KYSTES DU PANCRÉAS

Les kystes du pancréas ont suscité de nombreux travaux. Au nombre des plus importants doivent être placés ceux de Le Dentu (1), Senn. Bœckel. Hartmann.

Il semble qu'une première distinction soit à établir entre les productions liquides enkystées localisées dans la glande et celles qui, en rapport intime avec le pancréas, ne se trouvent point renfermées en partie ou en totalité dans le parenchyme de l'organe. Nous avons particulièrement en vue les collections situées dans Tanière-cavité des épiploons et succédant à une lésion du pancréas. Ce sont là des pseudo-kystes pancréatiques qui sont encore trop souvent confondus avec les kystes proprement dits. Leur étude a été faite à propos des contusions du pancréas, et nous ne pouvons que renvoyer le lecteur au chapitre qui les concerne.

Les kystes, contenus dans le pancréas et véritablement développés aux dépens de ses éléments, peuvent être de nature parasitaire. Ce sont les kystes hydatiques, qui font l'objet d'une description particulière.

Si l'on laisse de côté la maladie kystique congénitale du pancréas, qui ressemble à celle des autres organes, et dont Mayo Robson et Moynihan ont pu rassembler trois cas, les formations kystiques pancréatiques sont : 1° des kystes par rétention; 2° des kystes de nature plus ou moins maligne pouvant, par leur allure et leur constitution générale, être rapprochés des cysto-épithéliomes ovariens, ou encore, comme le veut Bruno Hippel, des formations kystiques dont la mamelle est le siège ; 3° des kystes par nécrose du pancréas ; 4° des kystes sanguins.

Un cinquième groupe pourrait être constitué par ceux qui reconnaîtraient, à leur origine, un processus de dégénérescence spéciale admis par quelques auteurs.

Ces différentes classes ne sauraient être considérées comme ayant la même importance.

ËTI0L0GIE. — Les kystes du pancréas sont relativement rares. Haie While, sur 6000 autopsies pratiquées de 1883 à 1894 à Guy's

(1) Le De.ntu, Soc. analomique de Paris, 1865.

Hospital, on a rencontré 40. L'un d'entre eux était de nature hydatique.

Ce sont les adultes, et peut-être plus fréquemment les femmes que les hommes, qui sont atteints de kystes du pancréas. D'une façon tout à fait exceptionnelle, de pareilles tumeurs ont été rencontrées chez l'enfant. Telling et Dobson en ont publié récemment un cas observé chez une fillette de onze mois.

On trouve à invoquer à leur origine des causes assez limitées. De ce nombre sont les traumatismes; il semble que l'importance d'une violence extérieure soit plus apparente que réelle, et il est possible que la confusion dans laquelle on est tombé en ce qui concerne les pseudo-kystes et les kystes puisse expliquer l'importance pathogénique accordée à une action mécanique. En se bornant aux kystes proprement dits, on revient d'ailleurs bien souvent à l'éternelle question de l'influence du traumatisme, sur l'apparition des tumeurs, et les opinions varieront, suivant qu'on niera ou au contraire qu'on admettra, avec Boas, l'influence du traumatisme sur la production des cancers viscéraux. Le traumatisme, quand il est modéré, peut favoriser la formation d'un kyste par rétention, en raison de la sclérose et souvent aussi de l'infection légère qu'il entraine. Quand il est violent, à n'en pas douter, il a une action capitale dans l'apparition de certains cystoïdes hématiques.

On a mis en cause toute raison d'irritation localisée des canaux pancréatiques, tenant à un calcul biliaire enclavé dans la partie la plus inférieure du canal cholédoque ou encore à une production lilhiasique née dans la pancréas lui-même. Les tumeurs et les ulcères du duodénum, les ulcères du pylore, les cancers du pancréas, les pancréatites chroniques ont été également incriminés.

PATHOGÉNIE. — Kystes nécrotiques. — L'existence de kystes liés à la nécrose du pancréas ne parait pas aujourd'hui discutable, à la suite de faits tels que ceux qui ont été rapportés par Korle, Garré et, tout récemment, par Quénu. La présence au sein du liquide de masses de tissu pancréatique libre, du volume d'une noix ou d'un œuf de poule, est bien en rapport avec l'idée d'une nécrose partielle, que celle-ci se soit produite par embolie ou par infection secondaire venant du cholédoque. Comme le dit Garré, l'absence de fièvre et de réaction péritonitique chez les malades, la stérilité du liquide kystique, ne vont pas contre une pareille opinion, étant donné ce qu'on sait aujourd'hui des affections à virulence atténuée et aussi des propriétés bactéricides des sécrétions pancréatiques.

Un autre argument en faveur de l'origine nécrotique est l'absence fréquente de revêtement épithélialà la partie interne de la poche kystique. Cette raison ne saurait, seule, entraîner la conviction, car le manque d'épithélium de revêtement est un fait assez souvent observé dans les kystes, quelles que soient leur localisation et leur cause.

Chirurgie. XXVI. 6

Kystes sanguins. — Les kystes sanguins ont une pathogénie variable. Les uns sont des hématomes succédant à la rupture interstitielle d'une artère ou d'une veine pancréatique, les autres sont une simple modification des kystes vulgaires, une hémorragie s'étant faite dans l'intérieur de ceux-ci.

Les kystes par nécrose du pancréas et les kystes sanguins peuvent constituer une classe à part, et volontiers, avec Gouraud, nous les rangerions sous le nom de cystoïdes.

Kystes par rétention. — La rétention, comme cause productrice des kystes pancréatiques, est admise par tous, avec Wirchow et Korte : l'expérimentation ne semble pas favorable à cette idée. Ceux, en effet, qui, à l'exemple d'Arnozan et Vaillard, ont pratiqué la ligature du canal de Wirsung chez l'animal n'ont jamais pu obtenir la production de kystes et n'ont constaté ainsi que des nécroses ou des atrophies glandulaires.

On doit, il est vrai, opposer à la brutalité et à la rapidité de la

Fig. 18. — Pancréas avec petits kystes par rétention (Mayo Robson et Cammidge).

ligature expérimentale la lenteur doucement progressive avec laquelle chez l'homme se réalise l'obstruction des canaux pancréatiques. Lorsqu'un obstacle vient à déterminer un début de rétention, il faut compter avec les difficultés de résorption du liquide stagnant, et cela en raison du peu de développement des vaisseaux du tissu conjonctif environnant. Enfin la rétention s'accompagne souvent d'inflammation, de sclérose, et celle-ci, en enserrant les canaux excréteurs, vient augmenter encore la gêne à l'excrétion. Des conditions favorables seront donc réunies pour la formation de cavités kystiques.

Kystes par prolifération épithéliale. — Dans un nombre important de cas, les kystes pancréatiques proviennent d'une prolifération des cellules des canaux ou des acini glandulaires. Lazarus admet 21 fois cette origine sur 24 cas, et Bruno Hippel déclare que tous les kystes, qui ne reconnaissent pas comme cause une rétention, doivent être considérés comme d'origine épithéliale. Les expériences de Carnot sur

les greffes de muqueuses nous montrent comment la prolifération épithéliale doit aboutir à la formation de cavités kystiques. Pour cet auteur, on pourrait expliquer ainsi la genèse des petits kystes dus au développement des cellules canaliculaires et aussi l'apparition des grands kystes à caractères néoplasiques, plus ou moins malins. Il suffirait, pour ces derniers, d'une vitalité exubérante des cellules épithéliales, vitalité accentuée dans certaines circonstances. D'après Bruno Hippel (1 1, si la tendance proliférative est limitée aux conduits excréteurs, on a un cystome. Le tissu conjonctif, dans ces cas, se développe juste en proportion de l'épithélium. Que la participation du tissu conjonctif devienne plus active, et on aura un cystome papillaire. Si l'épithélium glandulaire vient à entrer en jeu, un cystoadénome sera le résultat d'une pareille suractivité.

Ce sont surtout les travaux de Hartmann et de Gilbert qui ont orienté la science vers cette connaissance de l'origine épithéliale des kystes du pancréas.

Certaines infections, la fièvre typhoïde et la fièvre puerpérale, ont été incriminées comme produisant une dégénérescence kystique spéciale. 11 y aurait infiltration interstitielle œdémateuse et embryonnaire, en même temps que nécrose et desquamation des cellules. Gouraud dit à ce sujet : « Les formations kystiques sont à la fois fonction de la disparition du soutien conjonctif, de la pénétration de la sérosité œdémateuse dans le lobule, de la desquamation cellulaire qui vient boucher le canal excréteur. »

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les formations kystiques contenues dans le pancréas sont quelquefois de dimensions très restreintes, n'offrant qu'un intérêt purement anatomique; d'autres, au contraire, arrivent à constituer des tumeurs considérables contenant plusieurs litres de liquide. Ce sont celles qui intéressent plus spécialement le clinicien.

Les petits kystes peuvent être répartis dans tout le parenchyme glandulaire. Le pancréas en est comme criblé, et la lésion n'est pas sans présenter quelque ressemblance avec la maladie kystique du sein. C'est cette forme qui a été étudiée par Klebs sous le nom d'acné pancréatique. Les petits kystes sont capables de prendre des allures plus discrètes et se rencontrent à peu près isolés, placés dans la tête ou la queue de l'organe. Wirchow a décrit une série de dilatations en chapelet s'ouvrant dans le canal de Wirsung, et il oppose cette forme à celle où un conduit excréteur pancréatique, s'oblitérant à son abouchement, se dilate en amont pour former un kyste. Ces petits kystes contiennent un liquide séreux, clair, ou au contraire brunâtre. En ce qui concerne leur constitution microscopique, on

(1) Bruno Hippel, Thèse de Greifswald, 1908.

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MALADIES DU PANCREAS.

note un aplatissement de l'épithélium coïncidant avec une sclérose plus ou moins étendue des conduits excréteurs et des acini.

Les grands kystes siègent- le plus souvent dans la queue, dans le corps, exceptionnellement dans la tête du pancréas. On a pu même

en rencontrer dans des pancréas accessoires. Ces grands kystes atteignent le volume d'une noix, d'un œuf de poule, d'un œuf d'autruche ou d'une tête d'adulte. Ils peuvent être plus volumineux encore, si bien qu'ils donnent dans quelques cas extrêmes les apparences d'un grand épanchement ascilique. Ils sont uniloculaires ou multiloculaires; ordinairement sessiles, implantés largement sur le pancréas, ils arrivent aussi à s'extérioriser, à se constituer un pédicule, qui seul les réunit alors à la glande où ils ont pris naissance. Leur forme est arrondie, et leur paroi est lisse, d'apparence fibreuse, blanchâtre. Vue par sa face interne, cette paroi paraît plus tourmentée, plus irrégulière, parcourue qu'elle est par des sortes de colonnes, si bien qu'elle a une vague ressemblance avec celle du cœur. Elle porte assez fréquemment des saillies plus ou moins polypoïdes, des végétations molles papillaires, analogues à celles qu'on constate dans les cysto-épithéliomes de l'ovaire. C'est une disposition qui est assez caractéristique des kystes à allures malignes. On y voit des gros vaisseaux sanguins qui expliquent facilement les hémorragies susceptibles de se produire dans ces tumeurs, soit spontanément, soit après une ponction.

La paroi est formée de tissu fibreux, pauvre en éléments cellulaires. Elle est tapissée d'une rangée de cellules cylindriques, ou un peu aplaties, mais dont l'origine canaliculaire semble être apparente. Chez quelques-uns, toute trace de revêtement interne manque. Faisant en quelque sorte partie de la paroi, on peut rencontrer une couche de tissu pancréatique aplati et sclérosé. On a vu, dans un cas de Grawitz, des restes très nombreux de parenchyme glandulaire dans l'épaisseur des cloisons séparant les différentes cavités d'un kyste mutiloculaire.

Fig. 19.

Kystes du pancréas (Mayo Robson et Cammid^e).

Fig. 20. — Tumeur kystique multiloculaire du pancréas (Mayo Robson et Cammidge).

Les kystes du pancréas n'ont guère de tendance à gagner la région postérieure de l'abdomen. C'est, au contraire, en avant que les pousse leur développement. Ils arrivent ainsi à faire saillie entre le foie et l'estomac, recouverts par l'épiploon gastro-hépatique ; ou bien, repoussant l'estomac vers le haut et le côlon vers le bas, ils viennent se coiffer du grand épiploon. Ils sont également susceptibles de passer sous le côlon transverse et de se montrer entre le gros intestin en haut et l'intestin grêle en bas. Kôrte et tous les auteurs qui se sont occupés des kystes du pancréas ont insisté sur ces différentes dispositions, dont la deuxième est la plus répandue (fig. 21).

Suivant leur siège primitif et leur volume, ces kystes peuvent affecter des connexions plus ou moins intimes avec les organes voisins, et notamment avec le duodénum et le cholédoque. Ce dernier est en situation d'être comprimé par le néoplasme, de même que le côlon, comme l'a rencontré Essau chez un homme de quarante-sept ans.

Le liquide est en quantité évidemment variable suivant les dimensions du kyste. Il a pu s'élever

-. m i *~ \-l -i Fig. 21. — Un kyste du pancréas

jusqu a 10 et 15 litres ; il est rare- faisant saillie enlre le côlon en bas

ment clair et séreux. On l'a pour- et l'estomac en haut, l'abdomen

tant VU Citrin et même tout à fait ouvert sur la ligne médiane (H. De-

T , ... ., lageniere). aqueux. Le plus ordinairement, il

est jaunâtre, verdâtre, brun-chocolat. Dans ce dernier cas, il est

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coloré par du sang. Il est visqueux, gommeux, épais. Sa densité varie, disent les auteurs, de 1015 à 1020. B. Cooke et B. Weader en ont trouvé un d'une densité de 1002. Par contre, Gussenbauer a noté un poids spécifique de 1160. Sa réaction est presque toujours alcaline. Il contient de lalbumine, de la paralbumine, de la mucine, des chlorures: souvent du sucre, de la potasse et

.Colon Irons y.

Fig. 22. — Kyste du pancréas développé entre l'estomac et le côlon transverse ; Je ligament gastro-colique est placé en avant de la tumeur |K6rte).

de la soude, de la cholestérine, très rarement de l'urée, de la leucine et de la thyrosine. Barker y a signalé des traces de peptone. Ses caractères les plus spéciaux tiennent à la présence dans son sein des ferments pancréatiques, la trypsine, la stéapsine, Tamylopsine. Il est exceptionnel, d'ailleurs, que ces trois ferments se rencontrent ensemble dans le liquide d'un même kyste. Il y a là, d'après Mayo Robson et Cammidge, une particularité regrettable au point de vue

diagnostique, car Jacks a montré que les liquides abdominaux et même les liquides ascitiques ont une action sur l'amidon. Au point de vue cytologique, on reconnaît des globules rouges, des globules blancs et de grandes cellules qui sont des cellules épithéliales en dégénérescence. L'examen microscopique y révèle encore la présence de cristaux de phosphate de chaux. En somme, la composition de ce liquide est très variable. Voici, d'après Alay et Rispal, un exemple des proportions dans lesquelles, pour un cas donné, les différents éléments se sont trouvés représentés :

Albumine : 8gr,9 p. 1 000 (serine, 5gr,2; globuline, 0«*,6 ; albumose, 3 grammes ; peptone, 0).

Urée : 0^,14 p. 1 000.

Acide urique : traces.

Graisse et cholestérine : 0^,16 p. 1 000.

Sucre : 0.

Acétone : 0^,05 p. 1 000.

Chlorures : 5^,8 p. 1 000.

Phosphates : 0^,16 : p. 1 000.

Sulfates : traces.

Calcium et magnésium : 0^,05 p. 1 000.

Les cendres contenaient des traces de fer et de cuivre.

On a rencontré des calculs pancréatiques au sein du liquide kystique. Reboul en a présenté un exemple au Congrès de chirurgie de 1905.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Dune façon générale, c'est insidieusement que la maladie s'établit. Ses premières manifestations consistent en troubles digestifs tels que l'inappétence, la lenteur et les difficultés de la digestion, et enfin des vomissements. Ces symptômes sont accompagnés de douleurs localisées à la partie supérieure de l'abdomen. Il n'y a là en somme que des signes tout à fait vagues. Dans d'autres cas, c'est brusquement, en pleine santé, qu'éclate une crise douloureuse dont l'intensité cadre avec la brusquerie.

Quel que soit le mode de début, il vient un moment où une tuméfaction est constatée par le malade ou par le médecin. Arrivés à cette période d'état, les kystes du pancréas seront marqués par l'existence d'une tumeur et de troubles fonctionnels.

1° Tumeur. — A l'inspection, quand le néoplasme a atteint un certain volume, on voit une saillie siégeant à la partie supérieure de l'abdomen. Sa localisation sera le plus souvent dans l'hypocondre gauche, plus rarement à l'épigastre, exceptionnellement dans l'hypocondre droit. On retrouve là les données déjà signalées dans l'anatomie pathologique et la prédilection des kystes pour la queue du pancréas.

La tuméfaction eut encore se montrer à la partie inférieure de

l'abdomen, au-dessous de l'ombilic ou contre la symphyse pubienne. Enfin, pour les tumeurs très volumineuses, c'est tout le ventre qui est distendu comme dans un grand kyste de l'ovaire ou dans un vaste épanchementascitique. Bull a noté une déformation abdominale consistant en deux tuméfactions, l'une supérieure, l'autre inférieure, séparées par un sillon. Cette déformation n'est pas d'ailleurs pathognomonique. Nous l'avons rencontrée dans un cas d'ascite sous la dépendance de petites tumeurs papillaires du ligament large.

A la palpation, les kystes du pancréas se présentent avec une forme ordinairement arrondie, régulière, parfois cependant un peu bosselée. Leur consistance est élastique, ferme, plus ou moins rénitente, ou elle offre les caractères nets de la fluctuation.

La tumeur est fixe ou mobilisable. Certains kystes peuvent être transportés successivement du côté droitau côté gauchede l'abdomen. Cette grande mobilité est l'exception, et elle est en rapport avec l'existence d'un pédicule. Plus souvent la mobilité est limitée, et même elle peut manquer entièrement.

L'action des mouvements respiratoires sur la situation du néoplasme est variable. Tantôt les observations disent que le kyste suit les mouvements du diaphragme ; tantôt elles mentionnent le défaut d'influence de l'inspiration et de l'expiration. Quénu (1), par exemple, dit : « Un détail avait jeté quelques doutes dans mon esprit; quand le malade faisait de fortes inspirations, on pouvaitsentir une sorte de sillon entre le foie, et la tumeur qui semblait, moins que le foie, obéir aux mouvements respiratoires. »

Une mobilité communiquée analogue à celle des tumeurs rénales a été également signalée. Les kystes du pancréas sont susceptibles de présenter le phénomène dit du ballottement. Ils peuvent transmettre les battements de l'aorte abdominale, en raison même des rapports que la glande affecte avec l'artère principale de l'organisme.

La tumeur est peu sensible à la pression, en dehors bien entendu de tout accident inflammatoire.

Les signes fournis par la percussion varient. Au début, quand la tumeur est encore petite, le doigt percutant la région pancréatique ne relève qu'une sonorité normale, ou une submatité douteuse. Plus tard, quand la néoplasme a pris un plus grand développement, sa marche vers la paroi abdominale antérieure se traduira par une zone de matité entourée par une bande de sonorité. Cette sonorité tiendra à la présence de l'estomac en haut, du côlon transverse en bas, car c'est ordinairement en passant entre ces deux organes que le kyste projette sa masse sur la paroi abdominale. Plus exceptionnellement la matité de la tumeur sera encadrée par la sonorité du côlon transverse en haut et de l'intestin grêle en bas. Ces signes pourront

(1) Quérir, Soc. de chir., 1911.

être rendus plus évidents par l'insufflation ou la distension de l'estomac et du côlon. Plus rarement, le kyste venant faire saillie vers le petit épiploon, sa matité se confondra avec celle du foie. On conçoit quelles difficultés diagnostiques pourront résulter d'une pareille disposition (fig. 23 et 24).

Fig. 23. — Kyste du pancréas. — Matité à la percussion dans toute son étendue, excepté à la partie supérieure (lre zone claire). De temps à autre, sonorité suri'» côté droit (2« zone claire) (Bull).

Fig-. 24. — Kyste du pancréas examiné après insufflation de l'estomac. La résonance du bord droit, qui était intermittente, gagne la ligne médiane.

La sonorité s'étend sur les deux tiers de la tumeur (Bull).

Les rayons X, sous forme de radiographie ou de radioscopie, ne paraissent pas jusqu'à présent avoir fourni de signes caractéristiques et permettent seulement d'affirmer la présence d'une tumeur.

2° Signes fonctionnels. — Ceux qui ont marqué le début se retrouvent encore à la période d'état. Quant aux signes du déficit pancréatique, et qui paraîtraient devoir être relevés, ils manquent pour la plupart. Ce fait est facile à expliquer :1e kyste laisse indemne le plus souvent les voies d'excrétion du suc pancréatique vers l'intestin grêle.

De tous les signes fonctionnels, celui qui attire le plus l'attention des malades, c'est la douleur. Il existe une douleur sourde, continue, à siège épigastrique ou lombaire gauche. Sa localisation est en rapport avec la topographie de la lésion, si bien que, en casde kyste céphalique, c'est à droite que les phénomènes douloureux prédominent.

La douleur se manifeste encore sous forme de crises aiguës, violentes, siégeant à l'épigastre ou à l'ombilic, pouvant affecter le type en broche et accompagnées de vomissements avec tendance à

la syncope. Elle peut ainsi rappeler la douleur de la colique hépatique ou celle de l'ulcère stomacal. L'exploration reste à peu près sans action sur l'apparition des accidents douloureux.

Mag<m Colon Iransv

Cysle

UnleresBlatl yfeso colon transi'.

Fig. 25. — Kyste du pancréas développé entre les feuillets du mésocôlon transverse. Le côlon transverse est situé au-dessus de la tumeur (Kôrte).

Les malades offrent une perte de l'appétit, et l'anorexie est susceptible de prendre la forme élective en ce qui concerne la viande et les graisses. Les difficultés de la digestion, la flatulence viennent s'ajouter à l'anorexie et accompagner les vomissements. Ceux-ci sont muqueux, glaireux, alimentaires. Très rarement, ils prennent le caractère hématique. Parfois ils sont particulièrement abondants, ce qui serait en rapport soit avec une compression du pylore ou du duodénum, soit avec la formation de petites fissures faisant communiquer le kyste avec la cavité stomacale.

L'intestin réagit de façons diverses, et on trouve signalé chez les malades tantôt de la diarrhée, tantôt de la constipation allant jusqu'à l'obstruction intestinale.

Leber

Cyste

Magen

Colon Iransv.

Fig. 26. — Kyste du pancréas développé entre le foie et l'estomac et situé derrière le petit épiploon (Kortei.

L'amaigrissement est rapide et considérable, pouvant atteindre jusqu'à 15 kilos en quelques mois. Cet amaigrissement contraste avec l'augmentation de volume de l'abdomen. Il ne va pas sans une sensation d'affaiblissement, d'anéantissement dans les cas arrivés à une période avancée de leur évolution.

Les téguments présentent, chez certains sujets, une coloration signalée par Greig Smith et rappelant celle de la maladie d'Addison. C'est là un signe qui est loin d'être constant.

L'analyse des urines décèle d'une façon très exceptionnelle la

présence d'albumine. La glycosurie est rare. Gay (1), dans sa thèse inaugurale, n'en rapporte que 10 exemples. Quelques autres cas en ont été signalés, entre autres un dû à Paul Delbet (2). La rareté de celte glycosurie peut s'expliquer peut-être par la persistance d'une quantité suffisante de pancréas sain. Quelle que soit la raison à donner, il est remarquable que la glycosurie n'est pas accompagnée des autres signes ordinaires du diabète.

Comme toutes les tumeurs, les kystes du pancréas peuvent déterminer des accidents de compression. Il est facile de prévoir les organes intéressés ; ce sont la veine porte, la veine cave, le diaphragme, l'intestin, le cholédoque. On conçoit ainsi la possibilité d'ascite, d'œdème des membres inférieurs, de dyspnée, d'ictère, d'occlusion intestinale. L'ictère présentera le caractère qu'on est habitué à lui rencontrer dans le cancer du pancréas.

Évolution clinique . — Les kystes du pancréas offrent une marche progressive assez lente, la maladie pouvant durer plusieurs années. Parfois le kyste s'est rupture dans la cavité péritonéale donnant un épanchement sanguinolent et un tableau clinique plus ou moins comparable à celui de l'inondation péritonéale par grossesse tubaire. Morestin (3) a observé un fait de ce genre. La rupture après adhérence à l'estomac ou à l'intestin peut se faire dans chacun de ces organes. L'évacuation intestinale, marquée par un flux diarrhéique, a pu être suivie de guérison.

La suppuration des kystes est encore une complication avec laquelle il faut compter. Les douleurs, l'élévation thermique, un retentissement péritonilique en signaleront l'apparition.

La mort arrive chez certains par occlusion intestinale, mais le plus souvent l'amaigrissement et l'affaiblissement progressifs conduisent jusqu'à la cachexie. La fin peut être précédée de l'apparition des signes marquant la généralisation du néoplasme. C'est ce qui se produit très rarement et dans les kystes à évolution maligne sur lesquels Hartmann a attiré l'attention.

DIAGNOSTIC. — 11 est à peine besoin de dire les difficultés du diagnostic à la période de début, alors que seuls existent des signes fonctionnels qui n'ont rien de caractéristique. Même à la période d'état, quand la tumeur se montre, l'opinion sera susceptible d'errer. C'est qu'en effet les signes du mal ne sont pas très particuliers, et enfin, il faut bien le dire, le clinicien ne pense pas suffisamment au pancréas. C'est là un reproche qui était vrai surtout autrefois et qu'on ne doit formuler aujourd'hui qu'avec quelques réserves.

Le diagnostic de kyste du pancréas se basera avant tout sur les

(1) Gay, Thèse de Lyon, 1907.

(2) Paul Deldet, Soc. anat. de Paris, 1907.

(3) More6tin, Congr. de chir., 1905.

caractères de la tumeur, sur les troubles digestifs et sur l'amaigrissement rapide. En dehors du cancer du pancréas et des pancréatites, il est bien peu d'affections susceptibles de déterminer une pareille perte de poids.

On élimine les causes d'erreur exceptionnelles comme celles pouvant tenir à la confusion avec une tumeur de la paroi, un anévrysme de l'aorte, une appendicite ou un épanchement ascitique. Phillips cite cependant un kyste à paroi mince, dans la tète du pancréas, et étant arrivé à remplir si bien l'abdomen qu'il présentait tous les signes cliniques de l'ascite.

Les tumeurs liquides de l'ovaire doivent retenir un peu plus longtemps l'attention. Elles ne prêtent à confusion que si l'on a affaire à un kyste pédicule du pancréas tombant très bas ou encore à une grosse collection remplissant la plus grante partie de l'abdomen. Les anamnestiques pourront mettre sur la voie, la femme déclarant que la tumeur qu'elle porte s'est développée de haut en bas ou au contraire de bas en haut. En leur absence, on se rappellera le principe formulé par Hartmann : « Les tumeurs nées de la partie supérieure de l'abdomen et descendues dans l'excavation retournent à leur lieu d'origine lorsqu'on élève le bassin. » On voit donc quel parti on pourra tirer de la position de Trendelenburg.

Beaucoup plus délicate sera la distinction à établir entre le kyste du pancréas et les tumeurs liquides de l'abdomen supérieur.

L'hydronéphrose sera caractérisée par l'existence de troubles urinaires et par le résultat du cathétérisme de l'uretère.

Les kystes des capsules surrénales seront à peu près impossibles à distinguer. Un opérateur comme Terrier (1) a pu en extirper un et le prendre durant tout le cours de l'opération pour un kyste du pancréas. Seul, dans ce cas, l'examen histologique pratiqué par Lecène vint rétablir Ta vérité.

Les tumeurs de la rate sont plus cachées sous le rebord costal et présentent, grâce aux incisures, une forme assez caractéristique.

Les néoplasmes de l'épiploon, les foyers de péritonite enkystée prêtent à confusion, mais c'est surtout vrai pour les kystes du foie et ceux du mésentère. Quand la tumeur pancréatique à sa zone centrale de matité encadrée par la sonorité stomacale et la sonorité colique, elle ne peut guère être prise pour une affection hépatique. L'erreur devient au contraire à peu près fatale quand le kyste, refoulant le petitépiploon, voitsamatitése confondre avec celle du foie. L'idée d'un kyste hydalique de cet organe s'impose presque sûrement à l'esprit de l'observateur. L'analyse du sang, la déviation du complément, les crises d'urticaire pourront seules conduire à une appréciation exacte.

Les kystes du mésentère conservent à volume égal, en avant d'eux, une zone de sonorité plus considérable que les kystes pancréatiques.

(1) Terrier et Lecène. Rev. de chir., 1906.

Ce sont là des caractères de différenciation vraiment subtils et de nature à excuser bien des erreurs.

Il semblerait a priori qu'en présence d'un diagnostic aussi ardu le clinicien puisse recourir à une ponction exploratrice. A l'heure actuelle, tout le monde est d'accord pour condamner une pareille recherche. La ponction est dangereuse, car elle expose à la blessure de l'estomac ou de l'intestin et aussi à la production d'une hémorragie intrakystique ou intrapéritonéale. Bode (1) a publié récemment un exemple de réaction péritonéale menaçante après la ponction. De plus, les caractères du liquide des kystes du pancréas sont assez variables pour qu'une analyse chimique ne fasse pas toujours conclure.

L'attention ayant été suffisamment orientée vers l'origine pancréatique d'un kyste abdominal, on essaiera de préciser.

Le pseudo-kyste de l'arrière-cavité des épiploons devra être considéré comme probable si la tumeur est apparue après un traumatisme important, marqué par les signes qu'on est habitué à rencontrer dans les contusions graves de l'abdomen. Un délai de plusieurs semaines ou de quelques mois entre le traumatisme et la constatation de la tumeur sera encore en faveur du pseudo-kyste.

Le kyste hydatique du pancréas sera caractérisé par les signes propres aux tumeurs hydatiques, en particulier, par les recherches hématologiques.

Essayer de pousser plus loin le diagnostic des différentes variétés des kystes du pancréas serait s'épuiser en vaines discussions théoriques.

En somme, si les kystes du pancréas peuvent être diagnostiqués par le simple examen clinique, beaucoup plus souvent, dans l'état actuel de la science, ils ne pourront être reconnus d'une façon certaine qu'au cours d'une laparotomie d'abord explorative et enfin curative.

TRAITEMENT. — Tout le monde reconnaît la nécessité d'un traitement chirurgical dirigé contre les kystes du pancréas.

La ponction a été déjà écartée au point de vue simplement diagnostique ; elle ne saurait pas davantage être défendue au point de vue thérapeutique. On doit repousser de même les ponctions répétées et la ponction avec aspiration continue telle qu'elle a été préconisée dans ces dernières années par Burmeister. De semblables procédés prêtent par trop aux accidents, et particulièrement aux blessures de l'estomac et du côlon.

L'ouverture par les caustiques, suivant la méthode de Récamier, de même que l'incision en deux temps, n'ont qu'un intérêt historique ; la première a été justement condamnée par Le Dentu dès 1865. Pour le traitement des kystes du pancréas, deux seules méthodes restent en présence : la marsupialisation et l'extirpation.

1° Marsupialisation. — Elle a été pratiquée d'une façon tout à

(1) Bode, Beitr. sur klin. chir., 1911.

fait exceptionnelle par la voie lombaire, et. dans l'immense majorité des cas, c'est à la laparotomie médiane ou latérale que les chirurgiens ont eu recours. En général, l'incision est faite sur le point le plus saillant de la tumeur. Elle est verticale, atteignant ou dépassant païen bas l'ombilic et commençant au voisinage de l'appendice xiphoïde. La découverte du kyste et sa mise à nu obligeront à l'incision soit de l'épiploon gastro-colique, soit, plus rarement, du mésocôlon transverse ou de l'épiploon gastro-hépatique. C'est donc ordinairement en refoulant l'estomac vers le haut et le côlon transverse vers le bas qu'on arrivera sur le kyste. Rarement on passera entre le foie et l'estomac ouau-dessous du côlon. Aprèsprotectiondelagrande cavité péritonéale par des compresses, le kyste est vidé par ponction, puis il est ouvert plus largement, et il est amené entre les lèvres de la plaie abdominale, auxquelles il sera fixé par une couronne de sutures. Un drain volumineux et plongeant jusqu'au fond de la poche en assurera l'évacuation permanente. Une éventualité est à considérer : c'est celle où le kyste ne peut être amené jusqu'au contact de la paroi. On sera tenté de maintenir un drain entouré de compresses de gaze protégeant la grande cavité péritonéale et de laisser les adhérences s'établir d'elles-mêmes. En pareille circonstance, il est plus sage de pratiquer une contre-ouverture lombaire en se guidant sur une longue pince introduite dans le kyste. Quand le drainage par voie lombaire aura été réalisé, l'incision antérieure sera suturée et la paroi abdominale sera ensuite refermée. Cette contre- ouverture lombaire parait à certains chirurgiens devoir être appliquée de parti pris à tous les kystes du pancréas, comme constituant un drainage parfait, au point le plus déclive.

2° Extirpation. — Celle-ci est totale ou partielle.

A. Extirpation totale. — En ce qui concerne l'incision, la mise à nu du kyste, elle prête aux mêmes considérations que la marsupialisation. Le chirurgien, ayant pris contact avec la tumeur, va l'isoler des parties environnantes. Si le néoplasme n'est pas trop volumineux, il est plus avantageux de ne pas le ponctionner, car ses limites sont plus faciles à déterminer. Dans le cas contraire, c'est après ponction préalable que, l'orifice étant oblitéré par une pince à kyste, l'isolement sera pratiqué. En cas de pédicule, on arrivera en fin de compte sur celui-ci, qui sera lié. Si. au contraire, le kyste est sessile, on sera conduit sur le tissu pancréatique, dont il faudra pratiquer l'hémostase. Le tamponnement ou le simple drainage trouveront là souvent une indication.

B. Extirpation partielle. — Elle n'est qu'un métis de l'extirpation totale et de la marsupialisation. Ayant pratiqué les manœuvres préliminaires de l'extirpation totale, ayant en particulier isolé la tumeur sur une certaine partie de son étendue, le chirurgien vient à se heurter à des adhérences par trop difficiles ou par trop dangereuses

96 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

à rompre : ce sont les vaisseaux spléniques, c'est la veine porte, c'est l'estomac ou tout autre organe du voisinage qui menace d'être intéressé par l'instrument tranchant. L'opérateur abandonne l'idée d'extirpation totale et attire le kyste fortement en avant, le fixe aux lèvres de la plaie, comme dans la marsupialisation, et résèque toute la portion extériorisée.

Étude critique de ces procédés. — Les avantages de l'extirpation totale sont faciles à saisir. Théoriquement tout au moins, c'est la méthode la plus logique, celle qui se recommandera par la rapidité de la guérison, par la suppression de tout le néoplasme, coupant court à la généralisation même en cas de kyste malin et diminuant aussi les risques d'éventration. Son inconvénient est dans sa gravité et dans l'impossibilité fréquente de la mener à bonne fin, ce qui oblige le chirurgien à terminer par la marsupialisation simple ou par l'extirpation partielle.

La marsupialisation a pour elle sa facilité, sa rapidité d'exécution, ce qui n'est pas à dédaigner chez des patients souvent affaiblis. Elle a contre elle les risques de dégénérescence cancéreuse de la paroi, l'affaiblissement de la cicatrice abdominale et surtout la durée du traitement. Très souvent, en effet, on voit persister après elle des fistules rebelles. Dans un cas deQuénu, il s'écoula par le drain, durant plusieurs semaines, un liquide bilieux très abondant ; la malade guérit.

L'extirpation partielle participe des avantages et des inconvénients de deux méthodes dont elle est l'hybride. Peut-être amène-t-elle une guérison plus rapide que la marsupialisation simple.

RÉSULTATS. — D'après un travail de R. Gobbell (1), l'extirpation totale, pratiquée dans 28 cas, aurait donné 3 morts, soit une mortalité de 10,7 p. 100; l'extirpation incomplète, 5 morts sur 9, soit une mortalité de 55,5 p. 100.

Kijewski rapporte 43 extirpations avec 8 morts, soit environ une mortalité de 18 p. 100. Mayo Robson a fait une seule extirpation totale : le malade a guéri. Cet auteur a réuni 15 cas d'extirpation totale, avec 3 décès, soit 20 p. 100 de mortalité et 6 extirpations partielles avec un décès, soit 14,3 p. 100 de mortalité.

La marsupialisation, pour Gobbel, a donné 7 morts sur 190, soit 3,1 p. 100 de mortalité. Mayo Robson, sur 18 opérations personnelles, ne compte qu'une mort. Sur 138 cas réunis par lui, il trouve 16 morts, soit 11,6 p. 100 d'insuccès. La terminaison fatale est arrivée par occlusion intestinale, gangrène du pancréas, shock ou péritonite. Kijewski donne dans sa statistique 199 marsupialisations avec 22 morts, soit une proportion de 11,05 p. 100.

D'après Gobbel, l'extirpation totale paraît être moins grave que l'extirpation partielle. Ce fait, en apparence paradoxal, ne doit

(1) Gobbel, Arch. fur klin. Chir., 1907.

pourtant pas surprendre. L'extirpation totale a été surtout pratiquée dans les cas faciles de kystes pédicules ou peu adhérents. Ce sont bien ceux qui devaient pousser le chirurgien à tenter la cure radicale. L'extirpation partielle n'est souvent que l'aveu de l'impuissance de l'opérateur en présence de lésions qui auraient été plutôt justiciables delà marsupialisation. Son exécution indique souvent des manœuvres longues, bien capables de conduire au shock et à l'infection péritonéale.

La marsupialisation est la méthode la moins grave, celle qui ménage le plus la vie de l'opéré.

Indications opératoires. — En présence d'un malade, la laparotomie une fois faite et le contact pris avec le kyste, le chirurgien avant ou après ponction, devra juger rapidement autant que possible de l'étendue et de la nature des connexions que présente la tumeur avec les organes voisins. Si le néoplasme est pédicule, si les adhérences sont peu étendues, l'extirpation totale sera le traitement de choix. Dans le cas contraire, la marsupialisation pure et simple sera indiquée. L'extirpation partielle devra être appliquée exceptionnellement et cela auxkystes volumineuxqui se trouveraientpeu adhérents dans les zones antérieures et très fixés au contraire dans la profondeur.

On voit, dans ces indications opératoires, que nous avons presque négligé celles pouvant tenir aux variétés des kystes. Pour ceux qui offrent une transformation purulente, nul doute que la marsupialisation pure et simple ne soit à conseiller. Pour les kystes malins, il est vivement regrettable de ne pas pratiquer l'extirpation totale. Aussi Delagénière a-t-il proposé d'ouvrir largement le kyste quand on a quelques doutes sur sa nature et d'introduire la main dans sa cavité. La constatation en ce lieu de masses polypoïdes et végétantes devra faire conclure à la nécessité de l'extirpation totale. Il y a là un mode d'appréciation non négligeable, mais qui placera parfois le chirurgien dans une situation bien délicate, car il devra choisir une opération particulièrement grave pour obtenir un résultat complet. Le désir d'une guérison non seulement opératoire mais thérapeutique lui dictera ordinairement son devoir.

Au reste, ces kystes malins, quoique bien nettement connus, sont, comme nous l'avons déjà dit, assez rares. Sur 66 cas, Gouraud ne cite que 2 malades, ceux d'Hartmann et de Pearce Gould, qui aient succombé à la généralisation. On a vu quelquefois la mort survenir par diabète ou encore par hémorragie au niveau de la fistule opératoire. Cette fistule a pu conduire à des interventions secondaires ; leur nécessité diminuera probablement avec l'emploi de la méthode de Wohlgemuth.

La récidive, dans les kystes pancréatiques simples, n'a été que très rarement observée. Mayo Robson et Cammidge n'en citent qu'un exemple.

Chirurgie. XXVI. -

' Les kystes hydatiques pancréatiques sont rares. C'est ainsi que, dans la République Argentine, où les productions hydatiques sont extrêmement fréquentes, la statistique de Cranwell et Vegas n'en signale qu'un sur 1700 cas. Il en est de même pour l'Australie. Graham (de Sidney) écrit: « L'hydatide est quelquefois trouvée dans le pancréas ». A ceux indiqués par Masseron dans sa thèse inauguraleviennent s'en ajouter d'autres plus récents de Villar, Lejars, Tédenat, Cranwell, Jonnesco, Ricard. Hauser, (Beitrâje zur Klin. Chirurg., 1912) en a réuni '28 observations.

ÉTI0L0GIE. — Ces kystes ont été rencontrés chez des sujets d'âges très variés. C'est ainsi que l'opérée de Lejars avait cinquante-six ans, tandis que celui de Cranwell était un garçon de quatorze ans. Il n'y a rien de particulier à faire remarquer à propos de l'origine de ces tumeurs qui se montrent soit à l'état isolé, soit accompagnées de collections hydatiques siégeant dans d'autres viscères abdominaux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les kystes peuvent être inclus dans l'épaisseur même du pancréas, tandis que dans d'autres cas ils sont assez superficiels, méritant même l'étiquette de kystes parapancréatiques. Ils sont susceptibles de siéger en arrière de l'organe, comme dans l'observation de Ricard.

On les retrouve au niveau delà tête comme au niveau de la queue de la glande. Le tissu pancréatique nettement reconnaissable peut être étalé à leur surface, et il est ordinaire que les kystes contractent, soit avec la paroi abdominale, soit plus souvent avec les organes voisins, des connexions intimes qui jouent un grand rôle dans le choix du traitement chirurgical à appliquer. Briggs a vu, au niveau de la queue du pancréas, un kyste hydatique coexistant avec un sarcome.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les signes des kystes hydatiques sont parfois nuls : c'est ce qui arrive quand la tumeur n'a pris qu'un développement tout à fait limité. A une période plus avancée de l'évolution, on trouve les symptômes d'une tumeur kystique à localisation pancréatique. Cette tumeur est tendue ou fluctuante. Nous n'avons pas trouvé signalé le frémissement hydatique. Une tuméfaction se dirigeant vers la paroi abdominale antérieure recouverte par l'estomac ou le côlon, ou au contraire pointant en arrière vers la région lombaire, peut la première attirer l'attention. Des phénomènes de compression se manifestent dans le voisinage, en particulier du côté des voies biliaires, et un ictère par rétention s'établit avec ou sans distension de la vésicule biliaire.

A ces signes de tumeur viennent s'ajouter ceux qui tiennent à la

nature mêmedu mal. Les troubles digestifs, les bizarreriesde l'appétit, les poussées d'urticaire ont été rencontrées. Il est probable que les

recherches hématologiques pourraient révéler la déviation du complément et aussi des modifications dans le nombre des éosinophiles.

COMPLICATIONS. — La suppuration doit être seule placée ici, car la rupture n'a pas été signalée.

DIAGNOSTIC — Un certain nombre de kysteshydatiquesdu pancréas n'ont été que des trouvailles d'autopsie. Sur le vivant on a pensé à un kyste glandulaire du pancréas ou à un kyste hydatique du foie.

Les progrès dans la connaissance des affections du pancréas, les résultats des recherches hématologiques permettront probablement à l'avenir de formuler plus souvent un diagnostic exact. On ne saurait conseiller de recourir à une ponction exploratrice qui, au niveau du pancréas comme ailleurs, doit être rejetée en raison même des dangers qu'elle entraîne en cas de kyste hydatique.

TRAITEMENT. — Les méthodes de traitement sont les mêmes que pour les kystes hydatiques ayant d'autres localisations.

On a fait la marsupialisation avec drainage, l'extirpation et la réduction avec fermeture sans drainage, avec ou sans capitonnage. L'extirpation ne devra être tentée que si les adhérences sont peu marquées. Pour les kystes localisés à la queue, on pourrait être porté à la pratiquer en faisant une pancréateclomie partielle. Il semble que, même dans ce cas, il soit plus prudent de s'en tenir à un traitement moins radical.

La tendance actuelle des chirurgiens de recourir à la réduction sans drainage, après formolage de la cavité suivant la méthode de Delbet et de Quénu, paraît devoir trouver pour les kystes hydatiques du pancréas le même crédit que pour ceux du foie. La suppuration, la calcification des parois, devront être considérées comme contreindiquant l'emploi de cette méthode, qui se recommande avant tout par la rapidité de la guérison. Cranwell (1) s'est élevé contre son emploi systématique. Son malade chez lequel il l'avait mise en pratique présenta, le lendemain de l'opération, une température de 40° avec pouls à 130, du tympanisme et des vomissements. Il ne guérit qu'après évacuation d'une collection infectée qui s'était accumulée dans la cavité suturée.

La marsupialisation après formolage reste certainement la méthode la plus sûre, la moins grave; elle a seulement contre elle la lenteur de la guérison; elle sera particulièrement indiquée en cas de suppuration du kyste.

Grâce à l'emploi judicieux de ces différentes méthodes, la guérison paraît avoir été le plus souvent obtenue.

(1) J. Cranwell, Congr. de chir., 1905.

On peut diviser les néoplasmes du pancréas en lumeurs bénignes et tumeurs malignes. Les seuls types connus des premières sont les adénomes, les fibromes et les fibro-adénomes. Les tumeurs malignes comprennent le sarcome et le cancer vulgaire d'origine épithéliale.

Adénomes et fibromes. — Thierfelder a décrit un adénome rencontré à l'autopsie d'un jeune tuberculeux.

L'observation la plus célèbre est celle de Biondi. Chez une femme

Fig. 27. — Adénome de la télé du pancréas (Biondi).

de quarante-trois ans, la palpation permit de trouver une tumeur du volume d'un œuf de poule, dure, lisse, peu douloureuse à la pression. Les modifications de la matité suivant l'état de distension de l'estomac et du côlon, l'abondance des selles, la présence dans leur masse de fibres musculaires striées et de graisse, l'amaigrissement notable, tels sont les signesqui firent au pointde vuediagnostique localiser le mal dans le pancréas. C'est avec l'étiquette de fibro-adénome que la tumeur fut opérée. Le néoplasme faisait corps avec la tête pancréatique; il put être disséqué aux ciseaux sans intéresser le canal de Wirsung. Il mesurait 8 centimètres sur 6. Au microscope, on voyait de nombreux acini à large lumière et revêtus d'un épithélium cylindrique avec de la substance hyaline adossée à la surface interne de la cellule. L'épithélium cylindrique avait les caractères de celui

ADÉNOMES ET FIBROMES 101

qu'on retrouve dans les acini du pancréas. Le tissu de soutien était formé par des fibres connectives pauvres en noyaux. En somme, on avait affaire, dit l'auteur, à un adénome avec tissu fibreux abondant. La malade présenta de la glycosurie pendant les suites opératoires, mais elle guérit, reprit bonne mine et retrouva son activité.

Kôrte (1 a publié récemment un cas de fibrome pancréatique: il le considère comme étant le premier cas de ces néoformaticns qui ait été traité chirurgicalement. La malade, âgée de cinquante et un ans. portait dans la région épigaslrique une tuméfaction dure, lisse, non douloureuse, et mobile transversalement. Cliniquement celle-ci

paraissait indépendante du foie et de l'estomac. A l'intervention, Korte trouva une tumeur du volume d'une tète d'enfant, située en arrière du petit épiploon et réunie au pancréas par un pédicule ; elle put être isolée de l'organe ; la plaie pancréatique fut réunie par des sutures profondes. Après fermeture de la brèche faite au petit épiploon, l'incision pariétale fut refermée sans drainage. L'examen histologique prouva la nature fibromateuse du néoplasme. La malade guérit après avoir présenté une collection d'un liquide clair et inodore qui était constitué par du suc pancréatique. L'analyse de ce fait semble montrer, au point de vue opératoire, que le drainage est à recommander après l'ablation de ces tumeurs.

(1) Kôrte, Deulsch. med Wochenschr.. 1909.

Sarcome. — Tous les auteurs s'accordent à faire remarquer combien rare est le sarcome primitif du pancréas. En 1900, le Dr Italia ne peut en ciler que 8 cas. Mayo Robson insiste, lui aussi, sur la rareté du sarcome du pancréas, au moins en ce qui concerne la forme primitive, car, dit-il, le sarcome secondaire, particulièrement le sarcome mélanique, semble plus commun. Il cite l'exemple d'un sarcome de cette variété faisant partie de la collection de Hunterian Muséum, etrecueillisur une jeune filledevingt ans, laquelle avait été opérée trois ans auparavant d'un néoplasme mélanique de l'œil.

Un autre, conservé à University Collège Ilospital Muséum, avait totalement détruit la glande. Un troisième, localisé dans la queue du pancréas et déposé au Royal Collège of Surgeons Muséum, existait chez un enfant et fut enlevé, mais le sujet succomba peu après l'intervention.

Kronlein, Lépine et Cornil ont publié des exemples de ces tumeurs. Kakels (1), en 1902, paraît avoir réuni la statistique la plus importante de sarcomes primitifs. Il en cite 21 cas. Ces documents ne permettent pas d'édifier l'histoire du sarcome pancréatique.

La structure n'est pas toujours la même : tantôt on a trouvé un sarcome à petites cellules, comme dans le néoplasme observé par Litten ; tantôt un sarcome fuso-cellulaire: tantôt un angio-sarcome, comme c'était le cas pour le malade de Kronlein.

On a vu le sarcome coexister avec un kvste hvdatique du pancréas (Brigg).

Suivant la localisation, les signes paraissent variables, et c'est ainsi que, chez le malade de Kakels, il n'existait pas d'ictère, la tumeur s'étant développée dans la queue de l'organe. Celte particularité de siège n'a été relevée par Kakels que quatre fois sur vingt et une.

Il est à remarquer que, malgré la rareté du sarcome primitif, les chirurgiens sont intervenus plusieurs fois. Trendelenburg, Ruggi, Malcolm, Brigg, Routier, Villard et Stefani (2), Sherren (3) peuvent

(1) Kakels, Amer. Jonrn. of the med. Se, 1902.

(2) Villard et Stefani, Lyon chir., 1909. (3| Sherren, Lancet, 1911.

— Sarcome de la queue du iMayo Robson et Cammidge).

pancréas

SARCOME.

être cités ici. Les résultats opératoires ont été peu brillants. Sherren a cependant son opérée vivante et sans récidive deux ans après l'extirpation d'un sarcome à cellules rondes. La malade de Routier mourut d'anurie deux jours après l'opération. Celle de Kronlein succomba, au bout de sept jours, à une gangrène du côlon transverse due à la ligature de l'artère colique moyenne. C'est là un accident qui aurait aujourd'hui peut-être un peu moins de chance de se produire depuis les études faites sur la technique de la pancréatectomie. L'opérée de Trendelenburg a bénéficié de quelques mois de survie. La tumeur avait le volume d'une tète d'homme: la rate déchirée fut extirpée en

*fr A

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Fig. 30. — Sarcome secondaire du pancréas (Nàdal).

même temps que la tumeur, qui avait envahi le corps et la queue de la glande en respectant sa portion céphalique. La malade de Brigg gagna plusieurs livres en poids et put reprendre son travail. La malade de Villard et Stefani a succombé six jours après l'opération. Il existait chez elle de l'œdème des membres inférieurs avec ascite. L'intervention dut être bornée à une marsupialisation du néoplasme. Celui-ci paraissait bien s'être développé aux dépens du pancréas, dont on ne trouva aucune trace à l'autopsie. Il était constitué par une partie dure, compacte, et des formations kystiques, si bien que l'étiquette de sarcome polykystique a pu lui être attribuée.

Il nous parait qu'on peut appliquer au traitement du sarcome toutes les réflexions faites à propos du cancer vulgaire du pancréas, et nous renvoyons le lecteur au chapitre suivant.

104 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

CANCER ÉPITHÉLIAL.

Le cancer du pancréas est primitif ou secondaire. Il est à peine nécessaire de faire remarquer combien le premier l'emporte en intérêt sur le second.

Le cancer secondaire, en effet, est le plus souvent le résultat de la propagation d'un néoplasme né au voisinage du pancréas. Il constitue pour le chirurgien une difficulté opératoire. Sa constatation au cours d'une intervention peut l'obliger à se borner à la simple laparotomie exploratrice, mais son importance s'arrête là.

Le cancer primitif, au contraire, après avoir été considéré longtemps comme une affection médicale, tend de plus en plus à entrer dans le domaine chirurgical. Il importe de le connaître pour pouvoir le dépister assez tôt et espérer le guérir grâce à une extirpation large.

ËTI0L0GIE. — La localisation cancéreuse au niveau du pancréas n'est pas l'apanage de l'espèce humaine ; d'après Nocard et Friedberg, elle serait fréquente chez le chien.

En ce qui concerne l'étiologie, on en est réduit à des notions assez vagues. Segré, sur 11 500 autopsies, relève 127 cas de cancer pancréatique. Sur 53000 autopsies, Roswelle Park constate 226 cancers primitifs du pancréas. Pour 1314 cadavres portant 308 exemples de cancers d'organes variés, 19 fois le pancréas est en cause. De ces 19 cancers pancréatiques, 2 seulement sont primitifs.

Il apparaît que le cancer primitif est beaucoup plus rare que le secondaire, et cela n'a pas lieu de nous étonner, étant donnée la fréquence du cancer stomacal qui, si souvent, au cours de son évolution, vient intéresser le pancréas. Le sexe masculin est plus souvent atteint. La petite statistique de Malus, concernant le cancer du corps du pancréas, accuse 16 hommes contre 5 femmes. Mirallie donne la proportion de 69 hommes pour 35 femmes. Cette même notion ressort des statistiques de Da Costa, d'Ancelet et de Boldt.

Le cancer du pancréas est une affection de l'âge mûr et de la vieillesse. Si Rokitansky en a trouvé un cas chez un nouveau-né, si Bohn en a rencontré un autre exemple chez un enfant de sept mois, ce sont là tout à fait des exceptions. Dans sa thèse, Kellermann, sur 121 cas, en relève 4 s'étant produits de dix à vingt ans et 7 de vingt à trente ans. De l'avis de tous les auteurs, c'est entre quarante et soixante que se classent ordinairement les sujets atteints de cancers pancréatiques.

Dans l'impossibilité où l'on se trouve de donner les causes précises de l'affection, on en est réduit à chercher des causes prédisposantes.

Boas, Arnozan admettent la valeur du traumatisme sur la localisation du cancer au niveau des organes internes. Plusieurs observations sembleraient prouver l'apparition du cancer à la suite

CANCER EPITHELIAL. 105

d'une violence extérieure. Il y a là des faits intéressants dont le médecin expert peut à l'occasion invoquer l'existence, mais qui ne sauraient toutefois entraîner une conviction absolue.

Il est probable que toutes les irritations prolongées, que toutes les inflammations peuvent, comme pour d'autres organes, faciliter l'éclosion du cancer. A ce titre, les calculs pancréatiques, les inflammations chroniques du pancréas pourraient être incriminés. La difficulté consiste à savoir si, en cas de coexistence de lithiase et de pancréatite avec le cancer, ces altérations ont été primitives ou sont au contraire apparues du fait de l'évolution de la néoplasie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE . — 1° Cancer primitif. —Le cancer peut tenir toute la glande, mais c'est l'exception, et le plus souvent il est limité à une de ses parties.

Lancereaux signale 11 cancers de la tête pancréatique contre 2 du corps et 2 de la queue. Oser donne 20 cancers céphaliques contre 2 du corps, 3 de la queue et 1 généralisé. Par contre, Kôrte, sur 8 cas, signale 2 cancers de la tète. D'une façon générale, tous les auteurs classiques insistent sur la grande fréquence des néoplasies céphaliques par rapport aux autres localisations. Il y a peut-être une exagération touchant la rareté du cancer du corps. Malus a pu en réunir 21 observations, et Leriche, dans un travail récent, en a colligé 16 cas recueillis dans la littérature française.

On comprend d'ailleurs combien il est difficile d'obtenir sur ce point des documents précis ; un cancer peut avoir débuté par le corps de l'organe et se trouver avoir gagné les portions voisines quand la glande est soumise à l'observation du chirurgien ou de l'anatomopathologiste.

Il convient donc de conclure des différents travaux que, si le cancer céphalique est de beaucoup le plus fréquent, le cancer du corps n'est pas une de ces exceptions négligeables avec lesquelles on ne saurait compter en clinique.

Le cancer de la queue est rare. Lancereaux en a observé un bel exemple : la tumeur, du volume d'une orange, tranchait nettement sur le reste du pancréas, qui avait gardé son aspect normal.

Dans l'immense majorité des cas, le cancer pancréatique est de dimensions restreintes. Cependant, dans la première observation du mémoire de Bard et Pic, il atteint le volume d'une tête de fœtus. Terrier en a extirpé un du poids de 2kB, 500.

Parfois la tumeur est si petite qu'elle ne s'impose pas immédiatement à l'attention; le pancréas paraît hypertrophié, ou encore, à la coupe, il offre de petites nodosités. Dans ces cas, seul l'examen microscopique peut mettre sur la voie d'un diagnostic précis; c'est là une constatation qui ressort et des travaux des chirurgiens et de ceux des histologistes.

Le cancer est généralement dur, fibreux, surtout dans les formes discrètes. Il répond par son aspect au squirrhe classique avec ses travées scléreuses et donne au raclage du suc cancéreux. Il peut, d'après Mayo Robson et Cammidge, offrir exceptionnellement le type colloïde.

Les grosses tumeurs sont ordinairement moins dures que les petites: elles peuvent avoir une masse centrale plus ou moins ramollie, donnant l'impression d'une matière pulpeuse. C'est ce que Hanot et Gilbert ont rencontré dans un cas où le foie était largement envahi. De la production de ces zones centrales molles à la formation de véritables cavités kystiques il n'y a pour ainsi dire qu'une question de degré.

Type vatérien. — Une forme spéciale doit être différenciée ; c'est celle qui a été étudiée sous le nom de cancer vatérien. Il convient de remarquer à ce sujet qu'un cancer vatérien n'a droit à être classé parmi les tumeurs primitives du pancréas que lorsqu'il se trouve avoir pris naissance aux dépens de la portion terminale du canal de Wirsung. Celui qui s'est développé à l'orifice cholédocien ou dans la muqueuse duodénale ne saurait prétendre à ce titre de cancer pancréatique. Pour être parfois un peu difficile à préciser, la distinction doit être cependant faite, tout au moins au point de vue théorique.

Le cancer pancréatique vatérien est très rare. Letulle et Verliac, Carnot et Harvier, en ont récemment publié des observations démonstratives.

Dans le cas de ces derniers auteurs, à l'ouverture du duodénum, on trouva, au niveau de l'ampoule, une masse allongée dans le sens vertical et du volume d'un gland; par l'orifice de l'ampoule, une houppe de fins prolongements villeux se projetait dans l'intestin. Sur une coupe longitudinale de l'ampoule, à la partie supérieure, le canal cholédoque était dévié, aplati, mais non envahi parle néoplasme. Immédiatement au-dessous du cholédoque, le canal de Wirsung se montrait du volume du petit doigt. A l'extrémité du canal, la dilatation cessait brusquement, et il existait en ce point une masse néoplasique, dure, blanchâtre, développée aux dépens de la paroi inférieure; c'est de cette masse que partaient les prolongements villeux venant faire saillie dans le duodénum. La tumeur avait en surface les dimensions d'un pois; elle s'étendait davantage en profondeur, et on la retrouvait sur la paroi duodénale, où elle formait, au-dessous de l'ampoule, une zone indurée et légèrement ulcérée.

C'est également un cancer né au niveau de l'extrémité intestinale du canal de Wirsung qui a été rapporté par Letulle et Verliac. Le pancréas, induré, était parcouru par un canal de Wirsung très distendu; il paraissait ne pas y avoir trace d'ouverture de ce conduit dans la cavité duodénale.

L'examen histologique montra que la néoplasie était développée

CANCER EPITHELIAL.

aux dépens des cellules de revêtement du canal pancréatique, mais l'origine de la tumeur ressortit plus nettement de l'étude macroscopique que des constatations faites à l'aide du microscope.

Etude microscopique. — Dans leur mémoire de 1888. Bard et Pic admettent que le cancer pourra prendre son origine soit dans l'épithélium glandulaire, soit dans l'épithélium des canaux excréteurs. On peut penser, disent-ils, que le type glandulaire doit être plus fréquent que le type excrétoire, car, des deux types épithéliaux qui entrent dans la composition d'un organe, celui qui devient

Fi'. 31. — Carcinome du type excrétoire de la tète du pancréas (SabrazSès).

le plus fréquemment le point de départ d'un néoplasme est celui dont les éléments offrent normalement le renouvellement physiologique le plus actif.

Cette division a été adoptée sans réserve par les auteurs qui ont suivi, et ils reconnaissent un type glandulaire et un type excrétoire.

Carnot avec Fabozzi décrivent un troisième type. C'est celui qui résulterait de la prolifération des cellules langerhansiennes. Fabozzi, dans 5 cas, aurait pu reconnaître à leurs caractères histochimiques les cellules des îlots de Langerhans ayant donné naissance à des cancers, et, bien près de généraliser, il aurait voulu voir là l'origine des cancers pancréatiques.

108 GHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

Carnot est éclectique. Sans écarter l'opinion de Fabozzi, il pense que l'origine canaliculaire de certains cancers pancréatiques est un fait hors de conteste. Il ajoute : « La question de fond paraît ne pas pouvoir être entièrement solutionnée tant que l'on ne sera pas fixé sur l'indépendance ou la filiation réversivedes cellules endocrines et exocrines. Par exemple, si l'on admet, avec Laguesse, que les îlots dérivent d'une transformation transitoire des acini, on peut croire à la possibilité de cette transformation au cours même de l'évolution néoplasique et sans qu'il y ait lieu de distinguer deux histogenèses distinctes. Il est cependant probable qu'à côté des cancers d'origine canaliculaire et glandulaire il existe une troisième variété indépendante, celle des cancers langerhansiens. »

Type excrétoire. — La tumeur présente une apparence lobulée, chacun des lobules étant constitué par des tubes glandulaires. Des travées conjonctives séparent les différents lobules. Les tubes sont tapissés ordinairement par une seule couche de cellules, tantôt cubiques, tantôt hautes et véritablement cylindriques, comme celles qui forment le revêtement du canal de Wirsung. Pour Bard et Pic, la forme nettement cylindrique étant la dernière étape évolutive de la cellule excrétoire, le nombre des cellules qui y parviennent est d'autant plus faible que la malignité du néoplasme est plus considérable.

Parfois ces cellules peuvent abandonner la disposition tubulaire; elles s'offrent alors plus ou moins groupées en colonies dans un stroma fibreux, et la tumeur prend la forme d'un carcinome alvéolaire.

Type glandulaire. — Contrairement à l'opinion de certains auteurs, il semble que cette classe soit moins fréquemment observée que la précédente.

Les cellules ont des formes un peu variables ; elles sont généralement arrondies. Celles qui, placées à la périphérie, reposent sur les travées connectives ont une forme cubique ou même pseudo-cylindrique. Leur protoplasma est abondant, granuleux. Les noyaux, fort volumineux, se colorent violemment et n'ont pas de nucléole bien évident.

Ces cellules, d'après Bard et Pic, présentent dans leur intérieur des globes hyalins homogènes, qui n'occupent cependant jamais qu'une partie des cellules ; ils paraissent appartenir à la période moyenne de l'évolution cellulaire.

Le stroma est constitué de tissu conjonctif adulte assez pauvre en cellules. L'abondance de ce stroma varie avec la consistance de la tumeur. Il est rare dans celles qui rappellent l'apparence macroscopique de la glande normale, il est au contraire très marqué dans les néoplasmes durs et boisés. Dans ce stroma, les cellules se placent en amas et peuvent affecter la disposition acineuse, ou au contraire,

CANCER EPITHELIAL. 109

plus isolées, elles forment, par petits groupes, des îlots où elles sont volumineuses.

A côté des altérations qui viennent d'être décrites, se rangent des lésions qu'avec Rathery on classe avantageusement en néoplasiques, mécaniques et inflammatoires.

^ c j ML» 1%fr

Fig. 32. — Cancer du pancréas à type glandulaire. — On constate, à côté d'acini normaux,/), des acini anormalement prolifères, a ; des groupements multicellulaires et des cellules atypiques sont infiltrés dans le stroma conjonctif (Carnot).

Lésions néoplasiques. —Comme tout cancer, celui du pancréas, par sonaccroissement excentrique, intéresse les organes du voisinage, si bien qu'à une période avancée de son évolution il peut faire corps avec le foie, la rate, l'estomac et l'intestin. Dans 132 cas, Segre Remo signale des altérations portant 38 fois sur le pylore, 8 fois sur la face postérieure de l'estomac, 12 fois sur l'intestin, 4 fois sur la rate. Enfin, chez 59 de ces 132 cas, le foie était envahi. Exceptionnellement le poumon peut être en cause; il en est de même d'autres organes, tels que le cœur, le rectum et le caecum.

Les lésions néoplasiques du foie avaient attiré spécialement l'attention de Bard. Pour lui, le parenchyme hépatique n'est pas augmenté de volume ; il ne présente guère que des nodules de quelques millimètres ou tout au plus un centimètre de diamètre, d'une couleur blanc mat, qui rend ces nodules assez semblables à des taches de bougie. Ce n'est là qu'un des aspects de la généralisation hépatique. Hanotet Gilbert ont décrit un cancer dit en noix de coco, caractérisé par des productions volumineuses à centre ramolli, li-

quide, plus ou moins laiteux et à coque périphérique assez résistante. La carcinose hépatique peut prendre l'aspect de masses plus ou moins nodulaires ayant les dimensions d'une noix ou d'une petite pomme, formant des bosselures et augmentant considérablement le volume du viscère.

Ici comme ailleurs, les productions secondaires ont une structure semblable à celle du cancer dont elles émanent.

L'envahissement des ganglions est presque constant. D'après

Fig. 33. — Canal cholédoque envahi radiairement parla tumeur(Gr. : 60 D

Sauvé, il existe une chaîne ganglionnaire au niveau du bord inférieur de la tête du pancréas, très près des troncs mésentériques supérieurs et parfois derrière eux. Une autre chaîne se trouve au voisinage du bord supérieur de la portion céphalique. Enfin on décrit une pléiade rétro-pancréatique entre le pancréas et les gros vaisseaux, mais généralement séparée de ceux-ci par la lame de Treitz.

Comme au voisinage de tout cancer, lesganglions sont susceptibles de subir une hypertrophie simple ou inflammatoire ; mais, quand on les rencontre augmentés de volume, ils sont le plus souvent carcinomateux. Dans une observation de Sabrazès (1), on trouve bien nettement spécifié l'envahissement par le néoplasme d'un petit ganglion juxta-pancréatique.

(1) Sabrazès, Gaz hebd . des se. méd. de Bordeaux, 1905.

CANCER EPITHÉLIAL. 111

Lésions mécaniques. — Le canal deWirsung reste libre, non comprimé par les productions néoplasiques ou, au contraire, alors même que ses parois sont indemnes, il peut se trouver plus ou moins aplati sur une partie de son étendue, et de la gêne à l'écoulement du suc pancréatique résulte une dilatation de la portion canaliculaire sus-jacente au point sténose ; cette dilatation intéresse non seulement la voie d'excrétion principale, mais encore ses branches.

Le canal de Wirsung est susceptible d'être le point de départ de la néoplasie ; il est à peine nécessaire d'indiquer que, dans ce cas, l'oblitération se produit d'une façon hâtive.

Le canal cholédoque est presque toujours comprimé parla tumeur, au moins quand celle-ci siège dans la tête du pancréas. Les rapports anatomiques de cette glande avec le canal d'excrétion de la bile expliquent aisément cette particularité. La compression cède le pas à un véritable envahissement du canal par le cancer ; l'oblitération progressive s'installe, et la tumeur peut suivre la voie cholédocienne pour arriver jusqu'au duodénum. Le cholédoque se comporte comme le canal de Wirsung et se dilate au-dessus de l'obstacle; c'est ainsi que, dans la septième observation de Bard et Pic, on voit, de la vésicule au duodénum, « s'étendre un long boyau vert environ du volume d'un avant-bras d'enfant nouveau-né ».

La distension remonteàla vésicule, au cystiqueetaux voies biliaires supérieures. Ces cavités contiennent une bile foncée, noirâtre, parfois comparée par les auteurs à du goudron. Le volume de la vésicule arrive à être ainsi considérable, si bien que l'organe s'impose souvent à l'attention du clinicien dès que celui-ci pose la main sur la partie supérieure de l'abdomen. Le cholécyste est susceptible de contenir jusqu'à 200 et 300 grammes de liquide.

Le foie, en raison même de la rétention, présente une coloration verdâtre et se trouve un peu augmenté de volume. Il marche ensuite vers l'atrophie, à mesure que la sclérose envahit son parenchyme.

Les autres organes placés dans le voisinage sont susceptibles de présenter, eux aussi, des lésions d'ordre mécanique; mais il est bon de remarquer que ces lésions se combinent souvent à des altérations de nature vraiment néoplasique.

Le duodénum, le pylore étant simplement comprimés ou au contraire envahis, il se formera un rétrécissement pylorique ou souspylorique susceptible d'offrir à son niveau une ulcération cancéreuse, plus ou moins étendue, siégeant sur la muqueuse digestive.

Les vaisseaux mésentériques supérieurs, la veine porte, la veine cave, peuvent être gênés, d'où l'apparition d'ascite et d'oedème des membres inférieurs.

Le plexus solaire, en raison de sa situation anatomique, est lui aussi très exposé ; il réagit en donnant naissance à des accidents douloureux, plus particulièrement marqués dans le cancer du corps.

Lésions inflammatoires. — La compression des voies d'excrétion du foie et du pancréas facilite dans une large mesure l'infection de ces organes. Que les agents microbiens arrivent par voie ascendante, ou qu'ils empruntent la voie sanguine ou lymphatique, il n'en est pas moins vrai que trop fréquemment l'infection vient se surajouter au cancer. Elle peut être discrète, torpide, se manifestant du côté du pancréas par des lésions de pancréatite chronique.

Quand le cancer de la tète atteint à la fois le canal de Wirsung et le canal de Santorini, il est de règle de constater, d'après Sauvé, une sclérose atrophique du corps et de la queue du pancréas, et cette sclérose est analogue à celle qu'on obtient par la ligature expérimentale du canal de Wirsung.

L'infection peut aussi être plus active, et à l'autopsie on a souvent rencontré dans le foie et dans le pancréas des abcès dont la caractéristique est d'être petits et nombreux. Cette infection pancréatique doit expliquer la production des calculs qu'on a rencontrés parfois.

L'inflammation se manifeste encore par des adhérences, des brides fibreuses réunissant le pancréas au foie, à l'estomac et à l'intestin. Dans un fait cité par Bard et Pic, il semble bien que de pareilles adhérences aient déterminé une hydronéphrose par compression de l'uretère.

Il est des cas où la tumeur très avancée dans son développement constitue de par ses lésions inflammatoires un bloc plus ou moins informe adhérent à tous les organes voisins, voire même à la colonne vertébrale, et, dans ces conditions, à l'autopsie, il peut être difficile d'établir d'une façon certaine l'origine pancréatique du mal.

2° Cancer secondaire. — Il en est pour le pancréas comme pour tout autre organe. Il est susceptible d'être envahi par continuité par un cancer né dans son voisinage immédiat ; il peut au contraire être le siège d'un néoplasme essaimé d'une tumeur siégeant dans un organe éloigné. Dans cette dernière hypothèse, au moins au début, c'est sous la forme d'un nodule unique, ou de masses multiples mais bien limitées, que le mal va se présenter. Chez d'autres sujets, on voit nettement la continuité entre le cancer de l'organe voisin et le cancer pancréatique.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes qui marquent l'évolution d'un cancer du pancréas varient avec la topographie du mal.

Sauvé distingue quatre types : superficiel, profond, juxta-vatérien, total. Cette division est intéressante particulièrement au point de vue diagnostique et thérapeutique ; elle permet, par exemple, de comprendre que le cancer superficiel soit insidieux, latent, ou que, donnant une tumeur appréciable, rien n'attire spécialement l'attention sur le pancréas. C'est, comme le dit Sauvé, une formedéplorable

CANCER EPITHELIAL. 113

au point de vue chirurgical, parce que, quand on s'aperçoit du mal, celui-ci s'est déjà propagé à l'intestin ou généralisé au foie.

Restant sur le terrain classique, nous décrirons ici le cancer de la tête, le cancer du corps, celui de la queue et enfin le cancer vatérien né dans leWirsung ; nous dirons aussi quelques mots du cancer secondaire.

A. Cancer de la tête du pancréas. — Chez un adulte ou chez un sujet âgé, après quelques troubles digestifs, ou sans aucun signe prémonitoire, s'installe brusquement un ictère à marche progressive. L'examen de la région supérieure de l'abdomen permet de constater une tuméfaction dans laquelle on distingue parfois, d'une part, la vésicule distendue, d'autre part une masse profonde située à gauche de cette vésicule biliaire.

L'étude complète du sujet fait reconnaître chez lui des signes de déficit pancréatique. L'ictère persiste, affecte le type d'ictère par rétention, des douleurs plus ou moins intenses se manifestent, et sans fièvre, sans réaction générale, arrive l'amaigrissement, la cachexie rapide et la mort au bout de quelques mois.

C'est là un tableau très schématique et très incomplet, montrant que, dans le cancer de la tète du pancréas, les symptômes tiennent tant à la localisation pancréatique qu'à son retentissement sur le canal cholédoque. Les différents traits de ce tableau méritent d'être étudiés en détail.

Les troubles digestifs vagues consistant en diminution de l'appétit, gène de la digestion, ballonnement épigastrique. nausées, sont souvent les premiers en date. Quelques malades les mettent sur le compte d'une indigestion que leur interrogatoire montre être plus ou moins authentique.

Pour Mayo Robson et Camidge. ce sont surtout l'amaigrissement, La perte des forces, quelques troubles digestifs et une sensation de malaise général, qui semblent être les manifestations du début. La douleur est absente ou sans importance; il est pourtant des cas où elle fait partie des premiers symptômes. Elle se montre au creux épigastrique ou encore dans la région lombaire accompagnée ou non d'irradiations dans l'omoplate droite.

Beaucoup plus souvent, c'est par l'ictère que la maladie entre en scène. Cet ictère vient sournoisement. Si le malade n'est pas particulièrement soigneux de sa personne, il peut ignorer surtout à son début la coloration anormale de ses téguments, si bien que ce sont le médecin ou l'entourage du sujet qui s'aperçoivent les premiers de la gène à l'écoulement de la bile. L'ictère est dû exceptionnellement à une angiocholite; presque toujours il reconnaît comme origine la compression ou l'envahissement du canal cholédoque par le cancer pancréatique ; beaucoup plus rarement ce sont des ganglions du bile du foie, qui par la compression qu'ils exercent sur les voies biliaires Chirurgie. XXVI. 8

114 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

doivent être incriminés. La genèse de cet ictère montre qu'il sera plus ou moins hâtif dans son apparition suivant le point où la tumeur aura pris naissance.

L'ictère une fois installé a tendance à poursuivre une marche progressive; les téguments du malade passent successivement du jaune claire au jaune foncé, au vert olivâtre plus ou moins accentué, si bien qu'en pareil cas on a pu parler d'ictère noir. On conçoit facilement que l'ictère aille augmentant, puisque, dans le plus grand nombre de cas, il est lié à l'extension du néoplasme, à la compression, à l'envahissement du cholédoque, à l'effacement de ce conduit par le cancer évoluant à son niveau ou dans son voisinage.

La coloration anormale des téguments peut manquer dans le cancer delà tête du pancréas, quand la tumeur s'est développée loin du cholédoque. Après avoir existé, elle peut disparaître dans des cas exceptionnels et sur la fin de la maladie, probablement par suite d'acholie pigmentaire.

Le plus souvent donc, l'ictère une fois produit va persister et augmentera mesure que les autres symptômes de l'affection pourront être rencontrés chez le malade. En qualité d'ictère par rétention, il sera accompagné de décoloration des fèces, de cholémie et de cholurie, de ralentissement du pouls, de prurit. La décoloration des selles est facile à mettre en évidence : elle frappe immédiatement l'observateur; les selles sont blanches, argileuses, bien différentesde celles que donnele régime lacté chez un individu normal. Elles ont un aspect graisseux et tachent le papier à la façon de la stercobiline et du stercobilinogène.

Les urines sont fortement colorées; l'intensité de la coloration anormale peut arriver à être telle que, pour obtenir la réaction de Gmelin, il convient de diluer l'urine dans deux ou trois fois son volume d'eau.

Le sérum est teinté en jaune, et la présence d'une proportion exagérée de bilirubine y a été bien mise en évidence par les recherches de Gilbert et Herscher.

Le ralentissement du pouls n'est pas de règle, de même que les souffles cardiaques. Par contre, le prurit vient constituer pour le patient un symptôme des plus pénible et des plus constant.

Chez certains individus, l'existence d'une tumeur peut être mise en évidence par la palpation de la région pancréatique. Nous nous sommes déjà expliqué sur les caractères qui différencient les tumeurs du pancréas de celles des autres organes abdominaux, caractères qui résultent de la situation profonde de l'organe, de ses rapports avec le foie, l'estomac, le côlon transverse, l'épiploon gastro-hépatique. Le volume souvent restreint du néoplasme le fait échapper à la palpation. Quand, au contraire, le cancer atteint des dimensions consi-

CANCER EPITHELIAL. 115

dérables, ilpeutse rapprocher de la paroi abdominale, et sa présence s'impose à l'examen. On sent alors une tumeur globuleuse ou allongée horizontalement. A côté d'elle, et s'en distinguant plus ou moins nettement, on trouve presque toujoursune masse arrondie sousjacente au bord inférieur du foie, répondant par sa situation et sa forme à la vésicule biliaire distendue. L'augmentation de volume du cholécyste s'explique facilement par l'obstruction du cholédoque et la rétention biliaire consécutive. Celte dilatation vésiculaire est pour ainsi dire de règle, mais elle peut manquer, soit qu'une masse ganglionnaire comprime les voies biliaires au-dessus de l'abouchement du cystique dans l'hépatique, soit que la vésicule ait subi auparavant un travail de sclérose et d'atrophie du fait de l'existence d'une lithiase biliaire concomitante. D'ailleurs, lorsqu'elle existe, la dilatation vésiculaire n'est pas toujours facile à mettre en évidence; pour la voiler, il suffît d'un certain degré d'embonpoint ou surtout de cette contracture musculaire qui rend si difficile l'examen du ventre de tant de sujets.

Comme dans tout cancer, les douleurs ne font point défaut à une période assez avancée de l'évolution. Elles peuvent même se produire dès le début.

Ces douleurs surviennent spontanément ou sont provoquées par l'examen. De beaucoup, les premières sont les plus importantes. Elles ont leur siège au niveau du creux épigastrique et s'irradient dans le dos, dans les hypocondres et vers les épaules. Elles affectent un caractère continu, augmentant peut-être cependant sous l'influence de la réplélion de l'estomac et de l'activité digeslive. A l'imi tation d'autres douleurs d'origine pancréatique, en particulier comme celles de certaines pancréatites, elles sont susceptibles d'être favorablement influencées par la position en flexion du thorax sur l'abdomen. C'est là un fait connu des patients, et souvent ils cherchentdans cette attitude un soulagement à des douleurs capables d'atteindre un degré d'acuité extrême. A ces douleurs continues viennent s'ajouter des crises paroxystiques survenant à intervalles plus ou moins rapprochés et que les malades comparent à des coliques extrêmement pénibles.

Les douleurs provoquées se manifestent au cours de l'examen. Il est difficile d'en donner une description. Elles se produisent sous l'influence de la pression dans la région sus-ombilicale ; chez certains malades, par leur intensité même, elles rendentimpossible toute exploration un peu prolongée et un peu profonde.

Quoique déjà nombreux, ces signes sont loin de constituer l'ensemble de ceux qu'on est susceptible de rencontrer. Il est facile de comprendre que les symptômes digestifs tiendront une importante place ; ils pourront reconnaître pour origine l'insuffisance de la participation du pancréas aux actes complexes de la digestion.

116 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

Parfois, comme on l'a vu plus haut, ce sont ces troubles digestifs qui ouvrent la scène, par une lenteur du fonctionnement slomacaf, par des nausées ou du pyrosis. Il n'est guère de cas dans lesquels l'appétit ne se trouve modifié; il existe une anorexie élective pour la viande ou l'inappétence est absolue. Exceptionnels sont les malades qui conservent jusqu'à une période avancée un appétit normal ou exagéré.

Les vomissements peuvent être le fait d'une obstruction duodénale et pylorique ou encore d'accidents inflammatoires surajoutés à la lésion principale ; ils sont alimentaires, muqueux ou sanglants.

De tous les accidents digestifs, ceux qui visent les troubles de l'assimilation intestinale sont précisément les plus faciles à rapporter à leur origine. On rencontre en effet ici les signes qui ont été étudiés plus haut dans l'insuffisance des fonctions pancréatiques.

Les fèces sont décolorées, blanchâtres, argileuses, quand existe l'obstruction biliaire; mais un examen chimique permet d'y mettre en évidence la stéatorrhée, l'azotorrhée, la réaction neutre ou alcaline. L'étude microscopique des matières fécales montre, après un repas de viande, des fibres musculaires plus ou moins intactes, ayant en particulier conservé dans leur masse de nombreux noyaux non modifiés et parfaitement reconnaissables.

Un examen macroscopique fait constater l'insuffisance de la digestion des graisses, car, contenues en abondance dans les selles, elles tachent le papier buvard et même elles peuvent former une véritable couche se déposant sur les parois des vases.

A l'insuffisance pancréatique se rattache la glycosurie^qui accompagne l'évolution du cancer du pancréas. La glycosurie peut se présenter accompagnée des symptômes cardinaux du diabète, mais plus fréquemment elle existe à l'état isolé. A. Brault et P. Ameuille (1) en ont publié une observation. Chez un homme de cinquante-trois ans ne présentant pas de dilatation de la vésicule biliaire et offrant une stéarrhée à peine sensible, existait une glycosurie très marquée. Au moment de l'entrée à l'hôpital, le malade éliminait 115 grammes de sucre par jour: la glycosurie arriva ensuite à 2^0 et même à 340 grammes. A mesure que l'état général s'aggrava, la glycosurie suivit une marche descendante, si bien que la veille de la mort les urines ne contenaient plus de sucre.

Ces auteurs disent, en commentant leur observation : « L'existence de glycosuries passagères dans le cancer du pancréas semble rationnelle lorsque, par suite du manque d'appétit, les malades se trouvent réduits à un régime alimentaire insuffisant et très faiblement hydrocarboné. » — ■ « La glycosurie n'existe à l'état de symptôme évident

(1) Brault et Ameuille, Presse méd., 1907.

CANCER EPITHELIAL. 117

que dans les faits exceptionnels où, l'appétit étant exagéré, l'alimentation comprend à la fois des substances azotées et des hydrates de carbone. Les glycosuries fortes évoluent comme le diabète vrai, dont elles présententles symptômes jusque dans les derniers jours. A cette phase ultime, le sucre disparait. »

Il serait absolument inexact de considérer la glycosurie comme un signe fréquent du cancer pancréatique. Mirallié a relevé son existence 13 fois sur 50 cas, et il semble bien que son degré puisse être considéré comme en quelque sorte proportionnel à l'importance de l'appétit et de l'alimentation du sujet.

La glycosurie spontanée peut manquer, alors que la glycosurie alimentaire est facile à déceler, comme l'ont vu entre autres Dutil et Parisot. L'administration de 150 grammes de sirop de sucre permettra de mettre en évidence, chez certains malades, cette glycosurie provoquée.

En somm?, la glycosurie semble constituer un signe sans doute très important quand il existe, mais inconstant, irrégulier, capable de disparaître à mesure que le mal fait des progrès et pouvant soit exister à l'état isolé, soit au contraire être accompagné de polyurie, de polyphagie et de polydypsie.

L'analyse des urines a permis de rencontrer non seulement du glycose, mais encore de l'albumine, des peptones et tout à fait exceptionnellement de la graisse. Dans deux cas, G. Bard a observé de l'indicanurie. Quant aux variations de l'urée, comme c'était à prévoir, elles sont en rapport avec l'alimentation du sujet et son état général, si bien que, dans les dernières périodes, au moment où existent l'anorexie et la phase cachectique, la diminution de l'urée peut être extrêmement marquée.

Tous les signes qui viennent d'être décrits persistent à mesure que le mal évolue. Bientôt s'affirment les symptômes de la cachexie terminale.

L'amaigrissement fait des progrès croissants; il est peu de maladies où il puisse marcher aussi rapidement et se montrer avec une intensité aussi grande. Quand on songe à l'importance des fonctions pancréatiques, on comprend facilement que leur suppression plus ou moins complète, ajoutée aux troubles dus à lout cancer, soient susceptibles d'entraver à l'extrême la nutrition du sujet? Le malade arrive à voir fondre toutes ses masses musculaires et adipeuses. Affaibli à l'extrême, apathique, anéanti, le patient va succomber aux progrès de la cachexie, du fai d'une complication infectieuse ou encore par hémorragie intestinale ou stomacale. Il est possible, d'ailleurs, de relever parfois chez lui des œdèmes des membres inférieurs, un épanchement ascitique, des adénopathies diverses et en général tous les signes pouvant être considérés comme l'expression clinique d'une compression due à la tumeur pancréatique ou d'une généralisation.

B. Cancer du corps du pancréas. — Le cancer du corps du pancréas a été longtemps considéré comme une exception, et son étude a été pour ainsi dire négligée jusqu'à ces dernières années. Les travaux de Chauffard (1), de Leriche (2), la thèse de Malus (3), ont attiré très fortement l'attention sur cette localisation du mal et sur ses manifestations cliniques.

Leriche a réuni 16 observations françaises, et c'est surtout en se basant sur son travail que nous établirons notre description. Une notion se dégage de l'étude du cancer du corps du pancréas; c'est avant tout que son développement est accompagné de troubles douloureux effroyablement marqués.

Evoluant plus souvent chez l'homme que chez la femme, survenant quelquefois après des accidents de lithiase biliaire, mais débutant ordinairement en pleine santé, le cancer du corps du pancréas se manifeste de façons diverses.

Des douleurs sus-ombilicales ou encore siégeant à gauche au-dessous du rebord costal ouvrent le plus fréquemment la scène. Ces douleurs gauches sont dues probablement, d'après Chauffard, à une irritation portant le long des nerfs spléniques et de leurs anastomoses. Chez certains malades, le début est marqué par des troubles gastriques consistant en anorexie, dégoût des matières grasses, nausées, vomissements glaireux, ou sanglants, et accompagnés alors de mela?na. Enfin, dans une troisième catégorie de faits, ce sont les signes d'affaiblissement, d'asthénie et de cachexie progressive qui marquent l'apparition du mal.

A la période d'état, dans plus de la moitié des cas, on trouve une tumeur sus-ombilicale, irrégulière, dure; elle est tantôt nettement limitée, tantôt donnant l'impression d'un simple empâtement diffus, d'une résistance de la p£roi. Cette tumeur, d après les constatations anatomo-pathologiques, siège généralement sur la face antérieure du pancréas. Elle tient la ligne médiane ou s'étend à gauche de la région sus-ombilicale ; elle soulève la paroi abdominale et parait douée d'une certaine mobilité. Elle offre les caractères généraux des tumeurs pancréatiques, et l'insufflation de l'estomac est susceptible d'en modifier les apparences.

Placé en travers de la colonne vertébrale, reposant sur l'aorte abdominale, le néoplasme est souvent soulevé par les battements du vaisseau, et on conçoit la confusion possible avec un anévrysme de l'aorte. Les résultats de l'auscultation donnant un souffle synchrone à la diastole artérielle aident encore à cette confusion.

La situation de la tumeur en pleine zone cœliaque explique suffisamment les accidents douloureux éprouvés par les malades. Ces

(1) Chauffard, Acad. de méd., 1908.

(2) Leriche, Lyon chir., 1910.

(3j Malus, Thèse de Paris, 1910.

CANCER EPITHELIAL. 119

accidents peuvent cependant faire défaut quand le mal reste cantonné à la partie antérieure de la glande, tandis qu'au contraire ils seront particulièrement précoces quanl le cancer naîtra sur la face postérieure de l'organe. Précoce ou tardive, la douleur manquera bien rarement.

Débutant ordinairement à gauche, au niveau du rebord costal, la douleur devient d'après, Chauffard, franchement épigastrique, avec des irradiations fréquentes vers le dos, la poitrine, les épaules. « Ces paroxysmes de plus en plus répétés et prolongés deviennent suraigus, angoissants, aboutissant à un état véritablement cruel de viscéralgie profonde, de constriction en corset dont je ne connais d'analogue que dans les crises tabétiques les plus intenses (1). »

Comme dans d'autres affections pancréatiques, le malade n'a parfois quelques soulagements que grâce à un relâchement de la paroi abdominale aussi complet que possible et obtenu par la flexion du corps en avant.

Il n'y a pas d'ictère, pas de glycosurie, pas d'albuminurie. La recherche de la stéatorrhée n'a pas donné de résultats. 11 faut ajouter que l'étude des fèces a été pratiquée d'une façon exceptionnelle, au moins à ce point de vue particulier, et quelques réserves sont à formuler sur ces données.

D'après Malus, l'appétit est en général conservé et peut tenir jusqu'à la fin; cependant on rencontre aussi une inappétence, une anorexie absolue ou élective, portant sur les graisses et les viandes. L'anorexie, les vomissements, les douleurs qui empêchent toute alimentation provoquent un amaigrissement rapide et extrême, les malades, d'après Chauffard, pouvant perdre 15 à 20 kilos en peu de mois.

Le sujet en arrive à la période terminale. Sans ictère, sans dilatation vésiculaire, sans fièvre, l'amaigrissement, l'asthénie progressent. L'ascite, les adénopathies à distance, la cachexie s'y ajoutent. Chez quelques malades, on a noté des hématémèses et des hémorragies intestinales, d'ailleurs assez discrètes et dont l'autopsie n'a pu établir l'origine, car tout envahissement de l'estomac ou de l'intestin manquait.

Tout en ayant débuté au niveau du corps de la glande, le cancer peut se propager vers la queue ou vers la tête de l'organe. Dans ce dernier cas, on voit survenir l'ictère, la dilatation vésiculaire et en somme tous les signes qui ont été étudiés dans le cancer de la tête du pancréas, et seul le début de l'affection a été un peu spécial. Il peut se faire que le cancer vulgaire à manifestations céphaliques ait, plus souvent que ne le disent les classiques, une origine corporelle. C'est là une notion intéressante au point de vue anatomo-pathologique pur, mais n'entraînant pas des conséquences pratiques importantes, car le traitement ne peut guère s'en ressentir.

(1) Chauffard, Arc h. de méd., 1908.

120 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

Chez les individus atteints de cancer du corps du pancréas, la mort arrive dans le marasme ou le coma; un malade deLancereaux a succombé brusquement.

On voit quelle place tient l'envahissement du plexus solaire dans l'histoire du cancer corporéal : « On peut considérer le corps de la glande comme une région pancréatico-solaire, et ainsi s'explique toute la symptomatologie si spéciale » (Chaulïard).

C. Cancer de la queue du pancréas. — Le cancer de la queue du pancréas ne parait pas avoir fait l'objet d'études particulières. Des troubles dyspeptiques, l'existence parfois d'une tumeur tenant la partie gauche de la région sus-ombilicale, le retentissement sur l'état général, l'amaigrissement progressif, les signes de localisation secondaire sont les symptômes qui attirent l'attention.

D. Cancer vatérien du pancréas. — Ce cancer a été longtemps étudié avec les autres types de carcinome de l'ampoule de Vater. A mesure que les faits se sont multipliés, malgré la rareté de pareilles tumeurs malignes, on a vu que, tenant la région de l'ampoule de Vater, le cancer peut avoir pris naissance soit dans la muqueuse de l'ampoule, soit dans le canal cholédoque, soit encore dans le canal de Wirsung.

Ce sont les tumeurs malignes épithéliales, nées dans la terminaison du canal de Wirsung, qui seules, bien évidemment, vont constituer le cancer vatérien du pancréas. Comme le dit Letulle, pour avoir la démonstration de l'origine cholédocienne ou wirsungienne d'un cancer vatérien, il faut que l'autopsie démontre deux points : 1° que le néoplasme a débuté aux dépens de l'un ou l'autre canal excréteur, et cela dans l'épaisseur des parois du duodénum, et même, pour plus de certitude, en dedans des couches musculeuses de l'intestin; 2° que les tissus ou organes voisins (muqueuse duodénale, tète du pancréas, ganglions lymphatiques) soient encore assez indemnes pour ne laisser place à aucune erreur.

Le cancer wirsungien de l'ampoule de Vater se rencontre chez les sujets âgés. Si la tumeur est généralement petite, si elle risque d'échapper à l'œil de l'observateur au cours d'un examen rapide, elle s'impose le plus souvent à l'attention du clinicien par les troubles qu'elle détermine. Dans les cancers vatériens, les accidents de compression du canal de Wirsung et du cholédoque se produisent rapidement. Si le pancréas, grâce au canal de Santorini, peut trouver une voie d'excrétion de suppléance, il n'en est pas de même pour le foie; aussi la rétention de la bile est un signe vite produit.

Après des troubles stomacaux ou intestinaux légers et vagues, ou bien sans troubles prémonitoires, on voit donc s'installer brusquement un ictère qui aura tendance à persister comme celui du cancer de la tète du pancréas : il est accompagné régulièrement de distension de la vésicule biliaire, etcelle-ci contient delabile plusou moins

CANCER EPITHELIAL. 1:1

épaisse. Exceptionnellement, comme dans le cas de Carnot et Harvier. on a pu rencontrer dans la vésicule un liquide incolore. Chez ce patient, il existait une compression du canal cystique par des ganglions néoplasiques.

Il serait facile de retrouver les différents signes qui marquent révolution du cancer du pancréas et sur lesquels nous ne saurions revenir ici. Ce qui fait d'ailleurs l'intérêt du cancer wirsungien de l'ampoule, ce sont moins les caractères de sa symptomalologie et de son évolution clinique que les particularités touchant son développement et surtout son traitement.

Le clinicien ne peut déceler l'existence d'une petite tumeur, ayant le volume d'un pois, d'un gland, se cachant dans la cavité de l'ampoule et se contentant de projeter dans le duodénum quelques fins prolongements rappelant les végétations des cancers villeux du bassinet ou de la vessie. Il constate seulement l'ictère par rétention, la dilatation vésiculaire. la eholurie. les autres troubles fonctionnels, l'amaigrissement, les signes de localisation secondaire, en particulier ceux qui se produisent du côté du foie.

Épithélioma secondaire du pancréas. — L'envahissement du pancréas au cours d'un cancer secondaire d'un autre organe sera le plus souvent méconnu. Il est rare en effet que les masses secondaires prennent un développement suffisant pour que des troubles fonctionnels à caractères nettement pancréatiques se manifestent. De même ces productions ne seront guère décelables par les signes objectifs qui marquent les tumeurs du pancréas.

Il est possible qu'on songe à ce cancer secondaire en présence d'une glycosurie venant se manifester au cours de l'évolution d'une tumeur : un amaigrissement très marqué pourra être rencontré, mais c'est là l'exception.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic du cancer du pancréas prête à des difficultés variables. Il est des cas où le chirurgien constate l'existence d'une tumeur qui. par son siège et par ses autres caractères généraux, attire immédiatement l'attention sur une localisation pancréatique possible. Cette tumeur est accompagnée de troubles fonctionnels dont la constatation viendra préciser l'idée de maladie du pancréas, qui avait pris naissance dès l'examen clinique.

Il est au contraire d'autres malades chez lesquels tout néoplasme semblant rester douteux ou absent, les symptômes fonctionnels seuls permettront d'orienter le diagnostic. La recherche de quelques-unes de ces altérations étant assez ardue, leur valeur pour certaines restant relative, on conçoit que les chances d'erreur, que les difficultés, varieront avec les circonstances. Au point de vue diagnostique, nous envisagerons donc d'une façon peut-être un peu schématique les deux cas suivants : 1° il existe une tumeur ; 2° la

122 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

maladie se présente sous la forme de simples troubles fonctionnels sans tumeur cliniquement appréciable.

1° // existe une tumeur. — Cette tumeur est située dans la région sus-ombilicale de l'abdomen. Elle tient une portion plus ou moins étendue de la zone épigastrique. Peu volumineuse, difficile à préciser dans sa forme et dans ses limites, en raison même de la profondeur à laquelle elle est placée, de consistance dure et un peu irrégulière, cette tumeur offre comme caractère ordinaire d'être sonore à la percussion. Cette sonorité peut être mise plus nettement encore en évidence par la distension gastrique, obtenue à l'aide de l'insufflation ou encore par l'absorption de liquides devant produire des gaz après leur arrivée dans la cavité stomacale. Malgré les caractères qui viennent d'être exposés, la tumeur sera pourtant susceptible d'être confondue avec toutes celles qu'on peut rencontrer dans la -partie supérieure de l'abdomen. C'est dire que l'erreur pourra naitre d'un néoplasme de l'estomac, du côlon, du duodénum, du rein ou de la rate, pour ne citer que les plus fréquents. Les localisations stomacales, coliques, duodénales, rénales ou spléniques, pourront être mises en évidence, précisément par leurs caractères particuliers. C'estainsi, parexemple. que tel néoplasme à contact lombaire bien évident, que tel autre à matité se continuant avec celle de la rate, seront différenciés par un examen rapide ; mais il faut s'attendre cependant à des difficultés qui laisseront place au doute. Tout est possible sur ce chapitre du diagnostic des tumeurs de l'abdomen ; tel cancer du pancréas n'a-t-il pas été considéré comme un anévrysme de l'aorte. Aussi, le plus souvent, la recherche des troubles fonctionnels sera-t-elle nécessaire pour asseoir une opinion précise. Les signes de délicit pancréatique, rapprochés de ceux qui marquent la compression des voies biliaires principales, permettront d'affirmer avec quelques chances d'exactitude la nature vraiment pancréatique de la tumeur rencontrée par le clinicien.

Donc, par un premier travail, l'observateur sera en droit de conclure qu'il existe une tumeur du pancréas, tumeur étant pris ici dans le sens le plus large du mot. Il restera alors à savoir si cette tumeur est véritablement un cancer.

Les manifestations tuberculeuses du pancréas sont rares. Elles surviennent en général sur des individus jeunes ou présentant quelquesstigmates de tuberculose.

La syphilis est caractérisée par les antécédents du sujet, par les troubles hépatiques concomitants. L'action du traitement spécifique lèvera les doutes.

Les kystes pancréatiques, qu'il s'agisse de kystes glandulaires ou de kystes hydaliques, constituent des tumeurs généralement plus volumineuses, de forme plus arrondie, de consistance moins dure que le cancer du pancréas.

CANCER EPITHELIAL. 123

Restent les pancréatites. On se basera surtout, en faveur du cancer, sur l'amaigrissement rapide, sur la perte de forces, parfois aussi sur le caractère des douleurs. La constatation d'un épanchement ascitique ou d'une tuméfaction des ganglions sus-claviculaires est de nature ordinairement à entraîner la conviction pour l'idée de cancer. Mais ce sont là des signes tardifs, dont il faut savoir se passer, car attendre leur apparition pour établir un diagnostic, c'est abandonner toute idée de thérapeutique active et efficace. Il est certain que ce diagnostic entre la pancréalite chronique et le cancer du pancréas est plein de difficultés ; même le ventre ouvert et le pancréas sous le doigt, on peut hésiter. Peut-être, dans la pancréatite, la tuméfaction est-elle plus régulière, peut-être l'organe est-il moins dur que dans le cancer, mais ces données générales sont susceptibles d'être mises en défaut dans tel cas particulier. Même à l'autopsie, le pancréas en main et sectionné, la confusion reste possible entre L'inflammation et le cancer. Seul l'examen microscopique permet d'acquérir une conviction. Dans des conditions exceptionnelles, la biopsie serait à recommander, car il importe de ne pas entreprendre une pancréatectomie pour un simple processus inflammatoire.

2° // existe des troubles fonctionnels sans tumeur cliniquement appréciable. L'étude symplomatique du cancer du pancréas montre combien nombreux et variables peuvent être ces troubles. De tous, le plus important, le plus fréquent, en tout cas le plus facile à constater, c'est l'ictère. En clinique, la question se posera d'établir l'origine pancréatique ou non pancréatique d'un ictère; seulement après, l'étude des autres troubles fonctionnels, tels que ceux touchant l'utilisation des graisses ou la digestion des fibres musculaires, viendra compléter et essayer de parfaire le diagnostic.

En présence d'un cancer du pancréas, signalé avant tout par l'existence d'un ictère, le chirurgien devra passer en revue toutes les affections susceptibles d'être accompagnées de jaunisse. Parmi cellesci, il en est qui ne sauraient arrêter bien longtemps l'observateur. L'ictère catarrhal ne mérite guère d'être retenu que si l'on songe à la forme dite prolongée. Les circonstances du début, la marche de la température, et, il faut bien le dire aussi, l'évolution du mal, seront les principaux éléments d'une appréciation délicate, particulièrement chez un sujet arrivé à lâge d'élection du cancer pancréatique.

Le cancer primitif du foie est rarement accompagné d'ictère. Cependant, quand celui-ci sera constaté, le volume exagéré de l'organe hépatique, l'absence de distension de la vésicule biliaire seront des signes à relever. Le cancer secondaire du foie sera caractérisé par des altérations nodulaires rarement rencontrées, même dans les généralisations du carcinome pancréatique. Les antécédents du sujet

attireront l'attention vers l'estomac ou tout autre organe ayant servi de point de départ à la manifestation néoplasique secondaire.

Le cancer des voies biliaires constitue une affection assez rare, qu'il tienne le canal hépatique, le canal cystique, la vésicule ou le cholédoque. Suivant les cas, il y aura ou non distension de la vésicule et, quand cette distension existera, elle reconnaîtra pour origine une accumulation de bile ou de liquide muqueux. La nature du liquide ne saurait importer beaucoup pour le diagnostic, car on ne peut recommander de ponctionner la vésicule en vue d'éclairer l'opinion; de plus en plus, la chirurgie tend à s'affranchir de manœuvres simples en apparence, mais beaucoup plus graves et redoutables que la laparotomie. Dans les cas de cancer des voies biliaires, non accompagnés de distension de la vésicule, mais marqués par de l'ictère, on songera peu au cancer du pancréas ; le signe de Courvoisier- Terrier trouvera son application. Cependant il faut se rappeler que ce diagnostic entre le cancer des voies biliaires et celui du pancréas reste chose délicate.

Le cancer de l'ampoule de Vater avec ictère prête lui aussi à des difficultés. On ne doit viser bien entendu, ici, que le cancer vatérien, à point de départ intestinal ou cholédocien, puisque celui qui a une origine wirsungienne est précisément un cancer pancréatique.

On tiendra compte de l'importance des troubles intestinaux, de la fréquence de la diarrhée, peut-être aussi de la variabilité dans l'intensité de l'ictère, tous signes qui sont en faveur de l'origine vatérienne du mal.

Pour la lithiase biliaire, on relèvera les antécédents du sujet, le début généralement brusque, le caractère des douleurs, les variations dans l'intensité de lictère et enfin le retentissement moins marqué que dans le cancer, en ce qui concerne l'état général.

Les pancréatites se retrouvent encore, car elles peuvent n'être accompagnées d'aucune tumeur nettement appréciable, et elles sont susceptibles de n'attirer l'attention que par l'ictère qu'elles déterminent. Aux signes que nous avons indiqués s'ajoutent ceux qui tiennent à l'âge du sujet, à l'existence chez lui d'antécédents d'une lithiase biliaire qui, contemporaine ou non de l'infection pancréatique, prend une place prédominante en amenant l'ictère. Une glycosurie intermittente serait plus fréquente dans la pancréatite que dans le cancer; mais, malgré tout, le diagnostic sera bien souvent impossible.

Particularités diagnostiques suivant la localisation du mal. — Cancer du corps. — Le diagnostic de cancer du corps se base avant tout sur l'existence des douleurs et sur leur acuité. Quand une tumeur peut être trouvée par l'examen, elle offre les signes propres à toutes les tumeurs du pancréas, mais s'étend particulièrement sur la gauche de la région épigastrique. C'est pour elle surtout que la confusion est à éviter avec l'anévrysme de l'aorte:

CANCER ÉPITHÉLIAL. 125

l'étude sphygmographique pourra parfois devenir nécessaire. Avec ou sans tumeur décelable, l'attention sera mise en éveil par les caractères mêmes de la douleur. L'acuité de celle-ci. sa constance, l'absence ordinaire d'hématémèse et d'hyperchlorhydrie permettront d'écarter l'idée d'ulcère de l'estomac. Plus difficiles à ne pas confondre seront les crises gastriques du tabès. Entre elles et les douleurs du cancer du pancréas existent peu de différences. Ces deux manifestations en imposent et se confondent, car, chez l'une comme chez l'autre, on relève la même acuité de la douleur, la même brusquerie de son début, la même résistance aux médications. Seule l'étudecomplète du sujet permettra de s'orienter, mais encore faut-il compter avec les tabès frustes. La confusion avec le cancer céphalique n'est pas très à craindre. Dans celui-ci, comme le dit Chauffard, existe le syndrome pancréatico-biliaire. tandis que dans le cancer corporéal on trouve le syndrome pancréatico-solaire.

Cancer vatérien du pancréas. — On conçoit toutes les difficultés auxquelles prête cette forme particulière. La petitesse de la tumeur, la variabilité signalée dans l'intensité de l'ictère, risquent d'induire le chirurgien en erreur. Il ne peut guère songer à porter un diagnostic absolument précis, alors que les anatomistes, pièces en mains, peuvent eux-mêmes hésiter. C'est seulement le ventre ouvert et après constatation d'une consistance un peu anormale, de la région de l'ampoule, que la duodénotomie viendra faire reconnaître une tumeur vatérienne. Même dans ces conditions, les doutes pourront planer sur l'origine intestinale, cholédocienne ou wirsungienne

du mal.

Cancer secondaire. — Le cancer secondaire du pancréas n arrive à être diagnostiqué que d'une façon tout à fait exceptionnelle. En effet l'attention est plus spécialement attirée sur la manifestation primitive; d'autre part, il est rare que les altérations pancréatiques soient suffisantes pour déterminer l'apparition de troubles cliniques à caractères nettement pancréatiques. C'est au cours d une intervention chirurgicale que l'opérateur constatera la propagation ou la généralisation au pancréas d'une tumeur maligne située en un autre point de l'organisme et. à ce point de vue, l'estomac jouit d'un triste privilège.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC. — Il est inutile de dire combien grave est le cancer du pancréas. La mort en est évidemment la conséquence. L'évolution est de six à sept mois : cependant, dans un cas de cancer du corps rapporté par Malbot, deux ans et deux mois se sont écoulés entre l'apparition des premières douleurs et la terminaison fatale. Par contre dans une observation de Strumpell. la durée semble ne pas avoir dépassé un mois et demi.

126 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

TRAITEMENT. — Il peut être divisé en médical et en chirurgical.

A. Traitement médical. — Il ne saurait nous arrêter longtemps. Il ne peut guère consister qu'en régimes susceptibles de faciliter la nutrition, "en toniques essayant de ralentir l'affaiblissement de l'état général et en calmants destinés à combattre l'élément douleur. Le régime sera celui pouvant le mieux s'accorder avec la diminution ou l'arrêt de l'écoulement du suc pancréatique et de la bile dans la cavité duodénale. D'après Carnot, on prescrira un régime sucré et amylacé, l'exclusion des graisses non émulsionnées, delà caséine animale ou végétale, enfin le lait. L'administration de bile et de suc pancréatique pourra être avantageuse. Il est possible que le traitement de Jaboulay par la quinine et l'arsenic soit à recommander ici comme pour d'autres localisations cancéreuses.

Les calmants trouveront leur indication pour diminuer la douleur parfois si marquée dès le début dans le cancer du corps et rarement absente dans les autres localisations, au moins quand le mal est arrivé à une période assez avancée. Ces calmants, aidés de lotions acides, seront encore à utiliser contre le prurit, qui constitue chez certains malades le symptôme le plus pénible.

B. Traitement chirurgical. — L'espoir d'une guérison complète pour le cancer pancréatique ne peut être cherché que dans une intervention chirurgicale ayant pour but l'ablation de la tumeur. Malheureusement la situation profonde de la glande, ses connexions intimes avec les organes placés dans son voisinage immédiat, l'importance physiologique du pancréas, trop souvent encore la diffusion du néoplasme, sont autant de raisons pouvant conduire le chirurgien à l'abandon de toute idée d'exérèse. L'opérateur pourra alors se rabattre sur des interventions plus modestes ne visant qu'à pallier les troubles résultant du cancer pancréatique et, à côté du traitement radical, on devra étudier le traitement palliatif.

1° Traitement radical. — Il consiste en la pancréatectomieplus ou moins étendue, pouvant aller depuis l'ablation d'un nodule cancéreux encore limité jusqu'à l'extirpation de tout le pancréas.

a. Paner éatectomie partielle atypique. — A l'aide d'une incision antérieure, le plus souvent médiane ou encore en baïonnette, le chirurgien, passant à travers l'épiploon gastro-hépatique ou l'épiploon gastro-colique, va isoler à l'instrument tranchant et extirper la portion cancéreuse de l'organe. Il devra s'efforcer de ménager le canal de Wirsung ou tout au moins celui de Santorini. Les plaies du cholédoque, quand elles ne sont pas trop étendues, ont moins d'importance, mais bien évidemment la présence du conduit excréteur de la bile devra autant que possible être respectée. II esta peine nécessaire de signaler l'importance qui pourrait résulter d'une blessure des gros vaisseaux rétro-pancréatiques et de ceux qui assurent la nutrition du duodénum et du reste de l'intestin crrèle. La tumeur une fois

CANCER EPITHELIAL. 127

extirpée, sa loge sera rétrécie par quelques points de suture; la péritonisationsera efTectuée surla paroi antérieure du pancréas, et, dans tous les cas, un tamponnement à la gaze ou un drainage au drain de caoutchouc ou de verre assureront l'évacuation au dehors des liquides susceptibles de s'épancher dans la loge de la tumeur. En cas de blessure incomplète du canal de Wirsung, Ceccherelli a montré qu'une réparation du conduit est possible à l'aide d'une suture ne pénétrant pas dans le canal et exécutée avec des aiguilles très minces et rondes. En somme, l'opération, dans cette pancréatectomie atypique, n'intéresse pas toute l'épaisseur du pancréas. Il en est autrement dans les pancréatectomies partielles, que nous qualifierons de typiques et qui sont des résections méthodiques de l'organe malade.

b. Pancréatectomie typique. — Les difficultés seront ici très variables suivant que la résection devra porter surla queue, le corps ou la tète du pancréas.

Pour la queue, par les voies d'accès habituellement employées, il suffira de l'isoler progressivement tout en l'attirant au dehors; quand on aura dépassé la partie malade, la section de l'organe sera pratiquée. La ligature de la section du canal de Wirsung, l'hémostase de la tranche pancréatique seront ensuite exécutées. La péritonisation et le drainage viendront enfin. L'opération prêtera sans doute à quelques risques en ce qui concerne l'isolement de la rate et la conservation des vaisseaux spléniques, mais, en cas de tumeur limitée, elle ne saura arrêter un chirurgien habitué aux opérations abdominales.

La résection du corps pourra être exécutée en cas de tumeur peu étendue, et de même que Garré a pu, dans un cas de rupture du pancréas, obtenir la guérison par la suture, il n'est pas impossible qu'on puisse espérer rapprocher les deux portions pancréatiques isolées par le bistouri ; mais, leplus souvent, i-1 y aura probablement avantage à conduire la résection de telle façon qu'elle emporte avec la portion malade du corps toute la partie caudale de la glande.

c. Pancréatectomie céphalique. — Ici les difficultés sont considérables et tiennent en particulier aux connexions intimes qui existent entre le duodénum et le pancréas et aussi au voisinage tant du canal cholédoque que de la racine du mésocôlon transverse. Sauvé, qui a fait de cette pancréatectomie céphalique une étude remarquable, conclut qu'elle ne saurait être complète et sûre que si elle comporte avec elle l'ablation du duodénum. C'est donc, d'après cet auteur, une duodéno-pancréatectomie qui doit être pratiquée. C'est aussi l'opinion de Desjardins (1). La nécessité de rétablir le cours des matières alimentaires et aussi celui de la bile fait que cette opération, déjà grave, doit être complétée par une gastro-

(1) A. Dbsjardins, Rei\ de chir.. 1907.

entérostomie et une cholédoco ou cholécysto-enlérostomie, ou encore par unecholéc}sto-gastrostomie.

L'intervention réglée par Sauvé (1) comprend plusieurs temps.

Premier temps. — Incision médiane permettant de vérifier et l'étendue du mal et aussi la disposition de l'insertion du mésocôlon transverse. L'opération sera d'autant plus facile que ce mésocôlon s'insérera plus bas.

Deuxième temps. — Ligature de l'artère pylorique et de l'artère gastro-duodénale. Section du pylore.

Troisième temps. — Incision latéro-duodénale de Wiart, extériorisation de la deuxième portion duodénale et de la tête pancréatique attenante.

Quatrième temps. — Repérage des vaisseaux mésentériques supérieurs ; section de la troisième portion du duodénum, mobilisation et extériorisation de tout le duodéno-pancréas.

Cinquième temps. — Décollement de la portion du pancréas dite petit pancréas d'avec les vaisseaux mésentériques supérieurs : décollement de la tête du pancréas d'avec la veine porte.

Sixième temps. — Section séparant la tête de la queue du pancréas, ligature et section de la gastro-duodénale, ligature et section du canal cholédoque.

En raison même de la complexité de l'opération, Sauvé, afin de diminuer le shock, conseille de pratiquer tout d'abord la gastroentérostomie postérieure ou en Y, au choix de l'opérateur. Ce n'est que quelques jours plus tard qu'on s'attaquera au pancréas lui-même. Quant à l'opération destinée à rétablir le cours de la bile, elle ne saurait être effectuée en même temps que lagastro-entérostomie, et cela pour deux raisons : cette anastomose préalable masquerait le champ opératoire; d'autre part, pour choisir entre une dérivation biliaire portant sur la vésicule ou sur le cholédoque, il faut voir, apprécier, le volume du cholédoque, ce qui sera surtout faisable après le décollement du duodénum.

Le moignon pancréatique constitué par la queue de l'organe sera abouché à la suture de la plaie abdominale et constituera ainsi l'origine dune fistulette pancréatique.

Frappé des inconvénients que peut présenter la création d'une fistule pancréatique externe, Desjardins a cherché à ramener le suc pancréatique dans l'intestin. Les difficultés sont variables avec les dimensions du canal de Wirsung.

Si ce canal est dilaté, on peut l'isoler à partir de la tranche de section sur une longueur de 2 ou 3 centimètres, et il ne reste plus alors qu'à l'anastomoser en faisant unepancréatico-jéjunostomie.

Lorsque le canal de Wirsung a gardé son diamètre normal, on n'a

(l) L. Sauvé, Rev. de chir.. 1903.

CANCER EPITHELIAL.

d'autres ressources que d'enfouir dans l'intestin le moignon glandulaire.

Pour assurer le succès d'un tel enfouissement, dit Desjardins, il faut que celui-ci ne soit pas pratiqué sur une anse intestinale dans laquelle passent des matières, et, d'autre part, il faut que la bile puisse arriver dans l'intestin en même temps que le suc pancréatique, afind'en neutraliser les effets. Pour cela, Desjardins isole à l'origine du jéjunum une anse d'environ 30 centimètres de longueur et la place à peu près horizontalement. Par son extrémité gauche, il fait pénétrer le moignon pancréatique préalablement réduit à l'aide de l'écraseur. Au cours de cet écrasement, le canal de Wirsung a été respecté et a conservé son calibre. Le moignon pancréatique est fixé par des sutures dans la cavité de l'anse intestinale.

Il ne reste plus qu'à anastomoser cette anse exclue avec la partie du jéjunum qui a été implantée dans l'estomac.

Il s'agit là d'une technique un peu complexe, qui n'a été réalisée par l'auteur que sur le cadavre, mais qui est Chirurgie. XXVI.

Fis

34. — Adossement des deux branches de l'U formé par une anse grêle (Coffey).

Fig. 35. — Section longitudinale de la paroi intestinale de chaque côté du surjet (Coffey).

Pig 36. — Suture des bords intestinaux sectionnés de chaque côté du premier surjet d'adossement (Coffey).

susceptible peut-être de trouver son application sur le vivant.

Coffey (1) a étudié expérimentalement sur le chien le traitement

du moignon pancréatique après la pancréatectomie. L'auteur, par

un procédé très original, forme un manchon intestinal revêtu de séreuse à sa face interne, et il fait pénétrer et fixe dans ce manchon la partie du pancréas qui doit déverser ses produits dans rinteslin. Afin d'avoir une lumière intestinale assez grande, il dispose une cavité en accolant et fixant Tune à l'autre deux anses grêles, puis il les sectionne et les suture partiellement de façon à créer une anse géante. Sur cette anse, on pratique l'invagination de la tranche de section, et c'est dans cette anse ainsi préparée qu'on introduira et fixera le moignon pancréatique. Les figures 34 à 42 feront bien comprendre la technique de l'auteur. Marogna

Fi

37. — Rebroussement de la séreuse à l'intérieur de la cavité intestinale (Coffey).

Fig. 38. — Placement des fils destinés à permettre l'introduction du moignon pancréatique dans le manchon intestinal (CofTey).

et Antoni ("2), par un procédé moins compliqué, ont réussi trois fois chez le chien la greffe pure et simple d'un moignon pancréatique dans l'intestin.

d. Pancréatectomie totale. — Sa possibilité nettement établie au

(1) Coffey, Ann. of Surgery, 1009. *•»

(2) Marogna et Aistom, La Clinica chiruryica, 1911.

CANCER EPITHÉLIAL.

point de vue anatomique prend, dans les expériences exécutées sur les animaux, une base solide. C'est surtout Martinotti (de Bologne) qui, en 1888, a montré la possibilité de la pancréatectomie totale. Ceccherelli a confirmé les résultats de son compatriote, et, dans son rapport au Congrès de 1900, il conclut : « L'extirpation totale du pancréas est possible, n'amène pas la mort immédiate, mais cause des troubles consécutifs, qui plus tard causent la mort de l'animal. »

Cette pancréatectomie totale ne saurait prêter à une description étendue après celle qui a été donnée de la pancréatectomie céphalique de Sauvé. Il suffirai!, semble-t-il, de suivre la technique préconisée par cet auteur et d'étendre l'isolement et l'extirpation à la totalité de l'organe. La plupart des chirurgiens sont d'accord aujourd'hui pour repousser la pancréatectomie totale.

Fig. 39. — Pénétration du pancréas obtenue grâce à la traction sur les fils perforants, dont on ne voit sur la figure que le faisceau antérieur PTS (Coffey).

Aspect des parties, une fois l'opération terminée (Coffey).

e. Pancréatectomie de ta région vatérienne. — L'ablation des cancers vatériens à points de départ virsungien mérite une étude spéciale. Elle constitue une pancréatectomie atypique, mais sa rareté, sa voie d'accès spéciale, nous ont poussé à la rejeter à cette place. Au point de vue pratique, les choses se passent en effet le plus souvent de la façon suivante : chez un ictérique, le chirurgien fait la

132 CHÂVANNAZ ET GUYOT.

MALADIES DU PANCREAS.

laparotomie ; l'exploration de la vésicule, du cyslique, de l'hépatique et du cholédoque dans sa portion supérieure ne fournit aucun résultat: la palpation de la deuxième portion du duodénum révèle une légère induration, ou encore, en l'absence de ce signe, le cathétérisme décèle un obstacle sur la partie la plus inférieure du conduit principal de la bile. C'est alors que l'opérateur décide de pratiquer la taille duodénale pour explorer directement la région de l'ampoule de Vater. La constatation d'une tumeur de la région va conduire le chirurgien à une exérèse.

Dans un travail récent, Cotte a étudié ce traitement chirurgical

Yig, 41 — Pièce de pancréato-entérostomie prélevée sur un chien sacrifié un mois après l'opération (Cofïey).

par la résection circulaire du duodénum. Il s'agit là d'une intervention assez complexe, comprenant plusieurs temps.

Premier temps. — Incision de la paroi.

Deuxième temps. — Exploration de l'ampoule de Vater, duodénotomie exploratrice, gastro-entéro-anastomose postérieure.

Troisième temps. — Section du duodénum au-dessous du pylore; décollement de la deuxième portion du duodénum et de l'angle droit du côlon.

Quatrième temps. — Ablation des ganglions duodéno-pancréatiques, libération du duodénum; section du cholédoque et du canal de YVirsung, ablation de la tumeur.

Cinquième temps. — Suture du duodénum ; rétablissement du cours de la bile et du suc pancréatique.

Sixième temps. — Fixation du côlon, drainage du champ opératoire et du cholédoque, fermeture de la paroi.

Il semble que, pour ces cancers vatériens, une intervention moins complexe et en apparence moins radicale puisse être utilisée. Cela parait ressortir en particulier d'un travail récent d'Hartmann à la Société de chirurgie de Paris.

CANCER ÉPITHELIAL.

En effet, ces cancers sont généralement circonscrits, de dimensions très restreintes, parfois inclus dans une sorte de gangue fibreuse, et on conçoit très bien qu*en pareille circonstance l'extirpation puisse se faire par la seule ouverture longitudinale ou transversale qui a été pratiquée sur le duodénum et qui a permis l'établissement d'un diagnostic exact.

En cas de tumeur d'origine vatérienne, mais ayant pris un développement assez considérable, la pancréatico-duodénectomie de Sauvé pourrait avoir son application.

2° Traitement chirurgical palliatif. — Les accidents qui priment au point de vue sym- j ..

ptomatique dans l'évolution du / ;

cancer du pancréas sont de .-' \

deux ordres. Les uns, de beaucoup les plus fréquents, sont dus à la gêne ou à l'impossibilité absolue de l'écoulement de la bile vers l'intestin, les autres sont produits par l'envahissement du duodénum ou de la région pylorique.

Pour pallier les premiers, on mettra en jeu toutes les opérations destinées à combattre l'obstruction des voies biliaires. La cholécyslostomie, la cholécysto-entérostomie, la cholécysto-gaslrostomie. la cholédoco-entérostomie.lacholédo-

co-gastrostomie, l'hépatico-duodénoslomie trouvent naturellement leur place. On doit même signaler la pancréato-entérostomie de Coffey. Le schéma ci-contre en donne une idée, surtout si on le rapproche des figures qui précèdent. Cette pancréato-entérostomie de dérivation n'a jamais, à notre connaissance, été pratiquée sur l'homme.

Rien dans le cancer du pancréas ne différencie la plupart de ces interventions de celles qui seraient rendues nécessaires par une autre maladie obstruant les voies biliaires. Pour cette raison, leur description ne saurait trouver place ici, etnousrenvoyons aux articles spéciaux touchant la chirurgie des voies biliaires.

La gastro-entérostomie. la jéjunostomie pourront être utilisées pour combattre les accidents de rétrécissement pylorique ou duodénal.

La laparotonie exploratrice mérite de prendre place dans ce chapitre du traitement palliatif du cancer du pancréas. De gré ou de

Fig. 42. — Schéma de la pancréatoentérostomie sans pancréatectomie chez l'homme iCoffevi.

134 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCRÉAS, force, c'est à elle que le chirurgien bien souvent a dû se borner.

RÉSULTATS. — Il est difficile aujourd'hui d'apporter des données précises sur les résultats d'une chirurgie qui est encore à l'étude.

La pancréatectomie totale ne semble avoir été pratiquée que deux fois. C'est à Billroth et à Franké qu'appartiennent ces deux faits d'intervention large. Les deux malades guérirent.

Celui de Franké présenta de la glycosurie, du cinquième au dixhuitième jour, et mourut cinq mois après de généralisation.

Les exemples de pancréatectomie partielle sont un peu plus nombreux. Ce sont Ruggi, Malthe, Tricomi, Codivilla, Franké, Terrier, Mauclaire, Cades, Finney, qui ont publié ces cas. Les résultats immédiats sont relativement satisfaisants, puisque nous relevons ainsi 6 guérisons contre 2 morts opératoires. Si l'on considère les suites éloignées, les succès paraissent peu durables. Le malade de Tricomi mourut le huitième mois de généralisation; celui de Codivilla succomba à la cachexie, le vingt-quatrième jour. L'infecion secondaire enleva au dix-septième jour l'opéré de Franké. Le malade de Mauclaire survécut deux mois et demi.

En somme, on peut et on doit admirer une chirurgie pleine de hardiesse, mais jusqu'ici cenesont là,pourrait-ondire, que prouesses opératoires et, quel que soit notre amour de la science, il estde notre devoir de le reconnaître.

On comprend donc qu'un chirurgien de la valeur de Czerny. ayant, dans ces dix dernières années, eu l'occasion d'observer 13 cancers primitifs du pancréas, n'ait jamais eu recours à l'extirpation. Le traitement palliatif se présente avec des résultats peutêtre plus avantageux. Mayo Robson de Leeds) a fait 28 opérations palliatives 'cholécystostomies et cholécysto-entérostomies). Dans 15 cas, c'est la cholécystostomie qui a été pratiquée, donnant 8 guérisons opératoires; la plus longue survie a été de huit mois. La moyenne des survies a été de quatre mois. Sur les 6 cholécysto-entérostomies, cet auteur rapporte 2 guérisons opératoires; la survie a été de quelques semaines.

Takayasu d'Osaka a réuni, dans une statistique, 20 cas de cholécystostomies et 1 3 de cholécysto-entérostomies ; tous les malades sont morts dans un délai relativement court.

Dans sa thèse inaugurale, Loiselet, sur 15 cholécysto-entérostomies. signale5 morts dans les quinze premiers jours, mais les 10 autres opérés ont survécu de deux à seize mois à l'opération. Pour Riondi, la survie serait de six à huit mois dans la cholécysto-entérostomie.

Villar cite 11 cas de cholécysto-gastrostomie ayant donné 4 morts et 7 guérisons. « La durée de la survie a été de sept semaines dans un cas, de trois mois dans un autre cas, de quatre mois dans 2 cas, de dix, treize et quatorze mois dans les 3 autres cas. »

CANCER ÉPITHÉLIAL. 135

La laparotomie exploratrice mérite d'être envisagée ici; non seulement elle aurait permis, dans un assez grand nombre de faits, d'affirmer un diagnostic resté douteux par l'examen clinique, mais encore elle aurait donné un bénéfice appréciable en ce qui concerne les manifestations douloureuses. Malus dit que, dans 6 cas de cancer du corps du pancréas, son utilité contre les douleurs a été des plus nettes. Nous ne parlons pas des observations où la simple laparotomie aurait amené la disparition de la tumeur. On peut penser que de pareilles constatations, d'ailleurs rarissimes, s'expliquent par la confusion qui peut persister entre une pancréatite chronique et un cancer, même après examen direct de l'organe malade.

Indications opératoires. — Vu le peu d'abondance des documents, on ne saurait, à l'heure actuelle, formuler de règles précises. En s'en tenant au raisonnement et aussi à l'appréciation des quelques faits versés aux débats, il semble que les indications opératoires puissent être comprises de la façon suivante :

La pancréatectomie atypique ne mérite guère d'être conservée. La récidive la suit ordinairement de près. A cet inconvénient majeur vient s'ajouter la sévérité encore considérable de l'opération. Suites graves, rareté de la guérison thérapeutique, telle nous paraît être la caractéristique de la pancréatectomie atypique. Il n'y a qu'une réserve à faire en sa faveur : les cancers vatériens, tout à fait au début de leur développement, doivent en effet être traités par l'extirpation simple de la portion malade.

La résection typique est plus digne d'attention. Il est probable que, dans le cancer de la queue et dans le cancer du corps, elle constitue l'opération de choix. La question la plus délicate est celle qui vise le traitement du cancer céphalique. Comme l'a montré Sauvé, on ne peut espérer faire une opération complète que si l'on sacrifie le duodénum en même temps que la tête du pancréas. Certes, il s'agit d'une opération grave, peu proportionnée à l'état général des gens appelés à la subir ; pourtant, en matière de cancer, la pire des choses n'est pas de faire une opération très importante, mais plutôt de pratiquer une exérèse incomplète. L'avenir montrera s'il faut abandonner toute tentative de cure radicale et si les opérations palliatives doivent résumera elles seules la thérapeutique du cancer du pancréas.

En présence d'un malade soupçonné atteint de carcinome pancréatique vulgaire, la conduite nous paraîtrait pouvoir être fixée de la façon suivante :

Laparotomie exploratrice permettant de reconnaître l'étendue, la disposition, la topographie exacte des lésions. Pour le cancer de la queue et du corps, on aura recours à la résection typique. En présence d'un cancer céphalique, si le mal est encore extirpable, l'opération préliminaire delà duodéno-pancréatectomie, la gastro-entérostomie

136 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

postérieure sera exécutée. Au cours de cette intervention, en cas d'hésitation entre un carcinome et une pancréatite chronique, on pourrait prélever sur le pancréas de quoi faire un examen histologique. Si le résultat de celui-ci était positif, on pratiquerait quelques jours plus tard la seconde partie de l'opération. Une pareille précaution peut paraître excessive. Il suffit de constater qu'on a effectué des pancréalectomies pour de prétendus cancers qui n'étaient que des inflammations banales ou des tuberculoses du pancréas. Or, s'il est légitime d'oser opposer à un mal inexorable une opération même très grave, il serait, par contre, déplorable d'étendre son emploi à la cure de lésions susceptibles de guérir par une thérapeutique plus simple. Pour le cancer céphalique, le chirurgien aura donc à décider entre la duodéno-pancréalectomie et les opérations palliatives, dont les meilleures semblent être la cholécysto-entérostomie et la choléeysto-gastrostomie. Les raisons de son choix seront avant tout dans l'appréciation de la résistance probable du malade, et il cherchera à lui proportionner la gravité de l'acte opératoire.

Pour le cancer total, la duodéno-pancréatectomie emportant avec elle tout le pancréas serait la seule opération à mettre en balance avec les interventions palliatives, et les mêmes réflexions pourraient être faites en ce qui concerne la décision à prendre; mais l'ablation totale du pancréas paraît être condamnée à l'heure actuelle, aussi bien par les physiologistes que par les chirurgiens.

La laparotomie exploratrice pure et simple sera réservée aux malheureux chez lesquels l'étendue des lésions contre-indiquera toute opération palliative d'un autre genre.

Traitement du cancer secondaire. — C'est toujours la résection atypique ou les opérations palliatives qui ont été employées, et il n'y a là rien qui prête à nouvelle réflexion.

Czerny a fait plusieurs fois l'ablation de portions plus ou moins étendues du pancréas en cas de propagation venant de cancers de l'estomac. Sur 10 cas, il a eu 5 morts opératoires ; pour les 5 autres, la survie fut en moyenne de 27 mois et demi. Le chirurgien de Heidelberg recommande de pratiquer le tamponnement de l'espace laissé vide par la résection du pancréas, et il fait remarquer que, sur les 5 opérés qui succombèrent, 4 n'avaient pas été soumis à ce tamponnement. Une notion intéressante se dégage de ces faits : la propagation au pancréas d'un cancer né dans un organe voisin ne constitue pas une contre-indication à l'exérèse, au moins quand le mal parait peu étendu.

LITHIASE PANCRÉATIQUE.

LITHIASE PANCRÉATIQUE

C'est une lésion dont les premières constatations semblent remonter au xvne siècle, avec Panarol et Galéa. Morgagni en cite un exemple. Johnston, en 1883, en a réuni 35 observations. Guidicéandréa en a ajouté quelques-unes. Mayo Robson et Cammidge ont connaissance d'environ 60 cas.

La lithiase pancréatique est rare. W. Rindtleisch (1), sur 2(000

Fier. 43.

Lithiase pancréatique (Mayo Robson et Cammidge)

autopsies faites à la Clinique médicale de Kcnigsberg, n'en a vu que 3 cas.

ÉTI0L0GIE. — Il semble que la lithiase pancréatique soit un peu plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Ce sont les sujets adultes et les vieillards qui en sont atteints. Il n'y a jamais de calculs dans un pancréas sain, et les auteurs, Lazarus entre autres, insistent sur les relations qui existent entre la lithiase et la pancréatite chronique. Carnot déclare quij est rare d'observer la lithiase sans sclérose concomitante.

(1) Rindfleisch, Mitteilungen aus den Grenzgebieten der med. und Chir., 1908.

138 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

Cette manifestation lithiasique n'est pas spéciale à l'homme et se rencontre également dans la série animale, en particulier chez les bovidés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les calculs sont d'ordinaire multiples. On en a compté jusqu'à 300. Ils se présentent tantôt sous forme de véritables pierres, tantôt au contraire sous forme de grains, de sable pancréatique. Les productions minérales peuvent tapisser les conduits, leur formant une sorte de revêtement crayeux.

Les calculs pancréatiques ont des dimensions réduites. Leur volume est comparé à celui d'un pois, d'un haricot, d'une noisette. Il en est pourtant de très considérables. C'est ainsi que Shipmann en a observé un pesant 200 grammes et mesurant 3 pouces et demi sur 1 demi-pouce. Matani en a vu un du poids de 30 grammes.

La forme des concrétions varie. Elles sont arrondies, allongées, en noyaux de dattes, ou au contraire elles sont pourvues de facettes par frottement réciproque à la façon de certaines pierres de la vésicule biliaire. Les calculs pancréatiques peuvent prendre le type coralliforme; les prolongements sont réglés dans leur situation par la distribution des canaux dans lesquels ils sont placés. La production lithiasique se trouve alors plus ou moins fortement enclavée dans la glande.

Leur couleur généralement blanchâtre, blanc jaunâtre, blanc verdâtre, peut exceptionnellement tourner au vert foncé et au noir. La consistance est ferme, mais rarement semblable dans toute l'étendue, si bien que le noyau central est plus dur que la couche périphérique. La composition chimique est variable. Dans un cas de Brunet (1), Denigès a montré qu'il s'agissait de phosphate de chaux pur. Le plus souvent, c'est le carbonate de chaux qui domine et s'associe au phosphate de chaux, Ce dernier peut manquer totalement, comme dans un cas de Moynihan examiné par Milroy. On rencontre encore de l'oxalate et du sulfate de chaux et des matières organiques, en particulier de la cholestérine et de la leucine. L'oxalate de chaux est susceptible de constituer à lui seul toute la masse calculeuse. comme l'a montré Shattock.

Les calculs siègent en un point quelconque de l'organe, mais surtout vers l'embouchure du canal de Wirsung et dans la tète du pancréas. Ils existent dans le canal principal et dans les canaux secondaires, dans les cavités kystiques muqueuses ou suppurées.

La composition des calculs démontre que la simple rétention ne saurait être invoquée pour expliquer leur formation, car le suc pancréatique est pauvre en phosphates et en carbonate de chaux. Cette composition calcaire fait que les calculs du pancréas sont imperméables aux l'ayons X. Il y a là un moyen précieux d'explora-

(1) Bri'.net, Soc. d'anat. et de physiol. de Bordeaux, 1S03.

LITHIASE PANCRÉATIQUE. 139

tion et aussi de diagnostic entre les calculs pancréatiques et ceux des voies biliaires.

Le pancréas, dune façon générale, est profondément altéré. Les canaux glandulaires peuvent se distendre en arrière des obstacles qu'ils contiennent, et ils formentainsi des cavités kystiques multiples comme dans un cas de Lussac (1). Il y a parfois une oblitération des canaux. C'est ce qui existait dans le cas de Brunet, où leWirsung n'admettait pas un stylet ordinaire. Ces canaux sont épaissis, enflammés, sclérosés ; tout l'organe est induré, moniliforme, rubané. La sclérose est telle en certains points que, sur la coupe, on ne reconnaît pas le parenchyme glandulaire, qui est remplacé par du tissu fibreux et de la graisse.

Au microscope, on rencontre des bandes de tissu scléreux infiltrées par places de cellules rondes. Lescellules glandulaires sont étouffées, atrophiées ; on ne peut plus distinguer leurs contours. Il ne reste qu'un noyau peu distinct. Rathery a étudié les lésions des îlots de Langerhans. "D'après cet auteur, «ils paraissent en certains points seuls subsister au milieu du tissu glandulaire, sclérosé, atrophié et remplacé en larges places par du tissu adipeux. Les îlots ne sont cependant pas absolument sains, et l'examen à un plus fort grossissement montre des altérations nucléaires et protoplasmiquesde leurs cellules constituantes ».

Ces différentes altérations parenchymateuses sont irrégulièrement distribuées. Par places, la glande est à peu près normale. En d'autres régions, il n'y a guère que du tissu fibreux et quelques acini méconnaissables.

Le pancréas peut être le siège de lésions suppurées. Parfois il est réuni aux organes voisins par des adhérences importantes, limitant des foyers de péripancréatile susceptibles de communiquer à l'extérieur ou avec un viscère tel que l'intestin ou l'estomac.

PATHOGÉNIE. — Le mode de formation des calculs pancréatiques est encore assez obscur.

Pendant longtemps on a pensé que leur présence était en rapport avec une stagnation du suc pancréatique. Les rétrécissements, les compressions d'origine extrinsèque ou intrinsèque ont été mis au premierrang. Cependant par ligaturedu Wirsung onn'apudéterminer la production de calculs du pancréas; d'autre part, le suc pancréatique ne contient qu'en proportions tout à fait faibles les sels calcaires qui précisément constituent la plus grande masse des calculs. Il est probable que la gène à l'écoulement du suc glandulaire, sa stase, favorisent la formation de calculs en facilitant l'infection. Le canal de Wirsung. en effet, débouche dans l'intestin, où s'épanouit

(1) Lussac, Thèse de Lyon, 1901.

une riche flore microbienne. La chasse que produit l'écoulement du liquide sécrété concourt à la protection de l'organe contre les agents microbiens. On conçoit que cette action protectrice puisse diminuer avec la compression des voies d'excrétion; le pancréas n'échappe pas à la loi commune. L'infection est donc considérée aujourd'hui comme étant l'origine la plus importante de la lithiase pancréatique. Cela n'a pas lieu d'étonner après les données acquises sur la formation des calculs biliaires et sur leur production expérimentale par Mignot. Guidiceandrea a d'ailleurs rencontré des microorganismes paraissant bien contenus dans des calculs pancréatiques. Nimier a incriminé particulièrement à ce sujet le colibacille. Nous ne ferons que signaler l'état diathésique invoqué par Lussac. Sans vouloir diminuer la part importante des infections microbiennes, cet auteur pense que « la cause prépondérante de la lithiase pancréatique est avant tout l'état constitutionnel, la diathèse du sujet calculeux ». Il rattache la lithiase pancréatique àl'arthritisme.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les symptômes varient suivant que la lithiase se montre à l'état isolé ou qu'elle se trouve accompagnée de lésions glandulaires étendues, telles que formations kystiques ou foyers inflammatoires.

La lithiase elle-même se révèle par des accidents douloureux, les coliques pancréatiques, parla constatation des calculs dans lesselles et enfin par les signes ordinaires de l'insuffisance provenant des lésions glandulaires.

Les calculs peuvent rester fixés, plus ou moins enclavés dans le pancréas, mais ils sont capables aussi de progresser vers l'intestin. Dans ce dernier cas, ils déterminent des troubles douloureux, des coliques pancréatiques dont la symptomalologie se rapproche beaucoup de celle des coliques hépatiques.

Les coliques pancréatiques éclatent sans raison, à n'importe quel moment de la digestion, ou encore après un effort. La douleur née dans la région épigastrique entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde s'irradie vers l'hypocondre gauche, la base du thorax, l'épaule gauche, plus particulièrement à l'angle inférieur de l'omoplate correspondante. On a vu les irradiations vers le côté droit. La crise douloureuse s'accompagne de nausées, de vomissements, de hoquets, parfois de sueurs froides et de tendance au collapsus. Après la cessation des troubles, on retrouve des calculs pancréatiques dans les selles, si l'on a soin de tamiser celles-ci.

La colique pancréatique peut manquer, et la lithiase est alors signalée par un simple endolorissement de la région malade.

A côté de ces accidents douloureux liés directement à la migration du calcul ou à sa simple présence dans le parenchyme glandulaire, se placent les signes tenant aux autres altérations de l'organe. On a

LITHIASE PANCRÉATIQUE. 141

ainsi observé les troubles dyspeptiques, les selles graisseuses, pâles et liquides, la lipurie, l'azoturie, la glycosurie. Ce dernier symptôme a particulièrement attiré l'attention. Oser estime que la glycosurie se rencontre dans 34 p. 100 des cas ; elle est accompagnée assez fréquemment des autres signes du diabète. Lancereaux a trouvé dans 1 "2 cas sur 40 une glycosurie au moins temporaire survenant après l'attaque de coliques pancréatiques.

Exceptionnellement l'ictère et la fièvre sont observés. En dehors des cas où la lithiase pancréatique est accompagnée de suppuration pancréatique, on se demandera si ces signes ne doivent pas être mis sur le compte d'altérations biliaires ayant donné le change au clinicien.

ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — La lithiase pancréatique peut déterminer la formation d'un foyer inflammatoire avec adhérences aux organes voisins. Dans un cas de Nicolas, une fistule s'était ainsi établie entre la tète du pancréas et la face inférieure de la première portion du duodénum. Oalliard 1), à l'autopsied'un homme de quarante-cinq ans mort sans observation clinique, trouva dans la queue du pancréas une petite excavation du volume d'une noisette contenant un grand nombre de petits calculs. Un d'entre eux se disposait à passer dans les voies digestives par une fistule pancréaticogastrique.

Si le foyer s'ouvre dans la cavité péritonéale, il entraine une péritonite mortelle ou détermine une hémorragie toujours grave. S'il évolue vers la paroi abdominale, l'évacuation est susceptible de se faire au dehors. C'est ainsi que, dans le cas de Caparelli. une ouverture spontanée donna passage, pendant six ans. à plus de cent calculs. La fistule vint à se fermer, mais la glycosurie s'établit et entraîna la mort.

On pourrait voir, d'après Lazarus, un anévrysme de l'aorte abdominale succéder à la lithiase pancréatique.

Les calculs sont parfois si petits qu'ils ne sauraient constituer une gène très sérieuse à l'écoulement du suc pancréatique; quand l'obstruction survient, on voit se manifester l'atrophie de la glande avec les signes du diabète. La mort arrive alors par les progrès de la complication ou encore par la tuberculose pulmonaire.

La guérison spontanée, ou sous l'influence du traitement, a été observée ; une condition nécessaire est que les altérations du parenchyme glandulaire ne soient pas particulièrement marquées.

Le pronostic de la lithiase pancréatique reste grave. D'après Lussac, en règle générale, l'affection détermine la mort dans les trois ans qui suivent ses premières manifestations cliniques.

(1) Galliard, Soc. anat. de Paris, 1880.

142 CHAVANNAZ ET GUYOT.

MALADIES DU PANCREAS.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des calculs du pancréas estdifficile. Un signe pourra orienter l'opinion, c'est l'existence, dans les selles de calculs à constitution calcique prédominante. Cette constatation est relativement rare; même quand elle est faite, on peut encore hésiter avec la lithiase intestinale, qui fournit, elle aussi des concrétions analogues.

Les crises douloureuses de la colique pancréatique sont capables d'être confondues avec les manifestations de la lithiase biliaire ou rénale. Comme on a vu cesdilîérenteslithiasescoexister chez le même sujet, on comprend Terreur. Dans une observation, les accidents douloureux éprouvés par le malade ne pouvaient être étiquetés colique hépatique ou colique pancréatique qu'après la découverte de calculs dans les selles. Même quand il n'y a pas coexistence de manifestations hépatiques et pancréatiques, la difficulté reste considérable, car, dans la colique pancréatique, la douleur peut présenter des irradiations dans l'hypocondre droit sous le rebord costal.

En dehors de ces manifestations douloureuses, combien difficile devient la connaissance des accidents de lithiase pancréatique. Mayo Robson etCammidge insistent, à ce point de vue, sur l'importance de la radiographie et de la réaction de Cammidge. Après ce que nous avons dit de cette dernière dans l'étude générale des affections pancréatiques, on conçoit qu'actuellement on ne puisse pas lui accorder grande valeur. La radiographie permettra plus souvent un diagnostic précis.

Dans 12 cas d'intervention chirurgicale, Villar note que le diagnostic de lithiase pancréatique ne fut fait 7 fois qu'après la laparotomie et 3 fois seulement à l'autopsie.

TRAITEMENT. — Ilya pour la lithiase pancréatique un traitement visant les accidents dus à la migration des calculs. Ici, combattre la douleur est l'indication principale; la médication opiacée, la morphine en injection seront particulièrement indiquées.

Beaucoup plus délicat se trouve être le traitement à opposer aux calculs plus ou moins stables. Kuhne Léa, Eichorst ont recommandé l'injection sous-cutanée de pilocarpine ; en augmentant la sécrétion

Fig. 44. — Photographie aux rayons X de calculs pancréatiques et de calculs biliaires montrant que les premiers sont opaques pour ces rayons (Mayo lîobson et Cammidge),

LITHIASE PANCRÉATIQUE. 143

de la glande, celle-ci aurait pourelïet de chasser le calcul vers l'intestin. C'est dans ce même espoir qu'on a recommandé l'usage des aliments gras el les repas fréquents.

Ce traitement médical peut toujours être essayé, au moins quand il n'y a pas de péripancréatite demandant une action chirurgicale rapide.

Si l'on laisse de côté l'incision des foyers de péripancréatite ou de pancréatite suppurée compliquant la lithiase, il semble que le traitement chirurgical de celle-ci consiste avant tout en l'extraction des calculs après pancréaticotomie. Le calcul, en raison de son volume, a dû une fois être divisé. La pancréaticotomie peut être exécutée soit directement, soit par voie transduodénale.

Lapancréaticotomie directe ou la pancréaticotomie simple, comme l'appelle Villar, n'est autre chose que l'incision pratiquée au niveau du calcul pour en permettre l'extirpation.

L'incision est faite parallèlment à la direction du Wirsung. On doit vérifier par le cathétérisme l'absence d'autre concrétion et la perméabilité du canal. On termine par tamponnement et drainage. On a pu faire la suture du canal de Wirsung, réalisant ainsi une pancréaticotomie idéale analogue à la cholécystotomie de même nom. Cette pancréaticotomie idéale a été pratiquée parLisanti et par Mayo Robson. Ce dernier l'a d'ailleurs combinée chez son malade avec la pancréaticotomie transduodénale.

La pancréaticotomie transduodénale consiste à atteindre le calcul après incision du duodénum, comme on attaque certaines pierres de la partie inférieure du cholédoque. Elle a été faite par Pearce Gould. Dalziel, Moynihan, Mayo Robson. Cet opérateur extirpa chez une femme quatre calculs. L'un siégeant dans le canal de Santorini, l'autre dans le milieu du canal de Wirsung furent extraits par pancréaticotomie idéale. Les deux autres furent enlevés après taille du duodénum et incision de la papille. La plaie abdominale fut refermée après avoir assuré le drainage en arrière de la loge rénale droite. La malade guérit.

La pancréalico-lithotripsie n'est pas à recommander, pas plus que le refoulement du calcul vers le duodénum, et cela en raison des dimensions réduites de la papille. La première de ces opérations aurait encore contre elle d'ajouter une contusion de l'organe à la persistance probable de l'obstruction.

La pancréaticostomie, ou création d'une fistule cutanée siégeant sur le Wirsung, n'a jamais été utilisée, et on ne saisitguère ses avantages, sur lesquels l'emporteraient de multiples inconvénients.

L'établissement d'une fistule sur l'estomac, l'intestin, la pancréatico-gastrostomie ou la pancréatico-entérostomie ont été proposées par Villar si l'obstacle ne pouvait être levé.

144 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

RÉSULTATS. — Les exemples d'interventions chirurgicales en cas de lithiase pancréatique ne sont pas nombreux. Villaren a réuni 12, qui ont donné 8 guérisons et 4 morts. Celles-ci sont survenues en particulier après des laparotomies purement exploratrices, au cours desquelles le calcul n'avait pas été reconnu.

Il semble qu'au point de vue des indications opératoires on doive avoir pour but de pratiquer la pancréaticotomie simple ou transduodénale. Le choix dépendra de la localisation du calcul. Sa présence dans la portion la plus externe de la tête, l'impossibilité de l'atteindre par la pancréaticotomie simple conduiraient à faire d'abord la taille duodénale.

De même que les anastomoses intestinales n'ont aujourd'hui que de bien rares indications dans les calculs des voies biliaires, il est probable que les pancréatico-gastrostomies etlespancréatico-entérostomies devront plutôt être réservées aux obstructions par néoplasmes qu'aux obstructions par calculs.

FISTULES PANCRÉATIQUES

Elles sont évidemment caractérisées par l'écoulement du suc pancréatique en dehors de ses voies naturelles, soit que la dérivation se produise vers la peau, soit au contraire qu'elle se fasse dans un viscère creux. Les premières constituent les fistules externes ; les deuxièmes sont désignées sous le nom de fistules internes. La pénétration du suc du pancréas dans la cavité péritonéale libre ne doit pas ici être envisagée. Si un pareil accident prépare parfois une fistule pancréatique, il ne saurait être confondu avec elle.

Les fistules pancréatiques sont rares. Elles succèdent à un traumatisme accidentel, à une inflammation du pancréas, ou encore à une intervention chirurgicale.

Le traumatisme accidentel peut consister en une plaie par arme à feu ou par instrument tranchant ou piquant. Les contusions du pancréas conduisent à la formation d'une fistule, quelquefois dune faijon spontanée, plus fréquemment après le traitement chirurgical.

Les abcès développés dans le parenchyme glandulaire à l'occasion d'une pancréatite ou encore par suite d'un calcul, les foyers de nécrose de la pancréatite hémorragique, la suppuration d'un kyste glandulaire sont autant de causes qui, après formation de péripancréatite, sont susceptibles de fournir une fistule spontanée.

Les fistules d'ordre chirurgical sont le reliquat d'interventions entreprises précisément pour combattre l'une des affections que nous venons d'énumérer; on les verra encore après les pancréatectomies.

FISTULES PANCRÉATIQUES. 145

Elles sont la conséquence obligée et au moins temporaire des marsupialisations opposées aux collections pancréatiques. D'ordinaire, elles doivent être considérées comme une terminaison fâcheuse et à éviter. Elles pourront, par contre, être envisagées comme le but à atteindre; c'est en particulier ce qui arrivera quand, en présence d'un obstacle infranchissable siégeant sur les voies pancréatiques, le chirurgien sera amené à opter entre la formation d'une fistule cutanée, ou pancréaticostomie, et la dérivation du suc pancréatique vers l'intestin ou l'estomac par l'établissement d'une fistule interne.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fistules pancréatiques externes siègent sur la ligne médiane ou latéralement, dans la zone épigastrique ; plus rarement, c'est en arrière, vers la région lombaire, que se trouve l'orifice. D'une façon tout à fait exceptionnelle, on les rencontre au niveau du thorax.

L'ouverture cutanée a une disposition un peu variable. Elle peut s'offrir au sommet de quelques bourgeons charnus, rougeâtres, faisant une très légère saillie; ou bien c'est au fond d'une dépression que le trajet vient s'ouvrir. Ses dimensions diffèrent suivant les cas; mais ordinairement il s'agit d'une ouverture admettant une pince à pansement, une sonde cannelée ou un simple stylet. Les tissus qui bordent la fistule sont altérés du fait de l'action du suc pancréatique ; ils sont rouges, exulcérés, même creusés, digérés sur une assez grande étendue.

Le trajet s'enfonce plus ou moins directement vers la région pancréatique et se termine d'une façon variable suivant l'origine de la fistule. Tantôt c'est un simple canal droit ou tortueux, tantôt il se renfle à sa partie terminale, en pénétrant dans la glande. On peut y rencontrer des productions calculeuses ayant le caractère des pierres pancréatiques. Ce trajet est, d'une façon générale, très adhérent aux organes voisins.

Les fistules internes sont peu connues ; elles font communiquer les voies pancréatiques avec l'estomac et l'intestin. Dans un cas d'ordre chirurgical, c'est grâce à la vésicule biliaire qu'un kyste pancréatique fut mis en communication avec l'estomac, réalisant ainsi une fistule pancréatico-cholécysto-gastrique. L'une des rares descriptions qui aient été faites de ces fistules revient à Galliard. L'estomac était entouré de nombreuses adhérences, et sa paroi attirée en un point formait une sorte d'infundibulum allant à la queue du pancréas. Un calcul pancréatique occupait la fistule et s'apprêtait h passer grâce à elle dans les voies digestives.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les signes qui marquent la présence des fistules pancréatiques découlent pour la plus grande partie de la description des lésions.

Chirurgie. XXVI. 10

Dans les fistules externes, l'orifice laisse passer un liquide tantôt clair, séreux, tantôt au contraire louche, séro-purulent ou tout à fait purulent. L'abondance de l'écoulement est variable suivant les sujets et aussi suivant les périodes de la digestion. Ce liquide, capable d'offrir les caractères physiologiques du suc pancréatique, peut en contenir tous les ferments ou seulemeift un; mais ces principes sont susceptibles d'y faire défaut.

Les malades, presque toujours très péniblement incommodés par l'abondance de l'écoulement qui les oblige à se garnir, souffrent de l'action irritante du liquide qui baigne l'orifice. Il est rare de voir des troubles digestifs tenant à la déperdition du suc pancréatique.

Les signes des fistules internes sont encore trop obscurs pour faire l'objet d'une description.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic ordinairement s'impose dans les fistules d'ordre chirurgical. Les conditions dans lesquelles il est intervenu suffisent à orienter l'opinion du chirurgien. Cependant, quand l'opérateur s'est borné à ouvrir une collection intrapéritonéale de cause obscure, le diagnostic peut flotter quand il s'agit d'établir l'origine de la fistule qui a suivi. La direction du trajet, la nature du liquide qui vient sourdre par la fistule, en particulier ses réactions physiologiques, sont alors les autres bases d'une appréciation parfois assez délicate.

L'existence de fistules internes a été nettement établie chez certains sujets, par la constatation dans les selles de fragments de tissu pancréatique bien reconnaissable, comme chez le malade de Chiari. La gastroscopie, la richesse en suc pancréatique du liquide retiré de l'estomac pourraient mettre sur la voie du diagnostic des fistules gastro-pancréatiques.

ÉVOLUTION. — Les fistules externes sont susceptibles de guérir spontanément, mais on lésa vues aussi persister pendant desannées, constituant ainsi pour les malades une infirmité pénible et douloureuse .

TRAITEMENT. — Il n'a été envisagé d'une façon sérieuse que dans ces dernières années.

Le traitement médical est tout d'abord à essayer. On doit s'efforcer de protéger la peau contre l'action digestive du suc pancréatique. L'emploi de pansements épais, de poudres absorbantes, de vaseline, est particulièrement à conseiller. Wohlgeniuth a recommandé l'usage d'un régime destinéà diminuer la sécrétion pancréatique. Cet auteur donne des graisses et des produits albuminoïdes et défend l'usage des hydrates de carbone. Il ajoute à ces préparations l'ingestion de bicarbonate de soude pris à doses répétées et abondantes.

FISTULES PANCREATIQUES. 147

Lorsqu'en dépit de pansements protecteurs et du régime de Wohlgemuth la guérison ne vient pas. la question d'un traitement chirurgical peut être envisagée.

La dilatation du trajet, avec ou sans débridement, suivie de drainage, peut amener la guérison en supprimant la stagnation et parfois des calculs retenus dans le trajet. Ce drainage diminue bien entendu la virulence microbienne en cas d'infection secondaire ou primitive.

On a cherché à modifier les parois du conduit par le curettage , les caustiques, la chaleur du galvano ou du thermocautère. Ce sont là des méthodes qui ont au moins pour elles l'avantage de la simplicité et de la bénignité. Moins recommandable est celle qui consiste à suturer l'orifice après avivement.

L'ablation du trajet paraît constituer la méthode idéale, mais en pratique on se heurte à des difficultés considérables. Les adhérences intimes qui unissent ce trajet aux organes voisins, l'impossibilité d'enlever la lésion initiale, en particulier la cavité kystique qui avait déterminé la formation de la fistule expliquent suffisamment les échecs enregistrés. Cette ablation a été tentée par Jaboulay, par Gangolphe et par l'un de nous ; elle n'a jamais donné de résultats favorables.

L'anastomose du trajet fistuleux avec le tube digestif a été faite parWeiren s'adressant à l'intestin ; le succès n'apas suivi. Doyen (1) l'a réalisée en utilisant l'estomac et en suivant une technique qu'il rapporte de la façon suivante : « J'ai disséqué le trajetjusqu'au contact du pancréas ; j'ai lié son extrémité sur une petite sonde, comme je le fais pour l'abouchement parla voie abdominale de l'uretère sectionné dans la vessie, et j'ai attiré dans l'estomac, près de la grande courbure après transfixion de cet organe avec une aiguille à manche, le petit bout de sonde et l'extrémité du trajet fistuleux que j'ai fixé par deux surjets longitudinaux de 20 millimètres à la séreuse gastrique. J'ai alors réuni par une double plicature les parois del'estomac par-dessus ce qui demeuraitextérieur du trajet fistuleux. et j'ai l'ait une réunion soignée par un double surjet intéressant pa rtiellement la paroi du trajet fistuleux. »

Cette technique peut être employée dans tous les cas où il y a indication d'aboucher un trajet fistuleux d'une certaine longueur dans l'estomac ou dans l'intestin.

La sonde tombe dans l'estomac. Le premier orifice de pénétration de l'aiguille est fermé par une ligature en « cordon de bourse ».

Le traitement des fistules pancréatiques externes prête, on le voit, à des difficultés variables et conduit, dans les cas rebelles, à des interventions assez complexes.

(1) Doyen. Congr. dechir., 1905.