PROCESSUS D'INFECTION

Or cette infection débute toujours auprès des dents, ou à leur niveau. Elle peut porter dans ces conditions sur la gencive, sur le ligament, sur la dent.

L'infection primitive de la gencive (A, fig. 32) constitue la gingivite.

L'infection primitivedu ligament (B, fig. 32) constitue une arthrite alvéolo-dentaire, due à une infection ascendante (par rapport à l'apex).

Dans l'espèce, il s'agit toujours d'une polgarthrite alvéolo-dentaire, les causes d'infection agissant de la même façon sur plusieurs dents voisines.

L'infection primitive de la dent (C, fig. 32) constitue ce qu'on devrait appeler la dentile icarie dentaire). Cette infection de la dent, qui est le mode d'infection des mâchoires le plus ordinaire, passe par un certain nombre de stades.

Kig. 32. — Les \oics d'in- J'ection clans la région de collet dune dent.

— A, voie fîingivale ; H, voie ligamenteuse; C, voie dentaire ; D, ivoire; Y., émail; G, muqueuse gingivale ; K. cément ; L. ligament alvéolo-dentaire ; 00' tissu osseux du rebord alvéolaire : P, périoste du m;i\illairc.

• lu cément \ers la dent, de los vers k' maxillaire, ii est pas identique au périoste des os longs, qui n'est ostéogène que par une de ses faces. 11 a l'inconvénient grave de faire naître d'incessantes confusions entre le |)crioste alvéolo-dentaire et le périoste e.\terne du rebord alvéolaire ou du maxillaire. Le terme de lùfamenl n'est guère meilleur, car il implique qu'on considère comme une articulalion les connexions entre deux surfaces osseuses déi)ourvues de tout cartilage, et dont les relations normales consistent dans une immobilité réciproque absolue, ce qui est un abus de langage. Le terme de périodonle serait plus juste, puisqu il s'applique spécialement à une formation qui n'est comparable à aucune autre de l'économie : pourtant, depui.s plus de dix années qu'il figure dans les livres classiques de pathologie externe, il n'a pas reçu des spécialistes un accueil très favorable. Les médecins ayant tout intérêt à parler la même langue que les spécialistes dentaires, nous adopter^ms donc la terminologie de ceux-ci, et nous dirons : ['arliculalion alvéolo-dentaire, le liçianieitl alvéolo-dentaire.

GINGIVITES.

ou plutôt détermine des lésions de plus en plus profondes et continues, cette continuité des lésions étant une notion d'importance capitale.

Les lésions déterminées par l'infection de la dent sont :

h'adamantile, ou carie du premier degré;

La denlinite, qu'on appelle carie du deuxième degré si elle n'atteint pas la pulpe, carie du troisième degré si elle la met à nu.

La dento-myélite, ou pulpite, ou quatrième degré de la carie.

Ces lésions progressant toujours d'une manière continue déterminent :

La mQnoavthrile apicale, ancienne périostite alvéolo-dentaire.

Cette dernière dénomination date de l'époque où le ligament était considéré comme de nature périostique. Elle avait, outre le tort de consacrer une erreur morphologique, l'inconvénient d'établir une confusion avec les périostites du maxillaire.

Uostéomyélite, aboutissant de la lésion précédente.

Puis la collection intraosseuse traverse le corps du maxillaire; soulève du côté opposé le périoste vrai, le périoste du maxillaire {abcès sous-périostiques), le perfore et aboutit à une fistule qui est muqueuse si l'apex de la dent primitivement infectée est au-dessus du niveau du ciil-de-sac gingival, et cutanée dans le cas contraire.

Tel est le schéma du processus d'infection des mâchoires. 11 nous a paru nécessaire de l'exposer dans son ensemble avant d'entreprendre l'étude séparée de chacune de ces localisations initiales de l'infection et des dilTérentes étapes dans la marche continue de celte infection.

Fig. 33. — L'infection pro^ressi\ o et continue d'orig'ine dentaire. — 1, 2, 3 4, lésions de carie dentaii-e :

A, lésions de monoarthrite apicale:

B, foyer d'ostéomyélite ; G, abcès sous-périosté; F", listule muqueuse'.

T, fistule cutanée ; E. émail ; D, dentine; G, g:encive ; L, lif^ament alvéolo-dentaire ; M, pulpe de la dent ; O, tissu osseux du maxillaire : P, périoste ; S, sillon de la muqueuse : -M, muscle mass('(er.

— <;l\(;ivhi:s.

L'inflammation de la gencive peut exister en tant que localisation • l'une stomatite dilTuse. y\u cours de r(''V()liition dt^s slomaliles

ulcéro-membraneuses, de la slomatile aphteuse, de la slomalite mercurielle, du scorbut, de la syphilis secondaire, etc., les gencives sont le siège de lésions de même nature que celles du reste de la muqueuse buccale : il n'y a pas lieu de nous y arrêter davantage, car ces lésions font partie du cortège symptomalique de ces slo matites et seront étudiées avec celles-ci.

De même, Tarthrite alvéolo-dentaire et les diflerentes formes cliniques de Tostéomyélite du maxillaire s'accompagnent souvent de lésions de gingivite ; mais celles-ci sont alors la conséquence de la lésion principale. Elles ne constituent quun épiphénomène au cours de l'évolution de Taffeclion causale ; elles n'en sont qu'un symptôme, que nous signalerons en temps utile.

Toutes ces gingivites sont secondaires.

Au contraire, on trouve parfois, dans la bouciie, des lésions inflammatoires localisées à la gencive, indépendamment de toute stomatite, de toute lésion osseuse, ligamenteuse ou dentaire. C'est de ces gingivites primitives constituant toute l'affection à elles seules, au moins en apparence, que nous voulons parler ici.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — La bouche est normalement un milieu seplique; et pourtant la gencive normale ne présente pas de manifestations inflammatoires. Pour que celles-ci apparaissent, pour qu'il y ait gingivite, il faut donc un certain nombre de conditions anormales qui peuvent se rencontrer d'ailleurs isolément ou simultanément. Ce sont :

1° Une lésion locale de la gencive représentant pour l'infection une porte d'entrée. Elle détermine la gingivite traumatique ;

2° Une modification du milieu buccal.

Cette modification peu être d'ordre chimique.

Dans ce cas, certains médicaments, certaines substances toxiques éliminées par la salive agissent sur la muqueuse buccale en général, parfois sur la muqueuse gingivale en particulier, et semblent diminuer sa résistance vis-à-vis de l'infection microbienne toujours imminente. Ce sont les gingivites d'origine toxique.

Cette modification du milieu buccal peut aussi être d'ordre biologique.

Dans ce cas, les microbes normaux de la bouche prennent une virulence considérable, ou de nouveaux agents microbiens apparaissent dans la bouche, et peuvent déterminer au niveau de la gencive des accidents inflammatoires, s'ils trouvent la moindre porte d'entrée. C'est un processus qu'on rencontre constamment au cours de la plus banale, de la plus fréquente des gingivites, \a gingivite tarlrique.

V Porte d'entrke dk l'infection gingivale. — Les traumatismes ne sont pas rares dans la région de la gencive : c'est une plaie accidentelle,

GINGIVITES. 47

un coup de fourchelle maladroit par exemple, ou bien une piqûre par une arête de poisson, par un poil de brosse à dents, par un curedents manié trop peu légèrement.

Dans d'autres cas, le traumatisme est représenté par l'action lente et continue dune pièce de prothèse dentaire, ou d'une pièce destinée au redressement d'une dent ; mal construites, ces pièces peuvent contusionner la gencive et y déterminer la formation d'une petite ulcération.

La présence de chicots au niveau de la gencive est une des causes les plus fréquentes dinfection. Ces chicots sont constitués par des racines, surmontées le plus souvent d'un ou de plusieurs fragments appartenant au collet ou même à la couronne d'une dent dont la carie a déterminé la fracture. Ces fragments sont en général tranchants ou acérés du côté opposé à la racine : ils sont éminemment vulnérants ; or le centre de ce fragment dentaire est occupé par des tissus désagrégés par la carie et où pullulent des microbes virulents.

A mesure que les progrès de la carie érodent ce chicot, il tend à être recouvert par la muqueuse gingivale. Dans les mouvements de mastication, celle-ci est donc exposée à être blessée par des saillies vulnérantes du séquestre dentaire et à être inoculée par le fait même.

Mais la cause de beaucoup la plus fréquente de gingivite primitive est l'accumulation de tartre au collet de la dent.

Ce tartre est une substance dure, lisse à sa surface, ayant la consistance du grès tendre lorsqu'on l'écrase. Il est constitué par la précipitation de phosphates et de carbonates de chaux et de magnésie que renferme la salive, et contient des microorganismes en abondance extrême.

Galippe a montré que cette précipitation se faisait sous l'influence de certains microbes et que, par conséquent, ceux-ci étaient la cause de l'accumulalion du tartre. Les soins d'hygiène buccale suffisent souvent, chez les gens soigneux, à éviter la formation de ces dépôts; pourtant le brossage des dents ne met pas toujours à l'abri de ce processus, lorsque surviennent les modifications du milieu buccal dont nous parlerons tout à l'heure.

Le tartre s'accumule au collet de la dent, dans le sillon que constitue à ce niveau la muqueuse gingivale amincie. Il forme là une collerette inégale de section irrégulièrement triangulaire, dont la base adhère à la dent, dont le sommet menace la gencive, à peu près comme le fait l'angle de l'ongle incarné (fig. 34). Cette masse de tartre dure, irrégulière et septique, sur laquelle la muciueuse vient frotter et se comprimer pendant la mastication, agit à ce niveau vis-à-vis d'elle comme un corps étranger vulnérant et infectant, tout à la fois.

On trouve cette gingivite tarlrique à l'origine de la plupart des infections de la mâchoire.

2° Modifications nu milieu buccal. — Sous l'influence de certaines intoxications par le plomb, l'argent, le cuivre, l'arsenic et surtout

le mercure, il semble que la muf 9 queuse buccale tout entière, mais

T /V:t'/./ -4>; plus spécialement la muqueuse gin-

'" -y^ givale, soit presque fatalement vouée

G \ [■■.■y,! >^^ à l'infection.

Au cours de ces intoxications, la

Lr '^ §|^l\W-/ /^^ gingivite débute en général au

' '.^^ niveau du collet de la troisième mo-

"^. . ~^K .<^^^ laire, et du côté où le malade se

% couche pour dormir (Fournier), ou

— -<:^L' ^^ niveau des chicots s'il en existe.

■p^ ''^^/^^^^ Puis on la voit gagner le collet des

V ■/ ^ ^-^^-i^^ii;^^^ 1^ incisives médianes inférieures.

"'•L'' ' -I^^tl^^^ Le traumatisme, piqûre par les

' ' aspérités des chicots, compression

,,. „, m j , 1 . , par le poids de la tête sur l'oreiller,

rig-. 3i. — Mode de prodiichon de ' ' '

la gingivite tartrique. — D, ivoi- jouc donc uu Certain rôle dans la re ou dentine; E, émail; G, mu- localisation de ces accidents inflam-

queusi' irmsivale ; K, c-ément; L, , • i i i r t i-i

r„orv,^„r „i ,^^i^ ] . • 1/ I matoires ; pourtant, le tait qu ils ligament alveolo-dentau^e ; L', li- ' r ' i

gament dentaire circulaire; L", peuvent apparaître dans Une bouclic portion gingivale du ligament; parfaitement saine, qu'ils ont une

O, tissu osseux de l'alvéole; . , ., , ,. n . i i

T, masse de lartn- accumulée ... mtensite proportionnelle a la dose

<niiet. d(; mercure absorbée, ne permet

pas de nier rinflnence de l'action chimique de l'agent dintoxication.

On admet aujourd'hui que le poison, éliminé par la salive et versé dans le milieu buccal, modifie les réactions biologiques de la muqueuse vis-à-vis des agents microbiens, soit en affaiblissant l'énergie phagocytaire des leucocytes (Maurel), soit en privant la salive de son action chimiotactique positive (llugenschmidt).

C'est probablement d'une manière analogue qu'agissent le diabète et les cachexies pour favoriser l'apparition des infections buccales,

A coté des modifications chimiques i[ue peu[ subir le milieu buccal, il importe aussi de tenir compte des exaltations de virulence microbienne qui peuvent être indirectement la conséquence d'une de ces modificalions chimiques. Le fait même de ces exaltations de virulence a été démontré expérimentalement; les explications qu'on en peut fournir sont du domaine de la pathologie générale et nous entraîneraient hors de notre sujet.

Le plus ordinairement, ces modifications du milieu Ituccal déterminent d'abord la précipitalion de tartre septique qui s'accumule

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au collet des dents, et c'est au contact de ce tartre que débute la gingivite.

SYMPTOMATOLOGIE. —La muqueuse gingivale infectée se tuméfie, rougit; parfois elle se recouvre d'une pellicule blanchâtre, formée par l'épithélium mortifié. Les languettes muqueuses interdentaires se décollent, deviennent turgescentes, saignent à la pression. Autour des dents, apparaît un liséré rouge vif, qui bientôt se transforme en une exulcération circulaire. Cette ulcération abaissant le niveau de la muqueuse, le collet de la dent apparaît : on dit que la dent se déchausse.

Ce processus détermine au niveau des gencives une sensation de cuisson, de chaleur, de tension; la sécrétion salivaire est augmentée, l'haleine est fétide.

Spontanément, ou sous l'influence d'un traitement approprié, l'infection peu rétrocéder ; la muqueuse reprend peu à peu son aspect normal; mais les dents restent quelque peu déchaussées; les languetles muqueuses interdentaires ne remplissent plus les sinus qu'elles occupent normalement.

Le plus souvent, cette gingivite n'est que le [)oint de départ d'une infection qui va gagner la profondeur, le ligament alvéolo-denlaire, le périoste du maxillaire, les voies lymphatiques. C'est précisément parce que l'infection gingivale coïncide avec le début de ces infections profondes que nous avons longuement exposé le mécanisme de sa production. Nous aurons à étudier en détail ces infections profondes dans des chapitres ultérieurs.

On a décrit une forme gangreneuse de gingivite chez les jeunes enfants. Celle-ci est toujours secondaire soit à un noma, soit à une ostéomyélite du maxillaire. Il n'y a pas lieu de l'étudier isolément.

Il est en général facile de déceler l'origine traumalique des gengivites: elles sont localisées au niveau du point blessé, ou autour du chicot vulnérant et infectant.

DIAGNOSTIC. — La gingivile larlrique banale est caractérisée par l'accumulation de tartre dur au collet des dents, sous la muqueuse plus ou moins profondément décollée.

Le tartre qui se dépose au cours des intoxications aiguës est au contraire blanchâtre, mou, gluant, peu ou pas adhérent au collet. Dans ce cas, l'aspect même des lésions peut permettre d'en reconnaître la cause : le liséré brun bleuâtre des saturnins, connu sous le nom de liséré de Burton, fait reconnaître à un œil exercé l'intoxication par le plomb.

La répartition topographique que nous avons donnée des lésions de la gingivite mercurielle serait aussi, d'après Fournier, assez caractéristique; le déchaussement initial de la grosse molaire infé- Chirurgie. XVI. 4

rieure droite ou gauche, suivant le C(Mé sur lequel dort le malade^ constitue ce qu'il a appelé la slomalile d'alarme.

Il faul enfin savoir reconnaître, au niveau des gencives, les manifestations de certaines infections spécifiques.

La liihcrculosey a été observée par Baginsky. Ritter; elle présente les mêmes caractères que sur les autres points de la muqueuse buccale et n'existerait que bien rarement à l'état de lésion isolée.

Il en est de même de l'infection sijphililique; on connaît le chancre lies gencives, qui ne ditïère des chancres de la lèvre que par sa situation ; on observe aussi parfois des plaques muqueuses circulaires au niveau delà sertissure des dents : leur existence co'incide toujours avec des lésions analogues de la face interne des joues et des lèvres.

TRAITEMENT. — 11 comporte deux indications : 1° nettoyer mécaniquement les gencives; 2" diminuer la virulence du milieu buccal.

On commencera par enlever par un grattage soigneux et poussé aussi loin qu'il sera nécessaire le tartre accumulé au collet des dents, par arracher les chicots, parfaire procéder plusieurs fois par jour à un brossage soigneux des dents, aussi bien à leur face interne qu'à leur face externe; on pourra mouiller la brosse avec une solution de chlorate de potasse à 2,5 p. 100.

Si la gingivite rend ce nettoyage à la brosse impossible, on l'exécutera avec des tampons d'ouate montés sur une tige métallique.

Pour diminuer la virulence du milieu buccal, on supprimera d'abord toutes les causes capables de modifier défavorablement le chimismc tie ce milieu; on suspendra complètement l'administration du mercure, si c'est cet agent qui est en cause.

Mais surtout on fera exécuter toutes les demi-heures ou toutes les heures de copieux lavages de bouche avec une solution antiseptique. On a employé avec succès la solution de chlorate de potasse à 2,5 p. 100 dans la stomatite mercurielle. Dans les infections banales, on obtient de bons résultats avec des solutions d'hydrate de chloral à 1 ou 2 p. 100, de naphtol-''i à 0-'",40 p. 1 000 ; nous préférons une solution qu'on prépare très simplement en ajoutant à 1 litre d'eau bouillie CL ou CC gouttes de teinture diode.

Il est bon de toucher une fois les ulcérations circonférencielles de la gencive avec un peu de teinture d'iode. Il ne faut pas abuser de celte action directe, qui pourrait entraîner des lésions de brCdure de la muqueuse.