ARTÈRE S OR S- CLA VI È RE

L’origine de l’artère sous-clavière diffère des deux côtés : à droite elle provient de l’artère innominée , en sorte qu’elle y est un peu plus courte qu’à gauche, où elle provient directement de la crosse de l’aorte.

L’artère sous-clavière forme une courbure à concavité inférieure : ainsi , elle se dirige d’abord en haut et en dehors ; dans sa deuxième portion elle est transversale , et dans sa dernière , qui est placée entre le scalène antérieur et le scalène moyen , elle est dirigée en bas et en dehors. Après avoir franchi les muscles scalènes (1) , elle prend le nom d'artère axillaire. Au-devant de l’artère sous-clavière on trouve les nerfs vague, phrénique et l’anse du grand sympathique, la veine sous-clavière et la clavicule; en arrière , la colonne vertébrale et ses muscles ; le sommet du poumon correspond à la concavité de la courbure de l’artère.

Dès son origine , l’artère sous-clavière fournit quelquefois des artères thymiques, médiastines et péricardines ; puis elle donne les branches suivantes :

1°. Artère vertébrale. Quelquefois , celle du côté gauche surtout, est fournie par la crosse de l’aorte ; si elle l’est par la sous-clavière , elle s’en détache au niveau de la première vertèbre dorsale ; elle monte ensuite pour s’engager dans le trou percé dans la base de l’apophyse transverse de la septième ou de la sixième vertèbre cervicale, et dans ceux des vertèbres placées au-dessus. Dans chaque espace intervertébral elle donne des rameau.x externes pour les muscles du cou , et des rameaux internes ou artères spinales cervicales; celles-ci passent, par les trous de conjugaison, dans le canal vertébral , pour se ramifier sur la moelle épinière , où elles forment des cercles artériels très-multipliés autour des racines antérieures et postérieures de chaque paire nerveuse.

L’artère vertébrale , qui jusqu’ici était montée verticalement , se dirige obliquement en haut et en dehors , en traversant le trou de la deuxième vertèbre du cou, qui lui-même est dirigé dans ce sens. Quand elle en est sortie, elle monte directement jusqu’à ce qu’elle ait franchi le trou de l’atlas ; alors elle SC courbe à angle droit en dedans et en arrière autour de l’articulation de l’atlas avec l’occipital ; enfin, elle se dirige en haut, en avant et en dedans, à travers le grand trou occipital, dans la cavité crânienne , où elle correspond à la partie latérale de la

(I) Nous suivons en cela la plupart Hcs anatomistes, en assignant ceJte limite à l'artére sous-clavière. Tiedemann la f.ait arriver jusque dans l'espace qui sépare la clavicule de la première côte ; celle division a l’inconvénient de lui assigner des limites moins précises. Les eliîrurgiens qui aiment mieux annonceur avoir lie l’artère sous-clavière que l'axillaire , lui conservent même quelqucrois ce nom plus lonetemjis encore.

moelle allongée. Peu à peu les deux artères vertébrales s’approchent l’une de l’autre, et elles s’unissent près de la protubérance annulaire pour former Yartère basilaire. Cette artère s’avance sur le milieu de la protubérance , et , arrivée près de son bord antérieur , elle s’y divise en quatre branches , deux pour chaque côté.

Avant d’entrer dans le trou occipital, l’artère vertébrale fournit Yartère méningée postérieure , qui se ramifie dans la dure-mère de la fosse postérieure du crâne.

Dans le crâne , l’artère vertébrale fournit les branches suivantes ;

1) Artère spinale postérieure. Elle descend sur la face postérieure de la moelle épinière, parallèlement avec l’artère du côté opposé, avec laquelle elle s’anastomose par un grand nombre de branches transversales; dans ce trajet elle s’unit aux artères spinales cervicales et dorsales. Quelquefois cette artère est fournie par la cérébelleuse inférieure.

2) Artère spinale antérieure. Elle descend sur la face antérieure de la moelle épinière, et s'unit bientôt à l’artère du côté opposé pour former avec elle un petit tronc situé sur la ligne médiane; ce tronc continue ainsi à descendre jusqu’à l’extrémité inférieure de la moelle , et accompagne même le cordon moyen qui , de l’extrémité de la moelle , se dirige jusque vers le coccyx. Cette artère est fréquemment renforcée par des rameaux qui entrent dans le canal vertébral le long des nerfs vertébraux.

3) Artère cérébelleuse inférieure. Quelquefois elle n’est fournie que par la basilaire; souvent elle est double , et alors l’une porte le nom d'artère cérébelleuse inférieure et postérieure , et l’autre celui d’artère cérébelleuse inférieure et antérieure . Quoi qu’il en soit, ces artères se ramifient sur la face inférieure du cervelet , sur le ver inférieur , et s’anastomosent avec les rameaux de la cérébelleuse supérieure.

4) Artère basilaire. Cette artère , avons-nous dit , est formée par la réunion des deux artères vertébrales. Outre de petites artérioles au pont de Varôle, elle fournit Yartère auditive interne, qui pénètre par le conduit auditif dans le labyrinthe. Des quatre branches qui terminent l’artère basilaire, les deux postérieures sont les arlèrcs céréielleuses .supérieures, et les deux antérieures, plus volumineuses, sont les artères cérébrales postérieures.

5) Artère cérébelleuse supérieure. Quelquefois elle naît du tronc même de la basilaire. Elle se contourne en dehors et en arrière, et se ramifie sur la face su-

jjerteure du cervelet et sur le ver supérieur; elle s’anastomose avec les cérébelleuses inférieures.

6) Artère cérébrale postérieure ou profonde. Cette artère se dirige en avant et en dehors, et, à quelques lignes de son origine, elle reçoit l’artère communiquante de AVTIlis , en sorte que nous voyons maintenant en entier le cercle artériel de PFülis, formé par la carotide droite , la communiquante postérieure droite, la cérébrale postérieure droite, le tronc de la basilaire, la cérébrale postérieure gauche, la communiquante postérieure gauche, la carotide et la calleuse gauches, la communiquante antérieure et la calleuse droite.

L’artère cérébrale postérieure donne ensuite des rameaux à la cuisse du cerveau, à la couche optique, aux tubercules quadrijumeaux, au plexus choroïde , et se ramifie enfin sur le lobe postérieur du cerveau en communiquant avec les rameaux de l’artère sylvienne.

2". Artère mammaire interne. Elle part du bord inférieur de la sous-clavière vis-à-vis de l’artère vertébrale , fournit ordinairement des artères thymiques, médiastines antérieures , péricardines , etc. , et toujours la péricardio-diaphragmatique , artère dont nous avons déjà parlé dans le quatrième chapitre. La mammaire interne descend ensuite sur la face postérieure des cartilages des côtes , comme nous l’avons dit dans le troisième chapitre.

3». Artère thyroïdienne inférieure. Elle nait de la partie supérieure de l’artère sous-clavière, à côté et en dehors de la vertébrale , et se dirige d’abord en haut, puis en avant, derrière la carotide primitive. De la convexité de sa courbure l’artère thyroïdienne inférieure donne une branche appelée artère cervicale ascendante, et qui se distribue dans les mitseles profonds du cou jusque vers sa partie supérieure. L’artère .se ramifie ensuite dans la glande thyroïde, où elle s’anastomose avec celle du côté opposé et avec les artères thyroïdiennes supérieures.

Dans quelques cas on trouve une troisième artère thyroïdienne inférieure, ou artère thyroïdienne de Neubauer, qui provient de la mammaire interne, de l’aorte, d’une des carotides, ou du tronc innominé , et qui monte vers la glande, au-devant de la trachéeartère.

A«. Artère cervicale transverse. Très-souvent elle est fournie par la thyroïdienne inférieure. Elle se dirige transversalement en dehors sur les muscles de la nuque, auxquels elle donne des rameaux, et quand elle est arrivée près de l’angle postérieur de l’omoplate , elle se distribue aux muscles larges du dos , et envoie quelquefois une branche qui descend le long du bord postérieur de l’omoplate et qui remphice alors l’artère dorsale scapulaire.

5». Artère scapulaire supérieure ou transverse. Souvent elle est fournie par la thyroïdienne inférieure. Elle se dirige en arrière et en dehors sous la clavicule , en donnant quelques rameaux musculaires; quelquefois elle traverse l’échancfiire du bord supérieur de l’omoplate sous le ligament coracoïdien , en accompagnant le nerf sus-scapulaire; mais elle passe plus souvent encore par-dessus le

ligament et s’engage sous le muscle sus-épineux , auquel elle donne des rameaux. L’artère scapulaire supérieure descend ensuite sous la voûte de l’acroniion dans la fosse sous-épineuse, où elle se ramifie dans le muscle sous-épineux en communiquant avec une branche de la sous-scapulaire. Quelquefois cette artère fournit la dorsale scapulaire.

6». Artère intercostale première. Elle provient du bord postérieur de la sous-clavière , près des muscles scalènes ; de là elle descend sur le col de la première côte, et s’y divise en deux branches, qui s’avancent dans les deux espaces intercostaux supérieurs , où elles se ramifient.

7». Artère cervicale profonde. Cette artère , qui quelquefois est fournie par l’intercostale première , monte profondément sur le corps des vertèbres , en se distribuant aux muscles scalènes , long du cou , droit antérieur delà tête, compliqué de l’épine et grand complexus. Quelquefois elle donne une branche appelée artère vertébrale accessoire, qui monte avec l’artère vertébrale dans les trous des vertèbres ou dans des trous particuliers, percés à côté de ceux-ci , et qui est principalement destinée à fournir des rameaux musculaires et spinaux.

Préparation. L’origine de l’artère sous-clavière est à découvert par la préparation indiquée pour la dissection des vaisseaux profonds de la poitrine. Avant que de passer à l’élude spéciale des branches que fournit cette artère , il convient d’observer exactement sa position. A cet effet, on coupe les muscles sterno-cléido-mastoïdien, sterno-hyoïdien et steriiothyroïdien à leurs attaches inférieures , s’ils ne l’ont pas déjà été, et on les replie en haut ; on enlève ensuite la graisse qui enveloppe l’artère sous-clavière, et l’on étudie ses rapports avec les muscles scalènes et le plexus brachial, avec les nerfs vague, diaphragmatique et grand sympathique , la veine sous-clavière, la première côte, la clavicule, la trachée-artère et la plèvre costale.

On passe ensuite à la dissection des branches artérielles. Avant de diviser les veines qui se trouvent devant elles , il faut placer une ligature autour de la veine sous-clavière , couper ce vaisseau en dehors de la ligature, et faire sortir de suite tout le sang qu’il contient, en comprimant sur leur trajet les veines du cou et du bras , et en épongeant ensuite la préparation ; de cette manière on se débarrasse une fois pour toutes du sang , dont la sortie continuelle h travers les veines divisées rendrait la préparation plus difficile.

On divise l’articulation sterno-claviculaire ; on sépare le grand pectoral de son attache à la clavicule, afin de le replier en bas et en dehors , et l’on coupe l’attache costale du sous-clavier ; par là , la clavicule est rendue assez mobile pour qu’elle ne puisse plus gêner dans la dissection de l’artère sousclavière.

On commence par les branches les plus superficielles, par exemple, la cervicale ascendante et la cervicale transverse, que l’on suit dans leur trajet, soit en écartant simplement les muscles entre lesquels elles passent , soit en les coupant en travers. C’est ainsi qu’il faudra le plus souvent séparer le trapèze de son attache à la clavicule, pour le renverser vers le dos , et couper le rhomboïde en ira-

vers. Ou a quelquefois de la peine à distinguer Yartère cervicale transverse de la scapulaire transverse , parce que la synonymie de ces artères est fort embrouillée. Ces deux artères sont à peu près parallèles; mais la cervicale est placée plus haut que la scapulaire. D’ailleurs cette dernière va toujours dans la fosse sur-épineuse. Pour la suivre dans sa marche, il faut séparer le trapèze de son attache à l’épine de l’omoplate , au moins dans ses deux tiers externes, et séparer de même le deltoïde de son attache à cette épine. On coupe ensuite le muscle surépineux en travers , sur le trajet de l’artère , on enlève peu à peu la graisse qui en entoure la continuation sous la voûte de l’acromion , on sépare le sous-épineux de la crête de l’omoplate et d’une partie de la base de cet os , et on le replie en bas , pour voir la fin de l’artère scapulaire transverse.

La mammaire interne a déjà été disséquée avec les vaisseaux superficiels et profonds de la poitrine.

Intercostale première. Pour y arriver , on enlève la portion de la première côte qui dépasse en avant l’insertion du scalène antérieur, on enlève la plèvre costale, puis on travaille profondément entre la tête de la première côte et l’artère sous-clavière, à la partie postérieure de laquelle cette artériole prend naissance.

La cervicale profonde est souvent double. Il faut récliner les muscles scalènes entre lesquels elle passe , et souvent couper en travers sur son trajet le scalène postérieur. On la disséquera de même entre les muscles profonds de la nuque.

Vertehrale. Cette artère ne doit être disséquée qu’après toutes les autres branches de la sous-clavière, parce que, pour arriver jusqu’à elle, il faut détacher le plus près possible des apophyses transverses des vertèbres cervicales , les muscles qui s’y attachent, et les replier en arrière. C’est après avoir

enlevé soigneusement les muscles inter-transversaires du cou et la graisse placée entre les apophyses transverses, que l’on voit le tronc de la vertébrale monter vers la tête. Pendant cette préparation, il faut ménager les rameaux musculaires qu’elle jette audehors. Les inflexions que forme l’artère près de la première vertèbre, seront mises à découvert en enlevant les muscles grand et petit droits postérieurs, et l’oblique supérieur de la tête. On détache ensuite avec précaution la dure-mère qui tapisse l’os occipital , et l’on enlève par deux traits de scie la portion squammeuse de cet os ; par là , on voit l’entrée de la vertébrale dans le crâne , et l’on aperçoit bien l’origine de ]a méninyée postérieure , qui est souvent multiple. Il est inutile d’enlever l’extrémité des apophyses transverses des vertèbres cervicales , pour mettre complètement à nu le trajet de la vertébrale , comme on le recommande encore quelquefois.

L’origine des artères spinales antérieure cl postérieure se voit sur l’encéphale que l’on a conservé ; mais la suite de ces artères ne peut être vue qu’après avoir ouvert en arrière le canal vertébral , comme nous Pavons indiqué en parlant de la moelle épinière. On remarquera en même temps les artères spinales cervicales, dorsales et lombaires , fournies par les artères vertébrale, intercostales et lombaires, et qui sont renfermées dans les paquets nerveux qui sortent du canal vertébral.

La dissection des artères qui se ramifient dans le cerveau est très-facile; il suffit de suivre les vaisseaux , en écartant les divers lobes de la substance encéphalique, et de diviser au besoin celte dernière sur leur trajet avec le manche du scalpel. On se guidera dans cette dissection d’après les connaissances que l’on a acquises par l’étude du cerveau lui-même.