COXALGIE

elle dissimule, en conservant les dimensions du membre, le déficit des masses musculaires, elle ne compense pas celui-ci au point de vue fonctionnel.

Nous pensons que Poulet a eu raison de faire jouer un rôle pathog-énique à la névrite des filets nerveux qui entourent la jointure malade. A côté de Tatrophie réflexe, il est juste de reconnaître la possibilité d'une altération directe des fibres musculaires par névrite.

Fig. 24. — Abcès intrapelvien d'origine cotyloïdienne. '■

Des examens hislologiques avaient démontré à notre regretté confrère et ami la réalité de ces lésions nerveu-;es, aussi bien dans la coxo-tuberculose que dans d'autres arthropathies tuberculeuses.

Vaisseaux. — Charcot a vu une perforation de lïliaque externe à la suite d'une coxalgie ; Volkmann a signalé Tulcération de liliaque primitive par des ganglions tuberculeux consécutifs à la même maladie.

Lannelongue a signalé dans la coxalgie la diminution de calibre de la fémorale et de ses principales branches. C'est là peut-être, ajoutet-il, une nouvelle cause de troubles nutritifs qu'il convient d'ajouter à l'influence nerveuse.

Assez souvent, surtout dans la période de cachexie, les veines sont oblitérées par un caillot qui présente la même origine et subit les mêmes transformations que dans les cas de phlcymatia allni dolens.

Adéno pal lues. — Pendant notre internat et plui» tard noire Chirurgie. VIII. 7

98 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

clinicat, dans le service de M. le professeur Ollier, notre attention lut attirée sur la généralisation des tumeurs blanches, au moment surtout où Ton opposait lamputation, moyen considéré comme radical, à la résection, qui laissait, disait-on, subsister des germes infectieux. Nos recherches, en nous démontrant la constance des adénopathies à distance, furent un argument décisif; on ne pouvait regarder l'amputation comme débarrassant complètement le sujet de tout produit fongueux, puisquau-dessus de la section et très haut la chaîne lymphatique était prise. Ce n'est pas seulement au point de vue thérapeutique que ces constatations étaient importantes, elles permettaient encore de poser un diagnostic hésitant jusqu'alors (1).

Nous avions pu alors réunir, sans peine, quarante-cinq observations cliniques prouvant la tuméfaction des ganglions correspondant à des régions atteintes d'ostéoarthrites tuberculeuses.

On a déjà vu pour le membre supérieur que Tinfeclion ganglionnaire était constante : il en est de même pour le membre inférieur. Lannelongue a bien décrit Tadénopathie consécutive à la coxotuberculose. Les ganglions inguinaux et iliaques forment comme une chaîne commençant dans le triangle de Scarpa, remontant plus ou moins haut dans la fosse iliaque, parfois jusque sur les côtés de la colonne vertébrale. Mais l'infection ne se propage pas seulement de ganglions en ganglions, elle peut s'effectuer encore, comme il l'a indiqué, sur la séreuse péritonéale en contact avec des foyers caséeux. Troubles dans l'accroissement du squelette du membre lésé. — Volkmann, Bœckel, Ollier, Lannelongue ont insisté depuis longtemps sur les troubles remarquables de nutrition et de développement du squelette du membre atteint. Les divers segments osseux, fémur, tibia, péroné, métatarsiens, os courts, sont modifiés dans le sens d'une atrophie générale.

Le fémur, qui peut être exceptionnellement plus court de 7 centimètres (Ollier), est toujours moins long que celui du coté sain : son tissu compact est aminci ; en pressant vigoureusement l'os entre les doigts, on peut, s'il s'agit d'une ancienne coxalgie, faire sourdre un cylindre médullaire ; de même les trabécules compactes des épiphyses sont notablement réduites de volume. Aussi doit-on agir avec précaution dans les manœuvres de redressement, sous peine de produire des fractures. Le tibia, le péroné ont quelquefois 2 et 3 centimètres de raccourcissement et sont réduits dans toutes leurs dimensions ; il en est de même pour le squelette du pied. On verra plus loin, à propos de la symptomatologie, que cet arrêt d'accroissement, remarquable dans la coxo-tuberculose, ne lui est cependant pas spécial.

Nous avons indiqué ailleurs (2) les phénomènes d'atrophie que présentent les os malades elles os voisins de ces derniers, le raccour-

(1) Gangolphe, Bull, de la Soc. de chir., 1883.

(2) Gangolphe, Maladies infectieuses et parasitaires des os. Paris, 1894.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

cissemenl, la climinution du pied, ralrophie totale, et ce phénomène singulier décrit par Ollier sous le nom cVallongement alrophiqiie. Vincentaurait observé, chez deux de ses réséqués (enfants), un allongement atrophique réel.

Chez l'un, rallouii:ement réel du membre inférieur est de 1 cenli-

Fig. 25. — Altérations décrites par Ollier sous le nom de rachitisme local inflammatoire. — A, cartilage de conjugaison non fragmenté, mais plus épais qu'à l'état normal : a, a, a, o, a, îlots cartilagineux qui se sont substitués au cartilage de conjugaison et se sont avancés sans ordre du côté de l'épiphyse et de la diaphyse; B, tissu spongolde qui les sépare ; C, épiphyse inférieure dont quelques points se sont médullisés, c, c ; D, D, portions méduUisées de la région juxta piphysaire de la diaphyse. sur laquelle empiètent les proliférations chondro-spongoïdes rachitiques ; E, tissu compact, d'une minceur papyracée, de la diaphyse, dont le canal médullaire est très agrandi.

mètre et porte sur le tibia ; l'atrophie en épaisseur de l'extrémité supérieure de ce même tibia est de 7 millimètres. Sur un autre sujet, l'allongement porte sur l'os réséqué ; ici le fémur est allonii^é de 3 centimètres, le tibia est raccourci de 1 centimètre. iMalgré tout, le raccourcissement fonctionnel ou pratique dû à l'ascension du

100 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

fémur, à rabduction, flexion, atteint toujours chez ses malades 4 ou 5 centimètres au moins. Nous renverrons encore au travail remarquable de Mondan (1).

, Nous signalerons enfin la curieuse altération décrite sous le nom de rachitisme inflammatoire par Ollier et Vincent. Sur un fémur dont l'extrémité supérieure avait été le siège d'ostéite tuberculeuse dans une coxalgie, Ollier a trouvé, après section longitudinale, des troubles considérables du côté du cartilage de conjugaison inférieur (fig. "25 et 26). Le processus pathologique avait déterminé à l'extrémité inférieure, non malade, de l'os, un arrêt d'ossification au niveau du cartilage conjugal en même temps qu'un défaut d'ossification des couches ostéogènes sous-périosliques et la médullisation de l'ancien os: d'oîi l'état poreux du tissu spongieux et lamincissei.ient de la couciie compacte de la diaphyse. Au niveau du cartilage de conjugaison, on ne trouvait plus seulement une mince bande de cartilage, mais des amas de noyaux cartilagineux, séparés par du tissu spongoïde et occupant une largeur de plusieurs centimètres (2).

Luxations pathologiques. — S'il est vrai que la permanence de l'attitude et des pressions concourt plus ou moins activement à la destruction des surfaces articulaires, il est non moins certain que la contracture, facilitée ainsi dans sa tâche, produit le déplacement du fémur déformé sur le bassin.

On sait que les luxations pathologiques, connues dès la plus haute antiquité, ont été regardées comme caractérisant essentiellement la coxo-tuberculose. Les recherches comtemporaines ont appris que l'attitude vicieuse n'était pas, aussi constamment que les anciens le croyaient, liée à une luxation ; d'autres part, la destruction des surfaces osseuses précédant toujours le déplacement, c'est à juste titre que ce dernier a été relégué à un rang secondaire dans l'étude de la coxalgie.

Ainsi que le dit Lannelongue, il n'y a pas lieu de rechercher dans un épanchement articulaire, comme l'admettait J.-L. Petit, la cause des luxations spontanées. Cette théorie, réfutée déjà par Bonnet, n'est pas défendable; la coxo-tuberculose reste quelquefois sèche durant toute son évolution, môme dans le cas où il se produit une luxation pathologique.

On a dit qu'une luxation brusque, véritable, pouvait se produire au cours d'une coxalgie sous l'influence d'un traumatisme. Il est certain que le fémur peut se déplacer d'autant plus facilement que la capsule et les ligaments sont moins résistants : mais une telle pathogénie est exceptionnelle. On n'a qu'à se reporter à ce que nous disions du

(1) MoNDAN, Recherches expérimentales et cliniques sur les atrophies des membres dans les affections chirurgicales (système musculaire et système osseux), Thèse de Lyon, 1882.

(2) Eugène Vincent, Ostéopathies scrofulo-tuberculeuses (Encycl. internat, de chir., t. IV, Paris, 1884).

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 101

rapetissement, de l'usure de la lèle fémorale conjointement à lagrandissement de la cavité cotyloïde, pour juger du rôle prédominant, unique pour ainsi dire, des déformations. Lannelongue dislingue trois degrés. Dans une première phase, l'attitude vicieuse et la pression réciproque des surfaces ont produit la déformation du cotyle et de la tète fémorale. Le cotyle est agrandi supérieurement : la tète

Fig. 26. — Fémur sain.

qui, de son côté, est plus ou moins modifiée dans sa forme, empièlesur le sourcil effacé, érodé. La déformation de la tète se met en harmonie avec la nouvelle surface. La tête chevauche en partie sur la cavité nouvelle, en partie sur Tancienne, c'est la deuxième phase. Dans un troisième temps, enfin, la tète, qui continue toujours à monter, a quitté complètement rancien cotyle ; il existe alors une luxation véritable (Lannclonguc). D'après Kœnig, Volkmann, « l'ulcération des os peut se faire en l'absence de toute alVeclion tuberculeuse primitive de l'os », par simple pression.

C'est en haut que la luxation est la plus fréquente. Mais on la

102 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, observée sur d'autres points : 1° Roux et Gilbert ont vu des cas de luxation dans léchancrure sciatique ; 2° Xélaton, Stanley ont vu des cas de luxation sus-pubienne ; Richard, Blaisius. Lannelongue ont observé une luxation supracotyloïdienne directement en haut: 3° la luxation dans le trou obturateur est indiquée par Portai. Annandale, Marjolin; 4° Lannelongue rapporte deux cas de luxation en bas; 5^ enfin une dernière variété est celle qui se fait à travers le fond du cotyle.

Nous avons eu loccasion d'observer un exemple de cette dernière variété. A vrai dire, il y avait une destruction complète du fond de la cavité cotyloïde enfant de sept ans , et la tète fémorale réduite à un tronçon pouvait être propulsée dans le bassin, mais ne s"y trouvait pas dune manière constante (1).

La tète, ou plus exactement l'extrémité fémorale déplacée, occupe une situation dautant i)lus fixe que des trousseaux fibreux serrés s'établissent autour délie, limitant son excursion.

Dans la fosse iliaque externe, le périoste irrité peut constituer une sorte de sourcil osseux renforcé parun épaissis- ement fibreux.

Mais ce travail toujours incomplet ne donne qu'une néarthrose fibreuse plus ou moins serrée et peut même faire défaut.

La tète fémorale déplacée au milieu des parties molles, isolée relativement de los iliaque, n'est plus aussi fixe : il existe une véritable pseudarthrose flottante, comme l'a indiqué Ménard.

Il est bien entendu que ce n'est qu'à la période de guérison. lors de la disparition du tissu fongueux, que de telles remarques de restauration se présentent. Trop souvent, des amas de fongosités servent de lit au fémur, dont les déplacements sont alors des plus faciles.

Petit a communiqué au Congrès français de chirurgie une série de faits curieux par l'exagération de la diflbrmité, sous le nom fort expressif de Jambes en ciseaux (2). Dans presque tous ces cas, il existe en même temps du côté malade un genii valgiim de compensation, dû à l'attitude que prend la jambe, attirée en dedans, pour revenir à la verticale dans la marche ou la station debout. Ce genii valgum est très gênant pour la marche, après la correction de l'attitude du membre, car il persiste alors Page, Ouénu . Dans le cas de Goldie, il y avait un genu valgum du membre sain attiré en dedans pour les besoins de l'équilibre.

Cependant c'est à peu près toujours du côté malade que l'on a observé le genu valgum et le pes valgus de compensation : pour garder l'équilibre avec l'adduction, le coxalgique (réséqué ou non) s'eftorce d'écarter la jambe, et peu à peu parait l'attitude précitée. Nous pensons, avec Vincent, que le genu valgum peut être encore produit par

(1) On consultera utilement le Mémoire de MM. Forgue et Mavbrac, Luxations pathologiques, leur pathogénie, 1886.

(2) Petit, Congrès de chir., 1887.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 103

(les tractions et contre-extensions lorsque Tadduction résiste et qu'on exagère la lutte contre elle. Au surplus, chez les enfants, on peut avouune laxité plus que normale des ligaments du genou.

DÉFORMATIONS PELVIENNES. — Lorsquc la coxo- tubeixulose a évolué pendant lenfance, elle détermine des déformations pelviennes dont l'importance peut être considérable chez la femme. Sans doute, si la tête fémorale ne se déplace pas et que la guérison s'efïectue assez rapidement, les conséquences seront moindres ; néanmoins on doit redouter une viciation du bassin (1).

Le bassin vicié par la coxo-tuberculose appartient au type oblique ovalaire de Nsegelé. L'os iliaque correspondant à la hanche malade est plus grêle, atrophié ; son aile est un peu redressée, tandis que la branche ischio-pubienne et la tubérosité sciatique sont déjetées au dehors; la moitié la plus large est celle qui correspond au côté malade.

Lésions initiales. — La logique conduit à admettre que la partie la plus malade de l'articulation doit être considérée comme ayant été la première atteinte. Sans doute, cette manière d'apprécier l'évolution de la maladie n'échappe pas à la critique; elle approche cependant beaucoup de la vérité. Un foyer osseux très limité peut provoquer des proliférations fongueuses considérables, cela est exact, maisnous hésiterions à admettre la réciprocité de la proposition. Quand on trouve un point net d'infiltration puriforme, de nécrose tuberculeuse, sur une épiphyse, fût-il très limité, et une synovite fongueuse, il nous semble impossible d'admettre que les altérations de la synoviale ont été primitives et déterminé l'ostéite tuberculeuse. On peut soutenir qu'il y a eu simultanément localisations sur la séreuse et l'os; nous préférerions croire qu'il s'agit d'une synovite secondaire. Ceci revient à dire que, pour admettre la réalité d'une coxo-tuberculose d'origine synoviale pure, il faut constater l'intégrité des surfaces osseuses.

Ace sujet, nous insisterons sur la nécessité d'ouvrir au trait de scie les extrémités osseuses que l'on examine. De cette manière, nous avons pu mettre la main sur un bel exemple de nécrose tuberculeuse circonscrite (infiltration puriforme) de l'extrémité supérieure du fémur (2). A cheval sur le cartilage de conjugaison, ce foyer n'était plus séparé de l'articulation que par le reflet de la synoviale doublé de son périoste; une coxalgie était imminente. On ne se serait pas douté, à un examen superficiel, de cette lésion osseuse; un premier trait de scie vertical séparant le grand Irochantcr ne nous avait rien révélé. Ajoutons (jue nous faisions alors (1882) des recherches sur la tuberculose osseuse latente, ouvrant de parti pris les segments osseux des sujets atteints de tuberculose externe ou interne. D'autres autopsies, faites notamment par Volkmann, Lannelongue, etc., ont fourni de

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, 1886.

{2) Voy. fascicule VIII, Maladies désarticulations, par ^Mauclaire.

104 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

beaux exemples de ces lésions du début portant sur les os, fémur ou cotyle.

En examinant les pièces enlevées dans les résections. Ollier a été frappé de la fréquence des lésions coiyloidiennes. Sur 30 pièces où l'origine osseuse paraît probable, il atrouvé 15 cas d'origine fémorale et 15 cas d'origine pelvienne. Ce serait une erreur de croire que la coxalgie acétabulaire est aussi fréquente que la coxalgie fémorale : ces derniers cas, guérissant souvent sans intervention, échappent à la statistique opératoire.

Les lésions pelviennes seraient moins fréquentes ent re un et cinq ans .

Sur 14 cas de lésions cotyloïdiennes, 7 fois la cavité cotyloïde était perforée. Dans 7 cas, il y avait des séquestres de nécrose; 5 fois il n'y avait pas de nécrose, mais des érosions plus ou moins profondes avec quelques petits séquestres en voie de résorption.

Les 15 cas que l'on pourrait regarder comme d'origine fémorale se répartissaient ainsi : tubercules exclusivement centraux, 4; à la fois centraux et périphériques, 2. Ils siégeaient dans l'épiphyse 6 fois ; en même temps sur l'épiphyse et la diaphyse, 3 fois.

Dans un cinquième cas, les lésions étaient aussi marquées et même . davantage du côté de la synoviale et du côt<'' de l'os; aussi Ollier est-il moins absolu que Volkmann et Lannelongue, pour lesquels les altérations du squelette sont toujours primitives.

Pour Lannelongue, la « coxo-tuberculose est primitivement osseuse ».

En dépouillant les 52 observations de réséqués consignées dans ses travaux, Vincent arrive au tableau suivant :

Coxalgies acétabulaires 16

— fémorales 21

— acétabulo-fémorales 12

Coxo-synovites mixtes 12

Coxo-synovite pure 1

Les trois premiers termes n'ont pas besoin de commentaires; quant au troisième, nous dirons que l'auteur entend par coxo-synovite mixte celle où les lésions de la synoviale sont très considérables par rapport aux lésions des os : ces lésions se bornent à un dépoli du cartilage ou à une ulcération presque inappréciable d'un point du squelette articulaire.

Dans un cas, la synoviale était seule gravement atteinte et les os, cartilages diarlhrodiaux compris, étaient absolument normaux. Aussi l'auteur conclut-il que Von ne peut complètement nier l'origine synoviale de la coxo-tuberculose.

Nous ferons remarquer qu'il en est peut-être réellement ainsi, mais que les examens anatomo-palhologiques complets, à l'ampiiithéâtre, ne l'ont pas démontré.

Les lésions sont tantôt é/)i/)hi/s(a'i'('s, [aniotjnxtaepiphi/saires. Ces

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 105

dernières sont plus fréquentes chez les enfants, tant que les épiphyses de la tête et du troclianter sont cartilagineuses ou n'ont qu'un point d'ossification entouré d'une couche épaisse de cartilage.

De l'avis de la plupart des auteurs, de Lannelongue entre autres, ta tète fémorale est beaucoup plus fréquemment atteinte que le cotyle. L'épiphyse du fémur possède une activité de développement supérieure à celle du cotyle. Son cartilage de conjugaison fournit à l'allongement de l'os, à l'accroissement de la tête et du col. Du côté du cotyle, on trouve, il est vrai, trois disques épiphysaires disposés en Y, mais leur activité formative est faible. Sur le fémur, un siège d'élection serait, d'après Barwell, le côté inférieur et interne du col.

Nous rappellerons que, dans ses expériences sur l'entorse juxtaépiphysaire, Ollier a décrit et figuré cette région comme le siège de fractures trabéculaires.

On peut observer la bilaléralité des lésions.

Toutefois, les observations de coxalgie double sont exceptionnelles : liées en général à un état infectieux prononcé, elles se compliquent souvent d'autres localisations (mal de Pott, gonalgie, ou tuberculose génito-urinaire ganglionnaire).

Il est tout à fait exceptionnel d'observer une ostéoart/irile tuberculeuse compliquant la luxation congénitale de la hanche. Dans une thèse que j'ai inspirée, I\I. Goste arrive à ces conclusions :

« Les ostéoarthrites tuberculeuses compliquant la luxation congénitale sont très rares ; cette rareté tient vraisemblablement à la constitution anatomi(|ue ainsi qu'au fonctionnement physiologique de la nouvelle articulation; l'absence de contact direct et par suite de pression entre les surfaces articulaires ne paraît pas favorable à la localisation bacillaire. De même l'interposition de tissu fibreux (capsule, bourse séreuse, semble agir dans le même sens pour préserver la néarthrose. Chez les enfants qui ne marchent pas, on n'a pas signalé cette complication de la luxation congénitale. »

Nous verrons plus loin (diagnostic) (1) à compléter ces données.

Alors que chez l'adolescent et l'adulte la coxalgie est ordinairement l'unique arthropathie, il n'en est pas de même chez l'enfant, où l'on peut noter de préférence la coexistence de la tuberculose du rachis ou d'une autre grande jointure. Ménard ("2) a insisté à juste titre sur la symétrie des localisations, qui n"a pas d'autre signification que l'analogie de tissu.

ÉTIOLOGIE. — La localisation du bacille sur la hanche peut être la conséquence d'une infection héréditaire s'efl'ectuanl pendant la

(1) CosTE, De l'ostéoarthrite tuberculeuse compliquant la luxation congénitale de la hanche, Thèse de Lyon, 1899.

(2) MÉNARD, Congrès français de chir., 1903, p. 856.

106 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

vie iiilra-utérine. La coxo-tuberculose du fœtus et du nouveau-né, mise en doute par Parise, a été particulièrement démontrée par Morel-Lavallée en 1854. Ses observations prouvent non seulement que la coxlagie existe chez le fœtus, mais qu'elle présente déjà à cette époque toutes les lésions profondes qu'on retrouve chez l'adulte. Marjolin, cité par Léon Labbé, Padieu, Lannelongue en donnaient des exemples. Ce sont là des faits exceptionnels.

L'influence héréditaire se fait sentir ordinairement plus tard. A ce sujet, nous ferons remarquer la fréquence du développement des coxalgies chez des sujets appartenant à des familles remarquablement vigoureuses.

Les coups, les chutes, les marches fatigantes auxquelles certains parents croient devoir soumettre leurs enfants pour les endurcir, sont fréquemment notés parmi les circonstances adjuvantes. La hanche supporte une fatigue considérable, particulièrement chez les enfants ; le poids du corps porte sur une surface restreinte, ainsi (]ue le fait remarquer Lannelongue; aussi observe-t-on cent tuberculoses de la hanche pour une de l'épaule. Les phénomènes d'accroissement osseux jouent aussi un rôle important.

Mais (ju'il y ait eu fatigue exagérée ou entorse juxtaépiphysaire (Ollier), il faut toujours que l'infection bacillaire préexiste.

La coqueluche, les fièvres éruptives, la scarlatine, la rougeole, cette dernière surtout, ont une influence pathogénique reconnue par tout le monde.

La coxalgie peut s'observer à tout âge, toutefois avant deux ans elle est rare; entre cinq et dix, elle offre son maximum de fréquence. Plus tard, elle diminue tout en restant commune pendant l'adolescence. Après vingt-cinq ans, elle est certainement exceptionnelle.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous décrirons trois périodes successives, de durée inégale, mais à caractères suffisamment constants :

1" Une période de début à symptômes insidieux, irréguliers :

2" Une période d'allongement apparent, d'attitude vicieuse avec flexion, abduction et rotation au dehors ;

3' Une troisième période avec flexion, adduction, rotation en dedans et raccourcissement.

Période de début. — La douleur et la claudication, tels sont les deux symptômes qui attirent l'attention au début de la coxo-tuberculose. Les circonstances dans lesquelles on les observe diffèrent, de môme que leur existence et leur intensité sont variables.

Ordinairement, c'est une sensation de lassitude, un besoin de repos s'annonçant à l'occasion de marches ou de fatigues relativement modérées ; s'il s'agit d'un très jeune enfant, on le voit réclamer les bras de sa nourrice et refuser de marcher. Mal définis, fugaces, ces symptômes ne font guère soupçonner la gravité de l'arthropathie

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 107

jusqu'au moment où des douleurs spontanées, nocturnes ou provoquées par les mouvements, la claudication, engagent les parents à consulter un médecin. Une période initiale assez longue, sourde, oscillante, est donc habituelle : mais le début brusque peut parfaitement exister; nous avons été témoin d'un fait absolument semblable à ceux relatés par Ménard et Calot. Brusquement, au retour d'une promenade, la hanche devient le siège de douleurs extrêmement vives avec flexion de la cuisse, sans élévation de la température. Quelque temps après, les mouvements redevenaient plus libres, mais on percevait un abcès au niveau du pubis. Une coxalgie d'origine péricotyloïdienne s'était développée. Nous insisterons, à propos du diagnostic différentiel, sur la valeur de Tapyrexie comme symptôme servant à distinguer la coxo-tuberculose d'une ostéoarthrite d'origine infectieuse proprement dite.

La douleur, avons-nous dit, est d'une intensité extrêmement variable.

Nous avons vu à la hanche de nombreux spécimens de la forme torpide, indolente des arthropathies tuberculeuses : certains sujets porteurs de fistules, ou même guéris avec ankylose fd^reuse, interrogés sur leurs souffrances, déclarèrent que leur maladie a évolué sourdement et que la claudication a surtout attiré leur attention. Certains souffrent au début et ne se plaignent plus ultérieurement. Par contre, tous les cliniciens ont été frappés de l'intensité des douleurs chez nombre de malades. Le moindre heurt imprimé au lit les secoue horriblement; l'examen sur la table d'opération est des plus pénibles.

Le sujet soutient constamment le pied du côté malade avec le pied sain de manière à empêcher tout mouvemeut de rotation ; il s'efforce, d'autre part, de fixer la cuisse à l'aide de la main : c'est avec anxiété qu'il surveille les mouvements du praticien qui l'examine; aussi doit-on procéder avec les plus grands ménagements à l'exploration de la jointure.

La douleur sponlanée prend diverses formes : tantôt c'est une sensation de gène profonde, tantôt ce sont des élancements avec secousses convulsives du membre malade. Le i)li de l'aine, la face interne et supérieure de la cuisse, plus rarement la fesse, i)résentent des points douloureux spontanés.

On a invoqué des raisons très différentes pour l'expliquer.

J.-L. Petit l'attribuait à la distension du ligament rond, Velpeau et Verneuil à la capsule, et spécialement à la partie postérieure de celle-ci. Les nombreuses ramifications nerveuses de la synoviale et des ligaments suffisent, d'une manière générale, pour rendre un compte satisfaisant de la douleur (Lannelongue) ( 1). Il faut noter que cette variété dans le siège de la douleur tient aussi aux variétés do

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculoso, p. C^\.

108 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

situation des lésions osseuses, fémorales chez les uns, pelviennes, péricotyloïdiennes chez d'autres.

Là ne se trouve pas cependant l'explication complète de la sensibilité, puisque souvent une partie douloureuse à la pression ne Test pas spontanément. La douleur, -k distance, au genou ' gonalgie), si fréquente dans la coxalgie, présente quelquefois une telle intensité quelle seule attire Tattention du malade et parfois du praticien. Il n'est pas rare d'observer des malades dont le genou est, ou a été. couvert de révulsifs variés, depuis le vésicatoire jusqu'aux pointes de feu profondes: un bandage silicate complète parfois ce traitement, rendant l'illusion facile, pour quelques instants, du moins, à celui qui examine le sujet dans de telles conditions. On ne saurait trop le répéter, toute douleur du genou, notamment chez l'enfant, doit comporter Vexploration méthodique de la hanche.

On peut comparer ces irradiations à celles du méat dans les cas de lésions du col vésical calculs, néoplasmes, etc.). Brodie expliquait ainsi la gonalgie. Dautres auteurs se sont également préoccupés de la pathogénie de ce signe : Gerdy faisait intervenir la sympathie; A. Bérard, Duplay, un phénomène réflexe: Richet, la transmission suivant le canal médullaire. Bonnet avait signalé la coexistence d'une lésion du genou : à l'encontre de cette opinion, nous ferons remarquer l'absence habituelle d'hydarthrose dans ces cas pathologiques, son existence presque constante dans les fractures même très élevées du fémur. Gibert pensait que l'irritation du périoste était la cause principale. Ce tissu est généralement intact à une distance même assez courte de la lésion. Crocq, Gruveilhier admettaient la névralgie, la névrite: on a également songé à la tension des muscles, qui vont du bassin à la cuisse et à la jambe. Comme le dit très justement Lannelongue, aucune de ces explications n'a un caractère général, et d'ailleurs tous les faits ne comportent pas la même explication.

Wedenmeyer rapporte sur ce point une observation fort intéressante, dans laquelle une douleur se montrait au niveau du genou chaque fois qu'on exerçait une pression sur lextrémité supérieure du fémur.

Barwell. qui rappelle ce cas, affirme avoir fait lui-même, de son côté, deux fois une remarque semblable. Cette constatation très positive est en faveur de l'origine nerveuse de la douleur. D'un autre côté, la gonalgie a des caractères d'une hyperesthésie cutanée; tantôt le simple contact de la peau sur la région endolorie est insupportable, tandis qu'une pression large et forte est à peine douloureuse; tantôt ni la pression, ni le contact ne modifient en rien la douleur. Cette forme particulière des troubles sensitifs ne peut être attribuée qu'à une origine nerveuse réflexe.

Nous nous rangeons complètement à cet avis: juscpià présent,

COXALGIE. — COXO-TUBERGULOSE. 109

aucun fait anatomo-palhologique ne permet de songer à une autre explication.

hdi pal pat ion et \-a pression doivent être laites méthodiquement : le pli de l'aine, la partie interne et supérieure de la cuisse, la région iliaque, fessière, le pubis, le grand trochanter, sont tour à tour explorés. C'est ordinairement en dehors des vaisseaux fémoraux que la pression est la plus douloureuse.

Quant à la percussion sur le grand trochanter, ou encore sur l'extrémité inférieure du fémur, le genou fléchi, elle peut, sans doute, donner lieu à des souffrances, mais l'indolence n'est pas un signe d'intégrité articulaire. Nous n'attachons pas une très grande importance à ces symptômes. Il n'en est pas de même des mouvements de la hanche.

Gêne des mouvements. — Le sujet étendu sur un plan résistant, une table de bois recouverte seulement d'une couverture, on se préoccupera aussitôt de placer les deux épines iliaques antéro -supérieures sur une même ligne, dans un même plan perpendiculaire à la ligne ombilicopubienne. Les deux membres sont rarement égaux; le côté malade présente un léger allongement, plus évident encore dans la deuxième période.

Il est bien entendu que l'on a enlevé oreillers et coussins, de manière à avoir un décubitus horizontal complet. Une légère ensellure lombaire permet de passer la main gauche entre la colonne et la table. Si l'on fait alors, de la main droite, exécuter des mouvements de flexion et d'extension au membre inférieur du côté sain, tout d'abord, on se rend bien compte de la liberté de la jointure, de l'indépendance du fémur et du bassin. La même manœuvre exécutée sur le membre malade, et sans retirer la main gauche glissée à plat en arrière des lombes, révèle une raideur, une ankylose plus ou moins marquée (1) de la hanche malade.

Les mouvements de flexion imprimés à la cuisse se transmettent aussitôt au bassin et à la colonne lombaire, qui vient presser sur la main du chirurgien.

Notons que, dans ces recherches, on doit fléchir la jambe sur la cuisse en même temps qu'on fléchit celle-ci sur le bassin.

Replaçant les membres inférieurs dans le parallélisme, on saisit la Jambe saine, tandis que l'autre main est appliquée sur l'épine iliaque antéro-supérieure du côté opposé (malade) ; en faisant exécuter des mouvements d'abduction, on voit que la cuisse (saine) peut se porter en dehors sans enti-aîncr le bassin, librement, comme aussi elle peut être portée dans l'adduction et la flexion. La même manœuvre exécutée inversement, une main sur l'épine iliaque antéro-supérieure du côté sain, en déplaçant la cuisse du côté malade, ré vêle la raideur articulaire,

(1) Nous employons simplement ce mot pour caractériser l'immobilisation de la hanche.

110 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la liaison du bassin et de la cuisse. Lépine iliaque (du côté sain), placée sous les doigts, s'abaisse à mesure que labduction s'exagère; elle remonte lorsqu'on ramène le membre malade dans Tadduction. Veulon faire exécuter des mouvements de circumduction, cela est impossible: le bassin est entraîné du côté malade. La circumduction est parfaite du côté sain.

Si Ton saisit le pied en le portant alternativement en dedans et en dehors, cette rotation est complète, facile du côté sain. Du côté malade, elle est imparfaite ou impossible et donne lieu au déplacement du bassin rendu très manifeste par celui des épines iliaques.

Cherche-t-on à faire prendre au malade la position du tailleur, cela lui est ordinairement impossible ; de même si on le fait étendre à plat ventre, on note qu'il lui est difficile de fléchir la cuisse malade (flexion et abduction), sans relever très fortement le bassin du mémo côté.

Debout, les membres inférieurs écartés progressivement et le plus possible, le sujet s'incline de plus en plus du côté sain, de manière à laisser dans un même plan la cuisse malade et le rachis. Un fd à plomb tombant de la crête sacrée divise en deux triangles égaux l'espace formé par les membres écartés d'un sujet sain et le sol; chez un coxalgique. il tombe plus près du côté sain que du côté malade.

Lorsqu'il s'agit d'un jeune enfant, on peut être embarrassé, et nous croyons qu'il est utile de suivre les conseils donnés à ce sujet. L'enfant suspendu par les aisselles, on chatouille la plante des pieds ; le membre du côté sain s'agite, celui du côté malade reste à peu près inerte.

Il est bien évident que cette description est quelque peu schématique et que, très souvent, une exploration prolongée et répétée est nécessaire : en général, l'abduction et la flexion sont les deux mouvements dont la limitation est de bonne heure évidente.

Claudication. — La claudication, facile à apprécier dans les cas un peu anciens, peut être fugace et ne se montrer qu'après un certain degré de fatigue.

On connaît le signe dit du maquignon : en faisant marcher le malade sur un plancher sonore, les deux pas successifs ont une durée inégale : le pied malade touche à peine le sol et repart, le pied sain appuie fortement et plus longuement. C'est ainsi que les maquignons perçoivent, en écoutant plutôt qu'en regardant le trot d'un cheval, une légère boiterie.

Laissé debout après quelques allées et venues, le malade prend la position hanchée, c'est-à-dire qu'il se repose sur le côté sain, tenant le membre malade légèrement fléchi, le pied simplement posé à terre.

Si Ton interrompt ce repos d'un instant en lui ordonnant de faire quelques pas pour le laisser s'arrêter ensuite, on le voit reprendre aussitôt la position hanchée.

L'on constate enfin l'atrophie, notable déjà, des masses musculaires

COXALGIE. — COXO-TUBBRCULOSE. 111

de la cuisse et de la jambe, et reiigorgement ganglionnaire, sur lequel nous avons appelé lattention.

Deuxième période. — Allongement apparent avec /7e.r/o/î, abduclion, rotation en dehors (1).

Les symptômes précédemment notés s'exagèrent, et l'attitude du membre malade devient fixe : en règle générale, il est fléchi sur le bassin et porté dans labduction et la rotation en dehors. Il en résulte un allongement apparent sur lequel les malades appellent deux-mèmes Tattention du chirurgien.

L'analyse de l'attitude vicieuse exige quelque attention, car les divers détails qu'elle nous olTre sont en quelque sorte dissimulés par le sujet lui-même, soit pendant la marche, soit même au lit.

L'articulation coxo-fémorale étant fixée par la contraction musculaire, la correction ne peut être obtenue que par un déplacement du bassin s'eflectuant dans les trois sens indiqués : de cette façon seulement le malade arrive à maintenir les deux membres inférieurs dans le parallélisme et à assurer la marche.

Il dissimule la flexion du fémur sur le bassin en abaissant celui-ci en avant, de manière que les épines iliaques sont plus saillantes en avant.

L'abduction est palliée par l'abaissement plus marqué du bassin du côté malade ; l'épine iliaque antérieure et supérieure de ce côté descend, tandis que l'autre remonte; enfin, pour corriger la rotation en dehors, le bassin se déplace en sens inverse, c'est-à-dire d'arrière en avant, présentant l'épine iliaque antérieure du côté malade plus en saillie que du côté sain.

Il est bien évident que les articulations seules du bassin ne seraient pas suffisamment mobiles pour corrriger l'attitude vicieuse ; la colonne vertébrale présente des modifications secondaires très importantes dans la direction de ses différents segments (fig. 27, 28, 29, 30).

La flexion du bassin a pour conséquence une incurvation compensatrice, une ensellure de la région lombaire ; de plus, il se fait une scoliose à convexité, regardant du côté malade, en rapport avec l'abaissement de l'épine iliaque correspondante, et enfin une légère torsion transversale.

Lorsque le sujet est debout, le corps repose en grande partie sur le côté sain, grâce à l'attitude hanchée ; la cuisse est fléchie, le genou est également fléchi, de même le cou-de-pied, la pointe du pied étant tournée en dehors. Les fesses sont saillantes, surtout celle du côté malade, à cause de la cambrure lombaire ; l'épine iliaque est abaissée et situéesur un plan antérieur à celle du côté sain (fig. 31).

Si l'on examine le malade dans son lit, l'attitude vicieuse peut être entièrement dissimulée, les deux membres étant ramenés au parallélisme. Toutefois le pied du côté maladedépasse quelque peu l'autre:

(1) Voir les thèses de Enjalbert, Lyon, 1902-03. Paultre, Paris, 1896-97, et lie Kreiss.

112 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUvSES.

mais la flexion de la cuisse échappe facilement à un examen superficiel, car la cambrure lombaire (fig. 31) qui la pallie est cachée par la mollesse des matelas. Aussi doit-on toujours examiner ces malades sur un plan résislant. On peut alors apprécier exactement le degré

Allongement apparent,>bduction,[abaissement du bassin, courbure vertébrale (Barwell).

Fig. 28. — 1 lexion du fémur sur le bassin (Barwell).

de déviation du membre malade. Dans le lit, ce dernier peut paraître seulement plus long de 3, 4, 6, 8 et même 10 centimètres ; sur une table simplement recouverte d'une couverture, on verra qu'il est fléchi de 20, 40, 90°, en abduction, de 20 à 45° en rotation externe. On apprécie le degré de déviation de la cuisse en couchant le sujet de la manière susdite, horizontalement, sans coussins sous les épaules ni la tête. Le membre sain étant étendu, on cherche à faire exécuter

COXALGIE. — GOXO TUBERCULOSE.

des mouvements à la hanche malade : veutlèlement à l'autre, lui faire toucher le plan une cambrure lombaire d'autant plus prononcée que la flexion de la cuisse est plus grande.

On peut glisser facilement le poing entre la table et les lombes. Si Ton fléchit la cuisse, l'ensellure disparaît progressivement ; si l'on continue, le bassin est entraîné, bascule en arrière, et la main qui tout à l'heure était interposée et à l'aise se trouve pressée entre la table et le rachis. Fait-on exécuter les mêmes mouvements du côté sain, toujours en laissant une main en arrière des lombes, on constate qu'à aucun moment elle n'est plus libre ou plus comprimée. Le bassin n'est pas entraîné ; la totalité des mouvements de flexion s'effectue dans l'articulation coxo-fémorale.

Si l'on veut mesurer exactement les trois termes qui constituent l'attitude vicieuse, flexion, abduction, rotation en dehors, il importe de placer dans un plan symétrique le bassin et le tronc tout entier. Il faut pour cela que la ligne ombilico-pubienne, indiquée par un ruban passant par le creux sus-sternal, l'ombilic, le milieu de la région pubienne, tombe pei'pendiculairement sur un autre ruban mené d'une épine iliaque du côté opposé.

On peut alors apprécier :

on placer la cuisse paral- , on note immédiatement

Fig. 29. — Flexion du bassia sur le fémur ; le sujet étant supposé debout, les deux membres inférieurs ramenés au parallélisme.

antéro-supérieure à celle

Fig. 30.

Flexion du bassin ; ensellure lombaire quand les membres sont ramenés au parallélisme, le sujet étendu sur un plan résistant (Barwell).

l"Le degré de flexion, en mesurant l'angle que fait la cuisse avec le plan du lit ;

2° Le degré d'abduction en mesurant l'angle cjue fait l'axe de la cuisse avec la ligne ombilico-pubienne prolongée ;

Chirurgie. VIII. 8

114 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

3° Le degré de rotation externe, en appréciant le renversement du pied en dehors.

Quant aux instruments spéciaux, compas de G. Martin et Collipeau, avec constructions géométriques de Giraud-Teulon, ils ne sont pas d'une grande utilité, et nous n'y avons à peu près jamais eu recours. En thèse générale, on peut se contenter de placer les deux épines iliaques antéro-supérieures à la même hauteur et sur le même plan horizontal et de mesurer ensuite la distance qui les sépare de la rotule ou de la malléole externe correspondante.

Fricke et Malgaigne ont insisté sur ce fait paradoxal, mais fort simple en réalité : le membre malade, />/as long en apparence, est au contraire notablement plus court si on le mesure de Tépine iliaque antérieure et supérieure au genou ou à la malléole interne. Si le membre paraît plus long, c'est que le bassin est abaissé du même côté ; s'il est plus court à la mensuration faite de l'épine iliaque antéro-supérieure au genou ou à la malléole, c'est que la distance entre ces points est forcément diminuée par la flexion de la cuisse. Du reste, ce raccourcissement à la mensuration n'est qu'apparent et disparaît si l'on place les deux membres non pas seulement l'un à côté de l'autre, mais dans une attitude symétrique par rapport au bassin. La ligne ombilico-pubienne tombant perpendiculairement sur la ligne interépineuse, les mensurations faites comparativement des deux côtés avec les mêmes points de repère donnent des résultats identiques.

Douleurs. — Cri nocturne. — Nous avons déjà dit que certains malades arrivaient à la période des abcès et des luxations pathologiques sans grandes souffrances, de même que certains souffrent atrocement.

Ordinairement, la douleur est plus marquée à la seconde période et accompagnée chez les enfants du cri nocturne; lorsque le malade s'endort, la vigilance musculaire qui maintient immobiles les surfaces articulaires cesse, d'où frottements douloureux, cri, demiréveil. L'enfant raconte qu'il a eu un cauchemar, rêvé qu'il faisait une chute, etc.

Cazin pensait que, chez les enfants qui présentaient ce symptôme, un abcès ne tardait pas à se montrer. Chez l'adulte, le cri n'existe pas, mais nous avons bien souvent vérifié l'existence de ces secousses brusques interrompant le sommeil.

L'exploration de la hanche est devenue plus douloureuse, de même que l'aspect physique de celle-ci s'est considérablement modifié. On peut rencontrer une sorte d'empâtement de la région inguinale, plus tard plus diffus.

Troubles trophiques. — Les musclesne sontplus seulementatteints par l'atrophie : tous les tissus subissent des troubles de nutrition. L'adipose sous-cutanée (pseudo-compensatrice) est manifeste. En pinçant la peau et le pannicule, on les trouve plus épais du côté de

COXALGIE. — C0X0-TUBERCUL03E.

la coxalgie : de même le tibia, le péroné, les os du pied, sont raccourcis. Vincent s'est attaché à démontrer Tarrêt d'accroissement du squelette podalique à l'aide d'empreintes plantaires. D'après cet auteur, l'atrophie serait proportionnelle à la gravité et à la durée de ralîection. Elle persiste après la guérison : enfin elle n'est pas spéciale à la coxalgie et peut exister durant la période de croissance avec toutes les affections articulaires, inflammatoires ou non du membre inférieur, avec toutes les affections osseuses inflammatoires diaphysaires prolongées.

Quelle est la valeur fonctionnelle du membre à cette deuxième période? Généralement nulle ; mais il peut arriver, dans les formes i-ndolentes, que le sujet (enfant surtout) continue à marcher jusqu'à la dernière période.

Troisième période. — Luxations pathologiques. — Abcès. — La troisième période de la coxalgie est marquée par l'apparition de signes cliniques de la plus grande importance : Vattitude en flexion avec adduction, d'une part, et, d'autre part, le développement de collections ossifluentes. Sans doute, la maladie peut guérir sans avoir parcouru ces trois stades, ou bien encore évoluer rapidement vers le troisième après avoir brûlé en quelque sorte l'étape intermédiaire : néanmoins larthropathie, abandonnée à elle-même, mal soignée, ou particulièrement grave, se présente en général avec les traits cliniques que nous lui attribuons. A l'allongement apparent avec abduction succède le raccourcissement, réel cette fois-ci, avec adduction (fig. 31). Quant aux phénomènes de suppuration, sils peuvent être précoces, leur développement n'a rien d'absolument régulier ; nous les avons vus se montrer dans les premiers mois, comme aussi à une date fort éloignée. Dans certains cas, même, laguérison de la lésion articulaire par ankylose était à peu près complète ; seul ({uelque foyer fongueux, latent jusqu'alors, avait évolué, formant un abcès véritablement résidueux.

Ces réserves faites, nous étudierons les collections purulentes à propos de la troisième période, à côté des luxations pathologiques.

Luxations pathologiques. — Abcès. — Touten reconnaissant que le meml)re se met dans l'abduction et paraît allongédans la deuxième période, Bonnet, Valette, d'autres auteurs, on fait remarquer que l'attitude caractéristique de la troisième période peut se montrer primitivement : dans certains cas, les deux attitudes alternent.

Fig. 31. — Adduction produisant un raccourcissement apparent ; la cuisse fait un certain angle obtus avec une ligne tirée entre les deux cotyles, soit l'angle a, b, c (Barwell).

116 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Les explications fournies sur ce point par les auteurs sont différentes. Bonnet, Valette surtout taisaient jouer un rôle important au décubitus adopté par le malade. Si le sujet dort sur le dos ou le côté malade, il y aura abduction, tlexion, rotation en dehors; s'il dort sur le côté sain, il y aura adduction, flexion, rotation en dedans.

Deux objections capitales ne permettent guère d'adopter cette théorie : premièrement, on n'a pas tenu compte de la cause anatomique, comme le dit Lannelongue, et, d'autre part, le changement d'attitude se fait aussi bien chez des sujets qui sont restés couchés sur le côté malade.

J. Guérin, Crocq, Gibert, Erichsen font intervenir l'appareil musculaire.

Dans une première phase, les muscles fessiers, le psoas, tous les muscles abducteurs et rotateurs en dehors, directement irrités, ont déterminé l'abduction ; leur atrophie ultérieure laisse les adducteurs devenir tout-puissants et déterminer un changement complet d'attitude. Mais sur quoi se base-t-on pour soutenir cette opinion que les adducteurs résistent à l'atrophie qui frappe leurs voisins, les pelvitrochantériens?

Martin et Collineau, en disant quela coxalgie, d'abord ligamenteuse, est devenue osseuse, ont certainement approché de la vérité. La coxalgie est bien d'origine osseuse dans l'immense majorité des cas, mais ce sont les altérations prononcées du bassin et du fémur qui jouent un rôle prédominant dans le raccourcissement arec adduction. Chandeluxfait jouer un rôle à la disposition anatomique des nerfs de la hanche (1).

Quant à Vincent, il regarde V adduction initiale, ou prépondérante, comme un signe de présomption de lésions acélabulaires primitives ou prépondérantes. Le coxalgique par lésion acétabulaire se mettrait en adduction, flexion, rotation en dedans (ou en dehors) exceptionnellement, parce que cette altitude est celle de la luxation iliaque de la hanche, luxation qui exonère un peu le cotyle de la pression par le fémur. L'action réflexe donnerait l'abduction, la flexion avec rotation en dehors dans les cas de lésions fémorales, parce que cette attitude détend la capsule, détend les muscles pelvi-trochantériens, parce qu'elle diminue les pressions douloureuses sur le col malade. Les cas mixtes donneraient lieu à des attitudes variables atypiques.

Pour justifier ses assertions, \'incent apporte 14 cas de coxalgies avec adduction; \'l n'étaient pas suppurées ou n'avaient pas d'abcès ouverts. Dans ces 14 cas, l'adduction a été remarquée 13 fois nettement, une fois ou deux avant l'ouverture des abcès: cette attitude a co'incidé 13 fois avec une lésion acétabulaire, 10 fois prépondérante.

(1) Chandelux, Soc. des se. méd. de Lyon, 1886.

COXALGIE. — C0X0-TUBERCUL03E. 117

Quoi qu'il en soit de l'influence de la localisation principale des lésions sur l'attitude du membre, nous savons aujourd'hui que celleci, à la troisième période de la coxalgie, relève de causes multiples, entre autres de déformations osseuses.

Le bassin, au lieu de s'incliner, se relève du côté malade; le pli fessier est placé plus haut, de même pour le pli de l'aine ; la rainure inguinale est accentuée; le grand trochanter porté en avant est plus saillant, plus rapproché de la crête iliaque, et cela d'autant plus que le membre est en rotation interne.

Si l'on emploie les mêmes procédés que précédemment pour apprécier la longueur des membres, on constate que le membre malade est raccourci à la vue et presque toujours à la mensuration. Ce dernier raccourcissement est réel et tient à plusieurs causes, qui sont classées par ordre d'importance :

1° La destruction par usure, ou ostéite raréfiante de la tète fémorale : 2° l'agrandissement du cotyle en haut et en arrière par disparition du rebord cotyloïdien ; 3° les luxations pathologiques iliaque, sus-pubienne ; 4° la pénétration de l'extrémité fémorale dans le bassin à travers le cotyle déformé; 5° le décollement épiphysaire du fémur; 6° l'arrêt de développement des segments osseux de tout le membre inférieur.

Le membre, tout en étant raccourci, peut être exceptionnellement en rotation externe; Giberta insisté sur certains faits dans lesquels la rotation externe avec raccourcissement paraissait due à ce déplacement de la tête fémorale dans la fosse iliaque. Bonnet a observé cette attitude lors de la pénétration du fémur dans le bassin à travers le cotyle.

Entin Lannelongue aurait vu deux fois le segment inférieur du membre, c'est-à-direla jambe et lepied en rotation externe, tandis que la cuisse était en adduction, et cela par suite d'un relâchement des ligaments du genou.

Nous devons maintenant étudier, avec tous les détails qu'ils comportent, les deux phénomènes simplement indiqués comme caractérisant la troisième période : l" lesluxations pathologiques : "2" lesabcès.

Luxations PATHOLOGIQUES. — Nousdistinguerons, avecMénard, deux types cliniques principaux de luxations spontanées : 1" les luxations en arrière, iliaque ou ischiatique ; 2° les luxations en avant, ovalaire ou sus-pubienne.

Luxations en arrière (1). — Les données anatomo-pathologiques nous ont montré l'usure progressive du cotyle, son agrandissement par destruction du sourcil cotyloïdien, la déformation alrophique ou ulcéreuse de la tète fémorale : on conçoit facilement que la persis-

(1) E. JouoN, Des luxations soudaines de la hanche au début de la coxalgie, Thèse de Paris, 1900-01. — De G'aulejac, Thèse de Lyon, 1902-03. — Leguichaoua, Des variétés rares des luxations spontanées dans la coxalgie, Thèse de Paris, 190001.

tance de la contracture, puis la rétraction musculaire, amènent des déplacements du fémur sur le bassin. A un premier degré, le fémur empiète sur le bord du cotyle ; à un second degré, il chevauche et repose à la fois sur l'ancienne et la nouvelle cavité; plus tard, la tête a complètement abandonné le cotyle, la luxation est accomplie (Lannelongue).

L'attitude du membre traduit cliniquement les désordres anatomiques et leurs différents degrés. La flexion de la deuxième période n'est pas modifiée, mais l'adduction, avons-nous dit, remplacel'abduclion : la rotation en dedans se substitue, mais moins constamment, à la rotation en dehors ; enfin le raccourcissement succède à l'allongement apparent.

Peut-on affirmer qu'il y a luxation en se basant uniquement sur l'adduction et le raccourcissement apparent ? Les auteurs sont d'accord pour reconnaître que seule la démonstration de l'ascension du fémur peut entraîner le diagnostic de luxation. Conïme pour les luxations traumatiques, on aura recours au procédé de Nélaton- Roser. Dolbeau a fait -quelques réserves sur sa valeur en ce qui concerne les enfants de trois ans. Dans le premier âge, le grand trochanter est un peu plus antérieur, et il reste à 8 ou 10 millimètres au-dessous de la ligne ilio-ischiatique. 11 faut, bien entendu, faire l'exploration bilatérale et placer les deux membres dans une position symétrique.

Voici, du reste,^ le texte même de Nélaton :

« Si l'on examine à l'état normal les rapports exacts du grand trochanter avec les diverses saillies osseuses que l'on trouve sur le bassin, on reconnaît que, si le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l'épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la parlie la plus saillante de la tubérosité ischiatique, et que cette ligne divise la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette ligne, répondant au centre de la cavité cotyloïde, pourra facilement servir de guide pour apprécier l'étendue du déplacement. En etTet, admettons que la tète du fémur soit venue se placer derrière la cavité cotyloïde, cette ligne, au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra à un point plus rapproché de sa base. L'étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par la saillie du grand trochanter en arrière de cette ligne. Nous insistons sur ce signe, parce qu'il nous paraît à la fois très propre à faire apprécier avec exactitude les rapports de la tète avec la cavité cotyloïde et parce qu'il est très facile à constater. Il suffit en effet pour cela, après avoir fait fléchir la cuisse à angle droit, d'appliquer un lien sur les deux points que nous avons indiqués, c'est-à-dire sur l'épine iliaque antéro-supérieure et sur la saillie de l'ischion, et d'explorer la région fessière du côté sain et du côté ma-

COXALGIE. — C0X0-TUBERGUL03E. 119

lade pour saisir la différence que présentent l'un et l'autre côté. »

L'ascension du grand trochanter d'abord peu marquée, de quelques millimètres à 1 centimètre et demi, atteint 3 centimètres, 35 millimètres et peut dépasser 4 centimètres.

L'adduction seule peut produire, comme nous le savons, 2 ou 3 centimètres de raccourcissement, apparent à la vue (nul si l'on mesure les deux membres, symétriquement placés, de lépine iliaque antérosupérieure à la malléole interne).

Enfin les troubles trophiques portant sur les os viennent s'ajouter aux deux causes précitées pour augmenter réellement le raccourcissement.

Au total, lorsque le sujet est debout, le membre inférieur, raccourci par l'ascension du fémur, l'adduction, Tarrèt d'accroissement, sera à 4, 6, 7, 8 centimètres du sol ; comme le dit Ménard, c'est là le raccourcissement qui nous intéresse le plus, parce qu'il représente ce que sera la ditïérence de longueur des deux membres inférieurs lorsque le malade marchera. Nous avons l'habitude d'attribuer à ce raccourcissement, véritable résultante, Vépitiiële de pratique, pour bien montrer que c'est un élément de la plus haute importance au point de vue thérapeutique.

L'exploration de la région fessière renseigne s'il n'y a pas d'abcès ni d'empâtement des parties molles, sur le siège, la forme de l'extrémité fémorale.

Le plus souvent celle-ci est au-dessus et en arrière de la cavité cotyloïde, répondant à la partie moyenne de la fosse iliaque ; parfois elle se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure et se place un peu en dehors de celle-ci ou même immédiatement au-dessous. Lannelongue l'a rencontrée au niveau de l'échancrure sciatique. Ou conçoit que ces positions différentes puissent modifier l'attitude du membre. La flexion, mais surtout la rotation en dedans pourraient faire défaut quand la tête fémorale se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure ; par contre, elles sont d'autant plus accentuées que le fémur s'est déplacé du côté de l'échancrure sciatique.

Luxations en avant. — Luxation dans le trou obturateur. Pour cette luxation, de même que pour les autres variétés rares, nous ne possédons pas de documents personnels. Indiquée par Portai, Audran, Marjolin, Gibert, Billroth, Koenig, plus récemment par Jalaguier (1), cette luxation est caractérisée par l'abduction et la rotation en dehors. Le membre est raccourci de quelques centimètres. Le pli de l'aine est surélevé, les battements delà fémorale plus superficiels et la saillie des ganglions plus accusée.

Luxationsus-pubienne['Sé\aloi\, Stanley, Lannelongue, Ménard). — Les signes sont à peu près les mêmes que les précédents; toute-

(1) Jalaguier, Revue d'orthop., 1893.

120 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

fois la tête du fémur est plus superficielle, plus élevée, le raccourcissement est plus marqué.

Que deviennent les luxations spontanées ? — Lorsque de volumineux abcès les accompagnent, la suppuration prolongée entraîne trop souvent la mort des malades. Si les fistules se tarissent ou même n'ont pas existé, la guérison s'eftectue par ankylose et en général par ankijlose fibreuse serrée. Très rarement des jetées osseuses unissent les surfaces anciennement malades en les fusionnant. Cette soudure osseuse, qui serait une garantie absolue de la permanence de la guérison, fait ici défaut, comme dans la pluplart des arthropathies bacillaires. La guérison par ankylose fibreuse lâche (pseudarthrose flottante) a été bien indiquée par Ménard dans le cas où l'ascension du fémur est marquée, et atteint 3, 4, 5 centimètres. La tête fémorale, ou ses vestiges, se trouvant en rapport par la plus grande partie de leur surface avec des parties molles, il ne s'établit aucune adhérence solide, serrée, entre le fémur et le bassin (l).

L'étendue des mouvements qui persistent le démontre. La flexion varie de 20 à 90° et même plus ; l'abduction est impossible, mais l'adduction peut être exagérée : à la palpation, on sent la tête fémorale plus ou moins mobile dans la fosse iliaque lorsque l'on fait exécuter des mouvements de rotation au membre inférieur. Nous ajouterons que ce sont là certainement des faits exceptionnels.

Abcès. — Tous les auteurs s'accordent pour reconnaître la gravité du pronostic liée à l'apparition d'abcès au cours d'une coxalgie. Toujours la suppuration est un indice de processus destructifs, et, s'il n'est pas absolument exact de dire qu'elle est proportionnelle à l'étendue des altérations osseuses (puisque l'ostéotuberculose peut être sèche au moins pendant un certain temps), on peut affirmer que l'affection est en voie d'aggravation. Nous verrons quels correctifs légers on peut apporter à cette proposition générale.

Habituellement, les abcès sont d'origine articulaire : parfois leur communication avec la jointure est difficile à établir, tout en étant réelle; dans certains cas, ils méritent réellement l'épithète d'abcès de voisinage, qu'un foyer d'ostéite ou une transformation caséeuse des ganglions en soient la cause. Nous étudierons successivement ces deux variétés d'abcès, intra- et extra-articulaires.

a. Abcès arthrifluenls ou articulaires. — On peut distinguer ces abcès en antérieurs, externes, internes, postérieurs et pelviens.

1° Abcès antérieurs et externes. — Le plus fréquemment, comme le dit Ménard, les collections se montrent à un ou deux travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, entre le couturier en dedans et le tenseur du fascia lata en dehors.

D'une forme elliptique, allongée, à grand diamètre vertical de 10 à 20 ou 25 centimètres de longueur, l'abcès peut être aplati, dissi-

(1) Ménard, Revue d'orthop., 1893, p. 524.

COXALGIE. — COXO TUBERCULOSE. 121

mule en quelque sorte sous le fascia lata. Ils s'ouvrent en un ou plusieurs points étalés suivant une ligne verticale, et les trajets fistuleux parcourus par le stylet explorateur sont ordinairement obliques en haut et en dedans vers la jointure, au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Plus rarement les abcès occupent le centre même du triangle de Scarpa ; ils communiquent avec la hanche soit en dehors, soit en dedans du tendon du psoas.

'2° Abcès internesou des adducteurs. — Au début, il est fort difficile de reconnaître ces collections à cause de leur siège profond dans les adducteurs. Bien qu'elles puissent se montrer en dehors après avoir traversé le triceps, elles s'ouvrent généralement vers le pli de l'aine, dans le sillon génito-crural. L'exploration au stylet est difficile et ne permet pas toujours de constater leur point de départ.

3" Abcès postérieurs ou fessiers. — Ils proviennent habituellement de la face postérieure de l'articulation, exceptionnellement de l'arrière-cavité cotyloïde ; nous laisserons cette dernière variété pour le paragraphe suivant. Les collections purulentes peuvent s'ouvrir sur différents points de la fesse et de la face postérieure de la cuisse, ordinairement enlre le grand trochanter et l'épine iliaque postérosupérieure. On peut les confondre avec des abcès iliaques, rachidiens, ou émanant de l'articulation sacro-iliaque.

D'autre part, l'exploration clinique est quelquefois difficile et peut conduire à une erreur, si elle est mal faite. Les couches musculaires et adipeuses, les premières surtout, dissimulent la fluctuation ou la simulent. On doit se rappeler à ce propos que les muscles donnent la sensation de fluctuation lorsqu'on place les deux mains sur une Yx^ne perpendiculaire k leur direction, mais que cette sensation disparait si l'on se place parcdlèlement à leurs libres.

4" Abcès pelviens (l). ■ — Sous le nom d'abcès pelviens, nous rangerons les abcès décrits par Haberen et Cazin sous le nom (Wibcès ascendants, récurrents, et ceux qui siègent au voisinage du fond de la cavité cotyloïde.

Les collections ascendantes, ou récurrentes, peuvent n'élre quun prolongement d'un abcès crural interne ou externe, qui, passant sous l'arcade fémorale, suit la gaine du psoas, ou les vaisseaux fémoraux.

Gibert a vu un abcès crural pénétrer dans le bassin à travers le trou ovale.

Parfois le foyer primitif se trouve au fond du cotyle, et de ce point le pus a cheminé vers* la fosse iliaque interne : comme la migration fessière, péri-anale, cette forme d'abcès n'est pas la plus fréquente parmi celles qui sont produites par des altérations de la cavité cotyloïde.

(1) Haberen, Centralhl. f. Chir., 1881. — Dholrdin, Coxalgie cotyloïdienne Thèse de Paris, 1883. — Cazin, Rei\ de chir., 1882.

En général, c'est au voisinage de celle-ci, dans l'intérieur même du bassin, qu'on la rencontre.

Sans aller jusqu'à dire avec Gazin qu'il convient de pratiquer le toucher rectal toutes les fois qu'on a à examiner une coxalgie, nous avons trop souvent entendu Oliier insister sur la nécessité de cette exploration chez les enfants, et vérifié nous-même l'utilité de ce précepte, pour ne pas le mettre en relief. Par le toucher rectal, on constatera l'empâtement, la rénitence, la fluctuation, au niveau de la surface rétro-cotyloïdienne, l'engorgement ganglionnaire. Pour bien explorer le bassin, nous conseillons de faire coucher le sujet sur le côté et de toucher avec l'index gauche, par exemple, si l'on examine la hanche gauche et inversement. Quant à la sensibilité à la douleur, nous ne croyons pas qu'on doive lui attribuer l'importance que Gazin lui avait assignée.

La lésion colyloïdienne reconnue, on cherchera dans la fosse iliaque interne, à la fesse, dans la région périanale, des prolongements possibles, des orifices fistuleux. L'exploration bimanuelle, le stylet, permettront d'établir les rapports de ces collections extérieures avec leur point de départ cotyloïdien.

On verra, à propos du traitement, quelle importance peuvent présenter ces lésions.

b. Abcès extra-articulaires. — Il est possible que des fongosités provenant de la jointure soient, par suite d'un processus de guérison, isolées en quelque sorte au dehors et deviennent le siège d'une fonte caséeuse. Plusieurs fois, nous avons observé des abcès que nous qualifions de résidiieux, soit à la face antéro-externe de la cuisse, soit en dedans, dans l'épaisseur des adducteurs. Une ponction pratiquée en pareille occurrence donne issue à une sérosité peu grumeleuse, visqueuse, quelquefois limpide: il nous est aussi arrivé de ne pas pouvoir obtenir l'issue du contenu par la simple ponction. Dans un cas, notamment, où la collection paraissait volumineuse, nous avons dû inciser ; un magma caséeux remplissait une poche bien circonscrite; le tout fut extirpé, et le malade guérit rapidement. II m'a été donné d'observer sur le môme sujet trois abcès indépendants les uns des autres, siégeant l'un dans les adducteurs, l'autre au-dessus du pubis, le troisième en dehors. Traité uniquement par la ponction simple et l'immobilisation, ce sujet guérit très bien.

A côté de ces faits d'abcès extra-articulaires, isolés secondairement en quelque sorte, nous placerons les suppurations d'origine trochantérienne, pubienne, ischiatique, iliaque, qui s'accompagnent de symptômes de coxalgie sans communiquer avec la jointure. Ge sont particulièrement le pubis et le grand trochanter qui nous en ont offert des exemples. Plusieurs fois, le tableau clinique était celui de la coxo-tuberculose, et ce n'est que par un examen répété, ou pendant une intervention, que le diagnostic a été établi.

COXALGIE. — C0X0-TUBERGUL03E. 123

Enfin les ganglions inguinaux, pelviens, peuvent, en se ramollissant, déterminer la formation d'abcès, de fistules, dont l'origine est assez facile à établir.

Évolution et importance pronostique des abcès. — Quelle est l'évolution des abcès? Tout d'abord leur résorption est possible, mais elle est trop rare pour qu'on puisse compter sur elle. Presque toujours ils tendent à s'ouvrir au dehors : à ce moment, la suppuration tuberculeuse est exposée à l'infection secondaire et à ses conséquences. Les agents pyogènes ordinaires viennent se surajouter aux bacilles et modifier l'allure du processus. Tandis que l'apyrexie, l'indolence, étaient l'apanage de l'abcès arthrifluent non ouvert, la fièvre, la douleur, l'exagération des sécrétions sont la conséquence de la fistulisation. Même avec les précautions aseptiques et antiseptiques ordinaires, il est difficile d'empêcher linfection. Celle-ci, se propageant par les trajets, gagne la jointure, provoque de la tuméfaction, de la douleur, des accès fébriles, et amène dans l'état local comme dans la santé des troubles inquiétants. L'abondance de la suppuration, les douleurs et la température élevée aftaiblissent le malade et facilitent l'action du bacille. Une véritable septicémie chronique s'établit et donne cet aspect caractéristique aux sujets arrivés à cette période de cachexie. Le foie graisseux devient volumineux, descend dans la cavité abdominale ; les reins altérés par le passage des toxines subissent la transformation amyloïde : une albuminurie intense traduit ce processus de néphrite. Eviter ]la formation des abcès, et, s'ils sont formés, les guérir sans ouverture extérieure autre que celle d'une ponction ; conserver à la coxo-tuberculose son caractère d'arthropathie fongueuse, fermée, tel doit être le but du chirurgien.

Coxalgie double. — Un intéressant travail de M. Ménard permet d'établir les données suivantes concernant la coxalgie double (1).

Sur 35 cas, on note II cas de un à cinq ans, 18 de cinq à huit ans, 5 de huit à dix-sept ans, I cas à quinze ans.

L'âge où on rencontre la coxalgie double est celui où la lulx'rculose coxale est fréquente. Les deux coxalgies ne commencent pas en même temps ; l'intervalle qui les sépare est variable et est très difficile à préciser, parce que l'origine de la première coxalgie ne peut être fixée de quelques mois à plusieurs années. Parfois la première coxalgie est guérie depuis longtemps. £'/i général, la deuxième coxalgie se développera au cours de la première. .J'ai tenu à souligner ce fait, qui concorde tout à fait avec mon observation. Parfois les deux débuts se suivent de si près qu'il est permis d'admettre que les deux localisations sont dues à une seule infection, les deux cultures ayant évolué avec une rapidité dilTérenle. Débutant aussi fréijuemment ii

(1)",MÉNARD, Congrès]de'chir., 1903," p.'828." — Ca.lvé, Coxalgie double, Thèse de Paris, 1905-06.

124 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

droite, qu'à gauche, la seconde coxalgie ne peut s'expliquer que par Tanalogie du terrain.

Toujours graA'e, elle entraîne une mortalité élevée et se termine par une infirmité considérable.

A coup sur, les malades sont plus exposés à dautres manifestations (mal de Pott, méningite;.

Tous les symptômes notés dans la coxalgie simple se retrouvent, mais il en est deux qui méritent tout à fait de fixer Fattenlion, et là encore je suis en complet accord avec M. Ménard, x;e sont les abcès et les luxations. La fré(juence des abcès est telle qu'on peut les considérer à peu près comme inévilables. Chez un malade atteint de coxalgie double, on doit s'attendre à voir paraître un abcès de chaque côté. Quant à l'époque où les abcès peuvent se produire, c'est variable: ordinairement dès la première année, parfois plus lard. La formation hâtive de la collection de lun et lautre côté, surtout lorsque les deux localisations se sont suivies de près, indique l'allure destructive du processus et le peu de défense opposée par les tissus.

La tendance à la fistulisation est excessive ; il faut surveiller les abcès, les ponctionner hâtivement, très aseptiquement, et ne rien y injecter à mon avis.

La luxation ou mieux lascension du grand trochanter plus ou moins nette est la règle. La première coxalgie est plus souvent que la seconde compliquée de luxation, les malades ayant marché avec leur première jusqu'au moment où la seconde les a contraints à s'arrêter: si la luxation est bilatérale, elle est toujours plus marquée du côté de la première.

Ménard relève encore la fréquence de l'association de la coxalgie double avec le mal de Pott.

Enfin la coxalgie double, s'accompagnant à peu près toujours d'ankylose, parfois de déplacements, d'altitudes vicieuses, entraîne une gêne considérable dans la marche et nécessite trop souvent l'usage indéfini des béquilles. Ajoutons que ?dénard a très justement insisté sur la déviation en genu-valgum. Celui-ci, qui apparaît déjà pendant le traitement au repos, devient surtout accentué lorsque le malade se met à marcher : le pied oscillant se porte en dehors pour éviter le sol en passant au-devant du pied posé.

EVOLUTION. — Nous avons admis trois périodes dans l'évolution de la coxalgie : s'agit-il d'un cycle absolu et régulier? Nullement, car certains sujets observés et traités dès le début peuvent guérir à la première période, ou à la seconde. La marche de la coxo-tuberculose peut donc subir d'heureuses modifications, si elle est entravée par un traitement précoce. De même certaines circonstances inverses, défaut d'immobilisation, manœuvres de rebouleurs,

COXALGIE. — COXO TUBERCULOSE. 125

maladies intercurrentes, chutes, misère, etc., peuvent accélérer Taggravation des lésions.

Nous nous joignons à tous les auteurs pour fixer une moyenne de deux à cinq ans comme durée du traitement : quant à la surveillance, elle doit être prolongée au delà, si Ton veut prévenir les récidives.

RÉcmivES. — Bien que je ne puisse insister longuement sur ce dernier point, il est absolument nécessaire que je lui consacre quelques lignes, ne serait-ce que pour bien marquer la nécessité dun traitement rigoureux, même dans les cas les plus bénins en apparence. Que doit-on entendre par ce mot récidives'? S'agit-il dune nouvelle localisation bacillaire sur un terrain anciennement malade, mais complètement guéri?

Sans doute, on peut théoriquement admettre que, la maladie ayant guéri, la jointure ofîre toujours un tocus minoris resistentise. Je veux bien souscrire à cette idée, mais je ne crois pas qu'elle réponde à l'immense majorité des cas. Le plus souvent, la récidive n'est que la reviviscence dun foyer mal éteint : c'est une coxalgie prolongée. J'ai choisi ce terme parce qu'il rend bien ma pensée et rappelle à l'esprit celui d^ostéomyélite prolongée. Dans un cas d'ostéomyélite prolongée de l'extrémité supérieure du tibia, chez un vieillard de soixante-treize ans, j'ai trouvé des séquestres qui étaient tolérés depuis soixante ans : à la première poussée guérie après une suppuration, assez courte, avait succédé une période de calme absolu de plus d'un demi-siècle. Je n'ai jamais observé de récidive dans la coxalgie après un aussi long temps : ordinairement, c'est dans les deux ou trois premières années: dans un cas, trente ans s'étaient écoulés sans que la malade ressente aucune douleur.

Habituellement, la coxalgie prolongée est la conséquence d'un traitement imparfait, mais celle proposition est loin d'être absolue.

On a bien peu de chance de guérir une coxalgie si l'on ne fait pas une immobilité très rigoureuse et suffisamment prolongée, si la convalescence n'est pas surveillée de près. Ce n'est pas en quelques mois que l'on peut obtenir un succès définitif. Certains enfants sont particulièrement rétifs, turbulents ; des chocs, une gymnastique malencontreuse, des maladies intercurrentes viennent ralliuuer un foyer en voie d'extinction.

Dans certains cas soignés dès le début par une immobilisation rigoureuse, prolongée môme, au-delà des limites habituelles, on peut voir réapparaître tous les symptômes les plus aigus, douleurs excessives, cris nocturnes, fièvre légère. Comment interpréter ces récidives que l'on ne peut imputer à l'inexpérience du chirurgien ou à une imprudence du patient. Nous croyons qu'il s'agit sans doute de l'apparition d'un foyer osseux latent, plus ou moins voisin de celui quia déterminé la première poussée, mais appartenant à la même période. Nous avons démontré l'existence de ces séquestres d'infil-

126 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

tration puriforme, latents : affleurent-ils la jointure provoquant des symptômes relativement bénins, on pourra croire à vme forme bénigne, jusqu'au moment où l'envahissement articulaire, momentanément entravé par le repos, deviendra tout à fait complet. Cette coxalgie récidivée ou prolongée, en apparence, mériterait mieux le nom de coxalgie retardée.

Il faut retenir de cela la nécessité de soigner méticuleusement les formes les plus bénignes. La radiographie hâtive permettra peutêtre de prévoir ces cas difficiles en dénonçant les foyers profonds.

A côté de ces faits, je signalerai encore Informe sèche de la coxalgie comme prêtant à l'illusion de la récidive, alors qu'il s'agit de la prolongation d'un même processus. .J'ai pu observer récemment une ostéoarthrite coxo-fémorale persistant depuis huit ans, avec des périodes de guérison apparente complète de dix-huit mois à deux ans. La radiographie montra nettement l'atrophie de la tète fémorale, dont la surface creusée çà et là de dépressions en cupules rappelait ce que l'on voit sur la tête humérale dans la carie sèche.

Quant au traitement des récidives, j'estime qu'il est le même que celui de la coxalgie simple, avec cette circonstance aggravante que l'immobilisation devra être encore plus rigoureuse. Je me borne à ces données générales suffisantes pour éveiller l'attention du praticien.

PRONOSTIC. — Le/»ro7îos//cdela coxo-tuberculose se déduit facilement des données précédentes ; la situation profonde des lésions, la lenteur de leur évolution, l'impotence fonctionnelle ou les troubles de la marche qui en sont la conséquence aussi bien que la nature même du processus doivent faire porter un pronostic réservé. Ce n'est qu'au bout de plusieurs années que la guérison est obtenue, et celle-ci s'accompagnera à peu près toujours de claudication. Enfin, dans certains cas, le développement d'abcès, la persistance de fistules, entraînent une déchéance progressive de l'organisme, que la résection ne parvient pas toujours à arrêter. Le foie, les reins subissent des altérations de dégénérescence; une généralisation inopinée du côté des méninges, moins souvent sur l'appareil respiratoire, enlève encore certains sujets au moment où leur état paraissait s'améliorer.

Mais il importe de préciser davantage les éléments cliniques qui peuvent servir de base au pronostic.

Celui-ci est d'autant meilleur que le diagnostic est établi plus tôt et le traitement institué d'emblée d'une façon rigoureuse. A la deuxième période, les chances de guérison sont de beaucoup supérieures à celles de la troisième. Ce n'est pas l'attitude en adduction, flexion, rotation endedanslraduisantla luxation pathologique, qui doit nous préoccuper, c'est surtout le développement d'abcès et de fistules.

COXALGIE. — COXO-TUBERGULOSE. 127

Une coxalgie non suppurée est infiniment moins grave ; une coxalgie avec abcès au début, non ouverts, est de beaucoup plus facile à guérir que si ceux-ci sont ouverts et fîstuleux. On pourrait justement classer à part les coxo-tuberculoses ouvertes fistuleuses, bien que toutes ne s'équivalent pas comme pronostic.

Pour ces dernières, le siège de l'abcès, ses dimensions, doivent en effet être pris en considération.

La collection la plus fréquente et la moins grave est celle qui se développe à la partie antéro-externe et supérieure de la cuisse, audessous de l'épine iliaque antéro -supérieure.

Par contre, la présence d'abcès intrapelviens, constatée par le toucher rectal, suffit pour imprimer un caractère de gravité indiscutable à l'affection.

A plus forte raison, la multiplicité des abcès, des trajets fistuleux, doit-elle faire regarder le cas comme particulièrement complexe.

Par les poussées fébriles qui l'accompagnent, la fistulisation affaiblit le malade ; l'albuminurie traduit le passage des toxines ; la néphrite peut même à elle seule entraîner la mort lors de suppurations abondantes et prolongées. La bilatéralité des lésions aggrave encore la situation.

Peut-on établir un pronostic variable suivant le siège initial des lésions, fémoral ou cotyloïdien ?

On sait que le diagnostic différentiel en est souvent fort difficile ; au dehors de la présence d'abcès derrière l'acétabulum, on ne peut guère avoir que des présomptions : si l'on s'en tient à l'anatomie pathologique, il est évident que la tuberculose acétabulaire est plus difficilement curable par sa situation profonde.

Vincent fait remarquer la gravité manifestement plus grande des coxalgies dans lesquelles l'acétabulum est sérieusement pris : 22 cas de tuberculose cotyloïdienne ( I4acétabulaires, 8 fémoro-acétabulaires) ont donné 8 morts, soit une mortalité de 33,33 p. 100, tandis que la coxalgie fémorale, qui se présentait 14 fois, n'a donné que 3 morts, soit une mortalité de 21 p. 100.

L'état général du sujet est un excellent moyen d'appréciation : l'amaigrissement, malgré l'immobilisation, traduit une aggravation, la formation de fongosités et surtout d'abcès. Au contraire, si le malade engraisse pendant qu'il est en gouttière ou en bandage, on peut bien augurer de la marche de la maladie. L'existence d'antécédents tuberculeux héréditaires ou collatéraux, de localisations tuberculeuses multiples viscérales, ou articulaires, la constatation de l'albuminurie sont autant de circonstances qui modifient encore lo pronostic.

En résumé, envisagée au point de vue fonctionnel, la coxo-tuberculose compromet toujours les fonctions du membre inférieur et s'accompagne, à peu d'exceptions près, de claudication; au point de

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vue vital, elle menace rexislence si elle est abandonnée à elle-même, traitée trop tard, ou si elle s'accompagne de lésions viscérales.

DIAGNOSTIC. — 1° Il est bien rare que, parmi les diagnostics antérieurement posés, le chirurgien auquel on amène un coxalgique ne trouve pas les douleurs de croissance. Sans doute les phénomènes physiologiques de congestion qui accompagnent l'accroissement du système osseux peuvent s'accompagner d'irradiations douloureuses; mais il ne faut accepter que sous bénéfice d'inventaire la réalité de ces symptômes ; trop souvent on méconnaît, si l'on ne fait pas d'examen méthodique, une coxalgie au début : nous avons dit qu'il n'était pas indifférent d'en faire hâtivement le diagnostic.

L'absence d'attitude vicieuse, de douleurs à la pression, d'irradiations du côté du genou, nous dispense d'insister davantage.

2" Le raclïi'isme, en dehors de la période spéciale de la vie à laquelle il se développe (deux premières années), ne prête pas non plus à la confusion. Lenfant devient paresseux, réclame les bras de sa nourrice, se plaint de douleurs dans les membres. Mais il n'y a ni attitude vicieuse, ni déformation, ni claudication unilatérale. La douleur à la pression existe en plusieurs segments du squelette : les hanches sont mobiles, enfin l'aspect du sujet, chapelet costal, sternum en carène, forme des maxillaires, est absolument typique.

3" Dans un travail publié sous notre inspiration, Courand a appelé l'attention sur la 79.svj/7e d origine appendiculaire (1).

Nous avons vu fréquemment l'inflammation de l'appendice s'accompagner soit de simple retentissement inflammatoire sur le psoas, soit même de phénomènes de suppuration avec fistules tenaces donnant issue à du liquide intestinal. Ce sont les premiers cas surtout qui, par la gène de la marche due à la rétraction du psoas iliaque, ont pu simuler la coxalgie. Le travail précité contient une observation recueillie dans un service de l'Hôtel-Dieu, où cette erreur de diagnostic est relevée. Ménard cite également un fait analogue. C'était une fillette de douze ans envoyée à Berck pour une coxalgie : loute trace d'affection de la hanche avait disparu ; à son entrée à l'hôpital, seule persistait une certaine douleur dans la fosse iliaque droite. Après trois mois de séjo\u" à Berck, cette malade fut prise d'une appendicite aiguë, qui fut opérée le quatrième jour. L'opération fit découvrir une péritonite suppurée à point de départ iléo-caîcal, mais non limitée. L'appendice caecal, du volume du petit doigt, très court et situé très haut, était perforé. La malade guérit, et l'on apprit par la mère qu'elle avait éprouvé à deux reprises, durant les quatre mois qui avaient précédé l'arrivée à Berck, des douleurs dans la région de la hanche droite avec une claudication de plusieurs semaines. Ces accidents avaient été attribués à une coxal-

(1) Courand, Thèse de Lyon, 189'».

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 129

gie. Gibney (1) a atliré rattention sur les erreurs de ce genre. Il est évident que l'attitude vicieuse due à la psoïte appendiculaire (que le muscle soit simplement contracté, ou en voie de suppuration) simule grossièrement la seconde période de la coxalgie ; la flexion, l'adduction de la cuisse ne peuvent être corrigées; en cherchant à étendre le membre, on produit de la douleur; mais, ce qui est remarquable, c'est qu'on peut le fléchir davantage et au mémo degré que celui du côté sain, sans entraîner aucunement le bassin. En outre, l'examen de la fosse iliaque, le siège à droite, le mode de début lèveront tous les doutes.

Nous ne croyons pas que l'on puisse jamais confondre Tattilude fléchie, produite par une adénite inguinale, avec une affection de la hanche.

4° Un mal de Pott avec abcès migrateurs inguino-pelviens pourrait être la source d'une erreur. On sait combien, dans certains cas, le diagnostic est difficile à établir : la hanche est entourée par un abcès provenant de la région lombaire : est-elle saine, est-elle envahie ? C'est par l'exploration méthodique des points douloureux à la pression directe, à la percussion sur le grand trochanter, sur le genou, la recherche desmouvemenls, que l'on arrivera à s'éclairer ; l'anesthésie est parfois nécessaire. (Juantii prendre pour une coxalgie un abcès froid d'origine vertébrale, c'est-à-dire à méconnaître celui-ci et sa provenance, il faut convenir qu'une telle faute est singulièrement répréhensible. L'examen du rachis, de la fosse iliaque, la constatation d'une gibbosité, en son absence celle de points douloureux sur le rachis, le défaut de souplesse de celui-ci, par contre l'intégrité presque complète des mouvements actifs et surtout passifs de la hanche, notamment de la flexion, distinguent facilement ces deux affections.

5° Nous avons insisté sur la valeur sémiologique de la douleur du genou : nous devons maintenant rappeler (ju'elle est fréquemment la source d'erreurs.

Pointes de feu, bandages silicates ou phltrés, sont mis en usage contre de fausses tumeurs blanches du genou à l'occasion de réelles coxalgies. Il ne faut pas s'en laisser imposer par ces traitements et leurs conséquences, raideur du genou, atrophie du meml)re, etc. : nous conseillons de toujours examiner la hanche correspondante lorsque l'on est consulté pour une affection du genou. Il suffit d'adopter ce précepte et de le suivre.

6» Les ostéites bacillaires de Vischion ne nous ont jamais paru prêter à la confusion ; il n'en est pas de même de celle du pubis.

7° Ostéites bacillaires du pubis. — A vrai dire, le diagnostic peut être exceptionnellement délicat. La gêne dans les mouvements,

(1) Gibney, American J oitrn. of med. se, 1881, p. 119. — Latarget etDuROUx.Du Genou dans la coxalgie, Lyon médical, 1904.

Chirurgie. VIII. 9

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i'atlitude du membre, radénopalhic inguinale, jusqu'au siège de rabcès au-dessous des vaisseaux fémoraux et en avant de la jointure, tout rappelle la coxalgie. Au début, la confusion nous paraît très facile ; s,eule la constatation d'un point douloureux manifestement localisé en dehors de la jointure, plus tard le développement d'un abcès à ce niveau, éclairent le diagnostic. Dans un cas où nous avions diagnostiqué coxalgie avec abcès, mis notre malade en traitement dans une gouttière de Bonnet-Ollier et pratiqué une ponction avec injection de glycérine iodoformée, nous avons eu l'agréable surprise de trouver la hanche indemne de toute lésion après quatre ou cinq semaines de traitement. La guérison s'est maintenue depuis ce moment : un point d'ostéite très limitée de la hanche horizontale du pubis avait suffi pour produire une attitude vicieuse, une gène des mouvements et claudication simulant la coxalgie. La fréquence relative de cette localisation, les erreurs auxquelles elle peut donner lieu, les moyens de les éviter, sont indiqués dans la thèse de mon élève Weitzel.

De même que l'ostéite du trochanter peut rappeler plus ou moins le syndrome coxalgie, de même les ostéites du pubis sont susceptibles de simuler Tostcoarthrite proprement dite : c'est un point sur lequel j'ai cherché à attirer l'attention dans le travail précité (I).

Les ostéites du pubis se distinguent, suivant leur siège, en deux variétés : les unes (ostéites prépubertiques) se rencontrent chez les enfants et siègent sur la portion du pubis contiguë à la cavité cotyloïde ; les autres (ostéites postpubertiques), siégeant aux points de soudure des branches horizontale et descendante avec les autres os du bassin et dans la zone des épiphyses marginales, se rencontrent chez l'adulte.

Ces deux formes d'ostéites (péricotyloïdiennes et épiphysaires marginales) peuvent, dans certains cas, simuler l'arthrite coxo-fémorale parla claudication, la gêne dans les mouvements, l'attitude vicieuse du membre inférieur, l'adénopathie inguinale et parfois même jusqu'au siège des abcès. La confusion peut être facile.

On sera mis sur la bonne voie par l'âge du sujet, l'absence de coxalgie, l'indolence de l'articulation à la percussion sur le genou, par l'attitude initiale en adduction et rotation interne; mais on ne pourra se prononcer que :

a. Par la constatation d'un point douloureux extra-articulaire siégeant sur le pubis ;

6. Par l'apparition d'un abcès au pli génito-crural, qui est le lieu d'élection ;

c. Par l'intégrité relative des mouvements articulaires (jui repa-

(1) Weitzel, Des ostéites du pubis et de leurs rapports avec la coxalgie (coxalgie pubienne), Thèse de Lyon, 1899.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULO^E. 131

raissent parfois au moment de l'apparition de Tabcès, ou bien lors de son évacuation spontanée, ou par une ponction;

il. Par la possibilité de mouvoir très librement la cuisse pendant Tanesthésie.

La radiographie, le toucher rectal, l'exploration d'un trajet fistuleux fourniront d'utiles indications.

8° A vrai dire, la confusion est bien plus facile entre la coxo-tuberculose et la sacro-coxalgie. Position vicieuse et claudication sont analogues ; les abcès peuvent fuser jusqu'au voisinage du grand trochanter, en avant de l'articulation : cependant l'exploration directe permet d'éviter la confusion. Au niveau môme de la hanche, on ne trouve ni points douloureux, ni engorgement ganglionnaire. La palpation révèle par contre soit un abcès, soit une douleur marquée dans la région sacro-iliaque. Au toucher rectal, on peut trouver un point douloureux, un abcès au niveau du sacrum ou de la symphyse sacro-iliaque. Nous avons vu récemment une jeune fille de dix-sept ans, traitée depuis l'âge de neuf ans pour une coxalgie, réduite à marcher à l'aide de béquilles et chez laquelle la hanche était indemne ; le point de départ des abcès péricoxaux, avec attitude en flexion et adduction, était une sacro-coxalgie. L'intervention directe supprima le foyer, l'extension diminua considérablement le raccourcissement et l'adduction, et la malade put marcher facilement à l'aide d'un tuteur. Revue récemment, à quinze ans de distance, elle marche très bien toute la journée et ne boite presque pas grâce à une chaussure à semelle et à talons un peu hauts. La hanche est redevenue notablement plus mobile.

9" Comme le fait remarquer Lannelongue, l'ostéite bacillaire du grand Irochanter peut donner lieu à un ensemble de symptômes fort analogues à ceux de la coxalgie. A côté des faits cités par l'auteur précédent, par Marjolin, llervez de Chégoin, nous pourrions en placer d'autres tout aussi démonstratifs. La claudication, l'attitude en flexion et adduction plus souvent qu'en abduction avaient, chez plusieurs de nos malades, fait songer à la coxo-tuberculose : l'examen direct, en nous montrant la localisation constante, fixe, de la douleur, nous permit de réformer le diagnostic: plus lard l'intervention confirma notre opinion. Nous devons ajouter que, dans certains cas, la propagation de l'ostéite au col du fémur et par suite la communication avec la jointure en font une véritable coxalgie. Sur une jeune fille opérée l'an dernier, nous avons été amené à évider ainsi le trochanter et l'origine du col : les symptômes cliniques étaient ceux de la coxo-tuberculose. J'ai été ainsi conduit à étudier la coxalgie trochanlérienne. Le lecteur voudra bien me pardonner cette dénomination cxpli(iuée dans le titre même du travail de Mordant.

Ainsi que l'a dit Ollier, le mot coxalgie comprend des variétés nombreuses, et c'est se fermer volontairement les yeux que de vouloir

132 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

les réunir sous la même étiquette et les considérer comme des variétés de même espèce ; c'est pour dissocier ce groupe que j'ai cru utile de décrire, dans la thèse de M. Mordant (1), sous le nom de coxalgie trochantérienne, les ostéites du grand trochanter nayant pas encore envahi l'articulation de la hanche, mais donnant cependant en clinique un certain nombre de symptômes qui rappellent ceux de Tostéoarthrite tuberculeuse.

C'estun essai de différenciation que nousavons tenté, le mot coxalgie conservant ici sa signification ancienne.

Tandis que la coxalgie ordinaire est beaucoup plus rare après l'âge de quinze ans, la coxalgie trochantérienne se rencontre surtout chez l'adolescent et chez l'adulte. Des phénomènes de sciatique apparaissent très souvent à une période où il n'existe encore aucun signe pathognomoniquede l'ostéite; le malade est soumis au traitement médical: s'il entre à l'hôpital, il est reçu et soigné dans les services de médecine. Le membre se met parfois dans l'une des attitudes caractéristiques de la coxalgie : nous avons toujours noté une légère flexion de la cuisse sur le bassin avec adduction et rotation en dedans. Les mouvements provoqués peuvent être limités; ils ne sont jamais abolis.

La suppuration est la règle.

Le siège des abcès à la partie supéro-externe de la cuisse ; un point osseux limité douloureux à la pression: l'absence de douleur au pli de Taîne, dans l'articulation coxo-fémorale, par la pression directe ; la percussion à distance, permettent de préciser le diagnostic, d'éliminer celui de lésion articulaire.

La radiographie peut rendre des services.

L'exploration au stylet par un trajet fistuleux peut conduire sur une suiface dénudée. Les lésions peuvent se propagera l'arliculatioii, mais c'est tout à fait exceptionnel.

10° La luxation congcniiale avec sa boiterie caractéristique, la m(bilité de la jointure, son indolence en dehors des fatigues, ne prêle guère à la confusion. Quand on explore attentivement l'articulation, on ne trouve de la gêne que dans un seul mouvement, l'abduction, tous les autres sont libres. Le sujet peut marcher, courir sans difficultés; le bassin parait à chaque mouvement s'enfoncer entre les fémurs, dont les" grands trochanfers font saillir les hanches.

On apprend, en interrogeant les parents, que la claudication s'est montrée aussitôt que l'enfant a marché, et cola d'emblée, sans douleurs.

A vrai dire, le diagnostic peut être particulièrement délicat dans les cas de coxalgies guéries avec luxation dans la fosse iliaque. La pseudarthrose mobile, ou même flottante, consécutive à la coxalgie, peut laisser parfois une grande liberté à la flexion. Ménard dit avoir

(1) Mordant, Des ostéites du grand trochanter et de leurs rapports avec la coxalgie (coxalgie trochantérienne), Thèse de Lyon, 1898,^

COXALGIE. — COXO-TUBERGULOSE. 133

vu, chez une enfant guérie d'une coxalgie, la flexion possible au delà des limites normales : le sujet pouvait aisément faire passer son jarret derrière son épaule. C'est là un fait exceptionnel. Ordinairement, après la coxo-tuberculose, la gêne des mouvements, surtout de l'extension, est marquée et différencie la maladie de la luxation congénitale. Quand cette dernière se complique d'arthrite, les difficultés de diagnostic deviennent très grandes : la fatigue, le rhumatisme :)euvent provoquer des douleurs, surtout dans les cas de luxation oilatérale ; il faut alors faire un examen soigné et s'entourer de tous les renseignements nécessaires sur les antécédents du sujet, la marche de l'affection, etc. J'ai vu souvent des jeunes femmes atteintes de luxations congénitales souffrir tellement qu'il était permis de craindre une coxalgie : il s'agit, dans ces cas, de douleurs par surmenage; les mouvements ne sont jamais abolis, mais plus limités.

Dans les cas d'arthrite bacillaire compliquant une luxation congénitale, les sympiùmes se superposent; le tableau clinique procède des deux genres de lésions et exige, pour être débrouillé, de la méthode et une grande attention. Rappelons que cela est tout à fait rare.

11° Parmi les erreurs de diagnostic les plus rares et, avouons-le, les plus difficiles à éviter, figurentcelles de Reczey, Trendelenburg, qui prirent un ki/ste hyclatique de l'os iliaque avec altération de l'articulation coxo-fémorale pour une coxalgie. Comme nous l'avons dit, ce qui donne une physionomie spéciale auxhydatides du bassin, c'est la fréquence de l'envahissement de l'articulation coxo-fémorale. Observé cinq fois en clinique, il existait aussi sur les pièces indiquées par Gurlt et Rokitansky. C'est au moment où l'on pratiquait une résection ou seulement à l'autopsie que la nature de l'osléoarthrite fut reconnue (1).

Le volume des collections ossifluentes, leur indolence, les troubles fonctionnels n'offrent rien de pathognomonique : la ponction même peut n'apporter aucun éclaircissement, et il faut inciser pour reconnaître les vésicules caractéristiques.

12° La paralysie infantile s'accompagne de troubles moteurs, mais la hanche est absolument libre ; il en est de même pour la paralysie pscudo-hypcrtropiiique ;

13° La coxalgie hystérique, décrite par Brodie, et à laquelle conviendrait réellement le nom de coxalgie, est une maladie féminine, déjeunes filles anémiques. Elle est absolument exceptionnelle chez l'homme. Le début de celte névrose est brusque, le membre se met immédiatement dans l'attitude vicieuse de la troisième période de la coxo-tuberculose, c'est-à-dire en adduction et rotation en dedans, avec ou sans flexion. Le bassin est élevé, renversé en arrière ; le membre parait raccourci. Cette altitude est fixe et d'une rigidité

(1) Gangolphe, Kystes hydatiques des os, Thèse d'agrégation, 1886.

134 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

parfois absolue ; elle peut cesser soudainement, après avoir duré plusieurs mois, et reparaître à diverses reprises.

Les contractures musculaires peuvent s'étendre à la région du genou et même du cou-de-pied.

Quant à la douleur, elle revêt des caractères spéciaux : loin d'être localisée aux régioirs habituelles, elle est difîuse et superficielle. L'hyperesthésie cutanée est évidente: de même certaines zones d'aneslhésie peuvent exister. La pression est encore douloureuse sur les muscles, quelquefois au niveau même de leurs insertions (région pubienne, condyle interne du fémur, adducteurs). Le pli de Taine est moins sensible que la fosse iliaque ; la palpation est plus pénible qu'une pression à pleine main. En outre, le membre n'est pas atrophié, sauf si Ton a déjà employé l'immobilisation dans des appareils.

Si Ton peut observer de la rougeur, de la pâleur et du refroidissement du membre, on ne constate pas d'adénopathie ni d'empâtement. Enfin Tanesthésie, en supprimant la contracture, permet d'apprécier la mobilité parfaite de la hanche.

Nous nous souvenons d'un cas typique de coxalgie hystérique dans lequel, tous lesmoyens étant restés inefficaces, nous conseillâmes un pèlerinage. Unpremior voyage resta sans résultat: mais notre malade, supposant que cela tenait aux conditions de confort dans lequel elle lavait fait, réitéra sa tentative, cette fois en troisième classe et avec un succès complet.

On doit ne songer cependant à l'hystérie qu'en dernière analyse ; car la coxo-tuberculose est infiniment plus fréquente et peut s'accompagner de quelques symptômes hystériformes chez des sujets prédisposés.

14° Les arlhropaihies qui ne sont pas de nature bacillaire ont, en général, une allure tout à fait particulière.

L'infection gonococcienne, à laquelle on doit toujours songer en pathologie articulaire, produit rapidement une attitude fixe et de î'ankylose : bien qu'il n'y ait pas d'adénopathie inguinale, il faut convenir qu'au début, en dehors des circonstances pathogéniques, le diagnostic est à peu près impossible.

Le rhumatisme avec son allu re aiguë, fébrile, la multiplicité des localisations, etc., ne prête guère à l erreur : il enestde même des arthrites ducs à l'ostéomyélite infectieuse. La gravité des phénomènes généraux, la brusquerie de l'invasion sont tout à fait typiques.

Dans deux cas d'arthrites infectieuses générales survenues, l'une chez une femme atteinte de septicémie puerpérale, l'autre chez un étudiantà lasuite dune piqûre anatomique avec phlegmon de l'aisselle, le diagnostic ne pouvait être hésitant: ces deux cas guérirent sans suppuration, mais avec ankylose.

1 5° Nous signalerons la possibilité d'une confusion avec la névralgie scinlique. 11 y n |>lnsiours années, une malade me fut adressée pour

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 135

subir l'élongation du nerf sciatique : je trouvai une coxalgie. Il suffit de se placer dans les condition précitées d'examen pour constater l'immobilisation de la jointure. La hanche est toujours beaucoup plus mobile dans la sciatique même douloureuse : les antécédents du sujet, les points douloureux lombaires, fessiers, péroniers, malléolaires, le signe de Lasègue sont pathognomoniques.

Diagnostic des lésions acétabiilaires, fémorales, capsulaires. — Les données fournies par l'anatomie pathologique dispensent, comme le fait remarquer Lannelongue, de toute discussion sur les caractères propres à chacune des variétés de la triade d'Erichsen : coxalgie séreuse ou arthritique, coxalgie acétabnlaire ; de même, la distinction de Martin et Collineau en coxalgie capsulaire et coxalgie osseuse est également inadmissible.

L'exploration directe répétée, donnant dos résultats constants, peut seule permettre de distinguer les lésions fémorales ou iliaques. A ce point de vue, le toucher rectal lournit de précieuses données ; en l'absence d'abcès pelvien, il peut renseigner sur la sensibilité du fond de la cavité cotyloïde, mais ne fournit pas alors de grandes garanties dans cette phase initiale.

M. Vincent considère, comme nous l'avons dit, l'adduction initiale ou prépondérante comme un signe de présomption de lésions acétabulaires primitives ou prépondérantes. S'il y a acétabulite, en se couchant sur le côté malade le sujet exalterait sa douleur par la pression de la tête du fémur sur le cotyle ; il se couchera donc ^r le côté sain, d'où adduction, flexion et rotation en dedans ou en dehors, position qui tend à produire une luxation iliaque et qui diminue la pression sur le cotyle. Quant aux théories de MM. Chandelux, Duzéa(l), basées sur la distribution des nerfs à la capsule, elles permettraient de reconnaître le siège des lésions à la partie anléroinèenie^oupostéro-externe, suivant que le membre serait cm adduction et rotation en dedans, ou en abduction et rotation en dehors. Les nerfs articulaires qui se distril)uent à la partie antéro-interne viennent du plexus lombaire et innervent les adducteurs et le pecliné; ceux q\ii sont à la partie postéro-interne émanent du plexus sacré et fournissent aux pelvi-trochantériens abducteurs et rotateurs en dehors.

Nous pensons que l'exploration directe est encore supérieure à ces données théoriques : nous tenions cependant à les faire connaître.

TRAITEMENT. — Indicvtions. — Les indic.vtions thérapeutiques sont dillerentes suivant la période à laquelle on voit le malade : un principe cependant, universellement admis, domine le traitement, c'est la nécessité d'une immohilisalion complète cl prolongée. Et par ce mot nous n'entendons pas l'immobilisation illusoire obtenue à l'aide des appareils américains de Sayre, entre autres, mais celle

(1) Dmzéa, Sne. des se. mt'fl. de Lyon, ISSfi,

136 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

que Ton réalise par le décubitus horizontal, les bandages, et au besoin l'extension.

Première période. — A la première période, malgré la gravité de la décision à prendre comparée à Tétat de santé en apparence presque parfait du sujet, il n'y a pas à hésiter, il faut exiger le repos absolu de l'articulation malade et menacée.

Le lit-gouttière de Bonnet-Ollier permet de l'obtenir. Lannelongue, Ménard, divers auteurs, ont proposé des bandages dilTérents. Nous avouons que le prix assez élevé de la gouttière est un inconvénient ; hormis ce point, elle nous a toujours paru d'une grande utilité dans les centaines de cas où nous lavons employée ou vu employer par nos maîtres et nos collègues.

La surveillance de la jointure est constante, les soins de propreté

Fig. 32. — Disposition schématique des bandelettes de diachylon; un bandage roulé concourt au maintien et à la solidité de la traction.

sont faciles à prendre ; enfin l'appareil, placé sur une petite voiture, permet de transporter le malade au grand air dès que le temps le permet.

Au surplus, il ne suffit pas de placer le coxalgique dans une gouttière ; fût-ce à la période de début, on le verrait sans doute se dévier progressivement, moins vite que s'il marchait, mais tout aussi sûrement. Le décubitus dans la gouttière doit être réel; une large bande passant en avant du thorax (comme le bandage de Lannelongue) empêche le sujet de s'asseoir et, par conséquent, de se fléchir ; d'autre part, l'extension continue du membre inférieur, à laide de poids, maintient la jambe et la cuisse dans la rectitude ; de larges courroies passant en avant complètent chez l'enfant cet ensemble de moyens de contention.

L'appareil ordinairement en usage pour réaliser l'extension continue est des plus simples (fig. 32 \ Quelques bandelettes de sparadrap, deux bandes de toile, une petite planchette carrée pourvue d'un crochet, une poulie et un poids suspendu à une ficelle : tels sont les éléments.

Ménard a remplacé le diachylon par un bracelet de gutta-percha recouvrant la cuisse sur une hauteur d'environ 15 centimètres et

COXALGIE. — GOXO-TUBERGULOSE. 139

moulé intérieurement sur les saillies des condyles fémoraux. Deux forts crochets, attachés latéralement au bord inférieur du bracelet, servent d'attache à la bande qui descend au-dessous du pied.

Les longues guêtres en cuir doivent être réservées pour la période de convalescence, ou mieux de guérison, car elles glissent et se plissent facilement.

Comment fera-t-on la contre-extension? Doit-on môme s'en préoccuper? Les avis sont partagés. Le corps étant horizontalement étendu fait l'office d'agent contre-extenseur, à la condition que la traction ne soit pas trop énergique et ne dépasse pas 3 à 4 kilos : on facilite cette contre-extension en élevant le pied du lit sur des planchettes ou des briques. Nous avons souvent employé en même temps une courroie à coussinet périnéal rembourré, ou un tube de caoutchouc gonllé d'air, passant dans le pli de l'aine, le sillon cruro-périnéal, et dont les deux extrémités sont attachées sur les côtés du chevet. Cette contre-extension passait dans l'aine du côté malade.

Il faut convenir que les difficultés de fixer le bassin, de s'opposer aux déviations latérales, sont telles que la contre-extension ainsi faite est souvent illusoire et parfois mal tolérée.

L'extension n'est qu'un moyen de combattre sans efforts, sans violence, l'attitude vicieuse ; son action doit être complétée au début par le séjour dans la gouttière, plus tard par la contention sous un bandage inamovible.

Comme le fait remarquer Lannelongue, ni l'idée de l'extension continue, ni son application ne sont nouvelles.

En 1835, 1837, Le Sauvage (de Caen) concevait « la possibilité et tout l'avantage de l'application d'un bandage à extension continue pour soustraire les surfaces articulaires aux mouvements et à la pression réciproque que la contractionmusculaireleur fait sans doute éprouver ».

Malgré la pratique de Velpeau, qui aurait fait l'extension continue, malgré le Mémoire de Martin et Collineau et leur appareil faisant l'extension en demi-flexion, on ne fit aucune al tention à celte méthode, jusqu'au moment où les chirurgiens américains la préconisèrent. Pour Bauer, Davis, Sayre, Andrews, le but principal élait d'écarter les surfaces et de calmer les douleurs ; c'était môme un moyen de prévenir l'ankylose. Bien plus, ilsappli(iuaient l'extension en maintenant le malade debout, en le faisant marcher, et cela pour éviter les eflels du décubitus prolongé.

Divers appareils, celui de Le Fort, furent construits dans ce bul, mais les chirurgiens français se monlrèrent peu partisans de celle mélhode ; à Lyon, surtout, elle ne détrôna pas celle de Bonnet. On s'ein[)ara du principe de l'extension, et l'on s'en servit i)()ur compléter l'immobilisation.

A l'Etranger, Volkmann, Kœnig, Busch,etc., pi'cconisèreiit 1 exten-

138 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITESTUBERGULEUSES.

sion continue, le malade au repos couché. Pour le genou, divers appareils, celui de Volkmann entre autres, permirent de réaliser l'extension et le redressement, le membre étant immobilisé. A la hanche, la traction combinée avec l'emploi de la gouttière de Bonnet rend les plus grands services.

Nous renvoyons aux travaux de Kœnig, Busch, Reyer, Ranke, Morosofî, Schultze, Lannelongue. Nous dirons seulement que certains résultats expérimentaux sont contradictoires.

Pour Kœnig, la tension intra-articulaire serait diminuée par la traction; elle serait augmentée, au dire de Busch, Reyer, Ranke.

Kœnig, Paschen auraient constaté que, par l'extension faite dans l'abduction, les surfaces articulaires sont écartées de 1 demi-millimètre à 2 millimètres et demi.

Pour Morosoff, les surfaces restent en contact intime ; il évalue à GO livres la traction nécessaire pour obtenir le diastasis. Comme le fait remarquer Schultze, la traction prolongée pendant des mois peut amener sans doute à moins de frais un tel écartcment (1).

Mais l'expérience la plus probante est celle que Lannelongue a faite sur un sujet coxalgique congelé : pour lui, la traction par des poids mêmes assez faibles, longtemps continuée, écarte les surfaces articulaires, à la condition toutefois que l'appareil ligamenteux ait perdu sa résistance, et c'est ce qui arrive habituellement.

Quoi qu'il en soit, un fait certain, c'est le soulagement énorme que procure ce traitement. La méthode est « analgésique, antiphologistique, avec correction de l'attitude et de la déviation du membre; elle vise enfin à l'écartement des surfaces articulaires » (Lannelongue) (2).

D'une manière générale, une réaction tend à se faire contre l'emploi exclusif de la traction. Calot a insisté sur les inconvénients quil peut y avoir à se fier uniquement et aveuglément à l'extension continue. Celle-ci n'a jamais été employée à Lyon dans les mêmes proportions qu'ailleurs, et nous ne croyons pas que la réaction actuelle puisse l'atteindre. .Jamais nous n'avons utilisé ou vu employer lexlension comme moyen unique de traitement; ce n'est (ju'une phase pour ainsi dire préparatoire. Un coxalgique, ordinairement, est mis en traction, avec un poids de 2 ou 3 kilos, placé dans une gouttière de Bonnet, et lorsque les douleurs ont disparu, que l'attitude s'est modifiée, on applique un bandage ouato-silicaté.

Berthet (3) cite dans sa thèse plusieurs cas dans lesquels les douleurs, ayant été plutôt exagérées par la traction, disparurent à la suite de l'application d'un bandage ouato-silicaté. Nous avons été témoin de faits analogues.

(1) GiRiN, Sur le rôle de la pression atmosphérique dans le mécanisme de l'articulation coxo-fémorale, Thèse de Paris, 1877.

(2) Lannelongue, Goxo-tuberculose.

(3) Berthet, Traitement non sanglant de la coxalgie, Thèse de Lyon, 1802.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

Tout cela prouve qu'il est bon d'être éclectique et de remplacer dans certains cas l'extension continue par l'immobilisation simple, sinon absolue : comme ledit Calot, la supériorité de l'immobilisation absolue est démontrée à la fois par la raison et la clinique.

Comment obtiendrons-nous cette dernière ? Par l'application de bandages plâtrés ou ouato-silicatés.

Immobilisalion. — Jusqu'à présent, on s'est servi à Lyon, sinon exclusivement, du moins plus souvent, des bandages ouato-silicatés ffig. 33). Solidement étayés d'attelles métallicjues introduites dans

Fig. 33.

Pelvi-cervico-support sur lequel on place le sujet pour appliquer les bandages.

leur épaisseur, ils réalisent, l'élégance mise à part, tous les desiderata d'un tuteur résistant. Ce sont de vrais bandages d'exportation, disonsnous communément, permettant aux malades de rentrer dans leurs familles, loin d'une surveillance médicale. Xous reconnaissons que, dans nombre de cas à douleurs vives, les appareils plâtrés réalisent une immobilisalion plus parfaite.

L'appareil plâtré dont nous nous servons consiste essentiellement en une longue attelle formée de huit à dix doubles de cingalette, ou tarlatane, soit seize ou vingt épaisseurs de tissu. Elle a la forme d'un T à branches inégales. La longue branche verticale s'applique sur la face antérieure du membre inférieur tout entier et n'embrasse (jue sa demi-circonférence. La branche horizontale, raccourcie du côté malade, s'étend du côté sain jusqu'à la partie posléro-exlerne du bassin, qu'elle entoure ainsi incomplètement. C(;tte portion du bandage doit être très large et remonter au niveau de la ligne mamelonnaire. On aura soin dinlerposer sur l'abdomen, le thorax, et plus particulièrement au niveau des saillies osseuses, une certaine épais-seur d'ouate, de manière à prévenir les acccidents de compression. Pour cela, il est préH'rable d'enrouler méthodiquement, autour du membre et du tissu, une légère couche d'ouate, mainlenue i)ar une bande. On applique ensuite l'attelle imprégnée de plâtre en la fixant par des tours de bande. En dix minutes, l'appareil est sec et sullisamment solide.

(^.omme il iic i-onipiciid (pie la demi-circcHilV'rcnce du membre ef

140 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES^

du bassin, il est possible de l'enlever et de le réappliquer à volonlé.

L'emploi de ce bandage permet de soulever l'enfant pour les besoins naturels et les soins de propreté, sans faire exécuter de mouvements à la hanche. Cependant nous préférons utiliser encore la gouttière de Bonnet, et, en tout cas, nous recommandons toujours de placer une planche entre les deux matelas, afin d'établir un plan horizontal et résistant.

Si le malade souffrait après l'application du bandage, il faudrait se préoccuper de la cause des douleurs. Dues à une pression sur une saillie osseuse (les épines iliaques souvent), ou à une pression circulaire excessive, on les ferait céder en supprimant la cause. Les troubles circulatoires, particulièrement à redouter chez les enfants, doivent être surveillés : si les orteils, laissés à découvert, paraissent œdématiés, s'il existe de la douleur, il faut couper l'appareil. On évitera ainsi les escarres plus ou moins étendues.

Quant aux appareils destinés à permettre la marche tout en faisant l'extension, nous nous associons aux réserves faites par Bonnet, Valette, Ollier, Lannelongue : ce sont tout au plus des appareils de convalescence. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les appareils de Sayre, de Lorenz, pour juger de leur impuissance à maintenir l'immobilité des surfaces. La ceinture pelvienne étroite ne parait servir qu'à fixer le tuteur au bassin ; elle est trop étroite, ne remonte pas assez haut pour empêcher le tronc de se fléchir sur la cuisse. Nous nen ferions pas construire de différente si notre seul but était surtout d'immobiliser le genou.

Deuxième période. — Bedressement et immobilisation. — Jusqu'à présent, nousav ons supposé le membre peu dévié ou susceptible d'être ramené dans une position satisfaisante ; il n'en est plus ainsi chez les malades insuffisamment soignés, ou abandonnés à eux-mêmes. La flexion peut être prononcée et résister à l'extension continue.

En pareils cas, il importe, aussi bien pour redresser le membre que pour faire cesser les douleurs, de recourir à l'anesthésie.

Le redressement comprend deux modes de procéder : dans l'un, le membre est redressé brusquement en une seule séance, puis immobilisé dans un appareil ; dans l'autre, le redressement est progressif, lent. Nous avons déjà dit que l'extension continue dans la gouttière constituait un moyen en général très efficace pour nombre de déviations. Celles qui résistent sont justiciables de la méthode de Bonnet, du redressement brusque : mais cela est tout à fait exceptionnel. Malgré le très grand nombre de cas cpie j'ai observé, je n'y ai à [)eu près jamais eu recours. Voici cei)endant le manuel,

Bonnet a bien établi les règles du redressement brusque; sa méthode comprend deux temps : le redressement et la contention.

Le premier temps nécessite l'anesthésie; le chirurgien procède au redressement non pas diuid fai;on brusipie, brutale, comme semble

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 141

rintliquei" lo nom de la méthode, mais lentement, progressivement.

Les résistances musculaires supprimées par lanesthésie, on juge mieux de l'obstacle tenant aux parties molles; peu à peu le membre est replacé en bonne position et maintenu dans cet état par Tapplication d'un bandage inamovible.

Cette opération est facile, très efficace, inoffensive dans la plupart des cas récents; elle peut être très dangereuse entre des mains mal habiles ou trop violentes. On sait combien les désordres articulaires, ceux de la coxalgie, par exemple, sont quelquefois prononcés: il esta craindre que les mouvements forcés ne produisent dans la jointure une poussée inflammatoire. Les abcès ne sont pas rares après ces redressements pour les cas anciens; quant aux décollements épiphysaires, aux subluxations pour le genou, ils peuvent être la conséquence des manœuvres tendant à replacer la jambe dans l'extension.

Le malade étant endormi à l'éther, on commence par mobiliser progressivement la hanche par des mouvements variés et d'une amplitude croissante, de flexion, d'extension, d'adduction, d'abduction. La cuisse sera saisie à deux mains, un aide soutenant au besoin la jambe et un autre fixant le bassin; on usera de ménagements, ccr la fragilité du fémur pourrait s'accompagner de fracture sus-trccliantérienne o\i d'un décollement épiphysaire inférieur.

Le redressement obtenu, nous conseillons de recourir à l'appareil ouato-silicaté, ou mieux encore à l'attelle plâtrée.

A notre avis, ce dernier moyen assvire mieux le résultat obtenu sous anesthésie; il n'y a du reste pas d'inconvénient à remplacer le plaire par du silicate au bout de dix à quinze jours, alors que les surfaces articulaires se sont accommodées à leur nouvelle situation.

Nous ne sommes guère partisan des redressements en plusieurs séances. Nous ne l'avons jamais employé.

Toutefois il ne faut pas hésiter à y recourir, si l'on constatait trop de résistence lors d'une première tentative.

TiiOisn':ME l'ÉnionE. — Trailement des abcès. — 11 n'est pas rare de voir de petits abcès se résorber au cours d'une coxo-tuberculose sous la seule influence de l'immobilisation. Néanmoins, leur trailement hâtif s'impose. Le diagnostic précoce d'un abcès a donc la plus grande inqiortanre.

Il est inutile de pcMvheson t('m|)s;i faire des bndigeonnages d'iode: la ponction évacuatrice simple, telle est la méthode de choix. Nous nous sommes opposé depuis longtemps aux grandes incisions et au drainage dans les abcès pelviens d'origine poltique; notre conviction est tout aussi ferme quant aux abcès de la coxo-tuberculose.

Éviter l'ouverture de l'abcès au dehors, la listulisation et les chances d'infection secondaire, voilà le but qu'il faut se proposer. En apparence moins énergique que l'incision, la ponction est plus efficace et moins dangereuse.

142 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Novis avions recours autrefois à la glycérine iodoformée à 10 ou 20 p. 100, injectée à doses variables, depuis 10 jusqu'à 30 ou 40 grammes. Actuellement, j'emploie systématiquement la ponction simple.

jSotre façon de procéder est des plus simples :

Après un lavage soigneux au savon et au sublimé, puis à l'éther, de la région opératoire, une asepsie minutieuse des instruments et des doigts, nous ponctionnons avec le trocarl le plus gros de l'appareil Potain, Le pus, quelquefois grumeleux, s'écoule lentement; on réintroduit le mandrin pour refouler les parties solides, ou bien encore l'on injecte un peu d'eau stérilisée. L'évacuation reprend grâce à ces petits moyens, et l'on cherche à la faire aussi complète que possible. Nous évitons de malaxer la poche et d'employer l'aspiration de manière à ne pas la rompre ou la faire saigner. Lorsque lé pus est évacué, on place le mandrin dans le trocart, et l'on retire vivement en pinçant les téguments. A ce moment, un aide arrose la surface de la peau à l'aide d'une solution sublimée à 1 p. 1000, manière à éviter l'infection de la peau par le trocart retiré, et l'on se hAte d'appliquer un tampon de gaze.

Grâce à ces précautions, et en évitant de ponctionner exactement au même point, on n'observe pas de fistulisations.

Peu à peu la nature de la suppuration est modifiée; les ponctions suivantes, faites une ou deux fois par mois, donnent issue à un liquide de plus en plus clair, visqueux. Finalement on retire une sérosité albumineuse, filante comme du blanc d'oeuf.

La guérison dun abcès symptomatique arthritluenl ou ossifluent de voisinage indique toujours une amélioration dans l'état du malade: elle ne doit pas faire perdre de vue la nécessité de continuer les autres moyens, notamment limmobilisation.

Traitement des fistules. — L'abcès ouvert spontanément ou par l'incision est en général le point de départ d'une fistule à sécrétion plus ou moins abondante.

Le premier soin du chirurgien doit être d'élargir l'orifice extérieur par une incision, l'emploi de tiges de laminaria perforées, le drai nage. Trop souvent négligées, ces fistules deviennent la source d'infections surajoutées, de poussées fébriles que l'on préviendra grâce à des lavages, à des pansements antiseptiques. Les injections d'eau salée sulfureuse, de naphtol camphré, de baume du Pérou créosote (parties égales), de chlorure de zinc, les cautérisations au nitrate d'argent rendent les plus grands services. Les grands bains salés, sulfureux chez de jeunes sujets, m'ont donné les meilleurs résultats.

Dans le cas où la fistule tarde à se fermer, il faut intervenir en extirpant aussi complètement que possible la paroi du trajet fongueux. La guérison sera obtenue par ce dernier moyen après une ou plusieurs interventions, mais, à coup sûr, s'il s'agit d'une fistule indépendante primitivement, ou secondairement de la jointure. Quant à celles (jui

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 143

commuuiquenlavec la jointure, il faut s'armer de patience, drainer, curetter, cautériser et n'en venir qu'en dernière analyse à la résection.

Indications de la résection. — Il faut essayer de guérir la coxalgie par Touverture antiseptique des foyers, uniquement parce que le résultat orthopédique d'une coxalgie guérie par ankylose en bonne position est, dans la majorité des cas, supérieur à celui de la résection. Le membre est plus long, plus solidement fixé, et le sujet marchera mieux dans l'avenir (Ollier).

Actuellement le traitement conservateur est recommandé systématiquement par la plupart des chirurgiens. En 1894 (1), P. Bruns (de Tubingue)a pu réunir 390 cas de coxo-tuberculosc, dont 321 avaient été traités par la méthode conservatrice. Or, dans ces cas, la guérison a eu lieu dans la proportion de 55 p. 100 en quatre ans. Quand la mort survient, c'est par lésions pulmonaires le plus souvent. Dans les formes non suppurées, le chiffre des guérisons est de 77 p. 100. Dans les formes suppurées, il est de 12 p. 100. Pour les coxalgies suppurées, les chances de guérison seraient très diminuées après vingt ans.

Schede a obtenu 68 p. 100 de guérisons avec le traitement conservateur. Depuis qu'il a fait des injections iodoformées, il a vu diminuer la mortalité par tuberculose pulmonaire et les indications de résection. Bramann, Bergmann, Kœnig lui-même, n'ont fait que très rarement la résection. En France, la tendance et les opinions sont identiques. On est doncloin du temps où Annandale, Croft(]879), recommandaient la résection ultra-précoce.

Chez l'enfant, à plus forte raison chez l'adulte, l'arthrotomie, l'incision large des foyers, leur cautérisation et leur drainage tendent de plus en plus à remplacer la résection typique. Il faut cependant reconnaître que celle-ci est indiquée toutes les fois que l'on est en présence de suppurations liées à des lésions cotyloïdicnnes. Le seul moyen de drainer la jointure, et le meilleur sans contredit, consiste dans la suppression de la tête fémorale. On a eu tort de pratiquer inconsidérément cette opération, de là le discrédit dans lequel elle est tombée. Vincent, dans son intéressant travail, s'efforce de démontrer que c'est une excellente opération, capable de sauver la vie de sujets totalement perdus, si on les abandomie aux seuls efforts de la nature ou traités [)ar le drainage pur et sinqile.

A notre avis, les résultats qu'il indique sont encourageanis, mais ne peuvent modifier cette proposition (pie la résection doit rester un traitement de nécessité de la coxo-tuberculose.

Résection. — iManuel opératou«e, — Le procédé suivant, recommandé par Ollier, aborde l'articulation par la section jtrcaluhle et le relèvement du grand Irochanler avec les tendons et muscles qui s'y insèrent ; l'articidation largementouvert<', le fémur estdécapité, la cavilé

(1) Cilé par Pl. MAUCLAiRE,Thérapeutique'généi-ale des maladies des articulations Paris, 1895.

144 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

cotvloïcle nettoyée ; on rabat le trochanter s'il est sain (croù le nom

familier de procédé à tabatière) (fig. 34), et on l'excise s'il est malade.

Lo procédé à lambeau de Kocher (fig. 35), l'incision rétro-trochan-

Fig. 34, Résection de la hanche. Incision en tabatière (Ollier).

lérienne et ostéotomie temporaire du grand trochanter de Tilling (fig. 36) ne présentent pas davantages évidents sur ceux que nous préconisons.

Premier lemps : Incisions cutanées et aponévrotiques. — Le sujet couché sur le côté sain, la cuisse fléchie à 135°, portée dans l'adduction, reconnaître les bords supérieur, antérieur et postérieur du grand

Fig. 35. — Procédé à lambeaude Fig. 36. — Incision rétro-trochantérienne etostéo- Kocher (t). tomie temporaire du grand trochanter (1).

trochanter: tracer une incision semi-lunaire à convexité inférieure dont la partie inférieure réponde à 15 millimètres au-dessous du bord supérieur du trochanter, tandis que les deux extrémités se trouvent : V antérieure à 5 centimètres en avant de la saillie antérieure du bord supérieur du trochanter, la postérieure à 4 ou 5 centimètres en arrière de la saillie postérieure du bord supérieur de la même tubérosité. Inciser à fond, peau, tissu cellulo-graisseux, aponévrose fémorale et fémoro-fessière.

(1) Figures empruntées à la Thèse Aq M. Pl. Mauclaire.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

Deuxième temps : Section du grand trochanter. — Sur le grand trochanter, recouvert do raponévrose brillante du vaste externe, tracer au bistouri la voie au trait de scie; rincision sera semi-lunaire dans la profondeur comme à la peau, si bien que la corne postérieure sera dans la direction même des faisceaux musculaires du grand fessier et que la corne antérieure répondra aux fdires antérieures du moyen fessier ou à l'intervalle qui existe entre ce muscle et le faacia lala. Diriger alors un trait de scie à 4 centimètres au-dessous du bord supérieur du grand trochanter, de manière à faire avec l'axe du fémur un angle de 45°.

Procéder doucement, et, dès que la scie est enfoncée de 35 à 40 millimètres, la retirer et faire éclater le couvercle trochantérien en le soulevant et se servant des ciseaux comme levier.

Pour les enfants, chez lesquels le trochanter est cartilagineux ou formé de tissu spongieux, friable, on peut introduire un couteau ostéotome à pointe mousse dans le sinus cervicotrochantérien, en rasant la face supérieure du col, et couper de Fig."37. — Résection de la hanche ; drai-

haut en bas, de dedans en de- "*S^- " A, grand fessier ; B, moyen

' fessier ; G, petit fessier ; D, pyramidal ;

hors. E, son tendon; F, jumeaux ; G, tendon

Troisième temps : Ouverture de l'obturateur interne ; G, carré crural de la gaine jH'riostéo-cajtsulaire,

dénuda tion ducal ; luxation de la tète. — Le couvercle Irochantérien érigné, inciser la gaine périostéo-capsulaire jusqu'au sourcil cotyloïdien ; la cavité est alors lai'gement ouverte et facile à explorer. On dénude le col plus ou moins bas en avant et en arrière, et on luxe la tête sans s'occuper du ligament rond, (jui est toujours détruit ou altéré.

Quatrième temps: Section de la lèle ou de la diap/igse fémorale; abrasion ou résection de la cavité cotgloïde; aida tion du couvercle trocliantérien ou suture selon les cas. — • La tète luxée, Texploralion terminée, on peut sectionner le fémvu' à la liauleur voulue; la diaphyse est-elle altérée, on peut inciser suivant son bord externe et mettre à nu les lésions.

Le fond de la cavité cotyloïde est enfin soigneusement débarrassé de toutes traces de fongosités et de séquestres, et cela au moyen du couteau-gouge et de la curette.

Si l'on juge à propos de suturer le Couvercli! Irochantérien, on Ghirurf^ie. VIII. 10

Ii6 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

devra ménager un orifice suffisant pour drainer largeraenten arrière; il faudra sectionner quelques fibres du grand fessier et échancrer le couvercle trochantérien (1).

Drainage. — Le drainage mérite d'être minutieusement établi. Une ouverture unique ne suffit pas : il faut au moins deux incisions pour drainer une hanche et souvent trois. Ollier insiste longuement sur ce point de technique opératoire.

L'ouverture la plus importante, celle qui doit être la plus large, c'est louverture postéro-inférieure à travers],le grand fessier. On incise la capsule, du rebord cotyloïdien à la base du col, par ^'

fi^'JsS^TSè&ifc.

Fig. 38. — La zone pointillée indique la Fig. 39. — Le moyen lessier est réclizone d'incision antéro-externe (d'après né en avant, laissant à découvert le Ollier), tendon du pyramidal. Celui-ci étant

écarté en arrière, ouvrir la capsule d'un coup de bistouri, depuis le sourcil cotyloïdien jusqu'au grand trochanter.

deux incisions qui passent, Tune entre le jumeau supérieur et le pyramidal, l'autre entre le jumeau inférieur et le carré crural. On peut encore passer un drain en anse à travers ces incisions; il embrasse ainsi dans sa concavité l'obturateur interne et les jumeaux. Au surplus, il vaudrait encore mieux sacrifier une partie de ces muscles plutôt que d'avoir en eux une cause de rétention.

Les abcès situés à la partie interne doivent être drainés : on passe entre les adducteurs ; de même, les abcès pelviens seront évacués au moyen de drains debout défonçant la cavité cotyloïde. La trépanation du bassin pourrait rendre de grands services dans les cas exceptionnels.

(1) Dans le cas où l'on aurait à faire des tractions prolongées et énergiques, par suite du raccourcissement du membre, on pourrait craindre la désunion des lèvres de la plaie ; Ollier conseille, dans ce cas-là, une incision longitudiaale postéro-externe intéressant seulement la peau et lu tissu cellulaire sous-cutané. Elle permet la section du couvercle ; la plaie est alors longitudinale superficiellement, transversale profondément : il ne faut pas oublier de drainer.

COXALGIE. — COXO-TUBERGULOSE. 147

Au lieu du procédé à tabatière, dont nous reconnaissons les avantages, on peut employer les incisions coudées antéro-externes, ou antérieures (fig-. 38 et 39).

L'incision antéro-externe de l'épine iliaque antéro-supérieure au milieu de la face externe du grand trochanter passant entre le moyen fessier et le tenseur du fascia lata est excellente pour Tarthrotomie ou rouvcrturo large de la jointure. Elle peut même servir à la rigueur, comme le dit Calot, pour enlever au maillet et au ciseau la tète et le col du fémur.

Quel que soit le siège de l'incision, il faut, pour obtenir le maximum de résultat, se conformer aux principes de la méthode souscapsulo-périostée.

Traitement consécutif. — Le sujet opéré et pansé est placé dans un lit-gouttière, soumis à l'extension continue ; par-dessus le pansement, on a eu soin de placer une attelle plâtrée taillée de la manière indiquée.

Le premier pansement n'est guère renouvelé qu'au bout d'une huitaine de jours et avec toutes les précautions aseptiques ordinaires. On peut alors enlever les mèches de gaze iodoformée (faible ou salolée) dont le rôle hémostatique est terminé et qui ne pourraient plus guère que gêner le chirurgien. La suppuration est inévitable ; elle existait antérieurement à l'opération: il est impossible de songer, par suite, à une réunion immédiate : comme le dit 'N'incent, l'important est que l'écoulement des sécrétions se fasse bien.

Il faut expulser les caillots qui obstruent les tubes et irriguer ceux-ci.

Au deuxième pansement (quinzième ou dix-septième jour), on enlèvera les fils de la suture partielle ; ({uant à ceux de la suture osseuse, il vaut mieux les laisser plus longtemps, ou les abandonner à eux-mêmes.

Enfin on se préoccupera de moditieràchacjue pansement la surface de la plaie; le chlorure de zinc à 1 p. 10, à 4p. 10, à(3p.lO réussitbien, ainsi que la teinture d'iode pure, ou la teinture de créosote. Vincent recommande un mélange d'acide phénique et d'iode. On met de la teinture diode dans une cùvelte, et l'on y verse une solution phéniquée à 50 p. 1000, jusqu'à ce que la teinture d'iode soit complètement décolorée.

On retirerait enfin les plus grands avantages de l'immersion des opérés dans :

Eau sulfureuse 50 grammes.

Bisulfure de potasse pour 150 litres d'au.

Ou sublimé (50 gr. pour 150 lit.).

Les cautérisations au nitrate d'argent nous ont donné de bons résultats.

i48 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

A la période de convalescence, Tattelle plâtrée est encore le meilleur moyen de fixer le membre dans la position Aoulue. Plus tard, les bandages silicates, des tuteurs remplissent le même but. Ceux-ci doivent en apparence exagérer l'abduction.

La marche avec des béquilles, dans un petit chariot s'il s'agit

Fig. 40. — Néarthrose mobile de la Fig. 41. — Sujet opéré depuis quatre ans : rachanche après résection sous-cervi- courcissement apparent de 8 centimètres ; cale : claudication très marquée ensellure. Le pied du côté opéré ne touche le (Ollier). sol à plat que lorsque le membre sain est

fléchi (Ollier).

d enfant, n'exclut pas l'emploi du séjour dans la gouttière pendant la nuit, pas plus que celui de l'extension continue.

C'est grâce à rimniobilisation pendant plusieurs mois, et même plusieurs années, que l'on obtiendra une néarthrose suffisamment solide et utile (fig. 40, 41, 42, 43). Si l'on néglige l'usage très prolongédes tuteurs, on s'expose sûrement au retour d'attitudes vicieuses dont la flexion, ladduction sont les principaux éléments. Le raccourcissement s'exagère, et le résultat est moins bon qu'au moment où l'on a cessé d'observer le malade.

Ollier a bien établi que l'aidcylose est infiniment préférable à la néarthrose.

Elle met à l'abri des récidives, donne un membre solide, indolent, et permet au malade, dans les cas favorables, de faire sans cannes et sans béquilles 10, 20, 30 kilomètres dans une journée. Les chirurgiens qui recherchent la néarthrose s'exposent à de pénibles déceptions.

COXALGIE. — COXO-TUBERGULOSE. 140

La mobilité supplémentaire des genoux, du rachis, du bassin,

compense Tankylose coxo-fémorale. Une soudure du fémur sur le

bassin en flexion vaut mieux qu'une soudure rectiligne. Sans doute

le raccourcissement est plus considérable, mais un tuteur élevé le

Fig. 42. — Sujet opéré depuis Fig. 43. — Sujet de seizej^ ans, réséqué quatre trois ans ; forme cotyloïdienne ans auparavant. • Le raccourcissement (de 3 (OUier). centimètres) est compensé par l'abaissement

du bassin (ensellure) et flexion en arrière du

membre sain (Ollier).

corrige, et, d'autre part, le sujet peut s'asseoir beaucoup plus facilement.

Plusieurs opérés d'OUier ayant une ankylose complète et une flexion directe apparente de 20 à 25° peuvent porter la cuisse à angle droit et, en se tenant tlebout sur la jambe saine, appuyer le pied sur un tabouret élevé de 30 à i(> centimètres. Répétons-le, en somme Tankylose en flexion et abduction légères est la terminaison la plus souhaitable clans la majorité des cas.

« Ce qu'on gagne en mouvement, on le perd en solidité et par cela môme en utilité fonctionnelle, ((uand on envisage la plupart des conditions sociales » (Ollier).

Dcsarliculdlion. — D'emblée ou au cours d'une résection, on peut recoimaître l'impossibilité de conserver le membre malade ; il faut alors recourir à la désarticulation. Ollier conseille avec raison de recourir ii la méthode sous-périostée.

L'incision en raquette à queue externe est préférable ; conduite

150 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

jusque sur Tos en dehors, elle n'est pratiquée à travers les chairs internes qu'après la dénudation au détache-tendon et la luxation de l'extrémité supérieure du fémur. On peut encore, ainsi que l'ont conseillé et pratiqué Kœnig, Volkraann, Reverdin, Pollosson, faire d'ahord une amputation de cuisse circulaire au tiers supérieur et extirper ensuite le frai^ment supérieur du fémur au détache-tendon et en fendant les parties molles en dehors.

Les excellents résultats tournis par Ollier, Volkmann, Kœnig-, Pollosson, Ménard, etc., montrent qu'il ne faut pas hésiter à tenter cette dernière chance de guérison.

Nous ne dirons rien ici du traitenu'ut des aukyloses de la hanche en position vicieuse ou compliquées de luxation : û en sera question plus loin, dans la partie de cet ouvrage consacrée aux dilïormités acquises des membres.

TRAITEMENT GÉNÉRAL. — Le séjour à la mer, à la montai^ne, un régime tonique, l'alimentation et l'aération permettent autant, sinon plus, que les soins du chirurgien, d'obtenir la guérison.

[Go7\o-tiiberculose (l).]

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Lésions osseuses et articulaires,

— L'ouverture d'une tumeur blanche du genou donne issue à une quantité plus ou moins grande d'un liquide séro-purulent et à grumeaux caséeux, à des masses fongueuses dont l'abondance étonne tous les débutants ; ces fongosités pâles, œdémateuses ou rougeâtres, parsemées de points ou de masses jaunâtres, bourrent en quelque sorte les culs-de-sac, soulèvent la rotule, s'insinuent en proliférant dans l'espace intercondylien et donnent lieu en clinique à cette sensation de fausse fluctualion. Sur certains points, elles envahissent les

(1) CoRNiL, Arch. de zooL, 1870. — Laveran, Union méd., 1879, tuberculose aiguë des synoviales. — Chandelux, Des synovites fongueuses, Thèse d'agrégation', 1883.

— LANNELONGUE, Biuî. de ht Soc. de chir., 1878. — Pollosson, Gaz. hehd., 1883.

— NiCAiSE, Arthrite tuberculeuse miliaire secondaire (iîei'. c^e chir., 1891); Arthrite tuberculeuse avec hyperplasie fibro-plastique et graisseuse de la synoviale {Rev de chir., 1892). — Vincent, Arthrotomie ignée substituée aux résections (Gaz. méd., 1888). — Forestier, Arthrotomie ignée. Thèse de Lyon, 1885. — Trapenard, De l'ignipuncture, Thèse de Paris, 1873. — Jullien, De l'ignipuncture {Soc. méd. de la Suisse romande, 1874). — Albert, Arthrotomie {Wiener med. Presse, 1876, et Centralbl. f. Chir., 1879). — Jules Bœckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1882. — Léon Tripier, Lyon méd., 1884. — Volkmann, Arthrectomie am Knie (Centralbl. /. Chir., 1885). — Kœnig, Vl^ Congrès allemand, 1^11. — Heydenreich, Arthrotomie du genou {Sem. méd., 1885). — Gangolphe, Tuberculose des parties molles juxtasynoviales (Arch. prov. de chir., 1892). — Albertin, Arthrotomie du genou (Arch.prov. de chir., 1895). — Kœnig, Congrès des chir. allemands, 1895. — François, Des ostéites primitives isolées de la rotule, Thèse de Lyon, 1888. — Ch. Audry, Du pied creux dans la tuberculose du genou (.Mercredi méd.,, 1892)i. — Nové-Jossb- RA^D, Préeis d'orthop., Paris, 1906»

parties avoisinantes, dissocient et détruisent ligaments, aponévroses et tissu musculaire : devenanlla cause d'abcès plus ou moins éloignés, elles amincissent et finalement perforent les téguments, créant ainsi ces orifices à bords violacés, décollés et bourgeonnants. La synoviale ainsi transformée est méconnaissable, n'existe plus que sur certains points, ou est totalement fongueuse.

Nous avons comparé souvent celle-ci à la membrane pijogéniqiie d'un abcès ossifiuent : comme cette dernière, elle est formée d'éléments luberculeuxà diverses périodes d'évolution, déversant ici dans une cavité préformée leurs produits de caséification ; de même, et c'est là un détail important, elle peut être décortiquée, séparée facilement des tissus voisins.

L'extirpation d'une synoviale fongueuse se fait avec les doigts, ou mieux encore avec l'extrémité des ciseaux courbes mousses fermés.

Les extrémités osseuses, trèssouventatteintes, peuvent être indemnes exceptionnellement.

Le cartilage qui les recouvrent a disparu par places, soit par suite d'une sorte de chondrite panneuse superficielle, ce qui n'existe guère qu'à la périphérie, soit par un soulèvement, chondrite panneuse profonde, ce qui est la règle. Nous avons trop insisté, dans nos publications, sur la valeur de ce caractère anatomo-pathologique, pour y revenir. Le décollement facile, d'un coup d'ongle, du revêtement cartilagineux d'une extrémité articulaire est spécial à l'infection tuberculeuse. Sur certains points, l'os peut apparaître privé de cartilage, mais avec le poli de l'ivoire ou de la porcelaine ; sa teinte jaune-paille ou blanc mat tranche sur les parties voisines. Nous avons reproduit, d'après Ollier, un type de cette éburnation tuberculeuse. On peut rencontrer ici les diverses variétés d'ostéite tuberculeuse, circonscrite ou dilTuse; mais cette dernière, de beaucoup plus rare, ne nous a jamais apparu isolément : car, au voisinage des séquestres tuberculeux, le tissu osseux était infiltré de fongosités, de tubercules, sans qu'il y eût de délimitation bien nette à la périphérie.

On a insisté sur la disposition cunéiforme de la nécrose bacillaire; au genou, il faut reconnaître qu'il en est assez souvent ainsi, mais, en dehors de ce détail (qui n'a pas la valeur palhogénique qu'on lui attribuait), nous insisterons sur la difficulté de préjuger à la simple inspection de l'étendue d'un foyer osseux.

Non seulement en profondeur celui-ci peut remonter plus haut qu'on ne le croirait, mais il peut s'étendre en surface, profondément, davantage que ne le faisaient supposer ses dimensions exiguës. Tel point osseux jugé de la dimension d'une pièce de 50 centimes, à la simple inspection de l'extrémité articulaire, peut présenter la grandeur d'une pièce de 5 francs si Ton résèque.

L'arthi'otomic simple ne p<'ruiet pas toujours soLl de di'couvric

152 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

des foyers osseux, soit de juger de Tétendue réelle de ceux que Ton aperçoit.

Au cours des nombreuses résections que j'ai faites (158 environ), j'ai pu saisir en quelque sorte les processus de guérison de lésions osseuses. On rencontre en certains points, sur les condyles fémoraux, comme sur les plateaux du tibia, des dépressions larges comme une pièce de 50 centimes ou davantage, remplies d'un tissu scléro-fibreux, dense, organisé, vasculaire, limitées par des parois un peu plus résistantes, saines. Ce sont des foyers de nécrose tuberculeuse dans lesquels la plaque infdlrée, puriforme, le séquestre a disparu. Les étapes parcourues par le processus peuvent quelquefois être facilement reconstituées par la présence, dans la même jointure, de plusieurs lésions à diverses périodes.

Nous ne pouvons nous étendre plus longuement sur ces données anatomo-pathologiques ; disons seulement que la diaphyse peut être atteinte soit par propagation à travers la ligne juxta-épiphysaire, soit simultanément et k distance.

Les premiers cas sont les plus fréquents et les moins graves: il s'agit alors de foyers plus ou moins enkystés, en communication avec les altérations épiphysaires dont elles dépendent.

L'extrémité de la diaphyse tibiale nous en a présenté à diverses reprises.

Quant aux seconds, ils relèvent d'une forme de tuberculose grave, diffuse, et se rapprochent plus de la granuliede la moelle que du tuberculome.

Nous avons vu Ollier amputer et avons nous-même suivi cette pratique lorsque la moelle était ainsi touchée.

Les parties molles peuvent offrir des lésions étendues dont la gravité modifie considérablement les indications opératoires.

Les culs-de-sac synoviaux internes, externes, supérieurs, laissent échapper les masses fongueuses qui vont contaminer les tissus voisins ; en arrière, du côté du creux poplité, il en est de même ; l'artère poplitée peut être envahie et se rompre, soit spontanément, soit à l'occasion de manoeuvres.

Les fusées fongueuses du côté des tendons et des bourses séreuses de la patte d'oie sont fréquentes. Chez certains sujets, la suppuration imprime un cachet spécial à l'affection : le creux poplité, le mollet sont bosselés, distendus par des collections volumineuses.

Elles décollent les couches musculaires, s'étalent entre le triceps sural et la couche profonde, ou, plus souvent encore, parviennent sous les téguments et s'y développent. Du côté de la cuisse, les culs-de-sac rompus laissent ainsi fuser le pus soit en dedans, soit en dehors: la coexistence de ces fusées crurales et jambières, leur importance, la disparition relative des masses fongueuses mériteraient à l'arthropathic la dénomination (U^ liiberculense pnrnlenh'.

Nous avons toujours constaté en pareil cas des lésions osseuses prédominantes.

Les muscles sont atrophiés et quelquefois infiltrés de tubercules ; cet envahissement est parliculièrement grave et justifie cette proposition que Yostéotubercalosc est d'autant plus dangereuse que les parties molles sont plus lésées. 11 est facile, en effet, de juger de l'étendue delà lésion osseuse et par suite de la supprimer : linfiltration tuberculeuse des parties molles échappe à ce contrôle et peut entraîner la récidive postopératoire.

Pierret a décrit des granulations grises dans l'épaisseur du triceps, au-dessus et sur les côtés du cul-de-sac synovial, dans les espaces intermusculaires et dans le tissu cellulaire sous-cutané, autour de larticle.

Comme le fait justement remarquer Mauclaire, il faut se méfier de ces foyers dits périarticulaires, car souvent ils sont reliés à un foyer osseux par un trajet tortueux ou oblitéré (1).

Les vaisseaux, artères, veines, baignés par le pus, peuvent être ulcérés et donner lieu à des hémorragies redoutables. Bard (2) a publié un exemple d'hémorragie de la poplitée produite par l'ulcération fongueuse: notre collègue et ami Rocheta dû récemment intervenir par la ligature des deux bouts dans un fait analogue. Les nerfs peuvent eux-mêmes être comprimés par des proliférations conjonctives à la période de guérison ; pendant l'évolution ou le début, nous n'avons rien observé qui puisse faire croire à leur altération.

La destruction plus ou moins complète des ligaments a pour conséquence le déplacement des surfaces articulaires. A. Coopéra cité un fait de luxation (?) en avant des os de la jambe : lorsque le malade s'avançait, marchant à l'aide de béquilles, la plante des pieds était la première partie du corps qui frappait la vue. La rotule était ankylosée avec le fémur, et le tibia était également soudé à la partie antérieure de cet os (3).

Duval, Fleury, Malgaignc auraient observé des déplacements du tibia, partiels il est vrai, en dedans et en dehors : ce sont là des exceptions.

Ordinairement, il se produit une subluxation en arrière avec rotation externe de la jambe.

L'influence du décubitus, et surtout de la contracture, puis de la rétraction des muscles fléchisseurs, rend compte de celte attitude. On a dit avec raison que la subluxation était souvent plus apparente que réelle. Volkmann, (iosselin, Ollier, Kirmisson (i), etc., ont fait remarquer que raccroissement en longueur des condyles fémoraux, dû à la diminution de charge résultant du décubilus et prul)ablemcnt

(1) Casaubon, Thèse de Paris, 1887.

(2) Bard, Lyon méd., 1875.

(3) A. CoopER, Œuvres posthunes, t. II.

(4) KiRMissoN, Traité de rhir., t. VIII, p. 85".

154 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

aussi à l'irritation à distance du cartilage de conjugaison, faisait croire à un grand déplacement. La saillie condylienne est alors exagérée et surplombe pour ainsi dire la jambe. Ollier et, après lui, Sonnenburg ont en outre établi que l'extrémité supérieure du tibia, sous l'influence d'arthrites fongueuses développées dans la jeunesse, pouvait être considérablement déformée (1). L'épiphyse libiale unie aux condyles est bien subluxée en arrière, mais il s'est produit en outre une flexion dans la région juxtaépiphysaire, créant une véritable dépression en coup de hache à la partie supérieure de la jambe. Cette dépression est due à une flexion angulaire de la diaphyse sur l'épiphyse : l'angle obtus qui en rc'sulle est ouvert en avant. L'épiphyse tibiale a été entraînée en arrière par les muscles fléchisseurs ; le tissu osseux ramolli a cédé dans la région juxtaépiphysaire.

On conçoit que la difformité soit d'autant plus accentuée qu'elle s'est montrée dans le jeune Age et dure depuis plus longtemps.

Nous avons souvent eu l'occasion de constater cette flexion épiphysaire, mais nous avouerons que c'est en général chez des malades atteints d'arthrites dues à l'ostéomyélite infectieuse, plus rarement dans l'arthrite fongueuse.

Variétés analoino-pathologiques. — A côté de la forme commune, on peut décrire quelques variétés plus rares, de caractères dilïérents.

Nous avons dit que l'exagération de la suppuration permettait d'admettre une ostéoarthrite inhcvculeuse punilenle, de même que la prédominance des proliférations fongueuses justifiait cette dernière épithète dans le plus grand nombre des cas.

La localisation initiale et prépondérante de la tuberculose sur la sijnoviale peut s'effectuer sous trois formes : 1° miliaire ; 2" fongueuse : 3" fibreuse :

1° La g ra nu lie arlicnlaire ou éruption miliaire sur une séreuse articulaire, connue depuisles publications de Cornil (2j, Laveran (3), Lannelongue (4), est analogue à toute autre poussée bacillaire sur les séreuses: répanchement,les douleurs, la fièvre, l'état général, attirent l'attention du clinicien : à l'autopsie, on constate les lésions ordinaires de la granulie sur les séreuses.

Ajoutons qu'elle est primitive ou secondaire, comme Nicaise en a rapporté une observation (5) ;

•2° La forme fongueuse primitive, dont l'existence ne peut être établie que si Ion a scié ou examiné méthodiquement les extrémités osseuses, est remarquable par la quantité considérable de fongosités qui bourrent les culs-de-sac ; nous n'insisterons pas sur les caractères anatomo-pathologiques de ces fongosités;

(1) Sonnenburg, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1876.

(2) Cornil, Sur un cas d'arthrite {Arch. de zool., 1870).

(3) Laveran, Tuberculose aiguë des synoviales (Union méd.,i&71\.

(4) Lannelongue, Bull, de la Soc. de chir., 1878.

(5) NiCAiSE, iîfcv de chir., 189U

3" Nous désirons appeler l'attention sur la dernière variété, /Zôreuse, considérée longtemps comme non tuberculeuse, parce qu'il n'existait pas ou très peu de fongosités, que la suppuration faisait défaut, l'affection évoluant vers la guérison. Maurice Pollosson a décrit les transformations des fongosités en tissu fibreux, sous l'influence thérapeutique : lui travail analogue s'effectue ici, mais l)ien plus facilement, parce que d'emblée les lésions sont moindres.

La prolifération conjonctive, qui crée parfois de véritables masses fibreuses surtout appréciables à Textrémité supérieure des culs-desac interne et externe, étoulïe le bacille et amène la guérison. Nicaise a rapporté un exemple d'arthrite tuberculeuse avec hyperplasie fibroplastique etépaississement de la synoviale. Nous en avons observé à plusieurs reprises en clinique ; on trouve alors dans le genou, au niveau du reflet de la synoviale, des épaississements qui rappellent les fibromes créés par les injections interstitielles de Lannelongue.

Kœnig il) aurait décrit une forme de synovite tubéreuse qui serait le point de départ de certains corps étrangers articulaires. Ilssiègent surtout au niveau du genou, paraissent s'implanter sur le tissu fibreux de la synoviale et sont formés de tissus fibreux ou de tubercules en voie de dégénérescence. M. Le Bec a rapporté un fait de lipome arborescent du genou, pris pour une ostéoarthrite tuberculeuse ("2). Nous croyons, avec Mauclaire, que ces lipomes articulaires sont des tuberculomcs en voie de guérison ou guéris, et que nombre d'entre eux méritent d'être enlevés du cadre de l'arthrite sèche.

Lksions initiales.^ Si, dans les périodes très avancées, les divers éléments anatomiques sont suffisamment atteints pour qu'il soit impossible ou trèsdifficile d'établir quels ont été les premiers frappés, on peut, en d'autres cas, les plus nombreux, se rendre compte de la forme de l'ostéoarthrile. Aux deux formes, osseuse, synoviale, classiquement décrites, nousenavons ajouté unetroisième,cellequiapour point de départ un tuberculome des parties molles juxtasijnoviales.

Dans un mémoire publié dans les Archires provinciales de chirurgie et dans la thèse de Ral)usson (3), nous avons établi la réalité de ces lésions, rares sans doute, mais dont le diagnostic plus précoce montrerait, croyons-nous, un plus gi-and nombre d'exemples. Le tissu conjonctif juxla-synovial et sous-musculaire est le siège de ces tuberculomes ; adhérant plus ou moins vite ù la séreuse suivant qu'ils en sont plus ou moins rapprochés, ils peuvent s'ouvrir dans celle-ci et l'infecter. Nous avons saisi les divers stades du processus en intervenant hâtivement ; dans deux cas inédits, nous avons dû réséquer un lambeau de synoviale. Ajoutons que M. Berl a publi»'

(1) Kœnig, cilé par Pl. Mauclaire.

(2) Le Bec, France méd., 1892.

(3) Rabusson, Thèse de Lyon, 1896v

156 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

récemment un lait de tuberculose de la bourse prérotulienne (1). Riedel (i) enfin rapporte une observation dans laquelle il a constaté une hydarthrose légère et une tumeur de la grosseur dun œuf de jpigeon siégeant au sommet du cul-de-sac et pouvant être déplacée avec facilité d'un côté à Tautre sous le tendon du triceps. Le néoplasme fut mis à nu, et on trouva une tumeur longue de 5 centimètres, large de 3 centimètres, épaisse de 1 centimètre, fortement adhérente au triceps, faisant saillie dans l'articulation comme un champignon, et recouverte dune synoviale en apparence saine. La dissection de la tumeur et sa séparation du triceps furent difficiles, mais elle eut lieu et la guérison survint sans encombre. Il est donc incontestable, comme nous le disons, que les arthrites tuberculeuses du genou ne sont pas d'origine exclusivement osseuse. Toutefois, pendant l'enfance et la jeunesse, à en juger au moins par les pièces recueillies à l'amphithéâtre ou sur la table d'opérations, les formes osseuses sont la règle.

Sur 41 cas d'origne osseuse, ou présumée telle, M. Mondan, chef de laboratoire de >L Ollier, a trouvé :

1 0 Origine tibiale 17

— simultanée dans le fémur et dans le tibia ou du moins

impossible à préciser 13

Origine fémorale 8

— rotulienne 2

£° Au point de vue du siège des lésions tuberculeuses à la fois

central et périphérique 11

Uniquement central (y compris deux tubercules de la rotule) . G

Périphérique 17

Indécis 7

Comme nous lavons déjà fait remarquer, on observe souvent, sur les condyles du fémur, des séquestres éburnés présentant, suivant la comparaison d'OUier, le poli et la dureté de la porcelaine.

Pour Kœnig, le fémur serait plus souvent atteint, et, chez les tout jeunes enfants, les lésions seraient plutôt diaphysaires (bulbe de l'os).

Sur 118 pièces, il aurait pu constater :

L'origine osseuse 69 fois .

— synoviale 32 —

— douteuse 17 —

11 faut de plus reniar({uer que, au niveau des insertions ligamenteuses ou synoviales, on peut trouver des pertes de substance de l'os, qui ne sont pas dues à des foyers primitifs, mais à l'action destructive des fongosités.

En nous reportant à nos souvenirs d'amphithéAtre ou de salles d'opérations, nous devons reconnaître, sans pouvoir fournir de chiffres

(1) Bert, Lyon méd., 1895.

(2) Riedel, in Kœmg, La tuberculose des os et des articulations, Bruxelles, 1885.

absolument précis, que les formes osseuses sont les plus fréquentes ; plus des deux tiers des cas, qu'il s'agisse d'enfants, d'adultes ou de vieillards, présentaient, à n'en pas douter, une pareille origine.

Je ne crois pas que l'on ait signalé le développement d'une synovite fongueuse sur un genou atteint de genii valgiim. Je l'ai cependant observé, et ce cas exceptionnel peut être comparé à l'arthrite bacillaire, elle aussi, qui survient sur les luxations congénitales. La malade, âgée de cinquante ans environ, aurait pu être réséquée ; elle quitta mon service lorsque je parlai d'opération.

ÉTIOLOGIE. — L'influence pathogénique des fièvres éruptives, surtout de la rougeole, ne nous a jamais paru plus évidente que pour la tumeur blanche du genou. Quant au traumatisme, il est souvent incriminé, mais ne peut évidemment avoir une influence réelle que s'il y a prédisposition ou infection préalable.

Les expériences de Schûller sont trop connues et trop démonstratives pour que nous insistions davantage ; cependant il faut savoir, que, reprises par d'autres, elles n'ont pas fourni de résultats absolument concordants.

Nous accorderons une mention spéciale au rôle néfasle joué ici, comme dans d'autres arthropathies, par les rebouteurs ou rhabilleurs. Les manœuvres violentes auxquelles ils se livrent aggravent brusquement une tunicHU' blanche au début; le massage et les mouvements désordonnés imprimés à la jointure sont la cause de déchirures capsulaires, synoviales, la source de suppurations rapides.

SYMPTOMATOLOGIE. — Autant les symplômes de la tumeur blanche arrivés à la i)ériode d'état sont pathognomoni(iues, autant ceux du début sont difficiles à rcconnaitre.

PiiENUKHK PKUiODi:, OU PKiuonE HE déblt. — Le plus sou\ent une douleur vague, une fatigue précoce du membre mahule attirent l'attention du sujet, insuffisamment, toutefois, pour le forcer au repos. Le genou est légèrenuMit augmenté de vokune, mais la pression ne révèle aucun point douloureux : seuh' la gène fonctioimelle, une certaine sensation de chaleur (;t d'engourdissement existent. Parfois le sujet se trouve mieux à la fin d'une journée (|u'au réveil ; les mouvements sont plus souples, plus faciles, d'une amplitude normale ; dans d'autres cas, le repos de la nuit améliore au contraire la situation. Peu à peu gène et gonflement augmentent, deviennent permanents et entraînent même dans le lit une altitude en tlexion de la jambe : le sommeil est entravé quel([uefois par des secousses du membre ; enfin la marche devient de plus en plus pénible et conduit le malade à réclamer les soins du chirurgien. L'ne période de plusieurs mois, parfois d'une année ou devix, s'est écoulée entre les pr('mi<>rs symptômes fugitifs et l'installation de la période^ d'état.

158 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

A ce moment, les signes objectifs acquièrent une importance marquée, égale, sinon supérieure, à celle des symptômes subjectifs.

Deuxième période, ou péuiode détat. — Le membre malade paraît plus ou moins atrophié, le genou est augmenté de volume, la jambe dans une flexion plus ou moins marquée et souvent en légère rotation externe.

Les méplats périrotuliens sont remplacés par des saillies : les culsde-sac distendus par des fongosiiés, ou de la synovie, proéminent, noyant, pour ainsi dire, à leur centre la rotule. Les téguments, quelquefois blancs, luisants, olfrent rarement un lacis veineux abondant.

La palpation prouve Texistence d'une fluctuation plus ou moins nette dans Tarticulation ; le choc rotulien peut être perçu, mais fluctuation et choc peuvent faire défaut quand il y a prolifération fongueuse marquée.

On sait toutefois que la fluctuation n'indique pas toujours la présence d'une grande quantité de liquides et que des fongosités peuvent parfaitement la produire.

Les pressions méthodiques exercées successivement sur la rotule, les surfaces osseuses du fémur, du tibia, l'interligne articulaire, peuvent révéler la présence de points douloureux et conduire à diagnostiquer une synovite fongueuse ou une ostéoarthrite. Les foyers osseux sont sensibles à la pression ; il n'en est pas de même, aussi régulièrement, pour les fongosités synoviales. Celles qui occuppent les culs-de-sac supérieurs sont perceptibles à la vue et à la palpation ; il en est de môme au niveau de l'interligne, à plus forte raison. Prenez comme point de repère la pointe de la rotule ; sur le trajet d'une ligne horizontale, passant par cette pointe, vous sentirez un bourrelet fongueux dont la pression sera douloureuse. Du côté interne, entre le rebord tibial et le condyle interne, l'exploration est facile; du côté externe, reportez-vous un peu en avant et au-dessus du péroné, vous constaterez souvent à la vue et surtout au toucher une légère saillie fongueuse, dont la présence permet en quelque sorte de tnter le pouls à la synoviale, passez-moi l'expression. Ce point prépéronier, sur lequel j'appelle l'attention, est la règle; il peut exister alors que, partout ailleurs la synoviale paraît normale.

La main appliquée à plat peut constater une légère augmentation de température locale; mais ce fait est exceptionnel et surtout lié à une poussée inflammatoire.

Si l'on cherche à faire exécuter des mouvements de latéralité, on ne les trouve guère plus marqués, à moins de destructions ligamenteuses, ce qui n'arrive qu'à la troisième période. Engage-t-on le sujet à fléchir et à étendre la jambe, on constate la réduction notable de ces mouvements. Veut-on les exagérer, on détermine rapidement de la douleur.

Enfin, si l'on fait lever et marcher le malade, on le voit boiter, appuyer la pointe du pied sur le sol, le genou fléchi, le corps porté en

avant. La course, rascension, la descente d'escaliers sont impossibles ou s'efï'ectuent avec peine.

Si Ton explore comparativement les régions inguinales, on trouve une adénopathic manifeste du côté malade. La chaîne ganglionnaire verticale est augmentée de volume, non douloureuse, et ordinairement le sujet ne s'est pas aperçu de ce symptôme que vous êtes le premier à lui révéler. Qu'il y ait eu ou non application antérieure de révulsifs, de pointes de feu, V engorgement ganglionnaire est rapide et constant. Dans le cas où on ne l'observerait pas en clinique, cela ne prouverait rien : tout à fait au début, l'infection tuberculeuse peut exister sans tuméfaction notable. L'exploration du creux poplité ne nous a jamais décelé de ganglions; il n'en est pas de même de l'examen anatomique. Les ganglions poplités sont évidemment envahis avant ceux du pli de l'aine; leur situation profonde, sous-aponévrotique, les soustrait aux doigts.

Troisième période, ou période de suppuration. — Abandonnée à elle-même, l'arthropathie franchit cette seconde période au bout d'un laps de temps variable ; la situation s'aggrave, la suppuration, les déplacements pathologiques des surfaces caractérisent la troisième période, ou période de suppuration.

Les fongosités perforent la synoviale et viennent créer des abcès périarticulaires communiquant avec la jointure ; d'autre part, les foyers osseux n'ont pas seulement évolué du côté de l'article, ils ont pu arriver sous le périoste et être le point de départ de véritables abcès ossifluents de voisinage.

Ces derniers ont une origine commune avec la synovite fongueuse, mais ils n'en proviennent pas; la communication avec la jointure n'existe pas; le jtoinl osseux primitif leur sert seulement de trait d'union.

Les abcès arthri/tuenls communicants ont certains sièges de prédilection : la partie supérieure des culs-de-sac latéraux, ou leur partie inférieure ; moins souvent ils envahissent le creux poplité ; par contre, ilsdécollent les insertions supérieures des muscles postérieurs et fusent entre les couches superlicielle et profonde, parfois jusqu'au .tiers inférieur de la jambe.

Les abcès ossifluents de voisinage se présentent surtout au pourtour de l'extrémité supérieure du tii)ia.

La face antérieure et interne notamment, un peu au-dessous du rebord articulaire, est recouveile de collections en général |>eu volumineuses. Ces abcès ossilluents peuvent même précéder le dévelop- [)ementde l'arthropatliie ; nous avons i)lusieurs fois opéré des sujets chez lesquels, deux ans avant la synovite fongueuse, un abcès d'origine tibiale était venu proéminer et s'ouvrir un peu en dedans du ligament rotulien.

L'indépendance; des collections purulentes ou leurs relations avec la jointure est j)his ou moins facile à établir: du reste, cela importe

peu au poiut de vue des indications thérapeutiques. Dans certains cas, les deux variétés coexistent.

Le développement de la suppuration est ordinairement torpide, apyrétique ; mais, dès que la tistulisation est établie, il peut en être dillV' rem ment.

L'infection secondaire des trajets fisluleux occasionne des poussées fébriles, des phénomènes douloureux qui agi>;ravent Tétai général. Nous ne nous attarderons pas à insister sur l'aspect des ovïr\ce<, fisluleux, des liquides auxquels ils donnent issue, leurs bords violacés : il n y a là rien de particulier.

Quant à l'attitude du membre, elle est de plus en plus vicieuse. La jambe fléchie sur la cuisse est en même temps subluxée en arrière : la crête du tibia est en rotation externe; la pointe du pied est tournée en dehors.

Le malade, étant debout, paraît de plus présenter un genu valgum par suite de la saillie plus marquée du condyle interne. Ce n'est souvent qu'une apparence, mais il est incontestable que certains faits démontrent l'hyperplasie du cartilage de conjugaison dans sa moitié interne, l'hyperplasie due à la diminution de pression exercée sur le condyle.

Ces troubles dans l'ossification, qui ne se présentent guère que chez de jeunes sujets ou des adolescents, sont bien plus marqués, comme nous le verrons à propos des résections intraépiphysaires ou des arihroctomies.

Ou a longtemps admis que de véritables luxalions jxilliolor/iques pouvaient se produire. Il n'en est rien. Dans les cas les plus accusés, l'extrémité supérieure du tibia n'avait pas perdu tout rapport avec les condyles ; en clini<picet à un examen superficiel, on aurait cru à un déplacement complet. La flexion diaphyso-épiphysaire, qui existe encore chez certains malades, ajoute à l'illusion.

L'examen direct peut révéler une certaine mobilité latérale due à la destruction des ligaments, des frollemenis rugueux dus à la dénudation des os, toutes choses rares.

L'impotence fonctionnelle est complète, et les symptômes subjectifs sont parfois des plus pénibles. La douleur, absente ou fugace au début, est devenue de plus en plus accentuée : non seulement les mouvements l'exagèrent, mais au lit, spontanément, elle empêche le sommeil. De brusques secousses musculaires réveillent le malade, il ne peut changer de position ; le poids des couvertures sur le genou ou le pied amène de vives souffrances.

Forcément la santé s'altère, et la prolongation de cet état entraîne la cachexie et crée des conditions extrêmement favorables à la généralisation. L'albuminurie notée dans les cas anciens peut disparaître après une amputation ou une résection.

La tumeur blanche du gcuiou parcourt à peu })rès forcémenl ce.s

trois périodes si elle est abandonnée à elle-même : elle peut guérir à sa première période, avec retour plus ou moins parfait des mouvements.

A la deuxième période, la reslitutio ad integviim ne paraît pas possible ; a fortiori la troisième période exige-t-elle Tintervention chirurgicale.

L'examen anatomique de tvimeurs blanches guéries prouve que rankylose {)ar fusion osseuse est fréquente, moins cependant que par organisation fibreuse de la synoviale épaissie : ainsi que nous Tavons dit, il reste parfois quelques foyers caséeux ; mais leur tolérance est complète, et cliniquement ils sont latents.

Nous n'insisterons pas sur l'atrophie du membre, les arrêts de développement de la jambe, du pied, les déformations du genou, notamment le gemi valguni, le pied creux, etc. ; ce sont autant de points qui ont été précisés antérieurement.

FORMES CLINIQUES. — Nous ne croyons pas devoir multiplier à l'infini les formes cliniques d'arthrites fongueuses : cependant nous mentionnerons celles qui échappent plus ou moins à la description générale précédente.

Forme uydarthrosioue. — Le développement primitif de follicules tuberculeux dans l'épaisseur de la synoviale s'accompagne d'épanchements parfois assez abondants, apparaissant en quelques jours et plus ou moins comparables à Thydarthrose rhumatismale.

Sans fièvre, sans altération de la santé générale, on observe un gonflement torpide de la jointure ; c'est par hasard que le sujet s'en aperçoit et, interrogé sur la date et les circonstances du début de l'affection, il ne peut les préciser. Immobilisée au lit ou dans une demi-attelle plâtrée, l'articulation reprend son aspect normal : l'épanchement se résorbe avec rapidité, mais il reparaît non moins vite lorsque le malade recommence à marcher.

L'exploration méthodique ne révèle aucun point douloureux; par contre, il est rare qu'elle ne permette pas de trouver de l'épaississement des culs-de-sacs.

Ordinairement, dans l'un des culs-de-sacs supérieurs, on note une sorte de bourrelet surtout marqué au niveau du reflet de la synoviale.

Il nous a paru que, dans tous les cas, on pourrait retrouver cette induration scléreuse vérilablement caractéristique. De même on peut constater le point prépéronier.

L'indolence de la maladie permettant au sujet de continuer ses occupations, il est rare que la tendance marquée à la guérison de cette forme de tuberculose articulaire ne soit pas absolument entravée. Après quelques jours de repos, le malade échappe ù la surveillance et revient, après un nombre variable de rechutes, porteur d'une

Chirurgie. VIII. H

162 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

tumeur blanche bien caractérisée. En nous reportant aux faits qu'il nous a été permis d'observer, il nous parait possible d'affirmer que cette forme relativement bénigne est spéciale à l'adolescence et à la jeunesse. Poulet (1) a bien insisté sur les caractères de l'hydarthrose tuberculeuse, mais nous partageons l'opinion de Chauvel quant à la possibilité d'erreurs de diagnostic dans certaines circonstances. Les caractères attribués par Kœnig à Yhijdvops tuherciilosiis ne nous paraissent pas tous dégale valeur, nous dirons même que lépaississeraent fibreux des culs-de-sac, et mieux encore l'accumulation du liquide, permettent seuls de trancher la question. Si l'on constatait lengorgementdes ganglions inguinaux correspondants, il ne faudrait pas conserver, croyons-nous, le moindre doute sur la nature bacillaire et non rhumatismale de l'alTection.

J'ai déjà fait remarquer, il y a dix ans, que certaines arthrites sèches, dites inexactement rhumatismales, certaines arthrites avec épais sisseraents synoviaux, corps étrangers volumineux non traumatiques, devaient, comme le lipome arborescent, être rangées dans le cadre des affections tuberculeuses ; il est encore une forme au sujet de laquelle je ne possède que des données cliniques et qui est de même ordre. Je fais allusion à ce que j'appelle la polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée : observée à ses débuts, chez des sujets de moins de vingt ans, elle se présente sous l'aspect d'hydarthroses indolentes, pouvant siéger sur toutes les jointures grandes et petites,... plus tard s'accompagnant de déformations avec enraidissement qui les ferait confondre avec le rhumatisme dit déformant.

Enfin j'ai eu l'occasion de réséquer les deux genoux d'ime jeune fille atteinte dankylose osseuse double, vraisemjjlablemenl d'origine bacillaii'e : il n'y avait pas eu cependant de suppuration ou de fongosilés, et c'est seulement parce que je lai vue plus tard atteinte d'un mal de Pott, puis de tuberculose génito-urinaire, que j'ai cru pouvoir attribuer une telle origine à son ankylose.

Unilatérale plutôt, cette forme est quelquefois bilatérale, les autrejointures restant indemnes : on est parfois surpris de voir les deux genoux distendus à un degré considérable sans trouble fonctionnel bien marqué, avec un état général bon. Convenablement traitées, ces localisations guériront, mais lentement, avec des facilités de récidive d'autant i)lus grandes que le sujet sera moins docile.

Toujours dans la même variété, je rangerai la polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée hydarthrosique. Ici encore, ce sont des jeunes gens de seize à vingt-cinq ans ; les articulations peuvent être toutes envahies, y compris les temporo-maxillaires. C'est sourdement, sans grande douleur (ou même sans douleurs] quelesdiverses synoviales ont été distendues à peu près en même temps, sans cause

(1) Poulet, Bull. Soc. chir., 1884.

apparente. La pleurésie, dont j "ai signalé la fréquence extraordinaire dans les antécédents des arthropathes, fait ici défaut, ou du moins ne l'ai-je pas retrouvée. L augmentation de volume des articulations phalangiennes, métacarpo-phalangiennes, des poignets, Tembonpoint fréquent des sujets font considérer ces malades comrhe des arthritiques goutteux, soumis, en raison de ce diagnostic, à un régime spécial, combiné à des exercices, du massage, aux eaux sulfureuses. Les sujets voient leur état s'aggraver. Une jointure (un genou, une hanche, un coude), particulièrement malmenée, prend le pas et devient une tumeur blanche typique.

Dans d'autres cas, les articulations finissent par s'enraidir plus ou moins avec des déformations qui peuvent simuler le rhumatisme déformant. En interrogeant soigneusement certains malades ostéo ou arthropathes bacillaires, on peut retrouver dans leurs antécédents des poussées hydarthrosiques guéries sans laisser de traces appréciables. Récemment j'ai vu une dame atteinte de coxalgie typique à l'âge de soixante ans et qui, dans sa jeunesse, avait eu des hydarthroses tenaces et récidivantes des deux genoux, guéries parfaitement, et plusieurs pleurésies.

Je crois pouvoir rapprocher cette polyarthrite tuljerculeuse chronique d'emblée, touchant à peu près toutes les jointures, de certains cas depoli/si/noviles fongueuses tendineuses. J'ai vu (et mon distingué interne Viannay en a publié quelques cas), les diverses synoviales tendineuses, les bourses séreuses distendues par un épanchement, indolentes, sans grande gène.

La forme aiguë nionoarlicnlaire, ressemblant à l'arthrite blennorragique plus qu'à l'arthrite rhumatismale, n'est pas fréquente et ne paraît pas toujours liée à un état infectieux général, comme la granulie; elle peut être suivie d'un enraidissementetmème d'une ankylose complète, mais plus souvent d'une vraie tumeur blanche; ordinairement, les localisations sont polyarticulaires et de valeur dilTérente. Arthralgiesà l'épaule, aux hanches, dans les articulations vertébrales (nuque, dos), arthrites avec épanchement dans deux ou trois grandes jointures, fièvre, parfois lésions osseuses sur lerachis, le tarse (calcanéum) ; points pleurétiques avant, pendant ou après..., à peu près toujours une tumeur l)lanc})e typique en un point, tel est à grands traits le tableau.

Tout différents sont les symptômes qui accompagnent hi granulie articulaire. Laveran (1) eut à relaler un cas où la confusion eût été possible avec le rhumatisme aigu. Un sujet de vingt-deux ans entre au Val-de-Grûce pour un rhumatisme subaigu dont il souffre depuis six jours. Dès le lendemain, la fièvre éclate, s'accompagne de sym-

(1) Poulet, Bull. Soc. chir., 1884. — Laveran, Soc. méd. des hôp., 1876. — QuiNQUAUD, Thèse d'agrégation, 1883. — Pl. Mauclaire, Des différentes formes d'osttoarthrites tuherculeii.ses, Thèse de Paris, 1893.

164 MICHEL GANGOLVHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ptômes thoraciques qui font porter le diagnostic de tuberculose aignë.

A Taulopsie, granulations tuberculeuses très abondantes sur la synoviale du genou droit, rien dans le genou gauche. Un autre homme de vingt-huit ans, scrofuleux, ganglionnaire, éprouve une première poussée articulaire avec épanchement dans les deux genoux simulant un rhumatisme subaigu; Tarthrite du genou gauche s'améliore beaucoup, tandis que celle du genou droit disparaît. Le malade mourait trois ans plus tard de phtisie pulmonaire, et à l'autopsie Tarticulation gauche présentait des granulations tuberculeuses.

L'hydarthrose tuberculeuse peut enfin reconnaître pour cause le développement d'un tuberculome dans les parties molles juxta-synoviales. Nous avons démontré qu'il en était ainsi pour le genou (1); de nouveaux faits publiés depuis nous permettent d'être affirmatifs. En pareils cas, on trouve au voisinage de l'article une petite tumeur dure, résistante, sous-musculaire, peu sensible, avec un épanchement modéré mais évident; les ganglions inguinaux sont pris. Les surfaces articulaires sont intactes, les mouvements à peu près normaux.

Forme sèche (douloureuse, ankylosante). — Rien n'est plus variable que le symptôme douleur; mais son exagération dans certaines arthrites justifie l'épithète de névralgiques qui leur a été donnée. Ce sont surtout les foyers osseux profonds, intraépiphysaires, qui sont la cause de ces douleurs : leur caractère spontané, leur acuité, alors môme que les lésions sont peu marquées, peuvent conduire à lintervention. Guersant rapporte avoir observé deux cas de tumeurs blanches chez les enfants où les douleurs étaient telles qu'il fallut amputer la cuisse : Volkmann aurait vu ces névralgies articulaires dans certaines tumeurs blanches guéries avec noyau fibreux épais. Nous avons dû réséquer, pour une ostéoarthrite extrêmement douloureuse et encore peu avancée : mais il existait des lésions intracondyliennes. Dans un cas, en dehors de toute tare névropathique appréciable, malgré une immobilisation rigoureuse prolongée pendant six mois, alors que je ne trouvais aucun signe objectif, je dus céder aux instances de la malade et réséquer. Lexamen resta nul ; à part un peu d'épaississement et de rougeur de la synoviale, il n'y avait pas de lésions appréciables.

Depuis lors, cette femme est restée guérie, ne souffre plus et a repris ses occupations.

Par contre, l'indolence de l'affection est parfois étonnante, alors qu'il y a des fongosités en abondance ou des abcès volumineux. Il faut reconnaître que cela est exceptionnel au genou et souvent momentané, toujours moins marqué qu'à l'épaule, par exemple.

PRONOSTIC. — Si l'on tientcompte des divers éléments fournis par

(1) Rabusson, Archives principales de Chir., 1892. — Thèse de Lyon, 1902.

la clinique, Age du sujet, période deraffeclion, état des viscères, on établira facilement le pronostic. Au point de vue fonctionnel, la guérison entraînera presque toujours Tankylose du genou ; il ne faut pas promettre autre chose, même à la première période. Uimmolnlisalion et encore rimmohilisalion est la base du traitement; le retour des mouvements doit être abandonné en quelque sorte à la nature, et nous estimons que massage et gymnastique toujours modérés ne seront de mise que longtemps après la disparition de toute trace de la maladie.

La nécessité d'intervenir à la seconde et à la troisième période par larthrectomie, la résection ou même l'amputation, modifient encore le pronostic. La soudure osêeuse et le raccourcissement, conséquences de la résection, peuvent cependant permettre la marche et même des travaux pénibles ; un membre solide, quoique un peu moins long, rendra au patient les moyens de gagner sa vie.

Enfin Tâge du sujet, l'existence de lésions viscérales, ou l'étendue des désordres nécessiteront l'amputation.

Le pronostic est, toutes choses égales d'ailleurs, plus grave dans les arthropathies du membre inférieur qu'au membre supérieur, parce qu'elles entraînent le séjour au lit, ou à la chambre, et diminuent les conditions de résistance du sujet.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — Le rimma lis/ne arliculaire aigu avec son allure fébrile aiguë, ses localisations multiples, son apparition chez des sujets possédant les attributs de l'arthritisme, ne prête guère à la confusion : la douleur qui accompagne ré[)anchement, la chaleur et la douleur des téguments, sans omettre l'efficacité des remèdes spécifiques (salicylate de soude, anfypirine), ne permettront pas d'hésiter. Nous ne pouvons nous empêcher de rappeler cependant les faits d'arthrite aiguë tuberculeuse polyarticulaire signalés précédemment.

On peut dire que, dans les cas douteux, le débat est jugé par le temps. S'agit-il d'une poussée rhumatismale, la résorption de l'épanchement, le retour des fonctions du membre s'etTectuent rapidement ; ou bien la jointure présente une tendance manifcsie à l'enraidissement. Cette dernière particularité clinique a pour nous une valeur très grande non moins absolue : aillant les processus plastif/iies sont prompts à s'élahlir au cours des manifestations rhumatismales, autant ils font défaut en général, ou sont rehellcs aux tentatives faites pour les obtenir, quand il s'agit de hx tuberculose. Là encore, je ferai, des réserves, puisque très exceptionnellement chez des tuberculeux viscéraux j'ai vu se produire l'ankylose.

Il y a deux ans, j'ai eu dans mon service une tuberculeuse avérée qui entra avec une arthrite aiguë du genou droit, horriblement douloureuse : rimmobilisalion dans nu bandage ph'iln' hi guéril. avec

166 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ankylose, en quatre ou cinq mois. N'était-elle pas blennorragique? C'est là une vérification difficile à faire chez la femme.

Beau et Powel ont insisté il y a de nombreuses années sur le pseudorhumatisme des tuberculeux ; depuis plusieurs années, nombre de publications n'ont cessé d'appeler l'attention sur le pseudo-rhumatisme tuberculeux. Il importe de préciser la question.

Tout d'abord, je ferai remarquer que le mot de rhumatisme, qui cache souvent notre ignorance, ne doit pas être employé à la légère, sous peine de créer une confusion véritable, de môme le qualificatif pseudo-rhumatisme.

Il est préférable ou bien d'user de dénominations claires et précises, ou bien de déclarer franchement l'impossibilité où l'on est de catégoriser certaines arthrites. C'est ce dernier parti que j'ai pris dans certains cas.

Une arthrite sera rhumatismale dans le sens le plus généralement attribué à ce mot, tuberculeuse ou goutteuse; elle ne sera pas pseudorhumatismale ou pseudo-goutteuse.

Beau et Powel ont signalé les poussées articulaires chez les tuberculeux; cela n'a rien d'extraordinaire, les arthralgies, les fluxions articulaires se retrouvant dans toutes les maladies infectieuses, et la tuberculose est du nombre.

S'ensuit-il que l'on doive considérer comme liées à la tuberculose toutes les manifestations articulaires que peut présenter un tuberculeux? La clinique se charge de répondre par la négative. J'ai vu des tuberculeux goutteux avoir des attaques de goutte caractéristiques sur le gros orteil, le poignet, le genou; j'ai vu des tuberculeux blennorragiques atteints d'arthrite blennorragique évoluant et guérissant d'une manière régulière.

Nous touchons là à une des questions les plus ardues de la pathologie générale. La coexistence sur un même sujet de deux maladies susceptibles de déterminer des localisations arthropathiqucs aurat-elle comme conséquence la création d'un type hybride ? L'ar thropathie sera-t-elle modifiée dans un sens, ou pourra-t-on voir deux localisations de nature ditférente évoluer chacune avec son type? Tout autant de points àéclaircir. Il y a plus de vingt ans que j'ai commencé à m'occuper de cette ({uestion : je ne puis la résoudre complètement, maisye ne crois pas à l'hybridité pathologique en ce qui concerne les arthropathies. Je terminerai en disant que l'anatomie pathologique, l'observation clinique minutieuse, permettront seules d'aboutir.

L'infection ilennoz-ragique^ en se localisant sur le genou, peut-elle simuler une arthrite tuberculeuse? Sans doute, dans l'un et l'autre cas,lajointureest augmentée de volume, le membre plusou moinsen flexion, impotent, douloureux, etc., mais en réalité quelles dilférences n'existent pas entre ces deux affections ! L'épanchement si nettement liquide, fluctuant, formé en quelques jours, parfois en quelques

heures, accompagné de douleurs, parfois d'un mouvement fébrile, au cours dune blennorragie, etc., ne rappelle en rien l'allure lente, lorpide, la tuméfaction molle, fongueuse, d'une ostéoarlhrite développée chez un sujet prédisposéou déjà bacillaire : aussi n'insisteronsnous pas ; il suffit d'avoir l'attention éveillée sur ce point et de ne pas négliger l'examen de l'urètre, si l'on doute. Ce n'est pas parce qu'un sujet est tuberculeux qu'il est à l'abri de la chaudepisse et, par suite, de l'arthrite gonococcienne ; de même cette dernière ne deviendra pas forcément tuberculeuse parce que le sujet est bacillaire.

Les difficultés sont réelles dans certains cas d'arthrites blennorragiques au début, peut-être tuberculeuses dans la suite. Il nous a semblé, très rarement il est vrai, que le gonocoque pouvait ouvrir la voie au bacille, de même que la tuberculose épididymaire peut succéder à une épididymite blennorragique : nous devons avouer n'avoir jamais vu cette transformation s'accomplir sous nos yeux. En tout cas, il ne faut pas se hâter de conclure à la tumeur blanche. Le chapitre concernant les ostéoarthrites du coude, du poignet, édifiera sur l'allure de certaines arthropathies gonococciennes évoluant spontanément ou modifiées par des manœuvres de rhabilleuv.

Arthropathies hémophiliqiies. — On observe, chez les sujets hémophiles, des arthropathies particulières simulant souvent à s'y méprendre une arthrite tuberculeuse, mais qui sont la conséquence d'un épanchement de sang dans l'articulation. Nous renverrons au remarquable travail de Mauclaire et à une thèse de notre ancien élève Meynet (1) pour les détails intéressants relatifs à cette variété rare d'arthropathies. Le diagnostic différentiel de ces arthropathies d'avec les arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches a la plus grande importance pratique, même pour le médecin qui envoie si souvent au chirurgien des malades chez lesquels une intervention opératoire lui paraît indiquée. En eflet, une erreur sur la vraie nature de l'afîection peut, dans ce cas, coûter la vie au malade.

Et pourtant celte erreur est très facile. Deux malades de Franz Konig, chirurgien des plus distingués, hémophiles tous deux, succombèrent à des hémorragies incoercibles (pichiues jours après une simple incision de l'articulation du genou. Krenig avait voulu les opérer, croyant avoir alï'aire à une arthrite tuberculeuse ; il se borna alors à un simple drainage de la jointure, mais les deux malades furent, ainsi que nous l'avons déjà dit, emportés par une hémorragie (pie rien ne juil arrêter. T)('puis le travail de Meynet, j'ai observé plusieurs cas tout à fait anaiogui's à ceux <[ui lui servent de base : Inn de ces malades devait subir la réseelion du eoutle, lorsqu'il vint se soumetlre à mon examen. .Je le préservai d'uiie intervention (jui lui eût probablement coûté la vie

(1) Meynf.t, Thhe de Lyon, 189fi.

168 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

On s'appuiera : r sur les antécédents hémophiliques, héréditaires et personnels, la coexistence d'épanchements sanguins spontanés, souscutanés, intermusculaires; 2" sur l'âge (on a en effet toujours affaire à déjeunes sujets du sexe masculin); 3° sur l'indolence de révolution; •4° sur les déformations caractéristiques ; 5° sur l'existence de contractures et de déformations au niveau d'autres jointures ancienne, ment malades et d'altérations simultanées d'autres articulations; 0° sur l'absence d'abcès, de fistules ; 7" sur l'absence d'adénopathies.

Bien que notre collègue et ami Rochet ait put intervenir par l'arthrotomie avecsuccès, nous partageons l'opinion deKœnig, d'Ollier, et, si nous avons accordé d'aussi longs développements à ce point de diagnostic différentiel, c'est dans le but de mettre en garde contre les erreurs et par suite les interventions.

Arthropathies tahétiqiies. — Leur indolence contraste étrangement avec les déformations ou les dislocations dont elles s'accompagnent.

On est surpris de voir se tenir debout et marcher des sujets dont le ou les genoux sont énormes, boursouflés, craquants et semblent prêts à se disloquer.

Dans les formes nettes de tabès, l'hésitation n'est pas possible ; j ajoute que je n'ai jamais vu la tuberculose articulaire chez un tabétique, bien que cela n'ait rien d'impossible. Ne sait-on pas (c'est là l'opinion de Raymond Tripier) que la tuberculose pulmonaire termine fréquemment le tabès ?

Dans quelques cas, l'existence d'un épanchement avec épaississement r(c la synoviale, épanchement qui peut s'accompagner de prolongements dans les bourses séreuses adjacentes, pourrait donner lieu à quelques difficultés. Un de mes malades présentait un épanchement de près d'un litre.

Après ponction, je fis marcher ce malade avec un appareil orthopédique. Dans une communication à la Société de chirurgie de Lyon(l), j'ai attiré l'attention sur les osléoarlhropathies prélahëli- <//ie.s, autrement dit avant l'apparition de l'incoordination des mouvements, avec réflexes conservés, sans signe d'Argyle Robertson; j'ai présenté 5 malades, dont 3 étaient tabétique avérés et 2 sans signes appréciables.

J'y !\'\ joint la relation du fait suivant : un homme de quarante ans environ, boulanger, m'est adressé par le D"^ Orcel pour une tumeur blanche du genou. L'intégrité et l'indolence des mouvements, rabondance de répancheinent, rabsence de fongosités, d'adénopathie inguinale, fontnailre des doutes dans mon esprit ; je ponctionne, je retire de la sérosité sanguine.

Après immobilisation, le sujet paraît amélioré ; on insiste pour la résection après une recluilc. .1*" refuse, déclarant que ce mal ncst pas

fi) Sr.". (//. Chir. de Lyon, 190f>.

tuberculeux et, pour montrer rexactitude de mou diagnostic, je fais une incision et j'enlève un fragment de synoviale.

Le genou était plein de sang; la synoviale ne contenait aucune trace de tuberculose. Le malade avait simplement de linégalité pupillaire. Je décidai de lui faire porter un tuteur, immobilisant solidement le genou, et lui permis de reprendre son travail.

Dans la suite, le genou s'enraidit en se déformant, et la libiotarsienne devint le siège d'un ostéoarthrite du type tabétique parfait. Cet homme continua à travailler sans souiïrir avec ses jointures déformées : il finit par succomber à de la tuberculose pulmonaire, mais sans avoir présenté de Tataxie. Quelle est la nature de cette arthropathie? Je crois qu'elle est d'origine médullaire et du même ordre que les lésions osseuses prétabétiques.

Ostéosarcomes. — Les méprises consistant à prendre un osléosarcome pour une tumeur blanche peuvent en général être évitées par un examen méthodique. Un fait qu'il nous a été permis d'observer vient à l'appui de notre opinion. Un sujet d'une quarantaine d'années, assez vigoureux, sans antécédents pathologiques, nous fut présenté comme étant porteur d'une tumeur blanche du genou gauche : les débuts de l'affection remontaient à dix mois, paraissaient liés à un léger traumatisme et avaient été marqués par une douleur assez vive, à peu près fixe, à l'extrémité supéro-interne du tibia. Les souffrances auraient été en augmentant peu à peu, seraient devenues même extrêmement violentes, nocturnes et diurnes, en même temps que le genou se tuméfiait. Chose singulière, à mesure que la région augmentait de volume, elle devenait moins douloureuse; la marche était presque impossible, mais le sujet exécutait assez facilement et sans douleurs des mouvements de flexion et d'extension incomplets, mais assez étendus. Quelques jours avant notre examen, rentlure de l'articulation avait diminué, le malade soutirait moins. Nous constatons une tuméfaction très marciuéedugenou. Les méplats et les saillies ont disparu, la rotule est noyée dans les fongosités ; toutefois, tandis que les culs-de-sac supérieurs, interne et externe, sont très manifestement distendus par un épanchement, la rotule est plutôt soulevée par des masses mollasses, dont le point de départ est sans doute le tibia; c'est en elfet en arrière du ligament rotulien, de chaciuc côté de celui-ci, plus spécialement en dedans, que se tiennent les fongosités. Il nous paraît probable (étant donné le siège des douleurs spontanées ou à la pression) ((u'elles provii'nneni d'un foyer d'ostéite tibialc. Néanmoins nous sommes étonné de rencontrer cette disposition, épanchement liquide abondant dans la moitié ou les deux tiers supérieurs de la jointure, fongosités localisées à la partie inférieure. Recherchant alors l'état du creux poplité, nous sommes frai)pé de sa distension; la dépression normale a presque disparu, comblée par une tunH''faclion rénilente, molle, non rédue.lible ni llucliianfe. Lex-

170 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ploration de l'aine ne nous permet pas de conslaler la moindre trace d adénopathie.

Revenant alors au genou, nous constatons, à la main, une élévation marquée de la température locale au niveau des masses pseudo-fongueuses ; la peau est d'ailleurs parcourue par un lacis veineux assez développé : appuyant à plat la paume de la main, nous sentons manifestement des batlemenis isochrones an pouls^ mais sans bruits de souffle.

Nous avions failli porter le diagnostic de tumeur blanche et l'indication de résection, alors qu'il s'agissait d'un ostéosarcome à myéloplaxes développé dans l'extrémité supérieure du tibia.

Chacun des traits cliniques était assez peu marqué pour ne pas s'imposer au premier abord.

Les battements, perceptibles seulement lorsqu'on embrassait fortement avec la paume de la main la portion interne de la tuméfaction, avaient été trouvés au dernier moment: la tuméfaction donnaitla sensation de fongosités sans aucun point de crépitation osseuse. De plus, il existait un épanchement articulaire abondant, la peau était chaude et parcourue par un lacis veineux; mais de tels symptômes peuvent se rencontrer dans certaines ostéoarthrites à poussées inflammatoires.

En V absence de battements, le diagnostic eut été difficile à établir.

L'indépendance de la jointure est habituellement sauvegardée dans les ostéosarcomes, mais ce n'est pas une règle absolue, et, en dehors du fait précipité, nous avons vu plusieurs tumeurs osseuses soit du fémur, soit du tibia, s'accompagner dépanchements très notables : nous connaissons même un fait où la résection fut pratiquée. Au surplus, Gillette (1), Ollier, ont depuis longtemps appelé l'attention sur l'envahissement de l'articulation du genou par les néoplasmes. Toutes les fois qu'avec un épanchement plus ou moins abondant on constatera une tuméfaction fongueuse du coté dune des extrémités articulaires, faisant ainsi croire à une sorte de cloisonnement de la jointure en deux portions, l'une renfermant le liquide, l'autre des fongosités, il faudra faire un examen méthodique.

On a le tort de n'examiner le genou que par sa face anlc-rieure; il faut faire retournerle patient sur leventre et examiner soigneusement le creux poplité. On ne se bornera pas, le sujet étant dans le décubitus, à passer la main en arrière : il faut voir. Trouve-t-on le creux poplité rempli par une tuméfaction molle, rénitente, les doutes augmentent : finalement le diagnostic s'impose si, comme je l'ai vu, la distension poplitée est plus marquée que celle des culs-de-sac antérieurs.

La recherche des battements , souvent très peu évidents, de l'élévation locale de la température, de Y adénopathie inguinale, etc., s'impose.

(1) Gillette, Soc. de chir., 1876.

Rappelons que celle-ci faisait défaut sur notre malade, alors qu elle est constante dans la tumeur blanche. La ponction rendra les plus grands services.

Les difficultés sont bien plus grandes lorsqu'il s'agit de néoplasmes avec infection surajoutée : certains faits peuvent se présenter dans des conditions telles qu'un diagnostic précis est presque impossible, nous dirons même pièces en mains : témoin ce malade qui succomba dans notre service à une généralisation vertébrale et pulmonaire et auquel un de nos collègues avait pratiqué la résection du genou. Poinsot, Terrier, à la Société de chirurgie, ont fait connaître une série d'observations où des ostéosarcomes ont été pris pour des ostéoarthrites tuberculeuses : comme nous le disons, cela peut arriver surtout quand la tumeur maligne présente un ou plusieurs points de suppuration. Il y a quelques années, nous avons amputé un vieillard atteint d'ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur : après l'ouverture de la lésion, le diagnostic était plus hésitant qu'en clinique. Le périoste décollé, la présence d'un abcès, d'ostéophytes à la surface de l'os, pouvaient rendre perplexe; en sciant le fémur, on se rendait bien compte qu'il s'agissait d'un sarcome central avec infection surajoutée.

Nous rapprocherons de ce cas celui cité par Volkmann et relatif à une jeune femme qu'on croyait atteinte d'une tumeur blanche suppurée du genou ; elle mourut de fièvre typhoïde, et, à l'autopsie, on trouva un sarcome ostéoïde du tibia. La tumeur avait suppuré et contenait des fragments osseux nécrosés: l'articulation du genou était pleine de pus et communiquait avec le foyer de l'ostéosarcome. Lebert rapporte le fait d'un enfant de treize ans, du service de Guersant, qui, à la suite d'une fièvre typhoïde, avait présenté des douleurs, du gonllement du genou : les téguments ulcérés laissaient passer de gros bourgeons sanieux ; on crut à une tumeur blanche. L'amputation démontra qu'il s'agissait d'un ostéosarcome.

L'erreur inverse, consistant à prendre pour un ostéosarcome une tumeur blanche, outre le préjudice causé à la réputation du chirurgien, pourrait avoir pour conséquence le sacTifice du membre. La plus vulgaire prudence commande, pour peu qu'il y ait le moindre doute (et même si c'est évident, ajouterons-nous), Vincision et l'examen direct avant l'amputation.

Angiomes profonds juxta-arliculaires. — II me semble enfin nécessaire d'iqipeler l'attention sur les erreurs aux({uelles peuvent donner lieu les angiomes profonds juxta-articulaires. Intra-musculaires ou sous-musculaires, juxla-synoviaux, ils sont remarquables par leur sensibilité cxtrênu'. I)(''vel<t[>pés chez des sujets jeunes, vigoureux, sans antécédents |)athologi(iues, ils ne donnent lieu à aucune réaction articulaire pas plus qu'à de l'adénopathie inguinal(\ On trouve enfin, si on pense à les rechercjiei-, les variations de

172 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

volume propres aux angiomes. L'augmentation de volume si on place un lien constricteur au-dessus, la diminution si on élève le rnembre permettent de faire un diagnostic précis (1).

TRAITEMENT. — Indications. —L'âge du sujet, Tétat de l'articulation, l'existence ou l'absence des lésions viscérales doivent servir de base aux indications thérapeutiques.

En dehors de la tendance plus marquée vers la guérison des lésions osseuses et articulaires des enfants, il importe de faire remarquer les conséquences funestes que présenterait chez eux une opération touchant les cartilages de conjugaison.

Un arrêt d'accroissement considérable en serait la suite; la difformité et la gêne fonctionnelle seraient telles qu'il eût, de beaucoup, été préférable de s'en tenir à la seule immobilisation.

De même après cinquante ans, la crainte de ne pas obtenir une consolidation suffisante doit éloigner de la résection.

Le mode d'accroissement des os du membre inférieur joue un rôle capital dans le choix des indications.

On sait, d'après les travaux d'OUier, que la croissance en longueur du fémur d'une part, du tibia et du péroné d'autre part, s'opère surtout par leur extrémité, concourante former le genou. A tel point que, sur 28 centimètres, qui représentent l'accroissement moyen dti fémur à partir de l'âge de quatre ans, 24 dépendent du cartilage épiphysaire inférieur et 7 seulement du cartilage supérieur. Jusqu'à l'âge de dix ans, les cartilages conjugaux inférieur du fémur et supérieur du tibia sont en pleine activité. Leur vitalité est-elle intéressée par une opération, le développement du membre sera considérablement entravé. Chez tout enfant au-dessous de dix ans, l'arthrite fongueuse du genou ne doit être traitée que par une opération conservatrice respectant les cartilages de conjugaison.

Broca signalait, en 1858, à la Société de chirurgie, le cas d'un opéré de Syme : le raccourcissement, qui n'était primitivement que de 5 centimètres, atteignait 15 centimètres à douze ans.

Un malade de Pemberton, qui subit à douze ans la résection du genou, avait six ans plus tard 23 centimètres de raccourcissement, et cependant le déficit opératoire n'avait été que de U centimètres. Ollier rapporte le fait d'une jeune fille qui avait subi à neuf ans une résection ultra-épiphysairc; deux ans et demi après, le raccourcissement mesurait 11 centimètres; quinze mois plus tard, 13 centimètres.

Kœnig estime que c'est un crime de faire la résection du genou chez un enfant au-dessous de quatorze ans (2).

(1) Gangolphe et Gaboukd, Les angiomes i)rofoiuls juxta-arliculaires du genou. Leur diagnostic, Gaz. des hôp., mai 1907.

(2) KfF.MG, Congrès des chirurgiens allemands, 1884.

TUxMELÎR BLANCHE DU GENOU

Volkmann pense qu'on l'ait trop de résections du genou, sur tout chez les enfants. Je joins à l'appui cette photographie recueil lie dans mon service, sur un sujet opéré à l'étranger (fig. 44)

Nous rappellerons enfin la communication d'Ollier au Congrès de Copenhague (1).

Tout à fait au début, il serait illogique de proposer la résection, sous prétexte qu'elle constitue un moyen radical: l'immobilisation, Tignipunclure, la compression, la méthode sclérogine, réussissent ; pourquoi recourir d'emblée à l'intervention sanglante ? Si peu nombreuses soient-elles, les chances de mort et même de complications existent, et il serait téméraire de se croire absolument infaillible.

Mais le développement de fongosités et surtout l'existence d'abcès feront pencher pour une intervention énergique. Il serait inutile d'attendre davantage; l'immobilisation, les pointes de feu doivent céder la place à Vart/irotomie et à la résection. On ne peut espérer, en effet, l'organisation plastique de tissus en pleine caséification, pas plus que la résorption ou la tolérance des séquestres tuberculeux, causes oi'dinaires de ces abcès arthrifluenls. Parfois l'intensité de la douleur force le chirurgien à pratiquer la résection, (juand bien môme la jointure est encore relativement peu atteinte.

Il est bien entendu (pie je ne parle que de la tumeur blanche des adolescents ou des adultes : au-dessous de douze ou quatorze ans, les indications sont absolument difTérentes. De même chez les vieillards, on devra se comporter de toute autre façon.

La résection du genou me paraît indiquée toutes les fois (jue l'immobilisation absolue avec compression localisée, prolongée pendant six ou huit mois, n'aura pas amené la disparition de la majeure partie des fongosités et un cnraidissement notable d(; l'articulation.

L'on peut alors prévoir un échec ; il n'existe aucune tendance à la transformation scléreuse. Dans le cas contraire, surtout si le sujet peut continuer à se soigner, lu giiérison peut être olitenue : elle exige alors au moins deux ans et demi à trois ans de surveillance, d'emploi d'appareil.

Fig. 44 — Ce qu'il ne faut pas faire. Sujet de dix-huit ans réséqué à l'étranger à l'âge de six ans.

(1) Ollier, Congrès de Copenhague, 1884.

174 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Souvent même on devra, pour la compléter, recourir à des pointes de feu pénétrantes et fines, ou bien, comme on la préconisé, à des injections modificatrices, ordinairement huile ou glycérine iodoformée.

Mais l'ouvrier qui doit séjourner dans les hôpitaux, par conséquent dans de mauvaises conditions hygiéniques, bénéficiera certainement plus de la résection que d'un traitement ultra-conservateur de longue durée.

La résection du genou est indiquée sans délai dans les formes fongueuses avec ou sans fistules, et, toutes les fois que la lésion articulaii'e, déjà vieille de plusieurs mois, ne pn'sente aucime tendance à lankylose ou au cloisonnement. La coexistence de points douloureux osseux à la pression, ou dans les secousses, les mouvements imprimés aux membres, la mobilité latérale, conduisent à la même indication.

CoNTHE-iNDic.vTioNS. — J'ai toujours repoussé la résection chez les sujets atteints de liiherciilose viscérale même iorpide et chronique ; j'ai presque toujours repoussé la résection chez ceux qui présentaient des lésions arliculaires on osseuses mullijjles : on verra plus loin ce qu'il faut penser à ce sujet.

De même les sujets albuminuriques. ou peu résistants, ne doivent pas être réséqués.

Je refuse la résection aux malades atteints d'r//'//î/v7es fongueuses à suppuration profuse ; ce qui fait la gravité de ces cas, ce sont les lésions des parties molles; le bacille et les autres microbes de la suppuration se disputent le terrain. La désinfection du champ opératoire est impossible : il faut amputer.

Je le répète, l'amputation doit être faite toutes les fois que le sujet ne présente pas de garantie de résistance suffisante.

Au-dessus de quarant-cinq ans, jampute à peu près toujours. De même, certains jeunes sujets doivent subir lamputation quand il existe de l'albuminurie, un état général mauvais ou une autre localisation importante (mal de Pott au début, par exemple). Certaines formes d'infection tuberculeuse intense à localisations périphériques multiples ne sont, elles aussi, pas justiciables d'autre chose que de lamputation.

Il faut que le patient soit rapidement mis en état de se défendre contre l'intoxication ; une résection serait funeste.

(Juant à Vétat général du malade, il entre pour une large part dans les motifs qui doivent guider le chirurgien.

L'existence de lésions viscérales fera immédiatement rejeter les méthodes conservatrices, y compris la résection. Lamputation est le meilleur moyen de prolonger l'existence.

On doit soustraire le plus tôt possible le malade aux causes de débilitation, séjour dans un air confiné, douleurs, etc. La constatation d'un (Hat fébrile prolongé chez un sujet dont les poumons sont encore peu lésés amène à la même conclusion. Dans le doute, on

fora pencher la balance au bénéfice de lindication vitale et au détriment des résultats orthopédique.

On a dit qu'il importait de distinguer les cas où la lésion pulmonaire paraissait s'être ajoutée à Taffection locale de ceux où la maladie a suivi une marche inverse; les premiers comportent un pronostic moins grave, mais // faut les assimiler aux seconds au point de vue thérapeutique ; il est souvent impossible d'établir celte filiation, et dans le doute il vaut mieux amputer.

Tous les chirurgiens ont pu observer les résurrections véritables qui suivent l'ablation radicale.

Immobilisation. — L'immobilisation de l'articulation malade, seule ou mieux encore associée à d'autres moyens, est la pierre d'achoppement du traitement. Trop souvent imparfaite, ou insuffisamment prolongée, elle ne [donne pas les résultats qu'il est légitime d'en attendre.

Sans parler des gouttières de divers modèles, dont le moindre inconvénient est de ne pas s'adapter à la forme du membre et d'être trop courtes, nous dirons que les bandages ouato-silicatés, ou plâtrés, sont quelquefois faits avec si peu de soin que la jointure la mieux immobilisée est celle du cou-de-pied.

Nous rejetons les gouttières., parce qu'elles immobilisent mal et empêchent absolument le sujet de se lever et de se déplacer, sinon avec des béquilles.

Or, le premier soin du praticien doit être de maintenir aussi bien que possible l'état général du malade. Confiné au lit, celui-ci perd ses forces, l'appétit disparait, et Tinfeclion bacillaire peut faire son œuvre sans rencontre!" de résistance.

Le bandage oualo-silicalé n'est bon qu'à la périoile de convalescence, d'ankylose à peu près parfaite. Outre que la couche d'ouate, en se tassant, laisse un certain jeu à l'articulation, il est impossible de surveiller la jointure et surtout de faire soit de la compression, soit des pointes de feu sur des points fongueux. Quel que soit le soin que l'on apporte à la confection de ce bandage, on ne peut pallier ces inconvénients auxquels il convient d'ajouter son poids plus considérable que celui de la demi-gouttière plâtrée.

C'est à celle-ci (pie nous recourons dans la grande majorité des cas.

Une forte attelle de tarlatane (ayant 14 ou Ki épaisseurs), taillée de manière à envelopper seulement la demi-circonférence postérieure du membre et assez longue jiour remonter juscpiau pli cruro-fessier et même sur la face externe de la cuisse au delà du grand trochanler, est imprégnée de idàlre, suffisamment exprimée, puis appliquée; nous ne conseillons pas de raser le membre, de l'huiler; nous l'enveloppons seulement d'un journal. Ouehpies bandes de tarlatane roulées le maintiennent en plac<;; au bout de dix à quinze minutes, lors(pie la dessiccation est faite, on les enlève pour les remplacer par des bandes de toile ou d(; coton d'un contact plus agréable. En

17G MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

prenant celte précaution, on évite aussi les accidents qui pourraient être la conséquence d'une constriction circulaire due au retrait du plâtre au moment où il sèche et durcit.

Si l'on a eu soin de ne pas dépasser la demi-circonférence, il est facile d'enlever et de remettre à volonté cet appareil, dont les avantages sont évidents. Moulé sur le membre malade, il supprime les douleurs, permet les déplacements et même la marche avec des béquilles. On peut faire de la compression permanente localisée, de la révulsion, de l'ignipuncture, de la bande de Bier, etc., bref, la surveillance et le traitement marchent parallèlement alors qu'avec le silicate l'immobilisation était imparfaite et les lésions soustraites à un contrôle pour ainsi dire quotidien.

Compression. — Les processus plastiques ne sont pas seulement heureusement influencés par le séjour dans la demi-gouttière plâtrée, ils nous ont toujours paru activés par la compression localisée, bien faite.

Il ne suffit pas d'appliquer un volumineux paquet d'ouate sur le genou et de serrer par quelques tours de bande, il importe d'agir méthodiquement sur les culs-de-sac distendus et les points fongueux. Ordinairement nous faisons placer de chaque côté de la rotule, du tendon du triceps et du ligament rolulien, deux longs bourrelets de coton qui compriment seulement la synoviale. En laissant à découvert la rotule, le ligament et son tendon, nous croyons diminuer quelque peu l'atrophie musculaire : du moins, dans les cas où l'on nagit pas ainsi, nous avons observé une dépression sus-rotulienne profonde, comme si le membre avait été lié circulairement; au surplus, il est inutile de comprimer ces parties.

Quelques tours de bande de flanelle ou d'un tissu légèrement élastique, entourant l'attelle en arrière, le membre en avant, maintiennent les tampons en place. On les renouvellera à mesure que leur affaissement témoigne de leur insuffisance d'action.

Faut-il employer la compression élastique ? Nous l'avons abandonnée ; elle devient rapidement intolérable et paraît atrophier très vite les fibres musculaires qui y sont soumises.

Unie à limmobilisation, la compression rend de grands services; non seulement les épanchements séreux se résorbent rapidement, mais les fongosités s'atrophient et se sclérosent. Efficace dans les formes légères au début, elle est un excellent moyen de prévenir la récidive aux périodes de convalescence et de guérison.

Traitement opératoire.

Arthrotomie; synovectomie; arthrotomie ignée; évidement; ARTURECTOMiE. — L'incisiou simplc dc la synoviale, à laquelle convient seul le nom d'arthrotomie, ne peut suffire à amener la guérison d'une

tumeur blanche. Aussi, en règle générale, n'esL-ellc que le prélude de manœuvres diverses, curettage, synovectomie, évidement, cautérisation, elc, d'une efficacité infiniment supérieure.

La synovectomie, applicable seulement aux formes synoviales et chez les enfants, nous paraît chez ces derniers insuffisante. Non seulement il est difficile de s'assurer de la perfection du nettoyage, mais encore les récidives seront favorisées par le défaut d'ankylose : la flexion du membre, qui se montre au bout dun certain temps et se prononce de plus en plus, est encore un argument contre ce mode d'intervention.

Quoique Angercr, Sendler, Wright, Kœnig aient prétendu que pour le genou, si les lésions osseuses étaient légères, il fallait, après l'arthrotomie avec évidement, rechercher la mobilité, nous pensons avec Ollier, Volkmann, qu'il faut viser à l'ankylose. Les quelques faits que nous avons pu observer sur l'adulte, exclusivement, nous paraissent probants ; ceux qui ont été communiqués à la Société de médecine, par notre collègue et ami Rocliet, démontrent que, même en immobilisant un genou ainsi traité, la guérison peut faire défaut et l'amputation devenir nécessaire. Ce n'est pas sans surprise que nous voyons un auteur anglais affirmer qu'il faut, autant que possible, conserver à l'articulation sa mobilité. Après l'arthrotomie, il a vu le membre redevenir absolument sain et présenter des mouvements jusqu'à 45°. Le malade pouvait se tenir debout et marcher plusieurs heures sans aucune fatigue (Cousins).

Non seulement nous désirons i ankijlose , mais un des motifs qui nous font repousser la si/novectomie, cest la crainte de ne pas i obtenir.

Arthrotomie ignée; ÉvmEMENT. — De tout temps les chirurgiens lyonnais ont utilisé largement le fer rouge en chirurgie. En ce qui concerne les affections osseuses et articulaires, ils ont montré le parti que l'on pouvaiten tirer. Sur le cadavre, d'après les expériences de Bonnet et de Philippoaux, l'action du fer rouge ne s'étend pas très loin. Le doigt enfoncé dans les chairs, à 2 centimètres de distance du fer rouge, ne sent pas l'augmentation de la température ; mais, comme le dit Ollier, tout dépend de la (juantité de chaleur et de la durée de son application. « Un cautère uni(pie de Paciuelin applicjué sur la face externe du crâne d'un adulte fait monter brusquement, au bout de vingt-cinq à trente secondes, la température de la face interne au point de la rendre insupporlable au doigt. » Ce ne sont pas seulement les etl'ets directs, destructeurs, du calorique qu'il importe d'utiliser, ce .sont aussi les effets thermiques, à distance.

Ces derniers peuvent provo(|uer une réaction intense des tissus et tuer les bacilles. Le chauU'age articulaire est un complément incontestablement efficace de la synovectomie et, nous l'avonsdéjà dit de toute intervention dans rostéoluberculose.

Chirui-trie. VIII. {l

178 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Nous approuvons complètement les conclusions contenues dans la thèse de Forestier, inspirée par M. Vincent (1).

L'association de Tarthrotomie ignée, du chauffage articulaire, de l'abrasion et de Tévidement, constitue une intervention opératoire dont tous les termes répondent aune indication. L'arlhrotomie ouvre largement l'articulation : l'abrasion et l'évidement enlèvent les portions altérées des épiphyses; la cautérisation ignée intra-articulaire, c'est-à-dire le chauffage, complète l'œuvre de la curette et, par le fait de l'action à distance du fer rouge, modifie profondément la synoviale fongueuse, les extrémités osseuses et les tissus périarticulaires.

Chez les enfants au-dessous de dix ans, l'arthrotomie ignée constitue l'opération de choix : elle a pour conséquence l'ankylose du genou, mais il faut être prévenu que cette dernière n'est qu'imparfaite en général. La négligence des opérés est trop souvent la cause d'une flexion ultérieure, que nous avons vu atteindre et dépasser l'angle droit; la jointure restant indemne, cette déviation ultérieure devient une véritable infirmité, car il peut être impossible d'obtenir le redressement sans résection.

Si l'on a soin de faire porter un tuteur pendant plusieurs années, pareille éventualité n'est plus à redouter.

Manuel opératoire. — La région étant préalablement désinfectée, le chirurgien pratique de chaque côté de la rotule deux longues incisions ouvrant largement les culs-de-sac. Le couteau de Paquelin, ou mieux encore le roseau, est, après curettage des fongosités, promené à la face interne de l'articulation dans ses coins et recoins : on rôtit toute la surface fongueuse ; quant aux foyers osseux, ils sont supprimés à la curette et leur siège fortement cautérisé. Il faut que l'action du fer rouge se fasse sentir partout, rf/rec^eme«^ sur les points malades et à dislance sur les tissus voisins. Deux drains transversaux sont placés derrière la rotule ; de grosses mèches de gaze faiblement iodoformée ou salolée complètent le drainage et font de l'hémostase; aucune suture n'est faite sur les lèvres de la plaie.

Le pansement légèrement compressif comporte comme dernier temps l'immobilisation du membre dans une demi-gouttière plâtrée.

Faut-il employer la bande d'Esmarch? A vrai dire, nous n'y voyons pas de grands avantages ; au contraire, l'ischémie préalable peut avoir pour conséquence un suintement inquiétant.

Quant aux soins consécutifs, ils sont fort simples : le premier pansementsera retardé jusqu'au quinzième, vingtième, trentième jour et même au delà. L'absence de fièvre, de douleurs, quand bien même les pièces de pansement seraient souillées, sont des indications d'attendre; il fauten effet que, lors de lalevée de l'appareil, la plaie pré-

(1) FonESTiEn, ArthrotomiL- igm'o, Thèse de Lyon, 1882.

sente un aspect satisfaisant et soit rél'ractaire aux inoculations secondaires. La suppuration ici est inévitable ; outre qu'elle existe souvent au moment de l'opération, elle est forcément le résultat de la destruction des tissus morbides et de leur élimination : il importe néanmoins de toujours recourir aux précautions habituelles^ de crainte de transformer un pus inofîcnsif en un poison actif. Nous insistons cha(|ue jour sur la nécessité de faire ces pansements aussi minutieusement que ceux d'une laparotomie.

Des cautérisations réitérées aunitrate d'argent, au chlorure dezinc, au naphtol camphré, au baume du Pérou et créosote, etc., excitent la forma tion de tissus scléreux et s'opposent à la repullulation fongueuse. L'immobilisation dans l'attelle plâtrée est toujours aussi exacte que possible. Peu à peu les trajets se ferment, l'ankylosc s'établit, et le sujet paraît guéri. C'est à ce moment qu'il faut éviter toute négligence. Le port d'un tuteur pendant le jour, celui d'une attelle plâtrée avec compression localisée pendant la nuit, sont les meilleurs moyens d'éviter la flexion secondaire du genou.

Arthrectomie. — Un des principaux reproches que nous adressions à la synovectoniie avec ou sans e'videment, c'était de ne pas favoriser une adhésion, une ankylose rapide des surfaces articulaires, véritable sauvegarde contre la récidive. En pratiquant l'arthrotomie avec toilette et coupe d'une mince tranche des surfaces osseuses, on répond à cette indication ; de môme le décapage des cartilages articulaires de revêtement sans ablation de portions osseuses nous parait un excellent moyen d'obtenir le même résultat.

Dans un mémoire intéressant, ^L Albertinfaitun véritable plaidoyer en faveur de l'arthrectomie ; nous croyons qu'il a raison de dire qu'il ne faut pas aborder une arthrite tuberculeuse du genou avec un programme préconçu, et que l'on ne doit pas opposer telles ou telles méthodes, lasynovectomie contre rartlu"ect()mi(',rarthreclomie contre la résection. Aussi, dans les formes graves, suppurées, d'origine osseuse (ce qui est le cas ordinaire), repousserons-nous l'arthrectomie, que nous adopterons au contraire chez l'adolescent, et même chez l'adulte, dans les formes fongueuses, surtout, ou exclusivement synoviales. Ainsi (pic je l'ai dit bien souvent, il no faut pas vouloir opposer l'arthrectomie à la résection. Qu'il y ail résection à la scie d'une mince tranche osseuse épiphysaire libiah; et fémorale, ou simple décapage au couteau osléotome, le but est le même : on veut aviver simplement des surfaces osseuses pour en l'aciliter la réunion. L\irlhrect()/)ne nest qu'une résection ulh-a-écononiique ou ilissimulée : elle a pour résultat l'ankylose avec le minimum de raccourcissement possible. C'est également pour assurer ce résultat que je conseille de faire la suture osseuse, (puuid bien même on se serait contenté de dépouiller les surfaces cartilagineuses articulaires, au couteau, comme on pMo des pommes de terre.

180 MICHEL GâNGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Manuel opcraloire. — L'articulation du genou est ouverte au moven de Tincision habituelle de la résection en H.

Les incisions de Wright (fig. 45, 1), Mackenzie, Bœckel(fig. 45, 2 permettent l'exploration du genou et même la résection. Elles donnent moins de jour que celle d'Israël (fig. 45, 3) : ce chirurgien fait descendre très bas Tincision et pratique l'ostéotomie temporaire de la tubérosité antérieure du tibia. Nous ne voyons aucun avantage à substituer l'un quelconque de ces procédés à celui d'Ollier.

Fig. 45. — 1, Incision de Wright. — 2, Incision de Mackenzie, Bœckel, Delorme, Jalaguier, Durante. — 3, Incision d'Israël. Ostéotomie temporaire de la tubérosité

antérieure du tibia.

Premier temps. — Les branches verticales et transversale sont faites à fond ; l'on relève ensuite le volet antérieur pour mettre à nu la cavité articulaire.

Deuxième temps. — On extirpe alors méthodiquement la synoviale ; d'abord en avant, autour de la rotule, puis dans le cul-de-sac soustricipital et sur la face antérieure du fémur. Le tissu cellulo-adipeux œdématié doit être soigneusement enlevé, car il paraît être un milieu tout préparé pour la récidive. Avec le détache-tendon, on désinsère et l'on excise les ligaments croisés, puis les cartilages semi-lunaires. Ceci fait, on s'occupe de l'extirpation de la portion poplitéede la synoviale et des culs-de-sac rétro-condyliens. Comme le fait remarquer Albertin, la toilette de cette dernière région doit être particulièrement minutieuse ; il faut poursuivre le nettoyage jusqu'à ce que l'on ait sous rœil un plan fibreux, brillant, représentant la portion postérieure de la capsule articulaire renforcée en certains points par les ligaments postérieurs de l'articulation. La blessure des vaisseaux poplilés sera sûrement évitée tantq\ie les doigt et l'œil « donnant la

sensation d'un plan fibreux, brillant et résistant, assureront au chirurgien la certitude de ne pas être dans le tissu cellulaire rétrocapsulaire (1) ».

Troisième temps. — D'un trait de scie, on enlèvera une mince tranche des surfaces articulaires pour les aviver, ou, mieux encore, à l'aide du couteau ostéotomed'Ollier, on pèle, comme on ferait d'une pomme, laportion articulaire des condyles ; on enlève ainsi des pelures cartilagineuses jusqu'à ce que l'on mette à nu sur la surface avivée des points osseux, ou des îlots vasculaires correspondant à des points ossifiés sous-jacents. Du côté du plateau tibial, l'avivement se fera de la même façon, au couteau, à la curette, au davier-gouge, à la scie, etc. ; en dernier lieu, aviver la surface articulaire de la rotule.

Quatrième temps. — On pratiquera les incisions de décharge destinées aux drains dans les points indiqués plus loin, à propos de la résection. Après avoir cautérisé les points particulièrement suspects, on terminera par un lavage abondant antiseptique.

Cinquième temps. — La bande d'Esmarch enlevée, on lie les artérioles qui peuvent donner; ce sont généralement les articulaires postérieures : le fer rouge peut suffire pour faire Vhémostase. On passe ensuite à la suture, qu'il nous paraît, avec Albertin, préférable de faire à deux plans. Le plan fibro-musculaire est réuni au catgut résorbable, la peau au fil métallique, en laissant libres les orifices destinés aux drains. A notre avis, la suture osseuse est d'autant plus indiquée que l'on recherche l'ankylose. Je la pratique ii peu près toujours.

Pansement. — Un pansement compressif et l'immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée sont les derniers temps de l'intervention.

Dans la série des opérés d'Albertin, les suites opératoires ont été simples, sauf une certaine élévation de température du troisième au sixième jour, variant de 38 à 39°. L'abondance d'un suintement séreux ou séro-sanguinolent, imprégnant les pièces du pansement, l'a conduit parfois à le renouveler au bout de quatre à cinq jours, pour le laisser ensuite trente ou quarante jours en place. Du quarantième au soixantième jour, il a eu une cicatrisation complète des lignes d'incision; à la fin du deuxième mois, l'ankylose était assez solide.

Mais il faut éviter de faire marcher trop tôt les opérés, sous peine de voir survenir des récidives^ ou nna flexion seconddire progressire un genou opéré. Les récidives tiennent sans doute plus à une toilette insuffisante qu'à la reprise de la marche; en tout cas, l'immobilisation, quelques pointes de feu pénétrantes auront vite raison des repullulations fongueuses. 11 n'en nest pas de même de la flexion secondaire notée assez souvent. Celle-ci a pour causes la contracture

(1) Albertin, Arch. prov. de chir., mai-juin 1895,

et la rétraction des tendons poplités, et aussi laltération des parties postérieures des cartilages de conjugaison. Dans la flexion légère, celles-ci sont surchargées, tandis que les parties antérieures, plus libres, continuent à proliférer. Plus le sujet est jeune, plus on aura à redouterces modifications d'attitude. Le port d'un appareil servant de tuteur, comme déjà la suture osseuse au moment de l'opération, rendra de grands services.

RÉSECTION DU GENOU. — Procédé d'Ollier. — Premier temps : Incision des parlies molles : incisions de décharge. — Inciser transversalement audessous de la rotule les parties molles antérieures du genou, dans l'étendue de 8 à 10 centimètres, en pénétrant d'emblée jusque dans l'articulation ; on coupe ainsi le ligament rotulien; mais l'incision ne doit pas être trop longue, afin de ne pas dépasser les ligaments latéraux. A chacune de ses deux extrémités, ajouter une incision verticale de 7 à 9 centimètres, qui se prolongera un peu par en bas, de manière à donner à l'ensemble la forme d'un H à branches verticales inégales, les supérieures étant les plus longues (fig. 46), Faire immédiatement deux in- ^ y^.^ cisions verticales de décharge, l'une externe

^' ^'g de 4 à 5 centimètres, immédiatement au-des-

sus et en avant de l'insertion du biceps au péroné : l'autre interne, verticale, et de même étendue à travers la patte d'oie, en se guidant sur la saillie postérieure du condyle.

On passe généralement entre le demi-tendineux et le demi-membraneux d'une part, le droit interne et le couturier d'autre part: l'incision de la peau et du tissu cellulaire étant faite, on se servira utilement du dilatateur-gouttière de Tripier pour agrandir le trou profond et l'ouverture de la capsule.

Dans le cas où il existe un empâtement marqué du creux poplité, Ollier conseille de reporter plus en arrière ces deux incisions et de les établir avant l'application de la bande d'Esmarch. L'incision posléro-externe sera faite en arrière de la saillie du tendon du biceps, couche par couche, afin d'éviter le sciatique poplité externe, qui se trouve en dedans du tendon et qu'on récline en dedans.

On arrive sur la partie saillante du condyle, que l'on sent distinctement avec le doigt, et l'on incise la capsule dans une étendue de 18 à 120 millimètres; on évitera l'attache du jumeau externe et du plantaire grêle. Quant à l'incision posléro-inlerne, on la fait soit en

Fig. 46. — Incision en H (Ollier). Contre-ouvertures latérales.

dedans et en arrière, soit en dehors du demi-tendineux, et Ton tombe sur l'insertion du jumeau interne, que l'on traverse pour pénétrer dans la capsule condylienne.

Ces incisions divisent les prolongements synoviaux du poplité, du demi-membraneux! et la bourse du jumeau interne.

L'emploi du dilatateur-gouttière facilite beaucoup ces contreouvertures en donnant une sécurité absolue à l'égard des vaisseaux et des nerfs.

Deuxième temps. — Le lambeau antérieur est relevé; saisir avec le davier-érigne la rotule et l'extirper en la dénudant au détache-tendon, de manière à conserver saloge.périostique, qui contient le tendon du triceps. Procéder aussitôt à l'extirpation du cul-de-sac synovial soustricipital à l'aide d'une pince à griffes et du bistouri, ou mieux encore des ciseaux courbes mousses.

Troisième temps. — La cuisse fléchie, l'articulation bâille en avant ; couper d'un coup de bistouri les ligaments latéraux et commencer à dissocier les ligaments latéraux à leur partie supérieure ou condylienne. Le bistouri délimite la partie saine du périoste, et on détache en bloc la gaine périostique avec les attaches ligamenteuses qui se continuent avec elle au-dessus des condyles; pousser la décortication jusqu'à leur partie postérieure.

Rien n'est donc plus facile que de faire saillir le fémur pour le scier avec une scie à lame large de préférence. Le trait de scie doit être donné perpendiculairement à Taxe du fémur ou plutôt à l'axe du membre maintenu dans un plan vertical parallèle à l'axe du tronc.

A ce moment, saisir l'extrémité du fémur avec un fort davier et faire protéger les parties molles à l'aide d'écarteurs ou de crochets mousses larges.

Quatrième temps : Déimdation et section du tibia. — Dépérioster au détache-tendon l'extrémité supérieure (ki tibia, dans une étendue suffisante, proportionnée aux lésions. Après l'avoir dépouillé dans une étendue suffisante et partout égale, saisir le plateau avec un davier-érigne et le scier perpendiculairement au tibia. Si les lésions s'étendent beaucoup, on peut èlre obligé de sectionner en même temps l'extrémité supérieure du péroné, que l'on aura préalablement dénudée de son périoste en rabattant en arrière l'insertion du biceps. Cela ne m'est jamais arrivé.

S'il s'agit d'un foyer tuberculeux circonscrit pénétrant, il est inutile de réséquer toute la circonférence du tibia. On peut l'extirper au couteau-gouge et, après avoir trépané la face interne du tibia, ou mieux encore ouvert en tranchée, drainer par là le point le i>his déclive de celte cavité osseuse : nous l'avons fait avec succès. Nous avons toujours évité les tunnellisations ou trépanations, parce qu'elles constituent des recoins propices à la repullulation.

Le membre inférieur sera alors étendu; on mettra les surfaces

184 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

osseuses en contact, de manière à s'assurer de leur adaptation : si celle-ci était défectueuse, on rescierait l'un des os après avoir bien calculé l'épaisseur de la tranche à enlever (1).

Cinquième temps : Toilette du foyer de la résection ; drainage complémentaire ; suture osseuse. — On se mettra alors en devoir d'extirper la synoviale fongueuse: à l'aide de pinces à griffes et de ciseaux, on la poursuivra jusque dans ses moindres replis : cette toilette est parfois très rapide lorsque la synoviale, transformée en masse fongueuse épaisse, résistante, se clive sur la capsule et s'en détache facilement. Il faut mettre le plus grand soin à ce temps de l'opération ; mal fait, il en compromet à coup sûr le résultat. De môme les abcès ossifluents de voisinage méritent toute l'attention du chirurgien. On ne se contentera pas de les inciser ou de lescuretter; le mieux est d'en extirper la membrane pyogénique comme une tumeur. Laissée en place sous forme de débris, elle pourrait être le point de dépait de récidives, d'une réinfection. Il ne faudra pas, disons-le tout de suite, se contenter de drainer ces abcès : il faut les ou^rir et les laisser largement ouverts, sans faire de suture superficielle.

De là la nécessité d'user largement de la curette, du thermocautère et d'établir des incisions complémentaires partout où existaient des diverticulums fongueux ou purulents. En règle générale, il faut toujours diviser le cul-de-sac sous-tricipital et fréquemment les culsde-sac latéraux. Ajoutons qu'il faut abattre avec une scie fine ou une cisaille l'arête postérieure du fémur ou du tibia, afin d'éviter d'érailler les vaisseaux et pour ménager plus d'espace au drain transversal.

Pour pratiquer la suture osseuse, on se servira dun poinçon bien piquant pourvu d'un chas. Le poinçon est enfoncé doucement, à 20 millimètres du bord, sur un point recouvert de périoste et, si c'est possible, doublé des tissus parostaux. Le tissu osseux ainsi doublé est beaucoup moins susceptible de se fissurer. On peut employer des fils en argent, en platine ou en fer étamé de 0°"",5 à 0"'°,6 de diamètre et assez solides pour ne pas se casser quand on tire sur eux pour rapprocher les os (fig. 47). Nous donnons la préférence aux fils de laiton ; nous navons eu qu'à nous louer de leur solidité et de leur résistance indéfinie à loxydation.

Dès que la pointe du poinçon a dépassé la tranche osseuse, on passe dans le chas l'extrémité d'un fil : on retire le poinçon, et le fil se trouve en place : l'autre extrémité du fil est introduite de la même façon dans l'os opposé: en général, deux fils sont suffisants l'un en dedans, l'autre en dehors. On introduit alors les chefs de chaque fil

(1) Chez les sujets encore jeunes, au lieu de la scier, on se servira avec avantage du couteau ostéotome, toutes les fois que le tissu spongieux des épiphyses est assez mou pour le permettre. On peut ainsi enlever seulement ce qui est altéré et respecter le plus possible le cartilage de conjugaison.

Suture tubulée (Ollier).

dans un tube de plomb de 4 centimètres de long. Pour serrer le nœud, on refoule le tube contre l'os, puis on passe les fds dans un grain de plomb indépendant qu'on écrase avec un davier sans toucher au tube.

Pour enlever plus tard la suture, il suffit de donner un coup de ciseaux entre le tube et le grain de plomb et de tirer sur l'un des chefs. Cette suture tubulée (fig. 47), recommandée par Ollier, est très pratique et donne de très bons résultais.

Il peut arriver, au moment où l'on refoule le tube en tirant sur les fils, devoir ces derniers couper le plomb, ou se couper sur le tube si ce dernier est résistant, en cuivre par exemple; cet accident ne vous arrivera pas si vous vous servez du fil de laiton.

On passe ensuite à la suture de la plaie : ordinairement le lambeau antérieur paraît difforme, exubérant du moment

où l'on a retranché une colonne osseusedeGà 7 centimètres: il ne faut pas s'inquiéter de cet aspect, et ce n'est que dans les cas où les tissus sont indurés, lardacés, que l'on fait bien d'en retrancher 2 ou 3 centimètres.

On réunira ensuite, au moyen de fils métalliques, le lambeau antéro-postérieur au ligament rotulien et au revêtement périostique du tibia, de manière à rétablir la continuité du triceps. On devra encore raccourcir le lambeau antérieur dans le cas où le genou opéré serait en flexion prononcée. Je fais ordinairement un double plan de suture : un profond au catgut comprenant périoste et tissus fibreux, un superficiel cutané au fil métallique.

Pansement. — Le pansement iodoformé est le plus souvent indiqué : grâce à lui, le sujet opéré peut rester trente, quarante, soixante jours sans être pansé ; un seul appareil est suffisant : lorsqu'on l'enlève, la consolidation est presque parfaite.

On entovu'era donc la région d'un certain nombre de couches de gaze iodoformée, par dessus laquelle on appliquera de l'ouate antiseptique largement saupoudrée d'iodoforme.

Aucun accident d'intoxication n'est ainsi à redoiilcr, car la plaie n'est pour ainsi dire pas exposée à son contact immédiat. Séance tenante, et après avoir pris la précaution d'entourer le pansement d'un journal, comme papier isolant, on placera l'attelle plâtrée.

Celle-ci doit remonter le plus haut possible et compren<lre le pied ;

186 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

elle aura la forme, bien entendu, d'une demi-gouttière postérieure. Il est nécessaire de prolonger Tanesthésie jusqu'à ce que le bandage soit solide, sinon des mouvements intempestifs du malade pourraient tout compromettre.

Le membre inférieur sera maintenu élevé au moins à 45° : la résection du genou s'accompagne souvent dun état de dépression assez marqué; on le préviendra en ne perdant pas de temps, en rejetant les solutions antiseptiques et surtout en dosant convenablement lanesthésie. De môme, il ne faut pas abuser de Tiodoforme en poudre, ou en cristaux : comme nous le disions plus haut, c'est dans le pansement, en dehors de la plaie qui absorbe, qu'il faut placer cet agent si utile lorsque Ion veut faire des pansements rares; nous n'employons plus la gaze iodoformée que très faible et parcimonieusement.

Ollier a bien montré l'amélioration considérable dans les résultats de cette opération, résultant de l'emploi des pansements rares. Ainsi qu'il l'a dit, on ne doit pas se préoccuper outre mesure d'une élévation de température survenant dans les deux ou trois premiers jours : la fièvre peut aller à 39°, 39°, 5 ; si l'état général paraît bon, il ne faut pas toucher au pansement.

Si une sécrétion un peu abondante vient teinter les pièces superficielles, on les recouvrira de nouvelles couches d'ouate fortement imprégnée d'iodoforme : mais, en thèse générale, on ne devra pas, sauf indication pressante (douleurs excessives, fièvre), toucher au pansement avant le trentième ou le quarantième jour. Il nous est arrivé de le laisser soixante jours en place. Je ne fais le premier pansement que vers le cinquantième ou cinquante-cinquième jour.

Le premier pansement ainsi retardé est très simple : les fils à suture seront enlevés, à l'exception de ceux qui réunissent les os et qu'il est préférable de laisser encore quelque temps. Du moment où l'opéré peut tenir seul la jambe en l'air, vous pouvez retirer la suture osseuse ; on supprime certains drains et on les remplace par d'autres de plus faible calibre ; une nouvelle attelle plâtrée mieux adaptée remplace la première. Ordinairement, au bout de deux mois et demi à trois mois, la consolidation est parfaite, et Ion autorise le malade à marcher avec des béquilles sans mettre le pied à terre, le membre opéré pourvu d'un bandage silicate ou plâtré. Ce dernier moyen parait le meilleur pour assurer l'immobilisation du genou réséqué. On ne peut fixer de limites précises au temps nécessaire à l'établissement de la synostose; ce temps varie avec les sujets et l'étendue des surfaces osseuses en contact.

Le défaut de coaptation de celles-ci, l'absence de fixité, due à la coupe défectueuse, à l'absence de suture et de bandages contentifs, peuvent déterminer des pseudartliroses qui compromettent singulièrement l'usage du membre.

Aussi Ollier insiste-t-il sur la nécessité de surveiller étroitement

la cure et de faire porter longtemps des bandages silicates, ou encore des tuteurs. 11 est certain aussi que les sujets gras, déjà âgés ou débiles sont plus longs à guérir.

Des résultats ortuopkdioles et fonctionnels de la résection. — Un réséqué marche plus commodément, monte, descend plus facilement un escalier qu'un ankylosé à membres égaux. L'ablation d'une

Fig. 48. — Résection totale du genou : sou- Fig. 49. — Tuteur pour tumeurs blanches dure osseuse ; raccourcissement ne gênant du genou: à faire porter pendant la nullement la marche (Ollier). convalescence, qu'il y ait eu ou non

arthrectomie ou résection. — Je me sers exclusivement de tuteurs en cuir moulé, pourvus de tiges latérales métalliques: on supprime sans doute le point d'appui ischiatique; mais 1 appareil, réduit simplement à une gaine de cuir résistante, sans soulier spécial, sans ferraille encombrante, est plus léger et tout aussi efficace.

colonne osseuse de i ou 5 centimètres l'empêche de faucher avec le membre opéré.

Plusieurs opérés d'Ollier marchaient avec la plus grande facilité, malgré une différence réelle de 10 à 1:2 centimètres, grâce à l'abaissement du bassin et à l'assouplissement compensateur des articulations du cou-de-pied, de la hanche et même du rachis (fig. 48). Le point capital est d'obtenir une synostose solide : onn'obient alors un résultat fonctionnel excellent, même avec une rectitude imparfaite du membre. Un léger degré de ilexion ne nuit pas beaucoup; par contre, un léger degré de déviation de la jambe en dedans ou en dehors, donnant lieu à un peu de genu vaUjwn ou varnm, et ù plus forte raison d'hi/perexlension sont à surveiller.

Ollier revient constamment sur la nécessité de faire porter longtemps des bandages, de manière à s'assurer de l'ankylose osseuse : jamais il n'a obtenu d'articulation ballante ; l'usage d'un tuteur à

188 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

liges métalliques latérales doit être continué pendant plusieurs mois si Ton veut éviter les mouvements et surtout les flexions et déviations secondaires. Les jeunes sujets sont, pendant tout le temps de la croissance, exposés à ces déviations tardives, qui sont le résultat de révolution irrég-ulière des plans cartilagineux respectés par la résection,

mais plus ou moins altérés, soit par la lésion osseuse primitive, soit par l'acte opératoire.

La tige ou la coque rigide du tuteur régularise Taccroissement en égalisant la pression sur le cartilage, et, s'il y a déviation, en exagérant la pression de ce côté : il en résulte l'exonération du côté opposé et sa croissance plus facile. On sait que des faits expérimentaux ont démontré à Ollier le bien fondé de cette théorie del'arrètd'accroissement par la surcharge du cartilage de conjugaison.

Sur un de ses opérés était survenu un genii valgiim, malgré la persistance de la soudure osseuse, avec flexion brusque du tibia en avant au niveau intraépiphyso-diaphysaire.

Quant au pronostic opératoire, nous sommes loin de l'époque où Pénières trouvait une mortalité générale de 55 p. 100. Lucas Championnière, J. Bœckel, Routier, Ollier ont fourni des statistiques dans lesquelles la mortalité est nulle ou très faible. Ainsi que le fait remarquer Ollier, ces belles séries seront la règle à l'avenir, quand on fera des opérations rigoureusement aseptiques et qu'on opérera avant la formation et rouverture des abcès articulaires et la production de désordres graves et étendus dans les os et les tissus voisins.

En vingt années d'exercice dans les hôpitaux de Lyon, je dirai presque dans un service spécial, car on m'envoie fréquemment des sujets porteurs de lésions osseuses ou articulaires, j'ai pratiqué plus de c^ent résections du genou; j'ajoute aussitôt que j'ai certainement fait trois fois plus d'amputations pour tumeur blanche du membre inférieur; je ne suis donc pas un partisan aveugle de la conservation; l'amputation ressuscite littéralement certains sujets que la résection aurait tués : j'ai vu ces jours-ci une religieuse âgée de quatre-vingt-cinq ans, que j'ai amputée il y a dix ans.

La mortalité postopératoire a été faible; j'ai perdu un opéré le

Fig. 50. — Résection du genou droit.

(J'ai cru inutile de multiplier les figures montrant de semblables résultats.)

cinquième jour, probablement de septicémie, bien que les circonstances de la mort et les détails de Tautopsie ne m'aient pas permis d'en avoir la certitude. Cet homme, âgé de trente ans, vigoureux, paraissait devoir fournir un excellent résultat.

Un autre a succombé le quinzième jour; j'avais dû l'amputera cause d'accidents infectieux après résection pour tumeur blanche suppurée.

La tuberculose pulmonaire ou génito-urinaire en a enlevé deux autres dans le courant de l'année qui a suivi l'opération.

J'ai dû amputer trois fois secondairement: une fois à cause d'une hémorragie venant de lapoplitée, et causée par le contact d'un drain.

Les résultats fonctionnels ont été les suivants :

Dans tous les autres cas, j'ai obtenu la consolidation osseuse, absolue, solide, permettant aux opérés l'exercice des professions les plus diverses, les plus pénibles. Ouvriers, paysans, employés, gagnent leur vie comme par le passé ( tig. 50).

Certains m'ont écrit qu'ils marchent et chassent toute une journée ; plusieurs denlre eux habitent les montagnes de l'Ardèche ou" de la Savoie. L'un d'eux, distributeur de journaux, fait de la bicyclette (en supprimant une pédale); comme il doit sauter sur sa machine en marche, cela implique une agilité notable.

La claudication est très atténuée: chez certaines femmes, elle est parfois très habilement dissimulée; l'une de nos opérées continue à figurer dans les cafés-concerts !

Ce qu'il y a de certain, c'est que mes opérés font du prosélytisme; j'ai dû, il y a quelques mois, refuser de réséquer un homme atteint d'arthrite avec tendance marquée à l'ankylose et qui avait pour voisin un de mes anciens opérés.

Celui-ci, qui habite Paris, m'écrit : « Je fais des 20 kilomètres sans aucune fatigue à cette jambe; la bonne serait plus vite lasse que celle-là. Je fais dans Paris toutes mes courses à bicyclette; monte el descend des tramways en marche et fais tout ce que l'on fait quand on a ses deux jambes ; je n'aurais jamais espéré un résultat pareil. Je suis comme si je n'avais rien eu, et cette jambe raide me permet même de courir après un omnibus en marche cl d"v sauter !... »

La direction rectiligne que je recherche toujours est parfois remplacée par une ti'ès légère flexion; dans ([uelques cas, j'ai eu un peu de genu vaviiin^ mais toujours un membre solide.

La consolidation est faite du cinquante-cinquième au soixantedixième jour: à cette date, qui est ordinairement celle du premier pansement, le sujet peut détacher le talon du lit. En réalité, il faut quatre ou cinq mois pour qu'elle soit suffisante, et encore suis-je d'avis de faire porter un tuteur pendant plusieurs mois.

190 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La cicatrisation totale des trajets des drains exige souvent deux ou trois mois; on peut même observer la persistance de trajets fistuleux plus longtemps si Ton néglige les cautérisations au nitrate d'argent, particulièrement chez des sujets fongueux.

J'ai pratiqué seulement dans un cas la résection des deux genoux pour des ankyloses en flexion très considérable, ne permettant au sujet de marcher que sur la pointe d'un pied et avec deux béquilles; le résultat a été excellent, bien que le sujet ait eu un mal de Pott.

Récemment, j'ai réséqué le genou avec succès chez un malade auquel j'avais précédemment (mai 1903) réséqué l'épaule droite. En terminant, je poserai les conclusions suivantes :

Conclusions. — 1° La tuberculose du genou offre chez l'adulte et même l'adolescent une gravité toute différente de celle qu'elle présente chez l'enfant;

2" Le traitement opératoire doit être employé aussitôt que les moyens conservateurs ordinaires prolongés pendant quelques mois n'ont pas donné un résultat appréciable, indiquant une tendance effective à la guérison ;

3° Quelle que soit la forme anatomique des lésions, que la synoviale soit seule touchée ou qu'il y ait ostéoarthrite, que la rotule ou un point isolé osseux, tibial ou fémoral, soit le siège initial de l'afTection, du moment ou la synoviale est inoculée, il faut réséquer.

La synovectomie est une opération à rejeter absolument ;

4" Quant à l'arthrectomie, si, en la pratiquant chez un adolescent, on a soin d'aviver au couteau osléotome les surfaces osseuses en les pelant, pour ainsi dire, et de faire la suture osseuse, c'est une bonne opération, parce que ce nest qiiiine résection dissimulée ultrci' économique ;

5° Le choix des indications établies, ainsi que je l'ai fait plus haut, est de la plus grande importance; c'est en choisissant ces cas que l'on ol)tiendra les meilleurs résultats ;

0" Quant au manuel opératoire et aux soins consécutifs, ils méritent également toute l'attention du chirurgien. Une asepsie rigoureuse, une toilette soignée, méticuleuse, me paraissent absolument nécessaires; tout aussi importants sont le drainage, la suture osseuse et la contention par un appareil plâtré immobilisant la hanche. Retardez le plus possible votre premier pansement, jusqu'au cinquantième ou soixantième jour ;

7" Quand bien même le membre paraît solide, faites porter un tuteur pendant plusieurs mois et usez aussi complètement que possible dos ressources du Irailement général et d'une bonne hygiène.

TLiMEUR BLANCHE TIBIO-TARSIENNE (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Sans doute les lésions varient d'un sujet à l'autre et suivant leur degré d'ancienneté: mais, en prenant comme type une tumeur blanche tibio-tarsienne arrivée à sa dernière période, il sera facile de se faire une idée des altérations que l'on peut observer. La forme du cou-de-pied, profondément modifiée par l'existence des fongosités et de la suppuration intra-articulaire, est telle que l'avant-pied paraît comme appendu à Tarrière-pied renflé en boule : des trajets fongueux à bords décollés, livides, violacés, existent ordinairement de chaque côté, en avant ou en arrière des malléoles. L'ouverture de la jointure met à découvert les fongosités dont elle est bourrée : en général, le liquide séro-purulent est^'moins abondant que ne le ferait supposer de prime abord la fluctuation. On retrouve là les divers aspects de fongosités connus ou décrits : leur répartition est variable. Tantôt elles sont limitées à l'article, n'infiltrent pas les tissus avoisinants ; tantôt les séreuses voisines^ articulaires et tendineuses, les muscles, le tissu cellulaire sont envahis. Nous avons vu l'astragale, isolé par les végétations tuberculeuses, flotter en quelque sorte par suite de l'envahissement des articulations sous-astragaliennes et astragalo-scaphoïdiennes. Parfois les gaines tendineuses périmalléolaires sont atteintes sur une grande hauteur : celles des muscles, fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun, tibial postérieur, sont peut-être plus fréquemment altérées que celles des péroniers latéraux. C'est du côté de la gouttière calcanéenne interne et par suite de la plante du pied que le tissu fongueux s'insinue ; c'est là qu'il faut le rechercher et le détruire avec soin. De môme, le tissu cellulaire lâche qui enloure le tendon d'Achille se laisse facilement envahir. Ordinairement les tendons antérieurs sont plus ou moins intacts.

(1) Gii. AuDRY, La tuberculose du pied, Thèse de Lyon, 1890. — Mond\n Tuber culose du pied (Re,: de chir., 1895). — Vallas, Traitement consécutif de l'asfragalectomie (7Ϋ.. de dur., 1890). - Oangolpiie, Ostéites tuberculeuses du pied (Congres de chir., 1894). — Vaquez, aiirurf,Me conservatrice du pied Paris 1879 Chobaut, Tarsectomie totale et partielle dans les cas patholoffiques Thèse de l'w,n 1889. — Ollier, Congrès franc, de chir., 1885. — Masson, Des amputations à lam-' beaux périost.ques. Thèse de Montpellier, 1868. — Dupond, Tumeur blanche sousastragahenne. Thèse de Lyon, 1895. — REVEnniM, /?ec. méd. de la Suisse romande 1889 — Adenot, Congrès franc, de chir., 1893. — Trouillet, De l'ablation de laslragale dans l'ostéoarthrite tibio-tarsienne, Thèse de Lyon, 1888. — Buscarlet Thèse de Pans, 1891. — Le Dentu, Congrès de chir., 1893. — Poncet (Ant.), Rev. d'orfhon 1891. — DuTRAiT, Traitement de l'ostéoarthrite du pied par la ceutérisation intra-' articulaire. Thèse de Paris, 1876. — Gancolphe, Congrès international de la tuhcrculose, 1905.— Andrieux, La tuberculose du tarse chez l'enfant Thè^e de Paris 1904-05. ' '

192 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

\J astragale a perdu en majeure partie son revêtement cartilagineux; sa forme est tellement modifiée par le processus pathologique qu'il est parfois difficile de reconnaître cet os(fig. 51). Aux lésions tuberculeuses sont venues s'ajouter les altérations de voisinage (raréfaction) : son tissu se laisse couper quelquefois au couteau, tant est mince la coque compacte ; les trabécules raréfiées, infiltrées d'une moelle jaunâtre, sont peu résistantes; ailleurs il existe des taches d'infiltration lie de vin. Seuls les points affectés de nécrose tuberculeuse, d'infiltration puriforme, sontéburnés et plus denses, qu'il s'agisse de

séquestres tuberculeux adhérents, ou déjà mobiles au milieu d'un nid de fongosités.

Le calcanéum, la scaphoïde peuvent être atteints secondairement par la carie ; le cartilage qui les recouvre est détaché ou facilement décollable et leur surface osseuse plus ou moins érodée, fongueuse.

Du côté des os de la jambe, les lésions sont des plus intéressantes. Le plateau tibial, dépouillé du cartilage d'encroûtement, revêtu de bourgeons rougeatres, est parfois atteint très superficiellement ; c'est ce qui arrive lorqu'il n'a pas été le point de départ de l'alTection. Dans le cas contraire, après avoir essuyé fortement sa surface, on distingue une tache jaune-paille ou blanc-mastic, plus ou moins large, de consistance éburnée et plongeant plus ou moins dans la profondeur de l'épiphyse ; ce séquestre tuberculeux peut être mobile comme un grelot dans une cavité interdiaphyso-épiphysaire. Les parois de cette caverne sont alors formées d'un tissu dense, mais vasculairc et absolument sain, véritable barrière opposée par la nature au processus pathologique.

L'ablation du séquestre, le curettage et la cautérisation de la cavité suffisent avec l'ablation de l'astragale pour amener la guérison; il n'est pas nécessaire de recourir à l'amputation. Dans certains cas où ce travail de défense fait défaut, lorsque la lésion est diffuse, il peut être impossible de conserver le pied.

Nous avons publié un fait, heureusement rare, d'abcès ossifluent intramédullaire dans un cas de tumeur blanche tibio-tarsiennc. Nous avions fait lamputation au lieu d'élection, parce qu'en passant

Fig. 51. — Astragale profondément altéré vu par sa face inférieure (Guillot).

la main sur la jambe, nous avions senti au niveau de la face interne du libia une dépression, comme une perte de substance de l'os. Il n'y avait à ce niveau ni fistules ni adhérences à la peau.

Lésions initiales. — Ollier a trouvé un lievs environ de lésions pouvant être considérées comme d'origine synoviale à cause de l'abondance des fongosilés, de leur présence sur toute l'étendue de la synoviale et de l'envahissement des tissus périphériques, alors que les os étaient seulement érodés superficiellement et ne contenaient pas de séquestres ni de foyers caséeux.

Pour cette articulation, les formes synoviales sont au moins aussi fréquentes que les formes d'orig-ine osseuse ; elles sont aussi plus nombreuses chez l'adulte.

Les tubercules de l'astragale sont centraux ou périphériques; ces derniers se développent soit sous le cartilage de la poulie, soit sous le périoste du col, ou des parties limitrophes du cartilage. Chez les enfants, on trouve assez souvent une nécrose plus ou moins étendue de la poulie, qui permet de se borner à l'ablation du séquestre. Sur 63 ablations de l'astragale pour ostéoarlhrite chronique, Ollier a trouvé 41 cas dans lesquels les lésions osseuses étaient prédominantes et pouvaient être considérées comme primitives. Dans 14 cas, elles étaient manifestement synoviales ; 8 cas ont paru douteux, tout en se rapprochant plus de ces derniers que des premiers.

Le siège principal des lésions osseuses était : 21 fois dans l'astragale, 9 fois dans le calcanéum, 8 fois dans le tibia ou le péroné. Les lésions calcanéennes s'étaient propagées à l'astragale à travers l'articulation calcanéo-astragalienne et avaient envahi ensuite l'articulation tibio-tarsienne. Cette articulation peut être atteinte secondairement par des lésions développées primitivement dans les os plus éloignés; deux fois le scaphoïde était l'os le plus malade ; dans un autre cas, c'était le cuboïde. Sur ces 41 lésions osseuses primitives, 22 avaient débuté par le centre de l'os. Les faits que nous avons pu observer à la suite de résections ou d'amputations, pour ostéoarthrites tibio-tarsiennes, concordent avec les données précédentes : nous devons dire cependant que nous n'avons jamais rencontré de formes nettement synoviales que chez des adultes et fort rarement.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Le tableau symptomatique de la tumeur blanche tibio-tarsienne rappelle les principaux traits cliniques de l'ostéotuberculose. Par son développement lent, insidieux, à la suite d'une entorse, d'une fièvre éruptive, de marches exagérées, elle ressemble complètement aux arthropathies de même nature. Le gonflement articulaire comme la douleur, d'abord intermittents, deviennent fixes, permanents. La gêne fonctionnelle^ est parfois Chirurgie. VIII. 13

194 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

moindre après un cerlain exercice; mais peu à peu elle s'accroit et finit par condamner le sujet à marcher avec une canne, puis des béquilles. Examiné au lit, le malade se présente avec le pied dans Textension: celui-ci est souvent fixe et soutenu par le pied du côté sain. Le cou-de-pied est tuméfié; les saillies malléolaires ont disparu par suite de l'engorgement fongueux des gouttières rétro-tibiale et rétro-péronière : en avant, les saillies tendineuses sont noyées; en arrière, le tendon d'Achille ne se détache plus nettement. Ouelques grosses veines parcourent le cou-de-pied, la jambe est amaigrie.

La palpation révèle un empâtement fongueux au niveau des points tuméfiés : la pression est douloureuse sur certains points : en avant au milieu de l'espace bimalléolaire, latéralement au-dessous et en arrière des malléoles. En appuyant sur la face plantaire du calcanéum, on peut encore réveiller une douleur sourde, que le malade localise dans le cou-de-pied.

Mais c'est surtout la recherche de l'état des mouvements qui est instructive. La flexion et l'extension volontaires sont diminuées ou abolies: passives, elles sont également impossibles, et ces tentatives s'accompagnent de vives souifrances. Par contre, les mouvements de latéralité, de torsion du pied, ne sont pas douloureux, à moins (pi'il n'y ait envahissement des sous-astragaliennes.

Si l'on enjoint au malade de se lever et de marcher, on le voit porter le pied en avant en extension, s'appuyer aussi peu que possible, ou bien demander un appui, tant est douloureuse la flexion du pied sur la jambe. Il lui est impossible de mettre le pied à l'angle droit.

A une période plus avancée, tous ces symptômes s'accusent ; il s'y joint des phénomènes de suppuration; des fistules s'établissent, périmalléolaires, et décèlent l'aggravation des lésions profondes.

Un stylet introduit dans les trajets peut arriver sur les surfaces dénudées ; l'absence de frottement osseux n'est nullement l'indice de l'intégrité du squelette.

La pression faite soigneusement sur les divers points de l'article pourra parfois révéler l'origine malléolaire, ou astragalienne, de l'arthropathie.

L'adénopathie inguinale est manifeste souvent dès les premières phases de la maladie.

Les formes lorpides sont assez fréquentes; mais l'on peut observer aussi des douleurs excessivement vives : nous avons vu l'arthropathie débuter d'une façon aiguë, pseudo-rhumatismale, bien qu'en général il n'en soit pas ainsi.

Le diagnostic de l'arthropathie est ordinairement facile, et l'on ne confondra guère la tumeur blanche avec les arthropathies rhumatismales ou tabétiques ; quant à l'infection gonococcienne, son allure aiuuë, l'absence d'antécédents bacillaires ijcrmeltent de la recon-

naître. Au surplus, Texamen du canal de l'urètre doit être fait lorsque Ton veut établir un diagnostic hésitant, lever les doutes.

Le pronostic de la tumeur blanche tibio-tarsienne varie suivant Vàge du sujet et la santé générale.

Ce serait nous exposer à des redites que d'insister plus longuement sur la bénignité relative des lésions chez l'enfant ou chez l'adulte dont les viscères sont indemnes, et la gravité dans les cas inverses. Grâceà rinterventionchirurgicale,on peutaujourd'hui rétablir la forme et les fonctions du pied, toutes les fois que l'état des lésions locales et générales ne force pas à le sacrifier : ce qui est certainement le cas le plus rare.

TRAITEMENT. — Indications. — En dehors de la première enfance, on doit admettre que l'immobilisation, la compression, l'ignipuncture, sont en général insuffisantes. A partir de sept ou huit ans, malgré l'arrêt d'accroissement relatif qui peut être la conséquence de l'astragalectomie, cette opération tend de plus en plus, grâce aux travaux d'Ollier, à occuper un rang prépondérant dans la thérapeutique. En fouillant dans nos souvenirs, nous ne nous rappelons que de rares faits de guérisons (chez l'adulte), par l'immobilisation, la révulsion et l'ignipuncture. Aussi, tout en reconnaissant l'utilité de cellesci, l'efficacité de la méthode sclérogène chez les jeunes sujets, nous pensons qu'il est inutile de prolonger indéfiniment le traitement expectant. Du moment où les moyens ordinaires n'ont pas amené d'amélioration très marquée, nous pensons qu'il faut enlever l'astragale. Il ne peut être question ici de synovectomie, d'arthrectomie partielle ; la nécessité de supprimer l'astragale s'impose, si l'on veut faire une opération complète.

Nous avons toujours eu recours au procédé décrit ci-dessous.

Astragalectomie. — Procédé d'Ollier. — Premier temps : a. Incision antéro-externe. — Le pied étant étendu sur la jambe et dans ladduction, commencer l'incision à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole externe, sur le bord interne du j)éroné et en dehors du péronier antérieur; la prolonger en bas jusqu'au niveau du cuboïde dans la direction de la commissure des quatrième et cinquième orteils (fig. 52 et 53). Ensuite, et perpendiculairement à cette dernière, conduire une incision de 3 centimètres et demi environ jusqu'au-dessous de la malléole externe. Sectionner d'abord la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, éviter de couper les tendons du péronier antérieur, et surtout celui du court péronier latéral au-dessous de la malléole. Incisera fond, et ouvrir ainsi l'articulation péronéo-tibiale inférieure, tibio-tarsienne et astragalo-scaphoïdicnne. Avec le détachetendon, détacher le ligament péronéo-astragalien antérieur, puis successivement, en faisant soulever la lèvre antérieure (tendons compris i,

196 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

dénuder le col de Tastragale de son périoste et par conséquent du faisceau superficiel du ligament en Y et aussi l'articulation astragaloscaphoïdienne ; attaquer de la même façon le ligament interosseux en faisant parcourir au détache-tendon, ou au bistouri boutonné, la courbe décrite par les deux articulations calcanéo-astragaliennes.

Par la môme incision, détacher le plus loin possible l'insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur.

b. Incision posléro-externe. — Derrière la malléole externe, à égale distance de celle-ci et du tendon d'Achille, faire une incision verti-

Fig. 52 et 53. — A, incision en avant de la malléole externe; B, ^contre-ouverture postéro-externe ; C, incision en avant de la malléole interne; D, contre-ouverture postéro-interne.

cale de 3 centimètres environ et conduisant jusqu'à la face postérieure de l'articulation. Le détache-lendon introduit par cette incision peut compléter la libération de l'astragale en détachant complètement le ligament postérieur de larticulation calcanéo-astragalienne.

Deuxième lemps : a. Incision anlévo-interne. — On circonscrit, par une incision courbe demi-circulaire, le pourtour antérieur de la malléole interne en sarrètant un peu en arrière de la pointe, puis, du milieu de cette incision qui correspond à la base de la malléole, on en fait partir une autre dirigée en bas et en avant, jusqu'au niveau de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, sans dépasser le jambier antérieur.

Après avoir sectionné la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, ouvrir les articulations tibio-tarsienne et astragalo-scaphoïdienne. Le détache-tendon introduit dans l'articulation sous la malléole et dirigé en

bas et eu arrière va détacher l'implantation du ligament deltoidien, ou ligament astragalien interne, le plus résistant de l'articulation. Comme le recommande Ollier, il faut, dans cette manœuvre, appuyer toujours sur Fos et ne pas le quitter; on peut aller impunément détacher ainsi toutes les fibres ligamenteuses. On complétera ensuite la dénudation du col et de la tète de l'astragale.

b. Incision postéro-interne. — On devra se souvenir que les nerfs et vaisseaux tibiaux postérieurs occupent le milieu de l'espace compris entre le tendon d'Achille et la malléole interne. Nous conseillons de porter l'incision très près de la saillie du tendon d'Achille, afin d'éviter toute faute opératoire. Verticale et longue de 3 centimètres, cette incision permet d'aborder la face postéro-interne de la jointure. Un détache-tendon peut libérer le bord postérieur de l'os et notamment la région occupée par le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.

Troisième temps : Extraction de Vaslragale. — L'astragale ayant été suivi dans tout son pourtour est saisi par la plaie externe avec un davier-érigne et enlevé par quelques mouvements de torsion. En général, quelques coups de détache-tendon suffisent pour vaincre les dernières résistances ligamenteuses.

Quatrième temps : Toilette de la cavité astragalienne. — Evidement des foyers profonds. — Drainage. — L'ablation de l'astragale laisse une cavité constituée par des surfaces osseuses et des parties molles, qui doivent être soigneusement nettoyées de toutes fongosités ou foyers tuberculeux. La plaie, largement mise à découvert à l'aide d'écarteurs, on excisera avec la pince à griffes et les ciseaux courbes mousses les fongosités développées sur la capsule : la curette achèvera la toilette. Le plateau tibial, les malléoles seront examinés méticuleusement; sont-ils le siège de lésions, on devra abraser, évider les épiphyses tibiale et péronière en laissant subsister la forme extérieure de la mortaise. On doit poursuivre les foyers jusque dans ladiaphyse; mais alors il faut, comme le dit Ollier, faire une contre-ouverture dans l'os en le mettant à nu et le trépanant sur sa face interne au-dessus de la malléole. L'os, ainsi canalisé, sera drainé pour empêcher la rétention des liquides en contact avec le tissu spongieux. Nous conseillons de préférence à la trépanation la mise à ciel ouvert au moyen du ciseau et du maillet ; une tranchée dans l'os est préférable à un tunnel.

On se comporterait de même pour le péroné, s'il s'agissait de lésions mar([uées péronéo-tibiales inférieures.

Très souvent, les surfaces articulaires calcanéo-astragaliennes sont intactes : dans le cas où elles seraient envaiiies, le couteau ostéotome, la curette permettent d'en faire la toilette. Les foyers tuberculeux développés dans les parties molles doivent être enfin l'objet de l'attention du chirurgien.

198 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Ce sont surtout les altérations des gaines synoviales des péroniers, des fléchisseurs, du jambier postérieur, que nous avons rencontrées. ,11 faut faire la toilette complète des tendons, et pour cela prolonger les incisions ordinaires et en faire de nouvelles; il nous est arrivé de remonter au delà du tiers inférieur de la jambe.

Après un lavage abondant à leau oxygénée suivi d un nettoyage énergique des coins et recoins de la plaie opératoire à Faide de tampons de gaze portés sur des pinces, on procédera à la cautérisation des points suspects et au chaulTage de la cavité. Ceci fait, on établit le drainage; nous conseillons de placer deux gros drains qui se croisent enX et vont obliquement, Tun de Touverture antéro-interne à l'ouverture postéro-cxterne et l'autre en sens inverse. Les incisions sont partiellement suturées: ordinairement, on introduit en dedans et en dehors quelques lanières de gaze iodoformée faible ou salolée destinée à tamponner la plaie. Le suintement sanguin est souvent assez abondant; à peine a-t-on besoin de faire quelques ligatures de veines ou d'artérioles sans importance, après l'ablation de la bande d'Esmarch. Tel est le manuel ordinaire ; je vous conseille de le modifier en commençant par la ioilelle des gaines, dans les cas très fongueux. Incisez donc en arrière des malléoles, ouvrez et nettoyez les gaines; faites ensuite l'astragalectomie.

Pansement. — Le membre inférieur étant tenu élevé par un aide qui soutient la jambe et en même temps le pied par les orteils, on applique le pansement. La gaze iodoformée froissée, l'ouate salicylée, en assez grande quantité, quelques lours de gaze aseptique suffisamment serrés, tels sont les élémenls d'un pansement ordinaire ; on peut encore très utilement saupoudrer de poudre d'iodoforme les premières couches d'ouate : cette substance ainsi placée ne peut être toxique et contribue cependant utilement à la désinfection des sécrétions, en général assez abondantes. Séance tenante, on appliquera la demi-gouttière plâtrée postérieure. Taillée de façon à comprendre le pied et à remonter jusqu'au-dessus du genou, cette attelle ne doit pas dépasser la demi-circonférence du membre.

Elle fait partie intégrante du pansement et permet d'éviter les douleurs qui l'ésulteraient dune immobilisation insuffisante : à ce point de vue, nous proscrivons absolument l'usage des gouttières ordinaires.

Nous reproduisons les procédés de Girard ( fig. 54) et de Tilling (fig. 55), pour montrer combien ils donnent peu de jour, malgré l'ostéotomie temporairedela malléole externeseule (Girard), ou des deux malléoles (Tilling). Aussi vaut-il mieux recourir au procédé d'Ollier.

Traitement postopératoire. — Grâce au drainage et à la désinfection du foyer, les suites opératoires sont simples : l'attelle plâtrée bien appliquée supprimant la douleur, le sujet peut dormir et recouvrer rapidement l'appétit et ses forces. Dès lors il n'est pas nécessaire de loucher au |)ansemeiit avant dix ou quinze jours.

Le premier pansement fait à la date indiquée consiste dans Taldation des fds de suture, des lanières de gaze iodoformée, et en lavages abondants par les drains. Ceux-ci, en règle générale, doivent être laissés en place fort longtemps ; on pourra supprimer, au bout de vingt ou vingt-cinq jours, les drains accessoires debout ; mais il faut laisser au moins deux ou trois mois ceux qui drainent en X la loge aslragalienne (Ollier). Notre expérience personnelle démontre Timportance de ce précepte. L'enlèvement trop hàlif des drains peut être la cause de récidives des fongosités, de même que la sui)pression de l'attelle ou son application défectueuse peuvent entraîner un mauvais résultat orthopédique. Le traitement postopératoire comporte]donc

Fig. 54. — Incision de Girard. L'incision cuta- Fig. Ô5. — Incision de Tilling. née et rostéotomie temporaire portent sur la Ostéotomie temporaire des deux face externe du pied et sur la malléole externe. malléoles.

la surveillance étroite du processus de guérison de la plaie et de l'attitude du pied.

Posilion à donner au pied. — xV côté des soins destinés à prévenir et à combattre la réapparition des fongosités, prennent place les précautions visant un but purement orthopédique. La position du pied par rapport à la jambe, la direction des orteils doivent préoccuper le chirurgien.

Les principales déviations susceptibles de se produire soniVéquin, le talus, et le varus.

Il importe de ne pas maintenir les malades trop longtemps au lit.

Dès la première quinzaine, ils pourront se lever, à la condition de tenir la jambe étendue sur un coussinet. Vers le deuxième mois, on les fera marcher avec des béquilles, mais ce n'est quaprès la suppression des drains, et lorsqu'on aura la certitude d'une guérison complète, verslecim(uièmeou même le sixième mois, <[u*on leur donnera une chaussure à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière et articulés au niveau du cou-de-pied. Il est diflicile de préciser le temps pendant l.Mpud le sujet devra porter ce tuteur; nous conseillons de l'abandonner le plus tard possible, alors (pie l'attitude du pied est devenue fixe, définitive.

Doit-on se préoccu[)er de rechercher la mobilité du cou-de pied?

200 MICHEL GANGOLPHE. — AEiTHRITES TUBERCULEUSES.

IVousp ensons qu'il estsage de ne pas se hâter, de laisser la néarlhrose s'assouplir d'elle-même peu à peu. Ce n'est qu'après un temps assez long que l'on aura recours aux frictions, avec douches chaudes, à Télectrisation. La solidité et la bonne direction du pied obtenues, la mobilité viendra par surcroît (1).

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS. — Lcs résultats éloigués fournis par l'ablation de l'astragale dans la tuberculose du cou-de-pied sont merveilleux, si l'on s'en tient aux préceptes posés par Ollier.

Suivant son expression, le chirurgien o/'/Zc/^/ le résultai qii il mérite.

Fig. 56. — Ablation de l'astragale ; toilette de toutes les gaini s tendineuses du cou de-pied ; ankyloses. Résultats trois ans après l'opération (Marias Vagnon).

c'est-àdire que le traitement postopératoire entre peur une partauss grande dans le succès de la cure que l'acte opératoire lui-même (fig. 56, 57, 58, 59 et 60).

Les mouvements normaux se rétablissent, la flexion et l'extension arrivent à acquérir les deux tiers de leur excursion normale, c'est-àdire toutel'amplitude nécessaire àun bon fonctionnement. On ne peut juger du degré de perfection orthopédique qu'au bout de plusieurs années; certains sujets voient les mouvements augmenter graduellement: mais, après six ou sept ans, Ollier n'aurait jamais constaté une mobilité anléro-postérieure aussi étendue qu'à l'état normal : la flexion surtout reste plus limitée que l'extension. Les opérés peuvent marcher sans boiter, faire sans difficulté 10, 15, 20 kilomètres dans leur journée ; ils peuvent même courir: en résumé, le résultat est si bon que l'on ne peut soupcoimer, en voyant marcher le sujet, l'opération qu'il

(1) Dans le cas où l'on a dû enlever en presque totalité les malléoles, il faut rechercher l'ankylose osseuse.

a subie. Dans quelques cas favorables, au bouL de deux ou trois ans, le pied a acquis une telle solidité que le malade peut se tenir sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en Tair, et cela sans s appuyer. Chez des sujets moins heureux, le port d'un tuteur est nécessaire pendant plusieurs années. Enfin, dans certaines circonstances, qu'on

Fig. 57 et 58. — Pied gauche : ablation de Tastragale (iu'arlliru.se mubde). Pied droit résection des quatre cinquièmes postérieurs du premier^métatarsien. Résultats trois ans après l'opération.

Tait cherchée ou non, rankvlose tibio-tarsionne s'est établie. Un tel

Fig. 59. — Aslragalectomie datant de vingt-deux ans. — R..., employé des postes. Le sujet peut se soulever sur la pointe du pied, ou plutôt sur l'avant-picd.

résultat, qui était le but désiré autrefois par tous les chiruri^iens, n'est maintenant en ij^énéral qu'un pis-aller.

Toutefois ViiliUk' fonclionnelle du membre devient très sa/isfdisanle au bout d'un certain temps. Nous renvoyons au livre d'Ollier (1) pour l'exposé détaillé des conditions dans lesquelles on devra rc-

(1) Ollier, Traité des résections, t. III, p. 561.

202 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, chercher l'ankylose; ce quil faut éviter, c'eslVanki/lose en éqiiinisme, quand les membres inférieurs sont égaux. Grâce à Tassouplissement progressif des articulations médio-tarsiennes, tarsiennes, tarso-métatarsiennes, aux mouvements auxiliaires du genou, de la hanche, les opérés guéris avec ankylose arrivent à très bien marcher, surtout si leurs muscles ne sont pas atrophiés.

01 lier a bien montré les changements qui s'opèrent dans le pied opéré : si l'on considère seulement les pieds adultes, c'est-à-dire

ceux pour lesquels on ne peut pas faire intervenir l'arrêt d'accroissement, on constate un raccourcissement et un rélrécissemenl de sa partie métatarsienne. De plus, la voûte plantaire est exhaussée. Le raccourcissement s'explique par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéum, aussi est-il plus marqué en dedans. Le rétrécissement de la portion métatarsienne résulte de l'atrophie des interosseux et du pied.

Quant à l'exagération de la voûte plantaire, elle est produite par le rapprochement du calcanéum et du tibia : le calcanéum présente une extrémité antérieure plus élevée, remontée en quelque sorte au-devant de la mortaise.

Les empreintes plantaires et les mensurations permettent de se rendre compte de ces diverses modifications. On note enfin que le pied reposesurtout sur son bord externe, de là un durillon au niveau des extrémités antérieure et postérieure du cinquième métatarsien. Quels sont les résultats de l'ablation de l'astragale au point de vue de l'état général des opérés? C'est ce qu'il est difficile d'élucider à l'aide de statistiques. La résection tibio-tarsienne, appliquée de parti pris et indistinctement à tous les cas, ne peut évidemment fournir des résultats comparables à ceux obtenus par son emploi méthodique et raisonné. Tenter de conserver un pied chez un malade atteint de tuberculose viscérale avérée est toujours une thérapeutique discutable; le séjour au lit, la durée assez longue de la cure, sinon le shok opératoire, menacent la santé générale. A notre avis, le sacrifice du pied s'impose, a fortiori s'il y a de la fièvre : // ne faut pas, en tenant compte de la sécurité due à fasepsie, consentir à réséquer, quitte à amputer plus tard. Mieux vaut prendre d'emblée cette détermination. C'est parce que les

Fig. 60.— Ablation de l'astragale.

Néarthrose mobile. Résultats deux ans après l'opération (Guillot).

chirurgiens ne comprennent pas les indications de la même manière que leurs statistiques diffèrent.

En s'en tenant aux données exposées ci-dessus, on verra toujours la

pjed guucho. l'ifil (IriMl.

Fig. 61. — Résection de l'astragale droite en 1801 (Marius Vagnon, vingt-trois ans).

santé se relever après l'opération ; loin de subir un coup de fouet de

Pied gauche. Pied opéré. Pied droit. Pied sain.

Fig. 62. — Ablation de l'asj-ragalc (Pierre Guillot).

par l'intervention, l'infection tuberculeuse sera enrayée parla suppression du foyer et la récupération des fonctions du membre.

Désarticulation tihio-tar sienne. — Amputation sus-malléolaire. — Nous avons loui-iiement insisté sui' les coiidil ion> gt'iu'-

204 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

raies et locales qui peuvent conduire à sacrifier le pied. Répétons encore que l'existence de lésions viscérales, fébriles ou non, commande lamputation, alors même que la limitation relative de TalFection locale paraîtrait favorable à une intervention conservatrice; de même peut-on dire (au risque de paraître paradoxal) que l'extension de la tuberculose aux parties molles, gaines tendineuses, peau, etc., le foyer osseux étant modérément étendu, forcera la main au chirurgien.

Ces cas échappent à la méthode conservatrice ; la récidive est difficile à éviter, à cause de 1 impossibilité de détruire la totalité des trajets fongueux.

A-t-on reconnu la nécessité d'amputer au cours de l'opération (astragalectomie, tarsectomie), ou se décide-t-on d'emblée, on peut hésiter entre la désurliciilation iihio-larsienne et Vampiilation susmalléolaire.

A priori, les motifs qui peuvent faire pencher pour l'une ou l'autre de ces deux opérations reposent sur l'intégrité plus ou moins complète des os de la jambe. Sont-ils intacts ou à peine atteints, la désarticulation suffira; trouve-t-on dans le péroné, le tibia, des foyers étendus, l'amputation sus-malléolaire s'impose. Parfois la section devra même porter plus haut, lorsque le canal médullaire est envahi : nous avons dû amputer au lieu d'élection une malade atteinte de tumeur blanche tibio-tarsienne avec abcès ossifluent intramédullaire.

Mais ce sont là des faits exceptionnels.

Désarticulation tibio-tarsienne. — Procédé de Svme-Ollier. — Le procédé auquel nous donnons la préférence est celui de Syme, modifié par Ollier.

La méthode préconisée par Ollier, que nous avons vu appliquer et employée souvent nous-mème, donne d'excellents résultats; elle peut être adaptée à tous les procédés à lambeau talonnier, mais convient particulièrement à celui de Syme.

Veut-on pratiquer une amputation sus-malléolaire, c'est encore à ce lambeau talonnier cpie nous conseillons de recourir, tant que la section osseuse ne porte pas à plus de 10 centimètres au-dessus de la mortaise tibio-tarsienne.

Premier leinps : Section du lendon d'Achille, incision en élrier. — La section du tendon d'Achille, pratiquée au ténotome dès le début de l'opération ou plus tard, au cours de celle-ci, à l'aide de ciseaux, a pour but d'éviter la rétraction du lambeau talonnier et le contact de la cicatrice avec le sol ; de cette manière, la peau épaisse du talon forme un coussinet solide sur lequel peut s'appuyer l'opéré.

Si les tissus sont sains, la ténotomie nous paraît indiquée; dans le cas de fusées fongueuses ou purulentes, nous préférons couper le

tendon à Taido des ciseaux, une fois rarticulation ouverte, par conséquent par Tintéricur.

Nous avons même, et cela sans inconvénient, sectionné tendon et peau et fait ainsi une contre-ouverture pour le passage d'un drain. L'incision en sous-pied commencera au-dessous de la malléole externe dans Taxe de cette malléole : descendant verticalement en bas et même un peu en arrière, elle traverse la plante et remonte symétriquement vers la malléole interne, à un travers de doigt de laquelle elle s'arrête.

Une deuxième incision en bride, sur le cou-de-pied, réunit les deux extrémités de la première par le chemin le plus court.

Le bistouri repasse une seconde fois dans la ligne d'incision et coupe à fond toutes les parties molles, tendons, muscles, vaisseaux et nerfs. Le pied fortement étendu, Tarliculation est ainsi ouverte en avant, et le squelette mis à nu sur les côtés et à la face plantaire.

Deuxième temps : Décortication du calcanéum. — A l'aide du détache-tendon, on s'occupe aussitôt de décortiquer le calcanéum : convaincu de l'utilité de doubler le lambeau talonnier du périoste calcanéen, l'opérateur devra détacher méthodiquement celui-ci.

Serrant de près et successivement les faces interne, externe, inférieure de cet os, il devra ne pas abandonner le détachetendon pour le bistouri : c'est surtout en dedans, au niveau de la gouttière calcanéenne, logeant les vaisseaux et les nerfs, que le chirurgien devra tenir conq)te de cette recommandation. Peu à peu le lambeau talonnier se mobilise: quelques coups de détache-tendon achèvent de l'isoler tout à fait en arrière et font céder les dernières attaches du pied.

Troisième temps : Résection des malléoles et du plateau tibial. — Toilette. — Intacts ou modérément affectés, le plateau tibial et les malléoles doivent être abattus d'un trait de scie. Après avoir, au préalable, dépouillé les malléoles de leur périoste que l'on refoule sous forme de manchette, on fait récliner les parties molles par un aide, tandis qu'avec la scici ordinaire on détache les malléoles par un trait horizontal emportant à la fois une très faible épaisseur du plateau tibial, queUjues millimètres seulement, juste ce qu'il faut pour supprimer le cartilage d'encroûtement.

La toilette doit être particulièrement /^J/Vî^/Zciisc : il faut enlever aux ciseaux courbes et à la pince tous les tissus suspects etcautc'riser au fer rouge leur lieu d'implantation : la négligence de ce détail opératoire a compromis souvent le résultat. Ce sont les gaines tendineuses, réiro-malléolaires, qui doivent particulièremeut attirer l'attention ; de même les anciens orifices et trajets fistuleux doivent être extirpés, curettes et cautérisés. L'hémostase est parfois pénible en raison du suintement capillaire.

Quatrième temps : Suture des tendons extenseurs au lambeau talonnier. — Il ne reste plus, pour terminer rop(''ration, qu'à suturer les tendons extenseurs au lambeau talonnier dans le but de maintenir celui-ci en bonne position. Cette suture complète l'action de la ténotomie du tendon d'Achille et concourt efficacement au maintien de la cicatrice à l'abri de toute pression sur le sol. L'emploi du catgut chromique ou mieux encore de fds métalliques s'impose. Voici de quelle façon nous procédons à cette suture : à l'aide dune forte aiguille armée d'un fil métallique, on traverse l'épais lambeau talonnier à 6 ou 8 millimètres de son bord, puis le tendon extenseur, les parties molles et la peau du petit lambeau dorsal ; on réunit ainsi successivement chacun des tendons extenseurs à la peau du talon par vm ou mieux deux points de suture. Quelques fils superficiels intercalaires achèvent la réunion des lèvres de la plaie dans toute son étendue, sauf sur les côtés.

Dans les deux points, correspondant aux malléoles absentes, on établit deux drains perforants sortant par une contre-ouverture postérieure.

Pansement. — L'opération terminée, nous faisons habituellement un pansement à la gaze iodoformée, doublée de plusieurs couches d'ouate aseptique.

Nous conseillons enfin d'appliquer une demi-attelle plâtrée postérieure, destinée à assurer l'immobilisation parfaite du moignon. Celui-ci devra être maintenu élevé sur un coussin pendant les vingt-quatre premières heures, de manière à diminuer le suintement sanguin toujours assez abondant.

Soins consécltifs. — Quant aux soins consécutifs, ils ne présentent rien de particulier. Nous ne renouvelons le pansement que vers le onzième ou le douzième jour ; à cette date, on enlève les fils, et on supprime plus ou moins complètement le drainage. Relativement à ce dernier point, nous pensons qu'il ne faut pas trop se hâter dans le cas où les tissus seraient très fongueux : souvent les injections modificatrices, les cautérisations au crayon de nitrate d'argent doivent être employées et rendent les plus grands services contre des menaces de repullulation.

RÉSULTATS. — Ce qui frappe dans les moignons obtenus par la désarticulation sous-périostée, c'est la saillie du talon, la régularité des formes.

On diraitun talon muni de son calcanéum, comme dans l'opération de Pirogotï.

Chez de jeunes sujets, le talon a en effet pris une consistance osseuse; quand le malade commence à marcher, le moignon diminue de hauteur, mais moins que s'il avait été confectionné sans périoste.

Le sujet peu! le faire mouvoir et saluer du talon, comme le dit

Ollior, sans remuer la jambe. Cette mobilité diminue plus ou moins et n'est jamais gênante.

Quant aux fonctions du membre, elles sont parfaites.

Solidement matelassée, l'extrémité inférieure delà jambe s'appuie bien sur le sol ; la station debout, la marche, sont également bien supportées.

Un soulier orthopédique simple, à tiges remontant à la jarretière, doit être employé pendant quelque temps ; on le remplace plus tard par une simple bottine ronde en cuir pour emboîter le talon sans tiges métalliques et montant seulement jusqu'à mi-jambe. Muni d'un pied artificiel, l'opéré marche si bien que personne ne se doute quelquefois de la mutilation qu'il a subie. Certains de mes malades (architecte, tapissier) montent aux échelles, descendent avec la même facilité qu'auparavant.

Amputation siis-malléolaire. — Un des principaux avantages de la désarticulation par le procédé de Syme-Ollier est de pouvoir être transformée, séance tenante, en anqiulation dans la continuité, sus-malléolaire.

Les extrémités inférieures des os de la jambe sont-elles atteintes plus haut qu'on ne le supposait, le trait de scie ne tranchera plus seulement le plateau tibial et les malléoles, mais une étendue plus ou moins considérable, jugée nécessaire, des diaphyses du tibia et du péroné.

Sans modifier en rien le lambeau talonnier, on peut ainsi reporter la coupe osseuse jusqu'à 10 centimètres de la mortaise : sans doute le lambeau paraîtra trop long dans ce dernier cas : ne relranchez rien et vous serez surpris ultérieuremenl du résultat. C'est pour avoir souvent constaté cela que nous plaçons en première lio-ne ce procédé d'amputation.

Nous n'avons qu'à renvoyer au manuel précédemment décrit, en faisant remarquer Vinulililé de la tcnotomie jiréalah/e dans les cas d'amputation à une hauteur de plus de ù centimètres au-dessus de la mortaise : la taille du lambeau, sa décortication restent les mêmes, seule l'incision en biide sur le cou-de-pied peut être i-emontée, d<' manière que l'ensemble du tracé d'incision rappelle vaguement une elliptique. Le pansement et les soins consécutifs n'offrent rien de spécial : insistons sur les services que rend la suture des tendons extenseurs avec le lambeau talonnier et la nécessité d'une toilette méticuleuse.

Malheureusement la région périmalléoiaire soit interne, soit externe, est fréquemment le siège d'ulcérations, de trajets, de fistules tuberculeuses ; la peau, les parties molles sont littéralementrongées, détruites sur une largeur souvent considérable ; dès lors il (h'vient difficile de tailler un lambeau talonnier tel que celui qui

208 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

a été décrit plus haut. Il convient de recourir à d'autres procédés. La désarticulation avec lambeau interne et postérieur en raquette (Jules Roux) fournit d'excellents résultats; nous conseillons d'y recourir en recommandant de décortiquer le lambeau au détachetendon et de faire tomber plateau tibial et malléoles dun trait de scie horizontal. On peut aussi utilement suturer les tendons antérieurs au lambeau. Quand Tamputation est reconnue nécessaire, on emploiera de préférence les procédés à lambeau postérieur (procédés de Guyon, Marcellin Duval), dérivés de ceux de White et d'Alanson.