L'ŒSOPHAGITE PAR BRULURES, PAR INGESTION DE LIQUIDES CAUSTIQUES

Bien que les brûlures par ingestion de liquides brûlants déterminent le plus souvent des lésions limitées au pharynx, à la cavité buccale, on peut cependant observer des brûlures plus ou moins étendues de cet organe.

Descroizilles a signalé un cas d'œdème de la glotte avec œsophagite et gastro-entérite aiguë par ingestion de bouillon très chaud chez un jeune enfant; cet accident fut promptement suivi de la mort.

Ordinairement ce sont des liquides corrosifs avalés par inadvertance, ou plus souvent volontairement, dans le cas de suicide, qui déterminent l'œsophagite aiguë. La nature, le degré de concentration, la quantité du caustique avalé influent, on le conçoit, sur des lésions observées.

Dans deux cas d'empoisonnement accidentel produit par l'ingestion d'une solution de bichromate de potasse destinée à des piles électriques, cas observés par M. Lacassagne et conservés au musée de médecine légale de Lyon, on peut voir l'œsophage coloré en jaune et profondément altéré. La muqueuse est effilochée, flotte en lambeaux, et cela sur toute l'étendue du conduit (fig. 16).

Sur l'œsophage d'une femme qui s'était empoisonnée en avalant du sel d'oseille, on note l'intégrité presque complète de la muqueuse jusqu' au cardia, tandis que l'estomac est le siège d'altérations dilï'uses et profondes. Ce fait démontre bien que, pendant le trosième temps de la déglutition, les liquides tombent en quelque sorte directement de la bouche dans lestomac, ainsi que l'établissent les recherches physiologiques

d'Arloing.La figure 17, que nous reproduisons, concerne une œsophagite toxique consécutive j'i l'administration de doux potions stii»iées à la dose de 10 centigrammes chacune, chez une jeune femme cachectique atlemle de pneumonie. Béhier a publié un cas semblable.

Fig. 10. — Hrûlures par le bicîiromalc de potasse : la muqueuse flotte sous forme de lanières (Collection Lacassairnei.

Les acides sulfurique, azotique, chloriiydrique, phénique, acétique. et les solutions de potasse, de soude, d'ammoniaque, les solutions de sublimé, telles sont les substances ordinairement en cause

Fig. 17. — Larynx et œsophage étalés montrant des lésions produites parle tartre stibié. — 1. LL, ulc'-rations linguales ; œœ, ulcérations œsophagiennes. — 2. A. cellules épithéliales pavimenfeuses, granuleuses et à noyau bien net : B, fibres lamineuses ou conjonctives mêlées à d'autres fibres élasticjues, celles-ci reconnaissables à leur direction contournée.

Quel que soit le caustique, il en résulte une escarre plus ou •moins profonde, plus ou moins diffuse et d'a.spect variable : brune pour l'acide sulfurique, gris jaune ou orangé pour l'acide azotique, grisâtre et boursoullée pour l'acide chlorhydrique; blanche ou blanc grisâtre pour l'acide oxalique: diffuse, sans couleurs précises, molle, 'tuméfiée, pour les alcalis.

ŒSOPHAGITE AIGUË PHLEGMONEUSE. 47

Si le sujet survit pendant un temps suffisant, les escarres s'accompagnent d'altérations phlegmoneuses et, au moment de leur chute, d'hémorragies, de perforations.

Finalement, le travail de cicatrisation vient-il à s'établir, il en résulte des sténoses dont la gravité n'échappera à personne et que nous étudierons dans un chapitre spécial.

SYMPTOMATOLOGIE. — A la douleur intense, aux symptômes graves d'intoxication et de shock du début succède, si le sujet survit, une certaine accalmie. Mais bientôt, quoique les douleurs soient moins vives, des coliques, des selles diarrhéiques, sanguinolentes, avec débris membraneux, puis des hémorragies, ou des signes de perforation, viennent mettre en jeu la vie du malade. Ou bien des signes de phlegmon du médiastin apparaissent, auxquels peuvent succéder, dans les cas où la mort n'a pas lieu, des fistules trachéales, œsophago-bronchiques.

Enfin, comme nous le verrons plus loin, si le sujet échappe à tous ces dangers, il reste sûrement exposé au rétrécissement consécutif à la cicatrisation des plaies de l'œsophage.

TRAITEMENT. — On devra vider l'estomac, soit à l'aide du siphon, soit j)ar le vomissement, et tâcher de neutraliser le liquide caustique. L'administration d'eau albumineuse en grande quantité, à laquelle on ajoutera un peu de magnésie, de craie, d'eau de chaux seconde, si les acides sont en cause, ou du jus de citron, de vinaigre, s'il s'agil de potasse, soude, ammoniafjue : le vomissement provoqué par l'introduction d'un doigt au fond du gosier en attendant le siphon, voilà ce qu'il faut évidemment mettre en œuvre. Plus tard, le sujet sera exclusivement nourri au lait, ou à l'aide de lavements alimentaires. Si la dysphagie est très marquée, même pour les liquides, on emploiera les lavements alimentaires, les injections de sérum.

Mais on se gardera d'introduire une sonde œsophagienne qui risquerait de déchirer les tissus. Par contre, aussitôtque la cicatrisation s'est établie, il faut chercher à prévenir el à combattre la sténose en calibrant l'œsophage.

20 ŒSOPHAGITE.

Nous étudierons successivement ; A. l'resophagite aiguë phlegmoneuse; B. l'œsophagite ciironique.

A. — (H^sopliag-ite ai^iië plilf^g-monciise.

Zenker distingue deux formes d'œsophagite j)hlegmoneus(>. l'une circonscrite, l'autre diffuse.

1° Forme circonscrite (1) (abcès sous-muqueux), de beaucoup la plus fréquente, elle guérit spontanément et n'est souvent qu'une trouvaille d'autopsie.

En un endroit circonscrit, généralement à la partie supérieure de l'œsophage, la muqueuse à peine hyperémiée, soulevée, estde couleur jaunâtre; il n'existe pas de sténose; la plus grande partie de la circonférence du canal œsophagien est souple et laisse facilement passer les aliments et la sonde. La fluctualion est nette, et, à la section, il s'écoule une certaine quantité de pus sortant dune cavité située entre la muqueuse et la musculaire.

Après l'évacuation, la proéminence est remplacée par une dépression à bords relevés: plus tard, une cicatrice plus ou moins centrale relie la muqueuse à la musculaire.

Dans un cas plus grave signalé par Voigt (2), l'affection semble avoir duré une dizaine de mois; pendant la grossesse, au cours de vomissements, la malade ressentit une douleur brusque au-dessus de l'estomac, suivie de l'expulsion d'une petite quantité de sang. Jusqu'à l'accouchement, elle ne put avaler que des liquides; il y eut à ce moment une amélioration de courte durée; six mois après, le passage d'un peu d'eau est presque impossible; on réussit très difficilement à passer un mince cathéter qui fut retiré couvert d'un peu de pus fétide. Il en fut ainsi à chacune de ses introductions, pendant quelque temps; le pus disparut graduellement, et l'on obtint l'élargissement de la sténose.

2° Forme diffuse. — A son observation personnelle, Mermod en joint quelques autres : trois de Zenker ; une de Belfrage et Hédénius ; une de Hesler. ('-'est une lésion rare, consécutive ordinairement à un traumatisme (corps étrangers). Elle peut provenir d'un organe voisin, ganglion caséeux, carie vertébrale. Généralement la sousmuqueuse est infiltrée de pus sur une grande étendue: la nappe purulente s'étend jusqu'à l'estomac; il existe de la médiastinite postérieure, des épanchements pleuraux. La terminaison est ordinairement fatale au bout de quelques jours.

La douleur rétrosternale est dominante et caractéristique et s'accompagne de fièvre, frissons, vomissements, dyspnée.

L'œsophagoscopie peut, dans la forme circonscrite, rendre des services; (juant à la forme diffuse, nous renvoyons au paragraphe suivant l'énoncé de son traitement (Voy. Périœsophagite).

lî. — OEsopha«»ite chronique.

Rokitansky et Trier ont mentionné l'existence d'un ulcère de l'œsophage analogue à celui de l'estomac et du duodc'num et siégeant

(1) Mermop, .Irc/i. inlern. de laryncf., 1908.

(2) Voir.T, Schmidt's Juhrhûcfier.

PÉRIŒSOPHAGITE. — PHLEGMONS DU MÉDIASTIN. 49

ordinairement sur le tiers inférieur de ce conduit. Il est vraisemblable que cet ulcère se développe à la suite d'une œsophag-ite chronique, surtout chez des sujets alcooliques, chez des tumeurs ou des malades sujets à des vomissements.

Debove et Berrez, qui ont bien étudié cette afï'ection, disent que Tulcération peut se cicatriser partiellement ou bien s'accroître et s'accompagner d'hémorragies et de perforations : cette dernière serait survenue 4 fois sur 10 (Berrez). La douleur, ladysphagie, les vomissements alimentaires souvent sanglants, tels sont les symptômes observés. Lorsque le sujet guérit, ce qui arrive assez souvent, il est exposé à la sténose cicatricielle, ce dont nous parlerons plus loin.

Sclavunos a décrit, sous le nom d'œsophagite disséquante, le cas d'un individu qui, après avoir bu à diverses reprises de l'alcool très fort, vomit 2 litres de sang environ et dont la muqueuse de l'œsophage se détacha ensuite sous la forme d'un tube membraneux, long de 10 centimètres environ.

3" PÉRIŒSOPHAGITE. — PHLEGMONS DU MÉDIASTIN.

On désigne sous ce nom l'inflammation circonscrite ou difluse du tissu cellulaire périœsophagien. Bien que celle-ci ne puisse se rencontrer isolément, en dehors d'une lésion de l'œsophage, nous avons cru devoir obéira la tradition en lui consacrant une mention spéciale.

Les brûlures par liquides bouillants ou caustiques, les néoplasmes, l'actinomycose peuvent être la cause de cette inflammation: mais ce sont surtout les corps étrangers, les manœuvres d'extraction qu'ils nécessitent, les explorations intempestives, les tentatives de dilatation, l'électrolyse, l'œsophagotomie interne, l'œsophagoscopie, etc., qui peuvent la déterminer.

SYMPTOMATOLOGIE. — Il nest pas besoin d'une large et profonde ulcération pour ouvrir la voie à l'infection du médiastin. La plus petite érallure peut suffire, alors qu'une plaie par balle, par exemple, ou par instrument tranchant, ne s'accompagnera que de symptômes locaux.

La douleur, le long de l'œsophage, rétro-stcrnale, interscapulaire, la dysphagie sont, avec la fièvre et les autres signes d'infection, les premiers symptômes. Rapidement la douleur devient de plus en plus intolérable, non seulement quand le sujet avale, mais encore dans les mouvements du cou.

La raideur du cou, l'œdème de cette région, la toux, les altérations de la voix et surtout des accès de suffocation achèvent de caractériser cette complication.

L'inflammation, rarement circonscrite, peut siéger à une hauteur variable. Lorsque l'inflammation n'a pas tué rapidement le sujet, le

Chiriirsic. XIX. 4

50 MICHEL GAyCOLPHE. — MALADIES DE L'ŒSOPHAGE.

pus peut se collecter et pointer au cou, ou plus profondément siéger dans le médiastin postérieur ; ordinairement, on note la coexistence; dépanclieraents séreux, ou purulents dans la plèvre, le péricarde.

En 1901 von Hacker, rassemblant les cas de phlegmons du médiastin postérieur ouverts et drainés par la médiastinotomie cervicale, n'en trouveque sept, parmi lesquels ceux de Ziembicki (1) et d'Obalinski (2).

Voici la relation de ces deux faits, qui peuvent servir non seulement de types, mais justifier les conclusions thérapeutiques auxquelles nous arrivons plus loin.

L Observation de Ziembicki. — Il s'agit d'une jeune femme de trente et un ans, entrée le 17 mai 1894 à l'hôpital de Lembeig, et qui, en mangeant du gruau, le matin, sentit une douleur vive dans un mouvement de déglutition. Le médecin consulté passa à plusieurs reprises une sonde œsopliagienne, et, à un moment donné, la malade eut nettement la sensation d'un déchirement profond.

Deux jours après, Ziembicki examine la malade : trois symptômes le frappent: la fièvre, ti-ès prononcée avec exacerbation vespérale, atteignant 40° le 21 au soir; la fétidité horrible de l'haleine; la forme particulière du cou, gonflé en masse, dans tousses diamètres, sans rien qui rappelle, par exemple, un phlegmon ganglionnaire.

Le diagnostic posé est : phlegmon prévertébral du cou, consécutif à une perforation de l'œsophage par un corps étranger.

L'opération est immédiatement pratiquée, suivant le manuel opératoire de l'œsophagotom.ie externe. Un flot de pus est évacué, et le corps étranger, un petit os plat, triangulaire, est ramené à l'aide d'une pince. La cavité phlegmoneuse descend profondément dans la médiastin postérieur, et une sonde n'en touche le fond qu'à 12 centimètres dans le thorax.

Grâce à l'emploi de la position de Trendelenburg pour favoriser le drainage, puis d'un drain siphon, lorsque cette position fut devenue intolérable, les suites opératoires furent très favorables; la fièvre tomba, la cavité purulente (quotidiennement évacuée) se rétrécit et se ferma presque complètement. La malade fut présentée comme guérie le 24 juillet au Congrès des chirurgiens polonais.

Une fois sortie, la malade, à qui on avait retiré la soude œsophagienne, s'obstina, malgré la défense faite, à manger des aliments solides et dut rentrer quelques jours après à l'hôpital, dans l'état le plus inquiétant, avec un nouveau phlegmon du médiastin postérieur.

Devant l'imminence du danger, Ziembicki lui proposa l'opération de Nassilow, qu'elle refusa; elle mourut quelques jours après.

L'auteur regrette beaucoup de n'avoir pas fait sur cette malade lempyème intramédiastinal postérieur, d'après le pi'océdé de Nassilow, et il conclut de son observation que : en face d'un phlegmon médiastinal, périœsophagien, le devoir du chirurgien est d'aller à la recherche du pus et de pratiquer non

(t) Du phlegmon du niêdiaslin ijostérieur et de son lraitement [Bull, el mém. de la Snc. de chir., 1895;.

(2) Wiener klin. Woclienschr., 1896.

seulement l'incision cervicale paraœsophagienne, mais la conlre-ouveiiure, en allaquanl le médiastin par le procédé de Nassilow.

II. Observation dVbalinski. — Il s'agit d'un jeune ouvrier de vingt et un ans, qui entre à l'hôpital le 3 février 1896, n'ayant rien pu avaler depuis trois jours, en proie à une fièvre élevée.

A l'examen du malade, on découvre dans la région latérale droite du cou un gonflement à peine visible et non douloureux. Impossible de passer une sonde œsophagienne.

On incise la tuméfaction, d'où il s'écoule plusieurs cuillerées de liquide fétide et décoloré. La température baisse, un mieux sensible apparaît ; le malade raconte que, deux semaines auparavant, il a avalé un fragment d'os.

Quelques jours après, la température remonte et, cette fois, le diagnostic de plegmon septique du médiastin par ulcération de l'œsophage est posé. Le malade meurt au moment où on allait tenter l'opération.

Elle fut pratiquée surle cadavre, et Obalinski put ainsi pénétrer facilement dans la cavité phlegmoneuse et introduire un drain à travers les deux plaies.

TRAITEMENT. — En présence d'un malade chez lequel on soup- (^onne de par les commémoratirs et les symptômes une plaie, une éraflure de l'œsophage, il faut instituer un traitement préventif . On se gardera de toute manœuvre. On laissera de côté la sonde exploratrice aussi bien que l'œsophagoscope, et le sujet sera mis au repos et à la diète absolue.

L'alimentation exclusivement rectale, les injections de sérum seront continuées le plus longtemps possible ; dans les cas les plus graves, on serait autorisé à faire une gasLrostomie, d'autant plus justifiée qu'elle pourrait être nécessaire quelques jours plus tard.

Si les signes de phlegmon existent, intervenez ; pratiquez une longue incision au cou, analogue à celle de Tœsophagotomie externe; pénétrez jusque dans le tissu cellulaire périœsophagien, et drainez en mettant le sujet dans la position de Trendelenburg. Les phénomènes infectieux persistent-ils, faites une médiastinotomie dorsale.

J'ai pratiqué deux fois la médiastinotomie cervicale ; dans un cas, le phlegmonou mieux l'infiltrationseplique étaitdue à uneélectrolyse(?) faite par un empirique : le sujet mourut en trente-six heures. L'autre malade guérit, mais au bout de six mois a|)rès l'incision bilatérale et sans que nous sachions quelle était la cause de la périœsophagite.

Yl PLAIES DE L'ŒSOPHAGE

ÉTIOLOGIE.— SYMPTOMATOLOGIE, — Kndehorsdcsplaiesd'ordre chirurgical, telles ((ue peuvent en produire certaines opérations, œsophagotomie, œsophagectomie, trachéotomie, laryngectomic, dilata-

tion, tentatives de cathétérisme,... on observe rarement des blessures isolées de l'œsophage. Horteloup a cité cependant deux cas de blessures accidentelles, et Gross (de Nancy), cité dans la thèse de François, en aurait observé un autre (1). Nous éliminons, bien entendu, les piqûres, cratlures, déchirures, déterminées par des corps étrangers à surfaces irrégulières.

Lorsque les parois œsophagiennes sont seules lésées, ce n'est guère que par le développement d'un phlegmon, de Vemphysème, que l'on peut soupçonner la nature de la blessure.

S'il existe une plaie du cou, l'écoulement au dehors de la salive, des aliments, trahit la solution de continuité du conduit alimentaire.

On observe fréquemment la lésion concomitante d'organes importants, trachée, veines jugulaires interne ou externe, artères thyroïdiennes, vertébrale. Nous n'insisterons pas sur l'excessive gravité des plaies de la portion thoracique, gravité due aux rapports anatomiques de l'œsophage.

La thèse de François contient d'intéressantes données relativement à la proportion variable des lésions concomitantes des vaisseaux et des nerfs. Fait singulier, les artères carotides sont moins souvent coupées que les thyroïdiennes, les laryngées; les nerfs sont en général intacts ; le récurrent gauche est souvent coupé ; celui du côté droit est presque toujours épargné.

Les plaies de l'œsophage peuvent s'accompagner de lésions du pneumogastrique, capables d'entraîner la mort. C'est ce que Heydenreich a pu observer chez un avaleur de sabres, auquel il avait déjà antérieurement enlevé, par la taille stomacale, une cuiller tombée dans l'estomac. Plus tard cet homme s'introduisit un canon de fusil dans l'œsophage; mais, éprouvant une vive douleur, il le retira ])rus(|uement. Pendant plusieurs jours, il éprouva des douleurs, de la gène de la déglutition, etc., le pouls tombe à 50, la température à 35-36°, les extrémités se refroidissent. Cet état persiste pendant plusieurs jours, après quoi tout redevient normal, et le malade peut quitter l'hôpital. Six semaines plus lard, ayant repris son métier davaleur de sabres, il revientà l'hôpital, ayantuntisonnierfixédans l'œsophage, etsuccombe vingt heuresaprès. Al'autopsie, on constateque l'œsophage présentait deux larges perforations à 8 centimètres environ de son origine. Le crochet du tisonnier avait pénétré dans la paroi, et dans les tentatives d'extraction était arrêté par la première côte. Le pneumogastrique droit était congestionné et com primépar le tisonnier.

Mais ce sont surtout les plaies du condiiil laryngo-trachéal, liées

(1) Horteloup, Plaies du larynx, de la trachée et de l'œsophage, Thè-^e (ïaçjrè. fjalion, 18T2. — Mouton, 77ièse de Paris, 1876. — Roumegoux, Thèse de Paris, 1878. — ScHui.LER, Deutsche Zeitschrifl fiir Chir., 1S7(>. — Walzendorif. Deutsche milit. Zeitschrift, 1880. — Fra.nçois, Plaies de l'œsophage, Thèse de iXancy, 1884. — Gross, The Lancel, 1886. — IIeydenreii:h, Congrès de chir., 1895.

si fréquemment, à celles de l'œsophage, dans les cas de meurtre, tentatives de suicide, de plaies par armes à feu, qui vont fixer notre attention.

L'œsophag-e peut être divisé plus ou moins complètement, et les deux bouts qui résultent de la section se rétractent en partie ou tout à fait. De même la division de la trachée, s'ajoutant à celle de l'œsophage, s'accompagnera de symptôme extrêmement graves, susceptibles d'amener une mort rapide, mais ne la déterminant pas fatalement.

Nous n'avons pas à développer ici ce point de pathologie chirurgicale : nous dirons seulement que, si la plaie trachéale est étroite ou longitudinale (que l'œsophage soit ou ne soit pas complètement sectionné), on observe des symptômes d'asphyxie rapide, de dyspnée très grande, tout au moins, à cause de la pénétration du sang dans les voies respiratoires, de l'aphonie, de l'emphysème sous-cutané étendu. Si la plaie est large^ transversale, les deux bouts trachéaux se rétractent, l'asphyxie peut encore survenir par pénétration du sang, par des lambeaux flottants attirés au moment des etTorts d'inspiration.

On se rend facilement compte du tableau clinique résultant de ces lésions multiples, œsophagiennes, trachéales et vasculaires et de leur extrême gravité. Si le malade survit, il court encore de nombreux dangers (inflammations, rétrécissements); il peut conserver indéfiniment une infirmité telle (fue le port permanent d'une canule trachéale. D'après WalzendorlT, les plaies par balle donneraient une mortalité plus élevée que les autres, par suite de l'apparilion de phlegmon, médiastinite, pneumonie, pleurésie.

TRAITEMENT. — La conduite est variable suivant les cas; s'agitil d'une /;/«/e de rœso)liage seul, ce qui est rare, il suffira, pensonsnous, si elle est incomplète, de laisser la solution de continuité des parties molles périœsophagiennes largement ouverte, afin que les mucosités, les li({uide-; puissent s'écouler librement au dehors.

On se comportera en un mot comme après une œsophagotomic externe ; nous serions d'avis de laisser, en outre, une sonde à demeure pendant (pielques jours, introduite soit directement par la plaie cervicale, soit par la bouche.

Lorsque l'œsophage est complètement sectionné^ la trachée est ellemême atteinte -jles extrémités périphériques et les extrémités centrales des deux conduits alimentaire et respiratoire se rétractent: la situation est alors de la plus haute gravité; l'hémorragie -ou l'asphyxie enlève ordinairement le blessé. Survit-il? il faut placer une canule dans la trachée au milieu de la |)laieet se contenter de suturer latéralement, par deux ou trois points, les deux bouts li-achéaux.

Quant à Tœsophage, on cherchera à placer une sonde à demeure dans le bout central, de manière à permettre l'alimentation. Sans doute, on pourra songer à utiliser la suture des deux bouts, mais nous émettons des doutes sur la solidité de celle-ci. Mieux vaudrait, pensons-nous, introduire par la bouche ou la narine une sonde à demeure, et la faire passer dans le bout inférieur. En la maintenant un laps de temps suffisant, et en ayant recours plus tard au calibrage de l'œsophage par un cathétérisme régulier, on aurait des chances de ne pas voir de rétrécissement consécutif.

ÉTIOLOGIE.— ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Tout corps solide, alimentaireounon, arrêté dans l'œsophage, constitue un corps étranger.

Nous renvoyons à l'excellente nonographie de Poulet pour Ténumération aussi longue que singulière des divers corps étrangers de l'œsophage (1).

Le plus souvent, il s'agit de fragments osseux, d'osselets (de mouton, de porc), de portions de fruits, de pommes de terre, avalés gloutonnement ou par inadvertance.

Parfois ce sont des pièces de prothèse dentaire (dentiers complets ou seulement crochets, dents) qui ont été dégluties pendant un repas ou pendant le sommeil.

Avant chaque anesthésie, on se méfiera des accidents qui pourraient résulter de la chute de dentiers dans les voies respiratoires ou alimentaires.

D'autres sujets ont avalé, à la suite de paris, des pièces de monnaie, généralement des sous ou des pièces de cinq francs; un malade observé par Berger avait avalé, en servant de cible, comme à un jeu de tonneau, une pièce de cinq francs.

Nous ne nous attarderons pas à classer les corps étrangers : à chaque cas convient souvent une thérapeutique spéciale.

On peut à la rigueur admettre les catégories suivantes :

/ 1° Corps mousses de petit volume n'excédant pas ou atteignant à peine, pour leur grand diamètre, le calibre de Tœso- \ phage (calibre minimum, 14 millimètres de diamètre). ] Alimentaires ou non, ils peuvent être justiciables de la pro- Corps mousses.... pui^io^.

/ 2" Corps mousses de diamètre considérable, justiciables géné- [ ralement de l'extraction par œsophagolomie externe ou \ toute autre intervention.

(1, Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgie, Paris, 1879, avec figures. Voy. aui^si la bibliographie de l'article Œsophage, par A. Luton (Nouv. Dicl. de mé,l. el de chir. prat., Paris, 1877, t. XXIV, p. 417).

Cf)rps iri'éguliers.

De petit volume, arêtes, esquilles, petites pièces dentaires ; i De grandes dimensions, dentiers, etc.

' Les premiers pourront être enlevés à l'aide de l'éponge, de la pince, etc. ; les seconds sont très dangereux et nécessitent presque toujours l'extraction sanglante.

Cette division repose sur des bases peu solides. Il est souvent, en elîet, impossible de savoir du patient non seulement la forme, la dimension, mais môme la nature du corps étranger.

Un acrobate, cpii mourut dans le service de Gross, s'était enfoncé un tisonnier dans l'œsophage : il fut impossible de Textraire, le crochet ayant traversé le conduit alimentaire et ayant blessé le pneumogastrique.

Des aliénés avalent des cailloux, des fragments d'os, des boutons (fig. 18).

Signalons encore les accidents causés par des sangsues arrêtées au niveau des replis ary-épiglottiques et de la partie supérieure de l'œsophage (Baizeau, Larrey), ou des larves de mouche. On a encore observé l'arrêt de paquets de lombrics rejetés à la suite de vomissements.

Nous citerons, après tous les auteurs, le cas célèbre de Bright (du Kentucky) : deux enfants jouaient ensemble, l'un faisait le pêcheur, l'autre le poisson. Celui qui remplissait ce dernier rôle fut amené

devant Bright, ayant un hameçon dans l'œsophage, le fil sortant par la bouche. Le chirurgien prit une balle de plomb, la perça d'un trou, y passa le fd de la ligne et la fit glisser ainsi dans l'œsophage. Par son poids, la balle dégagea l'hameçon, qui s'accrocha de lui-même dans le plomb : rien ne fut plus simple que de retirer le tout à la fois.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes déterminés par la pénétration et le séjour d'un corps étranger dans l'œsophage sont des plus variables. Tantôt les phénomènes de douleur, de sullbcation, sont Icls que le sujet est souvent immédiatement en danger de mort : tantôt ces manifestations dramatiques sont à peine marquées ou du moins disparaissent assez vile pour faire phice ;> un calme trompeur. Nous distinguerons les symptômes en immddials et en conscculifs.

Ordinairement, les sujets sont pris (Véloiijfemenl, de suffocation, d'une sensation (ïangoisse exlrêine. Le sujet se lève, porte la main à son cou, s'enfonce les doigts dans le gosier et se livre à des ctl'orls

Fig. 18. — Caillou avalé par un aliéné et enlevé par l'œsophagotomie externe.

de vomissements. La face est rouge, violacée, tuméfiée ; la voix est altérée, la déglutition impossible.

En outre, il existe des douleurs plus ou moins vives irradiées dans les régions cervicale, sternale et aussi interscapulaire, suivant le siège plus ou moins profond du corps étranger, les irrégularités situées à sa surface. Nous avons été frappé de l'extrême insensibilité d'un aliéné qui avait avalé le caillou représenté figure 18. Sans la gêne absolue de toute alimentation solide ou liquide, on ne se serait pas douté de cet accident.

Après un certain temps, ces accidents se calment plus ou moins, mais reparaissent si le sujet fait des tentatives de déglutition ou des elîorts de vomissement. Quant aux troubles de la respiration et de la phonalion, ils peuvent être assez marqués pour faire hésiter quelquefois sur le siège même du corps étranger.

Dans certains cas, une saillie plus ou moins marquée à la région cervicale indique l'endroit même où il est arrêté ; mais cela est, en somme, assez rare.

Les douleurs spontanées ou provoquées par la déglutition, les phénomènes réflexes de toux, de suffocation, sont déterminés par le contact du corps étranger sur la muqueuse œsophagienne et probablement aussi par l'excitation des filets du pneumogastrique.

La paralysie définitive d'une corde vocale a été mentionnée : nousmême l'avons observée : mais assez souvent elle n'a été que transitoire. Le malade reprend peu à peu son timbre de voix antérieur.

Cock cite un fait personnel où son malade avait vu sa voix « fraîche et claire de ténor devenir une voix grave de basse profonde ». Le plus souvent, c'est la corde vocale gauche qui est paralysée : cela tient aux rapports étroits du récurrent gauche et de l'œsophage.

Poulet et Nevotont rassemblé 42 cas d'hémorragie [Kœnig, 20 (1).

L'aorte est le siège le plus fréquent de l'ulcération, en raison de ses rapports immédiats avec la portion rétréciede l'œsophage ; la carotide (six fois, Kœnig), l'artère pulmonaire, la veine cave ont été le point de départ d'hémorragies mortelles. Celles-ci surviennent en général au bout de six à dix jours, mais elles peuvent encore se montrer à une époque plus éloignée, six mois sur notre malade. Erichsen a vu, comme nous, mourir d'hématémèse un malade qui avait un fragment de gutta-percha depuis six mois dans l'œsophage. Rarement l'hémorragie est immédiate. Tantôt une seule hémorragie enlève le patient; tantôt ce sont des hématémèses répétées.

On peut voir, sur les photographies ci-jointes (fig. 19 à 22), les perforations déterminées par un dentier du côté de l'aorte et de la bronche gauche. La malade sur laquelle ces pièces furent recueillies fut enlevée par une hémorragie foudroyante provenant dune

(1) KcKMG, Die Krankheilen des uulereii Theiles des Pliarynx und der CEsophagus [Deutsche Chir. von Billroth und Lucke, Lief 35}.

très petite perforation de Taorte. De son vivant, nous avions diagnostiqué ces connexions dangereuses grâce à la paralysie permanente

Fig. 19. — Dentier implanté dans 1 œsophaf^e ,:•Fi,^ 20. — L'aorte est é;,'alenient peret ayant perl'oré la bronche gauche A. forée : une sonde cannelée est iiitro- L'aoï'te est refoulée à droite; la trachée et dnite à tra\ers l'orifice, la bifurcation des bronches sont incisées.

de la corde vocale gauche, à la tou.x, à rcxpecLoralion parfois un peu sanguinolente, grâce aussi à rexploralion au moyen d'une sonde.

La lésion du récurrent gauche, le siège à 25 ou 27 centimètres des arcades dentaires, les quintes de toux au moment de la déglutition des liquides, nous avaient conduit à affirmer que le dentier était implanté au niveau de la crosse de laorte et avait perforé la bronche gauche.

Nous nous préparions à tenter l'extraction par l'œsophagolomie externe après gastrostomie préalable, lorsque la malade mourut. Quel- ({ues jours plus tard, nous l'aurions à coup sûr vu succomber pendant nos tentatives d'extraction.

Lorsque les vomissements, les tentatives d'extraction n'ont pas réussi à débarrasser le patient, on peut observer de graves complications. Et d'abord la déglutition peut être absolument impossible même pour les liquides, ce qui était le cas de l'aliéné auquel nous avons pratiqué l'œsophagotomie externe pour enlever un volumineux caillou.

Sans être poussée à ce degré extrême, la gêne de Faliineniation peut être suffisante pour menacer l'existence plus ou moins rapidement.

La dyspnée diminue en général au bout des vingt-quatre premières heures: toutefois, si le corps est très volumineux, siège en arrière du crico'ide, etc., elle peut persister avec toute son intensité : ordinairement, elle se montre plutôt quand le sujet cherche à avaler des liquides ou des substances demi-solides. A une époque plus éloignée, elle peut devenir très évidente; cela tient alors à des lésions de la trachée et des bronches.

Fig:. 21. — L'œsophage est incisé en arrière dans toute sa longueur : le dentier apparaît.

Fig. 25. — Dentier ayant occasionné une perforation de l'aorte et de la bronche ffauche.

La phonation est assez fréquemment modifiée si le corps étranger est irrégulier, volumineux et situé dans la portion thoracique.

Les perfora 'ions de la Irachée, des bronches, de la plèvre, entraînent forcément l'apparition de symptômes qui amènent plus ou moins rapidement la mort (épanchements pleuraux, pneumonie par pénétration de matières alimentaires).

Dans une étude faite à notre instigation, M. Sirota relevé la rareté relative de cette complication (1). Sur 107 cas, il a noté seulement 1 1 fois la perforation de la trachée ou des bronches, due au sé;ourde corps étrangers dans l'œsophage.

La dysphagie, qui est la conséquence d'une fistule œsotrachéale ou œsobronchique, est en quelque sorte élective; les moindres gouttes de liquide donnent lieu à la suffocation, alors que les solides sont un peu mieux tolérés.

Voici notre observation personnelle, base de ce travail :

Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-quatre ans admis dans mon service le 31 mai 1898, et dont voici succinctement Thistoire. Le 7 avril précédent, cet homme avait été réveillé en sursaut par une sensation douloureuse d'un corps étranger dans le pharynx et de violentes suffocations ; il venait d'avaler son dentier, qu'il avait oublié d'enlever au moment de se coucher. Des tentatives d'extraction d'abord, puis de refoulement auraient été faites et auraient eu pour conséquence de faire croire à la descente du dentier dans l'estomac, La déglutition restait des plus pénibles, lorsque, trois semaines plus tard, tout à coup, survinrent de violentes quintes de toux suivies d'expectoration muco-purulente. Le malade remarqua que cela se produisait chaque fois qu'il prenait des aliments, surtout des aliments liquides. 11 lui devint impossible de prendre aucune nourriture. AlTaibli par plusieurs jours déjeune, il entre dans mon service. A ce moment, il ne peut avaler ni salive ni liquides sans être pris de suffocation.

Il souffre au niveau du sternum. L'iialeine est fétide. «■ L'exploration de l'œsophage permet de constater la présence du dentier à 2o centimètres des arcades dentaires. Une radiographie confirme notre diagnostic, qui est ainsi formulé : dentier implanté dans l'œsophage, ayant perforé la Irachée et donné une fistule œsophago-tiachéale. »

OEsophagotomie externe le f'' juin. L'œsophage est incisé en arrière et aussi bas que possible. « L'index gauche, plongé dans le bout inférieur, bien au-dessous de la fourchette sternale, arriva sur le dentier cpie je cherchai

(1) SiROT, Contribution à l'étude des communications risluleuticscntrerœsophage et les voies aériennes, Thèse de Lyon, 1899.

à extraire au moyen d'une forte pince à séquestres. Ne pouvant y parvenir, j'essayai de la fragmenter : ce fut impossible. Finalement je réitérai avec la dernière énergie mes efforts d'extraction, et je fus assez heureux pour enlever le dentier volumineux sans trop léser les tissus (fig. 23). Je mis dans la plaie une sonde à demeure par laquelle un quart de litre de lait fut injecté toutes les deux heures. » Suites assez simples : quelques quintes de toux seulement. '/4 Juin. — La plaie a un aspect excellent; on enlève la sonde à demeure cervicale, pour la faire passer par la bouche. Au bout d'une semaine, on n'introduit plus la sonde qu'au moment des i-epas.

29 Juin. — La plaie est complètement cicatrisée ; le malade peut avaler sa salive sans tousser. L'usage delà sonde est cependant continué.

4 Juillet. — Le malade commence à prendre des aliments solides. Seule, la

déglutition des liquides occasionne parfois un peu de toux.

Le malade quitte le service com- ])lèlement transformé. Disparition absolue de la toux.

Revue plusieurs années après, sa santé est très excellente; les fonctions respiratoires et digestives parfaites, l'œsophage a un calibre ■ normal.

Fif;^. 23. — Dentier silui"- dans la portion thoracique de l'œsophage ayant délerniiné une perforation de la trachée.

Œ.sophag-otomie externe. Guérison. Ce dentier était resté cinquante-si.v jours dans l'œsophage.

L'ulcération de la paroi œsophagienne s'accompagne naturellement de symptômes de voisinage. Dans un grand nom-

bre de cas, on signale le développement de fusées purulentes dans le médiastin, décollant et isolant les diversorganes qui s'y trouvent contenus. Nous avons été frappé de l'absence de tout symptôme d'infection locale sur un de nos sujets. Il fallait ouvrir les organes intéressés, œsophage, bronche, aorte, pour apercevoir le corps du délit; rien ne révélait extérieurement le travail pathologique qui s'était accompli durant le séjour du corps étranger. Par contre, nous avons pu, au cours de Fœsophagotomie pratiquée pour enlever le caillou figuré page ."5.5, nous rendre compte du sphacèle de la plus grande partie de l'œsophage, qui était jaune-feuille morte, au niveau du corps étranger. Un léger degré d'infiltration purulente, d'odeur repoussante, existait en ce point.

Les aiguilles semblent avoir une destinée spéciale, comme le dit Gross (de Nancy); quoique avalées parfois en assez grand nombre, elles provoquent rarement des symptômes graves. On les voit se montrer parfois à des distances très grandes de l'œsophage.

Les expériences d'Omboni sur les animaux nous ont renseigné sur

ce point. Mais ce sont là, nous le répétons, des circonstances tout à t'ait exceptionnelles et d'où il ne faudrait pas conclure forcément à Tabsolue bénignité de telles lésions.

With a signalé une perforation de Taorte par une aiguille.

En tout cas, les fragments d"os très eflilés, les arêtes, malgré leur exiguïté, peuvent amener de redoutables accidents, parmi lesquels les hémorragies sont à mettre en première lignç.

DIAGNOSTIC. — On peut hésiter tout d'abord sur le siège du corps étranger : a-t-il pénétré dans les voies aériennes ou dans l'œsophage?

L'intensité des troubles respiratoires peut être telle que la trachéotomie soit nécessaire; cependant, en général, il n'en est pas ainsi, et l'on peut, avec les doigts, plus rarement à l'aide du laryngoscope, reconnaître que le corps étranger n'est pas fixé au niveau du larynx.

La prédominance de la gêne de la déglutition, le siège de la douleur, la saillie et plus encore l'exploration à l'aide de la radioscopie et de la sonde, permettront de trancher la question. J'ai déjà dit qu'il ne fallait pas se fier absolument à la radioscopie seule; dans un cas, l'on me poussait à pratiquer une œsophagotomie pour un dentier qui ne se trouvait plus dans l'œsophage. Le cathétérisme m'ayant révélé la vacuité du conduit, je refusai d'opérer, et, le dentier ayant été évacué parles selles, je finis par convaincre le radiographe que son erreur provenait d'un goitre calcifié.

Le siège du corps étranger est souvent difficile à préciser. Les symptômes indiquent que le corps étranger doit être dans l'œsophage, et l'exploration ne donne aucun résultat. Quelquefois on ne rencontre aucune résistance ; l'explorateur passe librement sans provoquer de douleur plus aiguë, et cependant le corps est bien dans l'œsophage. Témoin le cas de Gheever, qui, ayant rencontré sur l'éponge fixée au bout de son explorateur un petit filet de sang, put affirmer la présence du corps étranger et pratiquer Tœsophagotomie exterme avec plein succès. La connaissance du siège d'un corps dont on connaît déjà la nature a une importance capitale, ainsi que nous le verrons plus loin, et arrête, dans (piehfues cas, des manœ'uvres inutiles ou dangereuses.

Duplay a proposé d'utiliser le /v'.so/i/K//t^;//' inventé par Collin pour la recherche des corps étrangers iV^ l'eslomac (fig. 2i).

Aragon, un des premiers, s'est avantageusement servi de la radingraphie pour déceler la présence d'une pièce de monaie fixée dans l'œsophage d'un enfant. L'œsophagotomie externe, pratiquée par Péan, guérit le malade, qui aurait certainement succombé si le diagnostic n'avait pas été fait. Nous ne saurions donc trop insister sur les services que peut rendre la radiographie lorsqu'il subsiste quelques doutes sur le séjour d'un cori)s étranger dans l'œsophage.

Uexploraleur à boule olivaire, clans les cas récents, où la paroi œsophagienne n'est pas altérée, est l'instrument de choix; mais il peut se faire que Ton sente mal ou même pas du tout Tobstacle et que Ton abandonne alors toute idée d'intervention. La radiographie peut alors rendre (Je réels services. Ce serait une banalité que d'insister. Quantàl'œsophagoscopie, elle a été souvent utilisée avec succès

Fig. 24. — Bougie œsophagienne à résonnateur.

PRONOSTIC. — Le pronostic est essentiellement variable, suivant la nature, le volume, le siège du corps étranger, ou l'ancienneté de sa pénétration. Alph. Robert a publié le cas d'un fragment d'os avalé en mangeant la soupe et ayant séjourné treize jours dans l'œsophage; nous en donnons la figure (fig. 25). Un de nos opérés avait un dentier depuis cinquante-six jours fixé dans l'œsophage. Kirmisson a enlevé un sou avalé depuis trois mois. Nous ne pouvons comparer

entre eux les cas dans lesquels il s'agit d'un fragment de pomme de terre avalé gloutonnement ou d'un dentier aux crochets aigus : on ne saurait pas non plus assimiler les observations de corps étrangers irréguliers, fixés dans la portion cervicale, à celles qui concernent les mômes corps arrêtés au voisinage de l'aorte. Nous n'insisterons pas davantage.

Fig. 25. — Fragment dos ayant séjourné 13 jours dans l'œsophage, e.xtrait par l'œsophagotomie.

TRAITEMENT. — L'indication formelle d'extraire le plus tôt possible les corps étrangers peut être remplie de diverses façons. S'agitil d'un corps d'origine alimentaire, morceau de viande, fragment de pomme de terre, ou même d'un petit caillou, d'un corps arrondi, on peut tenter, si le volume le permet, la propulsion dans l'estomac.

Nous avons réussi, dans un cas, à refouler un fragment de viande de mouton. Pour un petit osselet à surface polie, non rugueuse, on pourrait se comporter de même.

Quand la propulsion ne paraît pas possible, en raison du siège élevé du corps étranger, de sa nature, l'extraction par les voies naturelles s'impose, à moins qu'il ne s'agisse de corps irréguhers, volumineux, fixés dans l'œsophage, dentiers par exemple. Dans ce dernier cas, l'œsophagotomie externe seule, ou même combinée à la gastrotomie, parait être indiquée.

PROPULSION ET EXTRACTION. — On a souvent cherché à provoquer le vomissement et, par suite, le rejet des corps étrangers. Il est inutile d'insister sur les dangers de cette thérapeutique, en dehors des cas où le corps peu irrégulier siège au voisinage de linfundibulum pharyngo-œsophagien.

Ainsi que le conseille Félix Guyon, nous n'hésiterons pas à y recourir s'il s'agit de petits fragments osseux, après avoir, au préalable, »fait prendre un repas avec une grosse bouillie de pomme de terre.

La propulsion était déjà employée par Ambroise Paré, qui se servait simplement d'un poireau (1). Depuis, la tige de baleine, garnie d'épongé (fig. 26),aremplacéce propulseur primitif.Un corps régulier, pas trop volumineux, même non alimentaire, s'il est resté dans la portion thoracique de l'œsophage, pourra être utilement refoulé; néanmoins nous sommes peu partisan de ce procédé.

Martin, sur 22 cas de propulsion, a relevé 8 morts. Dans un cas où nous avons réussi à repousser dans l'estomac un morceau de viande, nous avions songé, en cas d'échec, à utiliser l'ingestion de suc gastrique, dans le but de digérer et, par suite, de ramollir le corps étranger. Si l'on se décide à tenter la propulsion, on pourra recommander au malade d'avaler de l'eau, ou mieux encore de l'huile, pour faciliter le glissement. Peut-être aussi retirera-t-on quelques bénéfices de l'administration de chloral, de valériane, bromure, et même de la morphine.

ISextraction a été et est encore le procédé le plus employé et assurément le plus recommandable, lorsque la nature et le siège du corps l'autorisent. On peut même dire qu'elle est applicable à tous les cas, pourvu que l'on sache ne pas faire d'efforts inconsidérés pour extraire un corps généralement implanté assez profondément dans les parois œsophagiennes.

Depuis le crochet de .J.-L. Petit, les instruments les plus variés ont été inventés pour extraire les corps étrangers de l'œsophage. De tous ces instruments, le panier de De (Jraefe (Voy. fig. 26) est le plus souvent employé, et, grâce à sa simplicité et à sa manipulation facile, a donné beaucoup de succès. // nesl loulefois pas exempt cV inconvénients. On aurait plus dune perforation, plus d'une hémorragie mortelle à lui reprocher.

1 A. Parc, Œuvres complètes, édit. Malgaigne, Paris. 1810, t. I, p. 21.

Fig. 26. — A, explorateur à tige de baleine et boule divoirc ; B, lige de baleine portant un panier de De Graefeetune petite éponge (D).

.4 noire avis, c'est un instrument dont il faut se méfier : s'agit-il de corps de petit volume, on peut remployer, mais il faut savoir qu'entre les mains de chirurgiens de haute valeur il n'a été qu'une source de complications : Le Fort, Félizet, Berger, après l'avoir introduit, n'ont pu le retirer. Segond relatait, il y a quelques années, le fait

suivant :

«Une femme, en toussant, avale deux dentiers: le plus petit est évacué par les selles ; le plus gros reste fixé» dans l'œsophage, à la hauteur de la fourchette sternale. Le panier de De Graefe est introduit, il est impossible de le retirer: avec une sonde, on cherche à le dégager; la sonde reste elle-même fixée. L'œsophagotomie externe dut être faite pour extraire corpsétranger et instruments{l).»