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EE Ne la même valeur; les uns sont longs et compliqués, d'autres exposent à l'infection; nous aurons à chercher les conditions qui assurentle plus parfaitement la sécurité de la malade.

Toutes les méthodes abdomino-vaginales ou vagino-abdominales nous semblent, tout d’abord, devoir être écartées, ce sont là des procédés de transition qui ont eu leurs indications à une période déterminée, mais qui doivent être, aujourd'hui, abandonnés. S'ils étaient de mise à un moment où les manœuvres pelviennes étaient difficiles par la voie abdominale, en raison de la présence desanses intestinales, les modifications actuelles de la technique et du matériel opératoire ayant fait disparai tre les difficultés, il n’est plus nécessaire de recourir à l’ablation du moignon utérin par la voie vaginale. La position de Trendelenburg permet de pénétrer à ciel ouvert dans l’excavation pelvienne, jusque dans les parties les plus reculées du cul-desac de Douglas.

Les manœuvres des voies vaginale et abdominale combinées, compliquent la scène opératoire, augmentent considérablement les chances d’infection ; comme elles peuvent être évitées, dans l’hystérectomie abdominale totale, par une technique plus perfectionnée, nous comprendrons facilement l'abandon où ces méthodes sont actuellement tombées.

Quant à l’hystérectomie abdominale totale, proprement dite, elle est un des exemples les plus frappants de la simplification progressive du ma-

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nuel opératoire des grandes interventions; alors: qu'autrefois on multipliait les manœuvres destinées à se mettre à l’abri de l’hémorrhagie que l'on considérait comme particulièrement redoutable, il n’en. est plus de même aujourd'hui. On a abandonné les ligatures préalables, les temps compliqués où il fallait, avec des aiguilles d'un modèle spécial, lier les utérines ou les plexus veineux péri-utérins. Aussi, ne nous attarderons-nous pas à discuter la valeur de ces procédés anciens, ne voulant considérer que: la technique moderne, telle que nous l'avons exposée dans le chapitre précédent.

Nous avons parlé du nouveau procédé de M. Richelot, il présente certainement des difficultés opératoires tirées de ce fait qu'il pratique le décollement de la vessie comme premier temps, sans avoir libéré la tumeur des ligaments larges et, d'autre part le fait de sectionner non plus les attaches vagiginales proprement dites, mais de passer dans le tissu utérin, donne une tranche de section épaisse et suintante plus difficilement adhésive et d’une hémostase également moins commode.

Nous préférons de beaucoup les procédés suivants :

: Procédé de Doyen,

Procédé américain, ou de Segond.

M. Doyen a rendu un très grand service à la chirurgie utérine, en montrant qu'il était possible d’enlever . rapidement les tumeurs volumineuses de l'utérus par l'hystérectomie abdominale totale sans qu'on ait à redouter l'hémorrhagie. Pourtant, nous

oi pensons que sa manière de faire est justiciable de certaines restrictions. Est-il bien nécessaire, en effet, d’arracher l'utérus, comme il le fait sans pincement des vaisseaux jusqu'à la fin de l'opération, en laissant perdre à la malade une certaine quantité de sang, sang qui s’'accumule dans les parties déclives du bassin et qu’il faudra ensuite enlever au moyen de compresses. De même, l'ouverture du cul-de-sac postérieur est quelquefois difficile dans les formes de fibromes développés aux dépens de la face postérieure de l’utérus. Habituellement, cette ouverture du vagin nécessite l'introduction d’une sonde dans les voies génitales inférieureset d'autre part, il n'est pas toujours facile de saisir le colaprès cette ouverture du cul-de-sac. Ces critiques, qui sont évidemment des critiques de détail et qui n’enlévent rien du mérite qu'a eu M. Doyen, en montrant quelle rapidité opératoire on peut obtenir au cours de ces interventions, nous paraissent évitées au moins en

- grande partie, dans le manuel COFFRE DRE par

M. Segond.

Il semble qu'il soit plus facile d'ouvrir É cul-de-sac

latéral, car il n’est pas besoin alors d'introduire un hystéromètre dans le vagin, de même nous pensons

qu'ilvaut mieux pratiquer l’'hémostasepar despinces

à pression, aussitôt que les vaisseaux sont divisés et qu’enfin la dissection régulière de la collerette péritonéale destinée à être suturée dans le bas-fond du pelvis, comme le fait M. Delagénière, est préférable à l’arrachement préconisé par M. Doyen. Quoiqu'il en soit, ces différents procédés sont évi-

demment très bons, mais ilsexposent quand même, dans une certaine mesure, à l'infection de la cavité péritonéale, par les manœuvres que l'on est obligé de faire et qui mettent en contact avèc la séreuse les doigts du chirurgien, les compresses et, à un moment donné, la cavité vaginale. Même la modification de M. Goullioud qui sectionne entre

deux pinces le vagin ne pare qu’incomplétement à

cette dernière cause de septicémie.

Le procédé opératoire de M. Villard, que nous allons exposer dans le prochain chapitre, a pour but de ne pas utiliser seulement la collerette péritonéale comme étant la formation future de deux lambeaux

que l’on rabattra sur l'ouverture du vagin pour fer-.

mer en bas le pelvis, cette collerette qui doit être taillée très grande, devra être considérée comme une membrane protectrice isolant l'utérus de la grande cavité séreuse. Elle devra former une cupule d’où l’on énucléera la partie inférieure de l'utérus fibromateux, toutes les manœuvres longues et susceptibles d'être infectantes se passant en dehors du péritoine et des anses intestinales.

Nous allons étudier maintenant les détails de cette technique.

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