LÉSIONS TRAUMATIQUES DES MÂCHOIRES

ÉTIOLOGIE. — Les fractures du maxillaire inférieur sont assez peu fréquentes : en onze ans, Malgaigne n'eut l'occasion d'en voir que 27casàrHôtel-Dieu. Celte rareté relative tient à des causes multiples.

D'abord, la masse de la mâchoire inférieure est peu considérable; elle fuit par conséquent assez facilement devant un agent contondant. De plus, la tète tout entière est très mobile; sousTaction d'un choc violent, elle se déplace facilement et peut échapper dans toutes les directions. Pourtant, si l'agent contondant est animé d'une vitesse considérable, l'inertie même de la tête l'empêche de fuir en temps utile, et le maxillaire inférieur se brise : c'est ce qui arrive lorsque l'os est atteint par un coup de pied de cheval, par exemple.

(1) Depuis 1898. consultez : Bull, et mèm. de lu Soc. de chir., lb.98, p. 525, 827. — PoTELET, Conti'ibution à l'élude des fractures du maxillaire inférieur et en particulier de leur traitement, Thèse de Paris, 1898. — Carter, Fractur of the inferior Maxilla trealed by a modified melliod of wire Suture {The Lancet, 1898, p. 571V — MÉKARD, Contribution à l'étude des fractures du maxillaire inférieur et de leur traitement par la suture métallique, Thèse de Montpellier, 1899. — Carter, Fractures of the inferior Maxilla treated by a modified metliod of wire Suture, aided by the electro-moteur {The Lancet, 1900, vol. I). — Martin (Claude \ De la simplification des méthodes de traitement des fractures du ma.villaire inférieur (Hev. de stomat., 1900). — Mahé, Fssai critique sur le traitement de la fracture du maxillaire inférieur, Thôse de Paris, juillet 1900. — Vernet, Traitement des fractures du maxillaire inférieur par la suture osseuse, Thèse de Paris, janvier 1903. — Ponroy, Traitement des fractures du maxillaire inférieur par la bande élastique, Thèse de Paris, mars 1903. — Milliot, Des fractures patholofîiques du maxillaire inférieur, Thèse de Paris, novembre 1906 ; liull. et mém. de la Soc. de chir., 1906, p. 1121,

En outre, la mâchoire inférieure est, comme toute la face, une région que lindividu prolège instinctivement : le geste ({ui amène audevant de la têle le coude ou Tavant-bras pour parer un coup imminent est un réflexe de défense. Il faut en général une violence assez considérable pour briser la mâchoire inférieure ; aussi l'homme adulte y est-il plus exposé, par ses occupations journalières et les incidents de sa vie, que la femme ou l'enfant.

Ce traumatisme est représenté le plus souvent par une chute d'un lieu élevé, parfois par un écrasement, lorsque, par exemple, un charretier roule sous la roue de sa voiture : d'autres fois par un choc brusque, lorsque le blessé a été atteint par la ruade dun cheval ou par le coup de poing d'un adversaire.

Pourtant, dans certains cas, le maxillaire inférieur a pu se rompre sous l'action d'un traumatisme insignifiant : témoin des individus qui se brisent la mâchoire, l'un en cassant avec ses dents un morceau de sucre candi, l'autre en rencontrant un fragment d'os sous sa dent en mangeant du hachis de viande.

Dans d'autres observations, nous relevons une violence non moins minime : l'action de l'ouvre-bouche au cours de l'anesthésie générale, l'exlraclion d'une dent. Dans ces cas, la fracture ne se produit que parce qu'il existait une lésion préalable de l'os lui donnant une fragilité particulière. Cette fragilité de l'os joue le rôle principal : le traumatisme n'est qu'une cause occasionnelle ; aussi ces fractures ont-elles éiéconsiâ('n^éescomme fraclares sponlanées. L'affection ne survenant pas en l'absence complète de tout traumatisme, mieux vaudrait dire qu'il s'agit là de fractures pathologiques.

Les fractures pathologiques sont exceptionnelles ; il n'en existe guère qu'une dizaine d'observations avérées.

Les causes les plus fr<''quentes des altérations osseuses sont locales ou d'origine centrale.

Ces causes locales peuvent être des gommes syphilitiques développées dans le maxillaire inférieur, chez des malades atteints de syphilis acquise ou de syphilis héréditaire. Dans un cas, cette hérédité remontait à la seconde génération.

Plus souvent, il faut incriminer une lésion locale d'ostéomyélite, consécutive elle-même à une carie dentaire : à ce moment, l'os aminci, creusé d'une cavité centrale par suite d'ostéite raréfiante, se brise sous rinfluence d'une secousse, imprimée par exemple i)ar l'extraction au davier de la dent cariée.

La connaissance de ces lésions d'ostéomyélite importe donc au pins haut |)oint, dans ces cas où, à l'occasion d'une fracliu'e survenue pendant l'avulsion d'une dent, la responsabilité civile du médecin ou du dentiste pourrait être engagée.

Parfois enfin, avons-nousdit, l'alléralion du tissu osseux expliqiianl la fracture en apparence spontanée est due à une lésion nerveuse

centrale, qui le plus souvent est le tabès; M il] ici a observé deux cas de ces fractures chez des ataxiques. Peut-être cette cause doit-elle être soupçonnée lorsque des fractures surviennent presque spontanément, sans qu'il existe une lésion locale, comme chez ce vieillard de soixante-dix ans dont Pancoast rapporte l'histoire, et qui se brisa le col du maxillaire dans un elTort de toux.

MÉCANISME. — Le trait de fracture peut se ])roduire au niveau uième du point d'application de la force vulnérante, ou au contraire à distance. On dit, dans le premier cas, qu'il s'agit d'une fracture directe et, dans le second, d'une fracture indirecte.

Les FRACTURES DmECTEs sout produitcs par les projectiles d'armes à feu, par le davier du dentiste qui arrache avec une dent un fragment du bord libre du maxillaire, etc.

Les FRACTURES l^'DmECTEs pcuvcut théoriquement survenir par suite du redressement, ou par suite de l'inflexion de la courbure de l'arc mandibulaire.

Pour réaliser le premier de ces deux mécanismes, la force traumatisante doit venir de l'intérieur de la cavité buccale : le cas est rare; on admet pourtant que la simple explosion des gaz d'un coup de feu, lorsque, dans une tentative de suicide, le canon d'un revolver est engagé dans la bouche, est suffisante pour briser le maxillaire inférieur en redressant sa courbure.

Le second mécanisme, la fracture par augmentation de la courbure de la mâchoire inférieure, est presque exclusivement observé. L'os se rompt alors tantôt à peu de distance du point d'application de la force, au niveau d'un de ses points faibles, tantôt sur la ligne médiane, au point d'union des deux arcs mandibulaires, au niveau de la symphyse du menton ; dans ces cas, il existe une certaine analogie entre le mécanisme de la fracture et celui de la fracture en dehors qu'on observe au niveau des côtes, lorsque celles-ci, comprimées d'avant en arrière à leurs extrémités, se rompent en leur milieu : l'arc mandibulaire se brise comme l'arc costal.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le maxillaire inférieur peut être fracturé au niveau des portions de cet os profondément cachées dans les parties molles : telles sont les fractures du condyle, du coroné, de la branche montante.

A. Fractures du condyle. — Les condyles du maxillaire inférieur se brisent toujours au niveau de leur col. Cette fracture est fréquente, mais on ne la rencontre guère à l'état isolé ; elle complique le plus souA'ent une fracture simple ou double du corps de la mâchoire.

B. Fractures du coro.né. — L'apophyse coronoïde se brise plus rarement que le condyle, ce qui s'explique par le fait qu'elle n'est en connexion avec aucune surface osseuse; poui-lant elle peut entrer

en coulact avec l'os malaire. Mais on peut concevoir facilement que, sous l'action du puissant muscle temporal, un trait de fracture, ayant déjà détaché le condyle, puisse se compléter en avant et venir séparer de la branche montante l'apophyse coronoïde.

Fig-. 2. — Les fractures du maxillaire inférieur. — A, fracture du rebord alvéolaire ; B, fracture du condyle; G, fracture du coroné ; D, fracture de la branche montante; E, fracture unilatérale; EE', fracture double. La fracture médiane n'est pas représentée.

C. Fhacti lŒs i)ii LA iJitANciu; M(jNTA.\'i i:. — l^llos sont rarcs, car cette portion de l'os est protégée efficacement par les ma.sséters.

Pour les produire, il faut une action locah; d'une violence considérable, telle (pie le passage d'une roue île voiliii-e ou l'atteinte d'un projectile.

Les fractures du condyle, du coroné, de la branche montante sont profondes ; elles iieuvent être fermées, c'est-à-dire ne point commu ni(pier avec une |ilaie tég'umentaire.

Il en va tout autrement des autres variétés que nous allons maintenant signaler etijui toujours sont des fraclurcs oiirerles.

I). I'racturks lu lîEuoiii) Ai.\ r:oi,\u!i:. — Ces fractures sont assez fréquentes: elles se produisent toujours à r«»c('asiou d'une avidsion dentaire.

On les observait couramment à l'époque où cette opération était pratiquée au moyen de la clef de Garengeot. Cet instrument constituait en clïet un levier très puissant, dont le point d'application était la face externe du maxillaire, à la liase delà /.one alvéolaire. Si la résistance opposée i^ar la dent élait considérable, ce ijui. arrivait

souvent lorsqu'il s'agissait de l'extraction d'une grosse molaire, le maxillaire inférieur cédait et se brisait par renversement en dehors du rebord alvéolaire.

La clef de Garengeot était un instrument très dangereux, qui fort heureusement a aujourd'hui disparu de l'arsenal des dentistes et a cédé le pas au davier.

Le davier peut pourtant fracturer le rebord alvéolaire, dans deux conditions dilTérenles.

Tantôt il est mal manié, et, au lieu d'extraire la dent par traction directe, suivant son axe, après l'avoir luxée, l'opérateur incline l'instrument en dehors : sous la poussée de la dent entraînée dans cette direction par les mors de l'instrument, le talus externe du rebord alvéolaire est arraché.

Tantôt l'extraction est correcte, mais, au contact de la dent cariée existaient des lésions d'ostéile raréfiante rendant particulièrement fragile ce rebord alvéolaire; sa fracture se produit alors sans qu'il y ait faute de la part de l'opérateur.

Cette fracture est parfois constituée seulement par quelques esquilles correspondant à la face externe des racines de la molaire dont on a tenté l'extraction. Dans d'autres cas, une certaine longueur <hi rebord alvéolaire se déverse en dehors, comme tomberait un pan de mur, et entraîne avec elle les dents voisines : heureusement, ces fractures présentent peu de gravité ; elles se consolident bien, à condition de réimplanter immédiatement en bonne place le fragment arraché.

E. Fractures du corps de l'os. — Ce sont les fractures de beaucoup les plus fréquemment observées f40 fois sur 43 cas d'Hamilton). Il en existe deux types anatomiques.

La fracture médiane est la plus rare et ne correspond <ju"à un dixième des cas observés.

Elle est en général verticale et sagittale. Pourtant le plan des surfaces fracturées n'est pas toujours strictement antéro-postérieur. Souvent il est légèrement oblique dans un sens ou dans l'autre. Lorsque cette obliquité existe au niveau de la partie haute du trait de fracture, les fragments de l'arcade dentaire inférieure ont tendance à présenter un léger chevauchement sous l'action de la sangle du muscle mylo-hyoïdien, qui les rapproche l'un de l'autre. Aussi, dans ce cas, voit-on une des incisives inférieures s'incliner légèrement et tendre à se glisser derrière l'incisive située de l'autre côté du trait de fracture.

Lorsque ce déplacement existe, il est toujours minime. En règle générale, on peut poser que les fractures médianes ne s'accompagnent pas de déplacement appréciable.

Les fractures latérales sont les fractures d'observation courante. Le trait passe le plus souvent par l'alvéole de la canine, qui est

notablement plus profonde que ses voisines : cette longueur considérable de Falvéole canine crée en etïet un point faible à ce niveau de Tare mandibulaire et un lieu d'élection pour les fractures indirectes. Dans la moitié des cas, le trait passe au niveau ou à proximité du trou raentonnior, point d'émergence du nerf dentaire inférieur.

Ce trait de fracture est presque toujours oblique et, dans l'immense majorité des cas, se dirige en bas et en arrière.

Il n'intéresse pas l'os perpendiculairement à sa surface; il est oblique aussi par rapport à elle et taille en biseau le fragment postérieur aux dépens de sa table interne, le fragment antérieur aux dépens de sa table externe.

Il en résulte que, lorsque ces deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, le fragment postérieur passe toujours en dehors, venant menacer la peau, et le fragment antérieur glisse à la face interne du précédent (fig. 4).

Ces règles, bien entendu, ne vont pas sans exceptions.

Souvent la fracture est double, et dans ce cas un trait siège à droite, l'autre à gauche; ils délimitent entre eux un fragment intermédiaire, qui, dépourvu dès lors de toute connexion avec le squelette, subit, comme nous le verrons, des déplacements étendus.

Les fractures du corps de l'os, comme les fractures du rebord alvéolaire, sont toujours des fractures ouvertes. Toujours la muqueuse gingivale est déchirée plus ou moins largement, par le déplacement que subissent les fragments, l'un par rapport à l'autre, au nu ment de la fracture. En même temps, il n'est pas rare d'observer une plaie du menton due à l'action directe du corps vulnérant, plaie qui peut être superficielle ou communiquer, elle aussi, avec le foyer de la fracture.

F. Fractlhks PAU ARMES A FKu. — Dcs fragments de projectiles d'artillerie peuvent, comme autrefois les biscaïens, emporter complètement la mâchoire inférieure, ne laissant en place que des esipiilles adhérentes représentant la branche montante du maxillaire.

Lorsque la fracture est due à l'action d'une balle de petit calibre, et à grande vitesse initiale, l'os éclate autour de l'orifice de pjissage de la balle. Il en résulter une fracture étoilée, dont les branches ont une disposition variable comme nondjre et comme situation et échappent à toute description.

Souvent le projectile arrache des dents de leur alvéole; on peut voir aussi la balle, après avoir fracturé un des aies du maxillaire, aller fracasser celui du côté opposé.

Somme toute, les fractures du maxillaire inférieur par armes à leu sont toujoui-s des fractures comminutives; certaines estjuilles sont emportées par le projectile, d'autres restent adhérentes au périoste.

(Juant aux déplacements que subissent les fragments, ils sont les mêmes que dans les fractures dues à d'autres causes; nous allons en parler tout ù l'heure.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le blessé, atteint de fracture de la mâchoire inférieure, se présente en général avec la figure ensanglantée : la lèvre inférieure est énorme, tuméfiée, parfois coupée plus ou moins profondément ; une plaie contuse, à bords irréguliers, déchiquetés, peut occuper la région du menton. Hors de la bouche s'écoule de la salive sanguinolente.

Le blessé a les plus grandes peines à se faire comprendre: la parole est en effet très gênée, parce que les mouvements de la mâchoire nécessaires à Tarliculalion des mots réveillent une vive douleur au foyer de la fracture. La mastication est impossible: la déglutition des liquides elle-même est pénible.

Ce sont déjà là de fortes présomptions en faveur d'une fracture de la mâchoire.

11 faut alors faire entr'ouvrir lentement la bouche du patient. On saisira le maxillaire de part et d'autre du point où seront visibles des lésions de la muqueuse; car celle-ci, au niveau du trait de fracture, est déchirée, saignante, ou soulevée par un épanchement sanguin, soiis-muqueux, noirâtre. En imprimant aux segments osseux des mouvements très prudents en sens inverse, on fera apparaître la crépilalion, dans la recherche de laquelle on doit toujours apporter beaucoup de prudence, sous peine de causer au blessé une douleur atroce et de risquer d'augmenter l'étendue des lésions des parties molles : lorsqu'on a perçu la crépitation, on peut affirmer qu'il y a fracture.

Il faut alors, pour être à même de bien réduire cette fracture, se rendre un compte exact du déplacement des fragments osseux.

Plusieurs causes en effet tendent à déplacer ces fragments l'un sur l'autre.

C'est d'aljord la violence exle'rieiire, qui entraîne le fragment sur lequel elle s'applique dans la direction qu'elle suivait. Malgaigne ne reconnaissait même que cette seule cause au déplacement des fragments.

On peut n'attribuer aucune influence à la pesanteur, que certains auteurs ont incriminée ; mais il faut tenir grand compte de la direction du plan de fracture et de Yaction tonique des muscles qui s'insèrent sur les fragments.

En fait, il est probable que la direction du plan de fracture dépend précisément de la direction de la violence extérieure, combinée avec l'action de la contraction musculaire.

Néanmoins, une fois la fracture constituée, cette direction du plan de fracture n'est pas négligeable dans la production des déplacements secondaires.

Dans la fracture latérale du corps de l'os, le plan de fracture est oblique en bas, en arrière et en dedans.

Le fragment postérieur ne peut donc glisseï- (pi en <k'hors du fragment antéiieur et sur sa face externe.

De plus, il s'élève sous raction tonique des muscles masséter et plérygoïdien interne, qui s'insèrent sur lui (fig. 3).

Le fragment antérieur recule^ sous l'action des muscles sushyoïdiens qui le tirent en arrière ; il vient chevaucher sur le fragment postérieur en glissant à sa face interne. L'index, qui explore la face interne du maxillaire, le perçoit facilement, saillant à travers la muqueuse déchirée (fig. 4).

De plus, ce fragment

Fif,^. 3. — Fracture latérale du C()ri)s tlu Fig:. ^- — Fracture latérale du corps

maxillaire inférieur. — A, traction excr- du maxillaire inférieur. — A, trac-

cée par le masséter, le ptérygoïdieu tion exercée par les muscles {jénio-

interne et le temporal : 13, traction hyoïdiens, exercée par les génio- hyoïdiens.

antérieur s abaisse également sous l'action des muscles sus-hyoïdiens ; la surface supérieure des dents portées par le fragment antérieur est au-dessous du plan passant j)ar la surface supérieure des grosses molaires contenues dans le fragment postérieur (fig. 3 .

Il y a donc en somme triple déformai ion, suivant la hauteur, suivant la longueur et suivant l'épaisseur.

Le principal inconvénient de cette déformation, même lorsqu'elle est mininu', est de modifier ce que les dentistes appellent Varliculé des dents, c'est-à-dire les connexions normales qui existent entre les surfaces triturantes des dénis supérieures cl inférieures (fig. 5 et (i). La consolidalion de la fracture, en position vitMcnse, eniraînerait de ce chef une gène considérable de la mastication (Mahé).

Dans la /'raclure double lalérale du corps de l'os, le déplaceiniMil est encore plus accentué ; il s'ajoute à l'abaissement et au recul du fragment intermédiaire une sorte de mouvement de bascule, dû à l'action des génio-liyoïdiens, ([ui abaisse fortement les incisives inférieures. Ce fragment intermédiaire peut être très mobile ; et, dans des cas où il était nécessaire de soumettre le blessé à l'aneslliésie générale, on a pu être fort gêné par les menaces incessantes d'asphyxie

dues ù ce que la lang^ue, n'étant plus lixée en avant par les génioglosses, tombait constamment sur Tépiglotte. Cette sutTocation par chute de la langue dans Tarrière-gorge a même été observée en dehors de lanesthésie ; on l'a vue survenir immédiatement après Taccident; on la fait disparaître en maintenant en place avec le doigt d'abord, et par un dispositif approprié ensuite, lo fragment osseux intermédiaire.

Xr^^.,

Fig-. 5. — L'articulé de dents (d'après Poirier).

Fijr. 6. — L'articulé des dents (d'après Poirier). — B, articulé des incisives;

C, articulé des premières prémolaires;

D, articulé des premières molaires.

Dans la [raclure médiane au contraire, le déplacement n'existe pas en général. >sous avons signalé pourtant la possibilité d'un léger chevauchement des incisives placées de part et d'autre du trait de fracture.

Dans les fractures de la branche maniante, le déplacement fait le plus souvent défaut (Heath), ce qui s'explique parce que les muscles masséter et plérygoïdien interne prennent également leurs insertions des deux côtés du trait de fracture. En introduisant le doigt au fond de la bouche, on éveille une vive douleur au point précis où siège la fracture ; on y perçoit de plus une irrégularité, et les mouvements de la mâchoire déterminent de la crépitation, que l'index perçoit facilement lorsqu'il est appliqué à la face interne de l'os.

Dans les fractures du co! du condyle, le fragment supérieur est entraîné en dedans par l'insertion du ptérygoïdien externe. Ce mouvement de bascule donne de la place au fragment inférieur, qui remonte sous l'action des muscles élévateurs et recule sous celle des muscles sus-hyoïdiens; il en résulte que le menton du blessé se trouve dévié du côté malade, alors que, dans la luxation unilatérale de la mâchoire, cette déviation se fait du côté sain. Dans cette fracture, il existe un point douloureux fixe au-devant du conduit auditif externe, au niveau du foyer de la fracture; parfois, dans les mouvements de mastication, le malade perçoit lui-même de la crépitation, qui du reste est souvent aussi appréciable pour le chirurgien, au point que nous avons indiqué.

FRAC'iaRES DU MAXILLAIRE INFERIEUR. 13

Celle IVaclure, survenanl le plus souvenl à la suite de chutes cFune Pfrande hauteur, peut se compliquer de renfoncement de la paroi antérieure du conduit auditif par le condyle fracturé; il en résulte un écoulement sans^uin par l'oreille ; un examen rapide du conduit montrera bien facilement l'origine de rhémorragie.

Dans la fracture de l'apophyse coronoïde, deux observations, avec pièces analomiques à Tappui, ont montré la possibilité de Fascension du fragment supérieur sous Taction du muscle temporal; il faudrait pourtant pour cela que les insertions de ce muscle à la branche montante fussent complètement arrachées.

COMPLICATIONS. — Les unes relèvent directement ou indirectemenldu Iraunialisme, les autres de Vinfection dont le point de départ est la plaie ouverte dans la Ijouche. Parmi les premières, on peut encore distinguer des complications survenant au moment môme où se produit la fracture, et d'autres tenant à un vice dans la consolidation de la fracture.

1" Complications immédiates. — Souvent les conditions, dans lesquelles surviennent les fractures de la mâchoire, font que les blessés qui en sont atteints présentent des accidents de commotion cérébrale, ou des fractures sur d'autres points de leur squelette.

Lorsque la fracture du maxillaire est consécutive à un coup de pied de cheval, il existe souvent sur les téguments du menton ou de la région sous-mentale une plaie qui peut gêner beaucoup l'application des appareils.

La présence de traits de fractures multiples sur le maxillaire inférieur complique indiscutablement le traitement et aggrave le pronostic.

Il existe quatre observations de luxations de la mâchoire coexistant avec une l'racture.

Tantôt la fracture est symphysaire, et chaque branche représente un levier suffisamment long pour que la luxation du condyle correspondant puisse se produire. Tantôt, au contraire, le traumatisme chasse le condyle de sa place et l'entraîne soit dans le conduit auditif, soit même, comme dans le cas de Bonn, jusqu'à la base du crâne, au contact du trou ovale ; et c'est presque simultanément que la violence du choc rompt le col du condyle et déplace la tête de ce condyle.

Nous avons dit que le trait de fracture, passant au niveau des points faibles du maxillaire inférieur, traversait souvent les alvéoles. Il en résulte que souvent aussi les dents peuvent être soit fracturées, soit luxées hors de leur alvéole. Ces dents ou ces portions de dents, racines ou couronnes, tombent entre les deux fragments du maxillaire et s'opposent à leur coaptalion correcte : c'est une cause de difficultés dans la réduction des fractures du maxillaire qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit.

Chez les enfants qui n'ont pas encore atteint Tage de la seconde dentition, les fractures du maxillaire inférieur sont, avons-nous dit, exceptionnelles. Pourtant on a pu voir le Irait de fracture passer par un des germes dentaires^ représentant la future dent définitive, et déterminer Texfoliation de ce germe.

La disjonction dos fragments a été accusée d'avoir rompu Varlère dentaire dans le canal dentaire et déterminé de ce chef une hémorragie abondante : d'après le texte des observations anciennes sur lesquelles se sont appuyés les auteurs pour admettre cette complication, il est beaucoup plus probable qu'il s'agissait d'hémorragies secondaires dans des plaies infectées.

Au contraire, il est certain que le nerf dentaire inférieur peut être étiré ou rompu dans les mêmes conditions.

On observe alors de l'anesthésie dans le territoire cutané de ce nerf, territoire qui correspond à la région du menton et de la lèvre inférieure. Ces troubles sont le plus souvent transitoires, soit qu'il ne se soit agi que d'une élongation, soit que le nerf se soit régénéré après une rupture : ils peuvent pourtant persister définitivement, soit après une rupture, soit par suite de la compression du nerf par le cal de la fracture.

'1° Complications tardives. — Les fractures du maxillaire inférieur peuvent se consolider en mauvaise position.

Tantôt il y a chevauchement des fragments dans le sens de la hauteur; le fragment postérieur qui porte les molaires, étant à un niveau plus élevé que le fragment antérieur, il en résulte que, au moment où les molaires prennent contact avec les homologues du maxillaire supérieur, les incisives inférieures sont encore distantes de plusieurs millimètres des incisives supérieures et ne peuvent plus s'en approcher.

Dans d'autres cas, le chevauchement a lieu en épaisseur; le fragment postérieur est rejeté en dehors; il en résulte que, lorsque les molaires inférieures du côté sain sont correctement engrenées avec les dents homologues supérieures, les molaires inférieures du côté malade ne s articulent plus correctement avec leurs homologues supérieures : les cuspides s'opposent par leurs pointes, ou le bord seul de la couronne s'applique à la face triturante de la dent correspondante. La perte de ïarticulë correct des dents gêne d'abord l3eaucoup les malades, qui à la longue s'y accoutument.

Plus graves sont les absences de consolidation.

Si la fracturedu maxillaire inférieur guérit parfois en dix-sept jours (Hamilton), il n'est pas exceptionnel de voir la consolidation retardée jusqu'à dix semaines, voire même davantage. Vahsence de consolidation au contraire est rare.

On a observé pourtant des pseudarthroses fibreuses et fibro-synoviales au niveau d'une fracture du maxillaire inférieur ; dans le premier cas, les fragments étaient réunis par un cal fibreux long et

grôle; dans le second, du cartilage était apparu sur les extrémités des fragments, qui étaient contenus dans une sorte de capsule doublée d'une synoviale.

Mais ces pseudarthroses ne s'observent guère qu'après les pertes de substances étendues dues à la nécrose. Aussi les fractures par armes à feu ont-elles donné des pseudarthroses plus souvent ipie les fractures provenant de causes différentes.

3° CoMPLic.vTioNS sKPTiouES. — La fracturc du maxillaire inférieur est toujours, avons-nous dit, une fracture ouverte; or la plaie qui complique cette fracture s'ouvre dans la bouche, milieu éminemment septique. Aussi l'infection de cette plaie est-elle la règh'.

Pourtant il ne s'ensuit pas fatalement une ostéomyélite des extrémités fracturées : en général, la plaie suinte un peu, et, au bout d'une vingtaine de jours, les extrémités osseuses commencent néanmoins à se réunir.

Pourtant, surtout lorsqu'il s'agit de fractures comminutives, les fragments interm('diaires et les esquilles, lil)res ou adhérentes, peuvent se nécroser. Le processus d'ostéomyélite qui les frappe détermine leur mortification, leur transformation en séquestres qui entretiennent la stq>|)nrati()n jus(|irau jour où ils linissent |>ar être éliminés.

A la suite des nécroses étendues, les pseudarthroses ne sont pas exceptionnelles. Ces suppurations, dues à l'ostéomyélite, peuvent fuser dans le cou et amen(;r la formation de fistules analogues à celles que déterminent les périostites suppurées d'origine dentaire.

Mais l'infection de la plaie buccale peut déterminer des accidents plus graves encore : ou a vu trop souvent une fracture du maxillaire inférieur infectée, être le point de départ de septicémies mortelles, ou de pyohémie de j)ronostic non moins grave.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de fracture du ma.villaire inférieur est toujours facile à poser; il ne peut y avoir d'hésitation que pour les fractures du coroné ou du condyle, au niveau desquelles la crépitation <'st difficile à percevoir. Il faut noter que, dans les fractures du col, on ti'ouve uile dépression en avant de l'articulation temporo-maxillairc, alors que, dans les luxations de la nulchoire, cette dépression siège au niveau même de celle articulation.

PRONOSTIC. — La gravité des fractures du maxillaire inltM-ieur est presque uni(piement fonction des complications sepli([ues qui peuvent survenii'. Aussi cettt^ IVaeliuc, dim pronostic autrefois sévère, puisque Malgaigne esliniail (pTelle entraînait la mort uu(; fois sur six, doit-elle être considérée comme bénigne, aujourd'hui que nous savons diminuer la se|)licité de la cavité buccale.

Néanmoins il faut tenir comj)te des inconvénients que pent causer

une fracture consolidée en mauvaise position. A ce point de vue, toutes les fractures du maxillaire inférieur ne présentent pas la même gravité ; les fractures de la symphyse se consolident facilement en bonne position; les fractures latérales, dans lesquelles le déplacement des fragments est beaucoup plus marqué, sont plus difficiles à maintenir réduites.

TRAITEMENT. — Il comporte deux indications principales. En premier lieu, il faut diminuer la septicité du milieu buccal, de manière à éviter au niveau de la plaie une infection virulente. On fera faire toutes les demi-heures des lavages de bouche très abondants avec un bock et une canule en verre.

On se servira utilement pour cela soit 'd'eau bouillie, soit mieux d'une solution de chloral à 1 p. 100, de naphtol-S à 0,40 p. 1000 ou d'iode; nous obtenons couramment des résultats excellents en prescrivant une solution qu'on prépare en ajoutant CL ou CC gouttes de teinture d'iode à 1 litre d'eau froide, filtrée ou bouillie préalablement. Ensecondlieu, ilfaut réduire la fracture, cequiest presque toujours facile, et la maintenir réduite, ce qui est parfois fort difficile. La preuve en est dans le nombre énorme des procédés qui ont été préconisés pour réaliser cette contention.

On peut les grouper sous cinq chefs, qui constituent autant de méthodes de traitement. Ce sont :

les bandages, les ligatures, les coins de bois, les appareils deprothèse, les sutures.

Bandages. — Les bandages ont été employés dès la plus haute antiquité : Hippocrate appliquait en pareil cas un bandage composé de « deux courroies de cuir de Carthage ».

C'est à Galieu que Ton attribue la fronde mentonnière, préconisée depuis par Soranus, J.-L. Petit, Boyer.

La fronde, perfectionnement du bandage hippocratique, est constituée par une bande de toile, large de 10 centimètres, longue de 75, sectionnée en deux dans le .sens de sa longueur partout, sauf en son milieu, sur environ 7 ou 8 centimètres où elle reste entière. C'est cette portion intacte qui reçoit le menton. Les lacs supérieurs (2, fig. 7) vont se nouer derrière la nuque ; les lacs inférieurs (1, fig. 7) vont se nouer au sommet de la tête. Il est avantageux de

Fiir. 7. — Bandage en fronde.

rendre ces deux bandes solidaires au moyen d'une anse de Ijande (3,fig. 7).

Ce bandage applique le maxillaire inférieur iVacluré contre les arcades dentaires supérieures qui servent d'attelles. Il est facile à improviser, mais il a des inconvénients nombreux : il empêche la bouche de s'ouvrir pour l'alimentation, pour les lavages de bouche ; il se desserre facilement, doit être fréquemment enlevé et remis en place; enfin il ne contient les fragments que très inqiarfaitement.

Le cheveslre est un bandage appliqué avec une bande de toile d'un seul lennni i fig. S et 1>). Il a les mêmes défauts que la fronde.

Fig. 8 et 9. — Cheveslre du menton. — Les numci os indiquent 1 oi di e dans Ies([uels doivent être appliqués les tours de bande.

Seutin s'elforçait de lui <lonner plus de rigidité en employant une bande amidonnée.

Pour soulever plus efficacement les fragments fracturés, on chercha i\ i)lacer sous le menton une pièce douée d'une certaine élasticité ;Théodoric (de Hologne)y interposa un coussin; Fabrice d'Aqua- |)endente, de l'étoupe. Heister, Duverney cherchèrent à donner plus de fixité au bandage en le renforçant avec du carton mouillé: dans le même but, Poneys employait une lame de plomb.

Ambroise Paré taillait son bandage à l'inverse de la fronde galénique. Il emi)loyait *< une férule faite de cuir, de quoi on fait les semelles aux souliei-s, fendue |)ar le milieu à l'endroit du menton, et cousue au bonnet du maladie ».

En 1843, Bouisson (de Montpellier) applique la fronde, en la taillant dan? du tissu élastique, (iosselin, en 1880, fit à la Charité une clinicjuc sur l'emploi de la bande élastique di^n^k's fractures double.-; Chirurgie. XVI. 2

"18 L. OMBRÊDANNE. — AIALADIES DES MACHOIRES.

(lu maxillaire inférieur; ce bandage a été récemment préconisé par Ponroy.

La bande élastique appliquée en clieveslre, modérément serrée, laisse à la mâchoire quelques mouvements ; elle constitue un l>on mode de traitement des fractures symphysaires sans déplacement. Elle doit être enlevée et replacée tous les jours.

Ligature des dents. — Hippocrate combina le premier à l'emploi de son bandage, la ligature avec un fd d'or des deux dents situées de part et d'autre du trait de fracture.

Ciuillaume de Salicet attachait les dents adjacentes au liait de fracture non seulement entre elles, mais encore aux dents homologues du maxillaire supérieur.

Dupuytren, Chassaignac préconisèrent ces ligatures dentaires : elles présentent un inconvénient capital, qui est d'ébranler les dents ainsi fixées et de déterminer parfois leur chute. Elles maintiennent fort peu les fragments.

Coins de bois. — Dans les fractures à un seul trait latéral, nous avons dit que la déformation provenait surtout de rascension du fragment postérieur sous Faction des muscles élévateurs de la mâchoire. Si, avec douceur et patience, on fait ouvrir la bouche du blessé, et qu'on maintienne cette ouverture en interposant entre les molaires du côté fracturé un coin de bois ou de liège, on constate que la fracture se réduit presque spontanément. Ces coins ont été préconisés d'abord par Boyer.

Malheureusement, ce dispositif maintient ouverte la bouche du blessé, qui ne peut parler; la salive s'écoule hors des lèvres, la bouche se sèche: somme toute, lorsque le coin est volumineux, ce dispositif est très difficilement tolérable.

En utilisant des coins de petit diamètre, en combinant leur emploi avec celui d'une fronde, ou d'un chevestre en bande élastique, on obtient au contraire un dispositif facilement tolérable, permettant au blessé de garder et de déglutir sa salive et même de causer.

Le défaut de cette méthode de traitement, c'est qu'elle nécessite l'enlèvement des coins chaque fois que le blessé boit ou mange, chaque fois qu'il faut faire un lavage de bouche ; de plus, ces coins se déplacent avec une très grande facilité. Néanmoins un blessé intelligent, qui tient à guérir sans déformation, les garde assez facilement en bonne place, les rajustant lui-même lorsqu'il est nécessaire ; d'autre part, les mouvements que ces remises en place répétées impriment au foyer de fracture n'empêchent nullement les fragments de se consolider

Appareils prothétiques — Tous sont employés de la manière suivante : .•....:. o . :.i .:..

On commence par pi'endre une empreinte de' "i"s(rca'dè dentaïre de la màchoii'Q fracturée, au moyen d'um^ substance plastique qui

peut être le godiua des dentistes (composition de Hinds), la gullaperclia ramollie par la ciialeur, ou le plâtre.

Sur cette empreinte en creux, on' lait un moulage au j)lAlre, (jui reconstitue exactement l'aspect de la mâchoire lésée. On scie ce moule en plâtre au niveau du trait de fracture; on place les deux l'ragments en continuité jjarl'aite, et on les fixe daus cette positiou. Sur ce moulage ainsi cor/'ùjé, on coid'ectionne par moulage, estauipage, ou ajustage à la main, un a|)pai'eil prothéti([ue (pu" prenne sur les deux fragments les points d'appui nécessaires.

(l'est alors seulement <|u'on l'ait entrer de force- les tlents du uiaxillaire fracturé chacune à sa place dans l'appareil construit sur le moulage corrigé. L'appareil n'entre bien en place que quand la réduction est identique à celle qu'on a exécutée sur le moulage en plâtre: quand l'appareil s'applique bien, la réduction de la fracture est donc correcte ; mais tous les appareils ne maintiennent pas la fracture réduite avec autant d'efficacité, et cette différence tient à la nature des points d'appui utilisés dans les différents types.

Appareils a. points u'appi i sih la slull arcade dentaire fracturée. — Le type de ce dispositif est l'appareil de Hamraond. Il est constitué par un fil métallique fort, contourné exactement sur les faces internes et externes des dents du modèle en plâtre après correction. Ce fil métallique s'applique au niveau du collet des dents. Les deux extrémités du fil sont soudées ensemble. Ce cadre métallique ainsi

ajusté est fixé en place par quelques anses de (il métalli<(U(' qui englobent et fixent ensendjle le collet d'une denl et les deux fils du cadre (lig. 10).

Dans cet appareil, le cadre se comporte à la faç;on de deux attelles placées l'une à la face posté'rieure, l'autre à la face anb'rieure do l'arcade dentaire. Ces deux attelles sont solidarisées.

C'est à ce type qu'appartenaient les appareils de Faucliard, celui-ci formé de deux attelles en plomb ; de Nicolle de Neubourg, où les attelles étaient cle petites lames .courbes d'acier ; de Malgaigne, où elles étaient formées de deux feuilles de fer doux. Lo)"s(|u"(»n eut l'idée de réunir ri^s deux attelles, ou plutôt de les

Fi^

Jû. — Appareil d'Hammond (llealli). — 1, cadre ; A B C D E F, anses de fi.xatioii.