III. - PANCRÉATITES SUPPURÉES ET GANGRENEUSES

Certains auteurs décrivent dans des chapitres distincts les manifestations suppurées et les altérations gangreneuses susceptibles de se produire au niveau du pancréas. Une pareille façon de procéder est justifiée peut-être par l'existence de quelques rares observations dans lesquelles la suppuration et la gangrène ont paru évoluer à l'état tout à fait séparé; mais ce sont là des faits exceptionnels. Le plus souvent, la gangrène et la suppuration se rencontrent chez le même sujet, frappant la même région ou des régions tout à fait voisines de la glande. Ces constatations anatomiques et les difficultés qu'on éprouve à individualiser au point de vue symptoma tique la pancréatite suppurée et la pancréatite gangreneuse nous paraissent justifier une description commune de ces deux formes morbides.

ÉTIOLOGIE. — Le nombre des observations n'est pas tel qu'on puisse dégager des notions bien précises. Ce sont les adultes qui sont le plus souvent frappés, particulièrement les hommes. Pour ces pancréatites comme pour la forme hémorragique, on a pu avec vraisemblance incriminer l'obésité.

On rencontre les pancréatites suppurées et gangreneuses chez les lithiasiques biliaires et pancréatiques, chez des sujets atteints de cancer, d'ulcères de l'estomac et du duodénum. Dans d'autres cas, c'est consécutivement à une appendicite (Flourens et Léan), à une infection à type pyohémique qu'elles se développent. On les a vues survenir comme terminaison d'un cancer du pancréas ou d'une pancréatite chronique. Nous avons déjà signalé les rapports qui unissent les pancréatites hémorragiques aux formes suppurées et gangreneuses. Souvent elles se succèdent et se compliquent.

PATHOGÉNIE. — A des excitations physiologiques d'ordre tout différent, une glande, comme le dit Carnot, peut réagir d'une façon unique. On conçoit donc que des pancréatites suppurées puissent exister en dehors de toute action microbienne ; mais, dans la très grande majorité des cas, en clinique, on peut dire que l'action microbienne se trouve à l'origine des pancréatites suppurées et gangreneuses.

Il n'y a pas d'agents spécifiques, et un grand nombre de variétés

FANCRÉATITES SUPPURÉES ET GANGRENEUSES. 47

microbiennes ont été rencontrées. Le colibacille, le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque et des types divers d'anaérobies ont été trouvés isolés ou associés. Il est probable que les anaérobies présentent une importance particulière dans les pancréatites gangreneuses. Le mode de pénétration de ces microbes est facile à saisir au moins ordinairement.

C'est par voie artérielle qu'ils arrivent dans les cas de pancréatites, des pyohémies obstétricales, chirurgicales et médicales. Ils empruntent parfois la voie veineuse. C'est ainsi que, dans les pyléphlébites, le pancréas se trouvera infecté par reflux rétrograde des microbes. Chez certains sujets, c'est par simple contiguïté que l'infection se produit. On en rencontre un exemple dans les cas où la pancréatite survient alors que la glande sert de fond à un ulcère ou à un cancer stomacal ou duodénal ayant dépassé les limites de l'organe où il est né. Fritsch a cité récemment un cas de nécrose du pancréas consécutive à la perforation d'un ulcère de l'estomac (1).

Il est vraisemblable qu'un grand nombre de cas reconnaissent comme origine une infection ascendante à point de départ duodénal. C'est en particulier ce qui arrive pour les pancréatites coïncidant avec une lithiase biliaire. L'infection pancréatique et l'infection hépatique peuvent être contemporaines ou survenir à des périodes plus ou moins séparées. Dans le premier cas, l'infection ascendante est pour ainsi dire la règle. Dans le deuxième cas, elle peut se produire encore, soit que la bile infectée vienne augmenter la virulence des germes duodénaux, soit qu'un calcul enclavé dans la partie inférieure du cholédoque détermine la gène à l'écoulement du suc pancréatique et favorise ainsi l'infection ascendante de la glande. En cas de calcul enclavé dans le cholédoque, on conçoit cependant aussi la propagation de l'infection par simple contiguïté.

D'une façon générale, une altération pancréatique de date ancienne fera en quelque sorte point d'appel pour l'infection.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La suppuration affecte dans le pancréas des dispositions très variables. On rencontre un type de pancréatite diffuse dans lequel le pus infiltre la totalité de la glande. L'organe est augmenté de volume et de poids et, à la coupe, on le trouve transformé en une sorte d'épongé purulente, laissant sourdre à la pression un liquide ayant soit les caractères d'un pus bien lié, soit, au contraire, ceux d'une suppuration souillée par des produits sphacélés, ou mélangée de sang.

On peut opposer à cette forme, celle où le pancréas ne contient qu'un abcès ou tout au moins un très petit nombre de collections purulentes. Le foyer suppuré unique prend alors des dimensions

(1) Fritsch, Beilr. zar klin. Chir., 1910.

considérables et atteint le volume d'une noix ou d'un œuf. C'est cette forme qui intéresse peut-être au plus haut point le chirurgien.

Il existe au contraire une pancréatite à petits abcès miliaires ; ceux-ci sont en quelque sorte régis quant à leur distribution par la circulation sanguine. Cette forme est en effet d'origine vasculaire, et elle affecte la disposition qu'on est habitué à rencontrer dans les parenchymes infectés par voie artérielle ou veineuse.

La suppuration est susceptible de prendre le type dit de l'angiopancréatite suppurée. Ayant parfois conservé leurs dimensions normales, ou au contraire élargis et béants à la coupe, les canaux excréteurs contiennent une masse de pus qui s'expri me par la pression. Ces canaux sont quelquefois renflés en dilatations ampullaires ou kystiques atteignant les dimensions d'un œuf. Cette forme de suppuration est le plus souvent en rapport avec une infection venue par voie ascendante.

Ces différentes espèces de suppurations coexistent bien souvent avec des altérations gangreneuses. La paroi de l'abcès mal limitée offre sur un point de sa surface une zone noirâtre, ou encore le foyer suppuré peut contenir une masse glandulaire nécrosée et entièrement isolée. Dans des cas plus rares, le processus de gangrène tient la première place, et la glande se présente sous la forme d'une masse brun noirâtre, ferme et sèche à la coupe, ou au contraire pulpeuse et de couleur ardoisée. Le pancréas tout entier peut être à peu près isolé du duodénum et nager dans un foyer suppuré de péripancréatite.

De pareilles lésions ne sont pas sans retentir sur les parties avoisinantes. La suppuration ne reste pas toujours cantonnée à la glande. Si le sujet résiste assez longtemps, si l'intervention est retardée, on peut trouver des péritonites généralisées ou limitées à l'arrière-cavité des épiploons et aussi des abcès péripancréatiques. La marche de ceux-ci est analogue à celle des hématomes de la pancréatite hémorragique. Ils viennent faire saillie en haut, en avant ou en arrière, ou au contraire le pus descend vers la partie inférieure de l'abdomen. Dans le premier cas, on les trouve entre le foie et l'estomac, entre le côlon transverse et l'estomac, ou encore sous le côlon transverse. Plus rarement, c'est vers le diaphragme que remonte le pus. Adler, sur 584 opérations pour abcès sous-phréniques, estime que ceux-ci ne reconnaissent uneorigine pancréatique que dans0,9p. lOOdes cas(l). Les abcès communiquent parfois avec les organes voisins, le duodénum, l'estomac, les voies biliaires, le foie, la rate; les différentes séreuses, en particulier la plèvre et le péricarde, peuvent offrir des localisations microbiennes, secondaires à l'infection pancréatique.

Les pancréatites suppurées et gangreneuses sont susceptibles d'être accompagnéesde cytostéatonécroses, dont les lésions anatomo-

(l) Adler, Arch. fur klin. Chir., 1910.

PAXCREATITES SUPPURÉES ET GANGRENEUSES. 49

pathologiques se présentent ici avec leurs caractères ordinaires, qui ont déjà été décrits dans l'étude de la pancréatite hémorragique.

L'histologie montre un épaississement des travées conjonctives lorsque la pancréatite dure assez longtemps. Il y a une infiltration leucocytaire massive avec une dégénérescence des cellules pancréatiques. Celles-ci ont un noyau qui se colore mal, et elles ont perdu leur disposition, leur ordination normale. Les canaux sont privés de leur revêtement épithélial au moins sur leur plus grande étendue. Dans les portions nécrosées, on ne retrouve que très difficilement les caractères histologiques permettant d'affirmer la nature du tissu ; en certains points, celui-ci ne prend plus les réactifs colorants, et on ne peut y relever aucune structure histologique.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les différents types de lésions que nous venons de décrire font prévoir des expressions symptomaliques diverses. Cette idée trouve sa vérification dans l'observation clinique.

Forme aig-uë. — Dans cette forme, après ou sans troubles prémonitoires, consistant en symptômes dyspeptiques, en coliques plus ou moins marquées et ayant une origine hépatique ou pancréatique, les accidents débutent par une douleur extrêmement vive. Celle-ci est à siège sus-ombilical ou quelquefois, par sa généralisation, elle ne saurait indiquer l'organe où elle a pris naissance. Elle est spontanée, mais la pression l'augmente, si bien que le malade se dérobe en quelque sorte à toute exploration. Elle redouble aussi avec les vomissements, qui ne tardent pas à se manifester. Elle est dès le commencement accompagnée de faiblesse et de tendance au collapsus. La douleur est bientôt suivie d'une distension de la partie supérieure de l'abdomen, limitée parfois au creux épigaslrique. Cette distension peut rapidement se généraliser.

Les vomissements ne font pas défaut, et il est rare qu'avec la douleur ils ne constituent pas les symptômes prédominants. Ces vomissements, pouvant être alimentaires au début, changent de caractères pour devenir muqueux, puis bilieux.

La constipation est très marquée. Cependant, d'après Mayo Robson et Cammidge, un grand lavement est susceptible d'amener une évacuation. Le pouls est petit, fréquent, faisant contraste avec la température, qui, dans les cas particulièrement graves, et surtout dans les premières heures, reste au-dessous de la normale. Plus tard celle-ci risque au contraire de s'élever à un degré extrême.

Le faciès est tiré, les yeux excavés, le nez pincé, comme dans la péritonite. Les urines rares, la respiration difficile et superficielle viennent compléter le tableau. Le délire s'y surajoute souvent dans les phases terminales. La mort arrive dans les deux ou trois jours qui suivent le début des accidents.

Cette pancréatite aiguë ne se distingue guère de la forme Chirurgie. XXVI. 4

hémorragique grave, et on conçoit que certains auteurs ne consacrent à toutes les deux qu'une seule et même description.

La maladie revêt aussi des allures moins rapides et moins sévères, et à côté de cette forme aiguë on doit décrire une forme subaiguë. Les limites entre ces deux types sont évidemment loin d'être bien marquées.

Forme subaiguë. — C'est encore la douleur qui est le premier symptôme, douleur accompagnée de vomissements et aussi d'arrêt des matières. Si le ballonnement se montre, il est plus localisé, plus lent à se produire, mais le point le plus important, c'est que le collapsus est seulement indiqué et qu'il peut même manquer totalement.

L'atYection constituée évolue avec une lenteur relative. Le pancréas est augmenté de volume, et la constatation de ce caractère est obtenue chez certains en dehors de toute anesthésie chirurgicale ; l'examen sous chloroforme est plus probant à ce sujet.

La température prend le type ordinaire de celle des suppurations avec exacerbation vespérale et rémission matutinale marquée. Les frissons et les sueurs surviennent, le malade s'affaiblit et s'amaigrit. La peau et les muqueuses offrent une coloration ictérique assez fréquente; la glycosurie peut exister. La mort arrive ainsi par asthénie et cachexie progressive; mais, chez d'autres patients, les signes de suppuration prennent la première place et commandent la situation. Une tuméfaction à localisation antérieure, postérieure ou supérieure, se manifeste. La fluctuation n'est pas facile à déceler à ce niveau, mais cette tuméfaction emprunte sa signification aux conditions dans lesquelles elle a pris naissance. Certains malades offrent des symptômes de suppuration pleurale.

Si le chirurgien n'intervient pas activement, le pus se fera jour dans la séreuse péritonéale ou les organes voisins, l'estomac, le côlon, le duodénum. C'est grâce à cette ouverture spontanée qu'on a pu constater dans les fèces la présence de masses glandulaires dont l'examen microscopique révélait l'origine pancréatique. Cette évacuation de pus par les voies naturelles peut être suivie de guérison; le plus souvent l'amélioration n'est que temporaire, la fièvre persiste, l'amaigrissement se prononce et la mort arrive dans l'hecticité.

Forme prolongée. — L'infection du pancréas est encore susceptible de se présenter avec des allures différentes. Carnot décrit une forme prolongée, une angio-pancréatite à poussées successives, avec ou sans ictère concomitant. Ce type parait être le même que celui étudié par Mayo Robson et Cammidge sous le nom de catarrhe suppuré. Presque toujours lié à une lithiase biliaire, la pancréatite se manifeste par de l'ictère, de la douleur dans la région du pancréas et de l'amaigrissement. De temps en temps surviennent des exacerbations

PANCRÉATITES SUPPURÉES ET GANGRENEUSES. 5t

avec frissons, fièvre et sueurs. Il y a là un tableau clinique rappelant celai de l'angiocholite suppurée, qui d'ailleurs est parfois associée à la pancréatite. La maladie produit ordinairement la mort par septicémie, si elle ne détermine pas la formation d'un abcès. Elle peut guérir par l'intervention chirurgicale.

DIAGNOSTIC DES PANCRÉATITES AIGUËS. — Dans les pancréatites aiguës, les signes d'insuffisance pancréatique sont seulement esquissés; d'autre part, la gravité delà situation comporte le plus souvent l'établissement d'un diagnostic rapide, cadrant peu avec des recherches difficiles et prolongées. Il ne faut donc pas s'étonner si la détermination exacte de la nature du mal reste délicate; il est possible que plus tard on puisse tirer partie de la déviation du complément, mais la chose est encore à l'étude 1 1.

La pancréatile aiguë hémorragique dans ses formes rapides a fait songer aux; intoxications. Lancereaux avait pu ainsi penser à un empoisonnement par le cyanure de potassium. Ce sont surtout les anamnestiques qui guideront au point de vue clinique. Un diagnostic tardif pourra résulter pour le médecin légiste d'un examen anatomique ou encore d'une analyse chimique.

Devant ce tableau clinique, douleur vive, brusque, avec ballonnement du ventre, vomissements, altération rapide du faciès et de l'état général, le chirurgien est fatalement conduit à envisager toutes les causesde péritonites aiguës, particulièrement celles prenant naissance du fait de la perforation d'un viscère. Les ulcères de l'estomac et du duodénum méritent ici la première place.

Les antécédents du sujet sont capables d'éclairer l'opinion. Des accidents douloureux, des troubles dyspeptiques avec hématémèse ou melsena, mettront sur la voie d'une localisation duodénale ou stomacale; mais il faut compter avec les perforations survenant comme premières manifestations apparentes d'un ulcère rond. La douleur, les vomissements, le ballonnement, le faciès rappelleront entièrement les pancréatites à type suraigu. Peut-être pourrait-on dire que, dans leur expression, la plus nette et la plus pure, celles-ci ont une marche encore plus rapide que les ulcères perforés.

Le diagnostic est fort difficile avec l'appendicite suraiguë, surtout depuis que; par une connaissance plus exacte des faits, on ne veut pas toujours accorder à cette affection un début douloureux, localisé à la fosse iliaque droite. Les appendicites à manifestation initiale périombilicale, juxta-ombilicale, seront délicates à différencier.

Les perforations et les inflammations biliaires prêtent à des difficultés particulières. Le siège de la douleur est tout à fait proche de celui qu'il occupe dans les pancréatites. D'autre part, dans les infec-

i] A. Gilbert, Chabrol et L. Bren, Soc. de biol., 1910.

52 CHAVANNAZ ET GUYOT. - MALADIES DU PANCREAS.

tions pancréatiques, on sait avec quelle fréquence les antécédents attirent l'attention sur les voies biliaires, car celles-ci sont souvent altérées avant que le pancréas manifeste à son tour le mal dont il est atteint.

L'occlusion intestinale aiguë peut avoir une douleur plus diffuse. La température est au voisinage de la normale et même abaissée. Le pouls s'accélère en général un peu plus tardivement que dans les pancréatites. La constatation toujours délicate du signe de von Wahl peut faire pencher la balance ; mais on conçoit combien de fois le doute persistera.

La pancréatite hémorragique a été confondue avec la rupture d'une grossesse tubaire. A l'ouverture de l'abdomen, la présence d'unépanchement sanglant dans le péritoine a confirmé dans cette opinion erronée que seul l'examen ultérieur des trompes a permis de rejeter. On voit combien la science laisse à désirer, et ordinairement le diagnostic ne sera fait qu'au cours de l'intervention, à la condition toutefois qu'on pense à explorer le pancréas. C'est une manœuvre qui est aujourd'hui usitée par tous les chirurgiens de carrière, mais qui ne semble pas encore être suffisamment connue des praticiens. Il faut donc, comme le dit Korte. penser au point de vue diagnostiqueque tout malade a un pancréas, mais il faut surtout songer à vérifier l'état de cet organe au cours de toute laparotomie entreprise sans opinion bien précise, pour des accidents à marche aiguë rappelant plus ou moins la péritonite ou l'occlusion.

Le diagnostic des formes suppurées et gangreneuses prête aux mêmes difficultés que celui des types hémorragiques, au moins lorsque leur évolution est particulièrement rapide. Plus tard, lorsque les accidents se sont cantonnés, l'attention du clinicien est attirée par l'existence d'une tuméfaction plus ou moins nette, accompagnée des troubles généraux qui marquent d'ordinaire l'existence d'une suppuration profonde. Même alors il sera très rare d'observer des signes d'insuffisance pancréatique susceptibles d'entraîner la conviction. Exceptionnellement le malade rejettera des débris glandulaires reconnaissables. Les caractères que nous avons indiqués au point de vue de la localisation des abcès font prévoir pour ces cas les difficultés diagnostiques et parfois aussi la possibilité de les vaincre. On conçoit, par exemple, l'importance des signes tirés de la variabilité des lignes de matité suivant que l'estomac est ou non soumis à la distension et à l'insufflation. L'existence des suppurations pancréatiques à évolution supérieure risque en outre d'en imposer pour des altérations d'origine thoracique, comme l'a justement signalé Guinard (1), et l'attention du clinicien doit être ici très en éveil.

Dans ces formes suppurées et gangreneuses, le diagnostic, même

(1) Guinard, Soc. de chir., 1907.

PANCREATITES SUPPUREES ET GANGRENEUSES. 53

au cours de l'intervention, restera assez souvent vague. Chez quelques malades, l'écoulement par la plaie d'un liquide à réactions pancréatiques viendra, d'une façon tardive, signaler l'origine de la collection soumise au drainage.

Pour les pancréatites aiguës simples, il faut avant tout connaître et se rappeler leur existence afin de penser, le cas échéant, à une localisation pancréatique, et cela, en particulier, au cours de l'infection ourlienne.

PRONOSTIC. — La description clinique qui précède fait prévoir la gravité des manifestations inflammatoires portant sur le pancréas.

Dans la pancréatite hémorragique, la mort est toujours la terminaison de la maladie abandonnée à elle-même. Les pancréatites subaiguës seules sont capables d'une guéri son spontanée ou d'une rémission durable.

Ces considérations s'appliquent également aux pancréatites suppurées et gangreneuses, qui tuent trop fréquemment le malade, mais qui peuvent guérir par évacuation spontanée de la collection dans un organe voisin ou à l'extérieur. Certaines d'entre elles évoluent en plusieurs temps, et la mort ou la guérison ne vient qu'après des poussées successives.

Les pancréatites aiguës simples ont un pronostic favorable. Ou compte les cas dans lesquels la mort s'est produite, et encore n'est-on pas sûr que la terminaison fatale soit arrivée sous l'influence de la lésion glandulaire. Il faut pourtant, au point de vue du pronostic, se rappeler la possibilité de lésions chroniques persistantes.

La gravité et la rapidité des accidents dans les pancréatites hémorragiques suppurées ou gangreneuses ont été expliquées de façons diverses.

En ce qui concerne les pancréatites hémorragiques, on ne peut songer beaucoup à l'action microbienne et à la péritonite. Sur •223 cas, Doberauer n'en mentionne que 33 dans lesquels, à l'autopsie, on ait pu constater la présence de microorganismes.

Zenker incrimine une syncope réflexe. La compression du plexus solaire ou encore son excitatien par le suc pancréatique seraient l'origine de cette action réflexe.

Doberauer a communiqué, au Congrès allemand de chirurgie de 1906, le résultat d'expériences entreprises sur les animaux. Il a constaté que le pancréas sain enlevé sur un animal vivant et qu'on vient de mettre à mort n'entraîne pas d'accidents, lorsqu'il est introduit dans la cavité péritonéale d'autres animaux. La mort arrive au contraire si l'on utilise non plus un pancréas sain, mais un pancréas qui a été soumis à la section et à la ligature. On peut immuniser les animaux en leur donnant des doses de plus en plus élevées de pancréas ainsi altéré.

54 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

Doberauer a conclu de ces expériences que. chez l'homme, la mort dans la pancréatite hémorragique est due à une action toxique spécifique du pancréas malade. L'agent nocif doit se trouver dans les produits de dégénérescence des cellules pancréatiques, produits qui naissent par l'action du suc pancréatique sur son propre parenchyme d'origine et qui ainsi proviennent d'une autodigestion du pancréas.

Guleke (1) est revenu sur cette question. D'après lui, ce ne sont pas les produits résultant de l'autodigestion pancréatique qui jouent le principal rôle; s'ils en ont un, il n'est que secondaire. Le rôle principal appartient aux matières toxiques contenues même dans le pancréas normal. Contrairement à ce qu'il avait admis avec Bergmann en 1906, il ne pense pas que la trvpsine soit l'agent nocif, mais un poison existant aussi bien dans le pancréas frais que dans le pancréas malade ou que dans le suc pancréatique. Il est inutile, pour produire son effet toxique, que le suc pancréatique soit activé par une substance organique telle que la bile ou le suc intestinal.

Dans les pancréatites suppurées et gangreneuses, il est possible que les actions invoquées par Zenker, Doberauer et Guleke, entrent en ligne de compte, mais il faut y ajouter la part des agents microbiens, l'intoxication due à la septicémie.

Celte question des causes de la mort reste en somme assez obscure, surtout pour les pancréatites hémorragiques à forme suraiguë.

TRAITEMENT. — Il y a lieu d'envisager séparément le traitement des différentes formes de pancréatites. La thérapeutique des pancréatites aiguës simples est à peu près nulle, ou tout au moins simplement médicale. L'administration d'extraits pancréatiques sera utile quand l'examen des selles aura montré l'existence d'une insuffisance fonctionnelle de la glande. Les préparations calmantes, l'application locale de vessies de glace seront encore des moyens pouvant trouver leur indication.

Guleke. par injections sous-cutanées de trvpsine, a immunisé des chiens contre l'inoculation intrapéritonéale de pancréas; mais il n'y a là qu'une donnée expérimentale intéressante sans résultat pratique.

Le traitement des pancréatites hémorragiques sera purement chirurgical, le traitement médical ne pouvant prétendre ici qu'à rendre la mort moins pénible et moins douloureuse.

Comme le disent Leriche et Arnaud (2), l'intervention doit remplir deux indications :

« Empêcher la diffusion du suc pancréatique dans la cavité abdominale.

(1) Gulbke, Arch. fur klin. Chir., 1908.

(2) R. Leriche et L. Arnaud, Rev. de gyn. et de chir. abd., 1909.

PAXCREATITES SUPPUREES ET GANGRENEUSES. 55

« Pallier autant que faire se pourra les effets nocifs de celui qui s'est déjà épanché. »

C'est la laparotomie antérieure qui sera de mise. La voie lombaire ne saurait donner un accès suffisant sur la région malade, surtout lorsque les lésions sont étendues.

Le ventre ouvert par une incision médiane, on cherche l'existence possible d'une tuméfaction dans la région pancréatique. Des compresses protégeant la grande cavité péritonéale, une ponction est faite de manière à pénétrer dans l'arrière-cavité des épiploons à travers le ligament gastro-colique. En cas d'épanchement dans la bourse rétro-stomacale, l'évacuation sera ainsi pratiquée par aspiration. On agrandira l'orifice de la ponction pour examiner le pancréas. Si un épanchement existe au-dessous du feuillet péritonéal prépancréatique, il sera évacué. Après agrandissement de ce nouvel orifice, le pancréas mis à nu sera tamponné, et les mèches de gaze complétées par un ou deux gros drains de caoutchouc amèneront à l'extérieur tout liquide qui serait susceptible d'envahir la grande cavité péritonéale.

Certains chirurgiens ont pensé qu'il pourrait être nécessaire non seulement de découvrir, mais encore de dilacérer le pancréas. Une pareille façon de procéder à pour elle d'ouvrir les foyers de la pancréatite suppurée ou gangreneuse si souvent associée à la pancréatite hémorragique : elleassure une meilleure circulation dans le territoire des vaisseaux mésentériques, mais elle détermine aussi des lésions qui peuvent être inutiles ou même nuisibles, si bien que l'opinion n'est pas faite sur cette manœuvre complémentaire. Le tamponnement et le drainage devront être laissés en place assez longtemps.

Au moment de l'ouverture de l'abdomen, il peut se faire qu'on rencontre un épanchement séro-hématique avec des lésions plus ou moins étendues de stéatonécrose. Dans ce cas, c'est que le liquide pancréatique a déjà envahi la grande cavité péritonéale. Il n'y a donc pas à prendre de mesures de protection, et c'est directement que le chirurgien ira le plus vite possible vers le pancréas pour en assurer le tamponnement et le drainage. L'épiploon envahi par la stéatonécrose sera réséqué. La pratique des lavages en chirurgie de l'abdomen a perdu bien de son importance dans ces dernières années; il est possible que dans ce cas particulier ils puissent avoir une action favorable en débarrassant la cavité péritonéale des produits toxiques répandus dans son sein avant l'intervention.

Mayo Robson et Cammidge préconiseut, en cas d'obstruction calculeuse des voies biliaires, une intervention complémentaire consistant en la cholécystostomie avec ou sans ablation des calculs. Il semble que, pour des malades aussi gravement atteints, une semblable façon de procéder constitue une intervention par trop longue et de nature à développer les accidents de shock, et il parait plus

sage de s'en tenir au simple drainage avec tamponnement du pancréas.

Dans quelques cas, le drainage antérieur est complété avantageusement par un drainage lombaire, et cela suivant le siège de l'hématome.

Les résultats de pareilles interventions, sont assez peu brillants. En réunissant leur statistique à celle de Villar et à celles de Lecène et Lenormant, Leriche et Arnaud accusent, sur 9fi cas opérés, 25 guérisons. Dans un travail plus récent. Lenormant (1) a colligé 46 cas avec "25 morts et 21 guérisons. et il estime que la guérison ne survient que dans un tiers des cas.

Lorsqu'elle est obtenue, c'est ordinairement une guérison définitive. On a vu pourtant les accidents se renouveler. C'est probablement dans des cas à marche lente que celte éventualité est particulièrement à redouter. Tixier en a publié deux exemples.

Le traitement des pancréatites suppurées et gangreneuses n'est pas encore lui non plus définitivement fixé, mais ses règles générales sont cependant plus faciles à établir. Il faut évacuer les collections suppurées et gangreneuses et les drainer sans déterminer l'infection des régions voisines et en particulier du péritoine.

C'est ordinairement par laparotomie antérieure, en passant à travers le ligament gastro-colique, c'est-à-dire, en relevant l'estomac et abaissant le côlon, que le chirurgien se dirigera vers le pancréas. Ici encore, on procédera à la ponction avec aspiration afin d'évacuer la collection sans souiller la cavité péritonéale. Après l'évacuation, on agrandira l'orifice de ponction et on asséchera la poche purulente. Celle-ci sera drainée et autant que possible suturée aux lèvres de la plaie abdominale. Quand cette marsupial isation se trouvera impossible, on se contentera du simple drainage, avec ou sans fixation à la paroi, de la brèche gastro-colique. On pourra aussi ajouter une contre-couverture lombaire. La voie lombaire a été recommandée par Delbet; elle a été utilisée également par Korte. Grâce à une incision analogue à celle qui permet de découvrir le rein, on peut, en passant en dehors du pôle supérieur de cette glande, parvenir jusqu'à la face postérieure du pancréas. Cette voie a pour elle de ne pas prêter à l'infection péritonéale, mais elle offre des difficultés assez considérables, et elle doit être réservée au cas de suppuration pancréatique à évolution postérieure.

La voie thoracique a été utilisée par Guinard. On arrive sur le pancréas par une technique analogue à celle utilisée par Israël pour le traitement des collections intrahépa tiques. On résèque une côte, la neuvième en général, et on passe à travers la plèvre, le diaphragme et le péritoine. Cette voie a donné deux guérisons, mais

(Il Lenormakt, Quelques travaux récents sur la pancréalite aiguë hémorragique [Presse méd., 1911).

PANCREATITES CHRONIQUES. 57

elle est assez compliquée; elle prête à l'infection de la plèvre et du péritoine; elle présente probablement des avantages pour les suppurations pancréatiques à évolution haute venant se développer sous le diaphragme.

Dans des cas exceptionnels, c'est par une incision iliaque ou vaginale que le chirurgien devra procéder à l'évacuation.

Le traitement des pancréatites suppurées et gangreneuses a donné des résultats un peu meilleurs que ceux fournis par la pancréatite hémorragique. Enutilisantles observations recueillies par Villar, on voit que, sur 96 opérés, il y a eu 55 guérisons et 41 morts. Il est bon de remarquera ce sujet que, dans un nombre de cas relativement élevé, le chirurgien a méconnu la lésion pancréatique et a pratiqué des opérations tellesque lagastro-entérostomie, lacholécystostomie, l'entéroslomie, qui, par avance, étaient frappées d'impuissance.

Dans toutes les opérations portant sur le pancréas, qu'elles soient nécessitées par une pancréatite hémorragique, par une pancréatite suppurée ou gangreneuse, il s'agit d'une chirurgie demandant à être menée vite afin de ne pas augmenter ou provoquer le shock. Les injections de sérum, les toniques du cœur trouveront leur indication.

Quand le malade survit, on voit persister pendant un temps plus ou moins long une fistule pancréatique. Celle-ci guérit spontanément, ou par la méthode de Wohlgemuth, ou au contraire nécessite une intervention complémentaire.

Le traitement des pancréatites, en raison même des formes suraiguës, tant hémorragiques que suppurées, ne donnera jamais de résultats bien brillants. On est en droit de penser cependant que ces résultats s'amélioreront: même très imparfaits, ils doivent être considérés comme encourageants, car les malades abandonnés à eux-mêmes auraient presque tous succombé.

Kôrte (1) a montré l'importance de la précocité de l'intervention dans les pancréatites aiguës. Sur 12 malades opérés dans la première semaine, 8 ont été guéris, tandis que 4 opérés de la cinquième à la septième semaine sont tous morts.