CHAPITRE II

Examen critique des différentes méthodes d'hystérectomie abdominale.

Nous avons vu, dans le précédent chapitre, qu’en somme, les procédés d’hystérectomie abdominale sont groupés d’après trois types : ceux où l’on n’enlève que la portion supra-vaginale de l'utérus, en fixant le pédicule à la paroi; ceux où, tout en conservant la portion vaginale, on abandonne le moignon dans l’abdomen, et ceux, enfin, où l'utérus est enlevé en totalité. Ces trois types de procédés opératoires sont, pour ainsi dire, nés les uns des autres, chacun présentant des avantages et des inconvénients que l’on a cherché à atténuer par des modifications opératoires. C’est la discussion de ces avantages et de ces inconvénients que nous désirons faire dans ce deuxième chapitre.

lo Hystérecitomie supra-vaginale avec pédicule externe. — Les procédés d'hystérectomie, avec

Nage QE fixation du pédicule à la paroi ont joui et jouissent encore d’une très grande faveur parmi les chirurgiens; si la méthode-type de Hégar a subi, comme nous l'avons vu, des modifications de détail, elle n'en est pas moins restée une méthode de choix dans un très grand nombre de circonstances. Ce qui a fait le succès de ce procédé, c'est la sécurité qu'il donne; cette sécurité est due à la facilité de l'hémostase et à la diminution considérable des chances d'infection péritonéale. En effet, lorsque le pédicule est luxé au dehors, que sa surface de section est directement sous les yeux du chirurgien, alors même que la ligature élastique lâcherait ou serait insuffisamment serrée, qu'une hémorrhagie se produirait, il serait facile de s’en rendre maitre par une forcipressure directement appliquée sur les vaisseaux saignants. De même en présence d'hémorrhagies secondaires, l'hémostase sera facile. Quant aux chances d'infection péritonéale, on comprend aussi qu'elles soient diminuées; il est possible, en effet, aussitôt qué la paroi abdominale est incisée, d'attirer rapidement au travers de son ouverture l'utérus fibromateux, de resserrer aussitôt les lèvres de la plaie abdominale, de pratiquer la ligature et l’excision de la région cervicale utérine. Les manœuvres intra-abdominales ont été réduites ainsi au minimum de temps et les chances de péritonite secoudaire considérablement réduites.

On voit, par ces considérations, combien ce procédé à pu rendre de services à une époque ou l’antisepsie était mal ou insuffisamment faite et où la

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mortalité au cours d'interventions sur les fibromes était considérable. C'est la sécurité procurée par cette manière de faire, qui fait qu’à l'heure actuelle certains chirurgiens, et non des moins expérimentés, reconnaissants des succès qu’elle leur a donnés, ont encore recours d’une façon à peu près systématique à l'hystérectomie supra-vaginale avec pédicule externe dans le traitement des volumineux fibromes utérins.

Mais, à côté des avantages que nous venons d’énumérer, l’hystérectomie ainsi faite présente des inconvénients. | Tout d'abord, dans un certain nombre de circonstances, c'est un procédé auquel on ne pourra avoir recours en raison de la forme anatomique de la tumeur ; nous voulons parler des cas où le fibrome est enclavé dans les ligaments larges qu’il a décollés et où il est impossible, par conséquent, de J'attirer au dehors. Il en est de même de ces cas où la tumeur fibromateuse s’est développée dans la région du col et où le point qui devrait répondre à la formation du pédicule est constitué par la tumeur elle-même. Dans ces conditions, il est impossible de poser une ligature et il faudrait faire passer le couteau en plein tissu fibromateux.

Un autre inconvénient du pédicule externe réside dans la lenteur de la cicatrisation ; il faut, pour que celle-ci se produise, que les parties enserrées par la ligature élastique se soient mortifiées et éliminées et que la prolifération des bourgeons charnus, toujours lente, soit parvenue à combler la brèche.

Pendant ce travail,qui demande plusieurs semaines, des accidents infectieux peuvent se développer dans la paroi abdominale, l’inféction de la ligne des sutures peut se produire et. nous avons connaissance d'un cas, où une femme succomba vers le dixième jour, par suite d’un phlegmon gangréneux de la paroi abdominale qui survint, alors que la malade était en voie de guérison et sans qu’on püt y trouver une cause véritable.

Enfin, les suites éloignées des hystérectomies avec pédicule externe ne sont peut-être pas aussi favorables qu'on pourrait s’y attendre ; certaines femmes éprouvent des tirailléèments, des douleurs vagues, une pesanteur dans le bas-ventre. phénomènes qui sont en rapport avec les adhérences pathologiques créées par l’opération. Nous n'insistons pas sur les cas, très rares, où l’on a vu de nouveaux fibromes apparaître dans le moignon utérin restant, par suite de la persistance de noyaux fibromateux incomplëtement énucléés.

En résumé, l'hystérectomie supra-vaginale, avec pédicule externe, présente des conditions de sécurité opératoire très grandes, mais elle entraine à sa suite des inconvénients multiples et, s’il était possible de retrouver la même sécurité avec l’hystérectomie totale, cette dernière deviendrait évidemment l'opération de choix. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce point de savoir s’il n’est pas possible de donner à l'hystérectomie totale de très grandes conditions de sécurité. L

Leon as

: ® Hystéreclomie supra-vaginale avec pédicule abdominal. — Les inconvénients que nous avons signalés en rapport avec. la fixation du pédicule à la paroi et en particulier l'impossibilité de fermer la plaie abdominale, la longueur de la cicatrisation ont encouragé les opérateurs à ni le HU utérin dans le ventre. Fe

Ces tentatives.ont été accompagnées d’une augmentation considérable de la mortalité et, de fait, il est certain que les chances d’hémorrhagie, et surtout d'infection, sontconsidérablementaugmentées.

Les chances d’hémorrhagies sont nombreuses,

Car on ne peut songer, comme l’à pourtant fait ‘Olshausen à placer une ligature élastique sur le pé- ‘dicule et à abandonner celui-ci sans autre précaution dans le ventre, la mortification des tissus, leur infection par le canal cervical, étant des causes à peu près certaines de péritonites secondaires. I] faut donc avoir recours à des sutures hémostatiques, à des ligatures sur les vaisseaux qui saignent, manœuvres qui prolongent l'acte opératoire et qui ne donnent pourtant pas une sécurité absolue, car on à signalé des hémorrhagies post-opératoires dues à Ja fâcheuse propriété qu'a le tissu utérin de saigner facilement et cela plusieurs heures après les interventions. Ce fait a surtout été constaté au cours des myomectomies.

- Le plus grand danger des Dh lee perdus, c’est l'infection du péritoine, infection qui se fait surtout par le canal cervical. Ce canal est à peu près im-

: possible à aseptiser, et même l'emploi du thermo-

SALE DAC cautère qui ne cautérise que sesparties supérieures, ne met-il pas complètement à l'abri de l’infection. Dans les pédicules perdus, même après une toilette soignée du moignon utérin et une suture bien faite des lambeaux péritonéaux rabattus à sa surface, l'infection partie de la cavité cervicale pourra créer un abcés au niveau de la tranche de section, source possible d'une péritonite ultérieure.

Les statistiques sont venues confirmer ces craintes théoriques et Zweifel, au Congrès de Rome, comparant les deux méthodes, celle à pédicule externe, et celle à pédicule perdu trouvait une augmentation de la mortalité de120/, pour cette dernière. Si donc l'abandon du moignon utérin dans l’abdomen accélère la guérison de certains malades, elle ‘fait courir aux autres des chances de mortalité plus considérables, et nous pensons que, pour cela, elle ne doit être qu’exceptionnellement employée.

3° Hystérectomie abdominale totale. — Les ennuis du pédicule externe, les dangers du pédicule perdu devaient pousser les opérateurs à l’hystérectomie abdominale totale et, de fait, dans ces dernières an- ‘nées, celle-ci a considérablement étendu ses indications. C'est là, évidemment, l'opération idéale, l'opération de l'avenir. Il s'agit, en effet, d’une intervention radicale permettant une occlusion complète et par première intention de la paroi abdominale, et mettant à l'abri des chances de péritonite venues du - pédicule. Nous devons donc étudier attentivement “les différents procédés opératoires. Tous n'ont pas