CHAPITRE IV

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LE TRAITEMENT, PAR l’hYPONAR- THÉC1E, DE QUELQUES AFFECTIONS DE L’ARTICULATION ILÉO-

fémorale.

ARTICLE PREMIER

Des fractures douteuses du col fémoral , et des affections traumatiques de V articulation coæo-fémorale.

Tout ce qui touche à l’articulation de la cuisse avec le bassin, est tellement grave, que je crois devoir consacrer un chapitre à part, à ce qui concerne quelques-unes de ses lésions les plus communes , et qui ont des rapports de diagnostic et de traitement, avec les fractures du col fémoral.

L’importance du sujet, l’obscurité dont il s’enveloppe quelquefois, la marche souvent insidieuse de ces altérations, les erreurs de diagnostic et de traitement, qu’il est si facile de commettre et que l’on commet , en effet, trop souvent encore : toutes ces réflexions, me font un devoir, en revenant sur celte matière, de Y éclaircir et, ce qui est presque toujours identique, delà simplifier.

L’incertitude qui règne, par fois, sur l’état de

Far ticu la tioil iléo-fémorale, lors d’une chute sur le trochanter, a donné lieu', fréquemment aussi, à des méprises, désagréables pour le chirurgien et bien fâcheuses pour les malades. Ainsi, dans tel cas, on n’a pas hésité à prononcer, qu’il existait une fracture du col du fémur, lorsque l’événement démontra bientôt, qu’il n’était question que d’une contusion plus ou moins intense; et vice-versa : On a cru être autorisé, dans telle autre circonstance, à déclarer que la contusion existait seule , lorsque , plus tard et trop tard , les caractères de la fracture se sont manifestés de la manière la plus évidente. ïl est peu de praticiens qui ne puissent citer de pareils faits, et qui n’aient été témoins de semblables erreurs.

Les causes qui peuvent rendre douteux ou difficile le diagnostic de ces sortes d’accidens, sont trop connues, pour que je les retrace ici. Je dirai seulement, qu’il est à ma connaissance : i° Qu’un individu aux formes athlétiques, s’est relevé et a fait une centaine de pas, après une chute violente sur le côté, quoiqu'il eût, bien évidemment , une fracture du col fémoral : 2° Que d’autres, après un pareil accident, n’éprouvant ni douleur considérable, ni inconvéniens graves, sont restés couchés paisiblement sur leur lit, sans qu’ils eussent connaissance, ou que leurs chirurgiens s’aperçussent , que l’un de leurs membres diminuait sensiblement de longueur, et que le pied , du côté affecté, se jetait tout-à-fait en dehors: 3° Que d’autres, enfin, avaient, tout d’abord, le pied déjeté et le membre raccourci, avec

des douleurs vives et l’impossibilité de faire aucun mouvement; et qui, bien loin, cependant, d’avoir une fracture dans l’articulation, purent, au bout d’assez peu de jours, marcher impunément, et ne conservèrent aucune suite fâcheuse d’un accident, en apparence bien grave, et qui avait été signalé comme tel, par des hommes du plus grand mérite.

Que dire, au reste, de cette incertitude du diagnostic, lorsqu’elle peut se prolonger, jusque sous les coups du scalpel même? Citons, pour exemple, l’observation suivante :

Un vieillard cacochyme tombe , à l’hôpital même, sur le côté, et présente , tout d’abord et au premier coup-d’œil , les signes bien connus de la fracture vers l’articulation iléo-fémorale. 11 est placé dans son lit, sans aucun appareil particulier, et offrant toujours , d’aussi loin qu’on peut apercevoir la position de son pied, les caractères bien tranchés de la fracture du col fémoral. Il meurt au bout de huit jours, et je procède, en présence de quelques élèves, à l’examen du mal.

Quelle fut ma surprise et celle des assistans (la capsule articulaire étant ouverte, et le col du fémur largement mis à nu) de n’apercevoir aucune atteinte quelconque dans cette partie ! Une erreur aussi palpable de diagnostic ne m’en imposa ni ne me rendit confus bien long-temps; car, ayant ratissé l’os, afin de le dépouiller de la couche de tissus fibreux qui le masquait, je découvris la lé-

sion , immédiatement derrière la tète et sous la forme d'une fêlure circulaire, presque imperceptible.

Ici donc, par une singularité unique en son genre et à peine croyable, un fait apparaissait distinct, à dix pas de distance , et, placé immédiatement sous l’œil, sous les doigts et les instrumens explorateurs, il restait presque inaperçu!

De pareilles observations sont, je le répète, assez fréquentes; elles réclament toute la sollicitude des praticiens, et leur font un devoir d’une grande réserve , d’un prudent scepticisme.

Voici la règle, en pareil cas : « Chaque fois qu’il » existe le plus léger doute, il faut se conduire, » exactement, comme si la fracture avait lieu. » Ce précepte est aussi rationnel que facile à suivre, si l’on a le bon sens de se servir d’un appareil qui ne gêne et n’incommode point; qui place le membre, précisément dans la position la plus convenable à tout état possible ; qui permette de faire un traitement mixte, c'est-à-dire, de combattre avantageusement la contusion , le gonflement, l’irritation ou l’engourdissement des muscles; et qui, surtout, laisse au membre la pleine liberté de certains mouvemens.

Cette dernière condition, dans l’appareil, est de la plus grande importance; car le retour de telle faculté locomotrice, ou l’impossibilité prolongée de tel autre mouvement, seront décisifs pour le chirurgien, et ne lui permettront pas de rester plus long -temps dans le vague. Ainsi, je suppose que, dans un de ces cas douteux, un individu soit placé

sur la planchette suspendue, comme s’il avait une fracture! du fémur dans l’articulation. Si, au bout d’un certain nombre de jours , il venait cependant à exécuter, spontanément et avec une certaine aisance, des mouvemens d’élévation de la cuisse, et celui de la rotation du pied en dedans, n’est-il pas vrai, que son chirurgien aurait tort de persévérer dans l’indécision? et ne devrait-il pas, dès ce moment, repousser franchement, toute idée de lésion de l’os ?

Admettons un cas opposé: l’affection est, quant au diagnostic, entourée d’obscurité ; mais le membre, quoique placé dans les conditions les plus favorables, et ne présentant plus aucun caractère de désordre local, ne peut, toutefois, après dix ou quinze jours de traitement, faire le plus léger des mouvemens dont nous venons de parler. Il est clair, qu’on aura lieu de soupçonner qu’il existe, ici, un vice profond et grave; que tout porte à croire que c’est dans la charpente osseuse que le mal a son siège; et qu’il importe, en conséquence, de continuer à le traiter tout le temps jugé convenable.

L’observation du vieillard cité plus haut, va nous tracer la conduite à tenir, tout d’abord, dans TOUS les cas de fracture réelle et douteuse. Si l’on se fût contenté de placer le membre malade , bien doucement, dans une position favorable, et qui eût pu être conservée telle, tout le temps jugé nécessaire, il eût probablement guéri sans aucune difformité. Mais, voyez à quoi Ton se serait exposé, en accumulant

toutes ces manœuvres propres à constater bien le diagnostic, et à établir, avec exactitude , les signes différentiels de la luxation et des fractures intra et extra-capsulaires ! On eût évidemment déplacé le rapport exact des fragmens entre eux, leur coaptation naturelle, rompu quelques précieuses adhérences, augmenté l’irritation, par des tiraillemens et des frottemens malencontreux , réveillé des sympathies musculaires assoupies, et donné lieu au chevauchement.

Ce fait, et celui où le fragment inférieur est enchâssé dans le supérieur, ainsi que tous ceux où les tissus environnans sont encore intacts, et disposés à maintenir en rapport les bouts fracturés, commandent donc la plus grande réserve, dans les rnouveraens qu'on a coutume de faire pour constater la fracture. Ils doivent, pour la plupart , être interdits , comme dangereux et propres à rendre impossible , peut-être, un heureux traitement, à augmenter, toujours, les accidens actuels, et à en produire trèssouvent de nouveaux.

En effet, lorsqu’on renverse le pied en dedans, qu'on imprime des mouvemens de rotation , d'allongement, d’écartement, de flexion: outre qu'ils sont toujours très-douloureux, ces mouvemens peuvent transformer un cas simple en un compliqué, déchirer des tissus intacts, achever la rupture de tels autres qui résistent encore, tirailler et confondre tout le pourtour du siège du mal. Cette conduite imprudente, trop ordinaire et à pure perte , peut

donc, et pour toujours, priver le malade des ressources indispensables à sa guérison.

» S’abstenir de toute recherche inconsidérée , lors- « qu’il y a le moindre doute, » est donc encore un précepte de rigueur , et qu’il faut bien se garder d’enfreindre, lorsqu’on est appelé auprès d’une personne qui a fait une chute, capable de produire une lésion quelconque, avec ou sans fracture , vers l’articulation iléo-fémorale.

Je vais plus loin, et j’insisterai, en même temps, sur cette autre règle, que la raison et la pratique justifieront toujours, et que voici : « Chaque fois, qu’à » la suite d’un accident, il y aura des symptômes » d’irritation, de contusions profondes, d’épanche- « ment et d’ébranlement considérables, vers le » pourtour de la hanche et à la partie supérieure de » la cuisse , placez le membre affecté dans les condi- » lions de la fracture réelle du col du fémur, lors » même que vous auriez la certitude, pleine et en- » tière , de l’absence totale d’une lésion osseuse quel- » conque. «

Au moyen de ces précautions , si simples et si faciles , on évite des attouchemens constamment nuisibles et douloureux; on obtient toujours la meilleure position possible , car tous les muscles sont à l’instant relâchés ; on ménage au malade la facilité de faire , impunément , avec l’extrémité affectée, les mouvemens les plus variés, d’être porté hors du lit, sur un fauteuil et dans un autre appartement, en voiture même, aussi souvent qu’on le désire. Cepen-

dant, les parties malades sont toujours libres, et en état de recevoir les traitemens les plus divers, sans qu'on dérange en rien la position commode où se trouve le blessé. Tout le membre inférieur, en un mot , est placé , comme nous ferions , dans ces mêmes circonstances, pour l'extrémité supérieure, c’est-àdire , dans une écharpe .

Il résulte donc, pour ce qui concerne les lésions de la région iléo-fémorale; qu’elles soient simples ou compliquées par une fracture; que celle-ci soit manifeste ou douteuse ; qu'elle ait son siège à la tête ou au co! du fémur; dans les trochanters ou en dessous de ces éminences osseuses : il résulte, disje, que le traitement sera, d'abord, toujours le même ; que le praticien aura , du moins et constamment, une indication importante et précise à remplir, celle de la position , et un moyen commode et sûr d'y satisfaire : rhyponarthécie en suspension.

Ces deux choses, bien nettement caractérisées et formulées, rendront désormais impossibles , pour le praticien, les erreurs de traitement ; elles éclaireront et faciliteront sa marche; mettront à l'abri sa réputation, quoiqu'il advienne ; et lui permettront, cependant, de rectifier ses idées, et de recourir, toujours, à tous les agens thérapeutiques qu'il croira devoir employer. Ceux-ci, au reste, deviendront de plus en plus inutiles ou simples, à mesure que l’indication et le moyen ci-dessus énoncés , auront été, Tune bien saisie et l'autre judicieusement appliqué. Il en sera donc, ici, exactement

comme de tant d'autres affections graves, où l’homme de fart est d’autant plus heureux, qu’il est plus simple et moins entreprenant , plus sobre de moyens actifs, et moins disposé à les prodiguer sans motifs suffisans.

Ne craignons pas de répéter, encore, les préceptes dictés par la prudence et la raison , et contre lesquels on pèche partout et si légèrement ; répétons les à satiété, car ils sont en opposition directe, avec tout ce qui est recommandé, si fort et si inconsidérément, dans tous les écrits. « Il faut, dit-on, lever, sur-lechamp, tous les doutes de diagnostic, afin d’être exactement éclairé sur le mal qu’on a à combattre. » Ne dirait-on pas, à entendre les auteurs et les praticiens les plus recommandables, que la connaissance précise du genre de lésion est, ici, le point culminant, et que tout le reste ne sera plus qu’un jeu, lorsqu’on aura longuement, minutieusement et complaisamment débattu et exploré tout ce qui concerne la nature de l’accident grave qu’on a sous les yeux ? après qu’on n’aura rien omis, rien oublié, dans les nombreuses et funestes investigations qu’on prescrit, [et qu’on se permet généralement encore, pour constater un fait obscur? Non! mille fois non. Une conduite diamétralement opposée à ces malheureux préceptes, à ces pernicieux exemples, est, au contraire, de rigueur, et doit prendre rang parmi les axiomes chirurgicaux !

« Evitons bien et proscrivons donc, avec soin, » tous les mouvemens douloureux , et toutes les ma-

» nœuvres pénibles, dans les lésions qui nous occu- » pent. N'oublions pas qu'il ne nous sera donné, » peut-être, d'apprécier bien juste, toute l’étendue » du mal, que beaucoup plus tard; que rien ne »> presse d'être si vite, si savamment , j'allais presque » dire, si présomptueusement instruit; et que, dans » toutes les fractures douteuses du col fémoral, » nous devons bien plutôt écouter la voix de la sa- « gesse, quand elle nous fait entendre ces paroles : » DANS LE DOUTE , ABSTIENS TOU »

On sait assez, du reste, quelle est la portée pratique que nous assignons à cette abstinence , à cette inaction : nous nous bâtons, en effet, de placer le membre dans !a position la plus favorable, et de le suspendre sur l'appareil; sauf à faire ensuite le nécessaire; c’est-à-dire, à continuer cette heureuse position , s’il y a lieu.

ARTICLE II

Quelques généralités sur la coxalgie , la luxation spontanée du fémur , et les déviations latérales du bassin.

Rien de plus analogue à l'état de l'articulation iléo-fémorale , dans les cas de fractures douteuses du col et de graves contusions vers cette partie, que ce qui est connu sous le nom de luxation spontanée du fémur. Cette dernière est même, assez souvent, la suite d’une de ces causes qui produisent les premières. Peut-être , aussi , pourrait-on prévenir l’une , en

se conduisant, pour les autres, à peu près comme je viens de l’indiquer dans l’article précédent. Il convient, au moins, de redoubler de précautions, chez certains sujets, lors de chutes ou de coups sur la région trochantérienne , on même lorsqu’il se manifeste simplement, vers l’articulation de la cuisse, des symptômes d’une irritation profonde.

Une fois que ces symptômes sont plus ou moins en évidence, ou lors même qu’ils ne font que faire naître des soupçons, sur un état pathologique quelconque de l’articulation, la première indication à remplir est, sans nul doute, la même que celle que j’ai posée pour les contusions, et pour les ébraniemens vers l’article, à la suite d’un accident.

Le relâchement musculaire autour et dans le voisinage de la hanche, le repos absolu du membre entier, l’absence de tout frottement dans les parois de la cavité cotyloïcîe , de tout tiraillement et froissement des tissus qui composent et environnent cette vaste articulation; toutes ces choses sont de rigueur, aux yeux de la prudence; et toutes peuvent être réalisées , heureusement , par la position sur l’une de nos gouttières.

Mais , pour qu’on ne m’accuse pas de vouloir trop innover, je rappellerai ce qui se passe , -partout, et la conduite que commande la saine pratique , chaque fois qu’il s’agit d’une affection huméro-scapulaire, analogue à celle dont il est ici question pour l’articulation iléo-fémorale. En effet, n’a-t-on pas recours, immédiatement , à l’écharpe hracchiale, et à

l’heureuse position qu’elle procure au membre thoracique , dans presque tous les cas où il est en souffrance? Le mal coxal est évidemment le même que l’huméral ; le siège n’y fait rien ; les indications sont identiques; le moyen indispensable varie seul, mais pour la forme seulement; on l’adapte à des régions différentes, aussi bien qu on peut, d’après les doctrines actuelles et les plus avancées de ladéligation chirurgicale : Voilà tout! L’essentiel, c’est que le moyen, lorsqu’il est appliqué au bras, soit reconnu utile et qu’il soit envisagé , comme la condition sine qua non de la guérison ou du soulagement qu’on cherche à obtenir, dans les affections du membre thoracique.

Eh bien! qui nous empêche de généraliser l’indication, et de l’appliquer à la thérapie du membre abdominal? Sa réalisation sera d’autant plus convenable, que nous avons, maintenant , à notre disposition , pour l’obtenir exacte et facile , ce qui manquait à nos devanciers, c’est-à-dire, V écharpe des extrémités inférieures .

Autrefois, je ne l’ignore pas, nous avions bien aussi la même indication sous les yeux; mais, pour la remplir, tant bien que mal , à quel moyen étionsnous obligés d’avoir recours? Au lit ! Lui seul , en effet, était envisagé et désigné comme l’écharpe des extrémités pelviennes! Lui seul eu tenait lieu ! Mais quelle écharpe, grand Dieu! que celle qui force le corps, tout entier , d’être dans l’inaction et, souvent, dans une immobilité complète ; qui oblige le malade à garder la chambre; qui le réduit à recevoir, cons-

tamment, l’impression fâcheuse d’une température chaude et humide ?

Avec tous ces inconvéniens graves , avons-nous, du moins, la perspective d’obtenir les résultats que nous désirons? Nullement. Le membre, pour le salut duquel nous imposons d’aussi grands sacrifices à un individu , n’offre, dans le lit, que de bien faibles garanties de ce repos absolu dont nous avons besoin. Au contraire, il partage , presque forcément, tous les mou ve mens imprimés au corps; il les ressent plus ou moins; il n’a pas de position fixe ; il peut en changer, à chaque instant, surtout si le malade n’y fait pas attention; il est à craindre, que cette attention ne soit négligée, et n’échappe, s’il s’agit du moins d’un enfant, ou d’un cas où les mouvemens ne sont pas accompagnés de douleurs bien sensibles; ces mouvemens et la locomotion clinique sont, du reste, de rigueur dans le sommeil, etc. etc.

Rien de pareil ne s’observe et ne peut avoir lieu , dans l’extrémité supérieure , lorsqu’elle est convenablement emboîtée et soutenue par l’écharpe ordinaire. Or, j’ai démontré, dans maint endroit de cet ouvrage, que l’yponarthécie , par la planchette ou les gouttières métalliques , lorsqu’elle est combinée avec la suspension , offre , exactement, aux membres pelviens, les mêmes avantages que l’écharpe assure aux thoraciques; et que l’identité d’effet, entre l’une et l’autre écharpes, est, on ne peut plus, manifeste.

Ainsi , dans les deux modes de suspension , le corps

tout entier peut se remuer en tous sens, et ie membre suivre ces divers mouvemens, sans, cependant, que les rapports qui existent, entre les differentes pièces qui constituent les diverses articulations et leur entourage, éprouvent de changemens particuliers. Ces mouvemens de totalité sont toujours faciles et inaperçus; et ces circonstances réunies sont du plus grand intérêt, pour la locomotion générale, pour les exercices dans le ///(gymnastique clinique), hors du lit, en plein air, et pour le transport et la promenade en voiture.

Je ne dois pas revenir, du reste, sur mes clé cl uctions à ce sujet, car je ne ferais guère que redire ce que j’ai déjà si souvent répété, dans quelques-unes des pages précédentes. Mais il est nécessaire que j’insiste sur ce point : c’est que l’observation et la pratique ont pleinement justifié les faciles prévisions de la théorie; et que la chirurgie possède, aujourd’hui , dans l’hyponarthécie jointe à la suspension , un moyen de plus pour combattre, avec avantage , ce que l’on connaît , vulgairement , sous le nom de luxation spontanée du fémur.

Lorsqu’après avoir étendu les extrémités inférieures, à côté l’une de l’autre, les deux pieds ne sont évidemment pas sur le même niveau : on dit qu’il y a raccourcissement ou allongement de celui des deux membres qui paraît, ou plus long ou plus court que l’autre. Parmi le grand nombre de causes, bien connues, qui peuvent donner lieu à ce défaut de parallélisme, la luxation sponfanée et i’élé-

vation morbide et permanente, d’un des côtés du bassin, doivent seules nous occuper ici.

Abandonnée à elle-même , dans la luxation spontanée, la tète fémorale, lorsqu’elle est chassée de sa cavité, est, comme chacun sait, entraînée et placée sur la fosse iliaque; le pied se tourne endedans; le membre paraît d’autant plus court, que l’extrémité supérieure du fémur est plus remontée au-dessus de sa position normale; et, si l’on ne s’y oppose pas, une nouvelle articulation s’établit sur le point culminant qu’a atteint la tête du fémur. Ce sont là, je le répète, des choses positives et suffisamment rebattues. Mais ce qui est plus important et bien moins connu, c’est la facilité qu’on a d’empêcher cette tète de remonter, ou celle de la faire redescendre, quand on s y prend à temps, et de la fixer, par là, dans une meilleure position.

Si, ayant placé sur le dos un individu ou un cadavre bien conformé, vous étendez, parallèlement, ses deux extrémités abdominales, les deux pieds seront exactement sur le même plan, et les malléoles internes se toucheront. Mais si vous tirez , alors, sur l’un des deux pieds, vous le ferez descendre et dépasser l’autre, d’environ un à deux pouces, de sorte que le membre, sur lequel aura eu lieu la traction, vous paraîtra plus long de cette même quantité.

C’est que le côté correspondant du bassin aura cédé, et se sera incliné sous l’effort de vos mains, tandis que l'autre côté iliaque n’aura pas bougé.

Il n’y aura donc plus de parallélisme entre les deux épines (antérieure et supérieure) de l’iléon, et l’une sera élevée au-dessus de l’autre, de tout l’excès de longueur qu’on remarquera dans le membre opposé. Des phénomènes de vitalité, c’est-à-dire, l’action en plus ou en moins des muscles, qui s’insèrent aux côtés du bassin, amènent, souvent aussi , ce même résultat.

Mais il est important et surtout très-heureux de noter, que ce qui s’exécute, si aisément, à l’une ou à l’autre des extrémités inférieures, à l’état normal et sain, et par des moyens purement mécaniques et en dehors de l’organisme, s’obtient, également et avec plus ou moins de facilité , sur un membre malade, lorsque l’indication consiste à ramener, à la même longueur, celle des deux parties qui s’en trouve écartée. Il suffira, dans ce cas, de se rappeler, comment agit le chirurgien, sur l’individu sain ou le cadavre, pour arriver à ce même résultat; et de faire en sorte de remplacer ou d’imiter, par un moyen quelconque, l’action de ses mains,

Or, celles-ci tirent suivant l’axe du membre qu’il convient d’allonger, et la résistance, sans laquelle ces tractions seraient de nul effet, s’opère, essentiellement, par le poids du corps et le frottement sur le lit. Mais ce poids et ce frottement seraient insuffisans, si le moyen destiné à tirer, agissait d’une manière permanente, et s’il n’était pas contre-balancé, par un autre agent judicieusement répulsif.

11 sera donc nécessaire, pour remédier aux affeo

lions dont il s’agit, que l’appareil auquel on aura recours, tout en permettant les tractions continues et graduelles sur le pied, réagisse, en même temps, sur le tronc et le bassin, et repousse ce dernier, avec le même degré de force qu’on aura employé, pour attirer le pied en sens opposé et le faire descendre. Cette répulsion d’une part, et ces tractions de l’autre, lorsqu’elles sont simultanées , permanentes et graduellement augmentées, auront pour résultat, de ramener la tête du fémur vers une position meilleure et plus déclive, si, du moins, son départ et son expulsion de la cavité cotyloïde ont donné lieu au vice qui nous occupe.

Mais s’il s’agit, au contraire, du raccourcissement d’un membre, produit par la simple déviation d’un des côtés du bassin (l’un des plateaux de la balance), la tête du fémur est hors de cause, et c’est sur la région pelvienne, qui est trop élevée, qu’il s’agira d’opérer, afin de la ramener au niveau de l’autre. On ne parviendra, toutefois, à ce résultat, qu’autant qu’on agira, simultanément, et par un mouvement inverse et de répulsion, sur le côté du bassin, qui est évidemment trop bas. En d’autres termes, on devra fixer ce côté déclive, tandis qu’on cherchera à abaisser l’autre, qui est plus et trop élevé.

Or, le même moyen peut servir à remédier à ces deux états différens, et qui ne se ressemblent que sous un seul aspect : l’ apparence du raccourcissement de l’une des extrémités inférieures. Je dis apparence , parce que la longueur des os n’est pas di-

minuée, et que leurs rapports, seuls, ont subi des changemens qui leur donnent l'air de s’être râpe-* tissés ou d’avoir grandi.

L’œil le moins exercé aperçoit, bien vite, chaque fols qu’il existe une différence de longueur entre les deux membres; mais le comp’as ou tout autre moyen de mensuration comparative, décèle, à part ce raccourcissement, d’autres différences bien autrement essentielles, que j’ose appeler pathognomoniques , et dont je dois rendre compte., avant d’aller plus loin.

Je crois ce compte-rendu d’autant plus nécessaire, qu’à ma connaissance, ce sujet n’a pas encore été envisagé sous ce point de vue, et qu’il offre, cependant , au pathologiste et au praticien, plus d’un aspect intéressant et utile, sous l’important rapport du diagnostic; car il ramène celui-ci, sur le terrain des sciences exactes, à des proportions mathématiques.

Afin que je sois mieux compris, et qu’on puisse aisément vérifier mes assertions, j’engage mes lecteurs à les constater, par les trois moyens suivans : i° en tirant sur le pied d’un individu ou d’un cadavre, couché sur le dos, dans le but d’abaisser la région iliaque qui répond à ce même pied; 20 en effectuant, sur un cadavre ou un squelette, la luxation du fémur; 3° en sciant le col de ce dernier, afin de simuler sa fracture, soit qu’on l’envisage comme existant encore et à l’état de non-consolidation, ou comme consolidée, mais dans des rapports vicieux.

Or, dans cette dernière alternative, le membre est raccourci, les épines iliaques sont au même niveau , mais le compas démontre que le trochanter se trouve rapproché de la crête iliaque, précisément de tout ce qui est en déficit vers les malléoles; et, de plus, que la distance, de ce même trochanter à la ligne médiane, n’offre pas de différence notable avec celle du côté opposé.

Cette dernière circonstance résulte de ce que le col fémoral, fracturé ou scié, est séparé de sa tête, et qu’il est alors trop court, pour pouvoir faire saillir 1’ éminence trochantérienne, lorsqu’il vient à appuyer sur la fosse iliaque externe.

Dans la luxation spontanée, au contraire, le grand trochanter fait une saillie considérable, en dehors de la ligne médiane, et que le compas indique d’un à deux pouces plus étendue que du côté sain. C’est que la tête tient à son col , et que ce prolongement angulaire de l’extrémité supérieure du fémur, au lieu d’être en partie enchâssé et perdu dans la cavité articulaire, se trouve, tout entier, sur la face externe de l’ilium, et y met, en relief, l’excès de longueur qu’il a acquis, par son expulsion hors de la cavité cotyloïde.

Ici, du reste, tout comme dans le cas précédent, les deux épines iliaques sont sur le même plan ; la protubérence trochantérienne est, de même, sensiblement rapprochée de la crête de l’os des îles; et c’est à ce rapprochement qu’est dû le raccourcissement apparent du membre, ou l’élévation de la

malléole correspondante au-dessus de celle du membre sain.

Toute la différence topographique , si je puis m'exprimer ainsi, qui existe entre la luxation du fémur et la fracture du col de ce dernier, ne consiste donc, uniquement , que dans les rapports differens des trochanters, relativement à la ligne médiane. L’écartement est peu changé dans la fracture, il est considérable dans la luxation; et je viens d’indiquer les motifs de cette différence essentielle.

Mais, lorsque le défaut de parallélisme des deux malléoles internes, est occasionné par l'élévation d'un des côtés du bassin, le compas ne signale aucune différence dans les rapports respectifs des deux grands trochanters, soit avec les crêtes iliaques de l’un et de l’autre côtés, soit avec la ligne médiane. On le comprend, de reste, puisque rien n'est changé dans la position respective qu'occupent la tête, le col et le trochanter de l'un et de l’autre fémurs , et qu’il ne s'agit, ici, que du déplacement d’un des côtés du bassin.

Pou r mieux faire apprécier ce déplacement, j’ai fait établir une double équerre en bois, de trois pieds de longueur, environ , dont les parties forment un cadre, lorsqu’elles sont réunies.

Or, en plaçant l'un des bouts de ce dernier, immédiatement sur l’une des épines iliaques, on voit, de suite, que l’autre épine n'est pas au même niveau. Mais on découvre, tout aussitôt, que la différence qui existe en haut, pour ces épines, se

trouve, exactement, compensée, à l’autre bout du cadre, par une différence, en sens inverse, dans la longueur des pieds. Ainsi, par exemple, il y aura deux pouces de distance, de l’épine gauche à la traverse qui passe immédiatement sur l’épine droite; mais cette différence, de deux pouces, se retrouvera vers le pied droit, lequel sera plus court que le gauche, précisément de cette même quantité.

Quoi qu’il en soit, on peut résumer et grouper, comme suit, les principaux caractères des trois genres de raccourcissement que j’ai établis :

i°. Lorsqu’une extrémité pelvienne paraît plus courte que l’autre, il faut rattacher ce symptôme, à une fracture actuelle ou préexistante du col du fémur, si le trochanter correspondant est plus rapproché de la crête iliaque, et si, comparé avec l’autre trochanter, on trouve qu’il ne s’écarte pas sensiblement de la ligne médiane.

2°. On devra attribuer ce raccourcissement à une luxation (spontanée ou autre), si, au rapprochement de la crête par le trochanter , se joint son écartement considérable de la ligne médiane.

3°. On accusera, enfin, l’inclinaison latérale du bassin, si le raccourcissement n’est combiné, ni avec le rapprochement du trochanter vers la crête de Fos des îles, ni avec son écartement de la ligne médiane.

Cette inclinaison latérale, lorsqu’elle n’est pas le fait d’une gibbosité rachidienne, est, le plus souvent, le résultat d’une maladie de l’articulation iléo-

fémorale , du moins je ne l’ai rencontrée que lorsqu’existait, actuellement, Tappareil des symptômes qui caractérisent la coxalgie; ou lorsque l’ankylose annonçait assez, qu’un mal grave avait sévi, précédemment, sur l’articulation du fémur avec le bassin.

Cet état maladif qui, jusqu’ici, a été désigné, assez généralement et improprement, sous le nom de luxation spontanée du fémur, est loin, en effet, d’offrir toujours le résultat final, que présente la sortie de la tête fémorale de sa cavité articulaire. Au lieu de cette luxation, on trouve, au contraire, ordinairement, une adhérence intime des surfaces respectives de l’articulation: une solide ankylosé.

Du reste, je le répète, le' raccourcissement qui se manifeste toujours, a son siège, tantôt du côté du membre affecté, et tantôt en sens inverse; et ce raccourcissement peut varier et alterner sur le même sujet.

L’indication qui se présente, dans ces divers raccoureissemens, consiste, tout simplement , à attirer en bas la tête du fémur, si elle a été luxée; ou à faire basculer le côté du bassin qui est trop élevé; et je viens de dire que le même moyen , que j’emploie pour le traitement des fractures du col fémoral, va me servir, également, pour allonger un membre abdominal, lorsqu’il paraît trop court.

Je dirai, en passant, que si j’ai pu jeter quelque jour sur la matière actuelle, je le dois, essentiellement, à ce nouveau mode de traiter les fractures des extrémités inférieures, et aux résultats qu’on

peut en obtenir. J’ai eu, dans cette circonstance , l’occasion de constater, encore, la grande influence sur les doctrines qu’ont, ordinairement , l’apparition et la découverte d’un instrument quelconque, lorsque ce dernier est bien conçu, judicieux et basé sur des principes d'une facile application. Tel est bien l’appareil hyponarthécique destiné à recevoir, simultanément, ces deux membres inférieurs. L’utilité du moyen et du procédé auxquels il donne heu est évidente; et la chirurgie peut les compter, désormais, au nombre de ses meilleures conquêtes.

Au moyen de çet appareil , l’artiste est heureux de trouver de nombreux points d’appui, propres à varier à l’infini, les directions diverses qu’il peut être appelé à donner à un membre malade, ainsi qu’aux forces dont il dispose. Quand on en connaît le mécanisme , on voit à l’instant, que les tractions , sur le pied en déficit, s’effectuent vers le montant perpendiculaire qui se trouve au bas delà machine en suspension; et que les répulsions concordantes ont lieu, par le moyen de l’extrémité supérieure de l’instrument qui se trouve appliqué contre les ischions.

Par cette application, l’agent répulsif déploiera son effet, sur l’ischion correspondant au pied trop court, si le raccourcissement est l’effet de la luxation ; et, au contraire, sur l’ischion opposé, si le défaut d’allongement provient de l’élévation anormale d’une partie du bassin.

Pour rendre plus sensible cette explication de l’effet

mécanique de mon moyen, formulons-le avec mains, ainsi que j’ai coutume de le faire, chaque fois que je veux m’éclairer sur un sujet pareil. Soit donc donnée une luxation spontanée, où la tète fémorale est plus ou moins solidement arrêtée audessus de la cavité articulaire, et qu’il s’agit de déplacer et de ramener en bas. Si vous tirez sur le pied, sans repousser, en même temps, le côté correspondant du bassin , vous pourrez bien voir descendre ce pied là, mais ce sera, probablement, parce que le côté attenant du bassin, sans avoir changé ses rapports avec la tète du fémur, aura suivi le mouvement imprimé au moyen des tractions. 11 y aura donc illusion et déception dans ce prétendu allongement. Mais si, en même temps que vous agissez sur le pied, avec vos mains, vous faites soutenir l’ischion qui lui correspond, il est clair que, si le pied descend , ce ne pourra être que parce que la tête, après avoir quitté sa position primitive, se sera rapprochée de la cavité articulaire, tout en s’éloignant de la crête iliaque.

Mais s’il s’agit d’un raccourcissement, par suite de l’élévation anormale d’un des côtés du bassin, vous pourriez bien, également, n’obtenir aucun effet, si vous vous contentiez de tirer, tout simplement, sur le pied qui semble remonté; tandis que, si vous repoussez, en même temps et en sens contraire, le côté opposé, vous ne manquerez guère d’arriver, insensiblement et même quelquefois très-rapidement, au but que vous voulez atteindre; c’est-à-dire , à ramener, au même

niveau, les deux malléoles internes , ou, pour mieux dire, les deux épines iliaques antérieures.

Si, dans l’une comme dans l’autre suppositions, j vous insistez sur l’effet produit , et si vous maintenez ; l’appareil en place, assez long - temps , il arrivera infailliblement, que, dans le premier cas, la tête du fémur aura eu le temps de se fixer dans une meilleure : position, en s’y creusant une articulation nouvelle; ; et que , dans le second , les muscles auront été forcés et réduits à leur rôle primitif et naturel. On pourra : surtout compter sur ce dernier résultat, si on tend ! à relâcher et calmer les appareils musculaires qui i sont en excès d’action , et à raffermir ceux où la i force contractile n’est pas en équilibre avec leurs i antagonistes.

Quant à la mensuration, si nécessaire pour constater le degré d’écartement qui existe entre le trochanter et la ligne médiane, elle doit avoir lieu i dans les deux sens de cette même ligne , en supposant que celle-ci passe, en même temps, entre les deux ; pubis et la partie moyenne de la convexité du sacrum et du coccyx (le raphéf Dans l’état normal, on n’aperçoit , en général , qu’une bien petite différence , | entre la partie centrale du trochanter et la symphyse des pubis d’une part, et entre ce même point du trochanter et le raphé d’autre part. Le trochanter se trouve, en effet, à une distance à peu près égale du pubis et des apophyses épineuses correspondantes.

Cependant, dans l’état morbide , les nuances sont plus tranchées, de sorte que, la distance du tro-

chanter au pubis, laquelle, le plus souvent est moindre que celle de la même apophyse fémorale au raphé, se trouve parfois, au contraire, plus considérable que cette dernière. Il conviendra donc, pour avoir les meilleures données possibles, sur cette distance ou cet écartement respectif, de porter le compas d’épaisseur dans les deux sens indiqués.

Il faut pourtant que j’en convienne : il existe plus d’une circonstance qui s’oppose à ce que le compas offre une mensuration facile et très-exacte. Le tissu graisseux abondant, une tuméfaction plus ou moins intense, la difficulté de tomber juste sur le point culminant de l’apophyse trochantérienne, sont, par exemple, des obstacles qui peuvent embarrasser un moment. On parvient, toutefois, à en triompher avec un peu d’attention , et à obtenir des résultats comparatifs suffisans , et qui laissent assez peu à désirer.

Ces principes établis, mais surtout compris, rien ne sera plus simple que leur application dans chaque cas donné. Si je néglige les détails , c’est qu’ils se présenteront d’eux-mèmes, pour peu qu’on ait suivi ma pensée, qu’on ait contrôlé mes explications, en présence du squelette ou du cadavre; et, surtout, qu’on ait présent à l’esprit , - le mode d’agir de l’appareil.

Cet appareil et la position qu’il exige n’ont rien de pénible ni de repoussant, et les enfans, euxmêmes, s’y placent, toujours, sans trop de répugnance ni de réclamation.

Il ne saurait en être autrement; car cette position na, en effet, rien de bien incommode, on s’y fait vite , et elle devient bientôt indispensable. Aussi , arrive-t-il rarement, que des malades qu’on a placés sur cet appareil pour d’autres maux, tels que des affections très-graves du pied, du genou ou de la cuisse, demandent d’en être débarrassé. Plusieurs fois je Leur ai proposé de les placer différemment, en éloignant cette gouttière ; mais j’ai souvent éprouvé un refus, de la part des enfans, tout aussi bien que des adultes. On m’a même demandé d’être i réintégré sur l’appareil, lorsque je l’avais fait mettre : de côté.

Cela se conçoit aisément, si l’on veut bien réfléchir, « que ce même appareil remplit, ici, les fonctions i d’une écharpe, et qu’en pareilles circonstances, le ; chirurgien aurait tort, et qu’il serait, certes, bien i mal reçu, s’il en proposait la suppression, lorsqu’il I s’agirait de ce même moyen de suspension et de po- • sition , qu’on aurait appliqué au membre thoracique. ,

Que dirait-on , par exemple, lorsqu’un homme de fart négligerait de mettre en usage l’écharpe ordinaire en présence d’un mal grave de l’extrémité acromiale de la clavicule , de la fracture de cet os, d’une affec- tion de l’articulation scapulo- humérale , de l’humérus, du coude, de l’avant - bras , de la main, , d’un doigt même? ou qu’il proscrirait ce précieux ; moyen , alors que la raison , le bon sens et la nécessité en auraient conseillé l’emploi? Croit-on, par hasard, que la coupable légèreté ou les préceptes ;

insensés d’un tel homme trouveraient des admirateurs, des imitateurs même, quelque haut placé qu’il fût dans la hiérarchie chirurgicale? Sa pratique cruelle ne manquerait pas d’être stygmatisée ; et elle mériterait surtout d’exciter l’indignation, si ce même individu était à la tête de quelque grand enseignement clinique.

Voici , du reste, un petit travail que M. Lecouître a bien voulu faire pour moi, et qui, à ma connaissance n’avait pas encore été entrepris, quoiqu’il puisse offrir quelque intérêt. Il s’agissait de connaître les distances qui, dans l’état normal , existent entre le trochanter d’un côté, et la crête iliaque, le raphé l’épine antérieure et supérieure et la symphyse des pubis, de l’autre. Or, ce jeune médecin a noté les résultats suivans que lui a fournis une mensuration exactement faite , avec le compas d’épaisseur.

Sur douze hommes, i° la distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure, au sommet du grand trochanter, a varié de 4 pouces, 2 lignes , à 5 pouces : moyenne, 4 pouces, 8 lignes (mesure de France ).

2° La distance du point le plus élevé de la crête iliaque au sommet du grand trochanter, a varié de 5 pouces, 9 lignes, à 7 pouces: moyenne, 6 pouces,

5 lignes.

3° La distance, de la partie inférieure du sacrum au sommet du trochanter, a varié de 6 pouces à

6 pouces , 10 lignes : moyenne, G pouces, 5 lignes.

4° La distance du trochanter au pubis est assez

constamment de 2 à 4 lignes moins considérable que 3 la même distance du trochanter au raphé.

5° La distance d’un trochanter à l’autre a varié : de 11 pouces à 11 pouces, 4 lignes : moyenne, 11 pouces, 2 lignes.

6° La distance du pubis à la partie correspondante du sacrum a varié de 4 pouces, 4 lignes , à 5 pouces?

4 lignes: moyenne, 4 ponces, 10 lignes.

Sur 1 4 femmes, les mêmes distances que ci-dessus, et que j’indique ici sous les mêmes numéros, ont présenté les variantes suivantes :

i° De 3 pouces, 9 lignes, à 4 pouces, 10 lignes: moyenne, 4 pouces, 3 lignes.

20 De 5 pouces à 6 pouces, 1 ligne: moyenne,

5 pouces, 6 lignes.

3° De 6 pouces, 1 ligne, à 7 pouces, 6 lignes: moyenne, 6 pouces. 3 lignes.

4° Gomme chez l’homme.

5° De 10 pouces, 5 lignes , à 1 1 pouces, 5 lignes: moyenne, 10 pouces, 11 lignes.

6° De 4 pouces 6 lignes, à 6 pouces : moyenne ,

5 pouces, 3 lignes.

Les différences d’écartement des divers points du bassin entre eux, abstraction faite, toutefois, de ce qui concerne les nuances connues du bassin chez les deux sexes, ont , le plus souvent, paru tenir à l’angle plus ou moins obtus que forme le col avec le corps du fémur, plutôt qu’au plus ou moins grand évasement du bassin , ou à la hauteur de l’os coxal. M. I ^ecoultre a, du moins, été conduit à cette suppo-

sition , en observant , que chez la plupart des individus, soumis à la mensuration, la distance entre le sacrum et le trochanter était d’autant moins considérable, que ce dernier était plus éloigné de l’ilion.

Les mesures précédentes ont été prises sur des individus vivans et sur des cadavres; celles qui suivent l’ont été sur le squelette d’une femme.

i° Du trochanter à l’épine, 4 pouces.

2° Du trochanter à la crête, 5 pouces, 9 lignes.

3° Du trochanter au sacrum, 6 pouces.

4° Du trochanter au pubis, 5 pouces, 6 lignes.

5° Du trochanter à l’autre, 9 pouces, 9 lignes.

6° Du sacrum au pubis, 4 pouces, 8 lignes.

Voici un second tableau qui résulte d’une luxation du fémur, et de la séparation de la tête de cet os, au moyen de la scie, afin de simuler la fracture de son col.

Distance avant la luxation et la résection de l’os (toujours d’après la série des numéros admise cidessus ).

i° De l’épine iliaque au point le plus saillant du trochanter, 4 pouces, 10 lignes.

20 De la crête au même point du trochanter, 6 pouces, 5 lignes.

3° Du sacrum au trochanter, 6 pouces, 8 lignes.

4° De la symphyse pubienne au trochanter, 6 pouces, 8 lignes.

5° D’un trochanter à l’autre, 10 pouces, 9 lignes.

7° D’une épine iliaque à l’autre, 8 pouces, 9 lignes.

Le membre étant luxé, le compas a indiqué :

i° Du pubis au trochanter, 8 pouces, i ligne.

2° Du trochanter au sacrum, 7 pouces, 8 lignes,

3° Mais si le pied est tourné fortement en dedans, l'écartement est moindre.

4° De l’épine iliaque au trochanter, 4 pouces,

2 lignes.

5° De la crête au trochanter, 4 pouces, 10 lignes.

Le membre étant scié, on a eu :

i° Du pubis au trochanter, 7 pouces.

20 Du sacrum au trochanter, 6 pouces, 6 lignes.

3° Partout, les mêmes distances étaient comme l’état normal , excepté celle de l’épine et de la crête au grand trochanter, laquelle variait suivant que l’os était plus ou moins* repoussé au-dessus de la cavité cotyloïde.

La fracture ainsi simulée, j’en ai profité pour démontrer clairement , à quelques assistans , les avantages qui résultent, dans le traitement de cette affection, de la position du membre dans la double flexion. Ainsi, lorsque l’extension de la cuisse et de la jambe avait lieu , l’épine iliaque était distante de la rotule de 19 pouces, 4 lignes, mais cette distance était réduite d’un pouce, par l’effet de la flexion de la cuisse sur le bassin *, et la distance de l’ischion à la tête du péroné, qui était de 16 pouces, 8 lignes, dans cette extension forcée, n’était plus que de i4 pouces, 5 lignes, dans la flexion.

Il n’est donc pas étonnant, lorsque, par cette po-

sition respective du bassin, de la cuisse et de la jambe, tous les muscles extenseurs et fléchisseurs de ces dernières se trouvent ainsi détendus, le membre entier obéisse au plus léger effort qui tend à l’allonger, le tourner et le fixer. Voyez, par exemple, la rare mobilité de la rotule, quand on a relâché les muscles qui s’y attachent. Or, mon appareil à fracture réalise cet heureux relâchement, tout en permettant des tractions modérées et suffisantes , et, de plus, tous les mouvemens précieux, si souvent mentionnés, et dont il faut avoir été témoin pour les apprécier à leur valeur.