L. OMBREDAyyE

Fig. 36. — La lésion delà polyarthrite expulsivc.

— A, Zone décollée et suppurante: E, émail;

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Quoi qu'il en soit, si au début les lésions semblent parfois localisées au niveau d'une seule articulation, très rapidement d'autres sont prises.

Ces lésions apparaissent toujours au niveau du collet des dents, des grosses molaires le plus souvent; viendraient ensuite, par ordre de fréquence, les incisives inférieures, les petites molaires, les incisives supérieures, les canines (Magitot. * La lésion initiale, avons-nous dit, est constituée par le déchaussement de la dent.

Bientôt le ligament se décolle de la dent fig. 36), de proche en proche, de plus en plus haut; en même temps le cément mis à nu subit une sorte de nécrose superficielle qui rend sa surface inégale, râpeuse. Dans le sillon situé entfe le ligament et la racine s'accumule du pUS, qui vient sourdre au niveau du collet. En même temps la dent, privée de ses moyens d'attache à l'alvéole, s'ébranle de plifs en plus et devient mobile. Dans ce sil/ofi, de décollement entre les parties molles et le cément, l'épithélium gingival semble proliférer, s'étendre et s"a- D, ivoire; L, ligament baisser de pîus en plus vers le fond du sillon,

aiveolo-dentaire ; G, dont le lalus externe s'épidemiise ainsi pro-

muaueusc ginsrivale : . ' '■

K. cément : F. périoste, gressivement.

Bientôt le décollement ligamentaire atteint la région de l'apex ; les vaisseaux de la dent baignent dans le pus, se thrombosent; la pulpe se sphacèle ; la dent est morte et tombe presque spontanément, tandis qu'au Ibnd de l'alvéole on peut apercevoir un petit bourgeon charnu représentant le point d'émergence des vaisseaux en voie de cicatrisation.

A côté de cette forme siippiirée, il existerait, d'après Cruet, une forme sèche de l'afTeclion, qu'on peut observer dans la même bouche, à côté de formes suppurées. Dans ces arthrites sèches, le décollement progressif du ligament serait la conséquence -de la résorption alvéolaire progressive ; il se ferait sans décollement gingival, sans suppuration, atïectant ainsi l'allure d'un trouble trophique. Ce serait la forme pure de la maladie, au cours <le laquelle l'infection ne représenterait qu'un incident surajouté (Richer .

Ceci nous semble équivaloir à répéter que, dans la genèse de la polyarthrite alvéolo-dentaire, il faut faire entrer en ligne de compte à la fois le mauvais terrain et Yinfection microbienne: que. dans certains cas, des phénomènes inflammatoires insignifiants accompagnent l'infection d'un terrain dont la résistance est pour ainsi dire

POLYARTHRITE EXPULSIVE. 55

nulle, et que la gravité des lésions est alors fonction bien plus du mauvais terrain que de la virulence de l'infection.

SYMPTOMATOLOGIE. — La polyarthrite expulsive s'installe insidieusement, parce qu'elle est d'abord absolument indolore.

Période de début. — A cette période, le malade éprouve parfois une sensation d'agacement au niveau des gencives, qui le pousse à se servir du cure-dent, avec lequel il provoque souvent, involontairement, de petites hémorragies gingivales. La muqueuse est souvent violacée, lie de vin.

Parfois l'attention du malade est attirée par ce fait qu'il constate une déuiation légère au niveau d'une dent qui se déchausse ; ou bien plusieurs dents, les incisives le plus souvent, se placent en antéversion et se disposent en éventail.

D'autres fois, il constate que la pression sur la gencive amène un peu de pus au collet des dents.

Dès ce moment, l'affection est constituée.

Le plus souvent, plusieurs dents sont atteintes simultanément : ce sont les incisives, la première molairesupérieure, lesgrosses molaires. Au collet de ces dents, la gencive est bordée d'un liséré rose ; la pression sur la muqueuse fait sourdre à ce niveau du pus blanc : ce phénomène est net surtout au réveil.

Bientôt, toujours au niveau du collet des dents inléressées, apparaissent des fongosités saignantes ; le malade accuse dans la bouche une saveur acre, une sensation de chaleur qui correspond à une élévation réelle de température locale. Son entourage est incommodé parla fétidité très marquée de l'haleine, caractéristique de la suppuration péridentaire.

PÉRIODE d'état. — Lorsque la maladie arrive à sa période d'état, les symptômes prennent plus de netteté encore. Les dents intéressées sont déviées ; ceci lient à ce que le processus d'arthrite suppurée ne s'étend pas également à tout le pourtour du ligament alvéolo-dentaire, mais prédomine d'un côté ; sous l'influence de la poussée de la langue, des efforts de mastication, les dents basculent autour du point par lequel elles sont encore adhérentes.

Elles sont allongées, et ce n'est pas seulement un allongement apparent dû à la résorption de l'arcade alvéolaire environnante ; c'est un allongement vrai amenant la couronne à déborder le niveau de ses voisines ; il est dû à l'expulsion progressive de la racine hors de l'alvéole.

Elles sont ébranlées, et le moindre contact les mobilise.

Par contre, ces dénis paraissent enelles-mêmesabsolument saines, indemnes de toute carie.

S'il existe des douleurs, elles ne sont pas très intenses et survien-

56 L. OMBRÉDANNE. — MALADIES DESlMACHOIRES.

lient par crises assez courtes. Au début, la pression contre les dents opposées calme cette sensation douloureuse.

Plus tard, au contraire, la pression réveille la douleur.

Pendant ce temps, la salivation reste abondante, l'haleine fétide. La suppuration au collet de la dent est devenue très abondante.

A la fin de cette période d'état, on voit survenir presque constamment des crises douloureuses assez violentes, coïncidant avec le moment où l'arthrite se propage à lapidpe dentaire.

Période d'expulsion. — Cesdouleurs ne persistent pas longtemps ; bientôt la dent devient insensible à la chaleur et au froid, opaque, et prend une teinte soit bleuâtre, soit noirâtre : la dent est morte; elle n'est plus qu'un corps étranger au milieu des parties molles infectées et suppurantes ; elle ne tarde pas à être éliminée.

Dès ce moment, la suppuration diminue au niveau de l'alvéole, qui se comble rapidement.

MARCHE. — La durée de l'affection est variable ; en moyenne, elle dure plusieurs mois et] souvent plusieurs années. .

La forme suppurée peut affecter l'allure foudroyante et déterminer en un mois ou six semaines la perte de la plupart des dents.

La forme sèche a toujours une marche chronique ; elle évolue en déterminant des déviations dentaires très accentuées, sans suppuration. La résorption progressivedu pourtour alvéolaire déchausse peu à peu les dents, qui finissent par tomber.

La durée de l'évolution dépend du reste en grande partie de l'extension que prennent les lésions, et, quoi qu'on en ait dit, le traitement a une influence considérable sur cette extension.

COMPLICATIONS. — La polyarthrite expulsive peut, de proche en proche, déterminer l'infection du maxillaire lui-même, c'est-à-dire l'ostéomyélite avec toutes ses conséquences : c'est une éventualité relativement rare.

Elle peut entraîner la formation d'un adénophlegmon au niveau d'un des groupes ganglionnaires correspondants ; le fait est plus fréquent.

Nous reviendrons sur ces complications, qui sont plus fréquentes à la suite des dentites.

DIAGNOSTIC. — Suppuration au collet de plusieurs dents, avec intégrité apparente de ces dents, aboutissant à leur élimination, tels sont les signes cardinaux de la polyarthrite expulsive.

Ces signes permettent de poser facilement un diagnostic : La gingivite, d'origine mercurielle ou tartrique, est une infection superficielle ; la pression do la gencive n'amène pas de pus au collet de la dent.

DENTITES. 57

La monoarthrite apicale (ancienne périoslite alvéolo-dentaire) est consécutive à une dentite (carie dentaire). Les lésions sont au début localisées à une seule dent et au fond de l'alvéole.

PRONOSTIC. — Le pronostic de TafTection est très grave, à cause de l'influence profonde de l'état général sur son évolution, état général qu'il est souvent difficile de modifier.

TRAITEMENT. — Il faut agir sinuillanément sur l'état général et sur la lésion locale.

S'il s'agit d'un diabétique, d'un albuminurique, on instituera un traitement approprié, sur lequel nous n'avons pas à insister ici.

Localement, il faudra commencer par pratiquer l'avulsion des dents privées de toute connexion osseuse.

Puis on s'attachera à enlever complètement l'amasdetartre situé au collet des dents conservées, en le poursuivant aussi loin qu'il est nécessaire.

On cautérisera ensuite le sillon situé entre la racine et le ligament soit avec l'acide chromique en paillettes (Magitot"), soit avec l'acide sulfurique fumant, ou de Nordhausen, qu'on porte avec une spatule de platine et dont on* neutralise l'excès avec du bicarbonatede soude (Courchet), soit encore plus simplement avec la pointe du thermocautère ou du galvanocautère(Cruet).

On s'efforcera d'immobiliser les dents ébranlées, en les maintenant au besoin par une ligature placée au milieu de la couronne etnon pas au niveau du collet.

Deux fois par jour, on fera masser les gencives pour les vider mécaniquement du pus qu'elles renferment.

On fera brosser les dents fréquemment avec de la craie ; au moins trois fois par jour, la bouche sera lavée abondamment avec une solution antiseptique de chloral, de naphtol ou diode.

Le soir en se couchant, le malade remplira de craie les interstices dentaires.

S'il existe des complications, on les traitera comme nous le dirons plus loin.

Le traitement ainsi cttnduil, les cautérisations profondes, répétées, allant jusqu'à détruire complètement le ligament infecté, permettront souvent d'enrayer les progrès de celte grave affection.

m. — DENTITES.

La voie dentaire est la troisième et la plus fréquente des voies empruntées par l'infection partie de la bouche pour atteindre les mâchoires.

Successivement, et par ordre de superposition, les dilTérenles

couches constituantes de la dent sont envahies par les agents microbiens : il n'y a aucune raison pour refuser le nom de denlite à linfection microbienne de l'organe qu'est la dent ; le terme de carie dentaire, communément employé, ne s'applique en somme qu'à la lésion la plus fréquente de l'infection dentaire, de la dentite (1).

ÉTIOLOGIE. — L'infection des dents s'observe surtout dans les classes pauvres, chez les gens mal nourris et chez qui les soins d'hygiène buccale sont à peu près inconnus. Pourtant, pendant la grossesse et l'allaitement, sous l'action de la syphilis, sous l'influence de troubles digestifs, il est fréquent de la voir survenir malgré des soins de propreté assidus.

C'est dans le sexe féminin (trois fois sur cinq) et de treize à vingt-cinq ans qu'elle apparaît avec son maximum de fréquence.

La dentite débute avec prédilection au niveau des points déprimés de l'organe, qui, à cause de leur situation, échappent le plus souvent à l'action de la brosse : ce sont les sillons, les dépressions de l'émail, les points où l'émail fait défaut, disposition congénitale qui existe parfois.

MÉCANISME. — On a longtemps admis l'action des acides sur les dents comme cause exclusive de la carie dentaire.

Or il est démontré que les acides introduits dans la bouche avec les aliments, jus de citron, vinaigre, etc., sont sans action. Les acides qui agiraient sur les tissus de la dent sont des acides organiques qui prennent naissance aux dépens des résidus buccaux d'aliments hydrocarbonés. Last a montré l'influence néfaste du sucre chez les ouvriers sucriers. Serait-ce avec raison qu'on dit aux enfants que l'abus des bonbons fait gâter les dents? En tout cas, les hydrates de carbone ne donnent naissance aux acides nocifs que par l'intermédiaire d'une fermentation d\ie à l'action des bactéries buccales.

C'est donc \ action bactérienne qui est la cause véritable de la dentite ; elle se manifeste soit en transformant la bouche en un milieu acide, qui attaque les sels calcaires de la dent, soit en sécrétant des trypsines susceptibles de digérer sa trame organique (Chompret).

L'émail une fois détruit sur un point, les microorganismes de la

(1) L'usaj^e paraissait jusqu'à présent établi de ne point décrire dans un traité de chirurgie l'infection de la dent : on considérait la carie dentaire comme exclusivement du ressort du dentiste. Il nous paraît impossible de comprendre la jrenèsc des suppurations profondes des mâchoires si l'on ne possède la notion de l'infection dentaire, de son mécanisme, de ses lésions à marche progressive. Aussi u'hésitons-nous pas à écrire ce chapitre, où nous n'exposerons d'ailleurs c]ue ce qui intéresse directement le médecin et le chirurpjien, et où nous bornerons en particulier ce que nous avons à dire du traitement à des indications thérapeutiques et opératoires, en excluant toute la partie technique.

DENTITES. 59

bouche pénèlrent dans les canaux de l'ivoire, où le microscope décèle leur présence en longues traînées qui convergent vers la pulpe, qu'ils finissent par atteindre et par infecter à son tour.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ETSYMPTOMATOLOGIE.— Par ordre

de fréquence, la dentile frappe le plus souvent la première incisive supérieure; viennent ensuite la première grosse molaire supérieure, son homologue inférieure, la deuxième incisive supérieure, la première prémolaire supérieure, la

deuxième grosse molaire inférieure, la ^ , , ,. .

., ' 1 • A- 1711 t Fig. 37. — Dents le plus frc-

<leuxieme prémolaire supérieure. Elle est quemment atteintes par la

donc fréquente surtout aux dents anlé- caiie.

rieures du maxillaire supérieur; viennent

ensuite les dents postérieures du maxillaire inférieur.

Elle débute le plus souvent au collet des dents, là où la couche <lémail est mince.

Dans la marche continue des lésions, on peut décrire un certain nombre de stades.

1° Adamantite [carie de l'émail, carie du premier degré). — L'émail €st détruit sur une petite étendue (fig. 38).

Laffeclion est indolore tant que l'ivoire n'est pas à nu,

La dent présente une tache blanche oujaune si la lésion est récente, foncée si elle est ancienne.

Le stylet rencontre, au lieu de la surface dure de l'émail, un tissu friable comme de la craie.

2o Dentinite. — L'infection a atteint l'ivoire, ou dentine. L'ivoire infecté se transforme en une masse molle (ca/'av72o//e) renfermée dans une logette, sphéroïdale ou aplatie, creusée au sein de la dentine. Cette logette s'ouvre à l'extérieur soit par un petit orifice arrondi percé à travers l'émail de la couronne, soit par un sillon en coup d'ongle intéressant la mince couche d'émail située au collet de la dent.

Deux cas peuvent se présenter, lorsque la dentine est infectée.

1° La pulpe dentaire réagit, sécrète autour d'elle de la dentine secondaire qui vient s'opposer comme une barrière aux progrès de l'infection. Ce cône de résistance de dentine secondaire est l'équivalent des formations d'ostéite condensante qui se constituent en face de certains foyers d'ostéomyélite des os longs.

Dans ce cas, le foyer de dentite reste éloigné de la pulpe; celte lésion correspond aux caries du deuxième degré des dentistes tig. 39 ; ;

'2° La pulpe dentaire ne réagit pas ; l'infection s'éten»! de proche en proche à travers la dentine et arrive au contact de la pulpe, congés-

tîonnée; celle lésion correspond au troisième degré de la carie, à la carie pénétrante de cerlains au leurs (fig. iO).

Fig. 38. — Adamentite (carie du 1er degré).

Fig. 39. — Do'ntiiiiLc au débul (carie du 2" degré).

Fig. 40. — DentiniLe pénétrante carie Fig. 41. — Denlo-myéiite (palpite).

pénétrante).

E, émail ; D, ivoire ou dentine; K, cément; M, moelle ou pulpe dentaire; C, lésion de carie.

La denlinile esl douloureuse, parce que la denline contienl des éléments cellulaires (odonloblastes) en connexion directe avec les terminaisons nerveuses. Celte douleur esl surtout accentuée au début de rinfection, alors que l'ivoire n'est pas encore désorganisé. L'ivoire ramolli s'enlève facilement à l'excavateur sous forme de lamelles.

Lorsque la lésion s'étend jusqu'à la pulpe, ou moelle dentaire, les douleurs réapparaissent, atroces, calmées souvent par le froid : les malades boivent froid, soufTrenl moins à l'air froid que dans leurs appartements. Ces symptômes appartiennent déjà à la denlo-myélile.

3° Dknto-myklites {palpites, caries pénétrantes du troisième degré, pour cerlains auteurs ; caries du quatrième degré pour d'autres). — La moelle dentaire, ou pulpe, est atteinte par l'infection qui gagne de

DEXTITES. . 61

proche en proche ; elle suppure (infection par les pyogènes), ou se gangrène (infection par des anaérobies), en se transformant en une masse noire putrilagineuse, qui infiltre les canaux de Tivoire restés perméables et donne à la dent, morte de ce chef, une couleur bleuâtre caractéristique.

Parfois, Finfeclion étant peu virulente, la couche périphérique des odontoblastes réagit, comme le périoste d\in os atteint d'ostéomyélite chronique; elle sécrète des masses de dentine irrégulières, appelées odontèles ou nodules piilpaires, résultant de l'hyperactivité désordonnée des odontoblastes irrités par le processus inflammatoire.

Lorsque la moelle dentaire s'est sphacélée, on voit parfois sedévejopper profondément, au niveau du point où les vaisseaux pulpaires perforent l'apex, un bourgeon charnu désigné sous le nom de granii lome.

La dento-myélite étant en somme l'équivalent des ostéomyélites, on peut se demander s'il n'existe pas desdento-myélites d'emblée, primitives, résultant d'une infection provenant non pas des tissus adjacents, mais directement de l'apport de microbes par la voie sanguine.

Ces caries internes ne sont pas admises en général par les spécialistes. Gruet croit pourtant avoir observé un cas de pulpite primitive sans lésion extérieure de la dent. Jossu, tout récemment, a montré la réalité de leur existence.

La dento-myélite est caractérisée cliniquement par la douleur atroce à laquelle donne naissance la congestion de la pulpe infectée. Le malade perçoit des battements dans la dent malade, dans la gencive, dans la moitié de la tête. Ces douleurs sont accrues par la pression, la respiration, la succion, les liquides chauds ; le froid les calme, tout au moins les atténue ; il est vrai qu'elles reprennent ensuite, plus violentes. Il y a congestion de la conjonctive du même côté, larmoiement, salivation.

Cette crise de dento-myélite aiguë peut succéder à la blessure delà pulpe parun instrument qui perfore accidentellement la mince couche d'ivoire restée au fond d'une lésion de dentinite ; elle peut résulter de l'obturation intempestive d'une dent infectée, obturation qui transforme la chambre pulpairc en une cavité close et exalte la virulence des microbes qui l'infectent.

Lorsque le processus inflammatoire a achevé de déterminer la gangrène de la moelle dentaire, les douleurs diminuent, disparaissent môme; la cavité de la dent est remplie iVunmskgma(Vunc odeur infecte, abominable pour le malade.

La dent est morte et s'éliminera tôt ou lard.

Mais la moelle dentaire, infectée de proche en proche jusqu'à l'apex, va infecter à son tour d'autres tissus; ù ce niveau la monoarthrite apicale va apparaître; nous l'éludierons tout à riienre.

Telle est la. marche de linfection régulièrement continue et pro-

ffressive, qui constitue ce que nous avons appelé la dentite. Ce processus peut être enrayé dans son évolution à chacun de ses stades par un traitement approprié, dont nous ne dirons que quelques mots.

TRAITEMENT. — Quel que soit le stade considéré, l'indication consiste toujours :

lo A enlever toutes les parties malades, désintégrées par linfection, jusqu'à ce que l'instrument soit en tissu dur et sain, par conséquent;

■2» A obturer, après désinfection soigneuse, la cavité résultant de ce cura""e, au moyen d'un ciment ou d'une masse métallique (plombage, aurification .

Ce sont là des interventions qui sont exclusivement du ressort du dentiste et pour lesquelles nous renvoyons aux traités spéciaux.

Nous ferons seulement remarquer que ce serait une singulière erreur de vouloir établir une analogie absolue entre les lésions de la carie dentaire et celles de l'ostéomyélite, et de chercher à obturer les cavités ostéomyélites comme on obture une excavation dentaire.

La masse d'obturation dentaire n'est exposée au contact d'aucun apport leucocytaire, susceptible de provoquer autour d'elle de la dentite raréfiante et en définitive son élimination. Au contraire, une cavité osseuse obturée reste en connexion avec le système circulatoire ; l'apport leucocytaire est provoqué par la présence du corps étrano-er : d'où ostéite raréfiante autour de la masse, et en définitive élimination plus ou moins tardive de celle-ci.