CAUSES DE LA CONSTRICTION DES MACHOIRES

La constriction des mâchoires est, avons-nous dit, constituée par la perte des mouvements du maxillaire inférieur; or ces mouvements sont normalement dus à l'action des muscles masticateurs et se passent dans V articulation temporo-maxillaire; ils peuvent être arrêtés, indépendamment d'une lésion de ces muscles ou de cette articulation, par un obstacle siégeant sur l'os même, ou dans les parties molles adjacentes; dans ce dernier cas, la lésion est représentée par des brides cicatricielles.

Il est en général assez facile de porter ce diagnostic éliologicpie et de reconnaître le point de départ de la constriction.

On cherchera d'abord s'il existe des brides cicatricielles, visibles et palpables, se tendant dans l'elîort d'ouverture de la bouche.

Puis on songera aux muscles : le toucher buccal combiné au palper par l'extérieur donnera d'utiles renseignements sur leur état de sensibilité, de contracture ou de rétraction.

SÉiVIIOLOGIE DE LA CONSTRICTION DES MACHOIRES. 115

C'est seulement après avoir constaté l'intégrité des parties molles et des muscles qu'on envisagera révenlualilé d'une lésion articulaire.

On devra toujours rechercher avec le plus grand soin si la lésion est unilatérale ou bilatérale.

1° Coiistrictîons d'orig-iue musculaire.

Le muscle peut n'être par lui-même le siège d'aucune lésion : il peut être seulement contracture; c'est alors un trouble nerveux qui est l'origine de la constriction. Au contraire, le muscle peut être le siège d'une infection propagée : dans ce cas il y a myosite.

Contracture. — Cette contracture peut être intermittente et survenir, sous forme de crampe, pendant la mastication, ou, chez un orateur, pendant les efforts nécessités par l'articulation nette de paroles destinées à être entendues de loin.

C'est un incident qui peut être ridicule, qui n'est jamais dangereux.

La contraction peut survenir pav crises, au cours du tétanos, de l'éclampsie, de certaines méningites : dans ce dernier cas, il s'agit pilutôt de grincements de dents que de constriction des mâchoires.

Ces crises de trismus ne sont qu'un épiphénomène au cours de l'évolution de l'affection causale, et, par conséquent, ne méritent pas de nous arrêter. Pourtant, dans le tétanos, il faut noter que le trismus est, avec la raideur de la nuque, la première contracture qui apparaisse; c'est à titre de symptôme de début que le trismus du tétanos est donc intéressant.

Enfin les hystériques peuvent présenter des contractures des muscles masticateurs comme de tous les autres groupes musculaires de l'économie.

Myosite. — La myosite des masticateurs, des élévateurs en particulier, masséter, ptérygoïdien interne et même temporal, accompagne très souvent les lésions dont le point de départ est l'infection buccale: stomatites, amygdalites, parotidites; elle est presque constante dans l'ostéomyélite des mâchoires, dans les accidents consécutifs à l'éruption vicieuse de la dent de sagesse ; on l'a constatée dans des ostéites de la fosse temporale, dans l'actinomycose périmaxillaire.

Peut-être, au cours de l'évolution de ces accidents, surtout de ceux qui s'accompagnent de douleurs vives, les muscles masticateurs peuvent-ils .se contractiirer. Il s'agirait alors d'un phénomène réflexe, d'une contracture vigilante, tendant â prévenir le moindre mouvement qui pourrait être une cause de douleur.

Mais, souvent aussi, il s'agit d'accidents d'infection partis de la bouche ou des lésions adjacentes, qui, de proche en proche, gagnent le tissu cellulaire et, en définitive, atteignent les muscles.

Ces myosites, que j'ai étudiées dans une autre partie de cet

ouvrage, peuvent se terminer par résolulion : la constriction cesse ; il ne s'est agi que de Irismus, de constriction passagère; tout peut rentrer dans l'ordre assez vile.

Ou bien, si la constriction a été accenluée et d'assez longue durée, il reste pendant un certain temps une gêne, une limilalion marquée des mouvements d'ouverture de la bouche; pourtant, avec des soins et de la patience, les malades arrivent à récupérer l'intégralité de leurs mouvements.

Mais, dans d'autres cas, la myosite a laissé après elle dans le tissu musculaire des lésions dont l'évolution aboutit à une sorte de sclérose cicatricielle interstitielle, à la rélraclion musculaire: celle-ci entraîne la constriction permanente des mâchoires.

Traitement des constrictions d'origine muscleaire. — Les conf raclures, qui ne sont en somme que la traduction d'un réflexe ou d'une lésion du système nerveux, ne sont justiciables que du traitement de l'afTection causale, tétanos, éclampsie, hystérie.

Les mijosiles comportent au contraire un traitement chirurgical qui varie suivant le degré anatomique de la lésion musculaire.

Dans les formes légères, on se contentera de diminuer le plus possible la septicité du milieu buccal par des lavages de bouche très fréquents avec de l'eau iodée (CC gouttes de teinture d'iode pour 1 litre d'eau).

Dans les formes moyennes, qui laissent après elles une limitation des mouvements, on s'efforcera d'augmenter l'amplitude de ceux-ci en introduisant entre les incisives un cône de buis creusé d'un pas de vis qu'on forcera progressivement ; c'est là un procédé de douceur. On pourra recourir à lanesthésie générale et, à ce moment, provoquer l'ouverture large de la bouche ; on obtient parfois une amélioration si le malade est assez patient et courageux pour conserver, dans les jours qui suivent, au moyen de la vis de buis, toute leur amplitude aux mouvements ainsi récupérés.

Dans les formes graves de constriction permanente, dues à la rétraction musculaire, ces manœuvres ne serviraient à rien. Elles provoqueraient dans les muscles rétractés des ruptures musculaires fibrillaires dont la cicatrisation aboutirait à une nouvelle rétraction; il faut, à l'exemple de M. Le Dentu, avoir recours à une désinserlion musculaire .

Une section pratiquée sous le bord inférieur du maxillaire inférieur dans la région de l'angle permet de détacher les insertions du masséter et du ptérygoïdien interne sur la branche montante. Une fois celte opération poussée suffisamment haut, on ouvre de force la bouche, et on la maintient dans cette attitude; les muscles désinsérés reprennent avec l'os des connexions plus en rapport avec leur longueur, que le processus de rétraction avait diminuée.

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Lorsque la rétraction porte sur le muscle temporal, il est plus simple de sectionner Tapophyse coronoïde que d'en détacher la coitîe fibreuse d'insertion de ce muscle.

2° Coiistrictioiis d'origine articulaire.

Ce sont les ankyloses de l'articulation temporo-maxillaire.

Les ankyloses traiimaliques succèdent à une fracture du condyle ou de la paroi du conduit auditif, soit de cause indirecte, soit à la suite d'un coup de feu de l'oreille. On peut les rencontrer chez les nouveau-nés, chez qui elles ont été vraisemblablement déterminées par une application incorrecte ou par le dérapage des cuillers du forceps : ce sont les ankyloses dites congénitales.

L'ankylose hlennorragiqiie est très rare.

Il existe une forme plasliqne ankylosanle du rhumatisme, qui pour Poncet et Leriche serait de nature tuberculeuse, et peut se localiser â l'articulation qui nous occupe.

On peut rencontrer des ankyloses consécutives à des arthrites suppurées temporo-maxillaires, déterminées elles-mêmes parla fièvre typhoïde, le rhumatisme, la puerpéralité, les fièvres éruptives, scarlatine en particulier, la pyohémie. Souvent ces arthrites suppurées sont d'origine auriculaire. Enfin les arthrites qui se développent au voisinage des foyers d'ostéomyélite déterminent souvent aussi des ankyloses.

Ces ankyloses peuvent être unilatérales ou bilatérales.

Elles peuvent être lâches ou serrées ; ces dernières sont celles qui présentent le plus de tendance à la récidive, quel que soit le mode de traitement qu'on leur oppose.

A ce point de vue, les ankyloses les plus graves, les plus serrées et les plus récidivantes, sont celles qui succèdent à la blennorragie et à rostéomyélite de voisinage. Viennent ensuite les arthrites plastiques ankylosanles.

Les ankyloses d'origine traumatiqne représentent des cas favorables après intervention.

Traitement des constrictions d'origine articulaire (I). — 1° Ankyloses LACUES. — On peut espérer les guérir par la dilatation progressive de l'orifice buccal au moyen de coins de buis, de la vis de buis et des divers modèles d'ouvre-bouche. Si l'on n'obtient pas de résultat par ce procédé de douceur, il est inutile de recourir à la dilatation forcée sous anesthésie générale : on n'arrive jamais à conserver le terrain gagné par ce procédé. Il vaudra mieux s'adresser alors aux procédés dont nous allons maintenant parler.

(1) ^'oy. .Vi.PHONsr; Hi'diiiKU, Traitement des ankyloses par la résection orthopédique et l'interposition musculaire, Thèse de Paris, 1905 (Bibliographie}.

2" Ankyloses serrées. — Sous l'influence de l'arthrite, le ménisque,

Fip:. 56. — Résection du maxillaire inférieur pour constriction des mâchoires. — (H, Humphry: B, Bérard; R, Rochet: L. Lerat; E, Esmarch ; I, Rizzoli).

les cartilages ont disparu ; des productions osseuses ou fibreuses d'origine périostique, des épaisissements de la capsule et des liga-

Fig. 5'. — Rapports du nerf facial et de larticnlation temporo-maxillaire

(Huguier).

menls constituent à la place de l'articulation un bloc ostéo-fîbreux,