III. — HERNIES TR AU «VIATIQUES

La fixité analomique de la plus grande partie du pancréas, sa situation profonde dans l'abdomen expliquent la rareté des hernies traumatiques de cet organe. Quelques faits anciens comme celui de Laborderie paraissent reposer sur une erreur d'observation, mais il existe des exemples indiscutables où, en particulier, le diagnostic a été confirmé par l'examen microscopique.

Ces hernies accompagnent les plaies étendues de l'abdomen et de la partie inférieure du thorax.

Les symptômes sont ceux des plaies de l'abdomen, et la seule particularité consiste en l'issue d'une masse plus ou moins considérable du pancréas. Celle-ci offre des caractères variables suivant le temps écoulé depuis l'accident, suivant aussi le moment où elle est examinée, le pancréas durant la digestion présentant une coloration rougeâtre.

Le diagnostic est de quelque difficulté, comme le font pressentir les erreurs signalées plus haut. Le pancréas hernie a été confondu avec l'épiploon et le poumon.

Le diagnostic ne peut parfois être établi qu'après débridement de la plaie pariétale permettant de constater les connexions et, par suite, la nature du viscère.

Le traitement idéal doit consister en la rédu clion de la partie herniée: le débridement large de la plaie est à conseiller. N'est-ce pas le moyen de se rendre compte de l'état des autres organes qui ont pu être intéressés au cours du traumatisme? N'est-ce pas aussi le moyen d'obtenir sans violence la remise en place du pancréas? L'organe hernie sera, bien entendu, l'objetd'une désinfection soigneuse. On sait que la valeur de celle-ci tiendra plus au soin apporté à la détersion qu'à l'usage des antiseptiques, la désinfection mécanique étant supérieure à la désinfection chimique. Si la hernie est traitée d'une façon tardive, ou si les conditions dans lesquelles la plaie s'est trouvée fait penser que la portion pancréatique extériorisée est fortement souillée, il pourra être plus prudent de pratiquer la résection partielle de l'organe et de suturer le moignon pancréatique. Les anciens chirurgiens, dans des circonstances semblables, avaient eu recours à la ligature; c'est là un procédé d'exérèse qui aujourd'hui doit céder le pas à la résection, bien qu'il ait pu rendre service et fournir des résultats avantageux pendant la période de chirurgie septique.

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PANCRÉATITES

Les inflammations du pancréas constituent un chapitre complexe et encore assez mal connu. Il en est qui, n'entraînant qu'exceptionnellement la mort, otTrent des lésions dont la nature exacte ne saurait être précisée. Leur existence n'est établie que sur les signes cliniques et sur les résultats des recherches de laboratoire.

L'anatomie pathologique ne peut donc être prise comme base unique de la classification des pancréatites. Il en est de même de leur palhogénie.

Les pancréatites peuvent être divisées en aiguës et chroniques. Des formes de passage existent entre ces deux groupes, et on pourrait être tenté de créer une classe de pancréatites subaiguës. Nous pensons qu'il n'y aurait là aucun avantage; les auteurs qui ont adopté cette classification ont rangé dans cette dernière catégorie les pancréatites suppurées et gangreneuses. Or. parmi celles-ci, il en est qui évoluent avec une rapidité et une acuité qui méritent de les faire rapprocher des formes les plus graves des pancréatites hémorragiques.

Les inflammations du pancréas reconnaissent des origines diverses qui ont été précisées en particulier grâce aux recherches expérimentales de Carnot, Hlava. Opie, Korte. Ces inflammations viennent par une infection microbienne, par une intoxication ou encore à la faveur de traumatismes.

L'infection microbienne s'installe par voie ascendante canaliculaire ou par voie circulatoire, sanguine ou lymphatique.

L'infection ascendante a dominé jusqu'ici d'une façon à peu près absolue la question de la pathogénie des pancréatites. Carnot s'en est fait le plus éloquent défenseur.

Quand on réfléchit aux agents microbiens nombreux qui peuplent le duodénum, quand on se rapporte aux recherches de Duclaux, de Gilbert et Lippmann. montrant qu'à l'état normal, sur une longueur de 2 à 4 centimètres, les canaux pancréatiques contiennent des microbes aérobies et anaérobies, on comprend facilement que l'infection ascendante du pancréas soit pour ainsi dire toujours prête à se produire. Pour la réaliser, il suffira que ces germes aient leur virulence exaltée, que la chasse du liquide pancréatique arrive à diminuer de force ou encore que la résistance des épithéliums vienne à décroître. L'ingestion d'aliments altérés, la compression du Wirsung par un calcul biliaire arrêté dans l'ampoule de Yater ou son oblitération par une pierre pancréatique, la diminution de la résistance générale ou locale par une maladie intercurrente, sont des exemples

qui viennent ici immédiatement à l'esprit, et on pourrait en trouver bien d'autres.

Cette infection ascendante a été facilement réalisée expérimentalement. C'est ainsi que Carnot, injectant dans le Wirsung une culture de colibacilles, diluée dans de l'eau stérilisée, a pu, avec ou sans ligature du canal, déterminer une pancréatite. Il a obtenu le même résultat en laissant à demeure un fd passé dans le duodénum, l'ampoule de Vater et le canal de Wirsung, ou encore en injectant dans le duodénum J centimètre cube d'huile de croton. L'injection intracanaliculaire d'une quantité considérable de bacilles de Koch a donné une pancréatite ascendante à colibacilles, l'agent de la tuberculose ayant diminué la résistance de la glande et ayant permis aux microbes intestinaux d'agir.

Suivant la virulence des agents microbiens, suivant la résistance de la glande, on a déterminé ainsi des lésions d'allure aiguë ou au contraire des altérations de forme chronique.

L'anatomie pathologique vient à l'appui de cette conception de l'infection pancréatique par voie ascendante. Les lésions sont le plus souvent localisées en effet à la tête du pancréas, dans une région comprise entre le duodénum à droite, le canal de Santorini en haut, le canal de Wirsung en bas. C'est celle que Desjardins (1) désigne sous le nom de triangle d'infection du pancréas.

On a employé la voie ascendante au point de vue expérimental pour déterminer la formation de pancréatites à l'aide de liquides organiques ou autres. Carnot a injecté de la toxine diphtérique. Opie a eu recours à la bile. Hlava a utilisé le suc gastrique. Ces différents liquides pénétrant dans le Wirsung ont donné des lésions de pancréatites. Comme le dit Long, à une réunion récente de l'Association chirurgicale et gynécologique du Sud, il est à remarquer que, si l'on injecte dans le Wirsung non plus de la bile pure, mais de la bile mélangée à du mucus provenant de la vésicule biliaire, il ne se produit pas de pancréatite. L'auteur tire d'ailleurs de ce fait un argument en faveur de la conservation de la vésicule en chirurgie biliaire.

L'infection est capable de suivre la voie circulatoire. On peut utiliser expérimentalement l'injection lymphatique ou l'injection vasculaire. L'injection lymphatique, dit Carnot dans sa thèse, « est un procédé très commode. Comme pour l'étude des lymphatiques, cette injection consiste à piquer une aiguille en un point quelconque et à pousser lentement l'injection ». L'injection vasculaire a été rarement pratiquée par l'expérimentateur, car l'injection atteint ainsi une partie seulement du pancréas et, d'autre part, intéresse aussi les organes voisins.

Les infections vasculaires ont été considérées pour le pancréas

(1) Desjardins, Thèse de Paris, 1905.

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comme se réalisant assez rarement en clinique. Pour certaines suppurations à localisations très nombreuses et centrées en quelque sorte par les artères, il ne saurait guère y avoir de discussion, mais, poulies types ordinaires, l'infection sanguine était jusqu'ici rejetée au second plan.

Des recherches récentes tendent à lui faire une part plus considérable. Les pancréatites que Ion obtient après inoculation directe de culture virulente dans le canal de Wirsung ou après cathétérisme prolongéde ce conduit, disentMM. Abrami, Richet et Saint-Girons (1), ne doivent pas être considérées comme des infections ascendantes. Ces faits prouvent seulement que les germes introduits dans les canaux pancréatiques peuvent engendrer des canaliculites ; ils ne prouvent pas que l'infection intestinale puisse spontanément se propager au pancréas par voie ascendante.

Ces expérimentateurs ont lié l'intestin au-dessous des canaux pancréatiques chez le lapin et ont fait ingérer aux animaux des cultures microbiennes. Dans ces conditions optima, ils n'ont pas obtenu d'infection ; le pancréas s'est montré stérile à l'autopsie. Au contraire, par inoculation intraveineuse, ils ont reproduit très facilement des pancréatites. Dans ces cas, il y a très souvent des lésions canaliculaires qui s'expliquent par l 'élimination des microbes empruntant la voie des canaux excréteurs. Celte élimination a pu être prise sur le fait grâce à l'introduction d'une canule dans le canal de Wirsung; elle est parfois très rapide.

L'infection pancréatique d'origine sanguine est encore prouvée par l'observation sur l'homme. Il est de nombreux cas où un foyer pancréatique a été trouvé comme complication d'une affection éloignée. La similitude des agents microbiens montrait bien les rapports existant entre l'affection primitive et la localisation pancréatique.

Il faut donc conclure que l'infection sanguine réclame une large part à côté de l'infection ascendante dans la genèse des pancréatites ; mais il convient d'être éclectique, et on ne saurait faire table rase de cette dernière, dont l'importance avait été peut-être simplement exagérée jusqu'ici.

La voie sanguine peut encore être incriminée pour des altérations dues à l'élimination de produits toxiques ; la pancréatite aiguë d'origine mercurielle en est un exemple.

Certaines lésions de pancréatites, les unes aiguës, les autres chroniques, ont été obtenues par l'action de substances organiques. Le suc pancréatique agit très énergiquement sur la glande elle-même, et cette action sera étudiée plus loin à propos de la pancréatite hémorragique. Les sérums cytotoxiques ont donné chez le chien, à Carnotet Garnier, des altérations scléreuses très prononcées.

(1) P. Abrami, Richet fils et Saint-Girons, Soc. de biol., 1910.

|. PANCRÉATITES AIGUËS SIMPLES.

Ce sont des manifestations qui intéressent bien peu le chirurgien, car elles ne se montrent qu'exceptionnellement au cours des maladies qu'il est appelé à traiter? D'autre part aussi, leur guérison survient en dehors de toute action chirurgicale ou ne saurait être obtenue par elle.

Le pancréas est susceptible d'être altéré pendant les oreillons, la fièvre typhoïde, la diphtérie, le choléra, la rougeole et la scarlatine. On l'a vu atteint aussi durant l'évolution de certaines infections puerpérales.

Mayo Robson et Cammidge décrivent un catarrhe du pancréas qui, disent-ils, mérite autant d'être connu que le catarrhe des voies biliaires, mais qui est plus difficile à dépister.

Les lésions des pancréatites simples sont assez mal déterminées' en raison du peu de gravité ordinaire de ces manifestations. Les altérations les plus généralement rencontrées consistent en une augmentation légère de volume ou de consistance de la glande. Les canaux excréteurs sont libres ou obstrués par un liquide plus ou moins louche. Une infiltration leucocytaire remplit les espaces interlobulaires et interacineux. Les endothéliums sont desquames et offrent des signes de dégénérescence graisseuse. Enfin les vaisseaux sont susceptibles de présenter des traces d'inflammation.

Les signes cliniques consistent avant tout en la douleur, qui peut revêtir une acuité très marquée. Elle siège dans la région sus-ombilicale; elle est spontanée, mais la pression l'augmente nettement. Les nausées et les vomissements, la diarrhée ou la constipation, une fièvre peu élevée, une légère tuméfaction du pancréas ou un peu de ballonnement de tout l'abdomen viennent compléter le tableau. Chez d'autres sujets, c'est un état saburral de la langue, un peu de fièvre, des selles graisseuses, ou contenant des fibres musculaires non altérées qui marquent l'atteinte portée au pancréas. Un amaigrissement rapide peut encore être observé, comme l'a signalé notre collègue A. Guérin (1) dans un cas de pancréatite ourlienne. Le foie étant souvent atteint en même temps que le pancréas, il n'est pas rare de constater de l'ictère.