OIES D'ACCÈS DE L'ŒSOPHAGE
face postérieure de l'œsophage et constitue alors le feuillet droit du médiastin.
Potarca, reprenant cettequestion, arrive à préconiser l'incision l'aile à droite, parce que de ce côté l'on ne rencontre pas l'aorte, mais seulement la grande azygos, et que, cVaiilre part, la plèvre n'empêche nullement cVarrirer sur l'œsophage au niveau même où l'on opère. Ce nest ([ue plus bas, à partir de la huitième dorsale, que la disposition précitée existe.
Contrairement à Nassilow et à Quénu et Hartmann, il a toujours trouvé des difficultés insurmontables pour aborder l'œsophage du côté gauche. L'aorte descendante barre le chemin et oblige l'opérateur à passer en avant ou en arrière pour rencontrer l'œsophage caché à droite et un peu en avant.
Il est impossible de passer en arrière de l'aorte à cause du réseau vasculaire formé parles artères et les veines intercostales.
En avant, c'est encore plus difficile et plus périlleux qu'en arrière, car, outre les difficultés considérables d'hémostase qu'on rencontrerait, on s'exposerait à la perforation de la plèvre intimement adossée aux parois du vaisseau.
Aussi préconise-t-il V intervention par le côté droit.
En 1895, Bryant est du même avis; il admet qu'au-dessus de la crosse de l'aorte on peut aborder l'œsophage indifféremment à droite ou à gauche, peut-être plus facilement à gauche. Au-dessous de la crosse de l'aorte, il est nécessaire d'ouvrir le médiastin à droite de la colonne vertébrale.
La même année, Biondi propose d'aborder la partie abdominale de l'œsophage, par la voie transdiaphragmalique et transpleurale. créant ainsi l'œsophago-gastrotomie.
Kocher (de Berne) répète l'opération de Nassiloff d'après le procédé de Ouénu-Hartmann sur le cadavre d'un su;et mort de cancer œsophagien situé au-dessous de la bifurcation des bronches ; mais c'est en juin 1897 que Forgue tenta la première œsophagotomie intramédiastinale, pour l'extraction d'une pièce de monnaie arrêtée et fixée dans l'œsophage tlioraci(iue au niveau du quatrième esi)ac(^ intercostal. Il se rallie à la voie gauche à cause de la présence du cul-de-sac pleural du côté droit; d'après lui, la présence de l'aorte ne serait pas aussi gênante qu'on pourrait le croire.
L'année suivante, en 1898, Relm pratifjuc deux opérations sur l'œsophage thoracique : l'une pour une sténose cicatricielle, l'autre pour un cancer. Il choisit la voie droite, ne peut éviter la blessure de la plèvre; ses deux malades succombent.
Au même congrès des chiruigiens allemands, Lévy relate ses expériences sur la résection du cardia, et von Hacker déclare qu'il convient d'adopter la voie droite dans la grande majorité desmédiastinotomies.
En 1899, Bouriennc reproduit les idées de OiK'nn-Harlinann ; Tannée suivante, en 1900, Llobet publie sa remarquable observation.
11 s'agissait de deux rétrécissements cicatriciels situés, le premier à '22 centimètres, le second à 2() centimètres des arcades dentaires; chez une jeune fille de vingt ans qui ne pouvait même plus avaler les liquides, Llobet réséqua 5 centimètres décote, depuis le quatrième jusqu'à la huitième, et, par la voie gauche, aborda l'œsophage.
Celui-ci lut incisé, mais l'auteiu' n'en entreprit pas la suture, se contentant de tamponner la cavité médiastine et de réunir les parties molles par quelques points séparés. La malade mourut huit jours après.
Au sujet de la voie à adopter, il est éclectique et pense qu'on doit aborder l'œsophage par la gauche pour son tiers supérieur, par la droite pour ses deux tiers inférieurs.
Henlé (1901) aurait tenté d'extraire un dentier situé à 34 centimètres des arcades dentaires.
Dobrosmilow communique dans le Vralch ses recherches expérimentales sur la chirurgie œsophagienne par la voie transpleurale.
Enderlen parvint à extraire par une médiastinotomie droite, et cela avec succès, un dentier arrêté à 31 centimètres en arrière des arcades dentaires.
Jusqu'alors, en somme, un seul succès à laclil' de la chirurgie de l'œsophage thoracique.
En 190*2, Faure pratiqua la première extirpation de cancer de l'œsophage thoracique; son malade mourut; même insuccès dans un second cas.
Toutefois l'opération avait pu être terminc-e : elle dilïérait de celle de Rehn par la combinaison d'une incision thoracique postérieure j)ermettant de réséquer les six premières côtes, y compris la première, jusqu'alors respectée, avec une incision cervicale grâce à laquelle on put dégager la partie supérieure de l'œsophage thoracique.
En 1903, Tuffier fait une communication sur la médiastinotomie et relate trois cas.
Enfin Gosset publie son important travail sur l'œsophago-gasliostomie transdiaphragmalique.
Voies d'accès. — Trois grandes voies principales sont ouvertes au chirurgien pour aborder l'œsophage au-dessous de son entrée dans le thorax :
A. Voie médiastine ;
B. Voie trauspleurah! ; ('. \ oie abdouiinale.
A. Voie médiastine. — Toute opération sur le uiédiastin postél'ieur com|)rend deux temps principaux, l'un exiratlioracique, Tauli'e intrathoracicjue.
