CHAPITRE IV

Du tronc.

Art. i. De la poitrine.

La peau, assez épaisse sur le sternum, s'amincit graduellement sur les côtés et surtout sur les mamelles, où eRe devient excessivement fine vers l'aréole; c'est vers ce dernier point, ainsi qae sur le sternum , qu'elle est le moins extensible. La couche sovr cutanée, composée de tissu cellulaire lamelleux et filamenteux» adhère fortement à la peau et aux ligamens du sternum, où eHe ne contient presque pas dé graisse, tandis qu'en se portant en

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dehors» «Se devient souple, extensible, et qu'elle est chargée d autant plus de graisse qu'on l'examine plus près du sein, qui en contient une très- grande quantité. C'est entre le bord inférieur des muscles grand. pectoral et grand dorsal que la couche squscutanée communique avec le tissu cellulaire de l'aisselle. L'aponévrose, qui à la partie supérieure du thorax ne parait encore être que la lame profonde et celluleuse de la couche sous -cutanée, devient d'autant plus égaissç et plus fibreuse qu'on se rapproche davantage de 1 épigasiye. Les muscles de la région n'offrent rien de particulier â poter, si ce n'est que la ligne de séparation entre les portions sternale et claviculaire du grand pectoral établit une voie de communication entre le tissu cellulaire superficiel et celui du creux de Faisselle.

Les lobes et lobules de la glande mammaire sont séparés par des cloisons fibreuses qui s'implantent dans la peau, ce qui explique la formation des foyers purulens multiples et isolés que 1 on y remarque souvent Quant à la disposition générale de la glande, il est bon de se rappeler qu'elle n'est pas toujours bien circonscrite, mais qu'elle envoie à la circonférence de petits lobules qui semblent perdus dans la graisse. Une pqrtlon de la glande est fréquemment logée sous (e bord inférieur du grand pectoral, qui serait alors coupé si Ton n'extirpait la mamçlle de haut en bas. Il convient encore de ne pas perdre de vue la position extrêmement superficielle et le volume considérable qu'ont les extrémités des vaisseaux galactopbores près de l'aréole, ce qui les expose i être ouverts par la moindre blessure.

Les principales artères des parois thoraciques sont : la mammaire interne, qui descend derrière les cartilages costaux à quatre lignes environ en dehors du sternum; si jamais on devait la lier, on la découvrirait aisément dans le troisième espace intercostal, qui serait choisi de préférence. La thoracique inférieure, qui cor* respond au bord inférieur du grand pectoral et de la mamelle, est le vaisseau qui donne le plus de sang dans l'amputation de ce dernier organe. Les artères intercostales rampent entre les muscles intercostaux internes et une couche. celluleuse qui sépare ces derniers des intercostaux externes. En arrière, elles sont placées dans la gouttière même du bord inférieur des côtes; vers le milieu de la longueur des côtes, elles correspondent au bord inférieur de ces os; plus en avant, elles donnent une branche, grêle à la vérité, qui se dirige vers le bord supérieur de la côte inférieure. Les rapports des intercostales avec les côtes, en rendent la compression facile. Les veines accompagnent les artères;

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celles qui' se distribuent au sein prennent un volume prodtgieor chez les femmes qui allaitent, chez celles affectées de cancer, etc.

Eu égard é la disposition de X articulation sterno-claviculaire et aux mouvemens de l'épaule, on conçoit que les luxations de la clavicule en haut doivent être très-rares; en effet, les mouvemens de l'épaule en bas sont bornés, et la capsule articulaire est robuste en haut, où elle est renforcée par le ligament interclaviculaire. Il en est de même des luxations en arrière : les mouvemens de l'épaule en avant sont difficiles, et l'os est retenu par le ligament costo-claviculaire, qui est très-robuste. En bas, la luxation est impossible, parce que les os sont en contact; mais en avant elle est facile : la capsule est mince, mal protégée par le tendon du sterno-cléido- mastoïdien, et les mouvemens de l'épaule en arrière sont étendus.

Quant au sternum, il ne faut pas oublier que la partie supérieure peut rester mobile sur le corps de l'os jusqu'à un ige avancé, et que la ligne de séparation fait ordinairement saillie au dehors, en sorte que cette disposition pourrait en imposer pour une fracture. Cette partie supérieure de l'os a une épaisseur d'environ huit lignes; les autres parties en ont cinq â six; tout le sternum, mou et spongieux, se laisse facilement traverser.

La mobilité des côtes et l'élasticité de leurs cartilages, rendent leurs fractures moins fréquentes qu'elles ne l'auraient été eu égard au peu d'épaisseur de ces cerceaux osseux. Les côtes supérieures sont en outre protégées par l'épaule. Il serait trop long de faire connaître ici le mode de déplacement qu'affecteraient les fragmens, parce qu'il variera suivant la côte, et suivant le point de la côte qni aura été rompu; l'inspection de* muscles qui s'attachent aux deux fragmens, fera d'ailleurs connaître cette direction : remarquons toutefois que les muscles iatercostaux tendent à borner les'déplacemens des fragmens. Au reste, ces derniers proémineront plutôt dans la cavité thoracique dans les fractures par cause directe, tandis qu'ils feront saillie au dehors dans les fractures par contre-coup; dans ce dernier cas, il y a toujours plusieurs côtes fracturées. Les espaces intercostaux sont plus larges en avant qu'en arrière; les supérieur! le sont plus que les inférieurs; le troisième est le plus large de tous; après lui viennent les deux premiers.

L'écart ement du mèdiastin antérieur correspond en haut au milieu du sternum ; plus bas, au contraire, au bord gauche de cet os : c'est dans le tiers inférieur du sternum et à gauche que l'on arriverait au péricarde sans ouvrir la plèvre; on arriverait ea-

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core à cet organe dans l'Intervalle du cinquième et du sixjèipe .cartilage, costal du côté gauche; mais la plèvre serait ouverte Alors. De nombreuses glandes lymphatiques et un tissu cellulaire lâche et abondant remplissent la cavité médiastine; ce tissu cet- Juiaire communique en haut avec celui du cou; en bas, en passant derrière le cartilage xyphoïde, il se continue avec le tissu .cellulaire placé entre le péritoine et les. muscles de l'abdomen. Nous avons décrit dans la troisième et la cinquième section de jcet ouvrage, la position du cœur et des gros troncs vasculaires dans le médiastin ; mais nous avons à parler ici avec plus de détails du tronc innominé. Dirigé obliquement en haut et à droite, il se divise derrière l'articulation sterno-claviculaire, après un trajet de dix- huit lignes. 11 est recouvert dans ce point par la peau et la couche sous-cutanée; par le chef sternal du sternocléido -mastoïdien, le sternum et l'extrémité de la clavicule; par les muscles abaisseurs de l'os hyoïde; par le confluent des veines sous-clavière, jugulaire interne et jugulaire externe et quelquefois de la thyroïdienne inférieure droites, qui se réunissent ici en jugulaire commune, laquelle reçoit bientôt après celle du côté opposé; enfin le tronc innominé est encore recouvert par le nerf vague et les nerfs cardiaques du côté droit. Quelques glandes lymphatiques et du. tissu cellulaire séparent en arrière le tronc innominé de la trachée; à droite il touche à la plèvre.

Mous ne nommerons ici, en fait d'organes contenus dans l'écartement du médiostin postérieur , que les glandes lymphatiques qui y sont très-grosses et très-nombreuses, et le tissu cellulaire que ion y voit en abondance; ce tissu communique en haut avec celui des parties profondes du cou, et en bas, à travers les ouvertures œsophagienne et aortique du diaphragme, avec celui qui est placé dans l'abdomen derrière le péritoine.

Il convient enfin de se rappeler, que la convexité que forme en haut le diaphragme, diminue d'autant la capacité thoracique, et que cette convexité est plus forte à droite qu'à gauche, à cause de la saillie du foie; en sorte que ce n'est pas au-dessous du troisième espace intercostal (en comptant de bas en haut) à .gauche, ni au-dessous du quatrième, à droite, qu'il faudrait ouvrir la cavité pectorale dans l'opération de l'empyôrne, si l'on voulait éviter de blesser en même temps le diaphragme.

Art. a. De T abdomen.

La peau, d'une épaisseur moyenne en avant, devient successivement plus épaisse en se dirigeant en arrière. En général, la

peau de la région est assez extensible» mais pas assez pour ne pas s'altérer par Ténormf distension causée par la grossesse» certaines ascites» etc. : on y remarque alors des vergetures. La couche tous-cutanée, dont la lame profonde» surtout visible chez les individus maigres» constitue lejascia superficiels , est ordinairement chargée de graisse » cjui abonde principalement sous les flancs et au-dessous de l'ombilic. Lamelleuse dans la partie antérieure de la région» elle est entremêlée dans l'hypogastre et dans les flancs de fibrilles qui la rendent plus serrée. La couche souscutanée des flancs communique sous la douzième côte avec le tissu cellulaire de l'intérieur du thorax.

La disposition générale des aponévroses qui recouvrent antérieurement l'abdomen» est connue de là myologie; nous avons à faire remarquer ici que l'on y rencontre» surtout au-dessus de l'ombilic» de petites ouvertures livrant passage à des vaisseaux; si ces ouvertures viennent à être traversées par des pelotons de graisse adhérens au péritoine par des pédicules» ces pelotons» en augmentant de volume» peuvent tirer le péritoine au dehors et donner lieu à la formation de hernies. L'ombilic forme une cicatrice solide entre la peau» l'aponévrose et le péritoine; il n'est donc guère susceptible de livrer passage à des hernies chez l'adulte ; mais les ouvertures vasculaires de l'aponévrose voisine peuvent donner lieu à des hernies qui en imposent pour des hernies ombilicales. Comme le péritoine adhère fortement à la ligne blanche pris de l'ombilic, s'il venait à se faire dans ce point une rupture de l'aponévrose» la séreuse se déchirerait aussi» suivant Velpeau, et il y aurait une hernie sans sac» recouverte par la peau et la couche sous-cutanée seulement.

La direction en sens opposé des fibres des trois muscles larges du bas-ventre, donne à cette partie une résistance quelle n'aurait pas si toutes ces fibres étaient parallèles. Les intersections tendineuses qui existent sur la face antérieure des muscles droits, établissent» par leur adhérence à la gaine du muscle» des loges où peuvent se former des abcès circonscrits; tandis que, la face postérieure de ces muscles n'étant pas adhérente et étant tapissée par du tissu cellulaire, peu abondant, il est vrai, cette disposition permet au pus de fuser tout le long des muscles. En haut» Je tissu cellulaire de la gaine du muscle droit communique sous le sternum avec celui du thorax. Les muscles pyramidaux se touchant sur la ligne médiane, il est bien difficile de faire une incision qui les sépare sans intéresser l'un ou l'autre. Dans les flancs on trouve entre la onzième cète de fat crête iliaque m