IX. — ACTIXOMYCOSE DES MACHOIRES

Nous n'étudierons pas ici la morphologie du champignon rayonné ou Actinomyces, qu'on trouvera exposée en détail dans une autre partie de cet ouvrage.

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Nous nous bornerons à exposer les caractères anatomiques et cliniques des lésions que détermine, au niveau des mâchoires, l'infection par ce parasite, dont nous montrerons le mode de pénétration.

PATHOGÉNIE. — L'inoculation du champignon rayonné se fait souvent au niveau du rebord alvéolaire.

Tantôt il s'agit d'une infection directe : un fragment de paille infecté blesse la gencive et inocule le parasite au point môme de la piqûre (Bostrom).

Plus souvent, l'inoculation est secondaire et se fait au niveau d'une surface ulcérée préexistante. Ces ulcérations sont fréquentes, nous l'avons vu, au niveau du collet des dents ; que le malade mâchonne d'un geste machinal une tige végétale contaminée, qu'il se serve, en guise de cure-dent, d'un brin de paille sèche portant des Actyiiomyces : le parasite va infecter les ulcérations gingivales et déterminer la lésion initiale qui s'accroîtra de proche en proche.

On a considéré la carie dentaire comme une cause favorisant l'infection aclinomycosique (Israël, Ponfick, etc.). Ces auteurs basent leur affirmation sur un certain nombre d'observations dans lesquelles sont signalées des lésions de carie pénétrante coïncidant avec des foyers d'actinomycose au fond des alvéoles.

Poncet et Bérard dénient formellement ce rôle à la carie dent ire. D'après eux, les observations dans lesquelles on a trouvé le champignon dans la chambre pulpaire seraient discutables; la carie dentaire est tellement fréquente qu'il serait anormal de ne pas la trouver souvent signalée dans les observations. Bien plus, ces auteurs, ayant montré que VAclinomijces vit mal en symbiose avec les microbes pyogènes ordinaires, considèrent au contraire les dents cariées comme à l'abri de l'infection, les microbes de la carie protégeant l'alvéole contre le champignon rayonné.

Par contre, Poncet et Bérard pensent que Vériiplion dentaire^ phénomène aseptique, représente une condition favorable à l'infection au niveau du point où la gencive est perforée par la dent. Pourtant, on ne trouve que fort peu d'observations d'actinomycose de la mâchoire chez les enfants. Tous les cas où ce mode d'infection pourrait être incriminé ont trait à l'éruption de la dent de sagesse.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMATOLOGIE. — Nous décrirons, avec Poncet et Bérard, les formes suivantes de l'actinomycose au niveau des mâchoires.

Forme gingivo-jugale. — C'est une forme de début, c'est, pour ainsi dire, le chancre d'inoculalion de l'actinomycose.

Sur la gencive, au fond du sillon gingivo-jugal, sous la muqueuse

de la joue, on trouve un ou plusieurs nodules dont la base semble s'étendre vers la profondeur. Ces nodules peuvent se ramollir, puis s'ulcérer : on trouve alors à ce niveau des ulcérations arrondies ou polvcycliques, reposant sur une base indurée.

Les douleurs sont au début localisées autour d'une ou de plusieurs lents : elles sont peu intenses et peuvent manquer. On peut observer du trismus.

Il n'existe pas d'adénopathie.

Lorsque les lésions s'étendent, ce n'est pas du côté du plancher, mais vers la joue qu'elles progressent. En même temps la lésion gingivale peut guérir en ne laissant pour ainsi dire pas de traces. C'est dans ces cas qu'on a pu méconnaître l'origine muqueuse d'un foyer actinomycosique.

Forme périmaxillaire. — L'infection actinomycosique se propageant de proche en proche peut aborder les maxillaires par deux voies :

1° Par la voie périostiqiie \ ce sont précisément les formes /?ér/ma.rillaires ;

•2° Par l'intermédiaire du ligame.nl aluéolo-denlaire : ce seront les Ibrmes maxillaires vraies.

Les lésions périmaxillaires consistent :

Soit en productions périostiques qui déterminent un épaississemenl en masse du bord inférieur du maxillaire, ou des saillies osléophytiques irrégulières (Poncet et Bérard). Ces accumulations ostéophvliques peuvent atteindre un volume suffisant pour simuler un sarcome du maxillaire ;

Soit en lésions destructives de la portion périphérique, corticale du maxillaire; ce sont des érosions de la table externe de l'os, qui est dénudé, rugueux, semé de petites dépressions renfermant des fongosités grises ou rougeatres et contenant VAclinomijces : c'est la ïovme périphérique rare fianle de Poncet et Bérard.

Forme maxillaire. — Elle correspond, comme nous l'avons dit, aux formes où l'infection, partie de la muqueuse buccale, a gagné le ligament alvéolo-denlaire et, par conséquent, le fond de l'alvéole.

Le maxillaire est alors infecté profondément, en son centre, puisque la lésion d'ostéite débute au niveau du fond de la cavité alvéolaire.

11 existe deux variétés de lésions centrales des maxillaires.

Forme CENTRALE TKRÉBRANTE (Poucet et Bérard). — C'est une forme essentiellement raréfiante.

Un ou plusieurs trajets fistuleux partent de la gencive et aboutissent, au fond de l'alvéole, à une cavité anfractueuse creusée en plein os, remplie soit de bourgeons charnus contenant les grains Jaunes caractéristiques, soit de fongosités molles, dans lesquelles les champignons sont peu abondants. La raréfaction du tissu osseux

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peut être telle que la palpation du corps du maxillaire permette de percevoir la crépitation parcheminée, indiquant que l'os est réduit à une coque osseuse papyracée.

Cette variété expose le malade à des fractures spontanées du maxillaire inférieur. Au maxillaire supérieur, elle affecte une allure térébrante d'une malignité particulière.

Forme centrale néoplasioue (Poucet et Bérard). — Cette variété, qui est la forme ordinaire de l'affection chez le bœuf, est extrêmement rare chez l'homme. Elle consiste essentiellement dans un évidement central de l'os avec refoulement de la coque osseuse amincie. La cavité simple ou cloisonnée qui résulte de ce processus est remplie par un tissu analogue soit à du myxome, soit à des bourgeons charnus et contenant des grains jaunes caractéristiques.

Cliniquement, cette variété serait remarquable par la lenteur «xlrême de son évolution, qui dure plusieurs années; par le peu de douleurs qu'elle provoque; par un trismus toujours très serré; par une absence presque complète de lésions des parties molles environnantes, ce qui fait que, après évidement du maxillaire, la guérison peut survenir avec conservation des mouvements de la mâchoire.

Telles sont les formes anatomiques et cliniques de l'actinomycose des mâchoires.

Hâtons-nous d'ajouter que ces formes sont naoins fréquentes que les localisations temporo-maxillaires, soiis-maxilldires et même cerricales de l'affection, sauf toutefois pour la forme périmaxillaire, qui est d'observation assez courante.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de l'actinomycose des mâchoires est souvent délicat.

Les formes périm\xillaires ressemblent à la iorme nstéopériostirjue <le l'ostéomyélite dentaire; mais elles peuvent évoluer chez des individus dont les dents soient parfaitement saines; elles peuvent être indolentes, ou au contraire provoquer des douleurs trop violentes pour <lu'on puisse les attribuer à une carie.

Elles ne s'accompagnent pas d'adénopathie. Enfin elles donnent naissance à des fistules multiples, sans séquestre perceptible; lorsque, par ces trajets, sortent des grains Jaunes mêlés au pus, le diagnostic devient évident.

Les formes térébrantes se reconnaissent assez facilement au maxillaire inférieur, où l'on ne rencontre pas Vépithélioma térébrant; au maxillaire supérieur au contraire, le diagnostic est presque impossible avec cette affection, ou même avec les formes nécrosantes de la syphilis, en l'absence d'un examen microscopique qui décèlerait la présence des grains formés i)ar les amas de champignons rayonnes.

Le trismus très accentué dans la forme c.ENritALENKOi'LAsioi e serait peut-être le meilleur signe ([ui permettrait de la distinguer du sarcome

des mâchoires et des grands kysles, qui laissent en général intacts les mouvements de l'articulation temporo-maxillaire.

TRAITEMENT- — L'iodure de potassium n'est pas un médicament spécifique de l'actinomycose : rappelons-le ici. Pourtant son action est souvent efficace et constitue tout au moins un utile adjuvant à l'intervention chirurgicale.

Celle-ci consistera dans l'ablation au bistouri, à la curette, au thermocautère, de toutes les parties molles envahies.

On curettera, on grattera énergiquement les trajets et les cavités osseuses; on pourra abraser les exostoses et les ostéophytes les plus volumineux : inutile de pousser très loin cette excision, si toutes les portions d'os ramollies ont été complètement enlevées; le périoste modèlera lui-même à nouveau le maxillaire débarrassé de l'agent infectant.

Il faudra donc intervenir largement au niveau des parties molles et des points osseux ramollis, et sobrement vis-à-vis de l'os lui-même ; on devra éviter les résections même partielles des maxillaires, qui sont en général inutiles. Même dans la forme centrale néoplasique, Tévidement et le nettoyage soigneux ont suffi à procurerla guérison.