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Afin d'éviter plus sûrementl’infection du péritoine M. le protesseur Laroyenne a imaginé le procédé dit de la collerette. Ce procédé consiste à décoller de la tumeur une collerette péritonéale, à placer le lien classique à même sur le tissu utérin, et, en fixant cette collerette au péritoine pariétal, à marsupialiser ainsi le pédicule utérin.

= Dans le but d'accélérer l'élimination du pédicule mortifié,M. le professeur agrégé Pollosson a recours souvent,dans sa pratique,à l’évidement aux ciseaux du moignon utérin, évidement qu'il pratique aussitôt que des adhérences péritonéales protectrices suffisantes se sont constituées.

Les inconvénients de cette surface cruentée laissée à la partie inférieure de l’incision abdominale ont conduit certains auteurs à fixer le pédicule non plus en dehors, mais à la face profonde de la paroi abdominale, c’est le procédé de l’hystérectomie à pédicule intra-pariétal utilisé, en 1884, par Wolfier et Hacker. Le moignon utérin, au lieu d’être excisé à plat, est excisé en coin. Les deux surfaces ainsi en présence sont suturées, l'hémostase est assuréé par des ligatures et le moignon ainsi préparé est fixé profondément au péritoine pariétal, alors qu'une suture superficielle réunit au devant de lui, la section de la paroi abdominale.

A côté de ces méthodes quiobtiennentune grande sécurité en gardant, en quelque sorte, sous les.yeux le pédicule qui peut saigner ou suppurer, d’autres opérateurs, prenant en considération : 40 les tirailiements toujours exercés par le pédicule sur la pa-

ME C0 roi abdominale et2dansd’autres circonstances, par Suite de la forme anatomique du fibrome, l’impossibilité de faire un pédicule externe, ont imaginé d'a bandonner ce pédicule dans l'abdomen. Ce sont là les procédés d'hystérectomie supra-vaginale avec pédicule intra-péritonéal. Citons comme attachés à cette méthode les noms de Schrœæder, d'Olshausen, de Zweifel, d'Hofmeier; les uns comme, Olshausen, abandonnent le pédicule avec une ligature élastique perdue, les autres comme Schræder, Zweifel décollent de petits lambeaux péritonéaux dont ils recouvrent la surface de section pour éviter les inconvénients connus des surfaces cruentées abandonnées dans l'abdomen. Hofmeier, en 1888, laissait béant le canal cervical sectionné, le considérant comme un canal de drainage de la cavité pelvienne.

Ces procédés donnaient pourtant une mortalité si considérable que Chroback, suivi plus tard par Doyen. dans cette voie, cachait le pédicule utérin sous deux grands lambeaux péritonéaux disséqués sur les faces antérieure et postérieure de l'utérus. Malgré toutes ces modifications le fait d’abandonner le pédicule dans la cavité abdominale était d’un si grand danger que l’idée est venue d'enlever le moignon utérin par la voie vaginale; et il est remarquable de voir combien, en chirurgie, on a été du composé au simple, car il a fallu passer par ce procédé intermédiaire pour arriver à la méthode simple qui tend aujourd’hui à prendre la place prépondérante et qui est l’hystérectomie abdominale totale. Les procédés mixtes d’ablation de l'utérus par la

voie abdominale et du col par la voie vaginale sont connus sous le nom d’hystérectomie totale combinée et, dans cette classe, on peut faire deux variétés. Les uns, tels que Martin, Goullioud de Lyon, Bouilly et Péan commencent par l’extirpation du corps de la tumeur par la voie abdominale et terminent par l’ablation du pédicule par la voie vaginale, c’est la méthode abdomino-vaginale; les autres, à la suite de Bardenhauer, commencent par l'extirpation du col et suivent ainsi une marche opératoire inverse, ce sont les partisans de la méthode vagino-abdominale.

L'usage de ces méthodes complexes amenait peu à peu les chirurgiens à reprendre l'hystérectomie abdominale totale qui avait été pratiquée, en

1878, par Freund, puis par Martin et que les difficul-

tés opératoires avaient fait abandonner. Au début, il semble que la crainte de l'hémorrhagie ait préoccupé surtout les chirurgiens, et l’on est frappé, dans la description, des minuties opératoires pour tout ce qui concerne la ligature des vaisseaux et de l’encombrement de l’arsenal chirurgical à ce point de vue.

À l'heure actuelle, il semble que, de tous les procédés primitifs, bien peu subsistent; l'instrumentation plus perfectionnée a fait abandonner les méthodes compliquées, aussi ne voulons-nous exposer ici que les divers procédés-types : les procédés de Richelot, de Doyen et le procédé, dit américain, adopté en France par Segond, car ces procédés résument l’histoire de tous les autres actuellement employés.

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Le procédé que Richelot décrivait en avril 1895, sous le nom de « mon procédé définitif », procédé dans lequel, associant la voie vaginale à la voie abdominale, il plaçait des pinces à demeure sur les ligaments larges, Richelot le modifiait lui-même et présentait son nouveau mode opératoire en avril 1897, dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale.

Dans ce nouveau procédé, Richelot nous explique

qu'il a cherché surtout une grande simplicité dans

le manuel opératoire, qu'il n’a rien ajouté aux procédés actuels, mais, au contraire, qu’il a retranché systématiquement « tout ce qui était inutile », tout ce qu'il était possible de supprimer sans compromettre le succès final de l'opération et la sécurité de la malade.

Nous allons résumer sa façon d'agir. La masse filbromateuse, luxée à travers la paroi abdominale, est maintenueélevée au moyen des pinces à traction, il libère les ligaments larges et par uné incision transversale allant de l’un à l’autre, il décolle un lambeau péritonéal antérieur en refoulant la vessie dans le bassin. À ce moment, il place trois pinces longuettes échelonnées, la première sur la corne, la deuxième en dehors desannexes, la troisième sur l'artère utérine « facile à voir par transparence dans le tissu paramétrique ». La section des ligaments larges est alors rapidement faite. Il suffit ensuite, pour détacher lPutérus, de pratiquer circulairement l'incision vaginale, en pénétrant de biais dans le tissu utérin, de façon à en laisser un peu à chaque

lèvre de la plaie vaginale. Par ce procédé, la plaie vaginale est plus étroite, l'affrontement et l'occlusion plus faciles. L'hémostase est ensuite pratiquée par des ligatures sur l'utérine et l'utéro-ovarienne. Le lambeau antérieur est rabattu pour recouvrir le moignon et l'opération se termine sans drainage par occlusion complète de la cavité abdominale. |

Segond, dans la même Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, trois mois plus tard, reprochait au procédé de Richelot, sa fausse apparence : de simplicité, dissimulant de véritables difficultés et dangers opératoires. M. Segond n’admet que deux procédés : celui de Doyen et surtout le procédé, dit américain, qu’il a vu expérimenter et qu'ila adopté, parce qu'il convient à tous les cas et qu'il réalise la plus grande simplification opératoire.

« L'idée caractéristique de ce procédé, dit M. Segond, est de pratiquer l’ahlation en bloc et par incision continue de gauche à droite et de droite à gauche : «€ by continuous incision from left to right or from right to left », suivant que la disposition des lésions rend plus facile l’une ou l’autre de ces deux directions ».

Le plan général de l'opération est très simple : on se porte directement sur le ligament large gauche, on lie l'artère utéro-ovarienne en dehors des annexes, une pince est appliquée du côté de l'utérus et on sectionne l’aileron ; on traite de même l'artère du ligament rond et l'on arrive sur l’utérine qui, libérée, est également liée, ce qui permet d'achever la section du ligament large. D'un coup