VOIES D'ACCÈS DE L'ŒSOPHAGE. H

Le temps exlralhoracique, identique à droite et à gauche, quoique difTéremmenl conduit par les auteurs, consiste dans lincision des parties molles, la résection sous-périostée des côtes suivie de Thémostase des intercostales : le point important estde se donner beaucoup de jour avant d'aborder le deuxième temps.

Le temps iniralhoraciqiie a donné lieu, comme on l'a vu, à de vives controverses. Ouénu et Hartmann conseillent d'aborder Tœsophage par la voie gauche, en ih''pit de la présence de l'aorte et pour ne pas blesser le cul-de-sac pleural droit. Telle est aussi l'opinion de Forgue; Potarca, au contraire, préconise la voie droite, pour éviter l'aorte, assurant que rien n'est plus facile que de décoller le cul-desac pleural œsophagien droit. Il rallie à lui Rehn, von Hacker, Faure: départageant ces deux opinions absolues, noustrouvonsleséclectiques comme Bryant, Lévy, Llobet, Enderlen et Sencert. Ce dernier conclut de ses recherches personnelles (jaon peut, au-dessus de la crosse de l'aorle, aborde?^ r<PSophage à f/auche et à droite; qu au-dessous de la crosse de l'aorte la voie gauche est à rejeter, et la voie droite reste la voie d'élection.

B. Voie transpleurale. — La voie médiasline a sans doute le grand avantage de laisser la plèvre intacte; mais elle a l'inconvénient de donner un cliamp opératoire profond, étroit, d'accès difficile. Aussi voit-on Biondi, Dobrosmilow, Llobet, Tuffier et enfin Gosset préconiser la voie Iranspleurale. Il serait trop long de relater ici en détail cesditîérents travaux; comme l'a fait remarcjuer Sencert, on n'a pas assez tenu compte des ditïérences existant entre l'ouverture large et tant soit peu prolongée de la cavité pleurale d'une part et les ouvertures fortuites, minimes, d'autre part. Le pneumothorax large et ouvert, fùt-il installé lentement el asepli(|uement, reste d'une extrême gravité; la voie transi)leurale parait ài'cjeter; la respiration artificielle ne semble pas, au moins dans les conditions actuelles, susceptible de la faire accepter chez l'homme.

C. Voie abdominale. — Lévy a expérimenté et décrit pour la première fois, en 1894, la voie abdominale pour atteindre l'extrémitt' inférieure abdominale de l'œsophage.

EXPLORATION DE ï;iKSOPHA(;E

La situation profonde de l'icsophage le soustrait à lexploration directe des doigts et de lœil. Le toucher digital, le palper peuvent, dans la région cervicale, permettre de sentir un corps ('(ranger, volumineux et fixé, une tumeur diverticulaire, sarcome ou néoplasme :

mais la région thoracique, abdominale, du conduit échappe à ces moyens d'investigation.

Naguère le cathétérisme était à peu près seul en usage ; l'endoscopie à ses débuts n'avait fourni de résultats appréciables qu'entre des mains très exercées. Sa vulgarisation, ses perfectionnements, devaient lui donner laplace prépondérante qu'elle détient actuellement. Depuis la découverte de Ronlgen, la radioscopie constitue un appoint précieux en permettant de préciser, sans manœuvres internes, la présence d'un corps étranger, le siège d'un rétrécissement. Enfin, en s'efîorçant d'atteindre la portion intrathoracique et abdominale de l'œsophage après oesophagotomie cervicale basse et gastrotomie, les chirurgiens ont porté à ses extrêmes limites l'exploration digitale.

Nous étudierons successivement ces divers modes d'exploration de l'œsophage.

1" RADIOSCOPIE DE L'ŒSOPHAGE.

La radioscopie et la radiographie ont donné déjà de nombreux et magnifiques résultats dans les afï'ections de l'œsophage. C'est par l'éclairage oblique que l'on a le plus de chance d'apercevoir un corps étranger et de déterminer sa position exacte, soit par rapport à un point de la face antérieure du thorax, soit par rapport à un corps vertébral numéroté. D'autre part, l'examen radioscopique étant une manœuvre absolument innocente, on n'hésitera pas à y recourir d'emblée.

Faudra-t-il s'en tenir à ses indications seules? Nous ne le croyons pas. D'un côté, Kirstein, Rosenheim, Gottstein, Quadilieg, ont publié des cas où la radiographie a méconnu des corps étrangers même opaques que l'œsophagoscopie a révélés; de l'autre, on peut citer des faits où, comme le dit Forgue, elle aurait pu être mauvaise conseillère, en poussant le chirurgien à la recherche d'un corps étranger qui n'existait pas. Sur un de nos malades, il en était ainsi, et je refusai de faire une œsophagolomie, parce que le cathétérisme soigneusement fait m'avait convaincu de la vacuité de l'œsophage. Il s'agissait d'un volumineux dentier, comprenant six dents et deux crochets, qui fut évacué très simplement dans les selles. Un léger goitre, avec des points calcifiés, avait sans doute trompé l'examinateur.

Les travaux d'Holzneckt ont vulgarisé l'examen radioscopique au moyen de bols alimentaires lourds, tels que des cachets de bismuth.

Guilloz et Sencert se sont servis de tubes de caoutchouc dans lesquels ils versent du mercure.

Récemment M. Arcelin (1) a décrit un dispositif qui nous paraît simple et pratique: en voici la description.

^1) Garei. et Akcelin, Lyon méd., nov. 190S, avec ligures.

RADIOSCOPIE DE L'ŒSOPHAGE. 13

« Lexamen radiologique de fœsophage présente une double difficulté, tant au point de vueanalomique qu'au point de vue technique. En raison de sa situation, ce long conduit est presque invisible de face, masqué en avantpar le cœur et l'aorte, en arrière par la colonne vertébrale, w

Dès les débuts de Texamen radioscopique, les auteurs ont conseillé d'examiner l'œsophage, le sujet étant placé obliquement par rapport à l'écran et à l'ampoule. De cette façon, le médiastin postérieur se dessine par une zone claire située entre la zone obscure de la colonne vertébrale et celle du cœur.

Dans la plupart des appareils d'examen, en particulier dans les oi'thodiagraphes, l'écran reste parallèle à l'ampoule. 11 en résulte que. pour mettre le sujet en position olîlique, l'aisselle gauche touchera l'écran, tandis que l'aisselle droite en sera éloignée de 15 ;\ 20 centimètres. Les images ainsi agrandies se prêtent mal à rol)servation en raison de leur manque de netteté.

Pour obvier à cet inconvénient, depuis quelques années MM. Kienbock et Holknecht en Allemagne, M. Béclère à Paris, ont fait construire un fauteuil spécial pour cet examen.

Celui-ci est monté sur roulettes permettant de faire pivoter le sujet assis au-devantd'une ampoule, de rechercher ainsi l'incidence la plus

Fisr. 1.

Coupe liorizontale de notre dispositif pour la radioscopie et la radiofrraphie de rœsophai;:e > Arcelin).

favorable pour lexamen dctcdle ou telle lésion thoracique. Le dossier du fauteuil est construit de telle façon quil puisse recevoir un écran ou une plaque sensible. Ce dispositif donne d'excellents résultats, mais il a rinconvcnient de rendre très difllrile le repérage du rayon normal d'incidence.

Pour obvier à ce re|>roche et donner plus de pn'cisioii à nos

recherches, nous avons cherché un dispositif nouveau, très simple,

pouvant s'adapter à notre support universeL

Nous donnons, ci-avant, une coupe horizontale de ce dispositif: Sur la tige verticale A du support, nous avons placé une tige

horizontale C qui peut se placer à toute hauteur, suivant la taille du

sujet.

Ki-

Héduction au tiers de la radiographie de M"'' X... Sténose de l'œsophage (Garel).

Cette tige porte à lune de ses extrémités un bras D tenant l'ampoule et son diaphragme-tube: à l'autre extrémité, un bras E en forme de fourche. Cette fourche tient un porte-écran mobile autouide son centre 0. Un secteur G permet de faire varier l'obliquité de l'écran et de le fixer dans une position donnée. Le rayon normal d'incidence répond exactement au centre de la plaque.

Le porte-écran est construit de telle façon qu'il puisse recevoir très rapidement une plaque sensible prenant la place de l'écran au platino-cyanure.

Lorsque nous voulons examiner un œsophage, nous plaçons le sujet debout contre l'écran. A l'aide du secteur, nous faisons i)ivoter

RADIOSCOPIE DE L'ŒSOPHAGE.

récran et le sujet. Au moment où nous obtenons la meilleure vision, nous bloquons le secteur. Nous pouvons alors radiographier dans d'excellentes conditions ces détails, que nous avons recherchés à récran. Le sujet restant parallèle à la plaque, nous obtenons des épreuves parfaitement nettes.

Généralement, nous employons la bouillie bismuthée et le cachel

Fi?

Réduction au tiers de la radiographie de M. F... Cancer de l'œsoplia^'c (Goulliondi.

de bismuth, (les deux procédés sont loul à lait inorieusils et permettent de localiser une sténose ou un rétrécissement. Comparé îi rœsoi)hagoscopie ou à Texplornlion par la sonde, ce moyen est beaucoup plus agréable pour le malade : d'autre part, il n'olïre aucun des dangers que présente la sonde. Les fausses routes et les perforations ne sont pas à craindre; les résultats sont tout aussi précis.

Les deux planches ci-jointes donnent une idée très juste des résultats.

Dans le cas de M. Garel (lig. 2), à l'aidi? d'une sonde, on a injecUde la bouillie bismuthée dans la partie supérieure de Icesophage; la poche se dessine admirabicnicnl.

Dans le cas de M. Goullioud (fig. 3), le malade avait avalé un simple cachet de bismuth de '1 grammes.

2» CATHETERISME DE L'ŒSOPHAGE.

j^e calhélérisme constitue un des meilleurs moyens de se renseigner sur le calibre de Tœsophage, le siège d'un obstacle.

Pour le pratiquer, on se servira de difTérents instruments. Est-on à peu près certain que l'œsophage n'a pas subi daltération très notable dans sa structure et, par suite, dans sa consistance ? On utilisera avantageusement l'crp/ora/ewr à boules; mais, si Ton est en présence d'un sujet plus ou moins cachectique, chez lequel on soupçonne un néoplasme, nous préférons explorerl'œsophageennous servant soit de sonde en gomme, sans mandrin, soit de sondes en caoutchouc rouge, dans les(juelles on introduit un gros fil de plomb comme mandrin.

Tout au moins, .si vous utilisez constamment la cathéter à boules, devez-vous toujours procéder ai'ec les plus grands ménageinenls. Ici plus encore que pour l'ui'ètre, glissez, mais n'appuyez pas. Trop souvent un cathéter, une sonde conduits avec trop de force ont perforé l'œsophage et pénétré dans le médiastin, la plèvre, l'aorte.

C'est pour cela que nous repoussons pour la plupart des cas l'emploi des olives montées sur tiges de baleine. Méfiez-vous encore des mandrins en laiton destinés à augmenter la rigité des sondes de caoutchouc rouge ou de gomme : très résistants eux-mêmes, ils peuvent passer à travers l'œil latéral de la sonde, ou son extrémité en cul-de-sac, et blesser l'œsophage et les organes voisins. Il est incontestable que les mandrins de plomb valent beaucoup mieux au point de vue de la sécurité.

Nous préférons, nous l'avons dit, la sonde pleine de Bouchard, en gomme, ou les sondes en caoutchouc rouge rendues plus rigides au moyen d'un mandrin de plomb. On aura la précaution d'huiler ce dernier avant de l'introduire dans le canal de la sonde, car on pourrail avoir de la peine à le retirer, seul, si l'on voulait laisser la sonde à demeure plus ou moins longtemps par exemple.

Le malade est assis en face du jour, la tête renversée (mais pas trop) et soutenue par un aide ; l'arrière-gorge a été insensibilisée par quelques badigeonnages à la cocaïne. La sonde, dont l'extrémité a été trempée dans l'huile ou de l'eau tiède, est conduite par la main droite, tandis que l'autre, enfoncée vers le pharynx, la dirige vers lorifice œsophagien. On opère sans brusquerie, en laissant respirer le malade, et on glisse peu à peu la sonde, en profitant des mouvements de déglutition que l'on commande au patient.

Hencontre-t-on un obstacle, il ne faut pas pousser, mais tenir appuyée contre lui l'extrémité de la sonde. Si, au bout d'un moment, la résistance n'est pas vaincue, ne jamais employer la violence : retirer

ŒSOPHAGOSCOPIE. 17

la sonde, en prendre une plus petite, ou changei- lolive du cathéter. L'accident le plus fréquent est Fintroduction de rinstrument dans les voies respiratoires. Une douleur vive, accompagnée de toux convulsive, avertit en général le chirurgien. L'instrument sera retiré puis réintroduit dans Toesopltage ; la manœuvre sera facile si Ton a soin de renverser à peine la tête du patient.