RATE

La rate, profondément située sous la coupole diaphragmatique, est d'accès peu facile. L'importance de ses fonctions, encore imparfaitement connues aujourd'hui, a pendant longtemps arrêté les opérateurs. Aussi, durant des siècles, la chirurgie splénique est-elle restée cantonnée dans le traitement de quelques très rares observations de hernies traumatiques.

Sous l'influence de l'extension considérable prise, ces dernières années, par les interventions abdominales, les chirurgiens ont été conduits à extirper la rate d'abord à l'occasion de traumatismes (plaies ou ruptures), puis plus tard pour enlever des tumeurs (kystes) et enfin pour traiter certaines infections spléniques (tuberculose, paludisme1!.

Le nombre des splénectomies pratiquées est aujourd'hui considérable. Il semble même que la tendance actuelle soit surtout conservatrice : la splénorraphie ou suture de la rate paraissant dans un nombre important de cas devoir se substituer, peu à peu, à l'extirpation.

Par contre, cette dernière, conseillée déjà pour les affections traumatiques, les abcès, la tuberculose, la torsion pédiculaire et les kystes, a vu récemment ses indications s'étendre avec succès à tout un groupe de maladies dont la pathogénie est encore obscure et qui sont étudiées sous le terme générique de splénomégalies primitives.

Dansces observations étiquetées anémie splénique, splénomégalie hémolytique, ou maladie de Banti, l'extirpation de la rate a donné parfois des résultats inespérés. '

C'est à la suite des travaux de Banti (1), dont les idées ont été soutenues en Allemagne par Senalor et en France par Chauffard, que le rôle de la rate dans la pathologie s'est affirmé. A côté des splénomégalies secondaires (rate cirrhotique, rate cardiaque), que personne ne nie, s'est révélé un nombre important de splénopathies jusqu'ici méconnues et qui paraissent primitives. La rate, dans ces cas, joue un rôle infectant pour le foie, son plus proche voisin. Ce dernier est alors atteint secondairement, qu'il s'agisse de paludisme,

(1) Banti, Dell' Anémia splenica (Archiv. del. schola an anat. pathol., Florence, 1883).

de tuberculose ou d*infection banale indéterminée (maladie de Banti). Les idées développées par le professeur de Florence tendent à élever en dignité la pathologie de la rate, en donnant à cet organe le premier rôle dans certains cas et en faisant admettre la possibilité d'altérations hépatiques secondaires à des lésions spléniques. La rate primitivement malade peut aussi retentir sur l'état général du sujet (anémie, cachexie). Dans toutes ces splénomégalies, la leucémie mise à part, l'extirpation de l'organe a donné une proportion notable de guérisons, même lorsqu'on a pratiqué la splénectomie à la période terminale de la maladie. Ce fait, de pratique actuellement incontestable, doit dominer toutes les discussions théoriques, et l'étude de ces observations ouvre pour la chirurgie splénique une ère nouvelle. Leur connaissance est encore trop récente pour qu'on puisse être très affirmatif sur ce point, mais il paraît qu'actuellement le rôle heureux de la splénectomie dans ces cas s'affirme de plus en plus. La rate peut, emmagasinant les germes pathogènes, devenir un véritable repaire de microbes \ paludisme, kala-azar '), dont le séjour prolongé est susceptible de l'altérer profondément. Cependant, dans le plus grand nombre de cas de grosses rates, l'examen baclérioscopique montre les germes absents. L'organe gêne par son volume en déterminant la compression des viscères voisins. Il est surtout profondément altéré dans sa structure, et les modifications importantes de ses fonctions expliquent qu'il puisse y avoir utilité à en pratiquer l'ablation pour délivrer l'organisme d'une source d'anémie, d'infection et d'intoxication générale. La splénectomie, dans les splénopathies chroniques, marque un pas en avant de la chirurgie active dans ces affections de la rate, qui, jusque-là, étaient et paraissaient devoir rester exclusivement du domaine médical.

Nous étudierons successivement, parmi les affections chirurgicales de la rate : 1° les traumatismes; 2° les déplacements; 3° la tuberculose; 4° les abcès; 5° les kystes; 6° les tumeurs solides; 7° les splénomégalies au point de vue chirurgical. Les interventions qui se pratiquent sur cet organe, formeront un dernier chapitre.

Pour rédiger ce travail, nous avons consulté de nombreuses publications, dont un certain nombre traitent particulièrement de l'une ou de l'autre de ces maladies ; nous en donnerons l'indication pour chaque affection en particulier. Parmi les travaux d'ensemble sur la chirurgie de la rate qui nous ont guidés, nous devons signaler les études de Besnier (Dictionnaire encgclop. des sciences méd., 1874), de M. Jeannel (Nouveau Dict. de méd. et de chir. prat.); le bon travail de Vanverts sur la splénectomie ( Thèse de Paris, 1897) ; les deux articles de Quénu(1898) et de Villar (1899), dans les Traités de chirurgie; le rapport documenté de Février au XIVe Congrès de chirurgie (1901) enfin les récents fascicules du Journal médical français (15 décembre 1911), et du Paris médical (1er juin 1912), entièrement consacrés à la

pathologie splénique. Parmi les ouvrages étrangers, nous devons une mention spéciale à l'article important de Moynihan (Kenn's Surgery, 1910) et signalons les articlesde Bessel-Hagen [Arch. fur klin. dur., 1900), de Subbotic (Deutsch. Zeitschr. fur Chir., 1900); de Stankievicz (Gaz. Lew. Warszawa, 1902); de Warren (Annal, zur Phil, 1901); de Kehr id'Halberstadt) (in Handbuch cler prakl. Chir., 1907); l'article de P. Poppert (de Giesseni lin Lehrbuch cler Chir., 1910) ; et enfin celui de Dacosta (in Modem Surgery, 1910).

Nous ne croyons pas devoir rappeler ici les connaissances anatomiques relatives à la rate et à la loge splénique. Aussi bien au point de vue histologique et anatomie topographique, la question est-elle très bien traitée dans les classiques etencoredans le mémoire de Constantinesco ( Thèse de Paris, 1899) (1). Nous signaleronscependant un récent travail de Piquand l Progrès méd., 11 juin 1910), dans lequel on trouvera une étude anatomique très intéressante du pédicule vasculaire de la rate (fig. 45 et 46).

On ne peut, à notre avis, juger sainement des affections chirurgicales de la rate sans connaître, autant qu'il est permis de le faire aujourd'hui, la physiologie de cet organe. Nous Fig. 45.

allons donc faire précéder ce travail d'un aperçu sommaire du fonctionnement de cette glande vasculaire sanguine, étude qui parait indispensable, et nous envisagerons successivement : 1° le rôle de la rate dans l'économie ; 2° les effets de son ablation.

Notions physiologiques. — Nos connaissances touchant les fonctions de la rate sont encore bien incomplètes (2). Cet organe est propre aux vertébrés à sang chaud, et les auteurs considèrent la rate comme un ganglion lymphatique disposé d'une façon un peu

Division précoce de l'artère splénique i Piquand).

(1) Voy. Paul do Rio Bra-nco, Essai sur lanatomie et la médecine opératoire du tronc cœliaque, Thèse de Paris, 1912, p. 225 (artère splénique).

(2) Voy. Morat et Doyon, Traité de physiologie, 1904, t. I, p. 489. — Grasset, Traité élémentaire de physiologie clinique, t. Il, 1911.

particulière : c'est en somme du tissu adénoïde dont les lacunes ou sinus sont remplis par le sang lui-même qui se répand dans les mailles du parenchyme et entraîne avec lui les globules blancs qui s'y développent incessamment. « La rate est un des organes lymphoïdes les plus volumineux et les plus actifs, comparable à une véritable masse ganglionnaire lymphatique ; on en peut acquérir la certitude en comparant le sang artériel qui entre dans la rate avec le sang veineux qui en sort : dans le premier, les globules blancs sont aux globules rouges comme 1 est à 2 260; dans le second, comme 1 est à 60 » (Schiassi). La première fonction de la rate est donc une fonction leacopoiétiqae ou de formation des globules blancs. A ce point de vue, elle a perdu chez l'adulte sa fonction polynucléo-poiétique, mais conservé sa fonction mononucléo-poiétique. Toutefois, dans les anémies graves, surtout à la suite de grandes hémorragies, il se produit une véritable régénération myéloïde de la rate (Dominici); comme la moelle osseuse de

l'adulte et comme la rate du fœtus, elle fabrique alors, par l'intermédiaire des myélocytes, des polynucléaires.

La rate a aussi une fonction hématopoîétique. Ainsi que la moelle des os, elle renferme, chez l'enfant surtout, chez l'adulte à l'état ébauché, et sous certaines influences pathologiques, des éléments myéloïdes qui témoignent de son rôle hématopoiétique certain chez le fœtus, probable chez l'adulte. Il semble aujourd'hui établi qu'il n'y a pas dans la rate de l'adulte de production de globules rouges; mais on ne saurait nier que cet organe a une action complémentaire importante dans Yérylhropoièse.

De fait, les recherches de Zelensky et Gurwitsch démontrent que la rate prend une part active dans la préparation de l'hémoglobine nécessaire aux globules et coopère à l'achèvement de ces derniers tant au point de vue histologique que biologique.

Par les macrophages si nombreux dans la pulpe rouge, elle a une fonction de destruction globulaire et leucocytaire extrêmement importante : cette fonction hémolytique serait d'ailleurs susceptible de s'exercer même en dehors de toute activité macrophagique, et Ion a pu décrire une érythrolyse active et une érythrolyse passive (Gauckler), où ne se manifeste pas l'activité propre aux cellules spléniques. « A l'état normal, une partie des hématies vieillies se détruit dans l'organisme: de ces hématies dissoutes, désagrégées, l'orga-

Fig. 48. — Division tardive de l'artère splénique (Piquand).

nisme, par l'intermédiaire du leucocyte macrophage, s'empare et en sépare le fer qui est emmagasiné et conservé à l'intérieur de l'organisme : cette hémolyse intra leucocytaire explique que les modifications qui vont suivre et qui engendrent les pigments normaux du sang soient ubiquitaires ; car le leucoyte macrophage est partout I loyer hémorragique, espaces sous-arachnoïdiens, peau, tissu cellulaire, etc.) ; mais le foyer d'hémolyse principal reste pour nous, physiologiquement, la rate, nid de macrophages, comme le prouvent surabondamment les expériences de Gauckler et de Leuret.

« Quand ce premier temps de l'hémolyse s'est effectué, que l'oxyhémoglobine est privée de son fer, lequel est physiologiquement emmagasiné dans la rate, il reste dans le sang circulant et la veine liénale un pigment ou un groupe de pigments sanguins sans fer, qui se rendent à la cellule hépatique. Normalement, celle-ci prend ce pigment sanguin sans fer, lui fait subir une modification qui est le sceau, la caractéristique du travail de la cellule hépatique ; elle en fait de la bilirubine en le déversant par le pôle excrétoire de la cellule hépatique dans les voies biliaires et de là dans l'intestin ; elle donne naissance à la stercobiline par un travail d'hydratation intra-intestinal, et le pigment ainsi formé s'élimine parles fèces. Le sang qui ressort du foie, par les veines sus-hépatiques, ainsi purifié, reste légèrement coloré par un excès de pigment (tous les déchets de l'hémolyse ne s'éliminant pas en une seule révolution sanguine). Cet excès de pigment arrivant au niveau des autres émonctoires s'élimine sous forme de pigments urinaires normaux urochrome; ou sudoraux. Ainsi s'accomplit le travail d'épuration de l'organisme à la suite de l'hémolyse normale (1). »

Composée d'une masse élastique et contractile, la rate se dilate et se contracte alternativement. Au moment de la dilatation, le sang se répand librement dans les lacunes spléniques, pour être ensuite, lors de la contraction, chassé à travers les veines efférentes. Or, pendant qu'il séjourne dans les espaces lacunaires, il subit l'action d'une enzyme protéolytique qui a reçu le nom de liénase et qui produit la dissolution des globules rouges vieux ou altérés. En somme, organe producteur d'hématies chez le fœtus, le parenchyme splénique parait être au contraire pour ceux-ci, après la naissance, un centre important de destruction.

La rate joue enfin un véritable rôle de filtre sur le trajet de la circulation générale arrêtant pour les détruire non seulement les globules blancs et les globules rouges dans certaines conditions, mais aussi les particules, corps étrangers ou germes microbiens qui peuvent s'y rencontrer : c'est là la fonction spodolytique de bttoSo; : poussières) de la rate. Cet organe filtre le sang et, comme le dit

(1) Leuret et Gauvenet, Étude critique de. la pathogénie des ictères (Congr. de méd. de Lyon, 23 oct. 1 91 1 1 .

156 CHAVAXyAZ ET GUYOT. — MALADIES DE LA RATE.

Roch, « fait la douane » de la grande circulation. Lapicque, Auscher, Guillemonat, ont montré que, si l'on injecte dans le péritoine du fer ou tout simplement du sang dont les globules détruits livrent leurs éléments ferriques, on retrouve ce corps surtout dans la rate, qui, à cet égard, se révèle à titre d'organe de réserve, de magasin. C'est du reste dans ces tissus que le nouveau-né accumule ses principes ferriques qu'il tient de sa mère, le lait n'en procurant que des doses infimes. De même, la rate absorbe l'hémoglobine. Par ce fer et cette hémoglobine, la rate protège l'économie en maintenant l'état normal du liquide sanguin. D'autres auteurs, Ponfick, Hoffmann et Langerhans, ont injecté dans le sang d'animaux des matières colorantes insolubles et les ont surtout retrouvées dans les cellules de la rate. Ce rôle de réservoir pathogène, comme dit Grasset, existe non seulement vis-à-vis des particules organiques, mais aussi à l'égard des microbes dans certaines infections chroniques, comme le paludisme et le kala-azar. La rate devient, dans ces cas, un véritable laboratoire de microbes; les hématozoaires et les spirilles s'y accumulent et sont retenus à la défervescence de l'accès pour s'échapper au moment des accès ultérieurs. Ces faits montrent le rôle important que joue cet organe au cours des infections, en mettant en évidence une nouvelle fonction de défense et de protection de l'organisme.

Le parenchyme splénique a enfin une fonction purement mécanique. La rate, à juste titre comparée à une éponge vasculaire, se trouve interposée dans le système porte, comme une véritable soupape de sûreté. On sait aujourd'hui que son volume subit des modifications nombreuses : cet organe présenterait, d'après Roy, des contractions rythmiques sous l'influence des fibres musculaires lisses que l'on trouve en grand nombre dans sa capsule. Enfin la rate augmente de volume quelques heures après les repas, au moment où, selon Litten, les organes de la digestion, après une période d'activité, ne sont plus gorgés de sang. Elle joue là le rôle d'une chambre de sûreté destinée à régulariser la circulation profonde des viscères abdominaux. Pour certains auteurs, elle représenterait même « un véritable cœur périphérique » destiné à accélérer le cours du sang dans la veine porte.

On a décrit encore un certain nombre d'autres fonctions du parenchyme splénique (1). C'est ainsi qu'il est possible qu'il y ait une certaine relation entre cet organe et la formation de l'acide urique. Schiff (1862), étudiant les fonctions de la rate dans ses rapports avec la digestion, a prétendu que la formation du suc pancréatique exigerait son intervention en montrant qu'après son extirpation, ou lorsque la rate a subi des lésions expérimentales profondes, le suc pancréatique, sécrété au moment où il est d'ordinaire le plus actif, se trouve

(1) Beau, Rôle de la rate dans les intoxications expérimentales, Thèse de Lyon, 1901-1902, n° 25.

alors absolument dépourvu de ferments capables d'agir sur les albumines. La rate sécréterait une substance, la protrypsine, qui, passant dans le sang, serait changée par le pancréas en trypsinogène. Si Ton enlève la rate, la production de la trypsine par le pancréas est diminuée et, d'autre part, lorsqu'on injecte de l'extrait de rate dans la circulation d'un animal splénectomisé, la production de la trypsine est augmentée. Cette théorie de Schiff a été contredite par certains auteurs, en particulier par Ewald et Mosler. Les recherches très importantes de Pachon 1 et de son élève Gachet ont depuis démontré la réalité d'une sécrétion inlerne splénique à fonction trypsinogène, dont l'existence a été confirmée par les travaux ultérieurs de Prévost et Batelli (Travaux lab. physiol., Genève, 1900).

Tout récemment, Prymm(de Bonn, au XXVIIIe Congrès allemand de médecine (Wiesbaden, avril 1911), a montré, contrairement à certains auteurs, par des expériences bien conduites, que la rate ne paraît pas avoir d'action directe sur les fonctions stomacales, confirmant dans ses recherches d'autres expériences antérieurement faites.

La rate a un rôle de première importance dans la lutte contre les germes pathogènes : Gamaleia y a étudié la destruction des microbes. Si la forme de l'infection est moyenne, il y a commencement de destruction des bactéries; si la virulence des germes augmente, il n'y a pas d'hypertrophie de la rate; à la convalescence del'infeclion. les microbes complètement détrui ts disparaissent de l'organe et ne se retrouvent plus que dans le rein. Cette deslruction des germes est, pour cet auteur, le fait de la phagocytose que Metchnikoff a bien étudiée dans les cellules de la pulpe splénique chez les animaux charbonneux. La rate n'agit pas seulement par phagocytose ; il est probable qu'elle produit en abondance des substances bactéricides, notamment l'alexine et la sensibilisatrice. Deutsch y a constaté la formation de substances agglutinantes au cours de l'infection typhique expérimentale. Paul Courmont, chez un typhique en voie de guérison, a montré que la sérosité, extraite par ponction de la rate, agglutine comme lesang, tandisque, chez les typhiques morts de leurinfeclion, le sang de la rate est beaucoup moins agglutinant que le sang des veines ordinaires. L'auteur en conclut que le pouvoir agglutinant disparait de la rate lorsqu'il y a surinfection et que celle-ci l'emporte sur les processus de défense. Au cours des infections générales, la rate exagère sa fonction normale de production de mononucléaires, notamment dans les infections à streptocoques. En somme, comme dit Paul Courmont, l'hypertrophie de la rate et ses réactions histologiques varient avec les infections, mais semblent avoir le rôle général d'une réaction défensive. Cette réaction peut être aiguë en cas d'infection à marche rapide, se terminant soit par la défaite, soit par la victoire de l'organisme; elle peut être chronique, donnant le syn-

(1) Pachox, Soc. debiol, 1898; Arch. de physiol., 1898; Congrèsméd., Paris, 1900.

drome de la splénomégalie chronique, lorsque l'infection persiste et procède par poussées successives. Cet aperçu rapide des fonctions démonlrées ou simplement soupçonnées de la rate nous montre que, si cetorgane n'est peu t-être pas indispensable à la vie, on ne saurait le considérer avec Max Madlener comme un organe de dignité inférieure.

Effets de la splénectomie. — Les conséquences de la splénectomie doivent être étudiées : 1° au point de vue clinique ; 2° au point de vue expérimental.

La rate est un organe qui n'est indispensable ni à la vie ni à la santé. Quelque multiples que soient ses fonctions, il est certain aujourd'hui qu'après son ablation celles-ci peuvent être assumées par d'autres tissus. D'ailleurs on a noté quelques cas isolés dans lesquels la rate manquait congénitalement. Hodenpyl donne un tableau complet de ces cas et, dans une des observations qu'il rapporte, il s'agissait d'une femme qui, malgré cette absence de rate, avait pu vivre.jusqu'à l'âge de soixante-treize ans.

1° Modifications cliniques. — Les modifications les plus importantes après l'enlèvement de la rate sont celles qui se rapportent à la composition du sang (Vaquez). C'est d'abord une augmentation du nombre des leucocytes, qui passèrent de 6 000 à 1 10000 dans un cas récent de A. Stirling (1), avec diminution du nombre des globules rouges. Ce n'est que dans un très petit nombre de cas qu'on a signalé, après la splénectomie, une faible et passagère augmentation de globules rouges (Jonnesco) et enfin une diminution du taux de l'hémoglobine. Ces changements dans la composition du sang s'observent dans un délai qui varie de deux semaines à deux mois après la splénectomie; puis l'état du sang redevient normal. On a signalé plus tard l'apparition d'une lymphocytose invariable et indépendante delà cause qui a occasionné l'enlèvement de la rate. Enfin plus tardivement peut apparaître une éosinophilie modérée. Mooris Lewis (2) a rapporté récemment une curieuse observation de maladie de Banti qui fut suivie pendant sept ans et fut l'objet, pendant cette période, d'examens hématologiques répétés pratiqués quatre ans avant et trois ans après la splénectomie.

D'après Jonnesco, l'hypotoxicité urinaire serait de règle après la splénectomie. Tiedemann avait remarqué que l'ablation de la rate était suivie du gonflement du corps thyroïde. Ce fait, confirmé par Zezas et Zanda, a été contredit par de nombreuses recherches ultérieures, en particulier parcelles de Gley.

Cependant il faut reconnaître que, malgré les résultats de ces expériences qui paraissent concluantes, on a noté en clinique, dans quelques observations rares, l'existence d'une hypertrophie thyroïdienne consécutive à la splénectomie.

(1) Stirling, Australian med. Journ., 12 août 1911.

\2) Mooris Lewis, The amer. Journ. of med. Science, août 1908.