avant.

Dans la désarticulation de la main, il faut se rappeler que les apophyses styloïdes descendent plus bas que la saillie supérieure des os du carpe: ceux-ci formant une tète arrondie, on tomberait

569 ANATOMIE DES PRHCIPÀLES HE6IOKS.

entre les deux rangées si l'on coupait transversalement d'une apophyse styloïde à l'autre? si l'on commençait â désarticuler dn côté cubital, on risquerait de passer entre le pyramidal et Toi crochu,* enfin, on doit se rappeler les saillies que le trapèze, le pisiforrac et l'os crochu ferment dans la paume, afin de ne pas heurter contre

II importe encore de ne pas oublier la direction des articulations carpo-métacarpiennes eu égard aux amputations partielles : celle du cinquième métacarpien est plane et obliquement dirigée en dehors et en bas; on sent aisément la saillie de Tes sur le bord interne de la main. Celle du deuxième présente une rainure dans laquelle s'engage l'os trapézoïde; H y a un ligament interossenx très-robuste. Celle du premier est très4àche et par conséquent facilement ouverte.

Quant à la désarticulation des phalanges, il faut se rappeler que la saillie que l'on remarque à la face dorsale loi» de la flexion, est formée par l'os supérieur, e» que par consentent l'articulation n'est pas au milieu de la saillie, mais au-dessons. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont à 8-10 lignes au-dessus des commissures des doigts; l'articulation métacarpephalangienne de l'indicateur est exactement sur la même ligne transversale que l'articulation phalangienne du ponce; on tombe sur l'articulation métacarpo- phalangienne d« pouce, en prolongeant sur sa base, s'il est dans l'abduction forcée, une ligne qui fait suite au bord radial de l'index. Le pli palmaire entre la première et la deuxième phalange des doigts, correspond exactement à l'articulation : il faut inciser sur le milieu de k saillie de l'articulation, en procédant par la face palmaire. Le pli palmaire moyen entre la deuxième et la troisième phalange est placé à deux lignes an -dessus de l'articulation.