II. — Goultière simple (Mahé

tailler dans la même masse, la gouttière simple î\xi cvéèe (fig. 11).

On la fabriqua en ivoire (Miiys), en liège (Boyer). La première

goultière métallique semble avoir été appliquée par Tanes, à

Londres, en 1860, et

^^-^^^'"^ ^9^^ Sand, à Xew-York, em-

mi ^^ jjf WM^mI ploya le premier le caout-

m^^~ J^' ^Sl chouc durci à cet usage

Appari:ils a point d'appui SUR LES DEUX ARCADES

DENTAIRES. — A cc type appartiennent les appareils de Liston, Nasmyth, fiunning, qui, à quelques variantes près, se composent de deux gouttières en caoutchouc vulcanisé. Tune engainant larcade dentaire supérieure, l'autre l'arcade inférieure; ces deux gouttières çont réunies par quatre supports ou piliers de même matière ; ces supports sont placés an niveau des canines et des dernières molaires. Ils ménagent entre eux des orifices hauts de 1 centimètre environ, destinés à l'alimentation et aux irrigations buccales. A ce dispositif, Gunning adjoignait encore le portdune fronde silicatée (fig. 1*2).

Il n'y a pas lieu de s'étonner de r « indocilité » des malades, qui refusaient de garder de semblables appareils.

Fi^. I'2. — Appareil île (iiinnin^ (Main-). ApPVKKlI.S A DOl BI.i: POINI'

d'appui, DENTAIRE ET SOLS-

MAXH.i.AiRE. — La youllièrc simple, pas plus que la double gouttière de Gunning, ne tiennent en place, à moins d'être fixées par des fils métalliques ligaturés autour du collet de quelques dents, ou do vis «mfoncées entre les collets de deux dents voisines.

On évitera cemodedefixationimparfait et défectueux, compromettant la solidité des dents. Houzeloteut l'idée de rendre cette gouttière simple, qui joue le rôledune attelle supérieure par rapport au maxillaire fracturé, solidaire d'une plaque appliquée à la face inférieure du menton et sous la mâchoire, y jouant le rôle d'attelle inférieure.

Déjà, en 1799. Rutenick avait maintenu un maxillaire inférieur fracturé entre deux plaques, lune intrabuccale, l'autre ^ous-maxil-

laire, réunies par une tige. Kluge, Bush, Lonsdale, Malgaigne onl modifié plus ou moins cet appareil.

Houzelot, en 1827, réalisa un dispositif beaucoup plus parfait en soudant à la gouttière intrabuccale une tige qui sortait de la bouche et allait coulisser dans un orifice placé à Textrémité antérieure d'une plaque sous-mentonnière. Une vis de pression permettait de serrer Tune sur l'autre ces deux pièces, qui, dans ce mouvement, se rapprochaient en restant parallèles l'une à Vautre (fig. 13).

Fi?:. 13. — Schéma de Fig. 14. — Schéma de l'appareil de Houze- l'appareil de Martin, lot (Mahé).

Fig-. 15. — Gouttière del'appareilde Martin.

Jousset (1833), puis Morel-Lavallée (1855), enfin Martin apportèrent à l'appareil d'Houzelot un certain nombre de modifications. Ces deux derniers auteurs conservèrent au système de connexion des deux attelles sa place sur la ligne médiane ; mais ils remplacèrent la tige coulissante de l'appareil d'Houzelot par un ressort, soudé à la gouttière intrabuccale, sortant de la bouche et revenant sous le menton presser de bas en haut sous la pièce sous-maxillaire. Théoriquement, ce dispositif ne donne plus le parallélisme des deux attelles, lorsqu'on les rapproche ou qu'on les écarte l'une de l'autre (fig. 14 et 15).

Fig. 16. — Aiipareil de Kingsley (Mahé).

L'appareil de Hayward-Kingsley (fig. 16), que Mahé préconisa en France, établit une double connexion latérale entre les

allelles, au lieu de la connexion antérieure de l'appareil d'Houzelot. La gouttière intrabuccale porte deux cornes en fil de métal, soudées sur ses parties latérales, qui sortent par les commissures buccales et s'infléchissent aussitôt en arrière en se dirigeant vers l'oreille. Sous le menton, on applique une planchette capitonnée. Une bande de crépon élastique réunit l'une à l'autre les deux branches métalliques en passant sous la plaque mentonnière ; ces branches métalliques, par leur élasticité, forment ressort, et la bande qui les réunit agit ainsi d'une façon constante sur raflelle <ou*-niaxillaire (fig. 17 .

Fig. 17. — Appareil de Kingsley en place (d'après Mahé). (La bande sous-maxillaire est appliquée directement, sans interposition d'attelle).

Tous ces appareils ont un inconvénient capital : ils nécessitent la prise dune empreinte de l'arcade dentaire fracturée : c'est une manœuvre assez difficile et très pénible pour le blessé. De plus, la confection de la gouttière exige l'intervention d'un spécialiste possédant l'outillage nécessaire.

Ces appareils sont lourds et volumineux; tous les ébranlements imprimés aux portions extrabuccales de l'appareil se transmettent

aux dents et sont pénibles. Enfin tous, môme les plus perfectionnés, sont peu stables, tendent à glisser en avant, et l'adjonction d une fronde remédie difficilement à ce manque de fixité.

« Ils sont parfaits, dit Ouénu, dans les fractures à un seul trait, encore pplicables dans les fractures à deux traits quand la réduction et la contention sont faciles, mais absolument insuffisants dans les cas plus compliqués. .>

Nous pensons, avec Martin lui-même, que, dans les doiix premiers cas, la guérison correcte peut être obtenue beaucoup plus simplement, comme nous le dirons tout à Fheure.

Suture osseuse. — C'est surtout dans les cas de fracture d'un maxillaire complètement dépourvu de dents que la nécessité se fait sentir de fixer les fragments en bonne position autrement que par les méthodes précédentes.

D'après Bérenger-Féraud, les vieux médecins de l'Algérie pratiquaient depuis longtemps la suture osseuse du maxillaire inférieur fracturé, lorsque Kearny-Rogers exécuta pour la première fois en Europe cette opération en 1825.

On peut aborder le foyer de fracture par deux voies, la voie buccale et la voie cutanée.

La plupart des sutures osseuses ont été exécutées par la voie buccale : c'est celle qu'employait Richet, celle que préconise encore Picqué.

Pourtant Annandale (187C), Hartmann, Lartail ont accédé ù la fracture à travers une incision cutanée. Loison a recommandé cette voie.

Forgue nous paraît être dans le vrai lorsqu'il conseille de prendre la voie cutanée, s'il existe du fait du traumatisme une plaie des téguments, et de se contenter de la voie buccale dans le cas contraire.

A travers les fragments de l'os, il faut alors forer des trous destinés au passage des fils. Ce forage, Flaubert l'exécutait avec l'archet des serruriers, Morel-Lavallée avec une vrille, Demarquay au vilebrequin, Logan avec un poinçon, Broca avec une alêne de cordonnier, Bérenger-Féraud avec le drill des horlogers ; plus récemment Carter utilisa vui perforateur mû par l'électricité. Tous les instruments sont bous, pourvu qu'ils fournissent sans secousse un orifice de petit diamètre.

Ces trous doivent être placés de manière ù ne pas reneonlrer les racines des dents; pont cela, il faut les amorcer dans les sillons déprimés qui décèlent les espaces situés entre les racines.

On fait un ou deux trous sur chaque fragment suivant le volume et la mobilité de celui-ci.

Dans ces trous, il faut engager des ///s; car les clous employés par Piickerstech (de Liverpool) en 1864, les agrafes du type Jacoël sont inapplicables au maxillaire inférieur à cause des coups de marteau que nécessite leur mise en place.

Les fils le plussouveiil employés sont des fils d'argent. A ceux-ci, qui sont attaqués par les liquides de l'organisme, probablement par les chlorures, Richet préférait le fil de fer galvanisé. Carter emploie plus volontiers le fil de cuivre recuit^ qui est très résistant. On peut placer ce fil de diflférentes manières.

Hugues Thomas i^lSt»7) lordait on s{)irale régulière chacune des extrémités du fil à laide d'une clef spéciale, d'ailleurs assez simple (fig. 18 et 19).

Fig. 18. — Procédé d'Huj,'ues Thomas (Heath). — A B, fil de suture tordu eu spirale à ses extrémités; a b, tige fendue à son extrémité servant à faire cet enroulement.

Fig. 19. — Procédé dHugues Thomas. — Mode de serrage du fil (Mahéj.

Carier tord ensemble les deux chefs; mais, pourobtenir un enroulement symétrique et régulier, qui n'expose pas à rompre le fil en le serrant, il se sert d'une clef analogue au tord-fil ulilisé poulies staphylorraphies (fig. 20).

Richet exécutait ^olontiers une suture à deux fils, qu'il conseille de placer de la manière suivante :

« Le même fil devra traverser d'avant

Fig. 20. — Serre-fils de Carier (Mahé).

Fig. 21. — Serrage du fil avec une pince ordinaire.

en arrière les deux trous du même fragment, les deux chefs étant ramenés à l'extérieur, d'arrière en avant, par les deux trous de l'autre côté. Le deuxième fil sera placé comme le premier, mais en commen(,-ant par les trous du second fragment. On tordra ensemble les chefs qui se trouvent du même coté de la ligne de IVaclureet (jui apj)arliemienl au même fil. »

La suture osseuse donne 80 p. 100 de consolidations en bonne position.

Pourtant, exécutée dans un foyer de fracture qui communiqueavec la cavité buccale, elle est très exposée à l'infection; la su|)puration survient, les fils déterminent autour d'eux de l'ostéite raréfiante, se desserrent, s'éliminent parfois. Il n'est pas rare de voir se nécroser alors le fragment compris entre l'anse de fil et le trait de fracture.

Enfin, dans les fractures comminutives, on peut faire éclater des fragments peu volumineux en cherchant à les perforer.

La suture est donc loin d'être applicable à tous les cas.

INDICATIONS. — Parmi les multiples méthodes de traitement que nous venons d'exposer, il faut choisir celles qui conviennent à chaque cas particulier: souvent, ce choix sera difficile, et, après l'échec d'un procédé, on devra recourir à un autre : néanmoins, nous conseillons d'accepterles indications suivantes :

1° Fracïube u.mole médi.vne. — On appliquera une simple fronde ou un chevestreavec la bande élastique.

'2° Fracture unique latérale. — Il faut placer un coin entre les molaires, en arrière du trait de fracture. Ce sera un morceau de bois du diamètre d'un gros crayon. On y adjoindra une fronde ou un chevestre avec la bande de caoutchouc, soulevant le menton.

3° Fracture dourle, un trait de chaque côté. — La ligne de conduite sera la même; on placera un coin de bois de chaque côlé entre les molaires; on y adjoindra une fronde ou un chevestre appliqué au menton avec la bande de caoutchouc.

■i° Fracture double, les deux traits du même côté. — ■ Nous conseillons de tenter la suture osseuse; elle donnera un très bon résultat si le fragment intermédiaire se laisse perforer sans éclater.

5° Fracture comminutive. — Suivant la dimension et la situation des fragments, en emploiera le coin de bois, le chevestre de bande élastique, la suture osseuse; on combinera au besoin ces différentes méthodes.

6° Fracture du col du condyle. — Dans le cas où cette lésion entraînerait une forte déviation du menton du côté de la fracture, nous appliquerions volontiers le dispositif de Sebileau, qui consiste à fixer, du côté fracturé, une pièce métallique, sur la canine supérieure, une autre sur les grosses molaires inférieures, ces deux pièces étant réunies l'une à l'autre par un caoutchouc qui corrige la déformation et réalise l'extension continue sur le foyer de fracture.

7" En cas de perte de substance étendue du maxillaire, provenant d'une fracture par coup de feu par exemple, nous rejioussons l'ablalion des fragments remplacés par une pièce de prothèse imnu'dial»' incluse dans les parties molles : nous nadineltons pas linclusiou

de corps étrangers, voués tôt* ou tard à l'élimination. Il faut attendre la cicatrisation pour appliquer un appareil approprié.

8° Si Ton se trouvait en présence d'un foyer de fracture non consolidée, il faudrait aviver les fragments, enlever tout ce qui peut s'interposer entre leurs surfaces fracturées el les maintenir au contact par un des moyens précédents.

L'os maxillaire supérieur, le plus volumineux de ceux qui constituent le massif facial, est en connexion intime avec les os voisins : aussi est-il très fréquent de voir un trait de fracture intéressant le maxillaire supérieur se prolonger sur une des portions adjacentes du squelette facial.

C'est pour cette raison qu'on ne saurait étudier les fractures de cet os indépendamment de celles des os adjacents. On peut grouper ces fractures du massif facial sous la dénomination de fractures de la mâchoire supérieure.

Pour Malgaigne, la mâchoire supérieure « comprend la plupart des os du crâne et de la face ». En précisant et restreignant un peu cette définition, on arrive à celle de Bérard et de Tillaux, qui englobent sous cette dénomination les deux maxillaires sup(''rieurs, les palatins, les malaires, les os propres du nez, les unguis, les cornets inférieurs et le vomer. Au point de vue chirurgical qui nous occupe, il faut y ajouter les apophyses ptérygoïdes du sphénoïde, les masses latérales et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde.

Si certaines fractures de cause directe restent localisées à l'os maxillaire supérieur, les fractures indirectes déterminent laformation de fissures qui traversent le massif facial, la mâchoire telle que nous venons de la définir, suivant des trajets constants que nous allons avoir à préciser.

ÉTIOLOGIE. — Les fractures du maxillaire supérieur sont beaucoup plus rarement observées que celles du maxillaire inférieur.

Elles se produisent dans deux conditions différentes.

Parfois l'os est atteint par un choc direct, qui détermine une fracture au point même où il porte. Un coup de pied de cheval, un coup de poing, le passage d'une roue de voiture, la pénétration d'un projectile d'arme à feu sont les causes les plus fréquentes de ces /'raclures direcles.

Elles sont plus rares qu'on pourrait le croire en examinant l'os

(1) Depuis 1898, consultez : Maurizot, Contribution à l'étude des fractures du maxillaire supérieur, Thèse de Lyon, 1900. — Le Fort, Étude expérimentale sur les fractures de la mâchoire supérieure [Rev. de chir., 1901, t. I, p. 208 (Bibliographie complète)]. — Bull, el méin. de la Soc. de chir., 1905, p. 233 et 1907, p. 787.

maxillaire supérieur à l'état sec; cet os, en effet, présente des surfaces dune minceur extrême, papyracées, quelamoindre pression dudoigt suffit à enfoncer. Mais, sur le vivant, l'os se trouve dans des conditions différentes ; ces surfaces minces sont élastiques ; de plus, elles sont recouvertes d'une couche épaisse de parties molles ; enfin elles sont en général en retrait par rapport à des saillies osseuses voisines, dont la texture est au contraire très résistante. Aussi échappent-elles assez facilement aux traumatismes, d'où la rareté de leurs fractures.

Plus intéressantes sont les fractures indirectes. Le traumatisme détermine la formation d'un trait de fracture qui ne passe pas fatalement par le point frappé. Ces fractures indirectes exigent, pour se produire, une contusion d'une violence extrême ; elles succèdent à des chocs portant sur la lèvre supérieure, sur la racine du nez, sur la pommette, sur le menton.

Les muscles de la région étant insuffisants pour pouvoir, par leur contraction, influer sur la direction du trait de fracture, celle-ci dépend seulement do la direction et du point d'application de la violence, d'une part, et du mode de résistance du massif facial, d'autre part, ce mode de résistance étant la conséquence de sa disposition anatomi(jue.

Enfin certaines fractures, en particulier celles du [)lancher de l'orbite dans sa portion appartenant au maxillaire supérieur, peuvent n'être que l'irradiation d'une fracture de la voûte du crâne.

Ces fractures du crâne irradiées au maxillaire supérieur sont sans intérêt clinique : elles se présentent comme un épiphénomène d'une fracture irradiée de la voûte à la base; la fracture du maxillaire ne joue qu'un rôle très effacé et passe d'ailleurs le plus souvent inaperçue : elle n'est découverte que par hasard à l'autopsie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — MÉCANISME. ~ Nous établirons tout d'abord une grande division entre les fractures partielles, qui sont en général de cause directe et dans lesquelles les fragments subissent peu de déplacement, et les grandes fractures, de cause indirecte., intéressant tout le massif lacial, et qui, tantôt le fragmentent, tantôt le séparent de ses connexions avec le massif crânien.

A. Fractures partielles. — Le rebord alvéolaire est quelquefois fracturé pendant l'avulsion dune dent. C'était un accident d'observation courante, alors qu'on employait la cief de ( iarengeot, qui, pour extraire une dent, la renversait en dehors; il est devenu plus rare depuis que l'usage exclusif des daviers s'est généralisé. Pourtant, parfois, sous la traction du davier, un fragment du rebord alvi'olaire comprenant deux ou trois dents se détache, surtout si le tissu osseux a été affaibli sur un point par une lésion d'ostéomyélite d'origine dentaire.

Ces fractures sont d'une bénignité absolue, pour peu que la bouche

soil maintenue relativement aseptique. Il suffit de remettre en place le fragment, d'appliquer une fronde et, au bout de dix à douze jours, fragments et dénis ont repris leur solidité.

La VOUTE PALATINE 3 été quelquefois fracturée isolément par une balle de revolver tirée dans la bouche, par un objet acéré pénétrant dans la bouche ouverte, coup de baïonnette par exemple. Ce sont des faits absolument exceptionnels.

La BRANCHE MONTANTE du maxillaire a été souvent fracturée par un coup appliqué à la racine du nez : il existe alors d'autres fractures, portant sur les os propres, sur la cloison, et qui donnent à la fracture du nez des caractères \\n peu spéciaux.

Ces fractures, très bénignes, se consolident très rapidement ; mais souvent les fragments ont pris une mauvaise position, et le nez reste dévié. Il importe, au moment même ou le plus tôt possible après l'accident, de réduire la fracture, de relever avec une pince les fragments enfoncés, de les soutenir en tamponnant les fosses nasales: s'il est nécessaire, on n'hésitera pas à recourir à l'anesthésie générale.

Le SINUS MAXILLAIRE csl asscz souvciit IVacturé isolémciit. Il s'agit alors d'une lésion qui peut se produire dans deux conditions différentes.

Tantôt un corps vulnérant frappe le maxillaire au-dessous du massif de l'os malaire, dans la fosse canine, effondre la paroi antérieure du sinus et y pénètre; ainsi ont agi des projectiles d'arme à feu, des stylets, des lames de couteau, le bout d'un parapluie (^Béclard), l'extrémité en cuivre du fourreau de cuir d'une épée (Fabrice de Hilden). Il s'agit alors d'une fracture directe.

Tantôt aucontraire la fracture se produit /nc/i>ec/e/?2t?/î/. La violence extérieure porte sur l'os malaire. Elle agit de dehors en dedans et enfonce le malaire dont la base pénètre, télescope, pour ainsi dire, dans le sinus. Pour Lehéribel,la lésion se produirait en deux temps: l'apophyse zygomatique se briserait d'abord ; puis, n'étant plus fixé en arrière, le malaire basculerait en avant; enfin, tordant et brisant à ce moment son apophyse orbi taire, il pénétrerait dans le sinus par l'angle antérieur acéré de sa facette triangulaire d'articulation avec le maxillaire supérieur (fig. 22).

La fracture du sinus maxillaire, outre la douleur localisée, la crépitation, la déformation de la région consistant en la disparition de la saillie de la pommette, remplacée par un méplat, est surtout caractérisée par l'apparition d'emphysème de la face. Le sinus est rempli d'air, qui, au moment de l'expiration, y pénètre avec une certaine force par son orifice normal de communication avec les fosses nasales. Dans les cas de fracture du sinus, cet air est injeclé dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané et les distend, constituant une tumeur gazeuse qui peut s'étendre à toute la face, gagner le cou,

l'2. — Rapports de l'os malaire et. du sinus maxillaire. — A, Os malaire ; B, arcade alvéolaire; C, orifice du sinus; D, clhmoïde.

et la partie supérieure de la poitrine. Il n'en résulte d'ailleurs ordi nairement pas d'autre inconvénient.

Une telle fracture laisse une déformation persistante de la face, si le malaire enfoncé n'a pas été dégagé et ramené à sa place.

B. Grandes fractures. — Si on laisse de côté les fractures comminutives par projectiles d'armes à feu, on peut assigner à ces grandes fractures les caractères suivants.

Elles résultent toujours de l'action d'un traumatisme irès violent. Les traits de fracture irradient à grand»' distance du point contusionné; souvent même elles ne passent pas par le point d'application de la violence.

Ce sont donc des fractures indirectes.

Comme à la base du crâne, la diiection et le trajet des Iraifs de— I

fracture sont déterminés d'abord par le point d'application du trau matisme, mais aussi par l'existence dans le massif maxillaire de poutres de résistance séparées entre elles par des lignes de faiblesse qu'empruntent constamment les traits de fracture.

Ces poutres de résistance du massil" maxillaire supérieur sont au nombre de trois ((ig. •'."{ et 24;.

La principale est formée par l'union de la voûte palatine au corps du maxillaire (F, fig. 23 et2i).

La seconde est conslituée par le massif osseux prisniati(|ue et triangulaire . qui forme le sommet de la pyramide que constitue l'os maxillaire supérieur; c'est ce massif

Fii

li.— Feutres de résistance et Ii;;nes de faiblesse du massif facial.

osseux qui s'articule avec Tos malaire et supporte les pressions qu'il lui transmet (M. fia:. 23).

La troisième est complexe et se compose desbi'anches montantes, à l'exception de leur extrémité supérieure et de la moitié inférieure des os propres du nez (T, fit?. 23 et 24).

Fiï. 24. — Poutres de résistance et lisrnes de faiblesse du massif facial.

Lorsque la racine du nez se fracture, la moitié supérieure des os propres reste toujours attenante au crâne, la moitié inférieure au massif facial.

Les espaces ménagés entre ces poutres constituent les tracés de passage des fractures.

Signalons encore un point faible du massif facial : c'est la ligne médiane, au niveau de laquelle s'unissent les deux os maxillaires supérieurs.

Indépendamment des broiements irréguliers du squelette facial par j)rojectiles d'armes à feu, les grandes fractures du maxillaire supérieur peuventse ramènera trois types : la disjonction intermaxillaire, les fractures horizontales et les dissociations cranio- faciales.

1" Disjonction intermaxill\ire. — C'est une lésion rare, dont on connaît les cas de Simonin, Lannelongue, Harris, Lardennois; Lehéribel, Walther l'ont reproduite expérimentalement, mais non à l'état isolé : la disjonction s'accompagnait d'autres traits de fracture; Fillion, Le Fort n'ont pu l'obtenir dans leurs expériences.

Les deux os maxillaires supérieurs sont écartés l'un de lautrè sur la ligne médiane (AK, iig. 24); cette disjonction admet le petit

(JoigL Elle se prolonge en arrière jusqu'à la base du voile du palais.

Elle se produit en général à la suite d'un coup violent porté sousle menton : il semble que l'arcade dentaire inférieure, d'un rayon phis petit que son homologue supérieure, pénètre violemment à l'intérieur de celle-ci et, agissant à la façon d'un coin, en disjoigne les deux parties constituantes et par conséquent les deux maxillaires supérieurs,

La lésion a aussi été observée à la suite dun cou[) appliqué de haut en l)as sur la racine du nez, le menlon étant lixé.

'2° FiuciuRES uouizoNTALEs. — Il cu cxisto dcux types :

A. Le détachement en niasse du rebord alvéolaire, qui est une fracture très rare, observée par Velpeau, Ciuenlha, signalée par Prestal, obtenue expérimentalement par Morizot. Un choc portant sur l'arcade alvéolaire détache celle-ci en masse, de sorte que le fragment ainsi isolé présente l'aspect des moulages de la bouche que prennent les dentistes. Dans le cas de Guentha rapporté par Heath, l'arcade dentaire supérieure tout entière, non fragmentée, séparée du maxillaire supérieur, reposait sur le maxillaire inférieur, retenue seulement par quelques fdaments de la gencive et du voile du palais.

Le trait de fracture passe en VR (fig. 23 et 24), au-dessous de la poutre de résistance palatine.

B. La fracture double horizontale d'Alphonse Guérin, qui est au contraire une lésion dont les observations sont nombreuses et qui a été maintes fois reproduite par l'expérimentation.

Décrite par Alphonse Guérin en 1865, elle fut obtenue par son élève Cocteau, par Lejeune, Fillion, Papin, au cours de leurs expériences.

C'est le plus souvent un choc violent appliqué au niveau de la lèvre supérieure qui la détermine. Cliniquemenl,on l'a vue causée ))ar le choc d'une planche dans cette région, par la chute de l'individu sur le bord d'un tonneau ou, dans un autre cas, sur le bord d'un coffre à charbon, leurs bords rigides ayant frappé la face au-dessous du nez.

Le trait de fracture passe au-dessus de la i)outre de résistance j)alalineet au-dessous des deux autres.

Il part de la partie inférieure de l'orifice nasal (ABCD, fig. 23 et 24), coupe horizontalement le maxillaire supérieur, passe à 1 cenlimèlre au-dessous des os malaires, se relève quelque peu, va traverser la partie la plus basse de la fente ptérygo-maxillaireet coupe l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde à ce niveau.

3» Disjonction cranio-faci.vle. — Cette fracture peut succéder à uii choc violent porté sur la racine du nez. On l'a observée aussi à la suite d'un coup asséné sur la tète, le menton étant fixé sur un point d'appui.

Dans le premier cab, le massii facial tout entier e&t chassé en haut et en avant, le massif Crânien restant fixé par son inertie et se.'-

connexions avec le rachis : dans le second, le massif crânien est chassé en bas et en arrière, le massif facial restant fixé sur son point d'appui et ne pouvant suivre l'impulsion.

Les deux mécanismes peuvent se trouver réunis, comme dans l'accident arrivé à ce machiniste dont parle Bérard, qui tomba dans une trappe, et dont le menton venait d'accrocher le bord de l'ouverture lorsque le couvercle, en retombant, le frappa sur le sommet de la tête : presque simultanément, le massif facial était ainsi chassé en haut et en avant, tandis que le massif crânien était poussé en bas et en arrière ; dans ces conditions, les deux massifs se disjoignent et glissent l'un sur l'autre.

On peut observer aussi colle lésion à la suite de Iranmalismes portant sur l'os malairc et chassant latéralement le massif facial. Ce serait là, pour Le Fort, le mécanisme le plus fréquent. Le plan de fracture est oblique en bas et en arrière. Il peut passer soit en arrière, soit en avant du massif M d'implantation de l'os malaire.

Dans le premier cas, on a la séparafion dn crâne el de la face de Le Fort.

Le trait de fracture (EHOD, fig. 23 et 24) part au milieu des os propres du nez, coupe la partie supérieure de la branche montante, pénètre dans l'orbite, intéresse l'unguis, l'os planum, gagne la fente sphéno-maxillaire, puis, au niveau de l'extrémité inférieure de cette fente, brise l'apophyse ptérygoïde. Le détachement du massif facial se complète par la rupture de l'apophyse zygomatique du malaire.

Dans le second cas, on a la séparation de la partie moyenne de la face de Le Fort.

Il y a disjonction cranio-faciale imparfaite, puisque l'os malaire reste attenant au crâne.

Le trait de fracture (EHBGD, fig. 23 et 24) emprunte dabord la même voie que le précédent; mais, après s'être engagé dans l'orbite, il revient très i-apidement couper le rebord orbitaire inférieur au voisinage du trou sous-orbitaire ; il suit eu avant l'implantation de l'apophyse pyramidale du maxillaire, contourne son arête inférieure, et de là, remontaut un peu, va, comme la fracture d'Alphonse (iuérin, couper lapophyse ptérygoïde au niveau du point le plus inférieur de la fente ptérygo-maxillaire.

C'est à ces disjonctions cranio-faciales qu'appartiennent les fractures observées par Velpeau, Vilbur, Heath, Maurizot.

Les deux types de disjonction cranio-faciale que nous venons de décrire peuvent exister simultanément; lorsque, en outre, existent encore une fracture de Cuérin el une disjonction intermaxillaire, on a \a grande frac turc à quatre fragments de Walther, quece chirurgien a observée et a pu reproduire expérimentalement. Dans cette fracture, toutes les grandes lignes de faiblesse du massif sont simultanément

fissurées; les traits EHOD isolent d'abord les maxillaires, qui sont disjoints sur la ligne médiane suivant AK.

Les deux fragments ainsi déterminés sont recoupés tous deux horizontalement par le trait ABGD, ce qui, en définitive, isole quatre fragments.

Pourmémoire,noussignaleronslesgrandes fractures comminutives produites par les projectiles d'armes à feu.

Des fragments d'obus peuvent emporter presque complètement le massif facial. Des projectiles de plus petite dimension le traversent en déterminant la formation d'esquilles nombreuses, de traits de fractures multiples qui échappent à toute description.

Parfois ces projectiles restent enfouis dans les parties molles on dans le sinus maxillaire.

Un éclat de mitraille pesant 120 grammes fut ainsi toléré pendant sept ans (Fraser). Il existe a (iuy's Hospital le modèle d'une culasse de fusil qui aurait séjourné pendant vingt et un ans dans la face d'un chasseur, où elle avait pénétré au moment où l'arme avait éclaté entre ses mains (fîeath) !

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. —Nous avons déjà indiqué quelques-uns des symptômes caractéristiques des fractures par-

TIET.l.KS.

l'appelons la molùlilé lalé-rale de la racine du nez, accompagnée de crépitation, qu'on observe dans les fractures isolées des branches montantes du maxillaire et des os propres du nez, et l'emphysème qui accompagne les fractures intéressant le sinus maxillaire. Cet emphysème distend rapidement la |)aupière inférieure, s'étend h la face, descend parfois jusqu'au cou.

La tumeur qu'il constitue se distiMid (juand le malade se mouclie; elle présente la crépitation parliculière aux épanclicments gazeux du tissu cellulaire.

Les (iRA.M)Ks i'RACTnu:sprésentenl uncei'Iain nomltr<'(Ie svnqtlômes, dont le groupement permet, dans chacpie cas particulier, de jti(''sum<'r sinon d'affirmer la variété à laquelle on a alTaire.

La doiileiir est presque constante ; elle présente des maxima sur les points facilement acc<'ssibles à l'exploration (|ue ti'aversenl les ti'aits de fracture.

La masticdlioi} est parfois impossible, la d('glnlition i>én('c ; la voix est altérée, la parole difficile.

La déformation de la face est variable; elle est frappanic lorscpic l'os malaire s'est déplacé en arrière ou en dedans a\ ce h» maxillaire (jui le porte; dans ce cas, la face est aplatie; la saillie de la pommette n'existe plus.

La mobilité des fragments est souvent difficile à appn'cier, ;i cause de la mobilité delà tète tout entière.

Cliirurgie. XVI. 3

Souvent, la muqueuse buccale ou la muqueuse nasale sont déchirées sur une étendue plus ou moins considérable ; de là des hémorragies par la bouche ouïe nez qui peuvent être assez abondantes, mais qui néanmoins ne sont jamais graves.

Lors même que la muqueuse est intacte, le sang épanché audessous d'elle peut déterminer l'apparition (VccchymoHes, en particulier sous la conjonctive dans les fractures de la l)ranclie moulante et au niveau de la voûte palatine, où elles prennent la forme en fer à cheval dans la fracture d'A. Guérin. Ces ecchymoses n'ont devaleur comme signes de fracture que si elles sont tardives, c'est-àdire si elles apparaissent quelques jours après le traumatisme.

Parfois l'ecchymose palatine saccompagne de phli/cttries de la gencive.

Lorsqu'un trait de fracture intéresse le canal nasal, la tuméfaction de la muqueuse et plus tard la formation du cal oblitèrent souvent ce conduit : il en résulte deïépiphora.

Enfin, dans le cas où la fracture croise le trajet du nerf sousorbitaire dans l'orbite, ou bien passe au niveau du trou sous-orbitaire, on peut observer de Vanesthésie dans le territoire de ce nerf, c'est-àdire de l'anesthésie de la joue et de la lèvre supérieure. Parfois elle n'est que passagère, et dans ce cas il s'agissait probablement d'une simple élongation du nerf. Dans d'autres cas, elle est persistante. On peut voir survenir aussi des névralgies du nerf sous-orbitaire consécutives à une névrite développée à la suite de la blessure de ce cordon, ou due à sa compression par le cal.

Ces grandes fractures, qui sont toujours causées par des traumatismes extrêmement violents, ne s'accompagnent pourtant (jue rarement de phénomènes de commotion cérébrale. Velpeau a montré (|ue la violence du choc s'épuisait dans les os de la face, et que c'était parce que ce massif était fracturé que le crâne échappait à la transmission intégrale du choc : c'est à leur fracture de la face que ces blessés doivent d'échapper à la commotion cérébrale.

On ne saurait dire que les fractures du maxillaire supérieur, même les grandes fractures, soient toujours faciles à diagnostiquer.

A. Guérin pensait qu'un grand nombre d'entre elles passent inaperçues, parce que la déformation est souvent nulle et que la mobilité et la crépitation manquent souvent.

La fracture du maxillaire supérieur n'est donc pas évidente ; ses symptômes doivent être recherchés avec soin.

Lorsqu'on a constaté des signes de fracture, on doit s'etTorcer de reconnaître la variété en présence de laquelle on se trouve.

La disjonclion intermaxillaire est facile à reconnaître. Le doigt s'engage, sous la lèvre supérieure, entre les deux os maxillaires supérieurs ; l'arcade dentaire supérieure ne correspond plus à l'inférieure et la déborde en dehors.

La fracture transversale de A. Guérin n'entraînejoas de déformation apparente. Elle s'accompagne de Tapparition d'une ecchymose tardive, en forme de fer à cheval, suivant la voûte palatine à 1 centimètre au-dessus du rebord alvéolaire. Les phlyctènes gingivales ne sont pas rares.

Un signe très important, indiqué par (juérin, est la douleur fixe siégeant sur l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, au niveau où le trait de fracture l'a intéressée. Le doigt introduit dans la bouche et touchant les parties antéro-latérales du pharynx réveille cette douleur très vive en un point précis ; parfois il perçoit même la mobilité de la partie inférieure de cette apophyse. C'est à cette double notion de la douleur localisée à l'apophyse ptérygoïde et de la mobilité de son fragment inférieur qu'on donne le nom de signe dW. Guérin.

Les disjonctions cranio-faciales s'accompagnent d'épiphora, d'ecchymose sous-conjonctivale tardive, quelquefois d'emphysème et d'anesthésie sous-orbitaire. Souvent, un des côtés de la face paraît aplati, sans pommette ; ou bien tout le massif facial semble, des deux côtés, en retrait sous l'orbite, tandis que la mâchoire inférieure proémine en avant. Au toucher pharyngien, on a pu, comme dans le cas de Wiseman, constater que les maxillaires avaient reculé, aplatissant le pharynx, au point que le doigt ne pouvait s'engager derrière eux. Wiseman, à l'aide d'un crochet, put facilement ramener en avant la totalité du squelette facial.

Ce qui caractérise en général ces disjonctions cranio-faciales, qu'il s'agisse de la variété sus-pyramidale (séparation du crAne et de la face de Le Fort), ou de la variété sous-pyramidale (séparation de la partie moyenne de la face de Le Fort), c'est la mobilité considérable du massif facial, mobilité qui s'accompagne d'une crépitation facile à percevoir.

Dans le cas de Yelpeau, toute la mâchoire était mobile d'arrière en avant et latéralement. Elle était entièrement détachée du crâne, tout en formant un tout complet et sans disjonction entre ceux des os (jui la composaienl.

Le blessé n'avait d'ailleurs pas perdu connaissance un seul inslauL avait pu se relever seul et remonter l'escaliiM" sans aide, n'(''prouvanl ni étourdissements ni vertiges.

Dans le cas de Healh, o en regardant le blessé <le profil pendant la déglutition, on voyait toute la charpente osseuse de la face se mouvoir en haut et en bas sur la partie fixe du crâne, à mesure que les (lilTérentes parties se mettaient en mouvement; on aurait dit (juc les iéguments seuls les retenaient en posilion.

Cette mobilité considérable du massif facial dans les disjonctions cranio-faciales est en opposition frappante avec l'absence de déformation et de mobilité dans la fracture d'A. Guérin.

Dans les cas de disjonction cranio-faciale, il est facile de savoir si le trait passe au-dessus ou au-dessous de la pyramide malaire : dans le premier cas, la saillie de la pommette est mobile avec le massif facial ; dans le second, elle reste immobile avec le crâne.

Dans la fracture deWalther à quatre fragments, la mobilité de ces fragments est extrême.

PRONOSTIC. — La fracture d'A. Guérin, qui ne s'accompagne d'aucun déplacement, guérit rapidement.

Les fractures avec fragments mobiles sont difficiles à contenir: néanmoins la consolidation s'obtient facilement et est le plus souvent complète en un mois.

Ces fractures s'accompagnent en général de plaies de la peau ou des muqueuses buccale ou nasale: poiu'lant il est exceptionnel de les voir s'infecter.

Bien plus, les fractures comminutives par projectiles d'armes à feu participent à cette bénignité relative: les esquilles, pour peu qu'elles soient encore adhérentes, reprennent.

Ces lésions bénéficient indiscutablement de la si riche vascularisation de la face, qui permet la réunion des plaies dans cette région avec une rapidité qu'on ne rencontre nulle part ailleurs, sinon peutêtre à la pulpe des doigts. Aussi est-il de règle absolue de ne jamais enlever immédiatement ces esquilles dans les fractures comminutives, pour peu qu'elles soient adhérentes.

COMPLICATIONS. — Les disjonctions cranio-faciales, dont les fragments sont très mobiles, sont très faciles à réduire, très difficiles à maintenir réduites : aussi la guérison ne sobtient-elle pas, la plupart du temps, sans un certain degré de déformation.

Nous avons déjà signalé l'épiphora, les névralgies sous-orbitaires qui pouvaient suivre ces fractures.

Enfin, si l'absence d'infection au niveau du foyer de fracture est la règle, il ne s'ensuit pas qu'on ne doive tout faire pour prévenir cette complication sérieuse qui pouvait entraîner la nécrose des fragments, des suppurations interminables, ou même des accidents mortels de septicémie ou de pyohémie.

TRAITEMENT. — Le traitement des fractures du maxillaire supérieur doit avoir pour but de corriger les déformations du squelette facial et de maintenir cette correction pour permettre à la consolidation de se faire en bonne position. Aussi le degré de déformation et la mobilité des fragments étant très différents suivant les variétés de fracture, il s'ensuit que chacune de ces variétés est, pour ainsi dire, justiciable d'un traitement ditlerent.

Fractlrls partielles. — H n'v a rien à faire aux fractures isolées

de la voûte palatine^ que respecter soigneusement les esquilles. Les fractures du rebord alvéolaire seront réduites très facilement. On pourra maintenir en place le fragment pendant quelques jours au moyen d'une ligature en fil métallique attachant les dents portées par le fragment fracturé aux dents voisines restées implantées dans la partie intacte de Tarcade dentaire.

Lorsqu'il y aura fracture des branches monlantes et des os propres, nous avons dit déjà qu'il fallait relever le squelette effondré au moyen de pinces introduites dans les fosses nasales et maintenir la réduction par un tamponnement du nez à la gaze stérilisée. Cette intervention nécessite souvent Tanesthésie générale chez des sujets pusillanimes et chez qui un badigeonnage à la stovaïne n'a anesthésié qu'insuffisamment la muqueuse. Cette réduction parfaite doit être exécutée très tôt après Taccident, si Ton veut éviter la formation d'un nez en selle d'origine traumatique.

Lorsqu'il y a enfoncement du sinus maxillaire par pénétration de l'os malaire, celui-ci devra être dégagé. Le plus souvent les manœuvres externes sont insuffisantes pour permettre d'y réussir.

Hamilton a proposé, dans ce cas, de perforer le sinus au niveau de la fosse canine, d'introduire par là une tige métallique qui, agissant à la façon d'un levier ou d'un élévateur, permettait de désenclaver le malaire et de le ramener à sa place. Il serait plus simple de faire une boutonnière insignifiante au niveau de cet os, permettant de le saisir entre les mors d'un davier et de le ramener ainsi directement on bonne place.

Gr.\ndes fractures, — Dans un cas de disjonction intermaxillaire chez un enfant, Lannelongue encercla l'arcade dentaire supérieure dans un demi-anneau d'ivoire. La plaque palatine du D'" Pont (fig. t25), fixée aux dents qui s'engagent à travers ses orifices,

serait un bon mode de traitement si elle ne nécessitait un moulage l)réalable de la bonche. La gouttière simple destinée à recevoir les (I.Mits, construite en ébonite, ou en métal, est [uissible du ménn; reproche. Nous n'hésiterions pas, le cas échéant, à rapprocher l'un de l'autre les deux maxillaires supérieurs et à les maintenu- au contact par un point de. suture osseux au fil d'argent, placé sur la ligne médiane, entrr larcadc al\.-oh.ir.' et l'épine nasale mléru-nre.

y[„ 25. — l'IiKiiu' |)alaliiio de l'oiil.

En cas tie détachement en bloc de tout le rebord alvéolaire^ c'est encore à la suture osseuse que nous aurions recours.

La fracture horizontale de A . Guérin ne présente pas de tendance au déplacement. Aussi sul'fira-t-il de mettre au malade une fronde ou un chevestre confectionné avec une bande de crépon ou une bande élastique. Ce bandage sera déplacé pour l'alimentation et les nettoyages de la bouche, puis replacé aussitôt après.

Lorsque la disjonction cranio-faciale n'est pas compliquée de disjonction intermaxillaire, le traitement se bornera à soulever en bloc le massif osseux facial. C'est pour cela que furent construits l'appareil de Grœfe et l'appareil de GofïVes: ces deux dispositifs consistent en crochets soulevant latéralement larcade dentaire supérieure et venant prendre point d'appui sur une pièce coiffant le sommet de la tête (fig. 26 et 27).

Fig. 26. — Appareil de GolTres. — AA'C lacs ; BB', tiges métalliques terminées par des crochets DD' qui soulèvent les maxillaires supérieurs.

\g. 27. — Appareil de Graefe. — A Bandeau frontal ; BD, BD', tiges métalliques terminées en bas par des crochets soulevant les maxillaires supérieurs ; CC', glissières.

Ces appareils encombrants ne valent pas une fronde en tissu élastique, plus économique, facile à installer dans n'importe quelmilieu, facile à appliquer et à surveiller, et tout aussi efficace.

Au contraire, si la disjonction cranio-faciale est compliquée de disjonction intermaxillaire, l'indication à remplir est double : il faut dabord solidariser les deux maxillaires supérieurs, puis les élever en masse.

INFECTION DES MACHOIRES EN GENERAL. 39

l*oui' cela, les appareils de Gracie ou de Gofï'res seraient absolument insuffisants : leur mode de traction tendrait au contraire à disjoindre le massif facial.

S'il était facile de prendre l'empreinte de l'arcade dentaire supérieure, on pourrait appliquer l'appareil de Kingsley (Voy. p. 22). Les dents, encastrées à leur place dans une gouttière estampée sur moulage corrigé, suffiraient à rapprocher les maxillaires. Une bande élastique passant d'une corne à l'autre de l'appareil par-dessus le sommet de la tète assurerait l'élévation des maxillaires.

Malheureusement cet appareil, le meilleur des appareils prothétiques, lient mal en place, de l'aveu même de ceux qui l'ont employé.

Aussi procéderions-nous en deux temps : nous réunirions l'un à l'autre sur la ligne médiane les deux maxillaires supérieurs par un point de suture osseuse au fil d'argent placé au-dessus de l'arcade alvéolaire, au-dessous de l'épine nasale inférieure ; puis, les deux maxillaires étant ainsi solidarisés, nous élèverions en bloc le massif facial au moyen d'une fronde oud'unchevestre en tissu élastique.

C'est qu'en efTet, pour obtenir une consolidation de ces fractures en bonne position, il n'est pas indispensable d'avoir une immobilisation rigoureuse des fragments : mieux vaut un bon bandage, souvent enlevé, mais bien réappliqué, qu'un appareil inamovible qui se déplace insidieusement.

Il faudra, au cours de ce traitement, recommander au malade de parler le moins possible, et toujours les dents serrées; il faudra ne lui donner qu'une alimentation liquide, pour éviter complètement les mouvements de mastication ; mais, après chaque prise d'aliments et, entre temps, toutes les deux heures environ, il faudra faire laver la cavité buccale avec une solution antiseptique, de celles dont nous avons recommandé l'usage dans les fractures du maxillaire inférieur.

Ces précautions observées, nous voyons, en somme, qu'une bonne fronde entissu élastique suffira dans presquetous les cas de fractures du maxillaire supérieur : on en complétera l'action par un point de suture osseuse en cas de disjonction intermaxillaire.