Odontonie, cas de Oudet (Heath

Elle est logée dans une capsule fibreuse mince, doublant la coque osseuse qui l'enveloppe. L odontome peut présenter des adhérences

avec sa coque, au niveau de son pôle inférieur ou au contraire être complètement libre, à la façon d'un séquestre ou d'un corps étranger.

La tumeur ne dépasse pas le volume d'un œuf de poule; en général, elle est moins volumineuse et présente environ la taille dime noix.

C'est une tumeur plus vieille que l'adamantome. Du moment où ses éléments se sont transformés en tissus dentaires adultes, elle n'augmente plus de volume.

L'odontome contient souvent dans sa masse ou à sa périphérie un ou plusieurs rudiments de dents plus ou moins complètement développés :fig. 74).

Dans un cas de Oudet, les racines de ces rudiments s'étaient groupées en une masse conique, cannelée, qui semblait constituer à l'odontome une grosse racine formée parle conglomérat d'une dizaine de racines élémentaires. Cette grosse racine était couverte de cément (fig. 75).

Parodoiitomes. — Ce sont des tumeurs implantées au collet ou sur les racines d'une dent ayant fait dans la bouche son éruption à peu près régulière, elles comprennent les odontomes coronaires et les odontomes radiculaires de Broca.

Nous en étudierons séparément deux variétés, comme il est classique de le faire, nous réservant de montrer ultérieurement qu'il n'y a pas de raisons de les séparer l'une de l'autre.

Parodontome coronaire. — Ce sont des tumeurs dures, de volume médiocre en général, et appendues au collet d'une dent ayant fait éruption dans la bouche.

On en distingue deux formes :

1° Une forme ciRCULAmE dans laquelle la partie inférieure de la couronne semble s'être renflée en une masse d'ivoire. Les racines manquaient dans un cas de Oudet (fig. 76) ;

'2° Une forme cincoNscuiTE dans laquelle une petite masse est appendue latéralement au collet (fig. 77). La dent possède une racine régulière.

Fig. 76. —Parodontome , variété radiculair e (Broca).

Fig. 77. — Parodontome, variété coronaire ( H e ydenreich).

Lorsque cette masse latérale est très minime, on dit qu'on se trouve en présence d'une dent verriiqiieiise (Salter).

Ces tumeurs annexées sont constituées par de Tivoire et de l'émail. Nous discuterons l'existence du cément.

Elles ont parfois une cavité centrale communiquant avec la chambre pulpaire de la dent (Broca).

Parodontome radiculaire. —Ce sont des tumeurs dures, formées d'ivoireet de cément, ou de cément pur. Nous discuterons la présence d'éléments épithéliaux.

Fij^. 78. — Parodontome, cas de ForgeL Fij,'. 79. (Heath).

Parodontome, cas de Saller (Healh).

Fil

so.

— Parodontoinc.

(Heath).

Tomes

Elles sont implantées latéralement sur une racine [cas de Forget (fig. 78) et cas de Salter (fig. 79)] ou portées ù V extrémité des racines [cas de Tomes (fig 80)],

Leur portion centrale pourrait être en connexion avec la masse pulpaire de la racine (Salter).

HISTOGENÈSE. — HIS- TOLOGIE PATHOLOGIQUE,

— Les tumeurs mixtes d'origine dentaire sont le résultat d'une perturbation survenue dans le cours de l'évolution d'un germe dentaire ou de débris épitlH'liaux paradentaires et caractérisée par une hyperplasie désordonnée de certains des tissus qui entrent dans la constitution de ce germe ou de ses annexes. Une étude rapide du dévclopj)ement de la dent est indispensable à la compréhension de ce (|uc nous allons dire.

DéveloppeiiKMil' de la dent. — Au niveau des bords des maxillaires (jui regardent la cavité buccale, l'ectoderme s'é|)aissit sous la l'orme d'une bande, appelée lionrretct ma.viltairc, fxiurrelel </infjiual, et qui profondément constitue une saillie appelée mur jtlon- (jeant (lig. 81).

De la face profonde de cette bande part une émanation appelée crêle ou rempart épithélial, lame épilhêliale (Legros et Magitot), lame dentaire (Pouchet et Chabry), mur adamanlogéniqiie (Debierre et Pravaz). La lame dentaire semble se détacher de la face interne du mur plongeant (Rose, Baume, Sudduth, Dieulafé et Herpin) (fig. 82).

Cette lame dentaire se renfle sur certains points de son bord inférieur ; ces épaississements, déjà visibles à la neuvième se-

Vig. 81. — Embryon humain de 3 Fig. 82. — Schéma des formations épi thé-

centimètres (section frontale de la tête). Gr. 20. — ], mur jjlongeant; 2. lame épithéliale ; 3, cartilage do Meckel ; 4, lame osseuse (Dieulafé et Herpin).

liâtes liées à la constitution des germes dentaires. — E, épithélium gingival; M, mur plongeant ; L, lame épithéliale ou dentaire: G, cordon épithélial; K*, follicule dentaire de première dentition; F-, follicule dentaire de seconde dentition ; P^ papilles ; R,. bourgeons paradentaires.

maine, constituent le rudiment des bourgeons adamantins; ceux-ci apparaissent comme formés d'un amas de cellules polyédriques, plus claires au centre, et sont nettement limités par des éléments bien colorés et de forme arrondie ou cubique.

Les bourgeons adamantins nés de la lame dentaire s'allongent, se ramifient et donnent naissance à des cordons épithëliaux (C) portant en général deux ébauches disposées en forme de fond de bouteille : ce sont les germes de première et de deuxième dentition (fig. 82).

En outre, le cordon épithélial émet encore des bourgeons irréguliers, représentant des germes de dents de remplacement, qui, chez l'homme, s'atrophient et resteront inclus dans le hgament alvéolo-

dentaire : ce sont les débris épithéliaux paradentaires de Malassez. Le cordon épithélial lui-même s'atrophie et ne laisse à sa place que des débris épithéliaux paradentaires situés à un niveau plus superficiel que les précédents.

Lorsque, vers la dixième semaine, les organes adamantins se dépriment au niveau de leur fond, le tissu mésodermique adjacent se modifie et s'adapte à une nouvelle fonction, qui va être l'élaboration de l'ivoire. Ce bourgeon mésodermique constitue \a papille, ou bulbe du germe dentaire.

La papille, d'origine mésodermique, est donc coilîée par l'organe adamantin d'origine ectodermique. Tel est le germe dentaire au moment de son api)arition.

A ce moment, I'organe adamantin est constitué (fig. 83) par :

1° Une couche de cellules très ditTérenciées, hautes, cylindriques, reposant sur la papille : c'est la membrane de rémail;

'2° Une masse de cellules polygonales, à prolongements anastomosés, constituant un réseau peu serré qu'on appelle pulpe de ré mail;

.3o Un épithélium externe, à cellules aplaties ou membrane de Nasmi/lh.

Pulpe de l'émail et membrane de Nasmyth disparaissent normalement par résorption.

Elles peuvent persister partiellement sous forme de débris paradentaires.

La membrane de l'émnil a pour destinée ultérieure de produire de Vémail par sa face profonde.

La PAiMLr.E ou ijui.hi:, bourgeon mésodermique, présente à sa surface tournée vers l'émail une couche de cellules munies chacune d'un prolongement périphérique ou fibre de Tomes. CetU; couche de cellules qui produisent l'ivoire constitue dans son ensemble la membrane de Vivoire.

Celle-ci produit l'ivoire ou dentine vers sa face superlicielU^dabord

l'ig". S3. — Scliôma de l'off^anc adainaiilin. — E, membrane de Nasmylh; F, pulpe de l'émail ; B, adamantoblastes (membrane dercniiail); A, émail; I, iler ilenlis.

Fi^. 84. — Schéma de la formation de la dent. — A, adamantoblasLes (membrane de l'émail); H, émail; G, grains dentinaires; D, ivoire ou dentine ; E. odonloblasles (membrane de l'ivoire); P, pulpe dentaire; \\ vaisseaux de la papille.

sous la forme de grains denlinaires, qui se placent sous la couche

d'émail, puis sous la l'orme d'ivoire vrai, (|ui en premier lieu constitue à la papille une petite coilï'e ou chapeau de denline ; celui-ci. en s'accroissant , formera la couronne de la dent (fig. 84j.

Le tissu mésodermique situé autour du germe dentaire et qui contientles bourgeons paradenlaires (fig. 85) est refoulé excentriquement, par le développement de ce germe; il lui constitue

une enveloppe conjonctive ou follicule, sorte de sac, dont

la cavité muqueuse résulte de la liquéfaction de la pulpe de rémail.

Quand la couronne est achevée et que la membrane de l'ivoire commence à produire l'ivoire des racines, la portion inférieure de la paroi folliculaire produit du tissu osseux qui incruste ces racines : c'est le cément.

Ouand la dent fait éruption, elle ulcère le plafond de son follicule, le perfore, et la couronne s'échappe à ce niveau. La paroi folliculaire à travers laquelle la dent vient

de passer la tète, pour ainsi dire, semble descendre le long de la dent

Fif?. 85. — Schéma du follicule dentaire. — B, émail ; D, ivoire; P, pulpe de la dent ; S, sac folliculaire ; E, restes de la me brane de Nasmylh ; F, paroi conjonctive du follicule; R, débris é]iithéliaux paradentaires.

à mesure que celle-ci parachève son éruption ; le sac folliculaire glisse comme une chemise qui laisserait le torse se dégager et s'arrêterait autour de la taille: il sarrête ainsi au collet de la dent. Depuis ce niveau jusqu'à l'extrémité des racines, la paroi folliculaire persiste et constitue le ligament alvéolo-dentaire, qui, tout naturellement, va contenir des débris épithéliaux paradentaires. Ces débris conslituent trois groupes (.Malassez) :

Un groupe supérieur, gingival, représentant les débris de la lame épithéliale (fig. 8<));

Un groupe mogen, situé dans le ligament dentaire circulaire et représentant des restes des cordons épithéliaux et de la pulpe de l'émail.

Un groupe inférieur, situé profondément au voisinage de l'apex (fig. 87) ; il est constitué par des restes des bourgeons paradentaires,

qu'on peut considérer comme des germes dentaires supplémentaires avortés.

Telles sont les notions, concernant le développement de la dent, qui sont indispensables à la compréhension de ce que nous allons dire.

Orig-îne des tumeurs mixtes d'orîg-îne dentaire.

— Or, tous ces éléments, principaux ou accessoires, qui constituent le germe dentaire ou les débris épithéliaux paradentaires, sont susceptibles de subir, sous une intluence que nous discuterons, une prolifération exagérée et désordonnée (Broca) aboutissant on définitive à la constitution des tumeurs qui nous occupent.

Mais ces tumeurs sont loin de présenter toujours la môme strucr ture histologique. Pour expliquer ces diflerences, (jue nous étudierons, un certain nombre de théories ont été mises en avant.

Théorie bulbaire de Broca. — Broca appelle odnnt ornes toutes les tumeurs solides d'origine dentaire. G'estle germe dentaire /;//-m(v/ie qui donne naissance à ces tumeurs. La constitution hislologirjue de l'odonlome dépend du moment où la cause première de la perturbalion, qui exagère les phénomènes de croissance, frappe le bulbe den-

Figr. 86. — Les débris épithéliau.v paradentaires (Dieulalo et Ilerpin). — S, groupe supérieur; M, groupe mo^'en; I, groujie inférieur; D, ivoire ou dentine : K, émail ; G, cément; N, ligament alvéolo-dentaire; O, ])arois osseuses de l'alvéole.

taire, seule origine des odontomes. Broca admet quatre périodes dans le développement de la dent.

Première période : emhryoplaslique. — Pendant cette période, l'organe de l'ivoire et l'organe de l'émail n'offrent pas de types histologiques spéciaux : ils peuvent être considérés comme n'étant à ce moment que des amas d'éléments fibroplastiques ou embryoplastiques ordinaires.

L'hyperplasie du germe survenant à cette époque produit une tumeur constituée par du tissu fibroplastique contenant, en quantité variable, et parfois exclusivement, du tissu fibreux adulte.

Seconde période : odonloplastiqiie. — L'émail est formé ou en voie de formation; la membrane de l'ivoire ou portion supérieure du bulbe dentaire est en pleine activité. Ce bulbe, en proliférant, peut donner naissance à des bulbes secondaires (multiplication des bulbes). Il en peut résulter :

A. Des tumeurs fibreuses contenant dans leur portion corticale une rangée de cellules dentinaires (membrane de l'ivoire);

B. Des tumeurs fibreuses contenant des grains dentinaires (premier produit de la membrane de l'ivoire) ;

C. Des tumeurs fibreuses contenant dos masses d'ivoire vrai ;

D. Des masses d'ivoire pur :

E. Des masses mixtes d'ivoire et d'émail.

L'odontome qui prend naissance à cette période, ou odontome odontoplastique, se formant avant l'époque de la constitution du cément, n'en contient en aucun cas chez l'homme.

Troisième période : coronaire. — La couronne est constituée, mais incomplètement. Le bulbe dentaire atteint par la cause provocatrice du processus d'hyperplasie édifie une masse d'ivoire et d'émail, annexée à la couronne, ne contenant jamais de cément. La dent fait éruption, portant l'odontome comme un appendice.

(Juatrième période : radiculaire. — Pendant le développement des

Fig. 87. — Articulation alvéolo-dcntaire, région de l'apex. Gr. : 20. — 1, débris épilhéliaux paradentaires (Dieulafé et Herpin).

racines, la cause provocatrice d'hyperplasie détermine l'apparition de tumeurs qui peuvent Ihéoriquenienl contenir de l'ivoire et du cément, que Broca n'a observées qu'à l'état de masses de cément pur. Ces tumeurs sontannexées aux racines, auxquelles elles sontattachées.

La théorie des odonlomes de Broca est passible d'objections nombreuses.

Broca ne lait jouer aucun rôle à la prolifération des éléments épithéliaux, qu'il ne croit pas « susceptibles de s'hypertrophier isolément parce que l'organe de l'émail est avasculaire ». Or les travaux de Malassez et Chibret ont montré le rôle considérable de lépithélium dans la genèse de ces lumeurs ; ce rôle est aujourd'hui reconnu comme indiscutalïle.

La période embryoplastique de Broca est toute théorique : nous avons exposé précédemment que l'organe adamantin est déjà constitué avec ses éléments cellulaires caractéristiques avant que la papille ne se forme.

L'odontome odontoplastique devrait toujours s'accompagner de l'absence d'une dent et ne contenir au maximum qu'une masse d'émail : or on a trouvé des lumeurs de ce type contenant non seulement une dent, mais souvent des dents supplémentaires complètes, des masses d'émail multiples, du cément (Annandale, Heath, Letenneur).

L'odontome coronaire, attaché en partie à la couronne dentaire, ne devrait jamais contenir de cément, d'après la théorie de Broca.

Or il existe des odontomes appendus au niveau du collet et de la partie supérieure des racines qui contiennent du cément (cas de ISalter). La distinction entre les odonlomes coronaires et les odontomes radiculaires est donc tout à fait arbitraire.

Somme toute, Broca a classé les tumeurs dentaires d'après l'ordre chronologique dans lequel il suppose qu'elles prennent naissance.

Or il semble bien que, pour les deux premières variétés d'une part, pour les deux dernières d'autre part, ces périodes chronologiques bien tranchées soient purement théoriques et ne suffisent pas à établir une classification solide.

De plus, l'existence d'odontomcs, indépendants de toutes les dents sorties et développés chez des individus ayant leur dentition au complet, suffit à prouver que les lumeurs qui nous occupent peuvent prendre naissance ailleurs que dans les germes dentaires réguliers et normaux : Broca lui-même, comme nous le verrons, admettait à titre exceptionnel l'origine paradentaire des odontomes.

Théorie épithéliale. — Depuis les travaux de Malassez et de Chibret, on tend de plus en plus à admettre (juc le processus de prolifération épithéliale est le premier et le plus important dans la genèse des tumeurs d'origine dentaire. C'est Ihyperplasie des éléments d'origine ectodermique qui constitue la lésion initiale. Si l'on constate dans certains cas des hyperplasies portant sur l'ivoire et sur le cément,

Chirurgie. XVI. lU

ce n'est qu'une hyperplasie qui s'ajoute à celle de l'épilhélium adamantin.

Il est vrai que la part qui revient dans ce processus aux différentes formations épilhéliales est discutée et qu'à ce point de vue il existe entre les auteurs des divergences notables.

1" La tumeur provient de l'organe adamantin d'une dent oui ne s'est pas développée et, par conséouent, d'un germe vrai. — C'est lopinion de Magitot, Stokes, Bernays.

Mais, si la tumeur provient de l'organe adamantin d'un germe dentaire vrai, ce germe n'a pu continuer à évoluer régulièrement, et la dent correspondante doit l'atalement Taire complètement défaut. Or, dans nombre de cas, on a retrouvé cette dent incluse dans la mâchoire. Bien plus, Nové-Josserand et Bérard pensent que toujours on retrouve cette dent, à condition' de la chercher; la tumeur, dès lors, ne peut provenir d'un germe vrai, régulier.

On pourrait objecter encore que, si l'on Irouve dans une de ces tumeurs de l'émail au stade adulte, ce ne peut être qu'une masse unicjue et isolée, puisqu'elle doit représenter l'émail du germe unique qui a été le point de départ de la tumeur. Nous verrons qu'on y trouve souvent une grande quantité d'émail étalé. Par conséquent, si l'origine aux dépens d'un germe vrai est possible, elle n'est pas exclusive.

2" La tumeur provient des débris épitiiéliaux paradentaires. — C'est l'opinion avancée par Malassez et aujourd'hui la plus communément acceptée.

D'après cette théorie, il importe peu qu'on constate ou non l'absence d'une dent, ou son inclusion à l'intérieur de la mâchoire; la tumeur se développe en dehors de la dent régulière; si la tumeur apparaît de très bonne heure, elle peut empêcher mécaniquement l'éruption de cette dent adjacente régulière qui reste incluse. Si elle apparaît plus tard, quand la couronne est déjà formée, elle gène seulement l'éruption de la dent régulière à laquelle elle est appendue, à laquelle elle se soude.

Nous rappelons que ces germes paradentaires constituent trois groupes (fig. 86), auxquels les auteurs ont prêté successivement un rôle prépondérant.

Le GROUPE SUPERFICIEL OU GINGIVAL repi'éscnte les restes de mur plongeant, de la lame épithéliale.

Il donnerait naissance à des tumeurs épithéliales du type pavimenteux, qui n'auraient de spécial que leur bénignité (Boidin,Reverdin, cas de Mauclaire).

C'est en somme ce groupe qu'incriminent Bush, Mickulicz, lorsqu'ils placent le point de départ de ces tumeurs dans « une invagination du feuillet externe resté emprisonné dans la gencive ». C'est aussi l'opinion de Buchteman, Eve, Heath. Malassez a observé

des épulis contenant des productions épithéliales qui se continuaient directement avec l'épithélium de la gencive.

Le GROUPE MOYEN OU DU LIGAMENT CIRCULAIRE représente vraisemblablement des restes des cordons épithéliaux et de la pulpe de l'émail. Il donnerait naissance à des tumeurs à cellules cylindriques basses, enveloppant des amas de cellules étoilées.

C'est probablement à ces formations que Kolaczek faisait allusion, en décrivant des tumeurs dentaires comme une formation hétérotopiquc « du type glandulaire » (Chibret).

Le GROUPE PROFOND OU APicAL représente les bourgeons paradentaires aliophiés, qui eux-mêmes ne sont que des ébauches de dents supplémentaires, de dents de remplacement.

Broca admettait la possibilité du développement de tumeurs dentaires aux dépens de ces rudiments, à condition qu'ils s'organisassent en germes supplémentaires avec un bulbe adjacent au tissu adamantin ; mais, dans ce cas, il plaçait toujours l'origine des tumeurs dans ce bulbe, et non dans la partie épithéliale du germe supplémentaire.

La caractéristique des tumeurs provenant des restes paradentaires profonds serait leur haute différenciation suivant le type adamantin, en particulier la présence de cellules cylindriques identiques à celles qui constituent la membrane de l'émail dans le germe normal .

Cette spécialisation des groupes de débris épithéliaux est loin d'être absolue.

Allgayer, Albarran, Audry, Chibret, Boidin ont montré (juc le plus souvent on trouvait trois ou quatre types d'éléments épithéliaux dans les tumeurs adamantines, éléments pavimenteux, éléments polyédriques étoiles, éléments cubiques, éléments cylindri([ues à type d'adamantoblastes.

D'après ces auteurs, les tumeurs sont d'autant plus différenciées, leurs cellules sont d'autant plus comparables aux éléments normaux de l'organe adamantin qu'elles proviennent de restes paradentaires plus pi-ofonds ; mais tous les restes paradentaires, à quchpie niveau (ju'ils appartiennent, seraient susceptibles de donner naissance à des tumeurs contenant des formes multiples d'épithélium.

Telle est la théorie épithéliale de l'origine des tumeurs mixtes d'origine dentaire, théorie »[ui leur attribue une origine rctodermique et semble donc s'opposer à la théorie biiltiaire de Uioca, ou théorie de l'origine mésoder/iiiqae.

Il nous faut maintenant examiner la structure hislologiciue des dif férentes variétés de tumeurs dentaires pour voir dans quelle mesure les théories précédenles peuvent s'accorder avec la réalité des faits.

Adainuiitoiiics- — L'adamantome est cette tumeur a|)peh'>e jtar Malassez épilhélioma adamantin, par Broca odontumc einbri/o.

plastique, par Dupuylren corps fibreux énucléable, par P^errero adamanliiwme.

Nous n'acceptons pas la dénoniinalion de Malassez pour conserver au terme d'épi théliuma sa signification de fumeur maligne. — L'expression choisie par Broca, indiquant une origine bulbaire, consacrait une erreur comme nous l'avons montré. — La dénomination proposée par Dupuytren est purement clinique et manque de précision. Le terme d'adamanlinome nous semble mal construit, si Ion admet que le mot << adamantin » est un adjectif qualificatif.

L'adamantome est une tumeur qui, au point de vue histologique, est constituée en majeure partie par des éléments dpithétiaux n'ayant pas terminé leur évolution adamantine, n ayant pas encore donné naissance à de rémail adulte.

-V Kr.

. v: ,^> :^mm

Fi^-. 8S. — Adamantome (épitliélioma adamanlin. Boidin cl Dclval).

L'adamantome typique, forme la plus ordinaire, est constitué par un stroma fibreux, renfermant des boyaux cellulaires pleins; ceux-ci sont constitués Hjoidin, Léardi par :

1° Une assise de cellules cylindriques, trèshautes, serrées les unes contre les autres, à noyau fortement colorable, allongées, quatre ou cinq fois plus hautes que larges (fig. 88 .

Ces cellules sont identiques aux adamantoblastes, qui constituent dans le germe dentaire normal la membrane de l'émail (fig. 83) ;

2" A l'intérieur de cette assise cellulaire, par un réticulum de cellules polygonales éloilées, dont les angles présentent des prolongements qui s'unissent entre eux en formant de larges mailles : ce

TUMEURS MIXTES D'ORIOIXE DENTAIRE. l 'lO

réseau est identique à la pulpe de l'émail, qu'on trouve dans l'organe adamantin normal (fig. 83) ;

3" Par des globes épidermiques centraux, entourés de cellules disposées concentriquement à l'enlour, et présentant les caractères des cellules malpighiennes typiques, riches en protoplasma, aplaties.

Dans les formes moins différenciées, provenant de restes paradontaires appartenant à des groupes plus superficiels, les cellules cylindriques du type adamanloblastique peuvent manquer; on trouve alors le réticulum de cellules polygonales inclus dans une assise de cellules cubiques.

Dans des formes provenant de groupes plus superficiels encore, il semble qu'on puisse ne trouver que des cellules aplaties du type Malpighien ; celles-ci peuvent tapisser des cavités kystiques (Nové- .losserand et Bérard).

A cette dernière variété appartiennent vraisemblablement le cas de Mauclaire, concernant un épithélioma pavimenteux lobule traité par énucléation simple et revu six ans après sans récidive, et celui de Jacques Reverdin, autre cas d'épithélioma pavimenteux lobule, constaté sur une mâchoire à laquelle manquait une molaire, et qui, traité par une résection économique, était revu dix ans après sans récidive.

Ces adamaiilomes s'observent en un point du maxillaire où une dent n'a pas fait éruption et paraît manquer.

Cette absence d'une dentétait une conséquence fatale de la formatiou de la tumeur, daprès la conception de Rroca, puisque, pour cet auteur, celait toujours le g(!rme dentaire lui-même dont la transformation avait donné naissance à l'odontome embryoplastique.

Or Chibrel admet déjà le cas où un épithélioma adamantin évolue sans qu'en réalité la dent soit absente : elle est simplement restée incluse dans le maxillaire.

Nové-.Iosserand et Bérard vont plus loin et disent << que la présence d'une dent plus ou moins bien formée dans la tumeur ellemême ou à son voisinage » est un signe d'épithélioma adamantin. « Ouand on ne trouve pas la dent incluse, c'est qu'on ne; l'a pas chertdiée. »

Du moment qu'on peut trouver un adamantome contenant la dent correspondante à l'état de complet développement, il faut bien admettre que, dans ces cas toutau moins, ladamantome ne provieni pas du germe dentaire vrai, mais d'un bourgeon épithélial paradentaire.

11 semble bien <|u'il existe des adamantomes qui sont des tumeurs de structure purement épithéliale, avec un stroma fibreux.

Mais, à côté de ces cas typiques, nous en trouvons d'autres dans lesquels l'adariiantome apparaît comme une tumeur mi.rte.

En elTet, le stroma de radamantome peut être embryonnaire ou myxomateux (Albarran). On y trouve des vaisseaux sanguins et des lymphatiques à revêtement endothélial dépourvu de doublui'e conjonctive (Nové-.Iosserand et Bérard) : d'ofi l'aspect de mi/.vnme, de .sr/;v?o/?2e que peuvent présenter certaines portions de ces tumeurs. On y a trouvé des myéloplaxes (Chibret).

Mais on y a aussi trouvé des éléments mésodermiques, plus hautement difTcrenciés dans le sens des tissus dentaires normaux : Chibret a vu dans l'adamantome qu'il a décrit dans sa thèse « des formations semblables aux tissus dentaires adultes, émail et dentine ».

Hildebrand a observé une tumeur formée de deux cents dents réunies par du tissu muqueux : c'était bien là l'odontome odontoplastique de Broca. Or entre les dents existaient des cordons épilhéliaux, des cellules cylindriques, des masses d'épithélium adamantin étoile.

Il existe donc des formes de transition entre l'adamantome et l'odontome, seconde variétédes tumeurs mixtes des maxillaires, etdont nous allons maintenant parler.

Odontomes. — Ce sont les odontomes odontoplastiques de Broca. L'épithète « odontoplastiques » s'appliquant à une théorie pathogénique reconnue fausse, nous croyons préférable de ne pas la conserver.

Ce peuvent être des masses fibreuses contenant des grains de dentine ou des blocs d'ivoire.

Ce sont plus souvent des masses d'ivoire, recouvertes d'émail on quantit('' plus ou moins abondante.

Il manque en général une dent, au point où ils se développent; mais cette dent est incluse dans la mâchoire.

Ils peuvent contenir du cément.

Ces deux dernières affirmations doivent être discutées.

1° Existence delà dent correspondante. — Broca, en règle générale, affirme que l'odontome odontoplaslique, développé aux dépens d'un germe dentaire vrai, rend impossible l'existence, même incluse, de la dent qui devait régulièrement provenir de ce germe.

Or on a trouvé des odontomes chez des sujets ayant toutes leurs dents.

Salter enleva ainsi, derrière la dent de sagesse, un odontome composé divoire et d'émail et, quelque temps après, un second de même constitution. En pareilles circonstances, on ne peut nier ror/- (jineparadentaire de l'odontome.

Broca admet dans ce cas que la tumeur a pris naissance dans un germe supplémentaire. Nous avons montré que germes siipplémenfaires et j'esles é])ilhéliaux paradenlaires sont des termes équivalents.

Lorsqu'il existe un odontome dans un maxillaire etqu'à ce niveau

une ou plusieurs dents n'ont pas fait éruption, on peut retrouver cette ou ces dents incluses dans la tumeur.

Si, par exemple, trois dents manquent et n'ont pas fait éruption, on pourrait s'expliquer par la théorie de Broca la présence de deux germes inclus : la tumeur proviendrait de l'hyperplasie du troisième germe et aurait englobé les deux germes adjacents.

Mais il est des cas où une seule dent étant absente, on a trouvé inclus dans le maxillaire non seulement un, mais deux, trois et jusqu'à deux cents germes ou rudiments de dents plus ou moins bien constituées.

Broca explique ce fait en disant que le bulbe, touché par la cause déterminante de Miyperplasie, augmente de volume, bourgeonne et se divise en bulbes secondaires : c'est le phénomène de la multiplication des bulbes (Broca).

Il n'explique pas l'apparition d'émail au niveau de ces bulbes accessoires.

Pour Chibret, le phénomène initial est dans cecas la prolifération des restes épithéliaux, qui poussent des prolongements terminés par des renflements, constitués eux-mêmes par des cellules du type adamantin : au contact de ces cellules adamantines, le tissu conjonctif adjacent se modifie; il prend l'aspect d'un bulbe dentaire d'abord, puis la constitution d'un tissu intermédiaire au cément et à l'ivoire, qui est le tissu cémento-dontinaire de Malassez.

En somme, les cellules adamantines ont la propriété de faire apparaître à leur contact des tissus dentinaires : ainsi s^expliquerait l'apparition d'un très grand nombre de dents rudimentaires dans un odontome: ce serait la conséquence de la prolifération adamantine, point de départ de la monstruosité.

Donc les odontomes à dents incluses ou développées chez un individu à dentition complète ne peuvent provenir d'un germe vrai et sont sûrement d'orifjineparadentaire.

2° Ces odontomks pt:iivi:nt-ils contenih nu ckment ? — Biroca réj>ond parla négative. En elîet, si on admet avec lui qu'un odontome ne peut |)rovenir ([ue d'un germe dentaire vrai, il faut bien admettre (|u';i l'époque de l'activité formatrice de l'émail et de l'ivoire, seuieépoipic où peuvent se produire les odontomesodontoplasiiques, la formation du cément n'a pas commencé, car elle est beaucoup plus tardive. Aussi conclut-il que, chez l'homme, l'odontome odontoplasticpie ne peut contenir de cément.

Pourtant, même en laissant de côté le cas de Forget que B.roca récuse, les ol)servations d'Annandale, de Ileath, signalent dans les odontomes (jui nous occupent la présence iVostêo-denline.

Dans le cas de Letenneur, que Broca renonce à expliquer, il y avait i\\x cément et des masses osseuses; \\ y avait des concrétions rj.ç.sz- /(trmes dans celui d'Eugène Nélaton ; il y avait du cément dans le

cas dOudet, du tissu osseux dans le cas de Fergusson et Tomes. La présence de cément s'explique facilement, si l'on admet l'origine souvent paradentaire des odonfomes ; l'apparition du cément dans ces tumeurs est probablement tardive et se fait la dernière en date, comme dans l'évolution normale d'un germe dentaire : c'est probablement pour cette cause que le cément a été rencontré relativement rarement.

D'après tout ce que nous venons de dire, les odontomes seraient donc des tumeurs mixtes, comprenant à la fois des éléments dorigine ectodermique (émail) et mésodermique (dentine, cément, tissu fibreux).

Existe-l-il des odontomes sans participation de Vectoderme et purement mésodermiques?

Broca l'affirme. Pour lui, il n'existe jamais, dans les odontomes, d'émail sans ivoire, mais souvent on trouve de l'ivoire sans émail.

Et comme il reconnaît que l'organe adamantin préexiste à la membrane de l'ivoire, il admet que les éléments épithéliaux se sont alors atrophiés, liquéfiés, résorbés.

Or, à l'appui de son dire, il n'apporte que l'examen histologique d'une pièce quil a trouvée au musée Dupuytren, et dont il fit des coupes. Il signale même dans cette pièce l'existence d'un kyste, ce qui serait une présomption en faveur de la participation des éléments épithéliaux.

Par contre, sur les S cas d'odonlomes dits odontoplasliques réunis par Heath en 1884, 5 sont rapportés en détail : dans tous, la présence d'émail est signalée.

A un moment de leur évolution, les odontomes ont donc été constitués en partie par une prolifération de tissus générateurs d'émail, de tissus, par conséquent, d'origine ectodermique ; en d'autres termes, ils ont été des adamantomes.

Il est donc vraisemblable que Vadamanlome et lodontome sont une seule et même tumeur examinée à deux stades différents de son évolution.

Dans la tumeur jeune, le tissu épithélial prolifère d'abord; à son contact, le tissu mésodermique prend les caractères du bulbe dentaire, c'est la période iVadamantome.

Quand les éléments épithéliaux commencent à former de l'émail, le bulbe commence à former de l'ivoire; c'est la période d'odontome; et, surle tard, le tissu conjonctif environnantqui constitue le follicule peut former du cément.

Si donc Vadamanlome n'est pas toujours une tumeur w/x/een fait, il l'est toujours en puissance ; il le deviendrait si on le laissait évoluer.

Si Vodontome n'est pas toujours une tumeur mixte en fait, il l'a été à un moment de son évolution, au début, puisque c'est l'hyper-

plasie épilliéliale qui a mis en mouvement l'hyperplasie mésodermique qui aboutit à la formation de masses désordonnées divoire et de cément.

De sorte que radamantomeet roclnnlome ne sont que deux périodes de l^évolution des tumeurs mixtes dentaires ou paradentaires.

Parodontonies. — A. Variété coronaire. — Les masses dures, de consistance osseuse, sous-jacentes à la couronne ou appendues au collet de la dent, sont constituées par de l'émail et de l'ivoire.

Malgré l'assertion contraire de Broca, elles peuvent contenir du cément : nous discuterons ce point tout à l'heure.

D'après la théorie de Broca, le parodontome coronaire, qu'il appelle odontome coronaire, provient d'un processus hyperplasique se manifestant au niveau du bulbe, îi la fin de la période d'édification de la couronne, avant que les racines n'aient commencé à se constituer.

S'il en est ainsi, les parodontomes coronaires doivent être appendus à des dents constamment dépourvues de racines; car, une fois les éléments générateurs de l'ivoire perturbés dans leur fonction, on ne peut concevoirqu ilsreviennentà leurplacepourédifier régulièrement une racine normale.

Or il existe au moins un cas i Voy. fig. 70) de parodontome coronaire circulaire avec couronne dentaire privée de racines. Dans ce cas, la tumeur est peut-être développée aux dépens de la dent ellemême et représenterait alors une véritable exodontose odontogénique, comparable aux exostoses ostéogéniques.

Mais, dans les autres cas (Voy. fig. 77), les parodontomes coronaires sont appendus à des dents pourvues <le leurs racines, normales et régulières. Il faut nécessairement, dans ces cas. admettre (pic la tumeur est d'origine paradcntaire.

Les j)arodontomes coronaires peurent-ils contenir du cément ?

Broca affirme que non, parce que cette tumeur se constituerait à une période où le follicule n'a pas encore commencé à s'actpiilter de sa fonction cémento-formative.

Aussi considère-t-il comme appartenant à une autre variété tous les odontomes appendus à une dent et qui contiennent du cément.

11 y a là une pétition de principes. Que le parodontome coronaire tire son origine de l'ivoire et de l'organe adamantin d'une dent régulière, ou qu'il provienne de l'évolution d'un l)Ourgeon paradcntaire, nous avouons ne pas comprendre pour([uoi cette masse d'émail et d'ivoire, incluse comme la dent régulière à l'intérieur du follicule, ne pourrait pas, à la dernière période du développement dentaire' être recouverte de cément par la paroi folliculaire adaptée à celte fonction, exactement comme la masse d'émail et d'ivoire qui constitue la dent régulière.

Les cas de Forget (fig. 78), de Salter (^fig. 79), étaient des parodontomes à cément; ils étaient implantés au niveau du collet et sur la

moitié supérieure d'une racine; le fait qu'ils contiennent du cément nous paraît insuffisant pour les rejeter dans une classe spéciale, celle des parodontomes radiculaires.

De sorte que les deux variétés établies par Broca dans le groupe des tumeurs appendues à une dent sortie nous paraissent fort mal tranchées et délimitées seulement par un caractère, l'absence de cément, fondé sur une considération théorique plus que discutable : c'est la raison pour laquelle nous proposons de réunir on un seul groupe celui des parodontomes, les odontomes coronaires et les odontomes radiculaires de Broca.

Quoi qu'il en soit, les parodontomes coronaires proviennent peutêtre quelquefois de la dent régulière ; dans la majorité des cas, ils ne peuvent provenir que d'un bourgeon paradentaire.

En second lieu, comme ils contiennent do l'émail et de l'ivoire, ce sont des tumeurs mixtes au même titre que les odontomes.

B. Variété radiculaire — Ce sont des masses dures, de consistance osseuse, appendues à la racine d'une dent sortie.

Pour Broca, ces tumeurs prennent naissance à la période où la couronne est complètement achevée, où la racine est en voie de formation ; elles peuvent contenir de l'ivoire et du cément, ou exclusivement du cément.

Or, si ces tumeurs so développent aux dépens de la dent régulière, celles qui contiennent de l'ivoire tout au moins doivent occuper l'extrémité d'une racine; car, vme fois les éléments générateurs de l'ivoire troublés dans leur fonction et élaborant l'ivoire de façon désordonnée, on ne peut concevoir qu'ils aient repris leur place et leur travail régulier pour achever une extrémité de racine de position, de taille et de forme normales.

Or il y a des parodontomes radicidaires attachés aux extrémités des racines : tel est le cas do Tomes (lig. (SO). Dans ce cas, on peut admettre l'origine du parodontome aux dépens de la dent ellemême.

Mais il en existe qui, contenant de l'ivoire, sont implantés sur la face latérale de la racine : au-dessous de leur niveau, la racine redevient régulière (cas de Forgol, fig. 78).

Dans ces circonstances, il faut bien admettre que \o parmlonlome radiculaire est d\)rigine paradentaire .

Broca, se basant sur sa conception do l'origine des odontomes, atfirme que les odontomes radiculaires ne sauraient contenir «l'éléments épithéliaux.

Cette assertion est. toute théorique. Nous montrerons, en étudiant les kystes d'origine dentaire, que certains de ces kystes, d'origine épilhéliale, sont appondus à une racine dentaire (kystes appemhculaires) et que leur paroi peut être épaisse, végétante au point d'en réchiiro la cavité à l'état do simple fonte: un tel kyste mériterait bien

plutôt d'être considéré comme un parodontome au stade jeune, alors qu'il est constitué surtout d'éléments adamantins.

Les parodontomes radiculaires sont donc, comme toutes les autres tumeurs que. nous venons d'étudier, des tumeurs mixtes, sinon on l'ail, du moins à leur origine, puisque leur formation suppose toujours une hyperactivité initiale de l'élément épithélial, puisque l'ivoire ne saurait prendre naissance qu'au contact de cellules adamantines.

Conclusions histogénétioues. — La théorie de Broca, qui place toujours dans un germe dentaire vrai l'origine des odontomes, est inexacte, ou ne correspond qu'à la minorité des faits.

1° La plupart des tumeurs qui nous occupent sont d'origine paradentaire.

Les adamantoraes et les odontomes qui contiennent une dent incluse sont forcément d'origine paradentaire. Il en est de même des parodontomes au-dessous de l'implantation desquels la racine se retrouve avec ses caractr^'es normaux.

Pour les autres, il est impossible d'affirmer leur origine paradentaire; on ne peut la soupçonner que par analogie.

2° Leurs rapports avec la dent correspondante varient avec le degré de croissance qu avait atteint cette dent ou son germe, au moment oii a proliféré le débris paradentaire.

Les tumeurs d'origine paradentaire adhèrent le plus souvent aux dents correspondantes ; si celles-ci ou leurs germes sont peu avancés dans leur développement, les tumeurs paradentaires empêchent leur éruption; c'est le cas des adamantomes et des odontomes.

Si la dent correspondante ou son germe est très avancé dans son développement ou son éruption, la tumeur paradentaire s'attache seulement à la portion de cette dent encore incluse, collet ou racine; c'est le cas des parodontomes.

3" Toutes CCS tumeurs pairident aires sont des tumeurs mi.rles <pu ne diffèrent, au point de vue histologique, que /lar le degré d'évolution, vers rétat de tissus dentaires adultes, auquel elles sont parvenues.

Toutes les tumeurs d'origine paradentaire ont, comme poini de départ, une prolifération épiihéliale, sous forme (Vadamantonw ou de kyste.

Ces productions épithéliales, appartenant au type adamantin, provoquent à leur contact l'adaptation des éléments mésodermiques. qui, k leur tour, prennent le lype amélohiastique et font de l'ivoire ; au contact de l'ivoire, le tissu environnant fait du cément. Si ce processus était complet et régulier, il aboutirait ;\ la formation d'une dent normale et supplémcutaire. ('omplet et irrégulier, il forme des masses d'émail, de dentine et de cément. Incomplel, il aboutit seulement à des masses d'émail et dentine ou de tissu adamantin embryonnaire : mais il est probable que, si ces productions avaient continué à évoluer, elles auiaient achevé leur cycle et abouti à la

I5(î L. OMBRÉDANNE. — MALADIES DES MACHOIRES.

formation des trois tissus dentaires adultes, émail, ivoire et cément, qui constituent les odontomes et les parodontomes.

La forme histologique adamantome est donc le premier stade, l'état jeune des tumeurs mixies dentaires, dont les odontomes et les parodontomes représentent le stade adulte.

Toutes ces tumeurs sont donc essentiellement des tumeurs mixtea. Le terme de Tu^rEUR mixte nous paraît particulièrement avantageux en ce qu'il éveille l'idée des tumeurs mixtes des glandes salivaires; ces tumeurs, on le sait, proviennent d'inclusions d'éléments venus de la muqueuse buccale ; elles sont encapsulées et très longtemps bénignes.

Les tumeurs mixtes d'origine dentaire proviennent aussi d'une évagination spécialisée de lépithélium buccal, sont encapsulées dans une coque osseuse et restent longtemps bénignes : nous reviendrons sur l'analogie clinique qui existe entre ces deux sortes de tumeurs mixtes.

De plus, comme les tumeurs mixtes des glandes salivaires, elles peuvent présenter un stade ultime d'évolution maligne.

L'ÉpiTHKLiuM peut prendre les caractères embryonnaires et donner naissance à des épithéliomafi des mâchoires, d'une gravité terrible, comme nous le verrons.

Le TISSU <:0NJ<>xcTiF adjacent, au lieu d'évoluer dans le sens des tissus qui constituent le bulbe dentaire, peut prendre le caractère embryonnaire et donner naissance à des sarcomes de gravité moindre, mais qui pourtant ne sauraient plus être considérés comme des tumeurs bénignes.

Xous reviendrons sur ces relations des tumeurs mixtes d'origine dentaire avec les épithéliomas et les sarcomes des mâchoires en étudiant ces aflections.

ÉTIOLOGIE. — Les tumeurs mixtes dentaires apparaissent le plus souvent p(Midant la jeunesse, entre huit et vingt-quatre ans.

On les a observées à quatre ans (Allgayer), mais aussi à quarante et un ans (Nasse), quarante-quatre ans l'Audry), soixante ans (Poucet), soixante-trois ans (Albarran), soixante-huit ans (Bérard). Souvent ces tumeurs étaient connues des malades depuis de longues années.

Broca, qui n'admet la possibilité de la production d'une de ces tumeurs qu'auxdépensd'un germedentaire en voie de développement, en conclut «(u'elles ne peuvent se produire que pendant la jeunesse.

Mais, comme souvent les tumeurs mixtes dentaires proviennent des débris épithéliaux paradentaires, rien ne s'oppose à ce qu'elles se développent plus tardivement. Du reste, Broca l'avait bien vu et admettait la possibilité de l'apparition plus tardive de ces tumeurs dans ce qu'il appelait des germes supplémentaires.

Il n'existe pas de cas de tumeurs congénitales de cet ordre.

Leur siège est le maxillaire inférieur dans l'immense majorité des

cas. On iren connaît que quekjiuîs observations au maxillaire supérieur, qui sont celles d'Albarran, de Jacques, peut-être un cas de Bousquet publié par Gautier sous le nom de tumeur mixte banale, et Tobservalionde Reverdin.

On ne retrouve pas trace dintluence héréditaire chez les porteurs de ces tumeurs.

Par contre, il est un facteur qui nous paraît jouer un rôle important dans leur genèse, c'est Vinfeclion.

Le siège presque exclusif au maxillaire inférieur, point le plus déclive de la bouche, incessamment exposé au contact de la salive septique, Tabsence. de cas congénitaux sont déjà des faits qui plaident en faveur de cette opinion.

Fauchard a observé un odonlome chez un enfant de sept ans qui, trois ans auparavant, s'était fait une violente contusion (?) de la mâchoire, suivie de la formation d'un abcès.

Kriise a noté un cas oi^i le début suivit une poussée de périostite alvéolo-dentaire.

Chibret, Jaboulay, Léard ont relevé des cas où, avant l'apparition de la tumeur, le malade avait subi l'avulsion d'une dent ou été atteint de lésions de carie dentaire.

Or on connaît l'hypergenèse osseuse qui peut être la conséquence de l'ostéomyélite des os longs, lorsque l'infection a frappé le bulbe de l'os, sa zone fertile. Il est possible que l'infection, atteignant un bourgeon paradentaire au moment où la région est le siège dune congestion physiologique en relation avec le développement des germes, joue vis-à-vis de ce bourgeon un rôle analogue et provoque son hyperplasie, c'est-à-dire la formation d'une tumeur mixte dentaire.

SYMPTOMATOLOGIE. — 11 existe presque toujours, au début de riùstoire des tumeurs mixtes dentaires, une période prodromique pendant laquelle le malade a soulîert de carie dentaire, de poussées d'ostéo-périostite. Très souvent, il y a eu avulsion d'une dent cariée (Léard, Jaboulay). C'est quatre à cinq mois après cette avulsion dentaire qu'apparaît la tumeur.

Celle-ci siège au niveau de la partie postérieure de la branche horizontale du maxillaire ou dans la région de l'angle. Son développement ne s"accom[)agne d'aucune douleur; on n'observe pas d'anesthésie dans le territoire du nerf mentonnier.

Cette tumeur soulève surtout la face externe di^ la mâchoire. Elle paraît dure, de consistance osseuse. Parfois la palpation de sa face externe avec l'index introduit dans la bouche permet de |)ercevoir la rrépilalion />«/'c7u'//»'/R''e indiquant que la coque osseuse t|ui enferme le néoplasme est réduite à une extrême minceur.

Quand la tumeur se développe au maxillaire supérieur, on la vue fairesaillie dans le sinu.-5 maxillaire.

Les lég^umenls qui correspondent à la tumeur sont sains et restent parfaitement mobiles.

Les symptômes diffèrent suivant la forme anatomique de tumeur mixte que Ion considère.

Adamantome. — L'adamantome peut se présenter sous la forme clinique d'une épiilis. C'estalors une tumeurarrondie,implantéesurla gencive en un point où une dent fait défaut, et n'a jamais paru ; cette tumeur est molle ou assez résistante, de consistance sarcomateuse ou fibreuse. Cette forme est rare, et sa nature ne peut guère être reconnue sans un examen histologique.

Plus souvent, l'adamantome est complètement inclus dans le maxillaire et sous la gencive. 11 peut néanmoins traduire sa présence à l'extérieur et apparaître dans la bouche au niveau de l'alvéole d'une dent précédemment arrachée. 11 se présente alors sous la forme de bourgeons charnus, grisâtres ou rougeàtres, de consistance sarcomateuse ou un peu plus durs que du sarcome, qui remplissent la cavité laissée par la dent enlevée et débordent même dans la bouche.

L adamantome peut acquérir un volume énorme, celui d'une tète de fœtus à terme (Chibret), ou même davantage (fig. 89). 11 est bien limité, encapsulé, mais parfois ne se sépare pas nettement des parois de la poche qui le contient.

L'adamantome, tumeur jeune et en voie d'accroissement, peut récidiver après ablation : dans l'ancienne cavité résultant de l'évidement du maxillaire, et dont les bords prennent l'aspect de deux bourrelets lui donnant un vague aspect de coquille bivalve (Morestin), on voit s'élever alors les bourgeons rougeàtres de récidive : le stylet (jui explore la cavité ne rencontre nulle part le contact osseux.

Ces récidives sont fréquentes, et souvent les malades ont été opérés deux ou trois fois (Brasseur, Walsham, Albarran, Wiemann). Un malade de Faure, opéré incomplètement à vingt et un ans, revu à ([uarante ans, avait curette lui-même les bourgeons exubérants de sa tumeur tous les quinze jours pendant dix-sept ans.

Pourtant, si l'adamantome incomplètement enlevé se reproduit, jamais il n'envahit les tissus voisins : il les refoule (Broca).

Jamais on n'observe d'engorgement ganglionnaire, à moins <|ue la tumeur ne soit infectée; et, dans ce cas, il s'agit d'adénopathie inllammatoire banale et nullement néoplasique.

On a pourtant signalé la possibilité de généralisations et de métastases de ces adamantomes (Parker, Heath). Léard a analysé les observations et refuse de les considérer comme concluantes.

En règle, l'adamantome présente donc une certaine malignité locale : il récidive facilement ; mais il n'est nullement prouvé qu'il puisse se généraliser à la façon d'un cancer.

Odontome. — - L'odontome, stade plus avancé dans l'évolution

des tumeurs mixtes dentaires et paradenlaires, ne diffère de l'adamantome que par sa dureté, parfois perceptible à travers la coque osseuse qui le renferme.

Fiic. 89. — Adamantome (Li'-arcll.

Souvent il ulcère le tissu osseux et la muqueuse cl apparaît au bord supérieur de la gencive à la façon d'une dent qui fait éruption.

On constate alors la saillie, au niveau du bord libre de la gencive, d'une masse dure, irrégulière, inégale, mamelonnée, verruqueuse, sonnant clair sous la percussion du stylet. Celte masse présente des points blancs comme de l'émail dentaire, d'autres brunâtres, parfois noirs.

Les odonlomes, tumeurs plus Agées arrivées au terme ultime de leur développement, sont bien isolés dans la loge qui les enferme ; parfois ils y sont mobiles comme un corps étranger- Comme ces tumeurs sont arrivées à leur [>ériode slatioimaire, elles ne récidivent pas comme les adamantomes ; une fois (ju'elles sont enlevées, la guérison persiste, définitive.

Parodonfoiiies. — Les parodonlomes n'ont guère crinlérêt au point de vue chirurgical, à cause de leur volume en général minime.

Souvent c'est par hasard qu'on les découvre, appendus à une dent dont l'extraction a été rendue nécessaire par la carie.

Les parodontomes volumineux donneraient les mêmes symptômes que les odontomes, à cette diflerence près qu'aucune dent ne l'ait défaut. Dans un cas analogue, Maisonneuve ayant constaté la présence d'une tumeur incluse dans la mâchoire envoya d'abord son malade faire enlever sa dent : grand fut l'étonnemenl du dentiste lorsque, en pratiquant l'avulsion, il amena en même temps la tumeur attachée à la racine.

Les parodontomes apparaissent souvent dans la bouche, ulcérant la muqueuse au niveau du collet de la dent sur laquelle ils s'implantent. Ils ont pu, dans quelques cas, être pris pour des amas de tartre déposés à ce niveau : un examen au stylet ou une tentative de grattage suffisent pour reconnaître l'erreur.

Ces parodontomes sont des tumeurs adultes, arrivées au terme de leur évolution: elles ne récidivent pas après extraction.

MARCHE. — Les tumeurs mixtes d'origine dentaire évoluent avec une grande lenteur : pourtant l'adamantome, tumeur jeune, pourrait alï'ecter une allure relativement rapide.

On a dit que la grossesse pouvait accélérer l'augmentation de volume d'une de ces tumeurs. Ces exceptions n'infirment pas la règle : en cinq ans, l'adamantome observé par Nové-Josserand et Bérard n'avait acquis que le volume dune demi-mandarine.

Celui qu'étudia Tapie avait mis neuf ans à acquérir le volume du poing. Dans le cas de Krûse, la tumeur datait de dix-huit années.

Les odontomes sont des tumeurs arrivées au stade adulte : elles n'augmentent qu'au niveau des foyers d'adamantome qu'elles peuvent renfermer; ce sont alors des formes, intermédiaires aux adamantomes et aux odontomes.

COMPLICATIONS. — D'après ce que nous venons de dire, les tumeurs mixtes, sous quelque forme qu'on les observe, peuvent ulcérer la gencive et faire issue dans la bouche : elles ne tardent pas alors à s'infecter. Du reste, il n'est pas pour cela nécessaire que la communication avec le milieu buccal soit très étendue : l'avulsion dune dent voisine peut ouvrir un accès aux microbes de la bouche jusqu'à la tumeur et suffit à déterminer cette infection.

Le folhcule distendu qui contient la tumeur suppure alors, comme suppure le ligament alvéolo-dentaire au contact d'une dent infectée. De là partent des lésions continues d'ostéomyélite du maxillaire, à forme osléopériostique le plus souvent. Des abcès soulèvent la gencive, le périoste du maxillaire, fusent dans le tissu cellulaire,

s'ouvrent clans la bouche ou à la peau, en laissant après eux des fistules de tous points comparables aux fistules d'origine dentaire (Voy. p. 70).

Néanmoins, malgré cette infection surajoutée, et quel que soit le volume de la tumeur, l'état général reste bon, et l'on n'observe jamais de cachexie analogue à celle qui accompagne l'évolution d'un cancer.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des tumeurs mixtes d'origine dentaire est rarement difficile à poser.

1° Adainantoines et odontonies. — On se souviendra qu'ils apparaissent chez des individus yetz/zes et que leur présence coïncide avec Vabsence d'une dent : nous avons montré que cette absence ne signifie pas fatalement que la tumeur s'est développée aux dépens du germe normal, mais que les tumeurs développées dans les germes paradentaires empêchent, en règle générale, l'éruption de la dent adjacente.

Pour s'assurer de l'absence d'une dent, il importe, chez les sujets dont la dentition n'est pas terminée, de procéder par comparaison avec le côté sain.

Enfin on se souviendra que les tumeurs mixtes n'apparaissent guère qu'en arrière du niveau des prémolaires et au maxillaire inférieur : mais ce signe est loin d'avoir une valeur absolue.

Au contraire, si on avait pu constater l'existence d'une tumeur antérieurement molle et devenue dure par la suite, on pourrait affirmer qu'il s'agit d'un odontome (Broca).

Le diagnostic délicat à établir est celui des kystes des mâchoires.

Pourtant les kystes ne se développent que sur la face externe du maxillaire inférieur ; les tumeurs mixtes font saillie à la face externe et à la face interne du corps de l'os. Les kystes ne s'approchent guère à plus de I centimètre du bord libre du maxillaire ; ils restent inclus. Les tumeurs mixtes sont sous-gingivales, ou même apparaissent dans la bouche.

Les kystes n'entraînent pas, dans leur développement, d'anomalies de position ou de nombre des dents voisines, ce que font souvent les tumeurs mixtes.

Enfin on peut, dans des cas particulièrement favorables, constater la transparence des gros kystes, caractère qui leur appartient en propre.

Lorsqu'une infection surajoutée a donné naissance à des lésions d'ostéomyélite, à des fistules, on peut, lorsque le stylet arrive sur un corps dur et mobile, inclus dans le maxillaire, se demander s'il s'agit d'un sé(iuestre ou d'un odontome. L'odontome est plus dur, plus arrondi, plus éburné ; sa production ne s'est pas accompagnée des phénomènes aigus qui traduisent le plus souvent une ostéo- Chirurjrie. XVI. Il

myélite grave, capable de détacher un séquestre volumineux. 2" Parodoiitomes. — De petite taille, ils passent inaperçus. \'olumineux, ils peuvent donner lieu à toutes les difficultés de diagnostic présentées par les odontomes, avec cette aggravation que 1 absence d'une dent n'est pas là pour attirer l'attention ; par contre, l'avulsion de la dent correspondante rend presque toujours le diagnostic évident.

TRAITEMENT. — Vodontome est justiciable seulement d'une énncléatioi}.

Pour l'extraire, on se fera un passage de préférence par la bouche. Au ciseau et au maillet, on ouvrira la loge suffisamment pour pouvoir énucléer la tumeur, qui ne récidivera plus. Si cette voie paraît insuffisante, on incisera les téguments le long du bord inférieur de la mâchoire pour aborder le maxillaire à ciel ouvert par sa face externe.

Uadamaniome doit être extirpé avec beaucoup de soin.

Le curettage de la loge qui le contient est le plus souvent insuffisant : il faut sculpter en tissu sain, faire une résection économique, en s'efforcant de conserver, au niveau du bord inférieur de la mâchoire, un pont osseux qui assure sa rigidité et conserve sa forme. L'adamantome doit être en somme enlevé beaucoup plus largement que l'odontome, parce qu'il n'est pas isolé de sa capsule et que l'oubli de la moindre parcelle du néoplasme exposerait à la récidive : il y a là une analogie frappante avec les tumeurs mixtes des glandes salivaires.

Si, malgré les précautions prises, cette récidive survenait, il faudrait la poursuivre par une nouvelle intervention plus large.

L'adamantome, complètement enlevé, guérit définitivement.

Les parodontomes volumineux sont justiciables du même traitement que les odontomes, à cette différence près qu'on est toujours obligé d'enlever la dent correspondante.

Une tumeur petite, ayant ulcéré la gencive, devrait être traitée par l'avulsion de la dent sur laquelle elle s'implante ; on pourrait à ce moment la détacher et tenter la réimplantation de la dent régularisée.

HISTORIQUE. — La plus ancienne observation connue des kystes

(1) Les travaux fondamentaux sont toujours : Malassez, Siu* le rôle des débris épithcliaux paradentaires (.4rc/i. dephys., JSSô, t. V, p. 320). — Ai.harran, Kystes des mâchoires (flec, de chir., 1888, p. 429 et 716). — On trouvera des indications bibliographiques nombreuses dans les thèses récentes suivantes : Schahff, D'un procédé nouveau de cur-e l'adicale des kystes paradentaires du maxillaire supérieur. Thèse de :Vaacy, 1902 'Bibliographie). — Dreyfus, Étude des kystes d'origine

qui nous occupent appartient à Scultet (1654), qui ponctionna une tumeur liquide de la mâchoire, d'où s'écoula un liquide « jaune comme miel ». Il n'en soupçonna pas la nature.

Faucliard le premier (1728) constata une relation entre les dents et certains kystes, reconnut qu'ils coïncidaient souvent avec des lésions de carie et qu'ils se vidaient lorsqu'on pratiquait l'extraction de la dent.

Runjjfe (1748) voit une racine plongeant dans la cavité d'un kyste.

Morelot (1778) trouve une dent complète incluse dans une poche liquide.

Delpech étudia les petits kystes qu'on trouve appendus aux racines des dents cariées : il les rattacha à une dégénérescence kystique du pédicule vasculo-nerveux de la dent.

Dupuytren affirme l'origine dentaire des kystes des mâchoires.

Puis commence l'ère des discussions sur l'origine histologique de ces tumeurs.

Diday (1839) incrimine une altération du bulbe dentaire ou l'hydropisie du follicule.

Forget, Guibout, font des essais de classification.

En 1869,Broca affirme que tous les kystes proviennent des germes dentaires vrais et que les différences qu'ils présentent sont dus à la période de l'évolution du germe à laquelle a débuté le processus pathologique.

MagiLot, à la même époque, défend l'origine périostique de ces kystes.

Mickulicz, Eve, Heath, Gosselin soutiennent l'origine gingivale.

En 1875, Verneuil et Malassez mettent en cause les germes paradentaires : Malassez, puis Albarran, étayent solidement la théorie nouvelle.

Depuis, la plupart des auteurs admettent l'origine paradentaire.

Pourtant, dans ces dernières années, Tellier (1905), Broca(I906), protestent contre l'exclusivisme et tendent à admettre que, dans certains cas, l'origine de la tumeur se trouve dans le germe vrai.

DIVISION ET SYNONYMIE. — Nombreuses sont les classifications adoptées par les différents auteurs pour étudier les kystes d'origine

dentaire, Thèse de Paris, J902 (Bibliographie). — Houysson, Traiteiiienl des kystes paradei)Laires, Thèse île Paris, 190i (Hibliograpliie). — tiAUTHiiii», Des kystes des maxillaires d'origine dentaire, Thèse de Lyon, 1905 (Hibliographie). — Garhoi, Contribution à l'élude des kystes paradentaires intrasinusiens. Thèse de Bordeius, 190G (Bibliographie). — Souimum.kt, De quelques tumeurs éiiilhéliales du maxillaire supérieur d'origine alvéolo-flenlaire, Thèse de Aanci/, 1907 (Bibliographie). Voyez encore : Cumston, (Onelcfues remarques sur les kystes dentiteres (liev île chir., 1904, t. I, p. 31). — Behgeu, Bull, et méin. de la Hoc. de chir., 1S99, p. 431. — Tiii.Miiu, l^'odontoloffie, 30 juin 1905, p. 029, et Thèse de G.\uthii;h. — Bnoc*. et Dui'ONï, Kystes uniloculaires des mâchoires, dents incluses ; carie péuétrantc [liev. des mal. de Venf., 190(J, t. XXIV, p. 529) (Bibliographie).

dentaire ; les dénominations employées ont varié, et cette lerminoloi(ie compliquée contribue encore à obscurcir la question dont nous nous occupons. Aussi est-il nécessaire d'établir nettement le sens des termes que nous allons employer.

Un certain nombre de kystes se développent en un point du maxillaire où une dent permanente, qui aurait dû faire éruption, n'est pas apparue ; souvent d'ailleurs la persistance d'une dent de lait dissimule l'absence de la dent de remplacement non développée ou restée incluse.

Les kystes de cette variété peuvent être constitués par des tissus représentant ceux de l'organe de l'émail à l'état embryonnaire : ce

sont les KYSTES ADAMANTINS ;

Ils peuvent contenir des tissus dentaires à l'état adulte, soit disséminés sans aucun ordre, soit groupés de manière à former une ou pluèieurs dents plus ou moins bien développées : ce sont les

KYSTES DENTIFÈHES.

Au contraire, d'autres kystes ne troublent que fort peu l'évolution de la dent auprès de laquelle ils se développent ; ils sont adjacents à sa racine ou appendus à cette racine, et la dent a effectué son éruption normale. Ce sont des kystes se développant à l'occasion de la carie dentaire. Nous les grouperons sous le nom de kystes PARADENTAmEs (Tcllier), cette dénomination s'appliquant aux connexions anatomiques du kyste avec une dent régulièrement sortie, et ne signifiant nullement que la tumeur provient des débris épitliéliaux paradentaires : car, dans ce cas, nous devrions étendre la dénomination de kystes paradentaires à la plupart des kystes des variétés précédentes. C'est pour ne pas introduire un terme nouveau tel que jiixtadenlaire que nous adoptons la dénomination de Tellier, bien qu'elle prête à confusion ; nous espérons qu'après ces préliminaires la question sera clairement posée (Voy. en outre p. 134),

Les KYSTES ADAMANTINS sout cucore appclés kystes mnltiloculaires, épilhéliomas kystiques midtiloculaires (Eve), maladie kystique des mâchoires.

Les KYSTES DENTiFÈRES sout appelés aussi kystes dentiyères, kystes conyénitaux (Dreyfus), kystes folliculaires.

Les KYSTES PARADENTAIRES sont Ics kystcs unHoculaires, épitliéliaux uniloculaires (Nimier), alvéolo-deiitaires (Forget), périostiques iMagitot), odontopathiques (Duplay), radiculaires (Aguilhon de Serran), radiculo-dentaires (Malassez), appendiculaires (^Albarran), ces différentes dénominations s'appliquant soit aux deux variétés de ces kystes, soit à une seule d'entre elles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1" Kystes adamantins. — Les

kystes adamantins ou kystes multiloculaires s'observent beaucoup plus souvent au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur.

Ils débutent au centre de l'os. Ce sont des masses volumineuses, bosselées, irrégulières, molles sur certains points, d'une dureté osseuse sur d'autres. Elles peuvent atteindre les dimensions d'une tête d'enfant ; ce sont de beaucoup les plus volumineux des kystes des mâchoires.

Les dents correspondantes à la région où s'est développée la tumeur ne font pas éruption dans la bouche, on tombent spontanément si cette éruption est déjà etTectuéo lorsque la tumeur commence à se développer. Dans tous les cas, il manque au moins une dent : mais la persistance d'une dent de lait peut dissimuler l'absence d'une dent de remplacement.

Ouvre-t-on la tumeur, on la voit constituée par un certain nombre de loges, dont en général deux ou trois sont assez grandes, de la taille dune noix, et les autres beaucoup plus petites, du volume d'un pois ou d'un grain de raisin (fig. 90).

Parfois une ou plusieurs racines dentaires plongent dans les cavités du kyste, sans être doublées d'aucun revêtement.

Ces loges contiennent un liquide épais ou gélatineux (Berger), ou jaunâtre et filant.

L'épaisseur des parois de la poche est très variable ; tantôt elle est minime, tantôt au contraire on trouve, dans les cloisons intercavitaires en particulier, un tissu ferme et résistant, qui peut être même si abondant que l'élément kystique paraisse secondaire dans la constitution de la tumeur (Dreyfus). Ce sont alors des adamnnlomes ki/stiques, formes de transition entre les wlamanlomes et les /.i/sles adamantins.

'■2" Kystes dentifères. — Ces kystes se rencontrent avec une fréquence égale aux deux maxillaires (Dreyfus) ou plus souvent au maxillaire supérieur (Sordoillet). On en a trouvé à la voûte palatine, dans les branches montantes du maxillaire. Lorsqu'ils se développent profondément à la base de l'arcade alvéolaire, ce <[ui est la règle, ils peuvent soulever le plancher du sinus.

Ils ne dépassent guère la taille d'une noix ou d'un œuf. Ils sont en général uniques : il est rare d'en rencontrer deux dans le même maxillaire.

Comme dans le cas de kyste adamantin, il manque en général une dent au niveau du point où s'est développée la tumeur. Dans les cas où l'on a noté que la dentition était complète, il est probable qu'on a pris pour une dent permanente une dent de lait anormalement persistante.

Ils sont formés d'une seule loge, qui, dans certains cas, peut présenter une ébauche de cloisonnement.

Lorsqu'on ouvre ce kyste, on y trouve du liquide clair, filant, quelquefois jaune foncé, ou même d'aspect laiteux.

La paroi est assez mince en-général; son épaisseur varie entre

quelques dixièmes de millimètre et 1 ou 2 millimètres (Sordoillet). Elle est souple, peu adhérente à los, et se laisse énucléer assez facilement.

9^*^^fi

Fig-. 90. — Kyslo adamanlin (mull.iloculaipo) (Heath).

La surface interne de la poche est rup^ueuse, mamelonnée, présentant des sortes de papilles.

C'est dans ces rugosités qu'on trouve implantée par sa racine rudimentaire une dent, dont la couronne regarde vers le centre du kyste et proémine dans sa cavité (fig. 91).

Cette couronne appartient à une canine, à une incisive, à une molaire. Elle est en général petite, -légèrement déformée, rugueuse.

Les racines implantées clans la paroi sont très courtes et mal développées (fig-. 92).

Parfois on trouve non plus une, mais plusieurs dents pins ou moins bien formées, à l'intérieur du kyste. Tomes en a vu 1."), Tellaider 2i et Oudet 25.

Inversement, on n'a parfois

Fia,-, itl. — Kyste denliiere (schéma).

— Ci, niveau de la gencive; K, cavitô du kysle.

Fit;'. 92. — Kyste denliiere (Gautier).

rencontre'" dans la paroi du kyste que des masses d'émail ou d'ivoire, ou même seulement des grains de dentine : ce sont des formes intermédiaires aux kystes adamantins et aux kystes dentifères.

3° Kystes paradentaîres. — Ils sont en général uniques : Hartmann en a pourtant trouvé plusieurs sur le même maxillaire. Ils sont fréquents surtout au maxillaire supérieur et correspondent le plus souvent aux canines ou aux incisives.

Nous en décrirons trois variétés.

A. Kystes ai>fendiculairi:s. — Ces kystes sont attachés à l'apex d'une dent régulièrement développée et ayant eflectué son éruption normale, mais presque toujoui's cariée.

Ce sont de petits kystes du volume d'un pois, ou d'une cerise au maximum. Ils sont attachés à l'extrémité de la racine par un pédicule plus ou moins long (fig. 03, Oi).

Ils contiennent du licpiide clair et filanl, ou foncé, teinté de sang.

Leurparoi est quelquefois assez mince ; en général, elle estépaisse, végétante, au point ({ue souvent leur cavité est réduite à une fente : il s'agit alors d'un parodontome kystique (granulome épilhélial de Hedier), forme de transition entre les parodontomes et les kystes paradenlaircs.

B. Kystes RAnicui.AmEs. — Ces kystes sont plus volumineux que les précédents et peuvent dépasser la taille d'un(^ noix.

Ils sont constitués par une poche de volume variable, dans laquelle plonge la racine d'une dent qui a fait son éruption régulière, mais atteinte de carie (fig. 95).

La poche est assez mince et souple, facilement séparable de sa coque osseuse, sauf au point le plus éloigné du rebord alvéolaire : à ce niveau existe une zone d'adhérence.

Fifï. 9.H. — Kyste appendiculaire (schéma). — G, niveau de la gencive ; K, cavité du kyste.

Fig. 94. — Kystes appendiculaires (Heath).

La racine incluse est à nu dans le kyste ; elle n'est séparée de son contenu par aucun revêtement organisé. Elle est en général rugueuse, peu développée et semble plus ou moins érodée par un travail de résorption.

Ces kystes peuvent être remplis de végétations, de fongosités mollasses analogues à du frai de poisson fNélaton) : ce sont encore des formes de transition avec les parodontomes.

Fig. 95. — Kyste radiculaire (schéma).

— G, niveau de hi gencive; K, ca- ^ ité du kyste.

Fig. 96. — Kyste juxtadentaire. — G, niveau de la gencive; K, cavité du kyste.

C. Kystes jlxtadentaires. — Ces kystes sont très analogues aux précédents ; ils représentent peut-être un stade plus avancé de l'évolution des kystes appendiculaires.

Ce sont aussi des kystes uniloculaires. Leurs dimensions sont en général celles d'une noix; ils peuvent atteindre la taille d'une tête d'enfant (Dupuytren).

On les rencontre surtout au maxillaire supérieur, au niveau des canines et des incisives. La première grosse molaire représenterait un lieu d'élection (Sordoillet).

Ils sont en connexion avec une racine et en particulier avec son apex : mais la cavité du kyste est séparée de la racine par une couche fibreuse. La dent àlaquelie appartient cette racine est atteinte de carie (fig. 96).

Le contenu de ces kystes est un liquide jaunâtre, huileux, filant, dans lequel sont souvent en suspension des paillettes de cholestérine, tant que la poche n'a pas communiqué avec l'extérieur. Parfois ce contenu a une apparence bulyreuse et une odeur fétide due à la présence d'acides gras.

Lorsque ces kystes sont volumineux, ils refoulent au - dessus d'eux la paroi du sinus maxillaire : on leur a donné parfois alors le nom de kystes intrasinusiens (fig. 91). Plus constamment, ils soulèvent la face externe du maxillaire intéressé et comblent le sillon gingivo-labial. On a rencontré, dit-on, dans certains de ces kystes, des grains de dentine et même des dents libres. Il s'agirait alors d'une variété de kyste dentifère qui se développerait sans qu'il manque de dent. Celte variété représenterait une forme de transition entre les ki/sles dentifères étudiés plus haut et les ki/sles itai-adenUiires.

Fiir. 97.— Kj'ste intrasiniisicn (ScharfT).— K, caviti'du kysle; S, sinus maxillaire: O, orl)itc.

HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE. — lo Kystes adamantins. — Ces

kystes sont constitués par un revêtement épiihélial qui tapisse un slroma fibreux. Ce stroma contient des cordons épilhéliaux pleins, ou des lubes épithéliaux, ou de peliis kystes dont la paroi est tapissée d'épithélium. Ces formations sont en continuité avec lepithélium de revêtement.

Cet épithélium de revêtenient est constitué par des cellules ajilalies munies de prolongements anastomosés.

Dans les portions de répilhéliuni qui tendent à s'invaginer dans le stroma, on rencontre encore :

Des cellules polygonales à prolongements anastomosés ;

Des globes épidermiques ;

Des cellules cylindriques rangées en couche continue, qui circonscrivent des amas de cellules étoilées anastomosées.

On voit que ce sont exactement les éléments épithéliaux constitutifs des aclamanlomes. On a signalé parfois, au contact des cellules cylindriques, qui sont les éléments les plus dilïerenciés de la série des formations adamantines, une couche d'émail adulte.

Cette variété histologique représente une forme de transition entre le kysle adamantin et la variété suivante, les kystes dentifères.

"2" Kystes dentîfères. — Leur paroi est composée d'un épithélium pavimenteux stratifié : les cellules aplaties présentent des filaments d'union.

Cet épithélium constitue sur certains points de véritables végétations : à ce niveau, on trouve parfois une couche de cellules cylindriques du type adamantoblastique, englobant des cellules polygonales disposées en réseau (cellules de l'organe adamantin).

Le stroma est constitué par du tissu fibreux, qui pénètre dans le cément de la racine incluse dans l'épaisseur de la paroi kystique, comme les fibres du ligament alvéolo-dentaire pénètrent normalement dans le cément des racines dentaires normales. Ce stroma est souvent très vasculaire et infiltré de cellules embryonnaires (Albarran).

.> Kystes paradentaires. — Ces kystes présentent un épithélium de revêtement formé superficiellement de cellules aplaties, unies par des anastomoses filamenteuses. Plus profondément, on trouve des cellules dites étoilées, cellules polygonales réunies les unes aux autres par des filaments d'union qui dessinent un réseau.

Cet épithélium pousse parfois des prolongements dans le stroma : ces prolongements sont constitués par des cellules polygonales étoilées, du même type que les précédentes.

Le revêtement épithélial est continu, sauf au niveau de la racine, lorsque celle-ci plonge dans la cavité du kyste (variété radiculaire).

Cet épithélium repose sur un stroma fibreux qui paraît se continuer avec le ligament alvéolo-dentaire.

HISTOGENÈSE. — Nous avons décrit précédemment le développement de la dent (Voy. p. 139). On voudra bien se reporter à ce paragraphe, indispensable à la compréhension de ce que nous allons dire.

On remarquera que les éléments constitutifs d'un germe dentaire à son origine, alors qu'il se réduit presque à l'organe adamantin, sont (fig. 83) :

1" Les cellules plates de la membrane de Nasmyth ;

2° Les cellules polygonales étoilées, disposées en réseau, et dont Tensemble forme la pulpe de l'émail ;

3" Les adamantoblastes, cellules cylindriques hautes, génératrices de rémail.

Or ce sont précisément ces formes cellulaires que nous avons retrouvées dans la portion épilhéliale do la paroi des kystes qui nous occupent.

Ceci dit, nous devons exposer les dilîérenles théories qui ont été appliquées à la genèse des kystes d'origine dentaire.

A. Théories refusant l'origine épitliélialc. — 1° Phriosthe CHRONIQUE ALVKOLo-DExNTAiRE (Magïtot). — Cette théoHe n'est mise en avant par Magitot que pour les kystes paradentaires .

Dans cette variété de kystes, dont l'existence coïncide toujours avec une carie de la dent correspondante, Magitot pense que l'infection gagne la pulpe deladent,etdelàlepérioste(ligament)alvéolodentaire. La dent elle-même, ou une obturation intempestive, ou la formation de dentine secondaire (Voy. dentites), empêche ledrainage naturel de ce foyer d'infection atténuée. Du liquide se collecte à ce niveau entre le périoste (ligament) et le cément et constitue le kyste radiculaire.

A l'objection que ces kystes sont tapissés d'un épithélium, Magitot répond que celui-ci provient d'une transformation des cellules conjonctives.

Personne n'admet plus aujourd'hui qu'un épithélium, formation essentiellement ectodermique, puisse provenir de cellules conjonctives, d'origine mésodermique.

2» Enkystem?:nt d'un corps étranger. — (juyon pense que lorsqu'une dent est restée incluse, elle s'enkyste à la façon dun corps étranger : cette théorie implique également l'origine mésodermique de l'épithélium de revêtement du kyste et doit, par conséquent, être rejetée.

AguilJion de Serran pense que, après la mort de la pulpe due aux progrès de la carie dentaire, les vaisseaux qui pénètrent lapex deviennent de véritables corps étrangers et s'enkystent ; répithélium de revêtement du kyste proviendrait de l'endothélium de ces vaisseaux.

Cette théorie ne tient pas compte non plus de la spécificité des trois feuillets : unendothélium vasculaire, formation d'origine mésodermique, ne saurait donner naissance à un épithélium, tissu essentiellement ectoilermique.

B, Tliéorie épilhéliale folliculaire (Broca). — Le kyste prend naissance dans l'organe de l'émail devenu kystique; la forme de la lésion varie suivant le moment où a débuté le processus pathologique, celui-ci pouvant frapper le germe dentaire normal et régulier aux différentes périodes de son évolution.

Le follicule tel que le comprend Broca est formé d'abord par la liquéfaclion de la pulpe de l'émail. Plus lard, quand la couronne est formée, c'est le sac compris entre la poche fibreuse périgermique doublée de l'épithélium de Nasmyth, d'une part, et l'émail de la

couronne , d'autre part (fig. 98).

Période embryo- PLASTiouE. — L'organe adamantin existant seul et devenant kystique, le bulbe correspondant ne se développe pas : il manque donc une dent dont on ne trouve pas d'éléments constituants au stade adulte.

Période odontoplastique. — Le bulbe dentaire, générateur d'ivoire, est en pleine activité au moment où l'organe adamantin devient kystique (fig. 99).

Dans le cas oi^i le bulbe n'a encore formé que des grains deulinaires, on ne trouve qu'eux dans la paroi du kyste. Ce bulbe peut pourtant parachever une couronne à peu près régulière. Comme dans les odontomes, la bulbe peutproliférer, se subdiviser (multiplication des bulbes) et donner naissance à plusieurs rudiments dentaires.

Périodk coronaire. — La couronne est déjà constituée ; elle proémine à l'intérieur du kyste et s'implante sur une de ses parois.

Dans certains cas, l'ivoire des racines a même commencé à être formé, et c'est la racine rudimentaire qui est incluse dans la paroi kystique.

On peut objecter à celte théorie qu'on a trouvé des kystes comprenant dans leur constitution des cellules adamantoblastiques chez des sujets dont la dentition est régulière et complète (kystes juxtadentaires). D'après la théorie de Broca, de tels kystes devraient provenir de l'organe adamantin très jeune, à la période où il n'a pas encore commencé l'élaboration de l'émail et où le bulbe ne s'est pas constitué.

Fi

. — Schi'ma du follicule dentaire au moment de l'apparition de l'émail et de l'ivoire. — B, origine l'ollieulaire (Broca); M, origine paradentaire (Malassez) ; A, adamantoblastcs (membrane de l'émail) ; B, émail; O, odontoblastes (membrane de l'iAoire); E, épithélium de Nasmyth ; F, paroi conjonctive du sac l'ollieulaire; P, pulpe de l'émail ; R, débris épithéliaux paradentaires ; T, tissu conjonctii'; V, Aaisseaux du bulbe.

Broca, dans ce cas invoque l'existence de germes supplémentaires; nous avons montré que germes supplémentaires et débris épithéliaux paradentaires sont des termes équivalents.

C. Théorie épithélîale paradciitairc (Malassez). — Les kystes proviennent tous de la prolifération des débris épithéliaux paradentaires dont nous avons expli(jué plus haut la genèse et montré la situation lopographique dans le ligament alvéolo-dentaire(fig.86etM,fig.98).

Donc tous les kystes sont primitivementjuxtadentaires et séparés de la dent correspondante par une certaine épaisseur de tissu.

Si cette formation kystique est précoce, elle empêche complètement la formation de la dent adjacente (kyste adamantin).

Plus lard, elle s'oppose seulement, mécaniquement, àl'éruption decette dent (kystes dentifères).

Plus tard encore, le kyste se soude seulement à la racine adjacente (kystes paradentaires).

C'est secondaircmenl que la couronne ou la racine de cette denl adjacente peuvent faire irruption dans le kyste : celui-ci, en se développant, vient s'user et se perforer sur la saillie dure formée par cette couronne (kystes dentifères), ou cette racine (kystes radieulaires).

Quanta la cause initiale, au primummouens de l'hyperactivilé des débris paradentaires, c'est, pour Malassez, l'infection dentaire ((ui agit iioiten irritant ces formations épithéliales, soit en provoquant un décollement entre le cément et le ligament, la cavité étant secondairement tapissée par de l'épithélium provenant des débris paradentaires.

Pour Albarran, ce primum movens est une cause mécanique : c'est la compression des débris paradentaires des groupes supérieurs par la dent, lorsque celle-ci cherche à effectuer son éruption à travers un trajet osseux ou iler denlis anormalement rétréci.

Fig. 99. — Schéma du follicule dentaire quand la couronne est constituée. — K, hydropisie du l'nllicule formant un kyste dentifère, d'après Broca; F, pai-oi conjonctive du follicule; E, épithélium de Nasmylli ; H, émail ; D, ivoire ; O, membrane de l'ivoiic ; M, bulbe dentaire; y, \aisseau\ de la dent.

La théorie de Malassez semble bien expliquer la genèse des kystes paradentaires, dont les uns ne sont pas au contact de la racine (kyste juxtadentaires, kystes appendiculaires), dont les autres sont pénétrés par cette racine (kystes radiculaires).

Elle saccorde assez mal avec les cas de kystes dentifères contenant une couronne; car, comme le fait remarquer Aug. Broca, jamais on n'a vu un kyste englobant la couronne d'une dent incluse et séparé de celle couronne par du lissu fibreux. « La pièce qui sérail probante pour la théorie paradentaire fait défaut jusqu'à nouvel ordre » (A. Broca).

D. Théorie cpithélîale gîng^îvale. — Eve, Heath, Mickulicz pensent que les kystes qui nous occupent peuvent dériver d'éléments épilhéliaux provenant de la gencive el inclus dans l'arcade alvéolaire.

Or, les débris épithéliaux paradentaires tels que nous les avons décrits el figurés (fig. 82, p. 140) comprennent le mur plongeant, la lame épilhéliale, les cordons épilhéliaux, portant les germes vrais et les germes avortés. Toutes ces formations proviennent elles-mêmes d'une invagination initiale de l'épiLhélium primitif de la gencive : aussi rien d'étonnant à ce qu'Albarran ait constaté la continuité de formations épithéliales entre le kyste et la gencive.

Dire que les kystes qui nous occupent sont d'origine gingivale revient donc, en somme, à admettre la théorie paradentaire telle que nous l'avons exposée.

11 est vrai que toutes ces formations épithéliales sont d'autant plus dilférenciées vers le type adamantin qu'elles sont plus profondes. Aussi nous expliquons-nous facilement que les débris provenant du mur plongeant et de la lame épilhéliale, débris restés proches de la gencive, ayant gardé leur caractère épithélial primitif, puissent donner naissance à des kystes mucoïdes et même épidermoïdes (Albarran) analogues à tous les kystes d'inclusion épilhéliale qui naissent au niveau des arcs branchiaux par exemple.

Ces kystes à type dermoïdc proviennent vraisemblablement des grou|)es les plus élevés et non dilférenciés des débris épithéhaux paradentaires.

Application de ces théories aux différentes variétés de kystes. — 1" Kystes adamantins. — Les kystes multiloculaires semblent toujours entraîner l'absence complète d'une ou de plusieurs dents.

11 est donc possible qu'ils proviennent de l'hypergenèse d'un des organes adamantins destinés à former des dents régulières.

11 nous semble paradoxal de refuser aux groupes épithéliaux les plus ditîérenciés, à ceux qui rappellent le mieux la constitution de la paroi des kystes, aux organes adamantins eux-mêmes en un mot, la faculté de transformation kystique qu'on s'accorde à reconnaître aux

débris épithéliaux paradentaires, qui ne sont en somme que des organes adamantins rudimentaires.

Nous pensons donc que les kystes adamantins peuvent tirer leur origine soit de l'organe adamantin (théorie follicidaire), soit des débris paradentaires (théorie paradentaire).

2" Kystes dentifères. — Pour la même raison, lorsqu'une dent semble manquer et qu'à sa place existe un kyste enveloppant une couronne et sinsérant en collerette au niveau du collet, nous pensons avec Tellier et A. Broca que ce kyste provient de la transformation kystique de l'organe adamantin (théorie folliculaire i, d'autant que jamais on n'a vu dans ce cas la couronne séparée de la cavité du kyste par une lame conjonctive.

jMais, lors([u'aucune dent ne manque, lorsqu'un kyste développé au voisinage d'une dent contient dans l'épaisseur de sa paroi de 'émail adulte ou des grains de dentine, il est de toute évidence qu'il provient de l'hypergenèse d'un débris paradentaire.

3° Kystes PABAOENTAmEs. — Comme la dent correspondante est toujours sortie, il faut bien admettre que jamais l'origine de ce kyste n'a été dans l'organe adamantin correspondant au germe qui a produit celte dent. Tous ces kystes ne peuventêtre que d'o/'/^//je/ja/'aofe/j/a//"e.

Lorsque Broca explique par l'origine folliculaire la formation de ces kystes, il admet qu'ils se développent aux dépens des restes de la cavité folliculaire qui persistent au niveau du collet de la dent : or n'est-ce point précisément un débris épithélial paradentaire que ce résidu de follicule resté adjacent au collet ?

Par conséquent, si la théorie paradentaire peut seule expliquer les kystes adjacents à une dent sortie (kystes paradentaires au sens uniquement topographique du mot), la théorie folliculaire est aussi acceptable que la théorie paradentaire lorsqu'il s'agit de préciser l'origine des kystes dentifères et des kystes adamantins.

Chacune de ces théories semble s'appliquer particulièrement bien à un certain nombre de cas, comme nous l'avons montré.

En définitive, on peut dire que les kystes d'origine dentaire proviennent toujours des formations épithéliales qui se sont incluses dans le maxillaire pour assurer la formation des dents; mais ils se développent tantôt dans les portions qui normalement se différencient au maximum (organes adamantins, théorie folliculaire), tantôt dans celles qui normalement restent inutilisées (débris paradentaires, théorie paradentaire).

ETIOLOGIE. — Au point de vue étiologi(jue, on peut (hNiser les kystes d'origine dentaire en deux groupes.

Les kystes à développemenl précoce sont ceux qui ont empêché l'éruption de la dent correspondante (kystes adamantins et dentifères). Ils apparaissent [)endantla [)ériode d'évolution dentaire, sont fréquents

surtout entre sept et quinze ans, sont exceptionnels après trente ans.

Ce sont des tumeurs qu'on n'observe qu'assez rarement, et presque toujours aux dépens des germes de la seconde dentition : il n'existe que quatre observations de dents de lait incluses (Salter, Edward, Heath, Bayer).

Les kystes à développement tardif sont les kystes paradentaires. On les observe à tout âge, mais surtout entre vingt-cinq et quarante ans ; Duplay en a vu un chez un malade de soixante-neuf ans.

Ces kystes sont toujours en corrélation avec une lésion de carie de la dent adjacente.

Les kystes juxtadentaires ne sont pas très fréquents; les kystes radiculaires le sont davantage, et les kystes appendiculaires sont d'observation courante.

Le point de départ de l'hypergenèse des formations épithéliales est d'origine mécanique ou infectieuse.

Les causes d'irritation mécanique sont représentées soit par la poussée normale exercée par une dent qui se développe contre un iter dentis rétréci, soit par l'écrasement des débris paradentaires entre ïiter et la couronne de la dent (Albarran).

Pour Bourgeois, lorsqu'une dent est plus longue que ses voisines, les mouvements de mastication tendent à l'enfoncer et exercent indirectement des pressions sur les débris paradentaires situés à l'apex : ce serait l'origine du développement des kystes i-adiculaires et appendiculaires.

Beaucoup plus important est le rôle de l'infection dans la genèse de ces kystes : la coexistence constante de la carie dentaire avec les kystes paradentaires en établit la preuve. Ce rôle est moins évident pour les kystes adamantins et dentifères : nous nous heurtons ici à l'ignorance complète où nous sommes de la cause première des néoplasies, bénignes ou malignes.

SYMPTOMATOLOGIE. — 1° Kystes adamantins. — C'est une alfeclion rare, qui presque toujours se développe au niveau du maxillaire inférieur.

La tuméfaction apparaît au centre de l'os et semble en soulever peu à peu la face externe; le bord inférieur du maxillaire est souvent respecté sur une faible hauteur.

La gencive est soulevée, bosselée, dure sur certains points, fluctuante sur d'autres ; les dents de voisinage sont absentes, ou ébranlées et déviées, presque toujours cariées.

Le malade ne souffre d'ailleurs que de ses lésions de dentite : l'évolution du kyste est par elle-même indolente.

La tumeur augmente lentement et progressivement de volume, peut acquérir des dimensions énormes et dépasser la ligne médiane

(Berger); elle gêne beaucoup la mastication el la déglutition; elle peut arriver à gêner la respiration.

Elle peut se fistuliser et s'infecter comme nous le verrons.

La radiographie montrerait Tamincissement de Tos tuméfié et comme soufflé par le développement de poches kystiques multiples.

La pon(;tion exploratrice fait la preuve du diagnostic en permettant de constater les caractères du contenu liquide, que nous avons déjà étudiés.

"2" Kystes uiiîloculaîres. — Kystes dentifères. — Kystes PARADENTAmES [juxtaclentaires et radiculaires). — Au point de vue symptômes, on doit rapprocher ces différentes variétés anatomiques de kystes de la mâchoire, qui ont pour caractères communs d'être imiloculaires-el de taille moyenne.

Au niveau de l'une ou l'autre des mâchoires, en un point où souvent manque une dent définitive, mais où a persisté une dent de lait (cas des kystes dentifères), ou bien au voisinage d'une dentcariée (cas des kystes paradentaires), apparaît une tumeur qui soulève la gencive et comble le sillon gingivo-labial. Elle est arrondie ou ovalaire, du volume d'une noix en général, ne dépassant guère la taille d'une mandarine.

Elle est d'abord dure, puis, augmentant de volume, peut présenter à sa surface le phénomène de \a crépitation parcheminée, indiquant que la table osseuse qui la recouvre est réduite à une lame papyracée. Plus tard enfin cette sensation disparaît, et la tumeur devient fluctuante, au moins sur certains points.

Au maxillaire supérieur, il est de règle (Jacques et Michel) que les kystes développés aux dépens des dents antérieures, incisives et canines, aient une évolution surtout prédominante vers rextérieur : ils tuméfient la table externe de l'os, gonflent la joue, et le malade paraît atteint de fluxion dentaire. Au contraire, les kystes développés aux dépens des molaires, de la première grosse molaire en particulier, se développent plutôt vers la profondeur, vers le sinus maxillaire : ce sont les kystes intrasinusiens (\g certains auteurs (fig. 97).

Lorsque ces"kystes sont infectés et suppures, on peut se demander s'il ne s'agit pas d'une sinusite fistulisée dans la bouche. On remarquera dans ce cas que le malade ne mouche pas et n'a jamais mouché de pus.

A l'examen rhinoscopifjue, on ne voit, dans la fosse nasale corres- |)ondanle, aucune trace d'irritation an niveau (h^ l'infiindibnlum. Une injection, poussée par l'alvéole déshabilée ou la fistule gingivale ne ressort pas par la narine. Le diagnostic entre la sinusite et le kyste intrasinusien est donc facile. H est \ rai <|u'un kyste suppui-é peut se rompre dans le sinus, l'infecter et déterminer une sinusit»'.

Lorsqu'un kyste radiculaire s'est fistulisé à travers l'alvéole delà dent cariée qui lui a donné naissance, du liqnide séro-purnlenl, puis puru- Chirupffie. XVI. \2

lent, s'écoule en assez grande abondance, et d'une façon persistante : lestyletintroduitpar l'alvéole ne frappe nulle partsur de l'os dénudé, ce qui doit faire écarter l'hypothèse d'ostéomyélite.

3" Kystes appendîcnlaires. — Ces petits kystes pendus à l'apex des dents cariées ne traduisent leur existence par aucune tuméfaction, par aucun soulèvement de la gencive.

Très rares chez l'enfant, ils sont très fréquents chez l'adulte; la plupart du temps, c'est par hasard qu'on les découvre, au moment où l'on pratique l'avulsion d'une dent cariée avec laquelle ils se laissent arracher.

Ils déterminent des douleurs analogues à celles de lamonoarthrile, douleurs localisées à la dent cariée seule, irradiées vers la tempe, la pommette, l'œil ou l'oreille.

Klles sont exagérées par la mastication, réveillées par la percussion de la dent malade. L'impression de chaud ou de froid ne les modifie pas.

Souvent la dent cariée est ébranlée ; si sa racine est creuse, par suite de la destruction de la pulpe par le processus infectieux, on peut voir un suintementminime, mais persistant, s'établir parcecanal.

MARCHE. — L'évolution des kystes des mâchoires est essentiellement chronique : on les voit persister des mois, des années, sans présenter jamais aucune tendance à la régression. Ils semblent augmenter de volume progressivement, mais irrégulièrement : leur croissance subit de véritables poussées.

S'ils sont ouverts accidentellement, ils donnent naissance à des fistules intarissables. Les kystes multiloculaires s'ouvrent souvent à l'extérieur par plusieurs fistules.

COMPLICATIONS. — 11 n'en est qu'une, c'est rin/(?c/fo;?, qui provient toujours d'une dent atteinte de carie.

La tumeur devient douloureuse: elle semble au malade le siège de battements pénibles ; la gencive est épaissie, empâtée; souvent existe nnç: fluxion dentaire. Au bout de quelques jours, la collection vient s'ouvrir au bord alvéolaire, soit au fond de l'alvéole si la dent a été arrachée, soit au collet de celte dent ou à travers le canal pulpaire si elle est restée en place.

Nous avons déjà signalé l'ouverture d'un kyste suppuré dans le sinus maxillaire ; cet accident détermine des phénomènes aigus de sinusite.

Exceptionnellement, on a vu un de ces kystes infectés s'ouvrir à la voûte palatine amincie, après l'avoir perforée (Bloch).

DIAGNOSTIC. — Les tumeurs malignes des mâchoires possèdent un caractère qui les dilîércncie facilement, c'est d'être atrocement dou-

loureuses. Elles sedéveloppent chez des gens âgés, indépendamment de la carie et des anomalies de l'éruption dentaire.

Les gommes isolées sont rares; à leur niveau, les gencives sont oedémateuses et prennent une teinte cuivrée assez spéciale; ce sont des tumeurs plutôt surajoutées ;\ l'osquedéveloppéesdans l'osmême.

Du reste la radiographie, la transillumination du rebord alvéolaire (Jacques) sont des procédés d'investigation qui permettent, en cas de doute, d'affirmer le diagnostic de kystes des mâchoires. La ponction exploratrice donne également un renseignement de valeur certaine. Du moment oii le diagnostic de kyste est posé, la variété est assez facile à reconnaître. Les kystes mulliloculaires sont bosselés, énormes, fluctuants, développés au maxillaire inférieur. Tous les autres kystes sont pratiquement des kystes à une seule loge : on les soupçonnera dentifères si une dent permanente n'a pas fait une évolution, ja.r/«- (lentaires si la dentition est au complet, radiculaires si la dent adjacente est atteinte de carie.

En présence de signes de monoarthrite apicale (périostite alvéolodentaire), on soupçonnera l'existence d'un kyste appendiciilaire si la dent présente de la mobilité vraie, ou si le canal pulpaire de la dent cariée est le siège d'un suintement persistant que les pansement antiseptiques n'arrivent pas à tarir.

PRONOSTIC. — Après intervention, les récidives des kystes des mâchoires s'observent fréquemment, sauf pour la variété appendiculaire. Elles se produisent en général de six mois à un an après l'opération. On l'a vue survenir après six ans (Eve), douze ans (Letenneur).

Cette récidive ne se fait pas toujours suivant le type anatomique exact de la tumeur primitive.

Les kystes mulliloculaires ont récidivé sous forme identique, ou sous forme (Vadamantomes.

Les kystes dentifères ont récidivé sous forme de kystes uniloculaires, multiloculaires (duibout, Herbert) et sous forme iladamanlomes (Albarran).

C'est là la meilleure démonstration qu'on puisse donner de cette notion que nous avons tenté de mettre en lumière, que les kystes d'origine dentaire et les tumeurs mixtes d'origine dentaire ne sont que des formes anatomiques très rapprochées d'une môme afVection, Les kijstes qui nous occupent ne sont que la forme kifsiiquedes tumeurs mixtes d'origine dentaire.

TRAITEMENT.— Toutkyste des mâchoires doit être enlevé chirurgicalement aussitôt le diagnostic posé.

Les KYSTES ADAMANTINS (multiloculaircs) doivent être enlevés très complètemenl, par la voie JMircales'il est possible. C'est la forme la plus

jeune de la lésion, c'est aussi celle qui expose le plus à la récidive. Souvent, ce sera une résection partielle du maxillaire inférieur qui s'imposera : on s'efforcera de conserver au niveau du bord inférieur de la mâchoire une baguette osseuse dont la continuité assurera la conservation de la forme de la région et des mouvements du maxillaire.

Les KYSTES uNiLocuLAmEs (deutifèrcs et paradentaires volumineux) ont été traités par difTérentes méthodes.

Fauchard arrachait la dent adjacente aux kystes paradentaires: il n'en résultait qu'une fistule persistante.

Abeille, Jobert de Lamballe y injectaient de la teinture d'iode. Richety plaçait un séton.

Ce sont des procédés à abandonner complètement : ils exposent trop aux fistulisations et aux récidives.

On enlèvera d'abord la dent correspondante s'il s'agit d'un kyste paradentaire.

Puis, dans touslescas, onouvrira largementla face externe du kyste, à la gouge et au maillet s'il est nécessaire. On procédera autant que possible par voie buccale et non par incision externe pour réduire la mutilation faciale au minimum.

Le kyste une lois ouvert, on pratiquera l'ablation complète et soigneuse de la poche, en la détachant avec une spatule mousse; on enlèvera les dents incluses, les dents dont les racines peuvent plonger dans le kyste ; puis on tamponnera pendant deux jours la cavité à la gaze stérilisée ou iodoformée. On enlèvera alors le tamponnement, qui ne sera pas renouvelé (A. Broca).

La guérison surviendra en six semaines ou deux mois. La dépression persistante sera fermée par une pièce prolhétique facile à enlever, pour permettre de petits lavages avec la poire en caoutchouc plusieurs fois par jour.

Dans les cas de kystes ouverts dans le sinus maxillaire, ou môme simplement saillants dans cette cavité, Ouénu, Ivaoult, Jacques et Michel ont ellondré largement le plancher du sinus, assuré le drainage large de cette cavité dans la fosse nasale correspondante par un orifice suffisant (opération de Cadwell-Luc). Puis ils ont mobilisé la cencive, dont ils ont suturé les deux lèvres, fermant ainsi toute communication entre la bouche et la cavité du kyste. La fistulisation se fait dans la fosse nasale ; elle serait sinon moins longue, du moins plus facile à supporter que dans la cavité buccale.

Mais l'orifice de drainage a l'inconvénient de ne pas se trouver au point le plus déclive. Sébileau, ayant abordé un kyste par sa face externe, trépana départi pris par le bord libre alvéolaire pour y établir son drainage et referma la muqueuse gingivale sur la face externe de l'arcade alvéolaire.

Ouant aux kystes appkndiculaires. comme ils sont appendus aune

(lenl cariée, ils ne sont justiciables que de l'avulsion de celle dent. Si par hasard le foyer de carie pouvail être parfailemenl nettoyé et obturé, on pourrait réséquer la racine qui portait le kyste et tenter la réimplantation (Dreyfus).

NÉOPLASMES DES MACHOIKES