CHAPITRE III
Manuel opératoire du procédé d'hystérectomie abdominale totale avec marsupialisation péritonéale temporaire.
AÀ.— Précautions préliminaires.— Quelques jours avant l'opération, des grands bains assurent la propreté générale de la malade. Des lavages vaginaux sont pratiqués. Une purgation préalable la veille ou l'avant-veille débarrassera l'intestin de son contenu.
Immédiatement avant l'opération on pratique à nouveau un lavage vaginal, la vessie est évacuée par un cathétérisme, et la désinfection de la paroi abdominale est pratiquée selon les règles habituelles.
La patiente est dans la position fortement inclinée de Trendelenburg, le chirurgien est placé le plus
habituellement à sa gauche, à moins de contre-indi-
cation due à une particularité anatomique de la tumeur, l’aide principal en face de lui. L’unesthésie, faite à l’éther, conformément aux habitudes lyonnaises, doit être complète, c’est là une condition in-
ro) dispensable pour ne pas être gêné au cours de l'intervention par les anses intestinales projetées au dehors par les contractions du diaphragme.
B. — /ncision abdominale et luxation de latumeur. — Une incision abdominale longue, mais variant évidemment dans ses dimensions suivantle volume de la tumeur àenlever est menée le long de la ligne blanche en commençantàäun travers de doigtau dessus du pubis de façon à éviter la vessie qui, quoique préablement vidée pourrait être étalée et remontée le long de la paroi abdominale. Le péritoine étant incisé est fixé par des pinces hémostatiques. Une main est introduite dans l’abdomen, et se rend compte des connexions de la tumeur. Il est inutile de chercher à luxer la tumeur avec les doigts, si cette manœuvre parait difficile, il vaut mieux de suiteavoir recours au tire-bouchon désenclaveur de Doyen qui vissé solidement dans le tissu fibromateux permet des tractions plus ou moins énergiques sur la tumeur, des mouvements de bascule et de balancement qui la luxent facilement à travers l'incision abdominale. Le désenclaveur est alors confié à un aide qui, au cours del'intervention, sera chargé de soulever latumeur, l'incliner à droite ou à gauche suivant les besoins de l'opérateur. Dans les cas de très volumineuses tumeurs, la griffe à poulie de Reverdin facilitera les manœuvres; dans les interventions quenous rapportons cet instrument n'a pas été nécessaire.
C.— Libération des ligaments larges, décollement de la collerelte. — Aussitôt que la tumeur est luxce au dehors, elle paraît bridée de chaque côté par les ligaments larges tendus et contenantordinairement unlacis veineuxtrès développé. Ilfautde suite se débarrasser de ces attaches ligamenteuses et, dans ce but, deux pinces sontplacées de chaque côté surle pédicule de l’utéro-ovarienne, les ligaments larges sont alors sectionnés entre les deux pinces à leur partie supérieure.
De suite, on doit commencer le tracé de Ia collerette ; la tumeur étant basculée en avant, une incision curviligne, à forte concavité supérieure, unit en passant sur la face postérieure les deux sections qui viennent d’être pratiquées sur les ligaments larges. En avant, une incision semblable est faite mais passant beaucoup plus bas, car il n’est pas besoin, là, d’avoir un grand lambeau péritonéal.On commence alors avec le doigt, à décoller de haut en bas, la séreuse péritonéale, sur les côtés du niveau de l'insertion des ligaments larges et en arrière.
Ce décollement est quelquefois un peu difficile au début ; il y a des points où l’on fait des déchirures, mais ceci n’a pas d'importance ; en continuant le travail des doigts, on arrive assez vite dans un plan de clivage qui permet de décoller le péritoine rapidemert et facilement. Ce décollement est poursuivi en arrière jusque sur le dôme vaginal et sur les côtés jusqu’à la base du ligament large. Un grand lambeau péritonéal postérieur étant ainsi
constitué, son bord libre est saisi par des pinces
hémostatiques et rabattu en haut vers la partie
supérieure de l’incision abdominale, formant ainsi un tablier qui va protèger et arrêter, dans leur descente, les anses intestinales, ‘en les refou-
lant au-dessus du détroit supérieur. Une compresse
peut venir en aide à cette barrière et être appliquée contre elle. Le décollement étant fait d’une façon
identique en avant et la vessie étant isolée, l'utérus
fibromateux émerge alors du ventre, sa partie inférieure plongeant dans ure sorte d’entonnoir formé
par le décollementides lambeaux péritonéaux, qui l'isolent de la grande cavité séreuse. Lorsque, dans:
le temps suivant, les utérines vont être sectionnées et le vagin ouvert, les liquides contenus dans ce
canal ne risqueront plus de souiller le péritoine. A
partir de ce moment tout va se passer pour ainsi dire en dehors du ventre.
D. — Ouverture du vagin et ablation de Ja tumeur. — L'utérus ne tient plus alors que par ses insertions vaginales sur lesquelles cheminent, à droite et à gauche, les utérines correspondantes. L'ablation va se faire. comme dans le procédé américain, par bascule de l'utérus de droite à gauche; aussi doit-on commencer à pousser le décollement du ligament large très profondément du côté droit pour sentir le cul-de-sac vaginal correspondant. Souvent, à Ce moment, on peut reconnaitre le cordon de l’utérine sinueuse se dirigeant transversalement
en dehors, et on pourra immédiatement placer une.
