IV. — MONOARTHRITi: APICALE
Lorsque l'infection de la dent s'est propagée de proche en proche de l'ivoire à la pulpe, elle gagne le fond de l'alvéole et atteint le ligament alvéolo-dentaire au niveau de l'apex. Larthrite alvéolodentaire qui en résulte débute donc à Vapex; de plus, elle est localisée à la seule dent atteinte par l'infection causale. C'est pour mettre en relief ces deux caractères de l'arthrite qui nous occupe et les opposer à ceux de la polijarthrile expulsive que nous avons choisi la dénomination de monoarthrite apic.vle.
C'est la forme d'arthrite alvéolo-dentaire la plus fréquente. Elle est en général décrite sous le nom de périostile alvéolo-dentaire, déiu;mination défectueuse pour plusieurs raisons :
1° Parce que le ligament alvéolo-dentaire n'est pas du périoste ; nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet ;
'2° Parce que le terme de périostile crée une confusion fâcheuse et inévitable avec les périostites du maxillaire, lésions très difîérenles dont nous parlerons ultérieurement ;
3» Parce que la description classique de la périostile alvéolo-d.iitaire comprend comme syniplùmes des accideiils qui n'.apparlionnent
MOXOARTHRITE APICALE.
déjà plus à rarlhrile. qui sont des propagations de linfection au périoste et au tissu osseux du maxillaire, qui sont par conséquent des accidents d'ostéomyélite, auxquels il est temps de rendre l'individualité clinique à laquelle ils ont droit.
ÉTIOLOGIE. — Lalïeclion résulte de la propagation de proche en proche des lésions de la dentile à l'articulation alvéolo-dentaire (fig. 4'2) ; c'est dire qu'elle succède et ne peut succéder qu'à la dento-nujéliie ou pulpite, stade ultime de la dentile.
La monoarthrite apicale peut se développer par suite de l'extension progressive et spontanée de l'infection dentaire.
Elle peut être provoquée, lorsque par exemple le dentiste, en faisant un lavage de la chambre pulpaire, refoule dans l'articulation, d'un coup de seringue, le liquide
seplique accumulé dans le fond de cette chambre, ou encore lorsqu'un stylet, un tire-nerfs, une aiguille infectés par leur traversée de la pulpe septique, viennent à pénétrer accidentellement dans l'articulation qu'ils inoculent.
\'^ . 42. — Les lésions de la monoarllirile apicale. — A, foyer de monoarLhrite apicale ; D, ivoire ou dentinc ; H, exostose du cément; K. cément; L, ligament alvéolo-dentaire; M, moelle ou pulpe dentaire ; O, ])arois osseuses de l'alvéole ; PP'P', débris épitliéliaux pa. radentaires ^groupe inférieur ou apical|.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans tous les cas, linfection débute donc au sommet de la racine, à Vdpe.r. Bientôt elle se propage au ligament alvéolo-dentaire, plus ou moins vite suivant la virulence des agents infectants. Des infections atténuées, à allure chronique, peuvent rester cantonnées au fond de l'alvéole; les infections virulentes s'étendent vite.
Le ligament infecté se congestionne, s'épaissit, soulève la dent qui s'allonge. Bientôt, à celte phase de congestion succède la période de suppuration. Le pus se collecte d'abord à l'apex, et de là peut fuser dans deux directions :
1 "11 peut s'engager dans la chambre pulpaire et sortir par le centre de la dent cariée, par l'orifice béant de la dent qui fait alors l'office de tube à drainage;
■2" Il peut s'insinuer de proche en proche entre le cémeni el le liga-
ment; il décolle celui-ci plus ou moins haut; en même temps il détermine une ostéite du cément aboutissant à la formation d'exostoses du cément qui peuvent augmenter de volume sans pourtant venir jamais se souder à l'alvéole.
Dans des cas très rares, ce décollement peut se produire jusqu'au collet de la dent et le pus venir sourdre à ce niveau : l'évolution de rarlhrile est alors dite descendante.
En général, le pus se fraye passage à travers le tissu osseux de l'alvéole; c'est dire que l'infection s'est étendue au tissu osseux, qu'il y a ostéomyélite; nous étudierons plus loin et à sa place ce stade ultérieur de l'infection continue et progressive partie de la dent.
SYMPTOMATOLOGIE. — Lorsqueapparaît la monoarthrite apicale, la dent est indolore et insensible, puisque la pulpe, portion sensible de la dent, est détruite. Pourtant, lorsqu'il s'agit de dents à racines multiples, une seule racine a pu être infectante; les autres ayant conservé leurs connexions vasculo-nerveuses laissent à la dent sa sensibilité.
PÉRIODE DE CONGESTION. — Lc malade se plaint d'une sensation <le gêne, de tension profonde; la pression des dents opposées calme <;ette impression pénible.
Parfois il existe une douleur profonde, accompagnée de sensation de battements. Cette douleur est augmentée par les mouvements de mastication, par le contact delà langue; elle subit une recrudescence pendant la nuit et peut entraîner l'insomnie.
A l'examen, on constate que la dent correspondante est allongée, soulevée. La percussion dans l'axe de cette dent est douloureuse.
PÉRIODE DE SUPPURATION. — Souvciit la fièvre s'allume, monte à 38", 5, 39°. La bouche est saburrale, la langue blanche. C'est à ce moment qu'apparaît la fluxion.
La fluxion n'accompagne jamais lapulpite; elle survient lorsque l'arthrite est constituée et va suppurer (Cruet).
C'est un œdème inflammatoire, mou, tremblotant, gélatiniforme, «'accompagnant de rougeur de la peau. La tumeur qu'il constitue est parfois très volumineuse.
Il occupe la fosse canine, soulève l'aile du nez, distend la paupière inférieure, s'étend parfois jusqu'à la région temporale lorsqu'il s'agit d'une dent supérieure.
11 occupe les portions latérales du maxillaire inférieur et la région sous-maxillaire lorsque le point de départ de l'infection est une dent inférieure.
Cet œdème semble être la manifestation d'une lymphangite et d'une cellulite septique; l'infection partie du ligament alvéolo-denlaire a gagné le tissu cellulaire sous-muqueux avec lequel il est en
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connexion (Voy. L", fig. 28)61 de là a diffusé dans les mailles du tissu cellulaire de la face.
Ces lymphangites et ces cellulites septiques peuvent prendre une gravité considérable lorsqu'il s'agit d'infections virulentes évoluant chez un malade aiîaibli. Nous étudierons ces formes graves à l'occasion des accidents de la dent de sagesse (Voy. p. 100).
TERMINAISON. — Parfois le pus s'évacue par la cavité de la dent cariée, et les accidents cessent.
En général, cette lésion détermine à son contact l'ostéomyélite du rebord alvéolaire, et le pus vient apparaître sous le périoste du maxillaire. Nous étudierons tout à l'heure cette forme si fréquente d'ostéomyélite.
COMPLICATIONS. — La lymphangite et la cellulite septique qui constituent la fluxion peuvent à leur tour déterminer l'extension de l'infection à distance.
Les muscles masséter et ptérigoïdien interne sont contractures au début d'une façon réflexe; c'est le trismus, ou contracture passagère des mâchoires; mais ils peuvent, de proche en proche, s'infecter; leur myosite déterminera un processus de rétraction de leurs fibres, d'où résultera la fermeture permanente des mâchoires.
Les ganglions de la région sous-maxillaire ou angulo-maxillaire peuvent être infectés par les lymphatiques venus de la région malade, suppurer, et constituent alors un adénophlegmon de cette région, sur lequel nous ne saurions nous appesantir ici. Enfin on a vu la cellulite septique qui nous occupe déterminer la phlébite de la veine angulaire et la thrombose des sinus. C'est là une complication exceptionnelle, tandis que la myosite des masticateurs et ies adénophlegmons de voisinage sont d'observation courant,..
DIAGNOSTIC. — Le signe capital de la monoarthrite apicale, c'est l'allongement d'une dent cariée accompagnée de fluxion.
Il est rare d'observer ce stade de l'infection progressive d'origine dentaire à l'état du pureté, parce que très rapidement surviennent les symptômes de périostite et d'ostéomyélite du rebord alvéolaire que nous étudierons tout à l'heure. On affirmera donc que la monoarthrite apicale ne s'est pas encore propagée lorsque ces signes feront défaut.
Somme toute, la monoarthrite est une lésion de transition entre la lésion de la dent et la lésion du maxillaire. C'est un stade très court dans la marche de l'infection.
TRAITEMENT. — Lorsqu'il n'existe aucun signe d'ostéomyélite du rebord alvéolaire, c'est-à-dire d'abcès périostique, l'avulsion de
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la dent morte suivie de lavages buccaux suffisent à mettre fin aux accidents. Des spécialistes ont préconisé le forage de la racine permettant l'issue du pus sans sacrifier la dent. Cette demi-mesure nous paraît insuffisante.
